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Apresentação:Joaquim Bezerra de CarvalhoR3-UTIPED HMIB

Coordenação: Carlos Zaconetawww.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de dezembro de 2014

Ecocardiografia funcional em cuidados intensivos neonatais: experiência em uma

Unidade espanholaao longo de um ano

An Pediatr (Barc) 2014;81(3):167-173

• Consultem o Artigo Integral!

Ecocardiografía funcional en cuidados intensivos neonataleswww.analesdepediatria.org/...funcional-cuidados-int...

Introdução

•O recém-nascido (RN) pode apresentar diversas alterações hemodinâmicas devido sua:-Imaturidade miocárdica;-Presença de shunts;-Variações nas resistências vasculares - pulmonares e sistêmicas;-Transição da hemodinâmica fetal para a da vida extra-uterina.

Introdução

•Apesar dos avanços tecnológicos, a monitorização hemodinâmica do RN é feita através da avaliação da freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), equilíbrio ácido-base, diurese ou em parâmetros clínicos pouco validados, como o enchimento capilar.•Todos estes são variáveis relacionadas com a perfusão tecidual, que é o parâmetro hemodinâmico fundamental, e, infelizmente, não há um sistema de monitorização adequado.

Introdução

•A medida da saturação regional de oxigênio mediante espectroscopia com infravermelho oferece uma ferramenta em potencial, mas são necessários mais estudos para confirmação.

• Numerosas publicações destacam a fraca correlação existente entre PA e débito cardíaco;

• Muitas vezes você pode encontrar situações com pressão arterial normal e diminuição do fluxo sistêmico.

• Isto pode ter implicações importantes porquetem sido associada com baixo fluxo sistêmico no primeiras horas de vida, dano cerebral e alteração dodesenvolvimento cognitivo no recém-nascido prematuro

Introdução

Introdução

•O uso da avaliação clínica, através dos parâmetros clássicos citados para diagnosticar um distúrbio hemodinâmico, pode conduzir a conclusões errôneas e a adoção de estratégias terapêuticas equivocadas e prejudiciais.

Introdução

•A EcoFn (Ecocardiografia Funcional) está sendo introduzida nas UTIN como uma ferramenta de apoio na tomada das decisões terapêuticas.•A EcoFn contribui para a avaliação dos dados clínicos habituais, numa tentativa de identificar tratamentos, dependendo da fisiopatologia específica em cada situação.

Introdução

•Deve ser considerada uma extensão do exame físico e não um substituto para a avaliação pelo cardiologista , pois sua função é diferente e complementar.

Introdução

•A EcoFn permite que o neonatologista obtenha informações hemodinâmicas no momento que são necessárias e seriadas conforme as necessidades clínicas.

Introdução

•Os objetivos da EcoFn são avaliação:- da função miocárdica;- dos fluxos pulmonar e sistêmico;- dos shunts intra e extra cardíacos;- da perfusão tecidual.

Introdução

•A EcoFn é comumente utilizado para a avaliação hemodinâmica durante a transição fetal -neonatal no prematuro extremo, para estudo da presença e impacto Da persistência do canal arterial (PCA) , para determinar a fisiopatologia em situações de instabilidade hemodinâmica, ou em recém- nascido com alta demanda por O2.

Introdução

•A EcoFn demonstrou que tem um impacto positivo sobre o manejo do paciente adulto. No entanto, não há evidência clara que a utilização da EcoFn está associada a uma melhor evolução dos recém-nascidos na UTIN, apesar de algumas publicações indicarem um efeito positivo neste sentido.

Métodos

•Este trabalho é um estudo retrospectivo sobre todas as EcoFn realizadas em RN admitidos na UTIN do Hospital Clinico São Carlos de Madri, entre janeiro de 2012 a janeiro de 2013.•A UTIN possui 11 leitos e atende todo tipo de afecção neonatal com exceção de cirurgia cardíaca e OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO).

Métodos

•Todos as EcoFn foram realizados a pedido dos médicos responsáveis pelos pacientes, por 2 neonatologistas da Unidade com mais de 5 anos de experiência em EcoFn.•Os valores e medidas ecográficas forma padronizados previamente, conforme a Tabela 1.

Métodos

•Após a realização do exame, os resultados eram discutidos com os médicos responsáveis para decisão terapêutica.•Todos os exames foram realizados por um ecógrafo portátil com transdutor neonatal (Titan. SonoSite Inc. Bothell, EE. UU., Sonda C11/5-8 MHz).

• Análise Estatística

As variáveis qualitativas foram descritas como freqüênciasabsoluta e relativa e a média quantitativa ± DP

ou mediana com intervalo interquartil em caso de distribuição assimétrica ou com grande dispersão. Para a análise foi utilizado

o pacote estatístico Stata 12

Métodos

Resultados

•Um total de 168 exames foram realizados em 50 pacientes durante o período apontado, com uma média de 3,4 ± 2,83 exames por pacientes.•Na Tabela 2, as características dos pacientes.

Resultados

•Idade gestacional (IG) mediana: 31,3 sem (24,1 a 40,2sem)•Peso mediano: 1,549g (590 a 4160g)•70% < 32sem•O diagnostico mais freqüente foi prematuridade extrema e/ou extremo baixo peso (38%) – Tabela 3•Mediana de dias de vida foi de 6ddv (2-19ddv)

Resultados

Indicações para realização do exame:- avaliação da presença e repercussão da PCA= 58%.- instabilidade hemodinâmica = 22,2%- presença de sopro = 8,3%- avaliação da transição fetal-neonatal em prematuro extremo = 5,4%- avaliação de hipertensão pulmonar = 1,2%

Resultados

•O resultado da EcoFn modificou o tratamento em 62 casos (36,9%).•As modificações mais freqüentes foram relacionadas com o manejo da PCA (17,4% iniciou o uso do ibuprofeno).•No suporte hemodinâmico, 10,8% dos casos modificou o tratamento, mediante expansão fluídica (0,6%), ajuste dos inotrópicos (9,6%) e inicio de hidrocortisona (0,6%).

Discussão

•Em vista dos resultados expostos, conclui-se que a técnica é utilizada com freqüência e que altera o tratamento em um percentual significativo de casos.

Discussão

•Os primeiros usos da EcoFn pelo Neonatologista na Unidade começou há 10 anos, principalmente para o diagnóstico e seguimento da PCA.•Desde então, tem aumentado a gama de indicações, tornando-se praticamente uma extensão do exame físico diante de alterações hemodinâmicas.

Discussão

•O estudo de Kuffash et al mostrou que:-a avaliação da PCA é responsável por 51% das indicações da EcoFn.-A EcoFn modificou 41% das condutas.•Publicações em adultos demonstram que a EcoFn modifica o manejo dos pacientes em até 51,4% dos casos.

Discussão

•Apesar da utilidade prática desta técnica, não há nenhuma evidência firme que mostra um impacto positivo da utilização dA EcoFn na UTIN sobre o prognóstico dos pacientes.•

No entanto, diversos estudosretrospectivos indicam benefícios clínicos com esta técnica

.Em qualquer caso, são necessáriosestudos randomizados para esclarecer se a EcoFn modifica

a evolução dos pacientes

Discussão

•A principal controvérsia sobre o uso de ecocardiografia pelo Neonatologista reside no potencial perigo de negligenciar uma cardiopatia congênita ou a realização de um diagnóstico errado e início de tratamento errado em um paciente com cardiopatia congênita.

Discussão

•Em qualquer caso, é necessária uma estreita colaboração entre cardiologistas e neonatologistas , devendo sempre solicitar uma avaliação cardiológica completa em caso de dúvida.•Para diminuir esses riscos, é necessário uma formação adequada em EcoFn.

Discussão•Este estudo tem várias limitações , principalmente devido sua natureza retrospectiva. •Fazer mudanças no tratamento após EcoFn, em última análise, depende da decisão do médico responsável pelo paciente e não apenas dos dados fornecidos pela EcoFn, que poderia modificar de forma significativa, em qualquer direção, a percepção da influência desta técnica sobre o manejo dos recém-nascidos. •Além disso , este estudo não pode esclarecer se as decisões terapêutica seriam diferentes na ausência da da EcoFn e se estas foram adequadas.

Discussão

•Além disso, a própria decisão de realizar ou não o ultrassom também dependia do médico responsável e não um protocolo de estudo , o que poderia mudar a freqüência observada de de uso.

Conclusões

•A EcoFn é uma ferramenta útil usada com freqüência na UTIN e fornece informações adicionais que ajuda o médico a tomar decisões terapêuticas. •Seu uso está se espalhando nas unidades neonatais, embora ensaios clínicos são necessários para determinar seu impacto no prognóstico dos pacientes. Falta a disseminação de programas de formação e acreditação estruturados de acordo com as recomendações existentes para garantir o uso correto e seguro desta técnica.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também! Estudando juntos Aqui e Agora!

O DC é o padrão ouro para avaliar a oferta de oxigênio aos tecidos. Se tivermos um DC normal, estamos assim maximizando a entrega de O2 aos tecidos: cérebro, vísceras e coração.

Por que o DC é mais importante do que a pressão arterial? Novamente há uma correlação muito ruim entre PA e medidas de DC no fluxo na veia cava superior (VCS), como avaliado por outros autores. DC normal e PA baixa precisa de tratamento? E PA normal com DC baixo? Se usarmos apenas a PA como parâmetro para avaliar a saúde cardiovascular das nossas crianças, talvez estejamos desprezando o fato de que estas crianças possam ter DC bastante baixo com redução da oxigenação tecidual principalmente para o cérebro e vísceras.

Há um padrão diferencial entre RN a termo e prematuro. No RN a termo, a PA aumenta gradualmente a partir do nascimento e o DC aumenta agudamente próximo ao nascimento e depois gradualmente retorna a um valor mais normal. Nos pré-termos, a resistência vascular bastante elevada nas primeiras 24-48 h, diminui gradualmente. Pelo fato deste aumento na resistência vascular e posterior queda, as crianças prematuras frequentemente apresentam uma queda da PA nos primeiros dias que pode também levar a uma queda mais significativa do DC. Vejam que estes padrões são diferentes entre estes RN. O fator decisivo nesta diferença: a elevada resistência vascular nos primeiros 2 dias de vida nos prematuros.

O entendimento sobre as relações entre DC e PA, bem como resistência vascular sistêmica, nos permite tomar decisões conscientes sobre o tipo de agentes inotrópicos que deveríamos escolher se fôssemos tratar estas crianças com baixo DC e baixa PA.

Caso tenhamos uma criança com alta resistência vascular sistêmica provavelmente não faz sentido usar um agente inotrópico que aumente a resistência vascular ainda mais. Talvez valha a pena usar algo como dobutamina que reduz a resistência vascular sistêmica.

Manejo cardiovascular no recém-nascido pré-termo e uso prático do Ultrassom na UTI neonatal

Martin Kluckow (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto ( IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte, 20-23/6/2012)

• Estes são dados de um estudo que realizamos sobre dopamina ou dobutamina (Randomized trial of dobutamine versus dopamine in preterm infants with low systemic blood flow. Osborn D, Evans N, Kluckow M. J Pediatr. 2002 eb;140(2):183-91) J Pediatr 2002). Observamos que nas crianças que usaram dobutamina, a PA não aumentou muito. As crianças que receberam dopamina apresentaram maior aumento da PA. No entanto, quanto ao DC, as que receberam dobutamina tiveram aumento mais significativo do DC em relação às crianças que receberam dopamina. Novamente, depende do que pretendemos realizar: se o objetivo é que a criança tenha uma PA normal ou se queremos que a criança tenha um DC normal e a escolha do agente inotrópico faz toda a diferença

• A pressão arterial (PA) é uma medida indireta do débito cardíaco (DC); é diretamente proporcional ao DC, porém, incorpora a resistência vascular. Enquanto em adultos se mede não somente o DC, mas também a resistência vascular sistêmica, fazer isto em RN é muito difícil.

• O ideal é monitorar o DC em todas as crianças e não a pressão arterial.

Como medir o DC?

Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido (XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de novembro de 2012, Curitiba, Paraná)

Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Existem aparelhos não invasivos com habilidade de medir o DC de forma prática. O eco funcional é teoricamente uma maneira de se conseguir obter uma medida de DC. A medida do DC é tecnicamente difícil e de interpretação muito discutível. A angulação do transdutor, a interpretação feita pelo examinador, o estado do recém-nascido (RN) levam a medidas muito diferentes, tornando esta prática difícil para seguimento de crianças.

Talvez o que há de mais prático para medir o DC, é a utilização de aparelhos como o NCOM, que existe no mercado norte-americano. Inicialmente lançado para medir DC de adultos, foi adaptada para o RN. Está baseado na biorreactance; são colocados vários eletrodos ao redor do tórax e do pescoço das crianças. Este estudo feito em Toronto havia uma relação constante entre o DC medido pelo eco funcional e o DC medido por este tipo de instrumento. Acredito que a melhora deste tipo de equipamento vai levar à possibilidade de se fazer o seguimento de um RN com quadro clínico critico através do DC e não com a PA (Non-invasive cardiac output monitoring in neonates using bioreactance: a comparison with echocardiography. Weisz DE, Jain A, McNamara PJ, EL-Khuffash A. Neonatology. 2012; 102(1): 61-7). Artigo Integral.

Figura 2. Em A, correlação entre o DC medido pelo eco e pelo NICOM (r=0,95 – p<0,001). Em B, diagrama esquemático do posicionamento dos eletrodos durante o estudo. O par de eletrodos superior (setas brancas) é colocado no meio da clavícula. O par de d eletrodos inferior (setas pretas) é colocado sobre a linha axilar anterior. A colocação de cabo é igual também realizada no lado esquerdo do lactente. O objetivo é “encaixar o coração com os 4 pares de eletrodos. Leituras do débito cardíaco esquerdo pelo NICOM foram em média, 31 ±8% inferior ao débito cardíaco esquerdo. (observem o R2 linear (0,938), ou seja o DC obtido pelo eco explica o DC obtido pelo NICOM em 93,8%! Weisz DE et al, 2012

Figura A Figura B

Drs. Joaquim Bezerra, Paula Abdo (R3 em Terapia Intensiva Pediátrica estagiandoNa Unidade de Neonatologia do HRASHMIB/SES/DF) e Paulo R. Margotto

OBRIGADO!