aos profissionais em saúde estas são diretrizes para melhor entendimento das reações hansênicas...

Aos Profissionais em SaúdeAos Profissionais em Saúde Estas são diretrizes para melhor entendimento das Estas são diretrizes para melhor entendimento das

reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações reações hansênicas e seu manejo, no entanto, situações inusitadas ou particulares podem ocorrerinusitadas ou particulares podem ocorrer

Consultem a sua referência sempre que surgirem Consultem a sua referência sempre que surgirem dúvidasdúvidas

Lembrem-se, o paciente é parceiro na própria cura, um Lembrem-se, o paciente é parceiro na própria cura, um bom relacionamento, uma boa história pessoal e familiar bom relacionamento, uma boa história pessoal e familiar e um adequado acompanhamento fazem a diferençae um adequado acompanhamento fazem a diferença

Ewalda v. R. S. StahlkeEwalda v. R. S. Stahlke Dermatologista e Hansenologista Dermatologista e Hansenologista

RECONHECER E TRATAR RECONHECER E TRATAR

REAÇÕES HANSÊNICASREAÇÕES HANSÊNICASBibliografiaBibliografia Manual elaborado pelo grupo coordenado pela Manual elaborado pelo grupo coordenado pela

Dra Ana Regina Coelho de Andrade - Minas GeraisDra Ana Regina Coelho de Andrade - Minas Gerais Manual do MSManual do MS Manual de Lepra Ridley e JoplingManual de Lepra Ridley e Jopling International Journal Leprosy International Journal Leprosy

Ewalda StahlkeEwalda Stahlke

CRE Metropolitano CRE Metropolitano

Secretaria de Estado da Saúde do ParanáSecretaria de Estado da Saúde do Paraná

Doença imunológicaDoença imunológica

Episódios inflamatórios agudos e sub-agudosEpisódios inflamatórios agudos e sub-agudos dede hipersensibilidade aohipersensibilidade ao M.leprae M.leprae

íntegro ou granulosoíntegro ou granuloso

Edema, calor, rubor, dor, perda de função

Podem ocorrer antes, durante ou após PQT

SURTOS REACIONAIS EM SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASEHANSENÍASE

SURTOS REACIONAIS EM SURTOS REACIONAIS EM HANSENÍASEHANSENÍASE

TIPO 1 TIPO 1 -- REAÇÃO REVERSAREAÇÃO REVERSA

TIPO 2 TIPO 2 - - ERITEMA NODOSOERITEMA NODOSO

1 e 21 e 2 –– NEURITENEURITE

dor dor e/oue/ou espessamento dos nervos espessamento dos nervos

FENÔMENO DE LÚCIOFENÔMENO DE LÚCIO

•Lesões mais eritematosas, infiltradas, dolorosas

podem descamar e ulcerar

•Novas lesões

•NEURITE – comprometimento mais importante

associada ou não a lesões cutâneas

REAÇÃO

TIPO 1

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1

AmitriptilinaAmitriptilina 25/75mg - 25/75mg - 25 a 22525 a 225mg/dmg/d

Dor queimadaDor queimada (parestésica) (parestésica)

Carbamazepina Carbamazepina 200mg - 200mg - 200 a 600200 a 600mg/dmg/d

Dor lancinanteDor lancinante (aguda) (aguda)

ação central, não recuperam função neural ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade)(sensibilidade e motricidade)

monitorar a função neuralmonitorar a função neural

Neurite Neurite

REAÇÃO TIPO 1REAÇÃO TIPO 1

ArtriteArtrite Poliarticular, subagudoPoliarticular, subagudo Rigidez matinal de 1hRigidez matinal de 1h Lesões cutâneas concomitantesLesões cutâneas concomitantes Ocorre em não tratados, com tratamento Ocorre em não tratados, com tratamento

irregular, e nas formas de resistênciairregular, e nas formas de resistência

Sintoma sistêmicos febre, mal estar

edema generalizado (mãos, pés e face)

GRAVIDADE REAÇÃO TIPO IGRAVIDADE REAÇÃO TIPO I

CLÍNICA TRATAMENTOCLÍNICA TRATAMENTO

LEVE lesões cutâneas LEVE lesões cutâneas AINH AINH

sem neuritesem neurite

GRAVE neurite GRAVE neurite CorticosteróideCorticosteróide

com ou sem com ou sem

lesões de pelelesões de pele

TRATAMENTOTRATAMENTO SURTO REACIONAL TIPO 1 SURTO REACIONAL TIPO 1

Droga de escolha Droga de escolha

PREDNISONAPREDNISONA

Não suspender PQT quando em Não suspender PQT quando em

vigência do tratamentovigência do tratamento

Talidomida não é droga efetiva na reação tipo I

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1

PrednisonaPrednisona 5/20mg - 5/20mg - 1 a 2mg/Kg/d1 a 2mg/Kg/d até regressão clínicaaté regressão clínica lenta a cada 15 – 30 dias oulenta a cada 15 – 30 dias ou

Metilprednisolona 4mg ouMetilprednisolona 4mg ou Dexametasona 0,5/0,75/4mg ouDexametasona 0,5/0,75/4mg ou Deflazacort 6/7,5/30mgDeflazacort 6/7,5/30mg

Dose de manutenção pelo menos 2 mesesDose de manutenção pelo menos 2 mesesNão usar como profiláticoNão usar como profilático

Reação Reversa e Neurite Reação Reversa e Neurite

CUIDADOS CORTICOTERAPIACUIDADOS CORTICOTERAPIA

Strongiloides stercoralisStrongiloides stercoralis Tiabendazol 50mg/kg/d – 3dTiabendazol 50mg/kg/d – 3d 50mg/Kg/d – 2d50mg/Kg/d – 2d 50mg/kg/d – adulto50mg/kg/d – adulto

30mg/Kg/d – criança30mg/Kg/d – criança HAS, DMHAS, DM Dieta hipossódicaDieta hipossódica OsteoporoseOsteoporose

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1

Neurite

Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Analgésicos e anti-inflamatórios: AAS, Indometacina, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Paracetamol, Diclofenacos, Pirazolonas, Codeína 15 a Codeína 15 a 30mg/dia30mg/dia

Complexo B – dor parestésicaComplexo B – dor parestésica

Imobilização, Imobilização, Calor localCalor local Fisioterapia passiva e ativaFisioterapia passiva e ativa

Eletroacupuntura: estimula nervos lesadosEletroacupuntura: estimula nervos lesados

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1

Neurite

AmitriptilinaAmitriptilina 25/75mg - 25/75mg - 25 a 22525 a 225mg/dmg/d

Dor queimadaDor queimada (parestésica) (parestésica)

Carbamazepina Carbamazepina 200mg - 200mg - 200 a 600200 a 600mg/dmg/d

Dor lancinanteDor lancinante (aguda) (aguda)

ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e ação central, não recuperam função neural (sensibilidade e motricidade)motricidade)

monitorar a função neuralmonitorar a função neural

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 1

Reação reversa e neurite

AzatioprinaAzatioprina 50mg50mg ( (ImuranImuran) ) Ação parcialAção parcial Fase tardiaFase tardia Não age sobre edema intraneuralNão age sobre edema intraneural

Ciclosporina ACiclosporina A 50mg50mg ( (SandimmunSandimmun) ) 3 a 53 a 5mg/Kg/d – até melhora clínica mg/Kg/d – até melhora clínica manter mais 3 a 4 meses (8 meses)manter mais 3 a 4 meses (8 meses) monitorar PA e função renalmonitorar PA e função renal

PentoxifilinaPentoxifilina 400mg 400mg – 1200mg/d– 1200mg/d após melhora manter 2-3 mesesapós melhora manter 2-3 meses + PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d+ PDN 0,5mg/Kg/d após melhora em 20-30d

Clofazimina - 100 a 300mg/d até 9 mesesClofazimina - 100 a 300mg/d até 9 meses

REAÇÃO TIPO 2

Antes, durante, após PQT

Geralmente prolongados ou

recorrentes

5 anos ou mais

REAÇÃO TIPO 2

Eritema Nodoso Eritema Nodoso HansênicoHansênico

Eritema PolimorfoEritema Polimorfo

NeuriteNeurite

EN NecrotizanteEN Necrotizante

REAÇÃO TIPO 2 Irite, iridociclite, uveíte, escleriteIrite, iridociclite, uveíte, esclerite dor e hiperemiador e hiperemia recente recente acuidade visual acuidade visual perda 2 linhas em até 3 mesesperda 2 linhas em até 3 meses

fraqueza muscular fechamento pálpebrasfraqueza muscular fechamento pálpebras

sensibilidade corneanasensibilidade corneana

estreitamento e irregularidade pupilaestreitamento e irregularidade pupila fotofobiafotofobia sensação de corpo estranhosensação de corpo estranho

Rinite, epistaxeRinite, epistaxe pequenos sangramentospequenos sangramentos crostas hemáticascrostas hemáticas risco de desabamento risco de desabamento

REAÇÃO TIPO 2

HepatiteHepatite Esplenomegalia Esplenomegalia Orqui-epididimiteOrqui-epididimite edema e doredema e dor (afastar neoplasia)(afastar neoplasia)

Glomerulonefrite, proteinúriaGlomerulonefrite, proteinúria depósito de imunocomplexosdepósito de imunocomplexos

REAÇÃO TIPO 2

Edema e dores articulares Dactilite Mãos e pés reacionais

Linfadenopatia

Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, mal estar, anorexia, insônia pela dor, depressão

REAÇÃO TIPO 2

Eritema MultiformeEritema Multiforme BolhasBolhas Placas eritematosasPlacas eritematosas UlceraçõesUlcerações

Fenômeno de LúcioFenômeno de Lúcio VasculiteVasculite Cicatrizes inestéticasCicatrizes inestéticas

REAÇÃO TIPO 2

Eritema nodoso

REAÇÃO TIPO 2

Eritema polimorfo

REAÇÃO TIPO 2REAÇÃO TIPO 2

VasculiteVasculite

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2

TalidomidaTalidomida 100 a 400mg/d 100 a 400mg/d não necessita esquema de retirada normalmentenão necessita esquema de retirada normalmente

Prednisona Prednisona 1 a 2mg/Kg/d1 a 2mg/Kg/d

esquema de retirada lentaesquema de retirada lenta

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2

ENHENH ClofaziminaClofazimina 300mg/d – 1m + PDN 300mg/d – 1m + PDN

200mg/d – 1m 200mg/d – 1m

100mg/d – 1m100mg/d – 1m

ou 300mg até 9 mesesou 300mg até 9 meses

PentoxifilinaPentoxifilina 400 a 1200mg + PDN 400 a 1200mg + PDN

TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2TRATAMENTO REAÇÃO TIPO 2

ENH ENH

Ciclosporina A 50mg – EN GraveCiclosporina A 50mg – EN Grave 3 a 5mg/kg/dia 3 a 5mg/kg/dia até melhora clínica, manter por 3 a 4 mesesaté melhora clínica, manter por 3 a 4 meses monitorar PA e função renalmonitorar PA e função renal AzatioprinaAzatioprina

TRATAMENTO ERITEMA TRATAMENTO ERITEMA MULTIFORME OU TIPO 2MULTIFORME OU TIPO 2

PrednisonaPrednisona ClofaziminaClofazimina Anti-histamínicosAnti-histamínicos

TRATAMENTO - IRITETRATAMENTO - IRITE

Colírio de Hidrocortisona a 1%Colírio de Hidrocortisona a 1% Colírio de Atropina 1% 2x/diaColírio de Atropina 1% 2x/dia Corticóide VOCorticóide VO TalidomidaTalidomida Iridectomia completaIridectomia completa

TRATAMENTOTRATAMENTO OUTRAS SITUAÇÕES OUTRAS SITUAÇÕES

ORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉORQUIEPIDIDIMITE, MÃO E PÉ

REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES, REACIONAIS, NEFRITE, ARTRITES,

EM NECROTIZANTE E MIOSITES.EM NECROTIZANTE E MIOSITES.

PrednisonaPrednisona ImobilizaçãoImobilização

USAR PREDNISONAUSAR PREDNISONA

EN NecrotizanteEN Necrotizante EMEM Troncos NervososTroncos Nervosos Irite, IridocicliteIrite, Iridociclite Mãos e Pés ReacionaisMãos e Pés Reacionais Vasculite (Fenômeno de Lúcio)Vasculite (Fenômeno de Lúcio)

Mulher Idade FértilMulher Idade Fértil

TRTAMENTO ERITEMA NODOSO TRTAMENTO ERITEMA NODOSO HANSÊNICO ou TIPO IIHANSÊNICO ou TIPO II

Analgésicos e anti-inflamatórios:Analgésicos e anti-inflamatórios:

AAS, Indometacina,AAS, Indometacina,

Diclofenacos, ParacetamolDiclofenacos, Paracetamol

ATENÇÃOATENÇÃO

TALIDOMIDATALIDOMIDA TERATOGENICIDADETERATOGENICIDADE ( lei no 10.651 ( lei no 10.651

de 16/04/2003 )de 16/04/2003 ) Oferecer todos os métodos Oferecer todos os métodos

contraceptivos às mulheres em idade contraceptivos às mulheres em idade fértilfértil, em tratamento de hanseníase ou , em tratamento de hanseníase ou de qualquer outra doença com o de qualquer outra doença com o emprego de talidomida.emprego de talidomida.

GRAVIDADE REAÇÃO TIPO IIGRAVIDADE REAÇÃO TIPO II CLÍNICA TRATAMENTOCLÍNICA TRATAMENTO

LEVE LEVE ENH poucasENH poucas AINH AINH sem sint. sistêmicossem sint. sistêmicos sem neuritesem neurite

MODERADA MODERADA ENH ENH Talidomida Talidomida com sint. sistêmicoscom sint. sistêmicos Clofazimina Clofazimina sem neuritesem neurite sem outros órgãossem outros órgãos

GRAVE GRAVE ENH ENH Talidomida e/ou Talidomida e/ou com compr. com compr. sistêmico gravesistêmico grave Corticostereóide e/ou Corticostereóide e/ou com com neuriteneurite e/ou CFZ e/ou e/ou CFZ e/ou orquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilinaorquite,linfadenopatia,irite, Pentoxifilina mão e pé reacional, mão e pé reacional, ENH necrotizante,artriteENH necrotizante,artrite

NEURITE •Dor espontânea ou a palpação

•Espessamento

•Repercussão clínica por dano neural

destruição de 30% do nervo

•Maioria tipo misto (sensitivo-motor)

•Ulnar

•Fibular

•Tibial posterior

•Neurite silenciosa

NEURITE SILENCIOSANEURITE SILENCIOSA

Espessamento do nervoEspessamento do nervo Alteração da sensibilidadeAlteração da sensibilidade Alteração da força muscularAlteração da força muscular

Piora da sensibilidade e/ou força muscular Piora da sensibilidade e/ou força muscular

Sem queixas de alteração sensibilidade eSem queixas de alteração sensibilidade eSem dorSem dor

Hipertrofia neuralHipertrofia neural

Tratamento da NeuriteTratamento da Neurite

PrednisonaPrednisona droga mandatóriadroga mandatória

1 a 2 mg/kg/dia1 a 2 mg/kg/dia

Imobilização do membroImobilização do membro

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

DescompressãoDescompressão

TransposiçãoTransposição

Tratamento da NeuriteTratamento da Neurite

PulsoterapiaPulsoterapia Metilprednisolona EV 1g/d – 3 diasMetilprednisolona EV 1g/d – 3 dias + 1g/sem – 4 sem+ 1g/sem – 4 sem Hidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3dHidrocortisona EV 600mg 6/6h – 3d + 200mg/d – 6 sem+ 200mg/d – 6 sem+ Prednisona 40mg/d+ Prednisona 40mg/d

Quando não melhora com corticosteróides em geralQuando não melhora com corticosteróides em geral

Neurite Hansênica

Não Sim

Paciente com dor não Controlada e/ou crônica

Não responde ao tratamento clínicoem 4 semanas

Uso de Corticosteróides

Neurite subentrantecom 3 episódiosde agravamento

Neurolise

Abscessode nervo

Drenagem cirúrgica

Nocicepção

Corticóides,Talidomida AINH

Desaferentação

AntidepressivosTricíclicos e/ouneurolépticos

Dores persistentes comquadro sensitivo e motornormal ou sem piora

Antidepressivos tricíclicose/ou neurolépticos; Monitorização

p/ avaliar uso corticóide

CIRURGIA X NERVOCIRURGIA X NERVO

Neuropatia = compressão intra e extraneuralNeuropatia = compressão intra e extraneural

finalidade da cirurgiafinalidade da cirurgia

reduzir ou eliminar a compressãoreduzir ou eliminar a compressão

Principais questões Principais questões

quando operar quando operar

até aonde ir durante a cirurgiaaté aonde ir durante a cirurgia

INDICAÇÃO DE CIRURGIAINDICAÇÃO DE CIRURGIA

neuróliseneurólise desbridamento de úlceras desbridamento de úlceras drenagem de abscessosdrenagem de abscessos

EmergênciaEmergência

FATORES FATORES PRECIPITANTESPRECIPITANTES

VacinaçãoVacinação Infecções intercorrentesInfecções intercorrentes

ITU, Tb, viroses,ITU, Tb, viroses,

problemas ondontológicosproblemas ondontológicos

infest. parasitológicasinfest. parasitológicas

vírus da hepatitevírus da hepatite Distúrbios hormonaisDistúrbios hormonais

puberdadepuberdade

gravidezgravidez

partoparto Tratamentos hormonaisTratamentos hormonais Fatores psicossociais Fatores psicossociais

estresseestresse Iodeto de potássioIodeto de potássio

CARACTERÍSCARACTERÍSTICASTICAS

REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA

RECIDIVARECIDIVA

Intervalo de Intervalo de tempotempo

Durante a PQTDurante a PQT

Até Até 6 meses após 6 meses após (3 anos)(3 anos)

Pós PQT Pós PQT

1 1 aa 3 anos 3 anos - - Lesões Lesões 5 anos5 anos - EN persistente - EN persistente

AparecimentoAparecimento SúbitoSúbito LentoLento

Distúrbios Distúrbios SistêmicosSistêmicos

Febre Febre

Mal EstarMal Estar

Geralmente semGeralmente sem

CARACTERÍS CARACTERÍS TICASTICAS

REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA

RECIDIVARECIDIVA

Lesões AntigasLesões Antigas Algumas ou todasAlgumas ou todas

EritematosaEritematosa

EdematosaEdematosa

Brilhante Brilhante

Eritema/edema de Eritema/edema de borda - borda - PB/MB PB/MB

InfiltraçãoInfiltração

EM/EP severo EM/EP severo

persistentepersistente

Lesões NovasLesões Novas VáriasVárias

em geralem geral

PoucasPoucas

Lesão nova fixaLesão nova fixa

Hansenomas, placas Hansenomas, placas EM/EP NovoEM/EP Novo

CARACTERÍSTCARACTERÍSTICASICAS

REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA

RECIDIVARECIDIVA

UlceraçãoUlceração Muitas vezesMuitas vezes Raras vezesRaras vezes

RegressãoRegressão Com DescamaçãoCom Descamação Sem DescamaçãoSem Descamação

Envolvimento Envolvimento NeuralNeural

Muitos nervosMuitos nervos

NeuriteNeurite

Alteração SensibilidadeAlteração Sensibilidade

Perturbações motorasPerturbações motoras

Poucos nervosPoucos nervosAntigos ou novosAntigos ou novos

NeuriteNeurite

Perturbações Perturbações motoras motoras lentaslentas

CARACTERÍSCARACTERÍSTICASTICAS

REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA

RECIDIVARECIDIVA

Resposta a Resposta a CortisonaCortisona

ExcelenteExcelente 2 ciclos2 ciclos

Não pronunciadaNão pronunciada

LentaLenta

Não respondeNão responde

RecidivaRecidiva lesão lesão

após após suspensãosuspensão

CARACTERÍS CARACTERÍS TICASTICAS

REAÇÃO REAÇÃO REVERSAREVERSA

RECIDIVARECIDIVA

BaciloscopiaBaciloscopia NegativaNegativa IB 2 IB 2 em 1 local ou + em 1 local ou +

em relação ao início/altaem relação ao início/alta

IMIM bacilos íntegros bacilos íntegros

2 exames2 exames

intervalo 6 mesesintervalo 6 meses

REAÇÃO REVERSA X RECIDIVAREAÇÃO REVERSA X RECIDIVA

OD=1 OD=3 OD=1 OD=3 2 2 OD=4 OD=3OD=4 OD=3

OE=0 OE=0 OE=5 OE=2OE=0 OE=0 OE=5 OE=2

CD=2 CD=1 CD=4 OE=4CD=2 CD=1 CD=4 OE=4

CE=3 CE=0 CE=2 CE=4 CE=3 CE=0 CE=2 CE=4 22

Le=0 Le=3 Le=0 Le=3 33

REAÇÃO REVERSA X RECIDIVAREAÇÃO REVERSA X RECIDIVA

Risco potencialRisco potencialIB inicial>= 4IB inicial>= 4IB final >= 3IB final >= 3(Lepr. Rew. 2001)(Lepr. Rew. 2001)

RecidivaRecidivaPB = 1,07%PB = 1,07%MB = 0,77%MB = 0,77%Persistência M.leprae = 10% dos MBPersistência M.leprae = 10% dos MB

Reação Reversa x RecidivaReação Reversa x Recidiva

CONSIDERAÇÕES GERAISCONSIDERAÇÕES GERAIS

Levar em conta antecedentes deLevar em conta antecedentes de Hepatopatia graveHepatopatia grave Alcoolismo crônico com lesão hepáticaAlcoolismo crônico com lesão hepática Distúrbios hematológicos severosDistúrbios hematológicos severos Nefropatia auto-imuneNefropatia auto-imune Doença mental préviaDoença mental prévia