alternativas funcionais à avaliação e ao diagnóstico tradicionais
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Alternativas funcionais
à avaliação e ao diagnóstico tradicionais 1
Tradução: Maly Delitti
A fim compreender a avaliação funcional, deve-se entender
exatamente os objetivos da mesma e como esta difere de outros
t ipos de avaliação. Neste capítulo focalizaremos primeiramente a
conceitualização funcional do caso. A conceitualização funcional
do caso tem como objetivo a avaliação e a conceitualização de
comportamentos considerados problemáticos do ponto de vista
cl inico, compreendidos adequadamente em seu contexto histórico,
com a finalidade de identif icar uma intervenção e um tratamento
que produzam a mudança desejada. Assim, um dos padrões de
medida da conceitualização funcional do caso diz respeito à
possibil idade de uma determinada intervenção ser realizada ou não
sem a avaliação. Se este procedimento ou qualquer outro t ipo de
avaliação, não conduzir a uma intervenção diferente, pode ser que
o tratamento não tenha uti l idade (Hayes, Nelson & Jarret, 1987)
não cabendo, portanto, nenhuma análise do tipo “custo-benefício”.
A avaliação, por si só, é meramente um conjunto de dados. A
avaliação funcional, ou a análise funcional do caso é um processo
de l igação dos dados da avaliação a uma estrutura mais específica
de tratamento.
Os meios mais tradicionais de avaliação costumam ter três
objetivos (Barrios, 1988). O primeiro é ajudar no diagnóstico ou na
classif icação dos problemas clínicos. Por exemplo, pode-se
realizar uma entrevista estruturada para fazer um diagnóstico de
1 Fol let te, W., Naugle, A. E. & Linnerooth, P. J. (2000). Funct ional Al ternat ives
to Tradi t ional Assessment and Diagnosis. In: M. J. Dougher (Ed.) Clinical
Behavior Analysis : Theory, Research, and Treatment . Reno, NV: Context
Press.
1
depressão. Segundo, a avaliação tradicional procura identif icar a
origem do problema. Talvez os procedimentos da avaliação possam
levar a algum indício a respeito da fonte original de um problema
atual, tal como um histórico de abuso sexual da infância que possa
levar a uma disfunção sexual atual. Em terceiro lugar, a avaliação
tradicional é projetada para ajudar na realização de um
prognóstico. Por exemplo, um escore em uma medida
psicopatológica pode levar à conclusão que um determinado cliente
não chegará a um nível mais elevado de funcionamento. Esses
objetivos são, em grande medida, descrit ivos.
Por outro lado, a avaliação funcional tem quatro objetivos: 1)
identif icar os comportamentos-alvo e as circunstâncias que
mantêm tais comportamentos; 2) auxil iar na seleção de uma
intervenção apropriada; 3) fornecer meios de monitoramento dos
progressos do tratamento; e 4) auxil iar na avaliação da eficácia de
uma intervenção.
Assim uti l izaremos os termos avaliação funcional ou análise
funcional do caso. Pode-se observar a similaridade entre o que
nós descrevemos acima e o que comumente se denomina avaliação
(assessment) comportamental. De fato, a avaliação funcional e a
avaliação (assessment) comportamental parecem signif icar a
mesma coisa, mas não o são.O assemment comportamental
signif ica fazer contagens de comportamentos. Pode-se observar
esta postura no DSM-IV (Associação Psiquiátrica Americana,
1994), onde um episódio depressivo pode ser diagnosticado como
depressão, principalmente se forem observados cinco ou mais
sintomas predefinidos durante um período de duas semanas (por
exemplo, First, Frances, Widiger, Pincus & Davis, 1992). Enquanto
a avaliação pelo DSM se concentra meramente no número dos
sintomas, a avaliação comportamental funcional identif ica sob que
circunstâncias estes comportamentos depressivos são mais
prováveis de ocorrer e o que acontece quando eles acontecem.
Nós usaremos o termo avaliação funcional durante todo este
2
capítulo enfatizando nosso interesse na função do comportamento
muito mais do que sua simples forma ou topografia.
Uma visão geral das suposições da avaliação funcional
Esta seção esboça algumas das suposições básicas nas
quais as avaliações funcionais se apoiam. Compreender as
implicações destas suposições ajudará a compreender as
diferenças entre a avaliação tradicional e a funcional.
A distinção entre o topografia e Funcionalidade
A primeira característica da análise funcional é que o
comportamento é entendido de acordo com a sua funcionalidade,
ou com as suas finalidades, ao invés de levar em conta seus
aspectos formais (Hayes, Follette & Follette, 1995). A função do
comportamento é compreendida pelo exame das variáveis
relevantes que controlam um comportamento objetivo definido,
incluindo seus antecedentes, conseqüências, e as condições sob
as quais o comportamento ocorre mais freqüentemente. A
compreensão dos comportamentos em termos de sua função e não
meramente em relação à sua forma ou topografia é essencial para
uma avaliação adequada. Como exemplo óbvio, pode citar a
diferença entre o tratamento da dor de garganta de um sujeito que
sofre de uma dor de garganta por infecção, do tratamento da
garganta de um indivíduo que sofre de ansiedade. A forma de
tratamento da garganta pode ser idêntica, contudo a função é
muito diferente nestes dois casos.
Como um exemplo com relevância clínica, considere o caso
de um cliente que chora durante a terapia. O mero fato de chorar
não é especialmente informativo. O cliente está chorando porque
está tr iste? O cliente está chorando porque está aliviado? O cliente
está chorando porque deseja que o terapeuta pare de seguir uma
l inha determinada de questionamento? O cliente chora por
simpatia? Até que se compreenda qual a função do chorar, isto é,
apenas com a observação de que o cl iente está chorando não se
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pode fazer nada. Quando se compreende exatamente o motivo que
desencadeou o choro, e que mudanças no ambiente são
associadas com as oscilações do choro, pode-se afirmar que foi
realizada uma avaliação funcional do choro e o que poderia afetar
a sua ocorrência.
Classes funcionais
Temos falado até agora sobre o comportamento isolado.
Entretanto, continuando a distinção entre a topografia e a função,
em uma análise funcional comportamentos individuais ou estímulos
são considerados freqüentemente como membros de classes
funcionais maiores. Muitos comportamentos à primeira vista
desconexos podem vir a ser compreendidos como membros de uma
classe particular da resposta. Classes de resposta são
agrupamentos hipotéticos de comportamentos que comparti lham a
mesma função mesmo que a topografia dos comportamentos
individuais em uma classe particular possa parecer completamente
diferente (Malott, Whaley & Malott, 1996; Sturmey, 1996). Tudo o
que é necessário para dois ou mais comportamentos serem
elementos em uma classe de resposta é que os comportamentos
tenham uma função similar no ambiente.
Vamos novamente considerar o caso de um cliente que chora
freqüentemente durante a terapia. Depois de uma análise
cuidadosa podemos concluir que o cl iente chora sempre que o
terapeuta tenta eliciar alguma confiança do cliente. Quando o
terapeuta para com esse tipo de tentativa de aceitação por parte
do cliente, este diminui o ato de chorar. Neste caso nós temos o
começo de uma compreensão funcional do chorar. Após
considerável trabalho na terapia, o terapeuta observa que a
freqüência do choro do cliente caiu a um nível razoável.
Simultaneamente, entretanto, o cl iente torna-se cada vez mais
irr i tado durante a sessão. Fazendo um exame mais profundo, o
terapeuta percebe que a raiva do cliente está funcionando na
mesma maneira que o choro funcionou anteriormente. Isto é,
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quando o terapeuta procura a confiança do cliente, o cl iente
torna-se irr i tado por qualquer motivo. A raiva e choro podem ser
entendidos aqui como membros da mesma classe de resposta
porque ambos funcionam para bloquear os esforços do terapeuta
em conquistar a confiança no relacionamento. Pode ser que se o
terapeuta mudasse de atitude, e tentasse discutir com o cliente a
raiva, este começasse a chegar tarde para as sessões da terapia,
comportamento este decorrente da tentativa em moderar o grau
de confiança que o cl iente vem demonstrando no processo de
terapia. Pedimos a atenção do leitor, entretanto, para o fato de
que este não é o mesmo que um modelo hidráulico do
comportamento onde obstruir um comportamento causa a
emergência devido a uma descarga intrapsíquica de energia. A
noção de uma classe de resposta implica simplesmente que há
maneiras múltiplas pelas quais um cliente pode alcançar um
determinado objetivo. No exemplo da confiança, o cl iente pode
chorar, irr i tar-se, chegar atrasado para as sessões da terapia, ou
exibir uma infinidade de outros t ipos de comportamentos que
poderiam funcionar para manter alguma distância entre ele e o
terapeuta. É mais eficiente pensar em termos das funções que os
comportamentos podem adquirir para um cliente do que entender
cada comportamento isolado dos outros. Identif icar as funções
comuns que diferentes comportamentos podem ter para um
cliente pode simplif icar a compreensão de todos os
comportamentos novos que um terapeuta possa ver.
Assim como os comportamentos podem ser elementos de
uma classe de respostas maior, pode-se também pensar em
diferentes estímulos como sendo membros de uma classe comum.
Para um cliente que tenha um histórico de relacionamentos
fracassados, pode-se imaginar que para ele todos os
relacionamentos sociais sejam vistos como potencialmente
dolorosos. Neste caso, o cl iente pode incorretamente discriminar
que todos os relacionamentos terminam em sofrimento, ao invés de
permitir que ele perceba que algumas pessoas podem ser
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perigosas, outras não, uma diferença que seria importante ele
começar a perceber.
Etiologia e topografia
Pode ser óbvio que um evento específico, histórico ou
etiológico pode resultar em topografias comportamentais muito
diferentes dependendo primeiramente da sua história pessoal, e os
acontecimentos subseqüentes ao evento original. Por exemplo, em
um caso onde uma jovem mulher que acabou de ficar noiva, e seu
noivo morre em um acidente de automóvel, não se pode predizer
como a mulher responderia a essa situação simplesmente sabendo
que seu noivo morreu. Há a possibil idade de a mulher enlutar e
logo depois conhecer outra pessoa, assumir um outro contato
social com outro homem. Também, ela poderia tentar fugir da
situação usando o álcool ou se metendo em uma série de
relacionamentos em curto prazo, superficiais. Qual destes ou
qualquer que seja o comportamento emitido deve ser compreendido
no contexto inteiro de sua história. Do mesmo modo, não há
nenhum comportamento que pode resultar de um e somente um
evento antecedente. É um erro crasso dizer, por exemplo, que o
medo do escuro em uma mulher de vinte e cinco anos é sinal
definit ivo de que ela sofreu de abuso sexual durante a infância.
Não se trata de dizer que alguns comportamentos não podem estar
mais provavelmente relacionados a alguns antecedentes do que
outros, ou que alguns antecedentes não conduzem a alguns
resultados que são mais prováveis do que outros. Nós estamos
enfatizando aqui o fato de que a l igação entre antecedentes e
comportamentos é complexa e determinada multiplamente por
vários fatores.
Significado versus Amostra
Para chegar a uma compreensão funcional de um problema
particular, nós executamos uma análise funcional a f im identif icar e
compreender suas variáveis controladoras. Determinadas formas
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de avaliação tradicional partem da suposição que quando nós
observamos um comportamento estamos observando um sinal de
algum problema subliminar e não o comportamento em si
(Goldfried & Kent, 1972; Livingston, 1977). Por exemplo, pode-se
pensar que quando se observa a automutilação, não é a
automutilação em si que é importante, mas ao invés disso, que
este comportamento é um sinal de raiva ou ódio dirigido
subjacente.Em uma avaliação funcional supõe-se que o
comportamento acima é uma amostra de uma classe básica dos
problemas que comparti lham de uma função similar para o cl iente.
Neste caso nós estaríamos interessados em compreender a própria
automutilação e todos os comportamentos funcionalmente
relacionados. Quando ocorre? Como as pessoas respondem e
quando? Há outros comportamentos que tem a mesma função?
Esta diferença, entender o comportamento como sendo o próprio
problema e não um sinal de alguma outra circunstância subjacente
é uma característica importante da avaliação funcional.
Unidade da análise
Uma outra suposição importante da avaliação funcional ou de uma
análise funcional é que a unidade de estudo é a pessoa inteira que
interage com um determinado contexto ambiental. Isto é, não se
pode compreender o comportamento de uma pessoa isolado das
circunstâncias sob as quais ele ocorreu primeiramente e sob as
quais funciona atualmente. Por exemplo, considere duas crianças
que recebem a avaliação de seu professor de educação física.
Imagine que uma das crianças tem um histórico crônico de ter sido
crit icado e isolado em casa. Imagine uma segunda criança que
tenha um histórico de ser incentivado para tentar comportamentos
novos e ser apoiado quando não trabalhava bem. Caso se adote
uma perspectiva analít ico-funcional percebe-se que a experiência
que cada uma destas crianças está tendo ao receber a avaliação
do técnico é muito diferente, dadas as suas histórias pessoais
individuais. Assim, uma avaliação funcional ocorre em um nível
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psicológico e não considera o comportamento como meramente o
movimento através do tempo e do espaço.
O processo de Análise Funcional
Lembre-se que a conseqüência desejada em uma avaliação
funcional é uma análise que tenha alguma uti l idade no tratamento.
Em uma situação ideal, uma análise funcional bem feita rende um
bom resultado no tratamento.Assim sendo, duas características
básicas relacionadas caracterizam uma análise funcional.
Primeiramente, uma análise funcional é interativa. Isto signif ica
que ela deve ser feita freqüentemente durante com o processo de
avaliação para conduzir a uma intervenção bem sucedida. A
segunda característica-chave é que o processo analít ico funcional
é autocorretivo. Ele circula por todo o processo até que se inicie o
resultado clínico desejado. Um diagrama esquemático do processo
é mostrado na figura 1.
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PASSO 1: Identif icar
característ icas do cliente
PASSO 2:Organizar essas características de acordo com o problema
do paciente em termos de princípios comportamentais
PASSO 3:Planejar uma intervenção
baseada na avaliação
PASSO 4:Implantar a intervenção
PASSO 5:Avaliar os resultados
PASSO 6:O resultado foi o
esperado?
Avaliação e intervenção completas
Reformular a conceituação funcional do caso
SimNão
Figura 1: Representação esquemática de uma análise funcional clássica
O passo 1 neste processo é famil iar à maioria dos psicólogos
clínicos. Neste momento a tarefa é identif icar os problemas
apresentados pelo cl iente organizando-os em alguma espécie da
hierarquia de importância clínica. Além disso, é feita uma
avaliação dos recursos e habil idades do cliente. Os recursos
podem incluir características como a sua vida social, atributos
pessoais incluindo recursos financeiros e diversidade de
atratividade nas fontes da vida social e do estado físico/saúde. Os
riscos podem envolver coisas como oportunidades sociais
l imitadas, várias inabil idades, comprometimentos f inanceiros e
problemas legais.
As características originais da análise funcional tornam-se
aparentes no passo 2. Aqui o analista funcional realiza uma análise
dos problemas do cliente nos termos de princípios
comportamentais. Uma análise funcional tem seu embasamento na
teoria de aprendizagem comportamental e se baseia em princípios
do condicionamento operante e clássico para compreender a
função do comportamento.A partir da aplicação de princípios
comportamentais é definida uma estratégia de intervenção como
mostrado no passo 3. Uma vez que uma estratégia de intervenção
foi formulada, será então executada no passo 4. Apesar de
indicado diretamente na figura 1, a avaliação do resultado
mostrada no passo 5 ocorre continuamente durante todo o
processo do tratamento. Para simplif icar, o passo 6 indica que os
resultados da avaliação mostrados na etapa anteriores são então
analisados. Se o resultado do tratamento baseado em uma
avaliação funcional for bem sucedido, a avaliação e a intervenção
podem ser encerradas. Se, entretanto, a avaliação indicar que os
problemas identif icados no passo 1 não foram resolvidos
adequadamente, o analista funcional supõe que a análise foi
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incorreta ou inadequada. Esta perspectiva difere de uma
interpretação do fracasso do tratamento que se uti l ize constructos
como a resistência por parte do cliente. Freqüentemente as
conceituações funcionais são bem sucedidas e se tornam cada vez
mais sofisticados conforme o tempo vai passando. Não é
surpreendente ou ameaçador para o analista comportamental
descobrir que a avaliação inicial baseada em informações l imitadas
não foi adequada. O que é importante é que quando um resultado
bem sucedido não foi conseguido o processo continue. As
interações sucessivas são geralmente mais eficientes porque a
avaliação fica então embasada por uma famil iaridade muito maior
com a situação do cliente, e seus recursos.
Uma das propostas que tornam este processo mais fácil foi
chamada de construtiva (Goldiamond, 1974. Goldiamond, 1975;
Howkins, 1986). Usando esta abordagem, no fim do passo 1, o
analista funcional estabelece o objetivo ou o resultado a ser
alcançado final de uma intervenção bem sucedida. Este processo
serve a dois objetivos. Primeira força o analista a identif icar um
repertório comportamental que seja úti l ao cl iente ao final da
terapia. Este repertório deve ser facilmente observado e não deve
se ater apenas a estados estritamente internos. Segundo, um
objetivo bem-especif icado facil i ta a avaliação do resultado no
passo 6. Além de especif icar o resultado desejado, requer-se do
analista que dê uma descrição do repertório inicial do cliente, o
que auxil iará muito no alcance do comportamento f inal desejado
com a terapia. Isto nos leva então a prestar atenção nos atributos
posit ivos que o cl iente pode trazer à situação ao invés de
focalizarmo-nos somente nos déficits do cliente. Na abordagem
construtiva, a avaliação funcional requer a especif icação e o uso
de procedimentos de mudança que expandirão o repertório inicial
do cliente para produzir o resultado desejado através de
aproximações sucessivas. Esta aproximação molda o processo da
intervenção tão posit ivamente quanto possível para o terapeuta e o
cl iente. Finalmente, o procedimento de avaliação deve identif icar
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as variáveis naturais de manutenção que podem ser usadas para
causar e manter a mudança, mais do que uti l izar as conseqüências
arbitrárias ou extrínsecas do processo (Ferster, 1967). A f inalidade
desta exigência é assegurar-se de que os reforçadores uti l izados
para o início do processo de mudança na situação terapêutica
sejam os mesmos reforçadores que o cl iente encontrará no mundo
real, assegurando-se desse modo, que os ganhos do tratamento
produzidos em toda a intervenção sejam mantidos no ambiente
natural.
Quando se começa uma avaliação funcional a primeira
pergunta óbvia é "a que tipos das coisas devo me ater?” Quando
não houver nenhuma resposta precisa a esta pergunta, Haynes e
O'Brien (1990) sugeriram focalizar-se nas variáveis que são
importantes, controláveis e relacionadas aos problemas
apresentados pelo cl iente. Segundo Haynes e O'Brien variável
importante é a que explique uma parte signif icativa do problema
apresentado. Por exemplo, um cliente pode se apresentar
desejando aumentar a satisfação conjugal em seu casamento. A
análise funcional poderia indicar alguma melhora se o marido
gastasse menos tempo com a televisão, e uma enorme melhora
caso ele gastasse mais tempo conversando com sua esposa, sobre
os aspectos emocionais de sua relação. Pelos critérios de Haynes
e de O'Brien neste caso, a avaliação deveria indicar modificações
no padrão de comunicação do casal.
O segundo critério que Haynes e O'Brien usam para identif icar
variáveis importantes em uma análise funcional é se a variável é
passível de ser controlada.Este é um aspecto particularmente
interessante, pois pode opor-se a tópicos que são do interesse do
cliente e do terapeuta. Por exemplo, a variável histórica
freqüentemente não satisfaz este critério. Em uma análise
funcional não é úti l apenas saber se alguém sofreu de abuso
sexual quando criança. Aqueles eventos ocorreram no passado e
aqueles fatos não podem ser mudados e estão, conseqüentemente,
fora de controle da maneira que Haynes e O'Brien entendem o
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controle. Naturalmente, os cl ientes e os terapeutas tendem a dar
um status causal do a tais eventos históricos vividos. Para que um
evento histórico seja importante em uma análise funcional,
entretanto, a avaliação deve focalizar em como esse histórico se
manifesta no presente. Não é suficiente dizer que um histórico de
abuso sexual na infância é a razão pela qual uma determinada
pessoa não consegue manter relacionamentos pessoais
próximos.Seria preciso identif icar como este histórico interfere nas
relações deste indivíduo no presente. Esta visão pode conduzir a
uma avaliação se o cl iente tem dif iculdade em manter e responder
à intimidade ou à confiança no momento presente. Tais hipóteses
podem derivar do conhecimento do abuso sexual da infância, mas
é a resposta à intimidade e ao comportamento de “confiar” que
podem ser controlados; e este é o objeto de estudo em uma
análise funcional. Assim, as variáveis históricas podem ser
importantes para conduzir a uma identif icação das variáveis de
controle contemporâneas importantes. Se não, o mero
conhecimento de fatos históricos não constitui uma análise
funcional suficiente.
O terceiro critério para identif icar que variáveis levar em conta
em uma análise funcional é que elas devem ser causais. A noção
de Haynes e de O'Brien da causalidade é prática e simples. Para
que uma variável seja causal em uma análise funcional ele deve
covariar com o comportamento problema. Isto signif ica que
manipulando a variável causal proposta, o comportamento alvo
deve mudar também. Haynes e O'Brien não estão usando o termo
causal no sentido estrito da fi losofia da ciência. Não é importante
se há um trajeto causal direto entre uma variável e outra ou se a
mudança está mediada através de uma terceira variável. A
característica importante da causalidade é que quando nós
mudamos uma variável outra muda conseqüentemente. Sua
segunda exigência para a causalidade deriva da necessidade de
compreender como causar a mudança do comportamento. Aqui,
para uma variável ser considerada causal, as mudanças na
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variável causal devem preceder mudanças no problema
determinado. Em resumo, ao decidir que variáveis e o foco em uma
análise funcional, deve-se dar prioridade àquelas que são
importantes, controladoras, e causais.
Organizando a Análise
Usando Princípios Comportamentais
A avaliação funcional é feita no sentido de planejar uma
intervenção que cause a mudança desejada do comportamento. Há
uma ligação forte entre a avaliação e a intervenção. A análise
funcional aplica princípios comportamentais para compreender a
manutenção e a modificação de comportamentos problema
observados. A fim de conduzir uma análise úti l do comportamento
deve-se ser perito na aplicação de princípios comportamentais.
Durante os passos 2 e 3 da análise funcional é feita a aplicação de
princípios comportamentais a um caso particular com o objetivo de
se traçar uma estratégia de intervenção.
Não há nenhuma “receita” a seguir durante uma análise
funcional. Entretanto, uma compreensão de princípios
comportamentais pode ajudar a organizar a busca por variáveis
funcionalmente importantes e o planejamento da estratégia de
intervenção. O restante desse capítulo esboça alguns princípios
comportamentais básicos e descreve como eles podem aparecer na
clínica. Uma descrição mais completa de princípios de
aprendizagem pode ser encontrada em muitas outras fontes (por
exemplo, Kimble & Catania, 1992; Malott et al., 1996; Michael,
1993).
Será úti l rever um diagrama do paradigma operante, uma
vez que ele organiza o material a seguir
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Operações estabelecedoras
(Estados Motivacionais)
Estímulos Discriminativos
(Situações onde o comportamento será reforçado se ocorrer)
Comportamento ou Resposta
(Alvo da Intervenção) Contingência
(Conseqüências do Comportamento)
Figura 2: Esquema dos Comportamentos Operantes
Contingência
(Conseqüências do Comportamento)
A parte à esquerda deste diagrama esquemático descreve as
circunstâncias ambientais em que um comportamento pode ocorrer.
As duas caixas l igadas são as operações estabelecedoras e os
estímulos discriminativos. A l igação indica que estas duas
circunstâncias ocorrem e devem ser avaliadas simultaneamente. A
caixa seguinte, à direita, indica o comportamento que está sendo
estudado. Do ponto de vista clínico este é t ipicamente o problema
ou o comportamento que é foco da intervenção. Observe que entre
os estímulos discriminativos e a caixa da resposta há um ponto. O
ponto representa uma função de probabil idade e indica que em
uma dada circunstância há uma probabil idade que um
comportamento aconteça. Em seguida, temos uma seta que l iga o
comportamento a alguma contingência no ambiente. A natureza
dessa contingência determinará se o comportamento em questão é
mais ou mais menos provável de ser emitido sob a mesma
condição ou condições similares de estímulo.
Antecedentes e controle de estímulo
Conforme as circunstâncias ambientais mudam os
comportamentos também mudam. Os antecedentes são os
estímulos ambientais que precedem o comportamento como
indicado na figura 2. Os antecedentes são relacionados geralmente
aos estímulos discriminativos. Os estímulos discriminativos são os
eventos ambientais que estabelecem a ocasião na qual uma
determinada resposta particular é provavelmente reforçada.
Geralmente, um estímulo discriminativo ocorre em relativa
proximidade temporal ao comportamento. Entretanto, as
circunstâncias antecedentes que exercem o controle sobre o
comportamento podem freqüentemente ser complicadas (por
exemplo, ocorre algum tempo antes do comportamento).Controle
por estímulo é uma operação que determina e sinaliza as
circunstâncias sob as quais o comportamento provavelmente será
reforçado. Considere um exemplo simples, não clínico. Os oficiais
da lei usam estratégias de controle de estímulo colocando os
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sinais que detectam e indicam sua velocidade atual ao longo das
seções da estrada onde estão tentando controlar a velocidade dos
veículos. Os sinais (e a viatura policial esperando por você um
pouco mais adiante na estrada!) agem como estímulos
discriminativos que sinalizam que uma contingência particular está
por ocorrer. Estes estímulos incluem uma ocasião para o
comportamento dos motoristas de verif icar e de ajustar sua
velocidade atual para evitar a conseqüência aversiva de uma multa
em caso de excesso de velocidade.
Contingências de Reforço
Estímulos reforçadores são aqueles estímulos que ocorrem
após um comportamento e aumentam a probabil idade de sua
ocorrência. O reforço posit ivo é a l iberação de um estímulo que
fortalece o comportamento e aumenta sua probabil idade de
ocorrência.Exercer o papel de mãe, por exemplo, freqüentemente
envolve a uti l ização de reforçadores arbitrários e naturais a f im de
aumentar a probabil idade do comportamento desejável de uma
criança. Elogiamos as crianças que arrumam seus quartos e
comentamos o quão felizes f icamos quando vemos dois irmãos
brincando harmoniosamente. Tanto os elogios como as
recompensas monetárias podem servir como reforçadores, e
influenciar a ocorrência do comportamento que se quer modelar.
O reforço negativo reforça também o comportamento que é
contingente, mas envolve a remoção de um estímulo aversivo.
Tanto a fuga, escapar da estimulação aversiva como a esquiva de
eventos aversivos são exemplos de reforço negativo. Em alguns
casos o comportamento assertivo pode ser negativamente
reforçado. Por exemplo, imagine dirigir um carro com um conhecido
que acende um cigarro. A presença da fumaça dentro do
confinamento de um automóvel é particularmente aversiva a você.
Você pede polidamente pedir que o passageiro apague o cigarro,
um pedido que ele ou ela atende. A remoção da condição aversiva
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é entendida aqui como reforçador negativo de seu comportamento
assertivo.
A punição, por outro lado, diminui a probabil idade da
ocorrência de um comportamento através de um estímulo aversivo.
Usando um exemplo de pais e f i lhos uma outra vez; pode-se
conseguir um comportamento de criança muito nova que tenta
tocar um fogão quente com um alto e severo "Não!" Neste exemplo,
o comportamento de tocar da criança é punido pela verbalização
áspera do pai e a probabil idade da criança tocar o fogão quente no
futuro é diminuída. Além de especif icar as contingências que
mantêm o comportamento problemático, uma análise funcional
adequada deve também identif icar as contingências ambientais que
dif icultam um comportamento mais eficaz (Sturmey, 1996). É
possível que o comportamento eficaz ou desejável nunca seja
aprendido, que tais comportamentos nunca sejam adequadamente
reforçados, ou que contingências de punição tenham diminuído a
ocorrência do comportamento. Em termos simples, isto signif ica
que uma pessoa pode não ter um repertório comportamental
suficientemente desenvolvido para uti l izar as oportunidades que
poderiam conduzir a benefícios pessoais importantes.
Operações estabelecedoras
Operações estabelecedoras ou motivacionais diferem das
operações de controle de estímulo (Michael, 1982; Michael, 1993).
Como foi dito anteriormente, estímulos discriminativos são aqueles
estímulos que precedem diretamente o reforço contingente a uma
resposta particular. Estímulos estabelecedores são condições
ambientais tais como a privação, a saciedade, o estímulo aversivo,
ou outros processos psicológicos que determinam um estímulo
discriminativo como uma ocasião para o reforço ou a punição.
Pode-se pensar em operações estabelecedoras como aquelas
condições que produzem um estado motivacional. Estímulos
estabelecedores podem mudar o valor do estímulo reforçador ou
punit ivo.
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A intoxicação por álcool ou droga é um exemplo de uma
operação estabelecedora relevante às populações clínicas
(Wulfert, Greenway & Dougher, 1996). O nível de intoxicação pelo
álcool ou por outras substâncias i l ícitas pode alterar a eficácia de
um reforçador. Um exemplo disto é i lustrado pela pergunta se as
intervenções farmacológicas e psicológicas concomitantes para a
ansiedade são ou não uma combinação eficaz. As intervenções
baseadas na exposição podem ser menos efetivas quando
combinadas com os medicamentos ansiolít icos. Tais intervenções
são baseadas na suposição que repetindo a exposição prolongada
às circunstâncias que invoquem o medo ou a ansiedade haverá
uma redução na ansiedade. Os aspectos de condicionamento
clássico nas intervenções por exposição supõem que a redução na
ansiedade está relacionada diretamente ao nível da resposta que é
gerada durante os estímulos da exposição (Falls, 1998).
Conseqüentemente, reduzindo a ansiedade com medicamentos não
permite uma resposta máxima do medo sob as circunstâncias da
exposição.
O papel de eventos privados
Atualmente, na análise do comportamento os eventos
privados, tais como pensamentos, sentimentos, e respostas
f isiológicas são considerados legítimos e devem ser
compreendidos como qualquer outro comportamento. Isto é,
quando se conduz uma análise funcional nós examinamos eventos
privados de acordo com suas funções ou examinando as variáveis
de controle relevantes. Por exemplo, um terapeuta cognit ivo pode
selecionar pensamentos negativos de um cliente como o alvo para
a intervenção (isto é, "eu sou um fracasso completo!"). De uma
perspectiva de análise funcional nós procuramos compreender a
função ou a f inalidade de tal pensamento examinando as variáveis
ambientais que o controlam. Quais são os antecedentes sob os
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quais o pensamento ocorre? Quais são as contingências de reforço
que mantêm tal pensamento?
Aspectos funcionais de problemas clínicos
Nós demos uma visão geral elementar de alguns dos
princípios comportamentais que podem ser úteis na análise do
comportamento - problema dos clientes. Para ajudar melhor a
organizar estas idéias, vamos considerar alguns exemplos
específicos. A seguinte l ista de aspectos funcionais é adaptada
dos exemplos de problemas clínicos e das intervenções esboçadas
por Hayes, por Follette & por Follette (1995). Nós revisaremos os
aspectos dos antecedentes, do comportamento, e dos
conseqüentes indicando diferentes maneiras como um problema
clínico poderia ser compreendido.
Antecedentes
Falta de antecedentes apropriados. Considere um cliente
que se apresente para o tratamento dizendo que se sente
desconectado das pessoas ao seu redor. Ao fazer a análise
funcional você não identif ica nenhum déficit aparente de habil idade
social ou de comunicação. Fazendo o levantamento do meio social
do cliente pode-se descobrir que ele ou ela não tem nenhum
amigo. Isto signif ica que o cl iente passa por poucas ocasiões em
que teria uma oportunidade de emitir os comportamentos que
realçariam a intimidade e serviriam como comportamentos
reforçadores. Sem esta análise cuidadosa das condições
antecedentes pode-se equivocadamente trabalhar muito com este
cl iente seu repertório de habil idades sem nenhum proveito. A
intervenção apropriada, revelada pela investigação e análise
funcional cuidadosa, deveria facil i tar a descoberta pelo cl iente de
que é importante sua participação nos ambientes onde o contato
social é mais provável de ocorrer.
20
Falta do controle discriminativo. Há casos onde o
comportamento do cliente pode ocorrer e ser apropriado em alguns
contextos, mas inapropriado em outros. Nestes casos, o cl iente
não identif ica as circunstâncias exatas sob as quais o
comportamento de alguma classe será mais adequado que outro.
Por exemplo, um cliente pode demonstrar muitos atributos
interpessoais posit ivos que o fariam uma companhia desejável.
Entretanto, tal cl iente pode apresentar-se para a terapia
queixando-se que ele ou ela não é capaz de desenvolver ou manter
relacionamentos pessoais próximos. Uma análise funcional do
comportamento social do cliente revela que ele pode iniciar com
sucesso relacionamentos, mas no terceiro encontro, ele acaba
dizendo coisas do tipo, "eu te amo para todo a eternidade e quero
que você seja a mãe dos meus fi lhos”.Aqui o comportamento de
mostrar-se apaixonado, não seria um problema caso ele t ivesse
sido emitido quando o relacionamento fosse mais signif icativo e
duradouro. Neste caso, entretanto, o cl iente não discriminou as
condições precisas do estímulo sob as quais sua expressão de
afeição seria afirmação imprópria do ponto de vista temporal. A
conseqüência de sua inadequação e da sua falta de timing pode
levar a sua parceira a terminar prematuramente o relacionamento.
Controle discriminativo impróprio. Há alguns
comportamentos que são inadequados sob qualquer situação de
estímulo e mesmo assim afetam o ambiente em uma maneira que
seja desejável para o cl iente. No exemplo de uma criança com
atraso de desenvolvimento, comportamentos tais como balançar a
cabeça ou arroubos físicos de pedido de carinho poderiam
funcionar para terminar algum evento aversivo. Por exemplo, auto
muti lação ou agressão podem permitir que a criança evitasse o
treino de uma habil idade difíci l de autocuidado. Neste caso seria
muito mais úti l para o cl iente ser lhe apresentada uma forma para
discriminar o contexto de atividades do autocuidado como uma
oportunidade de emitir um comportamento funcionalmente
21
equivalente, mas menos destrutivo, tal como um pedido verbal
simples para auxíl io ou para uma breve interrupção do
treinamento.
Conseqüências
Falta de conseqüências apropriadas. Em algumas
situações o indivíduo desenvolve comportamentos inapropriados
porque o ambiente simplesmente não favorece respostas mais
posit ivas. Por exemplo, em uma família onde os pais estivessem
tão completamente l igados um com outro a ponto de serem
incapazes de dar atenção à criança, esta poderia inicialmente se
engajar em um comportamento social apropriado sendo que esse
seu comportamento passaria despercebido. Nesses casos um
analista funcional poderia antecipar que o comportamento
apropriado diminuiria a algum nível aquém da l inha de base, e
seria substituído eventualmente por comportamentos mais
dramáticos, mais inapropriados que chamassem eficazmente a
atenção dos pais. A diminuição no comportamento pró-social neste
exemplo é uma função direta de uma falta de conseqüências
apropriadas.
Controle por conseqüências concorrentes. O mundo real é
um lugar complexo. Algum dado comportamento pode ser
determinado e refinado por uma variedade de influências
concorrentes. Muitos t ipos de comportamento desenvolvem-se sob
um tipo de circunstâncias, mas tornam-se mais tarde influenciados
por uma variedade de outras. Nestes casos o comportamento não é
fácil de predizer porque é às vezes difíci l identif icar as
contingências que estão mantendo o comportamento. As crianças,
por exemplo, desenvolvem freqüentemente um repertório social e
interpessoal perfeitamente razoável quando são novas. Pessoas no
ambiente que comparti lham de valores comuns são os primeiros a
controlar este repertório. Os pais, os avós, e os professores da
pré-escola, todos modelam comportamentos de cooperação,
responsabil idade, respeito ao próximo, e parti lhar. Assim que
22
alcançam a adolescência, outras pessoas, que não comparti lham
mais dos mesmos valores passam a exercer uma influência
signif icativa sobre o comportamento social deste indivíduo. Os
companheiros, por exemplo, podem modelar o comportamento
menos responsável, mais hedonístico. Enquanto o tempo passado
com seus parceiros aumenta e o tempo com os pais diminui, o
comportamento que estava sob o controle de influências parentais
passa a f icar sob o controle do grupo de amigos. Em tal situação, o
repertório social do adolescente pode substancialmente mudar,
para tr isteza e afl ição dos pais. Outros exemplos de controle por
conseqüências concorrentes não envolvem o reforço mediado
socialmente. Por exemplo, fazer dieta é um exemplo claro de como
o comportamento “comer” está claramente sujeito às contingências
concorrentes. O comportamento “comer de forma prudente” pode
estar sob o controle de vestir uma roupa e perceber que esta ainda
serve, enquanto a tendência a abandonar a dieta é controlada pela
gratif icação do sabor de um determinado alimento desejado.
Freqüentemente quando duas contingências concorrentes
controlam o comportamento de forma igual, a contingência mais
imediata é provavelmente a mais determinante.
Controle por conseqüências inadequadas. Para alguns
indivíduos os comportamentos são mantidos por estímulos
reforçadores que não são apropriados. Um exemplo óbvio é o da
pedofi l ia onde o comportamento sexual com uma criança reforça o
comportamento de um adulto. Uma vez que um reforçador
apropriado é identif icado, a tarefa seria planejar o ambiente para
restringir o acesso ao reforçador impróprio ou aumentar o custo da
resposta de emitir o comportamento impróprio.
Comportamento
Excessos comportamentais. Quando se conduz uma análise
funcional de caso, o foco inicial está no comportamento que o
cl iente identif ica como problemático. Um meio para se atingir a
compreensão do comportamento deve ser a determinação se o
comportamento está ocorrendo com muita freqüência ou com
23
demasiada intensidade. Tais comportamentos podem ser
considerados excessos comportamentais. Lembre-se que quando
nós falamos do comportamento nós estamos implicitamente nos
referindo às classes da resposta ao invés comportamentos
específicos. A tarefa é identif icar as classes dos comportamentos
que ocorrem com maior freqüência e reforçar então os
comportamentos alternativos que serão mais adequados para o
cl iente.
Déficits comportamentais. Em complemento ao excesso
comportamental temos a identif icação de déficits comportamentais.
Um cliente pode ter déficits em habil idades de assertividade, pode
ser deficiente na tomada de decisões, ou ter dif iculdade em
expressar emoções ou experimentar a intimidade. Os problemas de
um cliente serem considerados excessos ou déficits
comportamentais depende freqüentemente da perspectiva do
analista funcional quando realiza a avaliação. O repertório de um
mesmo indivíduo poderia ser avaliado como: emitir um grau
excessivo de falas sobre si próprio, ou pode-se afirmar que esta
pessoa fala tanto que não permite que o outro fale. A pergunta
sobre qual análise está correta depende de qual favorece uma
estratégia mais eficaz de intervenção.
Comportamentos incompatíveis. Às vezes é úti l identif icar
os comportamentos que interferem no potencial de um cliente para
emitir outros comportamentos mais úteis que estejam já em
repertório. Uma análise funcional pode revelar que um cliente não
está sendo socialmente tão bem sucedido como se pôde antecipar
tendo em vista seus recursos interpessoais aparentes. Durante
uma avaliação de role-playing ou na observação in vivo , pode-se
observar que um cliente repete o f im das sentenças durante
conversações com o outro. Além de ser irr i tante este
comportamento, pode ser considerado um excesso comportamental
e impede que o cl iente seja um ouvinte eficaz e uma companhia
social agradável. A distinção entre comportamentos incompatíveis
e excessos comportamentais é que os primeiros impedem que o
24
cliente emita os comportamentos alternativos mais eficazes. Esta
circunstância deve ser entendida e tratada antes que os
comportamentos alternativos possam ser estabelecidos em um
nível úti l . Os excessos comportamentais por outro lado podem, a
princípio, ser substituídos por comportamentos mais eficazes
usando a aproximação construtiva descrita anteriormente.
Aplicando a Análise para o Self
Kanfer e Grimm (1977) separaram cada um dos aspectos
descritos acima e revisaram os objetivos da avaliação em termos
de como um cliente pôde ter problemas de autoregulação em
vários aspectos de sua vida. Apesar de a maioria destas
avaliações serem derivadas de âmbitos maiores dos quais fazem
parte, nós os apresentamos individualmente porque podem ter
valor heurístico na condução de uma análise funcional.
Déficits na auto-regulação. Kanfer e Grimm descreveram
oito áreas de avaliação que podem ser úteis para consideração.
Embora se possa provavelmente esclarecer cada um dos seguintes
déficits específicos sob a categoria mais geral de déficits
comportamentais, os exemplos de avaliação talvez possam ter
uti l idade na realização de uma análise funcional.
1. Conhecimento inadequado para fazer escolhas
comportamentais. Nós trataremos logo deste tópico
da perspectiva do controle do comportamento por
regras. Por agora, entretanto, nós podemos
considerar que este seja um déficit do indivíduo em
saber traçar a relação entre uma situação ambiental
particular e a conseqüência de alguma escolha
comportamental. Em termos simples, uma pessoa
que manifesta este déficit não sabe o que fazer em
uma situação particular a f im produzir um resultado
específico.
25
2. Déficits das habil idades. Neste caso a cl iente falha
em emitir um comportamento social aceitável por
causa dos déficits específicos das habil idades. Esta
categoria é simplesmente uma subcategoria
particular de déficits comportamentais.
3. Déficits em habil idades de autodireção. Neste caso a
pessoa exibe uma inabil idade para suplementar ou
opor influências ambientais imediatas a f im regular o
seu próprio comportamento. Os indivíduos que se
apresentam com problemas de controle de impulso
ou são controlados por reforçadores imediatos mais
que por reforçadores em longo prazo mesmo que
mais importantes podem ser considerados como
tendo déficits em habil idades de autodireção.
4. Déficits no auto-reforço. Há muitos aspectos da vida
onde as contingências externas não estão presentes
no momento. Nestes casos um indivíduo deve prover
seus próprios reforços imediatos para o
comportamento apropriado. Por exemplo, um
estudante deve se manter responsável em seus
estudos mesmo que as provas (a contingência
mediada externamente) possam ocorrer somente
uma vez após diversas semanas. Para ser bem
sucedido na vida acadêmica, o estudante deve
aprender estruturar seu ambiente de modo a reforçar
o hábito de estudar diariamente.
5. Déficits no automonitoramento. A f im predizer
corretamente resultados é necessário monitorar o
seu próprio comportamento. O automonitoramento
pode ser pensado de duas maneiras. Primeiramente,
pode-se monitorar o seu próprio comportamento,
enquanto ele ocorre, a f im de determinar se ocorreu
de maneira razoável. Se o indivíduo estiver
monitorando seu comportamento e a situação social,
26
deve-se certif icar primeiramente se estão
observando de modo adequado, com um contato de
olho razoável, uma escuta reflexiva, adequando seu
humor ao contexto, etc. A segunda e mais importante
parte do automonitoramento requer que se avalie o
impacto real que seu comportamento está tendo
naqueles ao seu redor. Isto é, deve-se monitorar
eficazmente se o comportamento emitido tem ou não
o efeito desejado. Se o cl iente conseguir monitorar
exatamente ambos, o que faz e se funciona, é
provável ele será socialmente bem sucedido.
6. Controle do self. Esta avaliação requer que se avalie
o grau em que seu cliente pode alterar suas
respostas em uma situação de confl i to. Quando um
cliente é envolvido em uma situação de confl i to, o
objetivo de ganhar pôde transformar-se na maior
fonte de controle do comportamento. Quando isto
ocorre ao ponto em que impede a mudança do
comportamento do cliente em detrimento de objetivos
mais eficazes, o autocontrole pode se tornar um alvo
para a mudança do comportamento.
7. Déficits na escala dos reforçadores. Esta categoria
de problemas pode ser mais bem entendida na
questão das conseqüências. Há alguma uti l idade,
entretanto, em ajudar o cl iente a aceitar a
responsabil idade de assegurar-se de que sua vida
contenha uma variedade de comportamentos que são
satisfatórios. Os clientes podem apresentar-se para
a terapia quando algum aspecto central de sua vida
foi rompido. Isto pode ocorrer, por exemplo, dentro
do contexto de um relacionamento íntimo, de um
trabalho, ou de alguma mudança importante no
status de saúde. A maior amostra de afl ição
psicológica será observada quando o cliente que
27
“apostou todas as suas fichas em um jogo” , vê esse
jogo “começar a virar” . Se um determinado cliente
retirar a maior parte de seu prazer social em uma
única relação, então, quando esse relacionamento se
vê abalado, o isolamento e a depressão são comuns.
Para um cliente que sente orgulho e dispôs vários
reforçadores em seu trabalho ao ponto em que se diz
“ele é o que ele faz” , um stress psicológico após a
perda do trabalho pode certamente acontecer.
Avaliar os reforçadores disponíveis para os cl ientes
pode formar um importante aspecto de qualquer
avaliação funcional. A tarefa do terapeuta poderia
ser identif icar quando o cl iente está vulnerável a por
ter uma grande parte de reforçadores dependentes
de um único aspecto de sua vida.
8. Déficits de habil idade em comportamentos cognit ivos
ou motores necessários para dar conta da vida
cotidiana. É importante avaliar se o cl iente tem a
capacidade de emitir comportamentos que são
necessários para encontrar satisfação pessoal
(reforçadores). Em um nível mais simples, há com
certeza l imitações físicas e cognit ivas que podem
tornar difíci l para o cl iente dar conta das demandas
diárias de sua vida. Um caso mais complexo ocorre
quando a pessoa estabelece objetivos para si que
são impossíveis de serem alcançados. Quando essas
demandas são auto-impostas, a avaliação deve se
focar na questão do estabelecimento de objetivos
irreais ou outros que sejam razoavelmente possíveis
de serem alcançados.
Excessos comportamentais de auto-referência
1. Ansiedade excessiva resultante do medo impróprio de
objetos ou eventos. Quando se observa a ansiedade ou o
28
medo como o problema apresentando preliminarmente, é
úti l avaliar se esta é uma resposta decorrente de
condicionamento clássico que poderia com sucesso ser
tratada com um procedimento baseado na exposição.
2. Automonitoramento excessivo.
É possível um indivíduo emitir excessivamente o comportamento
de auto-observação. Em tal caso, o indivíduo atentará
excessivamente a seu próprio comportamento e inibirá
conseqüentemente o seu desempenho. Hoberman e Lewinsohn
(1985) sugeriram que isto pode conduzir às auto-avaliações
negativas. Os leitores que participaram de competições atléticas
podem lembrar-se de que o automonitoramento por parte do
opositor é um comportamento complexo que faz parte da arte
dos jogos. Imagine que você está jogando golfe em um
importante torneio. Imediatamente antes que você dê sua
tacada seu oponente lhe diz ocasionalmente, "eu admiro
realmente a maneira que com você realiza sua transferência do
peso durante seu backswing”.Se essa observação induzir a um
excedente automonitoramento, interferirá certamente na
“produção da tacada" afetando o comportamento motor
complexo. O mesmo fenômeno pode ser visto nos clientes que
se acabam introspectivos ou se são socialmente ansiosos.
Controle inadequado de estímulo autogerado
1. Autorotulação. A avaliação em torno dos padrões de
autorotulação implica em identif icar as autodescrições que
funcionam como dicas para o comportamento que tem
resultados negativos. A topografia de tal comportamento
pode ser óbvia, como o cliente que afirma “Não sou uma
pessoa que valha a pena”. Além de funcionar como uma
profecia de autopiedade, este comportamento verbal pode
funcionar como um estímulo discriminativo para evitar
relacionamentos sociais novos. Se proclamados
publicamente, a autorotulação do cliente, esteja ela certa ou
não, pode restringir a atenção de outras pessoas e afetar
29
negativamente novas interações sociais. Por exemplo, é às
vezes úti l ensinar aos clientes que não revelem
prematuramente os aspectos de seu histórico que funcionam
como rótulos negativos para os outros. Apesar de não ser
desejável ensinar os cl ientes a mentir, é geralmente bom
ensiná-los a não começar conversações com frases como “Oi,
Eu sou Bob. Eu sou alcoólatra”.
2. Comportamentos encobertos que servem como dicas para
comportamento inadequado. Os comportamentos encobertos
incluem atividades simbólicas que funcionam como os
estímulos que sinalizam stress ou perigo. Se durante o curso
da avaliação funcional do comportamento o cl iente exibir
comportamentos de esquiva que façam pouco sentido para o
terapeuta, seria interessante investigar se o cl iente está
respondendo a algumas características de estímulo da
situação que sinalize que esta é aversiva. Considere um caso
onde você esteja trabalhando com um cliente com o objetivo
de aumentar suas interações sociais. Em diversas ocasiões,
o cl iente descreveu oportunidades para encontros, mas
subseqüentemente fala que “Alguma coisa aconteceu” e
acabou não indo para o encontro. Neste momento, pode-se
gerar e testar a hipótese que o cl iente está engajado em
algum comportamento encoberto que funciona para fazer com
que a situação de encontrar alguém novo pareça perigosa
(veja Hayes, 1994).
3. Discriminação falha de dicas internas. Um problema comum
que confronta muitos cl ientes é uma inabil idade para nomear
corretamente estados internos ou sentimentos e comunicar
estes a outros. Isto pode sinalizar a presença de um ou dois
problemas. O primeiro é que o cl iente pode não se dar conta
de como responder emocionalmente às pessoas ao seu redor.
Pode-se observar indícios deste problema no consultório
quando você pergunta a um cliente como se sentir ia sobre
alguma interação. Se o cl iente freqüentemente responder “Eu
30
não sei”, ou se usar quase que exclusivamente a mesma
verbalização tal como “Legal” para descrever seus
sentimentos, isto pode indicar que o terapeuta deve prestar
mais atenção na avaliação da sofisticação do repertório dos
clientes para nomear sentimentos. A segunda conseqüência
de ter um repertório inadequado para discriminar e classif icar
dicas internas é que é difíci l para um cliente dizer para os
outros sobre o impacto que eles têm em sua vida. Isto
dif iculta que as pessoas no ambiente dos clientes respondam
corretamente às suas necessidades. Um contexto comum em
que se pode ver exemplos deste problema é interação entre
pais X adolescentes . Quando o adolescente diz “Eu não sei”
ou “Eu não me importo” para a maioria das perguntas dos
pais ainda que essas respostas possam ter outras funções,
um efeito é que fica difíci l , tanto para o adolescente como
para os pais, entender o que fazer para melhorar a relação
entre eles.
Comportamento Governado por Regras
Uma das características particular dos organismos verbais,
isto é, as pessoas é que elas podem descrever algumas das
contingências que controlam seu comportamento. Estas descrições
das contingências podem vir a funcionar como regras para o
indivíduo. O grau em que essas regras funcionam de uma maneira
úti l envolve geralmente uma relação da mesma com a situação.
Quando um indivíduo se depara com uma situação nova, ele pode
reconhecer aspectos similares às situações famil iares e supor que
sabe que comportamentos conduzirão a quais contingências. Tal
predição a respeito do relacionamento entre o comportamento e as
contingências é uma regra. Quando estas predições estão
inteiramente corretas, pode-se supor um repertório existente sem
ter que começar do zero. Há uma eficiência óbvia neste
comportamento governado pela regra. Não se tem que tratar cada
31
situação nova como sendo inteiramente única. Na realidade,
entretanto, existem elementos originais a quase todas as
situações. Obedecendo às regras, as pessoas podem não observar
e não responder aos aspectos da novidade das situações nas
maneiras que trariam as melhores conseqüências. Além disso, há a
evidência experimental que uma vez que uma regra determina uma
contingência particular, é difíci l modificar essa regra quando as
contingências realmente mudam (Hayes, Brownstein, Zettle,
Rosenfarb & Korn, 1986). Embora as regras podem ser eficientes
para indivíduos, elas podem também ser uma fonte de problemas
clínicos.
Geração regras falsas. As regras são úteis somente na
medida em que descrevem exatamente o relacionamento entre o
comportamento e a conseqüência. Uma fonte de muitos problemas
clínicos pode ser que um indivíduo não constrói as regras que
descrevem exatamente esta relação. Por exemplo, depois que um
cliente experimentou o f im de um relacionamento íntimo, ele pode
gerar uma regra como “todos os relacionamentos levam a finais
dolorosos, conseqüentemente para proteger-me eu nunca mais
entrarei de cabeça em outro relacionamento”.Tal regra claramente
não está correta e, se seguida, l imitará e impossibil i tará fontes
novas signif icativas do reforço interpessoal.
Dificuldades em aquiescer. O termo aquiescer(pliance) vem
da palavra obediência (compliance) e descreve um tipo particular
de comportamento governado por regras onde o próprio
comportamento está sob o controle de conseqüências socialmente
mediadas. Se alguém emitir um comportamento que corresponda a
uma regra, e outra então reforçar esse comportamento, entende-se
que a regra funciona então como uma aquiescência . Por exemplo,
um amigo diz “Quando for pedir um aumento, seja f irme e não dê
pra trás” e um indivíduo exibe tal comportamento para estar em
conformidade com o conselho do amigo, ele estaria demonstrando
aquiescência . Se outro, intencionalmente não seguisse o conselho,
este seria um exemplo da contra aquiescência . Aquiescência é
32
seguir regra e como tal, é modelada pelas conseqüências de seguir
regras assim como conseqüências naturais de um comportamento
particular em uma determinada circunstância. Isto quer dizer que,
sob algumas circunstâncias o que é reforçador é simplesmente
seguir regras. Seguir regras por si mesmo pode prover uma
conseqüência suficiente para manter um comportamento. Sob
outras circunstâncias o comportamento de seguir uma regra pode
ser mantido somente se conduz a uma conseqüência ambiental úti l .
Em uma análise funcional podemos observar exemplos de
aquiescência fraca. A aquiescência fraca é um problema clínico
quando o indivíduo não emite adequadamente os comportamentos
governados pela regra. O resultado clínico pode ser que o cl iente
entre em contato com as conseqüências aversivas que poderiam
ser evitadas caso ele t ivesse seguido a regra. Um exemplo simples
ocorre quando uma criança não segue o que seus pais aconselham
quando dizem “Coloque a capa de chuva que está chovendo lá
fora”.
Pode-se observar também o problema oposto, denominado
aquiescência excessiva. O aquiescência excessiva signif ica que
um indivíduo obedece excessivamente regras ou convenções que
podem não corresponder às conseqüências reais de seu
comportamento. O resultado é que o indivíduo parece rígido e
insensível. A aquiescência excessiva pode facilmente ser
observada em situações sociais ambíguas, isto é, naquelas
circunstâncias onde não se pode predizer prontamente o resultado
de determinados comportamentos e deste modo,
conseqüentemente, reverter a alguma regra implícita ou explícita.
Qualquer um que passou por uma supervisão clínica viu exemplos
de aquiescência excessiva por parte dos terapeutas iniciantes. Em
uma sessão da supervisão, o supervisor pode sugerir “Na próxima
sessão você deve começar com o histórico de seu cliente”. Na
sessão seguinte, entretanto, o cl iente abre com a indicação, “Eu
tenho me sentido realmente mal, e não sei se poderei continuar
com iss por mais tempo”. Os terapeutas iniciantes, exibindo a
33
aquiescência excessiva, provavelmente responderão com “Então...
pode me dizer mais sobre o relacionamento mais importante que
você já teve”. Aqui, a tarefa é ensinar indivíduos a reconhecer
quando seguir regras será mais úti l versus situações em que
devem ficar atentos às circunstâncias ambientais que exigem a
flexibil idade comportamental.
Rastreamento fraco. Rastreamento (tracking) aqui se refere
ao comportamento de seguir uma regra e está sob o controle da
aparente relação entre a regra e como o mundo parece funcionar.
Pode-se dizer “Para se dar bem na escola, você deve ter certeza
que compreendeu corretamente as suas atribuições, e então, fazer
seu dever de casa”.Se o indivíduo seguir esta regra porque havia
uma correspondência aparente entre a regra e como o mundo
parece funcionar, seria um exemplo de seguimento. Um
rastreamento fraco seria uma falha no seguir as regras que, de
fato, correspondem a como o mundo funciona. Nesta discussão,
nós não distinguiremos quando alguém tenta seguir a regra, mas
falha na detecção de uma alternativa de alguém que não
reconhece a correspondência entre a regra e a contingência. Na
prática clínica esta distinção pode ser importante.
A Classificação Funcional e a Utilidade do Tratamento
O aspecto principal de uma avaliação funcional é
compreender problemas clínicos usando os princípios
comportamentais empíricos que foram derivados e estudados no
laboratório. Há uma ciência do comportamento humano que deve
ser usada para dirigir nossas atividades clínicas uma vez que nós
temos uma compreensão funcional dos problemas dos clientes. É a
tarefa do cientista clínico aplicado compreender cl inicamente o
comportamento relevante usando princípios empiricamente
derivados. No geral, nós supomos que os problemas clínicos são o
resultado do individuo agir em um contexto que estabeleça e
mantenha comportamentos disfuncionais. Os comportamentos
34
disfuncionais são aqueles que, em longo prazo, servirão menos à
pessoa que outros que poderiam vir a ser alternativas
comportamentais mais úteis. Os comportamentos clinicamente
problemáticos ou disfuncionais não são anormais no sentido que
não podem ser compreendidos usando princípios comportamentais.
Na maioria dos exemplos os clínicos podem facilmente ver como os
comportamentos inapropriados foram instalados. Não é difíci l
compreender, por exemplo, como uma mulher com um histórico de
abuso sexual na infância e revit imização subseqüente viria exibir a
desconfiança no sexo masculino, acarretando uma dif iculdade clara
para expressar emoções, ou os problemas da experienciar
situações sexualmente mais intimistas. Pode-se prontamente
compreender como estes comportamentos se desenvolveram e
foram adaptativos inicialmente. Os problemas clínicos levantam-se,
entretanto, quando uma pessoa com tal histórico não reconhece
que nem todas as situações ou relacionamentos são abusivos. A
tarefa clínica pode então ser, ensinar o cl iente a discriminar os
parceiros perigosos dos potencialmente seguros, e como
reconhecer e comunicar claramente seus sentimentos e
preferências. Como este exemplo i lustra, o uso do termo “anormal”
é inúti l dentro de uma análise funcional. O termo seria aplicado
apropriadamente somente para aqueles casos onde um cliente não
se comporta de acordo com princípios do condicionamento
operante ou respondente.
Houve diversas crít icas ao sistema atual da classif icação das
desordens mentais descritos no DSM-IV (por exemplo, Follette &
Houts, 1996). Discutir profundamente estas crít icas vai além do
escopo deste capítulo, porém, dois aspectos são particularmente
relevantes ao clínico que busca a mudança do comportamento e
serão discutidos brevemente. O primeiro problema com a
classif icação do DSM-IV é que este esta que faz um diagnóstico
que nos diz muito pouco sobre o que fazer cl inicamente. Isto é, há
pouca uti l idade para o tratamento aplicar a classif icação do DSM-
IV a um determinado cliente.O segundo problema com o método de
35
classif icação DSM-IV é que os problemas clínicos estão vistos nos
termos de desordem, excluindo toda a consideração de o que pode
constituir a saúde psicológica ou o bem estar do indivíduo. O
objetivo aparente do DSM-IV é classif icar a desordem. O objetivo
da análise funcional é fornecer ao clínico uma conceitualização do
caso que permita não somente que este diminua comportamentos
inapropriados dos clientes, mas que permitam identif icar e modelar
também maneiras eficazes para que o cl iente interaja com o
ambiente para promover o seu bem estar psicológico.
Utilidade da Avaliação no Tratamento
Acima, nós esboçamos como uma análise funcional pode
ajudar a identif icar problemas. A natureza da análise funcional
implica que uma vez que se conduziu a avaliação, sabe-se o que
deve ser mudado para melhorar o funcionamento clínico do
indivíduo. Por exemplo, uma avaliação funcional pode indicar que
um cliente que relata estar deprimido tem dif iculdade em identif icar
as situações onde seus comportamentos são provavelmente
reforçadores. Então, o programa do tratamento deve aumentar a
identif icação destas situações por parte do cliente. A avaliação
funcional prescreve o tratamento e assim a própria avaliação é
válida e úti l . Além disso, a avaliação funcional é um processo
interativo e autocorretor. Se a avaliação funcional inicial estiver
incorreta, então o tratamento provavelmente não será bem
sucedido e deverá olhar para trás do processo para refinar a
análise e para alterar o tratamento.
Há situações em que o processo da avaliação não terá
nenhuma uti l idade aparente no tratamento. A uti l idade da avaliação
no tratamento pode ser demonstrada somente quando a informação
da avaliação conduz a uma alteração particular do tratamento para
o benefício do cliente. Assim existem circunstâncias onde uma
avaliação funcional pode não ser úti l para o tratamento, e pode não
ser justif icada.
36
Tratamentos padronizados baseados na topografia. Se o
indivíduo trabalhar em um ambiente onde a forma e o método de
tratamento dependam somente da presença de um diagnóstico
baseado em determinados sintomas manifestos sem considerar
suas origens e funções, então uma avaliação funcional pode não
ser mostrar úti l ao tratamento. Este é geralmente o caso nos
ambientes onde um diagnóstico de DSM-IV é usado para justif icar
a escolha do tratamento. No caso de se assumir um diagnóstico de
depressão usando os critérios de classif icação DSM-IV, então,
escolher-se-á sempre usar um manual determinado da terapia
cognit iva, e fazer um diagnóstico próprio onde a avaliação e o
tratamento são automáticos. Não haverá nenhuma vantagem
adicional em se fazer uma avaliação funcional neste caso porque o
tratamento não seria mudado não obstante a compreensão
adicional que se poderia ganhar a respeito do problema. A menos
que os padrões de tratamento fossem modificados a partir das
novas informações, não há uti l idade da avaliação funcional no
tratamento.
Causas Comuns. A avaliação funcional ocorre em um
contexto clínico onde cliente e terapeuta desejam fazer o uso
eficiente do tempo e dos recursos. Assim, se um problema clínico
resultar de uma etiologia comum, e responder a um tratamento
particular, então não há nenhum sentido do ponto de vista
econômico e racional, conduzir uma avaliação funcional a menos
que o tratamento inicial apresente falhas.
Um exemplo clínico óbvio é o tratamento de fobias simples.
Se um cliente se apresenta com medo de um objeto específico de
estímulo, por exemplo, medo de cachorros, a hipótese da maioria
dos terapeutas comportamentais é que o medo é originado como
uma resposta classicamente condicionada, que vem sendo mantida
no presente pelo reforço negativo que segue à esquiva do objeto
fóbico: o cão (Mowrer, 1939). Outras possibil idades poderiam
existir para a aquisição e a manutenção do medo, mas as
suposições iniciais conduzem a um tratamento (desensibil ização)
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que é altamente durante boa parte de tempo não justif icando o
tempo e os custos adicionais de uma avaliação funcional mais
profunda. Se, entretanto, o tratamento falhar, então, uma análise
funcional está autorizada. A idéia neste exemplo é que alguns
problemas têm uma etiologia comum ou um conjunto de fatores de
manutenção. Nesses casos nós podemos eficientemente supor que
sabemos a causa funcional do problema, e podemos
conseqüentemente iniciar o tratamento sem uma análise adicional.
Tecnologia de tratamento tendencioso
Há exemplos de problemas clínicos onde mesmo conhecendo
sua causa funcional (ao menos descrit iva), não somos capazes de
realizar uma alteração eficaz do problema. Por exemplo, um cliente
pedófi lo tem um problema claro de ficar sob o controle de
reforçadores impróprios, isto é, na atividade sexual com as
crianças, apesar da moral da sociedade ditar exatamente o
contrário. Nós compreendemos alguns aspectos do problema, mas
mesmo assim não temos nenhuma tecnologia para o tratamento
que leve à alteração das propriedades reforçadoras das crianças
para um pedófi lo. Neste caso, a uti l idade da avaliação no
tratamento não pode ser demonstrada uma vez que não temos um
tratamento que altere estas propriedades reforçadoras. Nós
podemos parcialmente tratar o problema aumentando o desconforto
e a sensibil ização encoberta direta do pedófi lo. Alternativamente
nós podemos usar a prevenção da resposta (prisão). Finalmente,
nós podemos empregar estratégias de controle do estímulo
antecedente ensinando o pedófi lo a interromper a corrente
comportamental que conduz a se pôr na posição de estar perto de
crianças de uma maneira insegura. Nenhuma destas técnicas,
entretanto, altera o problema básico. Não há uma estratégia eficaz
para mudar os reforçadores impróprios que funcionam para o
pedófi lo até agora. Assim, a uti l idade da avaliação neste t ipo de
tratamento não pode ser demonstrada uma vez que não há
nenhuma tecnologia para mudar a causa identif icada. Este exemplo
i lustra, naturalmente, que conduzir uma análise funcional que
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identif ique o problema é úti l para destacar áreas que ainda
precisem pesquisa adicional. Este resultado por si só é valioso,
embora não demonstre a eficácia real do tratamento.
Combinando programas de tratamento. A tendência geral
em programas de desenvolvimento modernos de tratamento parece
priorizar os programas que usam um grande número de técnicas
para enfocar as causas mais comuns de determinados problemas.
Algumas vezes há esforços para conduzir estudos que identif iquem
a variável ou elemento básico da terapia (Kazdin,1998).No
momento, entretanto, muitas terapias usam técnicas múltiplas na
esperança de incluir algo que será eficaz para uma população de
pessoas com uma topografia definida do problema. Se um
programa do tratamento apresentar muitas manipulações técnicas
das variáveis, presumivelmente, mais cedo ou mais tarde, o
tratamento focará a causa correta. Se isto fosse verdadeiro, no
futuro, haveria pouca oportunidade para a uti l idade adicional da
avaliação no tratamento tornar-se aparente.
Há dois problemas óbvios implícitos nesta idéia.
Primeiramente, há uma ineficácia inerente nos programas de
tratamento que são projetados para tratar todas as causas comuns
ao invés da causa real de um problema para um cliente particular.
Por exemplo, no caso da depressão, um conjunto de tratamento
pode ser projetado tanto para aumentar comportamentos e assim o
acesso aos reforçadores como também lidar com o comportamento
impróprio governado por regras. Neste caso, parte da terapia está
desperdiçada se a causa preliminar da depressão for a falta de
reforço secundário para níveis baixos de atividades. Se os níveis
baixos de atividade fossem o problema preliminar, a terapia
poderia ser feita de modo mais eficaz, por uma avaliação
ideográfica que conduzisse aos objetivos do problema preliminar. A
eficácia pode ser aumentada, neste exemplo, com os benefícios
econômicos de uma terapia mais curta e focalizada. Além disso,
um efeito maior será obtido se for uti l izado o tempo adicional da
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terapia fortalecendo o componente do comportamento e ignorando
que o controle por regras incorretas pode ser a causa.
Usar tratamentos com multicomponentes tem algumas
vantagens como é o caso em que a terapia pode ser ao menos
parcialmente eficaz para muitos indivíduos sem requerer nenhuma
avaliação. A avaliação custa recursos. A compensação vem quando
o tratamento passa a ser menos eficaz do que ele poderia, ter sido
se fosse feita a avaliação. Permanecendo com o exemplo da
depressão, Biglan (1985) demonstrou que alguns tipos de
depressão observados em mulheres ocorrem porque elas estão
reforçadas negativamente pela redução do abuso do marido
quando a mulher emite comportamentos depressivos. A depressão
pode ser compreendida como uma estratégia de controle
adaptativo nesses casos. Um tratamento para a depressão,
provavelmente não se mostrará eficaz nestes casos, a menos que
esta função do comportamento depressivo seja entendida e
alterada.
Para sermos justos com os tratamentos que combinam
diversos componentes, são freqüentes os casos em que múltiplos
fatores operam para manter um problema clínico independente das
circunstâncias que conduziram originalmente à ocorrência do
problema. Assim, os problemas com causas únicas são raros o
bastante para que o “custo-benefício” de uma avaliação funcional
seja difíci l de se demonstrar. O desejo de combinar o tratamento
esteve em moda por muito tempo. Combinar o tratamento está no
cerne da pergunta atualmente clássica de Gordon Paul (1967):
“Que tratamento, por quem, é mais eficaz para esse indivíduo com
aquele problema específico, e sob qual contexto de
circunstâncias?”.
A análise funcional emprega princípios comportamentais
conhecidos da ciência para tentar responder a essa pergunta de
modo que nós possamos maximizar resultados e a eficiência do
tratamento no final do serviço.
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Limitações da Avaliação Funcional
Dada a longa tradição comportamental da análise funcional e
avaliação funcional quais os motivos que fizeram com que ela não
se tornasse um dos pilares da avaliação psicológica? Há diversas
razões legítimas. Nos casos onde a uti l idade da avaliação para o
tratamento é difíci l de demonstrar, há uma questão real que é se
as práticas funcionais da avaliação podem passar o teste de
demonstrar o “custo-benefício” na era do controle dos cuidados de
saúde. Se for assim, diversos problemas técnicos são pertinentes.
Primeiramente, embora a avaliação funcional esteja claramente
baseada em princípios comportamentais fortes, os advogados da
análise funcional não têm resolvido problemas metodologicamente
importantes. Um problema importante que existe ainda é aquele de
como executar uma análise funcional confiável. Em um capítulo
clássico do diagnóstico funcional, Kanfer e Salsow (1969)
descreveram os elementos de uma análise funcional. O leitor do
capítulo f ica confuso e frustrado por sua falta da especif icidade
metodológica. Nós descrevemos muitos aspectos que podem ser
relevantes ao desenvolvimento e à manutenção de problemas
clínicos. No momento, nós sentimos falta tanto de uma racional
claramente definida para a identif icação de que áreas devem ser
avaliadas primeiramente quanto para decidir quando se examinou
adequadamente os aspectos necessários para fazer uma
conceitualização do caso que tenha uti l idade no tratamento.
De fato, não se sabe ainda como combinar confiantemente a
informação da avaliação em uma conceitualização coerente do
caso. A análise do comportamento ignorou os problemas da
confiabil idade no diagnóstico funcional, aceitando as práticas
tradicionais ideográficas da avaliação. A avaliação ideográfica
enfatiza o fato de que a avaliação e a conceitualização devem
estar aliadas a uma análise particular do indivíduo, em um contexto
específico, usando as práticas da avaliação que são presumidas
como as mais apropriadas para aquelas circunstâncias. No início
do uso da análise funcional isto fez algum sentido. Se um clínico
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estivesse tratando o balançar de cabeça constante em uma criança
autista, contar o comportamento era simples e tentar obter
f idedignidade poderia talvez ter pouca importância. Entretanto,
quando a observação e a intervenção ocorreram em “settings”
institucionais altamente controlados, o acesso a todas as variáveis
controladoras estava mais prontamente disponível do que no caso
de populações não institucionalizadas, com nível de funcionamento
mais elaborado. Enquanto a avaliação funcional é expandida para
incluir uma classe maior de problemas em contextos menos
controlados, a questão da fidedignidade não pode mais ser
ignorada.
Finalmente, não há nenhuma estratégia específica definida
para caminhar dos dados da avaliação para uma estratégia de
tratamento. Como nós já discutimos anteriormente, em alguns
casos, a estratégia de tratamento decorre logicamente da
conceitualização funcional do caso. Por exemplo, quando se
identif ica que o estado depressivo é resultado do reforço
contingente insuficiente havendo uma covariação entre atividade
social e baixa no humor, o tratamento consiste em aumentar a taxa
de reforçamento. A l i teratura sobre tratamento, entretanto, não
está sempre organizada para l igar a avaliação funcional ao
tratamento correspondente. Embora seja óbvio, na avaliação
funcional, o que fazer, não está sempre claro como fazer .
Hayes e Follette (1992à) descreveram alguns destes
problemas e sugeriram soluções possíveis, mas não existem dados
testados de suas proposições. Por outro lado, na pergunta “como
examinar eficiente e f idedgnamente os aspectos a avaliar quando
nós conduzimos nossa análise funcional”, Hayes e Follette (1992b)
sugeriram que poderia ser possível identif icar procedimentos
funcionais replicáveis da avaliação usando-se algoritmos
especif icados da decisão. Uma vez que estes algoritmos foram
especif icados, seria possível testá-los um em relação ao outro para
ver qual rende resultados melhores nos termos de eficácia e
eficiência. Como desenvolver tais algoritmos é ainda uma pergunta
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aberta. Nós sugerimos também o uso dos sistemas especiais
baseados em como aqueles que ensinam e conduzem a análise
funcional os estruturam em seu próprio sett ing. A questão
complicada, entretanto, é determinar exatamente o que constitui
um resultado clinicamente signif icativamente melhor quando se
comparam duas intervenções baseadas em estratégias analít icas
funcionais diferentes.
Uma alternativa que pode ser mais prática e famil iar é
reorganizar problemas clínicos em termos de categorias
diagnósticas funcionais ao invés de categorias topográficas, como
é o caso na DSM-IV. As categorias diagnósticas são baseadas em
princípios comportamentais, enquanto a avaliação seria
parcialmente funcional e parcialmente topográfica. Por exemplo,
Hayes e Follette (1993) descreveram uma “desordem de esquiva
emocional” onde a topografia e a função, ambos, estão implicados.
Neste exemplo, um cliente exibe uma classe comportamental,
evitando as emoções fortes que são mantidas pelo princípio
comportamental do reforço negativo. Poderia até haver variações
na categoria funcional naqueles casos onde o problema foi
causado pelo comportamento emocional ter sido punido, levando
desse modo a conseqüências aversivas que o cl iente procuraria
evitar no futuro. Em um outro caso o problema poderia ser causado
pelo fato do cliente responder a uma variedade grande de
estímulos verbais que eliciam sensações afetivas fortes,
experimentadas como aversivas. O tratamento em um caso
focalizaria em alterar as propriedades punit ivas do ambiente, ao
passo que o tratamento no segundo caso tentaria mudar as
funções dos estímulos verbais. A classif icação dependeria de
identif icar as topografias que constituem uma classe de resposta
acima (esquiva emocional), e avaliar então os fatores causais
possíveis que eliciam ou mantêm o comportamento (veja Hayes,
Wilson, Gifford, Follette & Stroshahl, 1996).
O sucesso de um sistema de classif icação funcional depende
em parte da habil idade do clínico de manipular os estímulos
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suspeitos de manterem o comportamento problemático. O sucesso
imediato de tal sistema depende de ter alguma uti l idade para o
tratamento. Assim, as categorias funcionais iniciais poderiam
consistir dos problemas para os quais existe tecnologia para
efetuar mudanças nas variáveis relevantes. Por exemplo, pode-se
trabalhar para além da taxonomia de várias desordens de déficit
comportamental antes de embarcar em desordens de operações
estabelecedoras (isto é, déficits motivacionais), pois, no últ imo
caso não há tecnologia conhecida para alterar fatores
motivacionais em clientes não institucionalizados.
Saúde Psicológica
A tradição comportamental analít ica geralmente não se ateve
aos problemas clínicos do comportamento como a evidência de
uma falha pessoal subjacente ou de uma condição patológica. Os
comportamentos são compreendidos como sendo o resultado de
histórias de aprendizagem particulares e os focos da intervenção
seriam mudanças nas histórias e no ambiente atual. A f inalidade
de fazer uma avaliação e uma intervenção é compreender a
situação clínica o suficiente para modificar o contexto fazendo com
que a pessoa adquira capacidades funcionais. Esta posição se
contrapõe ao modelo das desordens mentais representados pelo
DSM-IV. As intervenções clínicas no DSM-IV são primeiramente
com a finalidade de fazer alguém se l ivrar da doença. Não há nada
na fi losofia por trás da DSM que levaria um clínico a fazer mais do
que remover os sintomas, e, uma vez que os sintomas são
removidos, o indivíduo não tem mais necessidade de ser submetida
a um diagnóstico.
Entretanto, uma conceitualização funcional do caso deve
render uma estratégia da intervenção que ofereça
substancialmente mais a um cliente do que meramente reduzir
seus sintomas. Deve se conduzir uma análise completa do histórico
dos clientes, do ambiente e do repertório comportamental; deve
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seguir que se procure otimizar sua funcionalidade em todos os
domínios sem enfatizar estados de patologia ou de doença
(Follette, 1997; Follette, Bach & Follette, 1993). O objetivo seria
ensinar os cl ientes a manipular eficazmente seus ambientes para
obter os níveis máximos de reforçamento e aumentar os
reforçadores potenciais sem se contrapor aos direitos dos outros.
Planejar uma intervenção funcionalmente baseada é procurar
ensinar um cliente a estar disposto a experimentar a vida sem
medo do medo. Uma intervenção ensinaria o cl iente a estar sob o
controle dos reforçadores auto-identif icados que conduziriam às
experiências ótimas de l iberdade e de controle. O cliente emergiria
com uma compreensão de como antecipar conseqüências e
influenciar aqueles elementos de seu ambiente que conduzirão a
comportamentos relacionados à saúde. Aprender a fazer uma
conceitualização e uma intervenção funcionais do caso requer
dil igência, criatividade, e trabalho, mas os benefícios potenciais
para o terapeuta e o cl iente são igualmente bons e valem o
esforço.
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