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CirurgiaCirurgia AdrenalAdrenal

Dr. CDr. Cáássio Andreonissio Andreoni

Escola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina

AldosteronaAldosterona

CortisolCortisolAndrAndróógenosgenos(S(S--DHEA)DHEA)

{

CatecolaminasCatecolaminas

•• HiperaldosteronismoHiperaldosteronismo primprimááriorio(Sd. Conn)(Sd. Conn)

•• Sd. Cushing (Sd. Cushing (HipercortisolismoHipercortisolismo ACTH ACTH independenteindependente))

•• Sd. Sd. VirilizaVirilizaççãoão

•• FeocromocitomaFeocromocitoma

•• ““IncidentalomasIncidentalomas””

•• CarcinomaCarcinoma

DoenDoençças daas daAdrenal (E) / SupraAdrenal (E) / Supra--renal (D)renal (D)

•• Conn, 1955: HAS, Conn, 1955: HAS, hipocalemiahipocalemia, , hipernatremiahipernatremia, , alcalosealcalose, , paralisiaparalisiaperiperióódicadica..

•• HojeHoje……: HAS, : HAS, �������� AtividadeAtividade plasmplasmááticaticareninarenina e e �������� aldosteronaaldosterona ssééricarica ((�������� K K variadovariado) )

–– Aldosterona/reninaAldosterona/renina: 14 a 50: 14 a 50

HiperaldosteronismoHiperaldosteronismo PrimPrimáário rio ((SdSd. . ConnConn))

ID:ID: JON, 66 anos, JON, 66 anos, mascmasc, branco, branco

HPMA:HPMA: HAS de longa data e difHAS de longa data e difíícil controle, dor cil controle, dor flanco direito e flanco direito e ““cãimbrascãimbras””..

AP: AP: EsplenectomiaEsplenectomia por trauma abdome por trauma abdome fechado. fechado.

MedicMedic: : AblokAblok, Frontal, , Frontal, DiovanDiovan, , SlowSlow--K, K, LipitorLipitor, , OlcadilOlcadil

Exame FExame Fíísicosico

•• PA: 180 x 120 PA: 180 x 120 mmHgmmHg

•• Abdome: incisão Abdome: incisão paramedianaparamediana esquerda e esquerda e transversa abdome superiortransversa abdome superior

Exame FExame Fíísicosico

•• PA: 180 x 120 PA: 180 x 120 mmHgmmHg

•• Abdome: incisão Abdome: incisão paramedianaparamediana esquerda e esquerda e transversa abdome superiortransversa abdome superior

•• ExsExs. Lab.:. Lab.:–– K=2,1 Cr=1,3 K=2,1 Cr=1,3

•• ExsExs. Lab.:. Lab.:

–– AldosteronaAldosterona: 22.3 : 22.3 ngng/100ml (1/100ml (1--16)16)

–– Renina: 0,2 Renina: 0,2 ngng/ml/h (0,3/ml/h (0,3--1,0)1,0)

–– RelaRelaçção Aldo/renina: 111ão Aldo/renina: 111

Tumor adrenal bilateralTumor adrenal bilateralDir: 3,5 cmDir: 3,5 cmEsqEsq: 1 cm: 1 cm

Cateterismo Seletivo de Veias AdrenaisCateterismo Seletivo de Veias Adrenais

Veia Adrenal Veia Adrenal DirDir Veia Adrenal Veia Adrenal EsqEsq

AldosteronaAldosterona= 8,3 = 8,3 ngng/dl/dlVeia direitaVeia direita

AldosteronaAldosterona= 758 = 758 ngng/dl/dlVeia esquerdaVeia esquerda

AldosteronaAldosterona= 14 (2= 14 (2--16)16)ngng/dl/dlSangue PerifSangue Perifééricorico

Adenoma da cortical adrenal Adenoma da cortical adrenal

((““AldosteronomaAldosteronoma””))

HiperaldosteronismoHiperaldosteronismo primprimááriorio

70% Adenoma70% Adenoma

unilateral; solitunilateral; solitáário; < 2,0 cmrio; < 2,0 cm

< 30% Hiperplasia< 30% Hiperplasia

difusa e/ou difusa e/ou micronodularmicronodular

Raro CarcinomaRaro Carcinoma

* * MicronMicronóódulosdulos SatSatéélites (20%) lites (20%) (N(Não fazer parcial!!!)ão fazer parcial!!!)

AdrenalectomiaAdrenalectomia total X total X NodulectomiaNodulectomia

J J UrolUrol 2005;174(1):402005;174(1):40--33

•• Cushing, 1912Cushing, 1912–– ExcessoExcesso de de glucocorticglucocorticóóidesides

•• DoenDoenççaa de Cushing (de Cushing (hipofishipofisááriorio--ACTH ACTH dependentedependente): ): 68%68%

•• ACTH ACTH ectectóópicopico: : 12%12%•• Adenoma adrenal: Adenoma adrenal: 10%10%•• Carcinoma adrenal:Carcinoma adrenal: 8%8%

SdSd. . CushingCushing(ACTH independente)(ACTH independente)

N Eng J Med, 1995; 332:791N Eng J Med, 1995; 332:791

SdSd..CushingCushing -- SintomasSintomas

50%Osteoporose

60%Fascies Lua Cheia

70%Estrias róseas

70%Alt. menstrual

70%Hirsutismo

70%Atrofia muscular

80%Fraqueza

80%Obesidade centrípeta

80%Diabetes

80%Hipertensão

90%Obesidade

•• CortisolCortisol -- urinaurina de 24hde 24h–– MMéétodotodo maismais conficonfiáávelvel secresecreççãoão cortisolcortisol

•• ACTH ACTH ssééricorico–– SuprimidoSuprimido emem Cushing Cushing porpor adenoma adenoma

adrenaladrenal

•• CortisolCortisol (8h) (8h) ppóóss dexametasonadexametasona 1mg 1mg (23h)(23h)

–– Normal: Normal: CortisolCortisol devedeve caircair parapara menosmenos de de 1,8ng/dl1,8ng/dl

SdSd. . CushingCushingDiagnDiagnóósticostico

Caso ClCaso Clíínico 2nico 2•• Sexo Sexo femfem, 50 a, 50 a

•• Obesa IMC = 30kg/m2Obesa IMC = 30kg/m2

•• PA= 150x90 em uso de PA= 150x90 em uso de HigrotonHigroton50mg/d50mg/d

•• AP: HAS, DM, Osteoporose coluna AP: HAS, DM, Osteoporose coluna lombarlombar

AV 10.4

10.4 UH10.4 UH 67.6 UH67.6 UH

27.8 UH27.8 UH

RMRM-- in / outin / out

Caso ClCaso Clííniconico

•• Exames: glicemia de jejum 120 Exames: glicemia de jejum 120 mgmg/dl/dl•• AldosteronaAldosterona 8 8 ngng/dl APR 4,0/dl APR 4,0•• RelaRelaçção Aldo/APR = 2ão Aldo/APR = 2•• Cortisol pCortisol póós s dexadexa 1 1 mgmg= 3,5 = 3,5 mcgmcg/dl (8hs)/dl (8hs)•• ACTH (8hs): < 5 ACTH (8hs): < 5 pgpg/ml/ml•• DHEAS: 30mcg/dlDHEAS: 30mcg/dl•• Cortisol urinCortisol urináário: 30 rio: 30 mcgmcg/24hs (55 /24hs (55 mcgmcg))•• Catecolaminas e Catecolaminas e MetanefrinasMetanefrinas urinurináárias normaisrias normais

Atrofia Atrofia cortical cortical

Carcinoma X AdenomaCarcinoma X Adenoma

CritCritéérios modificados de Weiss (9 critrios modificados de Weiss (9 critéérios)rios)

0 0 -- 2: Comportamento benigno2: Comportamento benigno

3 ou +: Comportamento maligno3 ou +: Comportamento maligno

* Infância e adolescência:* Infância e adolescência:

0 0 –– 2 benigno; 3 incerto; >= 4 maligno2 benigno; 3 incerto; >= 4 maligno

•• Causa Causa de HAS: 0.1 a 0.6%de HAS: 0.1 a 0.6%

•• DiagnDiagnóóstico mandatstico mandatóóriorio–– Cura provCura prováávelvel

–– Potencial letal da doenPotencial letal da doenççaa

FeocromocitomaFeocromocitoma

3 3 tipos clinicostipos clinicos1.1. HAS HAS sustentada sustentada

•• HAS HAS essencial essencial com com pouca flutuapouca flutuaççãoão

2.2. HAS HAS paroxparoxíísticastica•• Ataques dramAtaques dramááticos ticos de HAS de HAS

3.3. HAS HAS sustentada sustentada com com paroxparoxíísmo smo •• 50 a 66% 50 a 66% incidênciaincidência

FeocromocitomaFeocromocitoma

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO• ID: 66 anos, fem, branca

• HPMA: Dispepsia e realizado US (nódulo retroperitoneal)-> CT: tumor adrenal Esquerdo 5.8cm e encaminhada para cirurgia pelo risco de malignidade .

• AP: ndn / Exame Físico: ndn

CTSEM CONTRASTE

CTCT

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO• Encaminhada à Endocrinologia

• PA: 150 x 100 mmHg• Solicitado avaliação bioquímica

CASO CLCASO CLÍÍNICONICO• Sangue– Cortisol, aldosterona, ACTH...: normais

• Urina 24h– Noradrenalina: 144 µg (15-80µg)– Adrenalina: 708 µg (<20µg)– Dopamina: 1,789 µg (< 400µg)

RM-FLASH

IN OUT

RMRM--FLASHFLASH

T2T2

80 160

ESPECTROSCOPIAESPECTROSCOPIA

RESULTADOS DA ESPECTROSCOPIARESULTADOS DA ESPECTROSCOPIA

•• RELARELAÇÇÕESÕES PDS/CREATINA: 2,10PDS/CREATINA: 2,10COLINA/CREATINA:0,80COLINA/CREATINA:0,80

PDS

ESPECTROSCOPIAESPECTROSCOPIA

•• RESULTADO DA ESPECTROSCOPIARESULTADO DA ESPECTROSCOPIA

•• RELARELAÇÇÕESÕES PDS/CREATINA: 2,10PDS/CREATINA: 2,10COLINA/CREATINA:0,80COLINA/CREATINA:0,80

PDS

CASO CLÍNICO• ID: 57 anos, fem, branca• HPMA: Há 1 ano e meio com crises de hipertensão (240x180) associado a sudorese e taquicardia. Os remédios que usavam eram ineficazes e quando tomava fora de crise tinha hipotensão.• AP: Hipotiroidismo – UTI: pneumonia• ACIR: cesárea• Medicação atual: euthyrox, atenol 50 mg/d• EF: PA-160x110 mmHg

CASO CLÍNICO

• Ckater, interferencia medic• Quais exames?• Interna?

CASO CLÍNICO

• Catecol plasma: normais

• Urina–Metanefrinas: 1,9 (-> 1,2)– VMA: 7,4 (-> 7)

CASO CLÍNICO

• Teste clonidina

•• EustachiusEustachius, 1563: , 1563: Opuscula Opuscula

AnatomicaAnatomica

•• Addison, 1855Addison, 1855

•• BrownBrown--SSééquardquard, 1856: , 1856: adrenalectomia adrenalectomia bilateral em animaisbilateral em animais

CIRURGIA ADRENALCIRURGIA ADRENAL

ADRENALECTOMIAADRENALECTOMIALAPAROSCLAPAROSCÓÓPICAPICA

•• Gagner Gagner e cols e cols em em 19911991

•• via via transperitoneal ou transperitoneal ou retroperitonealretroperitoneal

•• IndicaIndicaççõesões::1.1. AldosteronomaAldosteronoma

2.2. FeocromocitomaFeocromocitoma

3.3. Cisto Cisto de Adrenal / de Adrenal / mielolipomamielolipoma

4.4. SdSd. Cushing. Cushing

5.5. Incidentaloma Incidentaloma

6.6. MetMetáástase adrenal stase adrenal solitsolitááriaria

ContraContra--indindicaicaççõesões EspecEspecííficasficas::

1.1. Tumor coTumor com infiltram infiltraçção ão local.local.

2.2. Tumor com Tumor com trombo na trombo na v. cava.v. cava.

3.3. Tumor > 10 cm.Tumor > 10 cm.

ADRENALECTOMIAADRENALECTOMIALAPAROSCLAPAROSCÓÓPICAPICA

ADRENALECTOMIA ADRENALECTOMIA

----3.13.13.73.71.91.97.67.63838471471110110100100Gill et al, 1999 6

2626

2222

LapLap

2.82.8

3.73.7

LapLap

3.13.1

2.72.7

LapLap

2828

3232

LapLap

5050

2020

LapLap ABABABABABABAB AB ABAB

4242

4545

ConvalescenConvalescenççaa((diasdias))

2.12.15.75.748485050Thompson et

al, 1997 5

2.32.36.26.274741717Winfield et al., 1998 4

Tempo Tempo cirurgiacirurgia(horas)(horas)

InternaInternaççãoão((diasdias))

AnalgAnalgéésicossicos(mg)(mg)

PacientesPacientes(N)(N)

Trocater 5 mm Trocater 10-12 mm

A B

Adrenalectomia Adrenalectomia LaparoscLaparoscóópica Esquerdapica Esquerda

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Adrenalectomia Adrenalectomia LaparoscLaparoscóópica Direitapica Direita

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Andreoni C. et al.Andreoni C. et al., , 20042004

Adrenalectomia TransmesocAdrenalectomia Transmesocóólicalica

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19191919--INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA

878775(86%)75(86%)12 (14%)12 (14%)TOTALTOTAL

44--44CACANCERNCER

997722METAMETASTASESTASE

1616151511HIPERALDOHIPERALDO

2222202022CUSHINGCUSHING

1717141433FEOFEOCROMOCITOMACROMOCITOMA

TOTALTOTALLAPAROSCLAPAROSCÓÓPICAPICAABERTAABERTA

Univ. Federal de São PauloUniv. Federal de São PauloEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina

SETSET/20/2000 00 –– Abril/2004Abril/2004

UNIFESPUNIFESP

AdrenalectomiaAdrenalectomia

InfiltraInfiltraçção vasosão vasosTumor Tumor > 12 cm> 12 cmCirurgia abdominal mCirurgia abdominal múúltiplaltipla

AdrenalectomiaAdrenalectomiaAberta Aberta X X LaparoscLaparoscóópicapica

<0,01<0,01<0,05<0,05<0,01<0,01<0,001<0,001=0,01=0,01ValorValor

pp

6,4%6,4%8%8%2,82,81,81,84,94,97171LAPAROSLAPAROSCCÓÓPICAPICA

70%70%

MaligMalignono

33%33%6,36,3449,59,51010ABERTAABERTA

TransfusTransfusãoãoInternaInternaççãoão

(d)(d)TempoTempocirurgiacirurgia

(h)(h)

TumorTumor

(cm)(cm)PaPaccientienteess

(n)(n)

UNIFESPUNIFESP

CONCLUSCONCLUSÕESÕES

•• Laparoscopia Laparoscopia ““gold standardgold standard””

•• 10%10% -- 15%15% casos casos cirucirurrggia aberta ia aberta ““maximamente invasivamaximamente invasiva”” necessnecessááriaria

•• MultidisciplinarMultidisciplinar

CIRURGCIRURGIA ADRENALIA ADRENAL