anorexia, bulimia e os transtornos alimentares: psicoterapia comportamental e cognitiva

Transtornos Alimentares e Psicoterapia através

da Terapia Comportamental e

Cognitiva

Marcelo da Rocha CarvalhoPsicólogo Clínico

Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em Terapia

Comportamental e Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em Terapia Racional Emotiva Comportamental

pelo Albert Ellis Institute.marcelodarocha@globo.com

Do que falaremos?

1.Anorexia.2.Bulimia.3.Transtorno de Compulsão Alimentar

Periódica.• E o Transtorno do Corpo Dismórfico,

Ortorexia, Vigorexia, Obesidade?

Vitousek, 2005

• Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-comportamental propõe que os sintomas anoréxicos e bulímicos são mantidos por um conjunto característico de ideias supervalorizadas sobre implicações pessoais da forma e do peso corporal.

• Essas atitudes têm origens na interação de características individuais estáveis(como perfeccionismo, asceticismo, e dificuldades na regulação do afeto) com ideias socioculturais para a aparência feminina.

Vitousek, 2005

• Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos que as mantêm, levando-os a se engajar em comportamentos estereotipados de alimentação e eliminação, a ser responsivos a contingências excêntricas de reforço, a processar informações de acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por sequelas fisiológicas que também servem para manter crenças e comportamentos disfuncionais.

Mudança: Resposta Humana(Prochaska e Di Clemente)

Nível de Conscientização

Nível de Resposta

Inércia

Indecisão

Rejeição

Adaptação

Modelo Cognitivo Comportamental

Sintomas Fisiológicos

Experiência Subjetiva

RespostasComportamentais

Avaliação Cognitiva Mal Adaptada

Crenças Mal Adaptadas

Processos de Atenção

Gatilho

Modelo Cognitivo Comportamental

Sintomas Fisiológicos

Experiência Subjetiva

RespostasComportamentai

s

Avaliação Cognitiva Mal Adaptada

Crenças Mal Adaptadas

Processos de Atenção

Gatilho

Modificação da Situação

Meditação, Relaxamento, Respiração Profunda

Modificação da Atenção

Psicoeducação e Reestruturação Cognitiva

Modificação Comportamental

Ativação Comportamental

Exposição

Aceitação

Relaxamento e Respiração Profunda

Diminuição da Reatividade

Inventários e testes•BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL (Inventário de Sintomas de Stress Lipp (Casa do Psicólogo), Inventário de Young (versão longa), Assertividade, IHS (Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono, Inventário do Medo (Wolpe).•Escala de Alexithimia (Yoshida, E.)•EAS-40.

4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001)

Ansiedade

Psicoticismo

Obsessivo-Compulsivo

Somatização

“Medo mórbido da gordura”.(Russell, 1970)Uma “busca de esbelteza”(Brunch, 1973).“Fobia de peso”(Crisp, 1967).

A sedução do belo…

Anorexia Bulimia TCAP Obesidade

ControlePerfeccionismo

RigidezPsicoticismo

Sensação de sucesso

DescontroleProcrastinaçãoInconstânciaNeuroticismoFalha ou derrota

• Facebook.• Instagram.• Blogs.• Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.• Tumblr, Pinterest, etc..• Snapchat.• Preferencialmente,

ferramentas que é possível ficar mais “invisível” para um grupo maior de pessoas.

Modelos impróprios

Avaliação dos TAs1. A natureza exata do problema: como o paciente

entende?2. Psicopatologia específica.

a) Atitudes quanto à forma e ao pesoa) Grau de importância atribuída à forma e ao pesob) Reação as mudanças de pesoc) Reação a comentários sobre aparênciad) Peso desejado: maior e menor peso ao longo da

vida.b) Hábitos alimentares

a) Faz regimes?b) Há episódios de ingestão excessiva?c) Qual é o senso de controle sobre o consumo

alimentar?c) Métodos de controle de peso

a) Regimes: que tipos?b) Há vômito auto-induzido?c) Faz uso de diuréticos ou purgantes? Outras

medicações?d) Exercícios

3. Psicopatologia geral• Sintomatologia neurótica, especialmente

sintomas depressivos e risco de suicídio.• Funcionamento interpessoal.• Autoestima, segurança e perfeccionismo.4. Circunstâncias sociais.5. Saúde física.

• Peso e histórico de peso(PS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão vomitando ou tomando laxantes e diuréticos – solicitação ao médico responsável)

A foto acima ajuda ou atrapalha no combate à anorexia? A francesa ISABELLE CARO, 27 anos, aspirante a atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo cause repugnância", diz, ela aceitou se despir diante do rei da foto publicitária escandalosa, o italiano Oliviero Toscani, para "mostrar às jovens quanto essa doença é perigosa". Especialistas nesse distúrbio psíquico acreditam o contrário: mulheres anoréxicas veem um corpo devastado como o de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos – e acham lindo. As fotos foram tiradas para promover uma marca de roupas. Isabelle sofre de anorexia desde os 13 anos, resultado de "uma infância muito difícil", que contará em detalhes num livro que promete publicar "em breve". VEJAEdição 20283 de outubro de 2007

Psicopatologia Geral

• Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade.

• Características obsessivas (especialmente em AN).

• Concentração deficiente.• Desempenho social comprometido.

A Barbie original, criada em 1959.

Read more: Barbie, Meet ‘Average Barbie’ | TIME.com http://newsfeed.time.com/2013/07/09/barbie-meet-average-barbie/#ixzz2s7qOmwr2

Corpo médio da mulher…

Como seria a Barbie mais próxima da realidade.

Outro ângulo...

Como seria a Barbie mais próxima da realidade.

CID 10

•F50.0 Anorexia nervosa•F50.1 Anorexia nervosa atípica•F50.2 Bulimia nervosa•F50.3 Bulimia nervosa atípica•F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios psicológicos•F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios psicológicos•F50.8 Outros transtornos da alimentação•F50.9 Transtorno de alimentação não especificado

Fim do tratamento e prevenção a recaída

Foco sóciocultural

Foco sobre o desenvolvimento

Foco Interpessoal

Foco Comportamental

Coleta de informações e estabelecimento de metas para o Tratamento.

CríticaGarner e Garfinkel (1980) compararam medidas de peso e forma corporal de modelos de capas de revistas masculinas e participantes de concursos de beleza ao longo de vinte anos (1959 – 1978). Demonstraram que houve uma progressiva mudança nos padrões de beleza de uma figura do tipo violão em direção a uma figura marcadamente mais magra, de um tipo mais andrógeno. Os dois autores verificaram ainda um significativo aumento de artigos sobre dietas para emagrecimento, publicados em seis revistas femininas ao longo do mesmo período. Durante as últimas décadas a massa corpórea das mulheres expostas na mídia vem diminuindo, coincidindo com um aumento na prevalência de TA na população feminina (Stice et al., 1994).Por exemplo: uma campanha de uma indústria de shakes para emagrecimento apresentada no final da década de 90 em outdoors onde se lia “Felicidade é entrar num vestido P” ou “A melhor maneira de conquistar um homem é pelo estômago: o seu estômago”. As fotos das modelos e atrizes, lindas e com corpos esculturais são digitalizadas, afastando cada vez mais a mulher comum das “musas photoshopizadas”.

Coerção mercadológica e cultural

Na sociedade de consumo, a magreza é apresentada como uma mercadoria ilusoriamente acessível a todos, independentemente das contingências filogenéticas e ontogenéticas. A magreza é vendida como um produto relacionado ao autocontrole, à competência e à atratividade sexual (Morgan et al., 2002).A indústria da beleza confirma este raciocínio declarando que a mudança no corpo promove mudanças nas contingências aversivas e nos respondentes emocionais.O corpo pode ganhar o papel de responsável pelas contingências aversivas às quais a cliente está submetida.Rev. Bras. de Ter. Comp. Cogn., 2011, Vol. XIII, nº

1,52-70

É necessário que as pessoas estejam insatisfeitas com sua aparência e peso para existir uma indústria que “resolva” este problema.

Facebook

Dimensões dos Transtornos Alimentares

Psicoticismo Neuroticismo

Anorexia BulimiaAlexitimia

Falta de críticaIsolamento

Labilidade afetivaDepressão

Perfeccionismo

Procrastinação

Anorexia Nervosa: subtipos

1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm compulsões periódicas, nem purgações, e

2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se envolvem regularmente em compulsões alimentares ou purgações.

Qual é a tríade cognitiva para os Transtornos Alimentares?

Ambiente Futuro

Eu

DEPRESSÃOAvaliação negativa de:• si - mesmo,• ambiente e• do futuro.

ANSIEDADEAvaliação catastrófica de:• si – mesmo como

sem estratégias,• ambiente é

perigoso e• do futuro como

incerto.

• O capítulo Alimentação e Transtornos Alimentares reúne os diagnósticos descritos no DSM-IV- TR no capítulo dos Transtornos de Alimentação, juntamente com os Transtornos de Alimentação da Primeira Infância que compunham o extinto capítulo dos Transtornos Geralmente Diagnosticados pela Primeira Vez na Infância ou na Adolescência.

• Os diagnósticos de Pica e Transtorno de Ruminação mantiveram critérios semelhantes, mas foram revisados para que pudessem ser aplicados a indivíduos de qualquer idade.

• O antigo Transtorno da Alimentação da Primeira Infância tinha descrições pouco precisas, com pouca aplicação prática e no DSM-5 foi substituído pelo Transtorno de Consumo Alimentar Evitativo/Restritivo.

• O atual diagnóstico é descrito como um distúrbio alimentar manifestado por um fracasso persistente em atender às necessidades nutricionais ou energia necessária, associado com um ou mais dos seguintes sintomas: perda significativa de peso; deficiência nutricional significativa; dependência de nutrição enteral ou suplemento nutricional oral; acentuada interferência na função psicossocial.

• A Anorexia Nervosa não sofreu mudanças conceituais, mas seus critérios foram reescritos para melhor compreensão. A exigência de amenorreia em mulheres pós-menarca foi retirada, pois observou- se que não se tratava de uma característica definidora. A presença de comportamentos persistentes que interferem no ganho de peso foi adicionada ao Critério B, que descrevia o medo intenso de ganhar peso ou engordar.

• diagnóstico de Bulimia Nervosa sofreu uma mudança no que diz respeito a frequência exigida de crises bulímicas e comportamentos compensatórios.

• No DSM-IV-TR eram necessárias pelo menos duas crises por semana, por três meses, no DSM-5 a exigência cai para uma vez por semana, por três meses. Embora a APA argumente que as características e evolução clínica dos pacientes com esse limiar sejam semelhantes, muitos profissionais criticaram a mudança pelo possível risco de superestimar a incidência do transtorno.

• Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica que foi apresentado no DSM-IV-TR (Apêndice B) como uma proposta para estudos adicionais, foi validado como diagnóstico no DSM-5 devido a sua utilidade clínica.

Alexithimia e Transtornos Alimentares

• Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o contexto da alexithimia, literalmente a ausência de palavras relacionadas ao humor, para um conflito interno ativo entre as reações emocionais e crenças aprendidas de que essas reações são inapropriadas, inaceitáveis ou injustificadas(Garner & Bemis, 1985).

Como lidar?

• Problemas egodistônicos e egossintônicos em psicoterapia?

• Problemas de neuroticismo ou de psicoticismo?

Perfeccionismo.Pensamento dicotômico: tudo ou nada.

Erros cognitivos mais comuns

A chave do tratamentoAumento e estimulação do comportamento

social e seus reforços intrínsecos.

Controle Aversivo do caos familiar

No decorrer de sua história de vida, a cliente pode ter aprendido que o seu adoecimento é aversivo para os pais. Esta pode acabar provocando o adoecimen-to através da restrição alimentar como uma forma de exercer contracontrole diante do controle aversivo dos pais. Em outro extremo, o adoecer de desnutri-ção pode mobilizar a atenção de pessoas significati-vas para a paciente, ou mobilizá-los para liberarem outros reforçadores.

O NÃO comerO Comer inadequado dos TAs afetam:

1. A coesão,2. A resolução do conflito,3. Individuação e4. Intimidade.

Todos em ciclos auto perpetuadores.

Mensagem dúbia:• “Estou doente e preciso de ajuda” e• “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser deixada em paz”.• Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias secretas – que servem

para evitar que a família e o próprio indivíduo admitam a insatisfação.• A alienação através do controle do corpo.

Informações sistêmicas

• Palazzoli fala da Teoria do Engano: comunicações paradoxais e indiretas que obscureciam as diferenças individuais e evitavam o claro posicionamento e o conflito construtivo.

• Em observações da escola de Minuchin, as jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um dos pais ou ambos.

04 Pilares do Controle do Stress

AtividadeFísica

AlimentaçãoEquilibrada

Relaxamento Modificaçãodos Pensamentos

Tratamento Médico

• Psicofarmacoterapia.• Controle Hidroeletrolítico.• Reeducação alimentar.• Reposição vitamínica.• Estimulação Magnética

Transcraniana (EMT/TMS)

Adaptação as Metáforas frente a clínicaSharp (1999)

Metáfora do

Reforço

Metáfora do Déficits

das Habilidades Sociais

Metáfora do

Desamparo

Aprendido

Metáfora da

Distorção Cognitiva

Metáfora do Auto-Manejo

Metáfora da

Modelagem Social

Avaliação Comportamental e Cognitiva

Metáfora do ReforçoO que reforça este comportamento inadequado?Quais seriam as consequências que o comportamento é função?Quem reforça a conduta do paciente?Quais são as contingências que sustentam este comportamento?

Metáfora dos Déficits das Habilidades Sociais

Quais comportamentos faltam em seu repertório que viabilizariam sua melhora?Que comportamentos sociais são complicadores nas relação com as pessoas e seu meio?Quais os déficits de comportamentos e em quais ambientes eles se localizam?Como facilitar o aprendizado de comportamentos assertivos?O que oferecer de modelo e treino?Ele é passivo ou agressivo em sua expressão social?

Metáfora do Desemparo Aprendido

Em que experiências o paciente aprendeu “um senso de incontrabilidade” em sua vida?Como se estabeleceu o seu desamparo?O que é para ele aversivo e intransponível?Como isto afeta as outras áreas de sua vida?Houve generalização do evento de desamparo?Qual a relação entre seu comportamento problema e o desamparo?

Metáfora das Distorções Cognitivas Como o paciente

interpreta a sua vida?Eventos conflitantes?Quais são seus erros cognitivos?Como interferir na fala do paciente para formas mais esperançosas e passíveis de enfrentamento do problema?Quais são suas regras e suposições?Quais seus esquemas disfuncionais precoces?Quais são as crenças irracionais ou demandas do paciente e da família?

Metáfora do Auto-ManejoO que o paciente diz para si frente a situações em que seu desempenho é favorável e o que diz quando não, que mantem seu desempenho apesar das consequências?É possível muda-los?Como ele reage com novas formas de interpretação sobre os eventos?

Metáfora da Modelagem Social

Quais são seus modelos de vida?O que ele tem de referencia positiva?Que modelos cooperam para seu problema atual?Quem ele imita de forma encoberta?

Metáfora da relação interpessoal entre o paciente e o terapeuta. Como o paciente lida

com do terapeuta?Qual emoção e comportamento estão mais presentes na relação?Qual é a evolução da relação produtiva para modificação do problema?Quais são comportamento clinicamente relevantes visto também no cotidiano do paciente?

Christopher G. Fairburn

Indicação bibliográficapara a família

Ajude Seu Filho a Enfrentar os Distúrbios Alimentares

James Lock

Muito Obrigado!!!marcelodarocha@globo.com