apresentação de estudo de caso

Universidade Federal do AmazonasEscola de Enfermagem de ManausDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública

Estudo de caso

Colelitíase e Coledocolitíase

Preceptora Profa Sineide Santos de Souza

Acadêmica Danielle Milene Sá dos AnjosAcadêmica Stella Maria Farias Sicsu

Universidade Federal do AmazonasEscola de Enfermagem de ManausDepartamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública

Colelitíase

Sistema gastrintestinal e vesícula biliar

• SGI formado por órgãos ocos• Comunicam nas extremidades com o meio

ambiente• Vesícula biliar: órgão anexo• Localização: lobo D abaixo do fígado

• Órgão anexo do SGI• Importância: armazenar e concentrar a bile

produzida pelo fígado

Vesícula biliar

Ducto cístico

Ducto hepático comum

Ducto colédoco

Enfíncter de Oddi

Vesícula biliar

Vesícula biliar

BILE

Vesícula biliar

Armazenamento

Lançamento

• Função– A vesícula biliar armazena bile lançada quando a

comida contendo gordura + proteína (degradadas) entra no trato digestório estimula secreção no ID de colecistoquinina (CCK) estimula contração de vesícula biliar + relaxamento do esfíncter de Oddi bile emulsifica gorduras + neutraliza ácidos na comida.

Vesícula biliar

Vesícula biliar

+ contato gordura-enzimas pancreáticas+ lipólise de gorduras

• Secreção da bile– A secreção da bile envolve colesterol + bilirrubina

(degradado da hb) que são excretados nesta.

Vesícula biliar

Substâncias secretadas pela bile a partir do fígado

Substância Quantidade (%)

Ácidos biliares 67,0

Fosfolipídio 22,0

Colesterol 4,0

Bilirrubina 0,3

Proteína 4,5

• A bilirrubina excretada é resultante da degradação da hemoglobina.

• É insolúvel em água.

• Ficam separados em micelas.

• Responsável pela coloração das fezes, urina e bile que são suas vias de excreção.

Vesícula biliar

Vesícula biliar

• Icterícia– Bilirrubina elevada no sangue (hemólise rápida)

– Obstrução de ductos biliares ou lesões hepáticas

> Bilirrubina não conjugadaBilirrubina reflui para circulação sistêmica

• Componentes inorgânicos da bile:

– Os ácidos biliares são derivados do colesterol:• Cólico• Quenodesoxicólico

• Desoxicólico• Litocólico

Vesícula biliar

ÁGUA

Na+

Cl-

K+

HCO3-

Ca+

Reabsorção da bile

Hepatócitos

Bactérias

– Colesterol• está em 4% na proporção dos sólidos totais da bile• Importância na manutenção do colesterol em níveis

normais (via de excreção é a bile)

– Lecitina• presente na bile (junto com o colesterol)• Controla o colesterol solubilizando-o • Se estiver em concentrações elevadas não é

solubilizado cálculos biliares

Vesícula biliar

• Volume de bile secretada pela fígado é superior ao que a vesícula consegue armazenar

• Na vesícula água + íons são reabsorvidos ácidos e pigmentos biliares não > concentração da bile (5-10x períodos interdigestivos)

Vesícula biliar

Vesícula biliar

Substâncias secretadas pela bile

Substância Bile hepática Bile vesicular

Na+150 300

K+4,5 10

Ca2+4,0 20

Cl- 80 5

Sais biliares 30 315

Colesterol 110 600

Bilirrubina 100 1000

Ph 7,4 6,5

Colelitíase

• Também chamada de Síndrome do ‘’3F’’

• Presença de cálculos na vesícula biliar

• São diagnosticados cerca de 1 milhão de casos novos ao ano nos Estados Unidos.

• Fatores contribuintes – Falta de água

– Excesso de componentes = colesterol

Água ingerida ≠ Substâncias biliares

Solidificação da bile

– História familiar: 2x mais risco na primeira geração

– Rápida perda de peso: grandes perdas de peso em pouco tempo ou dietas com baixas quantidades de calorias.

– Diabetes

– Cirrose

– Jejum prolongado: bile (na vesícula mais tempo) formação de cálculos (maior)

Colelitíase

• Casos podem ser sintomáticos ou assintomáticos.

• Independem da presença de sintomas específicos como flatulências, intolerância a alimentos gordurosos e dispepsia.

Colelitíase

• A história clínica orienta o diagnóstico

• Sintomas– Queixa álgica forte, súbita e localizada (região abdominal

lateral D), próximo ao estômago ou costas.

– Náuseas

– Vômitos

Sintomatologia

• Pode ser feito através de:– USA: mais comumente utilizado para confirmação da

patologia

– Exames radiológicos

Diagnóstico

• Exames laboratoriais

– Fosfatase alcalina• Valor normal: 40-129U/L

• Valor encontrado: 352

• Importância: grupo de enzimas presente em todos os tecidos; o acúmulo de sais biliares a solubilizam + obstrução gera regurgitação entre as células hepáticas até o sangue.

Diagnóstico

– Gama glutamiltransferase – GGT• Valor normal: 12-73U/L

• Valor encontrado: 369

• Importância: enzima presente em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas, próstata; relacionada à obstrução biliar.

Diagnóstico

– Bilirrubinas• Valor normal:

– BT: 0,20-1,00mg/dL– BD: 0,00-0,20mg/dL– BI: 0,20-0,80mg/dL

• Valor encontrado: – BT: 1,18– BD: 0,63– BI: 0,55

• Importância: principal componente dos pigmentos biliares; produto final da destruição da porção ‘heme’ da Hb;

Diagnóstico

• A primeira a ser produzida é a BI;(não conjugada); quando se conjuga ela passa a BD (conjugada);

• BI aumentada aumento da degradação do ‘heme’.• BD aumentada deficiência na eliminação da

bilirrubina pela bile.• BT aumentada obstrução do fluxo de bile (BD

predomina);

Diagnóstico

B não conjugadaB conjugada

• Pacientes assintomáticos devem sempre ser acompanhados até que se tornem sintomáticos.

• Intervenção cirúrgica não é indicada para os assintomáticos.

• Pacientes sintomáticos podem ser operados seletivamente.

Tratamento

Colecistectomia

• Extirpação da vesícula biliar.

• Melhor e mais comum método para tratar os sintomáticos.

• Pode ser feita por dois métodos: videolaparoscópico e convencional ou laparotomia (aberta).

Prescrição médica

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

SERVIÇO DE CIRURGIA ABDOMINAL

Paciente: R.A.U. Leito: 29

Clínica: Cirúrgica – Abdominal Registro: 5563499 Data: 30/04/12

PRESCRIÇÃO HORÁRIO

Dieta oral zero até segunda ordem SND

Manter sonda nasogástrica fechada Atenção

NPT conforme prescrição da nutrição Atenção

RL 3000mLGH 50% 30mL/faseMgSO4 10mL/faseKCl 10% 10mL na 1ª e 2ª fase

08-10-18-22-03-06-00

Meropenem 1g EV 8/8h (D12/21) 14-22-06

Tramadol 100mgSF 0,9%100mL

14-22-06

Dipirona 1,5g EV 6/6h 12-18-23-05

Morfina 10mgÁgua destilada 9mL SN

Metoclopramida 10mg EV 8/8h 14-22-06

Omeprazol 40mg EV diluído 1x/dia 06

Vitamina C 1g EV 12/12h 10-22

Complexo B 1amp diluído EV 12/12h 11-23

GH 50% 40mL EV se glicemia capilar < 80 Dxt

EV correr em 24h

EV 8/8h

Administrar 3mL EV 6/6h em caso de dor intensa

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

SERVIÇO DE CIRURGIA ABDOMINAL

Paciente: R.A.U. Leito: 29

Clínica: Cirúrgica – Abdominal Registro: 5563499 Data: 30/04/12

PRESCRIÇÃO HORÁRIO

Enoxaeparina 40mg diluídos SC 1x/dia 18

Fisioterapia motora e respiratória 09-15-21-03

Curativo de 6/6h e pesar para estimar perdas Atenção

Balanço hídrico rigorosoOrientar

Anotar débito dos drenos Suctor e Kher Registrar

Cabeceira elevada 45º Manter

Estimular deambulação Orientar

Glicemia capilar 6/6h11-17-23-05

Cuidados gerais Rotina

Sinais vitais 6/6h 08-14-20-06

Meropenem

• Antibacteriano de amplo espectro.

• Indicação: infecção complicada da pele e tecidos moles; infecção intraabdominal.

• Ação: inibe a síntese da parede celular bacteriana.

• Uso: endovenoso, diluído em água estéril para injeção.

Tramadol

• Analgésico opioide.

• Indicação: dor (moderada a grave); comum em pós-cirúrgicos.

• Ação: mecanismo não bem compreendido. Liga-se aos receptores opióides.

• Uso: deve ser diluído em água açucarada ou SF.

Dipirona

• Analgésico, antipirético, antitérmico.

• Indicação: dor, febre.

• Ação: anti-inflamatório não esteroide.

• Uso: infusão endovenosa lenta.

Morfina• Analgésico opióide.

• Indicação: dor intensa, sedação pré-operatória, adjunto da anestesia.

• Ação: atua sobre receptores opioides no SNC alterando a percepção e resposta emocional à dor.

• Uso: Injetado lentamente.

• Reações: aumento dos batimentos cardíacos, queda da pressão arterial, dificuldade para respirar.

Metoclopramida

• Antiemético, estimulante gastrintestinal.

• Indicação: náuseas, refluxo gastro-esofageano, vômito.

• Ação: estimula a motilidade no trato intestinal superior, acelera o esvaziamento do estômago, aumenta o trânsito intestinal.

Omeprazol

• Antiulceroso.

• Indicação: esofagite de refluxo, úlcera duodenal, úlcera de estômago.

• Ação: inibe seletivamente e irreversivelmente a bomba de prótons inibição da secreção ácida.

• Reações: diarreia, dor abdominal.

Vitamina C

• Ácido ascórbico; suplemento nutricional.

• Indicação: Estados febris, infecções, trauma prolongado.

• Ação: formação do colágeno, síntese de proteínas e lipídios, função imune, utilização de CHO.

Complexo B

• Vitamina.

• Indicação: anemia, deficiência de vitaminas.

• Ação: coenzima de diversos processos metabólicos (síntese pretéica, metabolismo de gorduras, CHO).

• Uso: usada em associações.

Enoxaeparina• Antitrombótico; anticoagulante (heparina de baixo peso molecular).

• Indicação: trombose pulmonar e trombose venosa profunda (prevenção).

• Ação: Inibie a formação e atividade do fator Xa aumento da antitrombina diminui a formação de trombina.

• Uso: em casos cirúrgicos inciar a administração 12h antes da cirurgia.

• Reações: confusão mental, febre, dor, náusea.

Evoluções de Enfermagem

Segunda-feira, 30 de Abril de 2012

• Evolução de enfermagem– Paciente desorientado, porém obebecendo a

comandos; contactante, agitado, mas cooperativo.

– Hidratado, hipocorado (+), subfebril, taquipneico.

– Com monitoração cardíaca instalada saturando 92% de O2. Apresentando desconforto respiratório importante.

– AVC em jugular D/E.

– Região abdominal distendida, com ferida operatória aberta em região abdominal lateral direita, com tela inorgânica. Dreno de Kher drenando média quantidade de secreção borrácea (100mL). Dreno de Penrose com secreção hemática (100mL) e Dreno Tubular fechado.

– Apresentando discreto edema de extremidades (+).

Segunda-feira, 30 de Abril de 2012

– Em NPT líquida, sonda fechada.

– Realizado curativo em AVC em subclávia D/E com SF 0,9% e PVPI; sem sinais flogísticos.

– Instalada sonda vesical drenando urina concentrada (300mL).

– Eliminações intestinais presentes (SIA).

– SSVV: PA 150x80mmHg, FR 30ipm, T 37,7ºC, FC 130bpm.

Segunda-feira, 30 de Abril de 2012

Início de realização de curativo

Retirada do curativo antigo

Tela inorgânica

AVC em jugular E

Dreno de Penrose

Presença de secreção

Dreno Tubular

Dreno de Kehr

Diagnósticos de enfermagem

Diagnósticos de enfermagem

• 1. Integridade da pele prejudicada relacionada a fator mecânico (cirurgia de colecistectomia) e umidade, evidenciado por tecido cutâneo e pele destruídos.

Intervenções:– Realizar curativo com técnica asséptica rigorosa em ferida cirúrgica;– Avaliar evolução da ferida para escolha da melhor cobertura;– Registrar o aspecto e característica e quantidade do exsudato da

ferida;– Avaliar a pele perilesão, registrando aspecto; – Manter a pele perilesão limpa e seca;– Monitorar os sinais e sintomas de infecção.

• 2. Hipertermia relacionada ao trauma evidenciado por aumento da temperatura corporal acima da faixa normal.

Intervenções:– Administração de terapêutica medicamentosa;– Diminuir as roupas e cobertores do paciente;– Aumentar a ingesta hídrica;– Realizar curva térmica a cada 4 horas.

Diagnósticos de enfermagem

• 3. Distúrbio no padrão do sono relacionado a dor evidenciado por queixar verbalizadas de sono interrompido.

Intervenções:– Reduzir os estímulos ambientais: luz incidente do ambiente,

monitorar o frio ou calor (ar condicionado), ruídos e manipulação;– Oferecer alimentação adequada durante a noite;– Orientar sobre a importância de manter uma rotina de sono e

atividade;– Solicitar à equipe médica que verifique a possibilidade de uma

intervenção medicamentosa para o sono;– Solicitar à equipe médica que verifique a possibilidade de uma

intervenção medicamentosa para a dor;

Diagnósticos de enfermagem

• 4. Mucosa oral prejudicada relacionada à higiene oral ineficaz, evidenciado por relato verbal de acompanhante e língua saburrosa.

Intervenções:– Realização de higiene oral por profissional

utilizando gaze. – Manter mucosa oral úmida.– Intervenção: Comunicação da equipe médica para

intervenção medicamentosa anti hemética.

Diagnósticos de enfermagem

• 5. Risco para traumaFator de risco: Fraqueza.

Intervenções:– Manter as grades do leito elevadas;– Ajudar o paciente a sentar;– Orientar os familiares a oferecer apoio ao paciente

para movimentar-se;– Estabelecer comunicação com o paciente.

Diagnósticos de enfermagem

• 6. Risco para infecção.Fator de risco: Procedimentos invasivos (AVC em jugular D e E,

uso de sonda enteral, SVD, drenos), lesão abdominal aberta e exposição à flora nasocomial da unidade.

Intervenções:– Realizar curativo asséptico em local de acesso venoso central;– Realizar curativo na ferida operatória sempre que necessário;– Observar sinais flogísticos nos estomas;– Trocar fixação da SNE sempre que necessário;– Manter SVD fixa para evitar trauma;– Realizar a troca da SVD a cada 15 dias;

Diagnósticos de enfermagem

– Aferir sinais vitais a cada 4 horas;– Observar sinais de infecção;– Orientar a equipe de enfermagem sobre os

cuidados de higiene oral e corporal;– Manter o paciente limpo, seco e a pele hidratada;– Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas;– Orientar os familiares sobre a necessidade de

manter a unidade do paciente organizada;– Orientar os familiares sobre a necessidade da

lavagem das mãos.

Diagnósticos de enfermagem

• 7. Risco de desequilíbrio eletrolítico.Fator: Efeitos secundários relacionados ao tratamento

(NPT) e débito da ferida operatória e drenos.

Intervenções:– Anotar debitos dos drenos e avaliar aspecto de

secrecao.– Anotar debito de ferida operatoria e avaliar aspecto de

secrecao.– Verificar velocidade de NPT.

Diagnósticos de enfermagem