a trÍade da saÚde como politica da seguridade · havendo ainda muitas fragilidades na produção...
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A TRIacuteADE DA SAUacuteDE COMO POLITICA DA SEGURIDADE (Des) Consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUS
Maria Dalva Horaacutecio da Costa1
Kathleen Elane Leal Vasconcelos2
Luacutecia Conde de Oliveira3
OBJETIVOS A mesa proposta tem o objetivo de discutir os principais noacutes criacuteticos que
constituem obstaacuteculos centrais agrave efetivaccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade na
sociedade capitalista na particularidade da sociedaderealidade brasileira buscando
problematizar simultaneamente as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
intersetorialidade participaccedilatildeo popular e promoccedilatildeo da sauacutede no cotidiano do SUS
como elementos indissociaacuteveis tomando como base o conceito ampliado de sauacutede a
determinaccedilatildeo social da sauacutede as garantias asseguradas na constituiccedilatildeo de 1988
legislaccedilatildeo ordinaacuteria e a concepccedilatildeo de seguridade social presente nas formulaccedilotildees do
Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) em sua perspectiva claacutessica
JUSTIFICATIVA Ao conceber a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de
seguridade fundada no conceito ampliado de sauacutede o Movimento da Reforma
Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) em sua perspectiva claacutessica propocircs superar o modelo
assistencial procedimento centrado pelo modelo da produccedilatildeo social da sauacutede Nessa
perspectiva conferiu especial importacircncia agrave construccedilatildeo de modelo assistencial e
gerencial capaz de priorizar accedilotildees e praacuteticas moldadas pela intersetorialidade
medidas pela participaccedilatildeo da comunidade e voltadas para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da
sauacutede Partimos da constataccedilatildeo de que tais temaacuteticas apesar de presentes na
literatura e nos debates da aacuterea da sauacutede coletiva tecircm sido tratadas de forma isolada
havendo ainda muitas fragilidades na produccedilatildeo teoacuterica expressando-se no uso
indiscriminado dos conceitos (Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede Participaccedilatildeo
Popular) bem como em anaacutelises ainda bastante endoacutegenas agrave realidade do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SUS) e agraves vezes endoacutegenas ao proacuteprio tripeacute da seguridade Portanto
indica a importacircncia de adensamento dessas questotildees agrave luz do debate sobre sauacutede e
sociedade como condiccedilatildeo para refletirmos porque tem sido tatildeo difiacutecil avanccedilar na
1 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
2 Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
3 Poacutes-doutorado em Sauacutede Coletiva Universidade Estadual do Cearaacute (UECE)
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efetivaccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade CONTEUacuteDOS Do ponto de vista
metodoloacutegico cada membro abordaraacute os seguintes conteuacutedos 1) A questatildeo da
intersetorialidade para afirmaccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade 2) Promoccedilatildeo
da Sauacutede e os desafios para aleacutem da seguridade social notas sobre a interlocuccedilatildeo
com o Movimento de Reforma Sanitaacuteria Brasileira em sua perspectiva claacutessica 3)
Participaccedilatildeo Popular em Sauacutede x Participaccedilatildeo da Comunidade preconizada no
capiacutetulo da seguridade social brasileira
3
PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR EM SAUacuteDE
Lucia Conde de Oliveira4
RESUMO Ensaio problematiza a participaccedilatildeo popular e reafirmando a metodologia da educaccedilatildeo popular para sua conquista A participaccedilatildeo foi pensada pelo movimento sanitaacuterio como estrateacutegia de luta pelo direito agrave sauacutede Estas reflexotildees satildeo frutos de vaacuterios anos de pesquisas empiacutericas sobre a temaacutetica Identifica-se que o ideal participativo do movimento sanitaacuterio vem se perdendo na medida em que as praacuteticas institucionalizadas de participaccedilatildeo satildeo incorporadas pelo sistema A loacutegica da cultura poliacutetica tradicional marcada pela cooptaccedilatildeo e manipulaccedilatildeo domesticam e quebram as forccedilas dos sujeitos individuais e coletivos que chegam ao espaccedilo de influecircncia do poder institucional Palavras-chaves Direito agrave Sauacutede Participaccedilatildeo Popular Educaccedilatildeo Popular Movimento Sanitaacuterio
ABSTRACT The present essay discusses the popular participation and supports the popular education methodology as a mean to peoplersquos engagement The Brazilian Sanitary Movement considers that popular participation is a strategy to fight for the right to health These remarks stem from several years of empirical research on the subject The popular participation ideal of the Sanitary Movement nevertheless has been lost as far as institutionalized practices are incorporated into the health system The local customs of cooptation and manipulation tame and undermine the strength of individual and groups that come to occupy the influence sphere of the institutional power Keywords Right to Health Popular Participation Popular Education Sanitary Movement
4 Poacutes-doutorado em Sauacutede Coletiva Universidade Estadual do Cearaacute (UECE)
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1 INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute fruto da luta do Movimento da Reforma
Sanitaacuteria para garantia do direito agrave sauacutede Contudo a Reforma Sanitaacuteria eacute um
projeto contra-hegemocircnico que desde o seu nascedouro vem enfrentando
muitas resistecircncias e oposiccedilotildees (GERSCHMAN 2004 PAIM 2008b) num
processo de mudanccedila e conservaccedilatildeo Isso revela uma caracteriacutestica presente
na sociedade brasileira na qual o Estado se moderniza inclui demandas das
classes subalternas sem alterar as relaccedilotildees de dominaccedilatildeo e os privileacutegios das
classes dominantes (Viana 1998)
Ao analisarmos o ideaacuterio da RSB observamos que os princiacutepios do
SUS satildeo orientados por valores que entram em contradiccedilatildeo com o capitalismo
principalmente os princiacutepios de universalidade e integralidade Como o
capitalismo eacute produtor de desigualdade como iraacute assegurar o direito de todos
A equidade sem referecircncia a direitos iguais para todos tem servido como
argumento para justificar a focalizaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas nos mais
necessitados
O princiacutepio da participaccedilatildeo da comunidade no SUS foi pensado
como uma estrateacutegia poliacutetica para dar continuidade agrave luta para sua efetivaccedilatildeo
Contudo a participaccedilatildeo tambeacutem tem suas contradiccedilotildees pois eacute uma estrateacutegia
de legitimaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas e de responsabilizaccedilatildeo das populaccedilotildees
pelos seus problemas de sauacutede e por sua soluccedilatildeo desresponsabilizando o
Estado Uma expressatildeo dessa contradiccedilatildeo eacute que a institucionalizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo por meio de conselhos e conferecircncias reduziu o potencial
emancipatoacuterio da participaccedilatildeo ao traduzi-la como controle social nos espaccedilos
institucionais controlados pelo Estado Vaacuterios estudos (PINHEIRO 1995
COcircRTES 1998 OLIVEIRA PINHEIRO 2010) apontam as fragilidades desses
mecanismos sem no entanto deixar de enfatizar sua importacircncia na
construccedilatildeo da democracia e da cidadania Por conseguinte a participaccedilatildeo
popular precisa encontrar novos espaccedilos de mediaccedilatildeo e estrateacutegias
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metodoloacutegicas que aproximem o SUS da populaccedilatildeo
Desde Alma-Ata quando se propocircs os cuidados primaacuterios de sauacutede
como estrateacutegia fundamental para promover a sauacutede dos povos jaacute se definiu
que ldquoEacute direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no
planejamento e na execuccedilatildeo de seus cuidados de sauacutederdquo (OMS 1978)
Tambeacutem a ldquoPrimeira Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo em
Ottowa Canadaacute 1986 reconhece a necessidade da participaccedilatildeo da
comunidade no planejamento e na tomada de decisotildees para se alcanccedilar um
melhor niacutevel de sauacutede
Quando o movimento da Reforma Sanitaacuteria propotildee a participaccedilatildeo da
populaccedilatildeo como diretriz do sistema de sauacutede visava alterar a relaccedilatildeo com o
Estado e colocar a sociedade civil presente na discussatildeo formulaccedilatildeo controle
social da poliacutetica de sauacutede na luta pela sua efetivaccedilatildeo
Nessa mesma direccedilatildeo na perspectiva de reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
do SUS a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) prevecirc a participaccedilatildeo da
comunidade em parceria com a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na identificaccedilatildeo
das causas dos problemas de sauacutede na definiccedilatildeo de prioridades no
acompanhamento e avaliaccedilatildeo do trabalho Como tambeacutem no sentido de
fortalecer o protagonismo dos sujeitos para o desenvolvimento de sua
autonomia no cuidado em sauacutede Os serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e
seu modelo no Brasil a ESF estatildeo de forma contiacutenua mais proacuteximos do
cotidiano da populaccedilatildeo Nessa aproximaccedilatildeo deve desenvolver aleacutem de accedilotildees
de cura e reabilitaccedilatildeo as de promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de riscos e
agravos com a participaccedilatildeo da comunidade
Muitos estudos (UCHOA 2009 ROCHA et al 2008 MARIN 2007
CREVELIM PEDUZZI 2005) confirmam avanccedilos alcanccedilados com a ampliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria por meio da ESF com a realizaccedilatildeo de accedilotildees como o
cadastramento domiciliar visitas domiciliares acolhimento e formaccedilatildeo de
viacutenculos mas permanecem como desafio a elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico
situacional com as accedilotildees dirigidas agrave soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede de
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maneira conjunta com a comunidade buscando o cuidado natildeo soacute de forma
individual mas tambeacutem coletiva
Contudo para compreendermos a participaccedilatildeo popular no Brasil
precisamos fazer uma anaacutelise histoacuterica da relaccedilatildeo entre Estado e sociedade
civil conhecer as estrateacutegias metodoloacutegicas utilizadas para mobilizar a
populaccedilatildeo para a participaccedilatildeo e as intenccedilotildees embutidas nesses movimentos
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIACcedilAtildeO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI
1980 COUTINHO 1981) continuam vaacutelidos para compreensatildeo da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos uacuteltimos cinquenta anos As determinaccedilotildees mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerccedilatildeo e consentimento organizador
das relaccedilotildees capitalistas de produccedilatildeo precisam ser acrescidas de
determinaccedilotildees mais concretas que definem as particularidades do Estado
brasileiro
Segundo Oliveira (2003) o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil natildeo pode ser compreendido sem a anaacutelise do poliacutetico Para tanto
apoiamo-nos nas reflexotildees de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo aqui presentes originadas do Estado portuguecircs e a mediaccedilatildeo
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ 1992) Desta forma
vamos ter uma classe dominante predatoacuteria que privatiza o Estado para
garantir seus interesses Estes e outros elementos vatildeo consolidar um padratildeo
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta
A privatizaccedilatildeo do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUIacute 1993) que tem uma forte
expressatildeo na repressatildeo eou eliminaccedilatildeo dos movimentos sociais (GOHN
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2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
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dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
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status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
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populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
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social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
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Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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2
efetivaccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade CONTEUacuteDOS Do ponto de vista
metodoloacutegico cada membro abordaraacute os seguintes conteuacutedos 1) A questatildeo da
intersetorialidade para afirmaccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade 2) Promoccedilatildeo
da Sauacutede e os desafios para aleacutem da seguridade social notas sobre a interlocuccedilatildeo
com o Movimento de Reforma Sanitaacuteria Brasileira em sua perspectiva claacutessica 3)
Participaccedilatildeo Popular em Sauacutede x Participaccedilatildeo da Comunidade preconizada no
capiacutetulo da seguridade social brasileira
3
PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR EM SAUacuteDE
Lucia Conde de Oliveira4
RESUMO Ensaio problematiza a participaccedilatildeo popular e reafirmando a metodologia da educaccedilatildeo popular para sua conquista A participaccedilatildeo foi pensada pelo movimento sanitaacuterio como estrateacutegia de luta pelo direito agrave sauacutede Estas reflexotildees satildeo frutos de vaacuterios anos de pesquisas empiacutericas sobre a temaacutetica Identifica-se que o ideal participativo do movimento sanitaacuterio vem se perdendo na medida em que as praacuteticas institucionalizadas de participaccedilatildeo satildeo incorporadas pelo sistema A loacutegica da cultura poliacutetica tradicional marcada pela cooptaccedilatildeo e manipulaccedilatildeo domesticam e quebram as forccedilas dos sujeitos individuais e coletivos que chegam ao espaccedilo de influecircncia do poder institucional Palavras-chaves Direito agrave Sauacutede Participaccedilatildeo Popular Educaccedilatildeo Popular Movimento Sanitaacuterio
ABSTRACT The present essay discusses the popular participation and supports the popular education methodology as a mean to peoplersquos engagement The Brazilian Sanitary Movement considers that popular participation is a strategy to fight for the right to health These remarks stem from several years of empirical research on the subject The popular participation ideal of the Sanitary Movement nevertheless has been lost as far as institutionalized practices are incorporated into the health system The local customs of cooptation and manipulation tame and undermine the strength of individual and groups that come to occupy the influence sphere of the institutional power Keywords Right to Health Popular Participation Popular Education Sanitary Movement
4 Poacutes-doutorado em Sauacutede Coletiva Universidade Estadual do Cearaacute (UECE)
4
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute fruto da luta do Movimento da Reforma
Sanitaacuteria para garantia do direito agrave sauacutede Contudo a Reforma Sanitaacuteria eacute um
projeto contra-hegemocircnico que desde o seu nascedouro vem enfrentando
muitas resistecircncias e oposiccedilotildees (GERSCHMAN 2004 PAIM 2008b) num
processo de mudanccedila e conservaccedilatildeo Isso revela uma caracteriacutestica presente
na sociedade brasileira na qual o Estado se moderniza inclui demandas das
classes subalternas sem alterar as relaccedilotildees de dominaccedilatildeo e os privileacutegios das
classes dominantes (Viana 1998)
Ao analisarmos o ideaacuterio da RSB observamos que os princiacutepios do
SUS satildeo orientados por valores que entram em contradiccedilatildeo com o capitalismo
principalmente os princiacutepios de universalidade e integralidade Como o
capitalismo eacute produtor de desigualdade como iraacute assegurar o direito de todos
A equidade sem referecircncia a direitos iguais para todos tem servido como
argumento para justificar a focalizaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas nos mais
necessitados
O princiacutepio da participaccedilatildeo da comunidade no SUS foi pensado
como uma estrateacutegia poliacutetica para dar continuidade agrave luta para sua efetivaccedilatildeo
Contudo a participaccedilatildeo tambeacutem tem suas contradiccedilotildees pois eacute uma estrateacutegia
de legitimaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas e de responsabilizaccedilatildeo das populaccedilotildees
pelos seus problemas de sauacutede e por sua soluccedilatildeo desresponsabilizando o
Estado Uma expressatildeo dessa contradiccedilatildeo eacute que a institucionalizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo por meio de conselhos e conferecircncias reduziu o potencial
emancipatoacuterio da participaccedilatildeo ao traduzi-la como controle social nos espaccedilos
institucionais controlados pelo Estado Vaacuterios estudos (PINHEIRO 1995
COcircRTES 1998 OLIVEIRA PINHEIRO 2010) apontam as fragilidades desses
mecanismos sem no entanto deixar de enfatizar sua importacircncia na
construccedilatildeo da democracia e da cidadania Por conseguinte a participaccedilatildeo
popular precisa encontrar novos espaccedilos de mediaccedilatildeo e estrateacutegias
5
metodoloacutegicas que aproximem o SUS da populaccedilatildeo
Desde Alma-Ata quando se propocircs os cuidados primaacuterios de sauacutede
como estrateacutegia fundamental para promover a sauacutede dos povos jaacute se definiu
que ldquoEacute direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no
planejamento e na execuccedilatildeo de seus cuidados de sauacutederdquo (OMS 1978)
Tambeacutem a ldquoPrimeira Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo em
Ottowa Canadaacute 1986 reconhece a necessidade da participaccedilatildeo da
comunidade no planejamento e na tomada de decisotildees para se alcanccedilar um
melhor niacutevel de sauacutede
Quando o movimento da Reforma Sanitaacuteria propotildee a participaccedilatildeo da
populaccedilatildeo como diretriz do sistema de sauacutede visava alterar a relaccedilatildeo com o
Estado e colocar a sociedade civil presente na discussatildeo formulaccedilatildeo controle
social da poliacutetica de sauacutede na luta pela sua efetivaccedilatildeo
Nessa mesma direccedilatildeo na perspectiva de reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
do SUS a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) prevecirc a participaccedilatildeo da
comunidade em parceria com a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na identificaccedilatildeo
das causas dos problemas de sauacutede na definiccedilatildeo de prioridades no
acompanhamento e avaliaccedilatildeo do trabalho Como tambeacutem no sentido de
fortalecer o protagonismo dos sujeitos para o desenvolvimento de sua
autonomia no cuidado em sauacutede Os serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e
seu modelo no Brasil a ESF estatildeo de forma contiacutenua mais proacuteximos do
cotidiano da populaccedilatildeo Nessa aproximaccedilatildeo deve desenvolver aleacutem de accedilotildees
de cura e reabilitaccedilatildeo as de promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de riscos e
agravos com a participaccedilatildeo da comunidade
Muitos estudos (UCHOA 2009 ROCHA et al 2008 MARIN 2007
CREVELIM PEDUZZI 2005) confirmam avanccedilos alcanccedilados com a ampliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria por meio da ESF com a realizaccedilatildeo de accedilotildees como o
cadastramento domiciliar visitas domiciliares acolhimento e formaccedilatildeo de
viacutenculos mas permanecem como desafio a elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico
situacional com as accedilotildees dirigidas agrave soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede de
6
maneira conjunta com a comunidade buscando o cuidado natildeo soacute de forma
individual mas tambeacutem coletiva
Contudo para compreendermos a participaccedilatildeo popular no Brasil
precisamos fazer uma anaacutelise histoacuterica da relaccedilatildeo entre Estado e sociedade
civil conhecer as estrateacutegias metodoloacutegicas utilizadas para mobilizar a
populaccedilatildeo para a participaccedilatildeo e as intenccedilotildees embutidas nesses movimentos
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIACcedilAtildeO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI
1980 COUTINHO 1981) continuam vaacutelidos para compreensatildeo da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos uacuteltimos cinquenta anos As determinaccedilotildees mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerccedilatildeo e consentimento organizador
das relaccedilotildees capitalistas de produccedilatildeo precisam ser acrescidas de
determinaccedilotildees mais concretas que definem as particularidades do Estado
brasileiro
Segundo Oliveira (2003) o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil natildeo pode ser compreendido sem a anaacutelise do poliacutetico Para tanto
apoiamo-nos nas reflexotildees de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo aqui presentes originadas do Estado portuguecircs e a mediaccedilatildeo
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ 1992) Desta forma
vamos ter uma classe dominante predatoacuteria que privatiza o Estado para
garantir seus interesses Estes e outros elementos vatildeo consolidar um padratildeo
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta
A privatizaccedilatildeo do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUIacute 1993) que tem uma forte
expressatildeo na repressatildeo eou eliminaccedilatildeo dos movimentos sociais (GOHN
7
2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
8
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
9
status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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3
PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR EM SAUacuteDE
Lucia Conde de Oliveira4
RESUMO Ensaio problematiza a participaccedilatildeo popular e reafirmando a metodologia da educaccedilatildeo popular para sua conquista A participaccedilatildeo foi pensada pelo movimento sanitaacuterio como estrateacutegia de luta pelo direito agrave sauacutede Estas reflexotildees satildeo frutos de vaacuterios anos de pesquisas empiacutericas sobre a temaacutetica Identifica-se que o ideal participativo do movimento sanitaacuterio vem se perdendo na medida em que as praacuteticas institucionalizadas de participaccedilatildeo satildeo incorporadas pelo sistema A loacutegica da cultura poliacutetica tradicional marcada pela cooptaccedilatildeo e manipulaccedilatildeo domesticam e quebram as forccedilas dos sujeitos individuais e coletivos que chegam ao espaccedilo de influecircncia do poder institucional Palavras-chaves Direito agrave Sauacutede Participaccedilatildeo Popular Educaccedilatildeo Popular Movimento Sanitaacuterio
ABSTRACT The present essay discusses the popular participation and supports the popular education methodology as a mean to peoplersquos engagement The Brazilian Sanitary Movement considers that popular participation is a strategy to fight for the right to health These remarks stem from several years of empirical research on the subject The popular participation ideal of the Sanitary Movement nevertheless has been lost as far as institutionalized practices are incorporated into the health system The local customs of cooptation and manipulation tame and undermine the strength of individual and groups that come to occupy the influence sphere of the institutional power Keywords Right to Health Popular Participation Popular Education Sanitary Movement
4 Poacutes-doutorado em Sauacutede Coletiva Universidade Estadual do Cearaacute (UECE)
4
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute fruto da luta do Movimento da Reforma
Sanitaacuteria para garantia do direito agrave sauacutede Contudo a Reforma Sanitaacuteria eacute um
projeto contra-hegemocircnico que desde o seu nascedouro vem enfrentando
muitas resistecircncias e oposiccedilotildees (GERSCHMAN 2004 PAIM 2008b) num
processo de mudanccedila e conservaccedilatildeo Isso revela uma caracteriacutestica presente
na sociedade brasileira na qual o Estado se moderniza inclui demandas das
classes subalternas sem alterar as relaccedilotildees de dominaccedilatildeo e os privileacutegios das
classes dominantes (Viana 1998)
Ao analisarmos o ideaacuterio da RSB observamos que os princiacutepios do
SUS satildeo orientados por valores que entram em contradiccedilatildeo com o capitalismo
principalmente os princiacutepios de universalidade e integralidade Como o
capitalismo eacute produtor de desigualdade como iraacute assegurar o direito de todos
A equidade sem referecircncia a direitos iguais para todos tem servido como
argumento para justificar a focalizaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas nos mais
necessitados
O princiacutepio da participaccedilatildeo da comunidade no SUS foi pensado
como uma estrateacutegia poliacutetica para dar continuidade agrave luta para sua efetivaccedilatildeo
Contudo a participaccedilatildeo tambeacutem tem suas contradiccedilotildees pois eacute uma estrateacutegia
de legitimaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas e de responsabilizaccedilatildeo das populaccedilotildees
pelos seus problemas de sauacutede e por sua soluccedilatildeo desresponsabilizando o
Estado Uma expressatildeo dessa contradiccedilatildeo eacute que a institucionalizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo por meio de conselhos e conferecircncias reduziu o potencial
emancipatoacuterio da participaccedilatildeo ao traduzi-la como controle social nos espaccedilos
institucionais controlados pelo Estado Vaacuterios estudos (PINHEIRO 1995
COcircRTES 1998 OLIVEIRA PINHEIRO 2010) apontam as fragilidades desses
mecanismos sem no entanto deixar de enfatizar sua importacircncia na
construccedilatildeo da democracia e da cidadania Por conseguinte a participaccedilatildeo
popular precisa encontrar novos espaccedilos de mediaccedilatildeo e estrateacutegias
5
metodoloacutegicas que aproximem o SUS da populaccedilatildeo
Desde Alma-Ata quando se propocircs os cuidados primaacuterios de sauacutede
como estrateacutegia fundamental para promover a sauacutede dos povos jaacute se definiu
que ldquoEacute direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no
planejamento e na execuccedilatildeo de seus cuidados de sauacutederdquo (OMS 1978)
Tambeacutem a ldquoPrimeira Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo em
Ottowa Canadaacute 1986 reconhece a necessidade da participaccedilatildeo da
comunidade no planejamento e na tomada de decisotildees para se alcanccedilar um
melhor niacutevel de sauacutede
Quando o movimento da Reforma Sanitaacuteria propotildee a participaccedilatildeo da
populaccedilatildeo como diretriz do sistema de sauacutede visava alterar a relaccedilatildeo com o
Estado e colocar a sociedade civil presente na discussatildeo formulaccedilatildeo controle
social da poliacutetica de sauacutede na luta pela sua efetivaccedilatildeo
Nessa mesma direccedilatildeo na perspectiva de reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
do SUS a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) prevecirc a participaccedilatildeo da
comunidade em parceria com a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na identificaccedilatildeo
das causas dos problemas de sauacutede na definiccedilatildeo de prioridades no
acompanhamento e avaliaccedilatildeo do trabalho Como tambeacutem no sentido de
fortalecer o protagonismo dos sujeitos para o desenvolvimento de sua
autonomia no cuidado em sauacutede Os serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e
seu modelo no Brasil a ESF estatildeo de forma contiacutenua mais proacuteximos do
cotidiano da populaccedilatildeo Nessa aproximaccedilatildeo deve desenvolver aleacutem de accedilotildees
de cura e reabilitaccedilatildeo as de promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de riscos e
agravos com a participaccedilatildeo da comunidade
Muitos estudos (UCHOA 2009 ROCHA et al 2008 MARIN 2007
CREVELIM PEDUZZI 2005) confirmam avanccedilos alcanccedilados com a ampliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria por meio da ESF com a realizaccedilatildeo de accedilotildees como o
cadastramento domiciliar visitas domiciliares acolhimento e formaccedilatildeo de
viacutenculos mas permanecem como desafio a elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico
situacional com as accedilotildees dirigidas agrave soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede de
6
maneira conjunta com a comunidade buscando o cuidado natildeo soacute de forma
individual mas tambeacutem coletiva
Contudo para compreendermos a participaccedilatildeo popular no Brasil
precisamos fazer uma anaacutelise histoacuterica da relaccedilatildeo entre Estado e sociedade
civil conhecer as estrateacutegias metodoloacutegicas utilizadas para mobilizar a
populaccedilatildeo para a participaccedilatildeo e as intenccedilotildees embutidas nesses movimentos
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIACcedilAtildeO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI
1980 COUTINHO 1981) continuam vaacutelidos para compreensatildeo da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos uacuteltimos cinquenta anos As determinaccedilotildees mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerccedilatildeo e consentimento organizador
das relaccedilotildees capitalistas de produccedilatildeo precisam ser acrescidas de
determinaccedilotildees mais concretas que definem as particularidades do Estado
brasileiro
Segundo Oliveira (2003) o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil natildeo pode ser compreendido sem a anaacutelise do poliacutetico Para tanto
apoiamo-nos nas reflexotildees de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo aqui presentes originadas do Estado portuguecircs e a mediaccedilatildeo
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ 1992) Desta forma
vamos ter uma classe dominante predatoacuteria que privatiza o Estado para
garantir seus interesses Estes e outros elementos vatildeo consolidar um padratildeo
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta
A privatizaccedilatildeo do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUIacute 1993) que tem uma forte
expressatildeo na repressatildeo eou eliminaccedilatildeo dos movimentos sociais (GOHN
7
2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
8
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
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status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
12
profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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4
1 INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute fruto da luta do Movimento da Reforma
Sanitaacuteria para garantia do direito agrave sauacutede Contudo a Reforma Sanitaacuteria eacute um
projeto contra-hegemocircnico que desde o seu nascedouro vem enfrentando
muitas resistecircncias e oposiccedilotildees (GERSCHMAN 2004 PAIM 2008b) num
processo de mudanccedila e conservaccedilatildeo Isso revela uma caracteriacutestica presente
na sociedade brasileira na qual o Estado se moderniza inclui demandas das
classes subalternas sem alterar as relaccedilotildees de dominaccedilatildeo e os privileacutegios das
classes dominantes (Viana 1998)
Ao analisarmos o ideaacuterio da RSB observamos que os princiacutepios do
SUS satildeo orientados por valores que entram em contradiccedilatildeo com o capitalismo
principalmente os princiacutepios de universalidade e integralidade Como o
capitalismo eacute produtor de desigualdade como iraacute assegurar o direito de todos
A equidade sem referecircncia a direitos iguais para todos tem servido como
argumento para justificar a focalizaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas nos mais
necessitados
O princiacutepio da participaccedilatildeo da comunidade no SUS foi pensado
como uma estrateacutegia poliacutetica para dar continuidade agrave luta para sua efetivaccedilatildeo
Contudo a participaccedilatildeo tambeacutem tem suas contradiccedilotildees pois eacute uma estrateacutegia
de legitimaccedilatildeo das poliacuteticas puacuteblicas e de responsabilizaccedilatildeo das populaccedilotildees
pelos seus problemas de sauacutede e por sua soluccedilatildeo desresponsabilizando o
Estado Uma expressatildeo dessa contradiccedilatildeo eacute que a institucionalizaccedilatildeo da
participaccedilatildeo por meio de conselhos e conferecircncias reduziu o potencial
emancipatoacuterio da participaccedilatildeo ao traduzi-la como controle social nos espaccedilos
institucionais controlados pelo Estado Vaacuterios estudos (PINHEIRO 1995
COcircRTES 1998 OLIVEIRA PINHEIRO 2010) apontam as fragilidades desses
mecanismos sem no entanto deixar de enfatizar sua importacircncia na
construccedilatildeo da democracia e da cidadania Por conseguinte a participaccedilatildeo
popular precisa encontrar novos espaccedilos de mediaccedilatildeo e estrateacutegias
5
metodoloacutegicas que aproximem o SUS da populaccedilatildeo
Desde Alma-Ata quando se propocircs os cuidados primaacuterios de sauacutede
como estrateacutegia fundamental para promover a sauacutede dos povos jaacute se definiu
que ldquoEacute direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no
planejamento e na execuccedilatildeo de seus cuidados de sauacutederdquo (OMS 1978)
Tambeacutem a ldquoPrimeira Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo em
Ottowa Canadaacute 1986 reconhece a necessidade da participaccedilatildeo da
comunidade no planejamento e na tomada de decisotildees para se alcanccedilar um
melhor niacutevel de sauacutede
Quando o movimento da Reforma Sanitaacuteria propotildee a participaccedilatildeo da
populaccedilatildeo como diretriz do sistema de sauacutede visava alterar a relaccedilatildeo com o
Estado e colocar a sociedade civil presente na discussatildeo formulaccedilatildeo controle
social da poliacutetica de sauacutede na luta pela sua efetivaccedilatildeo
Nessa mesma direccedilatildeo na perspectiva de reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
do SUS a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) prevecirc a participaccedilatildeo da
comunidade em parceria com a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na identificaccedilatildeo
das causas dos problemas de sauacutede na definiccedilatildeo de prioridades no
acompanhamento e avaliaccedilatildeo do trabalho Como tambeacutem no sentido de
fortalecer o protagonismo dos sujeitos para o desenvolvimento de sua
autonomia no cuidado em sauacutede Os serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e
seu modelo no Brasil a ESF estatildeo de forma contiacutenua mais proacuteximos do
cotidiano da populaccedilatildeo Nessa aproximaccedilatildeo deve desenvolver aleacutem de accedilotildees
de cura e reabilitaccedilatildeo as de promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de riscos e
agravos com a participaccedilatildeo da comunidade
Muitos estudos (UCHOA 2009 ROCHA et al 2008 MARIN 2007
CREVELIM PEDUZZI 2005) confirmam avanccedilos alcanccedilados com a ampliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria por meio da ESF com a realizaccedilatildeo de accedilotildees como o
cadastramento domiciliar visitas domiciliares acolhimento e formaccedilatildeo de
viacutenculos mas permanecem como desafio a elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico
situacional com as accedilotildees dirigidas agrave soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede de
6
maneira conjunta com a comunidade buscando o cuidado natildeo soacute de forma
individual mas tambeacutem coletiva
Contudo para compreendermos a participaccedilatildeo popular no Brasil
precisamos fazer uma anaacutelise histoacuterica da relaccedilatildeo entre Estado e sociedade
civil conhecer as estrateacutegias metodoloacutegicas utilizadas para mobilizar a
populaccedilatildeo para a participaccedilatildeo e as intenccedilotildees embutidas nesses movimentos
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIACcedilAtildeO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI
1980 COUTINHO 1981) continuam vaacutelidos para compreensatildeo da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos uacuteltimos cinquenta anos As determinaccedilotildees mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerccedilatildeo e consentimento organizador
das relaccedilotildees capitalistas de produccedilatildeo precisam ser acrescidas de
determinaccedilotildees mais concretas que definem as particularidades do Estado
brasileiro
Segundo Oliveira (2003) o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil natildeo pode ser compreendido sem a anaacutelise do poliacutetico Para tanto
apoiamo-nos nas reflexotildees de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo aqui presentes originadas do Estado portuguecircs e a mediaccedilatildeo
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ 1992) Desta forma
vamos ter uma classe dominante predatoacuteria que privatiza o Estado para
garantir seus interesses Estes e outros elementos vatildeo consolidar um padratildeo
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta
A privatizaccedilatildeo do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUIacute 1993) que tem uma forte
expressatildeo na repressatildeo eou eliminaccedilatildeo dos movimentos sociais (GOHN
7
2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
8
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
9
status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
11
accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
12
profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
13
sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
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Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
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Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
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devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
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Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
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serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
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Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
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condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
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deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
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significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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5
metodoloacutegicas que aproximem o SUS da populaccedilatildeo
Desde Alma-Ata quando se propocircs os cuidados primaacuterios de sauacutede
como estrateacutegia fundamental para promover a sauacutede dos povos jaacute se definiu
que ldquoEacute direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no
planejamento e na execuccedilatildeo de seus cuidados de sauacutederdquo (OMS 1978)
Tambeacutem a ldquoPrimeira Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutederdquo em
Ottowa Canadaacute 1986 reconhece a necessidade da participaccedilatildeo da
comunidade no planejamento e na tomada de decisotildees para se alcanccedilar um
melhor niacutevel de sauacutede
Quando o movimento da Reforma Sanitaacuteria propotildee a participaccedilatildeo da
populaccedilatildeo como diretriz do sistema de sauacutede visava alterar a relaccedilatildeo com o
Estado e colocar a sociedade civil presente na discussatildeo formulaccedilatildeo controle
social da poliacutetica de sauacutede na luta pela sua efetivaccedilatildeo
Nessa mesma direccedilatildeo na perspectiva de reafirmaccedilatildeo dos princiacutepios
do SUS a Estrateacutegia da Sauacutede da Famiacutelia (ESF) prevecirc a participaccedilatildeo da
comunidade em parceria com a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia na identificaccedilatildeo
das causas dos problemas de sauacutede na definiccedilatildeo de prioridades no
acompanhamento e avaliaccedilatildeo do trabalho Como tambeacutem no sentido de
fortalecer o protagonismo dos sujeitos para o desenvolvimento de sua
autonomia no cuidado em sauacutede Os serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede e
seu modelo no Brasil a ESF estatildeo de forma contiacutenua mais proacuteximos do
cotidiano da populaccedilatildeo Nessa aproximaccedilatildeo deve desenvolver aleacutem de accedilotildees
de cura e reabilitaccedilatildeo as de promoccedilatildeo da sauacutede prevenccedilatildeo de riscos e
agravos com a participaccedilatildeo da comunidade
Muitos estudos (UCHOA 2009 ROCHA et al 2008 MARIN 2007
CREVELIM PEDUZZI 2005) confirmam avanccedilos alcanccedilados com a ampliaccedilatildeo
da atenccedilatildeo primaacuteria por meio da ESF com a realizaccedilatildeo de accedilotildees como o
cadastramento domiciliar visitas domiciliares acolhimento e formaccedilatildeo de
viacutenculos mas permanecem como desafio a elaboraccedilatildeo do diagnoacutestico
situacional com as accedilotildees dirigidas agrave soluccedilatildeo dos problemas de sauacutede de
6
maneira conjunta com a comunidade buscando o cuidado natildeo soacute de forma
individual mas tambeacutem coletiva
Contudo para compreendermos a participaccedilatildeo popular no Brasil
precisamos fazer uma anaacutelise histoacuterica da relaccedilatildeo entre Estado e sociedade
civil conhecer as estrateacutegias metodoloacutegicas utilizadas para mobilizar a
populaccedilatildeo para a participaccedilatildeo e as intenccedilotildees embutidas nesses movimentos
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIACcedilAtildeO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI
1980 COUTINHO 1981) continuam vaacutelidos para compreensatildeo da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos uacuteltimos cinquenta anos As determinaccedilotildees mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerccedilatildeo e consentimento organizador
das relaccedilotildees capitalistas de produccedilatildeo precisam ser acrescidas de
determinaccedilotildees mais concretas que definem as particularidades do Estado
brasileiro
Segundo Oliveira (2003) o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil natildeo pode ser compreendido sem a anaacutelise do poliacutetico Para tanto
apoiamo-nos nas reflexotildees de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo aqui presentes originadas do Estado portuguecircs e a mediaccedilatildeo
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ 1992) Desta forma
vamos ter uma classe dominante predatoacuteria que privatiza o Estado para
garantir seus interesses Estes e outros elementos vatildeo consolidar um padratildeo
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta
A privatizaccedilatildeo do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUIacute 1993) que tem uma forte
expressatildeo na repressatildeo eou eliminaccedilatildeo dos movimentos sociais (GOHN
7
2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
8
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
9
status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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6
maneira conjunta com a comunidade buscando o cuidado natildeo soacute de forma
individual mas tambeacutem coletiva
Contudo para compreendermos a participaccedilatildeo popular no Brasil
precisamos fazer uma anaacutelise histoacuterica da relaccedilatildeo entre Estado e sociedade
civil conhecer as estrateacutegias metodoloacutegicas utilizadas para mobilizar a
populaccedilatildeo para a participaccedilatildeo e as intenccedilotildees embutidas nesses movimentos
2 CRESCIMENTO E DIFERENCIACcedilAtildeO DA SOCIEDADE CIVIL
Os conceitos de Estado sociedade civil e hegemonia (GRAMSCI
1980 COUTINHO 1981) continuam vaacutelidos para compreensatildeo da sociedade
brasileira que vem apresentando um crescimento dos aparelhos privados de
hegemonia nos uacuteltimos cinquenta anos As determinaccedilotildees mais abstratas que
caracterizam o Estado moderno como coerccedilatildeo e consentimento organizador
das relaccedilotildees capitalistas de produccedilatildeo precisam ser acrescidas de
determinaccedilotildees mais concretas que definem as particularidades do Estado
brasileiro
Segundo Oliveira (2003) o desenvolvimento do capitalismo no
Brasil natildeo pode ser compreendido sem a anaacutelise do poliacutetico Para tanto
apoiamo-nos nas reflexotildees de Faoro (1987) que identifica as marcas do
patrimonialismo aqui presentes originadas do Estado portuguecircs e a mediaccedilatildeo
do favor como nossa moeda quase universal (SCHWARZ 1992) Desta forma
vamos ter uma classe dominante predatoacuteria que privatiza o Estado para
garantir seus interesses Estes e outros elementos vatildeo consolidar um padratildeo
de desenvolvimento produtor de uma das maiores desigualdades sociais do
planeta
A privatizaccedilatildeo do Estado e seu controle pelas classes dominantes
evidenciam o poder coercitivo do Estado e o autoritarismo da sociedade como
mais uma marca da sociedade brasileira (CHAUIacute 1993) que tem uma forte
expressatildeo na repressatildeo eou eliminaccedilatildeo dos movimentos sociais (GOHN
7
2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
8
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
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status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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2001) Todos esses fatores tiveram repercussatildeo na formaccedilatildeo da sociedade
civil na construccedilatildeo da cidadania do brasileiro e consolidaccedilatildeo da hegemonia da
classe dominante por meio do processo denominado de ldquovia prussianardquo
(COUTINHO 1980 OLIVEIRA 2003) ou revoluccedilatildeo passiva (VIANNA 1998)
promovendo mudanccedilas mas conservando as estruturas de garantia dos
privileacutegios dos dominantes conformando uma cultura poliacutetica do mando e da
submissatildeo do favor e do clientelismo (OLIVEIRA PINHEIRO 2010)
A partir da deacutecada de 1970 houve um crescimento expressivo da
sociedade civil brasileira e tambeacutem na Ameacuterica Latina Essa sociedade civil
plural e heterogecircnea apresenta diversas tendecircncias trajetoacuterias e formas de
intervenccedilatildeo presentes no Brasil e em vaacuterios paiacuteses do continente que tambeacutem
passaram por processos de democratizaccedilatildeo e ampliaccedilatildeo dos direitos de
cidadania apoacutes periacuteodos de ditadura Contudo as conquistas democraacuteticas
dos anos de 1980 principalmente no campo dos direitos sociais sofreram
graves restriccedilotildees pela emergecircncia do neoliberalismo como resposta poliacutetica agrave
crise fiscal do Estado gerada pela crise de acumulaccedilatildeo do capital Nesse novo
contexto as propostas de desestatizaccedilatildeo flexibilizaccedilatildeo da economia
descentralizaccedilatildeo e estiacutemulos agrave participaccedilatildeo vatildeo ter um impacto significativo
provocando novas determinaccedilotildees na configuraccedilatildeo da sociedade civil
(GALLEGOS 2009)
Os movimentos sociais que nos anos de 1980 colocavam-se mais
numa postura de confrontaccedilatildeo com o Estado passam por um refluxo e novas
organizaccedilotildees da sociedade civil ganham visibilidade e assumem diferentes
estrateacutegias de accedilatildeo voltadas para cooperaccedilatildeo e parceria com o Estado Os
estudos de Ammann (2008) e Gallegos (2009) apontam para categorias de
organizaccedilotildees da sociedade civil (OSC) que desenvolvem uma luta contra
hegemocircnica por outro lado outras organizaccedilotildees cooperam com o Estado
desenvolvem parcerias fortalecem a ideologia dominante contribuindo para
manutenccedilatildeo do status quo
Mesmo algumas organizaccedilotildees que natildeo contestam a ideologia
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dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
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status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
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populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
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doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
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Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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8
dominante procuram funcionar com uma alta autonomia em relaccedilatildeo ao Estado
enquanto que outras possuem uma mediana ou ateacute uma baixa autonomia
(GALLEGOS 2009)
A ascensatildeo do neoliberalismo com a reduccedilatildeo do Estado e dos
gastos com poliacuteticas sociais levam ao aprofundamento das desigualdades
sociais e ao crescimento da pobreza Essas novas configuraccedilotildees do
capitalismo satildeo acompanhadas por orientaccedilotildees das agecircncias multilaterais ndash
Banco Mundial PNUD BID ndash para incorporaccedilatildeo das organizaccedilotildees da
sociedade civil no projeto de enfrentamento e reduccedilatildeo da pobreza Nesse
discurso eacute dado destaque ao papel da participaccedilatildeo social nessa perspectiva
colaboracionista (SIMIONATTO NOGUEIRA 2001)
Dentro dessa perspectiva as OSC satildeo estimuladas a gerenciar
projetos sociais como paliativos aos problemas da pobreza (GALLEGOS
2009) Essa estrateacutegia estimula a participaccedilatildeo da populaccedilatildeo na escolha
implantaccedilatildeo e monitoramento de serviccedilos que podem ser executados por
instituiccedilotildees privadas com financiamento puacuteblico Desta forma essas
organizaccedilotildees passam a gerenciar os escassos recursos que satildeo destinados
para os convecircnios com a sociedade civil Assim a luta poliacutetica contra
hegemocircnica pela emancipaccedilatildeo humana eacute subsumida na accedilatildeo de gerir os
recursos puacuteblicos
Nesse contexto tatildeo adverso quais as alternativas e mediaccedilotildees para
o enfrentamento da loacutegica do poder dominante que submete o poder popular e
o integra em seu projeto de hegemonia de forma subordinada
3 PARTICIPACcedilAtildeO POPULAR E EDUCACcedilAtildeO POPULAR UMA RELACcedilAtildeO
NECESSAacuteRIA
Quando se fala de participaccedilatildeo popular em sauacutede de que
participaccedilatildeo estamos falando A participaccedilatildeo eacute uma categoria polissecircmica e
admite vaacuterios usos tanto no sentido emancipatoacuterio quanto de manutenccedilatildeo do
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status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
12
profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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9
status quo (OLIVEIRA 2006) Ela estaacute presente no discurso de diferentes
sujeitos com fins bastante diversos
Pateman (1992) analisa a participaccedilatildeo em graus classificando-a em
pseudoparticipaccedilatildeo parcial e plena A participaccedilatildeo plena assume o significado
de participaccedilatildeo poliacutetica na tomada de decisotildees sobre as accedilotildees de interesse
coletivo Demo (1993) incrementa essa discussatildeo ao pensar participaccedilatildeo como
um processo de conquista das classes populares relacionado agrave partilha do
poder
No Brasil historicamente a participaccedilatildeo poliacutetica das classes
populares foi dificultada quando natildeo violentamente reprimida (GOHN 2001) O
que tem tornado difiacutecil modificar a cultura poliacutetica da natildeo participaccedilatildeo E isso
fica mais evidente quando se observa que as promessas da democracia nos
anos de 1980 ainda estatildeo distantes principalmente no que concerne a
reduccedilatildeo significativa das desigualdades sociais e a garantia dos direitos civis
poliacuteticos e sociais ou seja uma cidadania plena O que se apresenta na
realidade eacute a construccedilatildeo de uma cidadania dual cidadatildeos consumidores com
poder de compra no mercado de bens e serviccedilos e os cidadatildeos de segunda
categoria que ficam a mitigar os bens e serviccedilos puacuteblicos insuficientes de
baixa qualidade em muitos casos
Aleacutem disso as classes populares convivem cotidianamente com
altos iacutendices de desigualdade de violecircncia traacutefico de drogas dominando as
periferias dos pequenos e grandes centros urbanos revelando a face perversa
da nossa desigualdade Tudo isso gerando um descreacutedito na poliacutetica nos
poliacuteticos e muitos vezes comprometendo a possibilidade dos dominados de se
perceberem como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo para transformaccedilatildeo da
realidade A conquista de serviccedilos puacuteblicos de qualidade e das transformaccedilotildees
sociais de interesse puacuteblico passa pela luta coletiva
No contexto do setor sauacutede a participaccedilatildeo tem incorporado diferentes
significados como argumenta Valla (1993) no modelo anterior agrave Constituiccedilatildeo de 1988
a participaccedilatildeo principalmente das classes populares era voltada para a sua adesatildeo
agraves accedilotildees de sauacutede Nesse sentido o Estado exercia o controle social sobre a
10
populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
12
profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
BAHIA L Tiro ao alvo no SUS Disponiacutevel em lthttpcebesorgbr201504tiro-ao-alvo-no-susgt Acesso em 09052015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Relatoacuterio da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia 19 86
__ As Cartas da Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 (Seacuterie B
Textos Baacutesicos em Sauacutede) __
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populaccedilatildeo por meio das praacuteticas participativas Essa estrateacutegia era ditada pela
ideologia desenvolvimentista com o sentido de participaccedilatildeo como integraccedilatildeo
Entretanto para Valla a participaccedilatildeo popular teria um significado diferente
ldquopor se tratar de uma participaccedilatildeo poliacutetica das entidades representativas da sociedade
civil em oacutergatildeos agecircncias ou serviccedilos do Estado responsaacuteveis pelas poliacuteticas puacuteblicas
na aacuterea socialrdquo (VALLA 1993 p 14) Ainda segundo o autor esta participaccedilatildeo
apresenta uma contradiccedilatildeo na medida em que representa a legitimaccedilatildeo das poliacuteticas
do Estado diante da populaccedilatildeo mas ao mesmo tempo significa a possibilidade das
representaccedilotildees populares disputarem o controle e a destinaccedilatildeo das verbas puacuteblicas
A concepccedilatildeo de participaccedilatildeo popular adotada nessa discussatildeo
corresponde agrave definiccedilatildeo proposta por Valla (1993) das classes populares se
colocarem na arena poliacutetica disputando o controle das poliacuteticas puacuteblicas ampliando
ainda com a noccedilatildeo de Demo (1993) que destaca a questatildeo de que a participaccedilatildeo eacute
um processo contiacutenuo de conquista
Existem diferentes formas natildeo institucionalizadas de participaccedilatildeo em
sauacutede Algumas com caracteriacutesticas mais poliacuteticas voltadas para reivindicaccedilotildees de
direitos Outras no entanto tecircm um caraacuteter mais despolitizado direcionadas para as
atividades de sauacutede desde as mais individuais assistenciais ateacute as mais
coletivaseducativas aleacutem do estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo de grupos de autoajuda
Assim as praacuteticas participativas possuem um leque muito grande de
possibilidades desde perspectivas mais criacuteticas que desenvolvem lutas contra
hegemocircnicas ateacute praacuteticas que se enquadram na normatizaccedilatildeo da loacutegica do sistema
Desta forma podemos questionar as praacuteticas participativas estatildeo servindo a quais
interesses
Essa participaccedilatildeo natildeo deve ser reconhecida apenas nos espaccedilos
institucionalizados como os conselhos e conferecircncias Mas a participaccedilatildeo nos
movimentos populares e comunitaacuterios que buscam construir estrateacutegias de
enfrentamento das desigualdades sociais e garantia de direitos
Nesse sentido acreditamos que a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia tem o
potencial de constituir-se em um campo para o estiacutemulo agrave organizaccedilatildeo comunitaacuteria e agrave
autonomia das famiacutelias visto que a proposta de mudanccedila do modelo assistencial
adotada no acircmbito da ESF eacute baseada no encorajamento e apoio para que as pessoas
e grupos sociais assumam maior controle sobre sua sauacutede e sobre a gestatildeo das
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accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
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doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
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Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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11
accedilotildees e serviccedilos de sauacutede oferecidos nas unidades baacutesicas de sauacutede contribuindo
desta forma para a participaccedilatildeo democraacutetica na construccedilatildeo de soluccedilotildees aos
problemas de sauacutede
Contudo um dos significados dessa participaccedilatildeo eacute a partilha do poder o
que torna os indiviacuteduos e grupos das classes populares sujeitos da histoacuteria capazes
de desenvolver autonomia pessoal e coletiva Busca assim transformar as relaccedilotildees
de opressatildeo discriminaccedilatildeo e dominaccedilatildeo social a que estatildeo submetidos Essa tese eacute
defendida pelo movimento popular de sauacutede contemporacircneo e parceiro da Reforma
Sanitaacuteria Com fundamento na pedagogia de Paulo Freire busca construir uma nova
relaccedilatildeo com as classes populares (VASCONCELOS 2001)
Desta forma a proposta de educaccedilatildeo popular como uma pedagogia criacutetica
e transformadora pode contribuir com uma perspectiva filosoacutefica e metodoloacutegica para a
participaccedilatildeo popular em sauacutede E essa participaccedilatildeo pode ocorrer em diferentes
acircmbitos da vida social na construccedilatildeo do conhecimento na determinaccedilatildeo das
necessidades essenciais da comunidade na busca de soluccedilotildees e sobretudo na
transformaccedilatildeo da realidade Esse processo passa pela superaccedilatildeo do senso comum e
o desenvolvimento de uma consciecircncia criacutetica Ultrapassar a percepccedilatildeo fenomecircnica
da realidade para compreender sua essecircncia com muacuteltiplas determinaccedilotildees
A realidade vivida pelas classes populares eacute o contexto de atuaccedilatildeo das
equipes de sauacutede da famiacutelia o que requer um novo modo de atuaccedilatildeo voltada para a
promoccedilatildeo da sauacutede cujas caracteriacutesticas seriam o estabelecimento de uma nova
relaccedilatildeo com o usuaacuterio em que a comunicaccedilatildeo possa ser horizontal privilegiando o
diaacutelogo e o respeito entre diferentes saberes problematizando essa realidade e
estimulando a participaccedilatildeo da comunidade na soluccedilatildeo dos problemas que determinam
e condicionam o processo sauacutede-doenccedila
Essa proposta metodoloacutegica traz como um de seus pilares o diaacutelogo e o
intercacircmbio de saberes teacutecnico-cientiacuteficos e populares Profissionais e usuaacuterios podem
construir de forma compartilhada um saber sobre o processo sauacutede-doenccedila Este
compromisso e vinculaccedilatildeo com os usuaacuterios possibilitam o fortalecimento da confianccedila
nos serviccedilos (OLIVEIRA et al 2013) Pensar na ESF como estrateacutegia de reorientaccedilatildeo
do modelo assistencial sinaliza a ruptura com praacuteticas convencionais e hegemocircnicas
de sauacutede assim como a adoccedilatildeo de novas tecnologias de trabalho (ALVES 2005)
Contudo estudo de Oliveira et al (2014) apontou a falta de qualificaccedilatildeo adequada dos
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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profissionais de sauacutede para o desenvolvimento dessa metodologia e a reproduccedilatildeo de
praacuteticas tradicionais de controle social por meio das accedilotildees de educaccedilatildeo em sauacutede
que reforccedilam o individualismo e o assistencialismo
Valla (2002) jaacute afirmava que a crise de interpretaccedilatildeo eacute nossa ao referir-se
agrave dificuldade dos profissionais de sauacutede em atuar de forma dialoacutegica e horizontal com
as classes populares Segundo o autor a ideologia dominante faz com que muitos
desses profissionais assumam o papel de ldquotutorrdquo dos grupos populares E natildeo
reconheccedilam o saber popular como um conhecimento imediato que interpreta e explica
a realidade e garante sua sobrevivecircncia mesmo com todas as dificuldades
Estudos tecircm demonstrado que a intervenccedilatildeo profissional de muitas
equipes ocorre natildeo soacute nas unidades de sauacutede como tambeacutem nas residecircncias e na
mobilizaccedilatildeo da comunidade que tem um territoacuterio definido com uma populaccedilatildeo
delimitada sob a sua responsabilidade Esse leque de accedilotildees possibilita intervir sobre
os fatores de risco aos quais a comunidade estaacute exposta e prestar assistecircncia integral
permanente e de qualidade Essa proposta eacute uma utopia a ser perseguida Ateacute que
ponto o trabalho das equipes favorece a organizaccedilatildeo e participaccedilatildeo das comunidades
para o enfrentamento das desigualdades sociais a promoccedilatildeo da sauacutede e o exerciacutecio
do controle social sobre as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede
4 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A proposta de participaccedilatildeo em sauacutede defendida pelo movimento da
Reforma Sanitaacuteria representava uma estrateacutegia poliacutetica de continuaccedilatildeo da luta
para a construccedilatildeo de um SUS universal integral equacircnime e de qualidade
Contudo esta sofreu o transformismo ditado pelas orientaccedilotildees neoliberais
tornando a loacutegica da participaccedilatildeo funcional ao sistema submetida aos
interesses do capital O refluxo dos movimentos sociais na deacutecada de 1990 e a
ascensatildeo de diferentes organizaccedilotildees da sociedade civil com interesses e
estrateacutegias de accedilatildeo diversificadas alteraram a correlaccedilatildeo de forccedilas a favor do
capital e do status quo
Na sociedade brasileira natildeo construiacutemos uma cultura de
participaccedilatildeo popular os indiviacuteduos encontram-se atomizados na luta pela
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sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
REFEREcircNCIAS
AKERMAN M A construccedilatildeo de indicadores compostos para projetos de cidades saudaacuteveis um convite ao pacto transsetorial In VILACcedilA E (Org) A organizaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel local Satildeo Paulo Hucitec 1998 v 1
AKERMAN Marco DUHLI Leonardo BOGUS Claacuteudia Maria A questatildeo urbana e a sauacutede impactos e respostas necessaacuterias CASTRO Adriana MAIO Miguel (orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Opas 2006
ARTMANN Elizabeth RIVERA Francisco Javier Uribe Promoccedilatildeo da sauacutede e planejamento estrateacutegico situacional intersetorialidade na governabilidade In Promoccedilatildeo da Sauacutede conceitos reflexotildees tendecircncias 2ordfedreve amp organizador por Dina Czeresnia e Carlos Machado Freitas ndash Rio de Jeneiro Editora Fiocruz 2009
BARRETO Mauricio Lima CARMO Eduardo Hage Padrotildees de adoecimento e de morte da populaccedilatildeo brasileira os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(Sup)1779-1790 2007
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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13
sobrevivecircncia e as lutas coletivas ficam restritas a uma minoria
Podemos inferir que a ESF tem contribuiacutedo para ampliar a
participaccedilatildeo dos indiviacuteduos na prevenccedilatildeo de riscos e agravos e proporcionado
conhecimentos que fortalecem a autonomia dos indiviacuteduos no seu modo de
cuidar da sauacutede mas reforccedila o individualismo que deixa os membros das
classes populares sem estrateacutegias para garantia de direitos que soacute podem ser
conquistados na luta coletiva Identificamos que essa participaccedilatildeo eacute
despolitizada pouco contribuindo para aumentar a accedilatildeo coletiva dos sujeitos
na luta por seus direitos Levantamos a hipoacutetese de que as organizaccedilotildees da
sociedade civil presentes na aacuterea tecircm estimulado esse tipo de participaccedilatildeo
Creditamos que a participaccedilatildeo popular contribui para
democratizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede e para tornar a populaccedilatildeo uma aliada
na reorientaccedilatildeo das praacuteticas nesse setor Ao mesmo tempo em que as equipes
de sauacutede da famiacutelia tecircm a possibilidade de estimular essa participaccedilatildeo e a
organizaccedilatildeo comunitaacuteria E desta forma favorecer uma reflexatildeo criacutetica na qual
os indiviacuteduos possam se reconhecer como sujeitos poliacuteticos capazes de accedilatildeo
como preconizado pelo movimento da Reforma Sanitaacuteria Os espaccedilos
institucionalizados de participaccedilatildeo e controle social perderam seu potencial
emancipatoacuterio pela proacutepria contradiccedilatildeo de se tornarem imposiccedilatildeo legal
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
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social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
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doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
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gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
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Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
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Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
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as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
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devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
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Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
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serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
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1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
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social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
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doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
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gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
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Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
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Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
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Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
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INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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17
A INTERSETORIALIDADE COMO ESTRETEacuteGIA PARA A CONSTRUCcedilAtildeO DA
SAUacuteDE COMO POLIacuteTICA DE SEGURIDADE
Maria Dalva Horaacutecio da Costa5
RESUMO Este artigo discute a relaccedilatildeo entre
intersetorialidade e a construccedilatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social Confere especial destaque ao conceito ampliado de sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) como elemento decisivo para a proposiccedilatildeo da intersetorialidade tanto como condiccedilatildeo essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede quanto a concepccedilatildeo de seguridade social inscrita na Constituiccedilatildeo de 1988 Palavras Chaves Sauacutede Seguridade Social Reforma Sanitaacuteria ABSTRACT This article discusses the relationship between intersectionality and the construction of health and social security policy Gives special emphasis to the wider definition of health formulated by the Brazilian Sanitary Reform Movement ( MrsB ) as a decisive element for the proposition of intersectoral both as an essential condition for the realization of health as the design of social security entered in the 1988 Constitution
Key Words Health Social Security Healthcare Reform
5 Doutora Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) E-mail dalvahoracioyahoocombr
18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
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superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
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social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
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doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
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gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
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Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
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Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
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as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
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devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
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Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
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serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
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Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
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condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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18
1 INTRODUCcedilAtildeO
Esse texto aborda a intersetorialidade como estrateacutegia para a sauacutede como
poliacutetica de seguridade social Parte-se da premissa de que o conceito ampliado de
sauacutede formulado pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (MRSB) confere a
intersetorialidade um papel essencial para a efetivaccedilatildeo da sauacutede em sentido ampliado
e portanto como poliacutetica de seguridade Nessa perspectiva este trabalho concentra
suas reflexotildees nas conexotildees e relaccedilotildees entre intersetorialidade e seguridade
tomando como base as proposiccedilotildees formuladas pelo MRSB expressas nas
deliberaccedilotildees da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede (CNS) e suas influecircncias na Carta
Magna de 1988 as emendas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e a legislaccedilatildeo ordinaacuteria
Assim busca refletir acerca da forma como a questatildeo da intersetorialidade
tem sido tratada e incorporada no processo de formulaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no
atual contexto de desenvolvimento do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) enfatizando a
importacircncia conferida agraves articulaccedilotildees intersetoriais entre a sauacutede e as demais politicas
de seguridade social concebendo a seguridade para aleacutem das poliacutetiacutecas que integram
o tripeacute da seguridade social brasileira
2 VINCULACcedilOES ENTRE O CONCEITO AMPLIADO DE SAUacuteDE INTERSETORIALIDADE E SEGURIDADE SOCIAL
A certeza de que o enfrentamento dos problemas de sauacutede no campo da
proteccedilatildeo promoccedilatildeo prevenccedilatildeo controle e recuperaccedilatildeo da sauacutede requerem accedilotildees
que antecedem perpassam e extrapolam os serviccedilos de sauacutede vem se construindo ao
longo dos debates que vem produzindo questionamentos ao modelo biomeacutedico
formuladas tanto pelo Movimento Sanitaacuterio internacional tais como os movimentos de
Medicina Preventiva (anos 1930 a 1940) de Medicina Comunitaacuteria (anos 1940)
Movimentos em prol das Reforma Sanitaacuteria na Europa particularmente na Itagravelia
quanto pelo MRSB cujas formulaccedilotildees atingem sua maturidade nos anos 1980
No Brasil a formulaccedilatildeo do conceito ampliado de sauacutede aponta a necessidade
de articulaccedilotildees e accedilotildees no campo da determinaccedilatildeo social da sauacutede6 no sentido
6Adotamos a compreensatildeo formulada pelo CEBES de que determinaccedilatildeo se refere agraves vaacuterias
19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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19
superar natildeo apenas o modelo biomeacutedico mas tambeacutem os modelos de atenccedilatildeo agrave sauacutede
exclusivamente centrados na Atenccedilatildeo Primaacuteria de Sauacutede (APS) uma vez que reduz
as accedilotildees ao campo da prevenccedilatildeo tendo como foco o estilo de vida (ARTMANN
RIVERA 2009)7
Ainda que um avanccedilo em relaccedilatildeo ao modelo biomeacutedico a APS volta-se para
intervenccedilotildees direcionadas para evitar o surgimento e o controle de doenccedilas
especiacuteficas que jaacute se tornaram endecircmicas ou epidecircmicas natildeo alcanccedilando sequer
patamares relacionados aos determinantes mais gerais dos niacuteveis de sauacutede que soacute
passaram a ser incorporados em poliacuteticas orientadas para o campo da promoccedilatildeo da
sauacutede8 Artmann e Rivera (2009185) destacam que as caracteriacutesticas do ambiente
formas possiacuteveis de conhecer de modo mais concreto ou especiacutefico as relaccedilotildees entre sauacutede e sociedade abrangendo a noccedilatildeo de causalidade mas sem se restringir a ela o que a distingue radicalmente do conceito de determinantes uma vez que este conceito nivela a um mesmo patamar de importacircncia todos os determinantes natildeo destacando a primazia da determinaccedilatildeo social que exige considerar as formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo portanto o modo capitalista de organizaccedilatildeo social (Cf MIOTO NOGUEIRA 2009) Apud VASCONCELOS (2014) 7 Esses autores resgatam as diferenccedilas entre prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo presente na literatura
destacando as formulaccedilotildees de Stachtchtcheenko e Jenicek (1990) reiteradas por Buss (2003) e Freitas (2003) sintetizando-as em dois campos 1) A prevenccedilatildeo tendo um conceito de sauacutede como ausecircncia de doenccedila predominando um modelo meacutedico cujas accedilotildees estatildeo direcionadas principalmente agrave doenccedilas especiacuteficas em grupos populacionais de alto risco (ARTMANN RIVERA opcit p 183-185) 2) a promoccedilatildeo como um conceito positivo e multidimensional preponderando um modelo participativo de sauacutede cujas accedilotildees estaacute direcionadas agrave populaccedilatildeo em seu ambiente global envolvendo uma rede de questotildees de sauacutede (Id Ibidem p 183-185) 8 De acordo com Artmann e Rivera (2009 p185) ldquoos principais elementos que influenciam a
sauacutede sobre os quais se debruccedila a promoccedilatildeo da sauacutede satildeo condiccedilotildees fiacutesicas quiacutemicas e sociais do ambiente (moradia renda e contato com agentes quiacutemicos perniciosos) estilos de vida de risco (como consumo de tabaco) e as caracteriacutesticas predisponentes (histoacuteria de patologias cardiacuteacas ou diabete familiares) (Ministry of Health Ontaacuterio 1993) () Um enfoque amplo de promoccedilatildeo inclui accedilotildees de reforccedilo agrave sauacutede voltadas para o conjunto da populaccedilatildeo com vistas a aumentar os niacuteveis de boa sauacutede accedilotildees de prevenccedilatildeo do risco de adoecer visando a comportamentos e estilos de vida de pessoas de baixo risco e sem problemas de sauacutede de modo a manter a boa sauacutede e de reduccedilatildeo do risco de pessoas que vivem em condiccedilotildees prejudiciais ou que sustentam estilos e comportamentos perigosos Os enfoques especiacuteficos referem-se em linhas gerais A educaccedilatildeo para a conquista de informaccedilotildees e de habilidades Agraves poliacuteticas relacionadas a posiccedilotildees formais de organismos responsaacuteveis que podem tomar a forma de leis regulaccedilotildees poliacuteticas econocircmicas ou procedimentos operacionais (por exemplo a proibiccedilatildeo do consumo de aacutelcool em determinados horaacuterios e para determinadas populaccedilotildees regulamentaccedilatildeo de tracircnsito etc) O suporte ambiental incluindo atividades como a reduccedilatildeo de material toacutexico a disponibilidade de boas opccedilotildees de alimentos em restaurantes e mercados de formas de recreaccedilatildeo melhoramento das vias puacuteblicas entre outrasrdquo (ARTMANN RIVERA p 185)
20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
REFEREcircNCIAS
AKERMAN M A construccedilatildeo de indicadores compostos para projetos de cidades saudaacuteveis um convite ao pacto transsetorial In VILACcedilA E (Org) A organizaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel local Satildeo Paulo Hucitec 1998 v 1
AKERMAN Marco DUHLI Leonardo BOGUS Claacuteudia Maria A questatildeo urbana e a sauacutede impactos e respostas necessaacuterias CASTRO Adriana MAIO Miguel (orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Opas 2006
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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20
social quiacutemico e fiacutesico cujo impacto eacute decisivo sobre a sauacutede bem como o niacutevel de
renda de educaccedilatildeo de escolaridade de cultura e moradia afetam todas as dimensotildees
da sauacutede Portanto constituem elementos centrais do que ambos qualificam como
determinantes da sauacutede e nesse sentido
ldquo[] como resultado a promoccedilatildeo em sauacutede implica o planejamento de um conjunto integrado de programas poliacuteticas e serviccedilos nos niacuteveis individual comunitaacuterio e social mais amplo Dessa maneira a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute caracterizada essencialmente pelo requisito da intersetorialidade
Ao analisarem que a promoccedilatildeo da sauacutede estaacute diretamente relacionada agrave
qualidade de vida e portanto caracteriza-se por uma composiccedilatildeo intersetorial Costa
e Riviero (1996) apud Artmann Rivera (2009 p186) corroboram as afirmaccedilotildees de
Lefecircvre e Lefecircvre (2004) de que a promoccedilatildeo da sauacutede soacute poderaacute representar uma
mudanccedila de paradigma na forma de compreender e enfrentar a doenccedila se for capaz
de articular produccedilatildeo e difusatildeo de conhecimento sobre a doenccedila em sua dimensatildeo
soacutecio-histoacuterica e sua relaccedilatildeo com a vida individual e coletiva Este conhecimento seria
o insumo para poliacuteticas ou projetos de intervenccedilatildeo na realidade que gera a morbidade
razatildeo pela qual defendem intervenccedilotildees intersetoriais sob a coordenaccedilatildeo do setor
sauacutede no plano de uma sociedade inclusiva
Essa concepccedilatildeo atribui agraves articulaccedilotildees intersetoriais um papel estrateacutegico
essencial para efetivar a sauacutede como politica de seguridade o que necessariamente
um novo modo de conceber e planejar gerenciar executar e avaliar as poliacuteticas
sociais adotando uma perspectiva transsetorial e interdisciplinar o que exige adensar
incorporar a perspectiva da gestatildeo descentralizada democraacutetica e participativa
Artmann e Rivera (2009) referem-se a relaccedilatildeo entre promoccedilatildeo da sauacutede e
intersetorialidade diretamente relacionada ao campo dos determinantes Nesse
sentido corroboramos com Campos (2005) e Ceciacutelio (2006) ao afirmarem que
somente ao avanccedilar na perspectiva de anaacutelise acerca da determinaccedilatildeo social do
processo sauacutede e doenccedila referenciadas no marxismo os estudos no campo da sauacutede
coletiva passam a considerar a importacircncia da inserccedilatildeo de classes e no sistema
produtivo capitalista como explicaccedilotildees fundantes para o modo de adoecer e morrer de
homens e mulheres Eacute exatamente essa forma de compreender o processo sauacutede e
21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
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Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
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devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
REFEREcircNCIAS
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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21
doenccedila que distingue a perspectiva da sauacutede coletiva da promoccedilatildeo da sauacutede
Segundo Vasconcelo e Schamaller (2014) o debate sobre os determinantes
sociais da sauacutede (DSS) vem agrave tona na Primeira Conferecircncia Nacional de Sauacutede do
Canadaacute realizada em 1981 vinculado agrave constataccedilatildeo da necessidade de
intersetorialidade como associada aacute noccedilatildeo de promoccedilatildeo da sauacutede Entretanto
conforme Ferreira e Buss (2002) na referida embora o contexto social comece a ser
considerado como um importante determinante da sauacutede fundamental para moldar o
comportamento individual influenciado pela questatildeo de classe social destaca que a
concepccedilatildeo sobre promoccedilatildeo da sauacutede apontava apenas a necessidade de atuaccedilatildeo
sobre as iniquumlidades sociais direcionando seu debate aos aspectos sociais e
ambientais
Na interpretaccedilatildeo de Restrepo (2001) apud Vasconcelos Shmaller 2012)
somente por ocasiatildeo na I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede a
promoccedilatildeo da sauacutede aparece como uma forma nova de se reafirmar a necessidade de
accedilotildees intersetoriais e as intervenccedilotildees no solo poliacutetico visando melhoria das condiccedilotildees
de sauacutede no planeta vinculada a reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no Ano
2000 enfatizando a necessidade das seguintes condiccedilotildees fundamentais para a
promoccedilatildeo da sauacutede paz habitaccedilatildeo educaccedilatildeo alimentaccedilatildeo renda ecossistema
estaacutevel recursos sustentaacuteveis justiccedila social e equidade
A OMS soacute incorporou essa discussatildeo a partir de 1984 depois de intensa
negociaccedilatildeo poliacutetica estabelecendo 5 metas na perspectiva de um novo enfoque
acerca dos estilos de vida que ateacute a atualidade norteiam a PS dentre os quais
destaca-se a Intersetorialidade ndash compreendida como necessidade de superar
abordagens setoriais buscando ultrapassar os cuidados de sauacutede inserindo a sauacutede
na agenda de prioridades dos poliacuteticos e dirigentes em todos os niacuteveis e setores
Nessa perspectiva uma das tendecircncias do movimento de PS o que mais
destaca e assume a intersetorialidade como uma de suas principais diretrizes eacute o
Movimento das ldquoCidades Saudaacuteveisrdquo9 Todavia reiteramos que o referido movimento
tende a reduzir as desigualdades sociais agrave exclusatildeo social e a uma mera questatildeo de
9 Para melhor compreensatildeo sobre seu significado ver Schmaller Silva e Franco de Saacute (2014)
22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
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Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
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devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
REFEREcircNCIAS
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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22
gestatildeo de planejamento das politicas puacuteblicas e das cidades Assim embora
represente avanccedilos importantes tal direcionamento ignora as raiacutezes das
desigualdades sociais conferindo papel onipotente agraves politicas sociais puacuteblicas
especialmente as poliacuteticas socais Aleacutem disso natildeo considera que as expressotildees da
questatildeo social se manifestam em sua totalidade e que as respostas eou o seu
tratamento eacute que tem se dado setorialmente (COSTA 2010 p125-126)
Note-se que as deliberaccedilotildees da 8ordf CNS enquanto expressatildeo do Projeto da
Reforma Sanitaacuteria Brasileira e proposiccedilotildees incorporadas agrave Constituiccedilatildeo de 1988 e
Legislaccedilatildeo do SUS natildeo incorreram nessa contradiccedilatildeo uma vez que enquanto
expressatildeo das influecircncias da tradiccedilatildeo marxista na sauacutede coletiva a referida CNS e o
arcabouccedilo juriacutedico institucional conquistado pelo MRSB indicam a necessidade de ir
aleacutem da articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais avanccedilando em direccedilatildeo agrave
produccedilatildeo social da sauacutede ao deixar clara a relaccedilatildeo entre a sauacutede como direito
essencial de cidadania e as necessidades de mudanccedilas no campo da organizaccedilatildeo
social da produccedilatildeo apropriaccedilatildeo das riquezas e da democratizaccedilatildeo das relaccedilotildees entre
Estado e Sociedade incorporando um sentido amplo agrave participaccedilatildeo10 da sociedade
nos rumos das poliacuteticas sociais puacuteblicas enquanto poliacuteticas de seguridade social
(COSTA 2014)
Refirmamos as ponderaccedilotildees de Vasconcelos e Schmaller (2014) de que as
referecircncias agrave promoccedilatildeo da sauacutede ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede (como um tipo de accedilatildeo) constitui evidecircncia de que alguns elementos do ideaacuterio
da PS alimentaram discussotildees importantes do MRSB corroborando as afirmaccedilotildees de
Pasche e Hennington (2006) de que um dos elementos comuns entre a PS em
10
Para Costa (2007) o MRSB compreendendo que a luta pela plena implementaccedilatildeo da reforma sanitaacuteria e efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede na particularidade da sociedade brasileira marcada por profundas desigualdades heranccedila autoritaacuteria tendo que se enfrentar com poderosos interesses que hegemonizam a aacuterea da sauacutede jamais teria ecircxito sem uma vigorosa participaccedilatildeo da sociedade Concebendo-a como condiccedilatildeo estrateacutegica fundamental para assegurar a RS enquanto processo de natureza essencialmente assentado em relaccedilotildees radicalmente democraacuteticas Para tanto defendeu e com muita clareza definiu os conselhos e as conferecircncias como espaccedilos privilegiados de participaccedilatildeo com caraacuteter autocircnomo deliberativo permanente e paritaacuterio incorporando maior potencia agrave participaccedilatildeo dos usuaacuterios nos espaccedilos de deliberaccedilatildeo do SUS tendo influenciado decisivamente para que essa compreensatildeo tambeacutem fosse incorporada nas instacircncias de deliberaccedilatildeo de outras politicas sociais especialmente nas poliacuteticas de seguridade enquanto traduccedilatildeo de seu direito de influenciar de forma mais ampla nos destinos da proacutepria sociedade
23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
REFEREcircNCIAS
AKERMAN M A construccedilatildeo de indicadores compostos para projetos de cidades saudaacuteveis um convite ao pacto transsetorial In VILACcedilA E (Org) A organizaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel local Satildeo Paulo Hucitec 1998 v 1
AKERMAN Marco DUHLI Leonardo BOGUS Claacuteudia Maria A questatildeo urbana e a sauacutede impactos e respostas necessaacuterias CASTRO Adriana MAIO Miguel (orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Opas 2006
ARTMANN Elizabeth RIVERA Francisco Javier Uribe Promoccedilatildeo da sauacutede e planejamento estrateacutegico situacional intersetorialidade na governabilidade In Promoccedilatildeo da Sauacutede conceitos reflexotildees tendecircncias 2ordfedreve amp organizador por Dina Czeresnia e Carlos Machado Freitas ndash Rio de Jeneiro Editora Fiocruz 2009
BARRETO Mauricio Lima CARMO Eduardo Hage Padrotildees de adoecimento e de morte da populaccedilatildeo brasileira os renovados desafios para o Sistema Uacutenico de Sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 12(Sup)1779-1790 2007
_______ Determinantes das condiccedilotildees de sauacutede e problemas prioritaacuterios no paiacutes In Ministeacuterio da Sauacutede (Org) Caderno da 11ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2000
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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23
Ottawa e as deliberaccedilotildees da 8ordf eacute justamente o reconhecimento da necessidade da
intersetorialidade
A intersetorialidade se afirma como um dos principais eixos da seguridade agrave
medida em que eacute representada pela exigecircncia de que o Estado assuma a
responsabilidade por uma poliacutetica de sauacutede integrada agraves demais poliacuteticas sociais e
econocircmicas e garanta a sua efetivaccedilatildeo vinculando a sauacutede a luta por condiccedilotildees de
vida dignas e pelo exerciacutecio pleno da cidadania Nesse sentido projeta a proacutepria
seguridade social brasileiras para aleacutem das politicas que integram o tirpeacute (Assistecircncia
Sauacutede e Previdecircncia)
Ressalte-se que os avanccedilos conceituais formulados pelo MRSB no campo da
sauacutede coletiva se traduziram em importantes fundamentos no texto constitucional e
mais detalhadamente na legislaccedilatildeo ordinaacuteria poacutes CF de 1988 por isso embora a PS
esteja qualificada como niacutevel de atenccedilatildeo o conjunto das proposiccedilotildees fundada no
conceito ampliado de sauacutede cuja garantia de efetivaccedilatildeo requer a articulaccedilatildeo de
poliacuteticas econocircmicas e sociais aleacutem de associar a necessidade de intersetorialidade
possibilita fazer anaacutelises e a proposiccedilatildeo de medidas mais profundas
Nesse sentido no item seguinte abordar-se-aacute um conjunto de questotildees
conceituais e organizativas que tem marcado a construccedilatildeo do SUS destacando a
importacircncia da intersetorialidade e sua intriacutenseca relaccedilatildeo com as teses do MRSB
aproximando-se do conceito de sauacutede coletiva e suas interfaces com a concepccedilatildeo de
sauacutede como poliacutetica de seguridade social
3 A QUESTAtildeO DA INTERSETORIALIDADE E OS DESAFIOS AO
DESENVOLVIMENTO DO SUS NO ATUAL CONTEXTO DO SISTEMA DE
SEGURIDADE SOCIAL BRASILEIRO
Ao conceituar a sauacutede como resultante das condiccedilotildees de vida e como
resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo ficou clara a compreensatildeo
do MRSB de que a conquista e a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede enquanto direito social
e de cidadania extrapola o acircmbito do sistema de sauacutede e portanto tem caraacuteter
intersetorial No Brasil esse debate vem se colocando desde os anos 1970 sendo
aprofundado e sistematizado nas formulaccedilotildees da 8ordf CNS realizada de 17 a 21 de
marccedilo de 1986 a qual deixou evidente que
24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PEREIRA Potyara Amazoneida P A sauacutede no sistema de proteccedilatildeo social brasileiro In Ser Social revista do Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Poliacutetica Social Universidade de Brasiacutelia Departamento de Serviccedilo Social ndash v1 n1 (1ordm semestre
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1998) Brasiacutelia SER Social UnB Janeiro a Junho 2002 RESTREPO H E Conceptos y definiciones In RESTREPO H MAgraveLAGA H Promocioacuten de la salud coacutemo construir vida saludable Bogotaacute Editorial Medica Panamericana Ltada 2001 VASCONCELOS C M de PASCHE D F O Sistema Uacutenico de Sauacutede Tratado de Sauacutede Coletiva Rio de Janeiro HUCITEC FIOCRUZ 2006
VASCONCELOS Kathleen Elane Leal SCHMALLER Valdilene Viana Promoccedilatildeo da Sauacutede consideraccedilotildees ideopoliacuteticas e conceituais In Por uma Criacutetica da Promoccedilatildeo da Sauacutede contradiccedilotildees e potencialidade o contexto do SUS (Org) Maria Dalva Horaacutecio da Costa Kathleen Elane Leal Vasconcelos Satildeo Paulo HUCITE 2014 VIANNA Maria Luacutecia T Werneck As armas secretas que abateram a seguridade social In O Desmonte da Naccedilatildeo balanccedilo do governo FHC Ivo Lesbaupin [Org] Petroacutepolis RJ Vozes 1999
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
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INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
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sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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24
as modificaccedilotildees necessaacuterias ao setor sauacutede transcendem aos limites de uma reforma administrativa e financeira exigindo-se uma reforma mais profunda ampliando-se o proacuteprio conceito de sauacutede e sua correspondente accedilatildeo institucional revendo-se a legislaccedilatildeo que diz respeito agrave promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede constituindo-se no que se estaacute convencionando chamar Reforma Sanitaacuteria
As formulaccedilotildees sintetizada na 8ordf CNS (BRASIL 1986) enfatiza a
intersetorialidade ao afirmar que em seu sentido mais abrangente
a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de vida
Direito agrave sauacutede significa a garantia pelo Estado de condiccedilotildees dignas de vida e de acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede em todos os seus niacuteveis a todos os habitantes do territoacuterio nacional levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
Esse direito natildeo se materializa simplesmente pela sua formalizaccedilatildeo no texto constitucional haacute simultaneamente necessidade do Estado assumir uma poliacutetica de sauacutede consequente e integrada agraves demais poliacuteticas econocircmicas e sociais assegurando os meios que permitam efetivaacute-las Entre outras condiccedilotildees isso seraacute garantido mediante o controle do processo de formulaccedilatildeo gestatildeo e avaliaccedilatildeo das poliacuteticas econocircmicas e sociais pela populaccedilatildeo (grifos nossos)
Assim incorporada agrave Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS) de nordm 808090 segundo
a qual a garantia do direito agrave sauacutede requer a formulaccedilatildeo e a execuccedilatildeo de poliacuteticas
econocircmicas e sociais capazes de reduzir os riscos de doenccedilas e outros agravos que
se expressem no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem a promoccedilatildeo proteccedilatildeo
e recuperaccedilatildeo da sauacutede Apontando a necessidade da articulaccedilatildeo intersetorial
enquanto accedilotildees de governo mais amplas dirigidas ao enfrentamento dos
condicionantes e determinantes dos niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira
Mais que uma concepccedilatildeo ampliada de sauacutede essa convicccedilatildeo foi
devidamente incorporada agrave CF de 1988 (Tiacutetulo VIII Capiacutetulo II Seccedilatildeo II Artigos 196
ao 200 regulamentados na LOS nordm 808090) nos seguintes artigos e respectivos
paraacutegrafos
Art 2ordm - A sauacutede eacute um direito fundamental do ser humano
25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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25
devendo o Estado prover condiccedilotildees indispensaacuteveis ao seu pleno exerciacutecio sect1ordm - O dever do Estado de garantir a sauacutede consiste na reformulaccedilatildeo e execuccedilatildeo de poliacuteticas econocircmicas e sociais que visem agrave reduccedilatildeo dos riscos de doenccedilas e de outros agravos e no estabelecimento de condiccedilotildees que assegurem o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e aos serviccedilos para a sua promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo Art 3ordm - A sauacutede tem como fatores determinantes e condicionantes entre outros a alimentaccedilatildeo a moradia o saneamento baacutesico o meio ambiente o trabalho a renda a educaccedilatildeo o transporte o lazer e o acesso a bens e serviccedilos essenciais os niacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo expressam a organizaccedilatildeo social e econocircmica do paiacutes
Essa ampla responsabilidade do Estado brasileiro no sentido de assegurar
condiccedilotildees para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede conforme Paim (2009) como poliacutetica
de Estado a sauacutede natildeo eacute apenas uma questatildeo de governo ou do Poder Executivo Eacute
obrigaccedilatildeo do Poder Executivo Legislativo e do Judiciaacuterio assegurar esse direito
propiciando os meios para a sua concretizaccedilatildeo
Tanto as proposiccedilotildees do MRSB quanto a legislaccedilatildeo vigente ao preconizar a
sauacutede como direito essencial soacute poderaacute ser efetivada mediante articulaccedilotildees para
aleacutem da poliacutetica de sauacutede perpassando questotildees relacionadas ao padratildeo de
desenvolvimento ao aprofundamento da democracia institucional e agraves proacuteprias
relaccedilotildees entre Estado e sociedade Nessa perspectiva parte do pressuposto de que a
efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede requer que o Estado brasileiro no caso da poliacutetica de
sauacutede atraveacutes do SUS desenvolva a capacidade de realizar a articulaccedilatildeo e a
interface entre as poliacuteticas econocircmicas e sociais bem como a integraccedilatildeo entre os
diversos eixos e niacuteveis de intervenccedilatildeo
Poacutes Carta de Otawa segundo Vasconcelos e Schmaller (2014) a OMS
conferiu destaque agrave estreita relaccedilatildeo entre intersetorialidade e o conceito ampliado de
sauacutede recomendando a sua inclusatildeo na agenda governamental
O MRSB foi mais aleacutem incorporou a intersetorialidade como elemento
concreto impliacutecito agrave compreensatildeo da sauacutede como poliacutetica de seguridade social
influenciando a CF de 1988 de forma mais ampla (conforme explicitado no Capiacutetulo II
da Seguridade Social - Seccedilatildeo I ndash Disposiccedilotildees Gerais Art 194 e 195)
Art 194 A seguridade social compreende um conjunto integrado de accedilotildees de iniciativa dos Poderes Puacuteblicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos agrave sauacutede agrave previdecircncia e agrave assistecircncia social
26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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26
Art 195 sect 2ordm - A proposta de orccedilamento da seguridade social seraacute elaborada de forma integrada pelos oacutergatildeos responsaacuteveis pela sauacutede previdecircncia social e assistecircncia social tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes orccedilamentaacuterias assegurada a cada aacuterea a gestatildeo de seus recursos
Esse conjunto integrado a que se refere o artigo 194 ao ser adensado pela
determinaccedilatildeo de planejamento integrado do orccedilamento da seguridade social cria a
obrigaccedilatildeo de planejamento intersetorial pelo menos entre as trecircs politicas integrantes
da seguridade social (Assistecircncia Previdecircncia e Sauacutede) Entretanto a histoacuteria da
construccedilatildeo e financiamento de cada uma dessas poliacuteticas tem se dado de forma
setorializada desrespeitando essa determinaccedilatildeo constitucional
Natildeo aacute toa planejar e agir intersetorialmente tem se constituiacutedo um dos
aspectos negligenciados ao longo do processo de construccedilatildeo das politicas de
seguridade poacutes CF de 1988 Em geral pesquisas e avaliaccedilotildees concluem que o
desenvolvimento de poliacuteticas moldadas pela intersetorialidade constitui um grande
desafio agrave gestatildeo das poliacuteticas sociais puacuteblicas inclusive apontando para um novo
modo de governar capaz de superar a loacutegica setorial o que certamente afronta
poderes e culturas institucionais tradicionais
Segundo Costa Pontes Rocha (2006)
[] A mudanccedila da loacutegica de governar setorialmente para uma loacutegica intersetorial eacute praticamente uma exigecircncia dos projetos de governo voltados ao atendimento das necessidades populares Para que um novo modelo de atenccedilatildeo centrado na integralidade se manifeste concretamente seraacute necessaacuterio que cada serviccedilo de assistecircncia se transforme em uma Unidade de Atenccedilatildeo a Sauacutede Isso requer mudanccedila de cultura na instituiccedilatildeo e nas vidas e valores dos trabalhadores e usuaacuterios do SUS Envolve modificar consagrados conceitos de fazer sauacutede e a consciecircncia de cada trabalhador fazendo-o incorporar na concepccedilatildeo que vai mediar seu trabalho valores libertaacuterios humanitaacuterios e de solidariedade (FRANCO1997) Portanto eacute tarefa para longos anos agrave frente quanto se desconstruiraacute o saber e fazer fragmentados substituindo-os pelas praacuteticas integrais (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 103)
Essa concepccedilatildeo formulada na 8ordf CNS dado o avanccedilo das propostas
neoliberais ficou marginalizada dos debates e formulaccedilotildees da poliacutetica de sauacutede no
Brasil ateacute a 12ordf CNS ocasiatildeo em que ao se avaliar os avanccedilos do SUS constatou-se
uma evidente ampliaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede mas um impacto eacute inferior aos
27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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27
serviccedilos ofertados tendo como uma das causas a desarticulaccedilatildeo das poliacuteticas
sociais A partir de entatildeo a intersetorialidade11 vem se destacando como questatildeo
central dos debates colocando-se como estrateacutegia fundamental para reduzir as
iniquumlidades da poliacutetica de sauacutede no Brasil
Nessa linha de raciociacutenio o acesso integral ao direito agrave sauacutede eacute mais que
acesso a serviccedilos de sauacutede Refere-se agrave garantia das condiccedilotildees necessaacuterios para
viver com sauacutede e qualidade de vida E natildeo apenas acesso a accedilotildees e serviccedilos nos
niacuteveis de complexidade do SUS Tal constataccedilatildeo requer avanccedilar na perspectiva do
desenvolvimento de accedilotildees intersetoriais com conexatildeo de redes com vistas a articular
promoccedilatildeo proteccedilatildeo e reparaccedilatildeo no vistas agrave seguranccedila social do cidadatildeo
Para Bidarra (2009 p 495) a integralidade deve ser expressatildeo das
capacidades combinadas do Sistema de Garantia de Direitos (SGD) efetivadas por
meio do conjunto dos serviccedilos desenvolvidos pelas diversas poliacuteticas sociais Portanto
demanda a construccedilatildeo de diaacutelogos e pactuaccedilotildees entre aqueles que estatildeo
encarregados de gerenciar e operacionalizar tais poliacuteticas12 as quais isoladas ou
justapostas natildeo alcanccedilam a cobertura e a resolutividade necessaacuterias nem mesmo no
interior de seus proacuteprios campos de atuaccedilatildeo
Nesse sentido atuar intersetorialmente requer desenvolver a capacidade de
combinar articular conectar accedilotildees e serviccedilos no sistema de proteccedilatildeo social e de
seguridade social a partir de objetos e objetivos comuns agrave luz do Projeto da Reforma
Sanitaacuteria da concepccedilatildeo ampliada de sauacutede Assim constitui-se estrateacutegia para
efetivar direitos e especialmente para assegurar a integralidade da atenccedilatildeo a ponto
de estar sendo identificada como integralidade ampliada
Observe-se que a Lei 808090 no Capitulo III que trata da Organizaccedilatildeo da
Direccedilatildeo e da Gestatildeo especialmente no Art 12 explicita claramente a necessidade de
articulaccedilatildeo intersetorial ao propor a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais
Art 12 Seratildeo criadas comissotildees intersetoriais de acircmbito nacional subordinadas ao Conselho Nacional de Sauacutede integradas pelos Ministeacuterios e oacutergatildeos competentes e por entidades representativas da sociedade civil
11
A partir de 2005 a intersetorialidade vem sendo incorporada agraves diretrizes de algumas poliacuteticas especificas Sauacutede Mental Sauacutede do Trabalhador Seguranccedila Alimentar e Nutricional 12
Por exemplo ao discutir a intersetorialidade na poliacutetica de atendimento agrave crianccedila e ao adolescente refere-se agraves poliacuteticas de sauacutede educaccedilatildeo assistecircncia cultura seguranccedila puacuteblica e de justiccedila (BIDARRA 2009 p495)
28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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28
Paraacutegrafo uacutenico As comissotildees intersetoriais teratildeo a finalidade de articular poliacuteticas e programas de interesse para a sauacutede cuja execuccedilatildeo envolva aacutereas natildeo compreendidas no acircmbito do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Ao definir a criaccedilatildeo de comissotildees intersetoriais como questatildeo afeta agrave
organizaccedilatildeo direccedilatildeo e gestatildeo do sistema de sauacutede a Lei Orgacircnica da Sauacutede (LOS)
sinaliza no sentido de que a articulaccedilatildeo intersetorial constitui estrateacutegia de gestatildeo para
articular as poliacuteticas de sauacutede com as demais poliacuteticas e programas de interesse para
a sauacutede onde as accedilotildees com impactos na promoccedilatildeo da sauacutede ocupam um lugar
central na conformaccedilatildeo das accedilotildees e intervenccedilotildees moldadas pela intersetorialidade
Concebemos a interseotrialdiade como estrateacutegia de gestatildeo que compreende
a articulaccedilatildeo e combinaccedilatildeo de accedilotildees medidas e atividades tanto no campo da
macropoliacutetica de sauacutede quanto no campo da micropoliacutetica do processo coletivo de
trabalho em sauacutede constituindo uma das formas de dar materialidade agrave necessidade
de uma nova forma de abordar atuar e responder a necessidades de sauacutede
considerando a determinaccedilatildeo social do processo sauacutededoenccedila os determinantes e
condicionantes da sauacutede Esta eacute a razatildeo pela qual mais que uma estrateacutegia a
intersetorialidade configura uma nova forma de abordar organizar serviccedilos e conceber
a gestatildeo puacuteblica
Na interpretaccedilatildeo de Junqueira (1997 p37) a intersetorialidade natildeo eacute um
conceito que engloba somente as poliacuteticas sociais mas tambeacutem a sua interface com
outras dimensotildees da cidade como sua infraestrutura ambiente que tambeacutem
determinam a sua organizaccedilatildeo e regulam como se datildeo as relaccedilotildees entre os diversos
segmentos sociais
Por isso incorporar essa concepccedilatildeo no modo de organizar planejar
gerenciar e prestar os serviccedilos de sauacutede implica o desenvolvimento de modos de
intervir na realidade voltados para superar a cultura institucional marcada pela
fragmentaccedilatildeo desarticulaccedilatildeo e superposiccedilatildeo das accedilotildees poliacuteticas saberes e praacuteticas
institucionais e profissionais Nesse sentido tambeacutem se relaciona com o
desenvolvimento de saberes e praacuteticas intertransdisciplinares
Note-se que uma vez fundada no conceito ampliado de sauacutede a
intersetorialidade no campo da sauacutede coletiva relaciona-se a uma visatildeo de totalidade
na leitura da realidade bem como no planejamento e gestatildeo das poliacuteticas puacuteblicas
podendo adquirir um papel fundamental no enfrentamento dos determinantes e
29
condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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condicionantes da produccedilatildeo social da sauacutede Por isso cumpre um papel estrateacutegico
para a efetivaccedilatildeo do direito agrave sauacutede especialmente no que se refere agrave promoccedilatildeo
proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede componentes pertinentes ao conceito de
integralidade da atenccedilatildeo
Na realidade ldquoa intersetorialidade na sauacutede envolve uma complexa discussatildeo
e por isso mesmo sua implementaccedilatildeo eacute um grande desafio por envolver
necessidades de mudanccedilas nas formas de atuaccedilatildeo poliacutetica e gestatildeo das instituiccedilotildees e
das pessoas que as integramrdquo (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 105) Conforme
explicita a OMS (apud Costa Pontes Rocha 2008 p 105) ldquoa intersetorialidade na
sauacutede se constitui em estrateacutegia que busca superar a oacutetica fragmentada que orientou
a formaccedilatildeo do setorrdquo Para tais autores
a intersetorialidade se caracteriza pela atuaccedilatildeo em conjunto com outros setores ou partes desses tendo em vista resultados mais afetivos do que poderiam ser alcanccedilados pela sauacutede isoladamente Ressalta-se nesse conceito que a praacutetica da intersetorialidade estaacute referida aos modos de atuaccedilatildeo entre os setores natildeo eximindo as responsabilidades de cada um dos setores nem anulando a importacircncia da singularidade da accedilatildeo e das praacuteticas setoriais O reconhecimento do domiacutenio e das especificidades dos setores interligados em intenccedilotildees e praacuteticas comuns talvez constitua um dos princiacutepios para a relaccedilatildeo intersetorial
O que caracteriza a intersetorialidade eacute a possibilidade de siacutentese de praacuteticas No entanto sua possibilidade estaacute na faculdade de reconhecimento dos limites do poder e de atuaccedilatildeo dos setores pessoas e instituiccedilotildees Este reconhecimento de insuficiecircncia natildeo eacute propriamente uma facilidade para os humanos especialmente para quem goza das condiccedilotildees oferecidas pelo poder institucional A implementaccedilatildeo da intersetorialidade depende mesmo que circunstancialmente de uma organizaccedilatildeo matricial na qual a referecircncia seja a loacutegica de atuaccedilatildeo dos problemas (COSTA PONTES ROCHA 2006 p 106-107)
Portanto pode-se concluir que a intersetorialidade refere-se ao que pode e
deve ser feito em conjunto pelos diversos setores que tecircm interface com a sauacutede Natildeo
eacute um mero somatoacuterio de partes mas accedilatildeo coordenada conjugada e compartilhada
sobre um objeto comum com base determinada direccedilatildeo social eou intencionalidade
aqui compreendida na perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria que se vincula a
um projeto societaacuterio com vistas a uma democracia de massas13 Para tanto se faz
13
Na acepccedilatildeo formulada por Netto (1990) apud Bravo (2001 2007)
30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
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INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
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sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
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por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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30
absolutamente necessaacuterio criar e fortalecer os espaccedilos de participaccedilatildeo social
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
O conjunto das proposiccedilotildees do MRSB sinalizam e incorporam a
intersetorialidade como umas das condiccedilotildees essenciais para produzir as grandes
mudanccedilas preconizadas pelo Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira na perspectiva
de efetivar a sauacutede como direito de cidadania e poliacutetica de seguridade social
As diversas necessidades de sauacutede cujas respostas transitam no campo da
intersetorialidade explicitadas no quadro de morbi-mortalidade da populaccedilatildeo
brasileira revelam que em geral as poliacuteticas sociais e particularmente a poliacutetica de
sauacutede embora jaacute tenha alcanccedilado significativos avanccedilos em niacutevel intrassetorial ainda
natildeo funcionam em rede intersetorialmente articulada eou natildeo avanccedilaram
significativamente no que se refere ao papel da politica de sauacutede na induccedilatildeo de
politicas intersetoriais conforme preconiza a legislaccedilatildeo vigente
Os inuacutemeros avanccedilos na ampliaccedilatildeo da oferta de serviccedilos no contexto do SUS
natildeo se fez acompanhada de uma vigorosa poliacutetica de qualificaccedilatildeo da gestatildeo puacuteblica e
de aumentos significativos no financiamento do SUS e da proacutepria seguridade social a
ponto de natildeo se garantir o orccedilamento previsto na carta magna14 Obviamente
expressatildeo do avassalador processo de privatizaccedilatildeo centrado nas terceirizaccedilotildees
generalizando o que deveria ser complementar incluindo a privatizaccedilatildeo da gestatildeo de
serviccedilos proacuteprios do SUS enrredando os destinos das poliacuteticas sociais que cada vez
mais encurraladas por grupos de interesses privatistas tecircm sido presididas pela
necessidade de constituir-se espaccedilo dinacircmico de reproduccedilatildeo ampliada do capital que
em tempos de crise de acumulaccedilatildeo natildeo sobrevive sem apropriaccedilatildeo do fundo puacuteblico15
Por isso cria e recria mecanismos inclusive sob o fetiche da noccedilatildeo de parcerias e
focalizaccedilatildeo que reiteram a noccedilatildeo de seguro e minam o processo de universalizaccedilatildeo
14
Mesmo que 100 previstos fossem aplicados ainda seriam insuficientes A situaccedilatildeo agrava-se com a perda de 20 dos recursos por forccedila da DRU e com incerteza nos valores da contrapartida federal ratificada com a simultacircnea derrota da proposta contrapartida da uniatildeo em 10 na Emenda Constitucional 29 na sua regulamentaccedilatildeo Enquanto isso o COSEMS e o CONASS tem sinalizado a necessidade de triplicar o atual orccedilamento a frente nacional contra a privatizaccedilatildeo defende a fixaccedilatildeo do repasse de 10 das receitas correntes brutas da Uniatildeo para a sauacutede que na atualidade significaria o acreacutescimo de aproximadamente R$ 335 bilhotildees no orccedilamento do Ministeacuterio da Sauacutede 15
Nos termos discutidos por Istvan Meacuteszaros (2009 2002)
31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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31
da seguridade social
Dada a relevacircncia do SUS no sistema de seguridade quanto mais refeacutem do
modelo privatista- procedimento centrado e distante do modelo assistencial da
produccedilatildeo da sauacutede maiores seratildeo as dificuldades de se construir praacuteticas moldadas
pela intersetorialidade na perspectiva de apreensatildeo e enfrentamento da determinaccedilatildeo
social do processo sauacutede-doenccedila e tambeacutem maior seraacute a tendecircncia de reduzir a
intersetorialidade a accedilotildees e atividades esporaacutedicas pontuais e emergenciais para
atender recorte de demandas colocadas para outras poliacuteticas16
Ocorre que o fato do sistema de seguridade natildeo estar estruturado
intersetorialmente natildeo impede que as necessidades se manifestem ateacute mesmo como
obstaacuteculos ao pleno desenvolvimento da poliacutetica de sauacutede como por exemplo ocupar
um leito poacutes-alta cliacutenica adoecer e morrer por natildeo ter moradia alimentaccedilatildeo Eacute
preciso disseminar a compreensatildeo de que o dever do Estado brasileiro de garantir a
sauacutede natildeo se resume aos deveres e responsabilidades exclusivas do SUS por isso as
necessidades de sauacutede de um indiviacuteduo ou coletividade que dependem de respostas
que natildeo seja estrita obrigaccedilatildeo do SUS cabe invocar o dever do Estado de garantir a
sauacutede o direito agrave vida atraveacutes de outros serviccedilos instituiccedilotildees e medidas provedores
das accedilotildees necessaacuterias17 sendo fundamental que sejam planejadas e articuladas na
perspectiva do Projeto da Reforma Sanitaacuteria Brasileira com a garantia do pleno
acesso como direito universal e integral
A rigor as demandas de natureza intersetorial indicam alguns noacutes criacuteticos
que mais incidem no cotidiano do SUS deveriam no miacutenimo constituir-se objeto de
anaacutelise da gestatildeo do sistema de seguridade social nos trecircs niacuteveis de governo na
perspectiva desencadear um processo de incorporaccedilatildeo de medidas que possam
16
No dia-dia dos serviccedilos quase todos (gestores e trabalhadores) concordam com a ideacuteia de promoccedilatildeo Poreacutem destes poucos tem a efetiva compreensatildeo do que seja buscar articulaccedilatildeo intersetorial e menos ainda que essa busca deve fazer parte de suas praacuteticas de gestatildeo e de atenccedilatildeo sendo indissociaacuteveis no campo da macro e micro-politica do trabalho em sauacutede 17
Natildeo eacute possiacutevel que se continue a agir fundamentado na compreensatildeo de que poacutes alta-cliacutenica o SUS pode devolver usuaacuterios para a rua ou para habitaccedilotildees tatildeo insalubres e sem alimentaccedilatildeo que implicam em graves riscos agrave sauacutede quanto ldquomorarrdquo na rua sem ter a garantia de que lhe seraacute assegurada a devida seguranccedila O SUS recebe moradores de rua mas natildeo deve devolve-lo para a rua Na impossibilidade de entregar a familiares eou cuidadores afetivos deve acionar as instituiccedilotildees cabiacuteveis operadoras do Estado no cumprimento de seu dever Essa loacutegica presidida por necessidades de sauacutedesociais se choca com a loacutegica do setor privado cujo objetivo realizar serviccedilosprocedimentos autorizados tendo como base diagnoacutestico e conduta cliacutenica
32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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32
deslocar o atual tratamento dispensado - reduzido agrave accedilatildeo ou atividade - em direccedilatildeo agrave
construccedilatildeo de accedilotildees estrateacutegicas incorporadas ao planejamento em sauacutede como
poliacutetica de seguridade no campo da macro poliacutetica de sauacutede e das cidades deste
modo como responsabilidade da gestatildeo dos trecircs entes federados
Natildeo por acaso isso ocorre concomitante ao subfinanciamento das poliacuteticas de
seguridade associado ao aprofundamento das privatizaccedilotildees onde a
compracontratualizaccedilatildeo de serviccedilos ainda que com base em metas tende a reduzir
as accedilotildees agrave oferta de procedimentos consome os recursos nas accedilotildees curativas
individuais Assim cada vez mais longe da concepccedilatildeo de que o dever do Estado
brasileiro de garantir a sauacutede requer accedilotildees amplas para aleacutem do proacuteprio campo da
seguridade social legalmente instituiacutedo vincula-se agrave garantia de dignas condiccedilotildees de
vida em sentido amplo e efetiva ampliaccedilatildeo e universalizaccedilatildeo do sistema de
seguridade social
Do ponto de vista poliacutetico e institucional avanccedilar em direccedilatildeo agrave construccedilatildeo de
praacuteticas moldadas pela intersetorialidade requer democratizar as relaccedilotildees entre
Estado e sociedade com efetiva gestatildeo participativa em amplos debates puacuteblicos
buscando problematizar os grandes noacutes criacuteticos e interesses que envolvem os
problemas de sauacutede e as desigualdades em sauacutede para que as reais necessidades
de sauacutede e a loacutegica intersetorial esteja cada vez mais presente no conjunto dos
processos decisoacuterios e nas poliacuteticas puacuteblicas que tecircm interface direta com sauacutede
coletiva e individual
Conclui-se que incorporar a intersetorialidade mais que uma decisatildeo poliacutetica
constitui uma necessidade e condiccedilatildeo fundamental para a efetivaccedilatildeo do direito agrave
sauacutede em sentido amplo Seu papel estrateacutegico vincula-se ao requisito de avanccedilar em
medidas capazes de produzir efetivos impactos nas condiccedilotildees de vida de uma dada
populaccedilatildeo Por isso incorporar a intersetorialidade necessariamente tambeacutem requer
efetiva mudanccedila do modelo assistencial e gerencial de forma que no miacutenimo no
campo da seguridade se estabeleccedilam pactuaccedilotildees conjuntas nos momentos de
formulaccedilatildeo e aprovaccedilatildeo dos plano anuais plurianuais e previsatildeo orccedilamentaacuteria
Requer repolitizar a sauacutede fortalecer os sujeitos coletivos como condiccedilatildeo
para avanccedilar na perspectiva de praacuteticas moldadas pela intersetorialidade com vistas agrave
consolidaccedilatildeo do SUS como sistema e poliacutetica universal de seguridade social o que
33
significa buscar acirrar as lutas em prol de profundas alteraccedilotildees nas relaccedilotildees de poder
e de apropriaccedilatildeo das riquezas socialmente produzidas
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
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Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
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INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
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Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
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sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
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Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
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Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
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por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
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ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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37
PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE interlocuccedilatildeo com a perspectiva da Reforma Sanitaacuteria
Brasileira e os desafios a sauacutede como poliacutetica de seguridade social
Kathleen Elane Leal Vasconcelos18
RESUMO
O debate sobre a Promoccedilatildeo da Sauacutede (PS) vem influenciando a poliacutetica sanitaacuteria de vaacuterios paiacuteses configurando um movimento denominado Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) Por vezes suas proposiccedilotildees satildeo confundidas com os princiacutepios da Reforma Sanitaacuteria Brasileira poreacutem haacute dissonacircncias entre tais movimentos Este artigo objetiva discutir a relaccedilatildeo entre os dois movimentos bem como refletir sobre a PS no cotidiano do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
Palavras-chave Promoccedilatildeo da Sauacutede Reforma Sanitaacuteria Brasileira Sistema Uacutenico de Sauacutede
ABSTRACT
The debate about health promotion (HP) is influencing the health policy in many countries and setting-up a movement named new health promotion (NHP) Sometimes its confused with the Brazilian Health Reform propositions but has dissonances between these movements The article aims to reflect and analyze the practical relations of the quotidian on the United System Health (USH) and the Promotion Health Keywords Health Promotion Health Reform Movement
18
Doutora Universidade Estadual da Paraiacuteba (UEPB)
38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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38
INTRODUCcedilAtildeO
O Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) foi criado como resposta ndash parcial ndash agraves
requisiccedilotildees do Movimento de Reforma Sanitaacuteria (MRS)19 o qual formulou uma
fundamentada criacutetica ao modelo de atenccedilatildeo dominante o Biomeacutedico que se
caracteriza segundo Mendes (1996) pela ecircnfase no individualismo no biologismo
pelo foco na especializaccedilatildeo meacutedica na tecnificaccedilatildeo do ato meacutedico e pelo curativismo
Apoiava-se na perspectiva da determinaccedilatildeo social da sauacutede atraveacutes da qual
buscava apreender as ldquodeterminaccedilotildees contraditoacuterias e simultacircneas decorrentes de
necessidades do capital e do trabalhordquo (TEIXEIRA 1989 p 18) e suas relaccedilotildees com
as condiccedilotildees de vida e de sauacutede das populaccedilotildees Nesta direccedilatildeo o conceito ampliado
de sauacutede basilar para a RSB e expresso na histoacuterica VIII Conferecircncia Nacional de
Sauacutede compreende que
() a sauacutede eacute a resultante das condiccedilotildees de alimentaccedilatildeo habitaccedilatildeo
educaccedilatildeo renda meio ambiente trabalho transporte emprego lazer
liberdade acesso e posse da terra e acesso a serviccedilos de sauacutede E
assim antes de tudo o resultado das formas de organizaccedilatildeo social da
produccedilatildeo as quais podem gerar grandes desigualdades nos niacuteveis de
vida (BRASIL 1986 p2)
A partir de tal referencial a criacutetica da RSB se fez muito aleacutem de algo
setorial segundo Paim (2008a) ela ldquo() foi concebida como reforma geral tendo
como horizonte utoacutepico a revoluccedilatildeo do modo de vida ainda que parte do movimento
que a formulou e a engendrou tivesse como perspectiva apenas uma reforma parcialrdquo
(p38) Prossegue o autor defendendo que a RSB preconizava
() uma lsquoreforma socialrsquo centrada na democratizaccedilatildeo lsquoda sauacutedersquo por meio da elevaccedilatildeo da consciecircncia sanitaacuteria sobre sauacutede e seus determinantes e do reconhecimento do direito agrave sauacutede inerente agrave cidadania garantindo o acesso universal e igualitaacuterio ao SUS e participaccedilatildeo social no estabelecimento de poliacuteticas e na gestatildeo Eacute uma reforma lsquodo Estadorsquo e dos seus aparelhos quando defende a descentralizaccedilatildeo do processo decisoacuterio o controle social e o fomento da eacutetica e da transparecircncia nos governos Eacute tambeacutem uma reforma lsquoda
19
Considerado por Paim (2008) como um dos componentes da Reforma Sanitaacuteria Brasileira (RSB) O citado autor contraria a ideia de que a RSB se resuma agrave luta pela criaccedilatildeo do SUS ou que esteve circunscrita agraves deacutecadas de 1970 e 1980 mas estaacute presente inclusive no momento atual O autor citado apreende a RSB como composta de distintos momentos a) Ideia b) Proposta c) Projeto d) Movimento e) Processo Aqui eacute pertinente indicar que no contexto atual tem havido uma refuncionalizaccedilatildeo dos princiacutepios do SUS e as proacuteprias teses da RSB nos anos 1980 vecircm sendo secundarizadas Daiacute a necessidade de traccedilar uma adjetivaccedilatildeo das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB que abrange a universalizaccedilatildeo a luta contra a privatizaccedilatildeo a perspectiva da produccedilatildeo social da sauacutede entre outros
39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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39
sociedade e da culturarsquo mediante a produccedilatildeo e distribuiccedilatildeo justa da riqueza uma lsquototalidade de mudanccedilasrsquo em torno de um conjunto de poliacuteticas puacuteblicas e praacuteticas de sauacutede articulado a uma reforma intelectual e moral (PAIM 2008 p114)
Neste sentido a RSB propunha o referencial da ldquoproduccedilatildeo social da
sauacutederdquo que necessariamente requer a articulaccedilatildeo entre poliacuteticas econocircmicas e sociais
(conforme assinala o relatoacuterio da VIII CNS)
De acordo com Costa (1998) as propostas da RSB para a modificaccedilatildeo no
modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede abrangiam dois acircmbitos o primeiro seria o da macro-
poliacutetica que envolve as decisotildees sobre as poliacuteticas sociais e econocircmicas em geral o
planejamento o financiamento a gestatildeo e a coordenaccedilatildeo da rede sanitaacuteria no qual a
perspectiva do enfrentamento dos determinantes e condicionantes sociais da sauacutede
deveria estar presente O segundo seria o da organizaccedilatildeo dos serviccedilos sanitaacuterios
envolvendo tambeacutem o processo de trabalho das equipes
Como sinalizamos a Constituiccedilatildeo Federal de 1988 incorpora algumas das
proposiccedilotildees da RSB declarando a sauacutede um direito de cidadania e dever do Estado
definindo-a tambeacutem como componente da Seguridade Social (ao lado da Previdecircncia
e da Assistecircncia Social) o que indica legalmente um novo patamar para a proteccedilatildeo
social no Brasil
Apesar da conquista legislativa sabemos que o SUS desde a sua criaccedilatildeo
vem sendo profundamente atacado tanto que uma analista colocou que recentemente
vem sendo viacutetima de um verdadeiro ldquotiro ao alvordquo (BAHIA 2014)20 Tal processo eacute
resultante de uma seacuterie de determinaccedilotildees que passam pelo seu (des)financiamento
num processo em que sob a hegemonia do capital financeiro internacional os direitos
sociais satildeo sacrificados no altar dos ldquoajustes fiscais e monetaacuteriosrdquo pela focalizaccedilatildeo
das poliacuteticas sociais pela natildeo concretizaccedilatildeo do orccedilamento da Seguridade Social pela
compreensatildeo da sauacutede natildeo apenas como um campo de direito poreacutem tambeacutem como
espaccedilo econocircmico estrateacutegico como se pode perceber no Programa Mais Sauacutede
como demonstra Soares (2010) pela larga expansatildeo do mercado no setor sauacutede pela
proliferaccedilatildeo das formas ldquonatildeo-claacutessicasrdquo de privatizaccedilatildeo a exemplo das modalidades
privatizantes de gestatildeo como as propostas das Fundaccedilotildees Estatais de Direito
Privado as Organizaccedilotildees Sociais (OS) as Organizaccedilotildees da Sociedade Civil de
20
Processo que evidentemente passa por uma seacuterie de resistecircncias por parte dos sujeitos comprometidos com a Reforma Sanitaacuteria
40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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40
Interesse Puacuteblico (OSCIP) a Empresa Brasileira de Serviccedilos Hospitalares (EBSERH)
pelas mais recentes ameaccedilas e mudanccedilas na Constituiccedilatildeo Federal e na legislaccedilatildeo
infraconstitucional do paiacutes a exemplo do artigo 42 da Lei nordm 130972015 (que autoriza
a participaccedilatildeo direta ou indireta de capital estrangeiro na assistecircncia agrave sauacutede ferindo
diretamente a soberania nacional na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede) ou da Proposta
de Emenda Constitucional nordm 4512014 (que obriga a concessatildeo de plano de sauacutede a
trabalhadores urbanos e rurais pelo empregador)
Evidentemente tal quadro repercutedetermina atraveacutes de uma seacuterie de
mediaccedilotildees a tessitura do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede Quanto a este coloca-se a
necessidade de reflexatildeo sobre os noacutes criacuteticos da (natildeo) efetivaccedilatildeo da sauacutede como
parte da poliacutetica de Seguridade Social objetivo da mesa coordenada em tela21 que se
debruccedila particularmente sobre as dificuldades de incorporaccedilatildeo conceitual teacutecnico-
poliacutetica e teacutecnico-operativa de praacuteticas e mediaccedilotildees voltadas para a construccedilatildeo da
Intersetorialidade Promoccedilatildeo da Sauacutede e Participaccedilatildeo Popular no cotidiano do SUS
O objetivo desse artigo eacute refletir especificamente acerca do campo da
Promoccedilatildeo da Sauacutede Neste sentido situamos brevemente a trajetoacuteria do que vem
sendo denominado de ldquoNovardquo Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) sua relaccedilatildeo com a RSB
bem como refletimos sobre a PS no contexto do SUS
A NOVA PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE (NPS) BREVE CONTEXTUALIZACcedilAtildeO
Pasche e Hennington (2006) advertem que embora seja comum que a
histoacuteria a trajetoacuteria e os fundamentos do SUS e da NPS sejam confundidos haacute
necessidade de cuidadosa anaacutelise de seus contextos de emersatildeo e princiacutepios
buscando perceber contatos confluecircncias e tensotildees
Segundo Vasconcelos (2013) a partir de fins dos anos 1970 emerge um
movimento internacional em torno da ldquoNovardquo22 Promoccedilatildeo da Sauacutede (NPS) num
contexto marcado pela crise do capitalismo e a ascensatildeo de proposiccedilotildees neoliberais
21
Intitulada ldquoA triacuteade da sauacutede como poliacutetica de seguridade (Des)consideraccedilotildees sobre intersetorialidade promoccedilatildeo da sauacutede e participaccedilatildeo no cotidiano do SUSrdquo
22 A adjetivaccedilatildeo do termo visa contrapocirc-lo agrave perspectiva de PS presente no documento ldquoA
New Perspective on the Health of Canadiansrdquo (conhecido como Informe Lalonde) que focava nos estilos de vida Westphal (2006) defende como marco da NPS a Conferecircncia de Alma Ata que considera os Determinantes Sociais da Sauacutede (DSS) a intersetorialidade e indica uma preocupaccedilatildeo socioambiental
41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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41
por modificaccedilotildees no perfil de morbimortalidade da populaccedilatildeo (especialmente mas natildeo
apenas) nos paiacuteses centrais com destaque para o papel das doenccedilas crocircnicas bem
como por movimentos em defesa da sauacutede como direito de cidadania
Neste contexto conforme discutem Vasconcelos e Schmaller (2014) foi
realizada a I Conferecircncia Internacional sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede em Ottawa
Canadaacute em 1986 principal marco conceitual e poliacutetico da NPS onde acontece a
reafirmaccedilatildeo da meta Sauacutede para Todos no ano 2000 (SPT 2000) (BRASIL 2002) e a
Promoccedilatildeo da Sauacutede aparece como uma maneira de reativar a necessidade de accedilotildees
intersetoriais e as intervenccedilotildees voltadas para a melhoria das condiccedilotildees de sauacutede no
planeta (RESTREPO 2001) No documento resultante do evento a NPS foi
conceituada como
o processo de capacitaccedilatildeo da comunidade para atuar na
melhoria de sua qualidade de vida e sauacutede incluindo uma maior participaccedilatildeo no controle deste processo Para atingir um estado de completo bem-estar fiacutesico mental e social os indiviacuteduos e grupos devem saber identificar aspiraccedilotildees satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente A sauacutede deve ser vista como um recurso para a vida e natildeo como objetivo de viver Nesse sentido a sauacutede eacute um conceito positivo que enfatiza os recursos sociais e pessoais bem como as capacidades fiacutesicas Assim a promoccedilatildeo da sauacutede natildeo eacute responsabilidade exclusiva do setor sauacutede e vai para aleacutem de um estilo de vida saudaacutevel na direccedilatildeo de um bem-estar global (BRASIL 2002 p20)
A mencionada Conferecircncia estabelece cinco campos da promoccedilatildeo da
sauacutede a) poliacuteticas puacuteblicas saudaacuteveis b) criaccedilatildeo de ambientes favoraacuteveis c) reforccedilo
da accedilatildeo comunitaacuteria d) desenvolvimento de habilidades pessoais e) reorientaccedilatildeo dos
serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2002)
Satildeo considerados como princiacutepios23 da NPS a concepccedilatildeo ldquoholiacutesticardquo de
sauacutede a equidade o empowerment as accedilotildees multi-estrateacutegicas a sustentabilidade a
intersetorialidade a participaccedilatildeo social (OMS 1998)
Cumpre destacar que as proposiccedilotildees em torno da NPS vecircm sendo
abraccediladas e amplamente divulgadas pela Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS)24
23
Foge ao escopo desse artigo uma anaacutelise sobre os princiacutepios da NPS Para tanto cf Vasconcelos (2013) e Vasconcelos e Schmaller (2014a)
24 Vale situar que a partir da Conferecircncia de Ottawa foram realizadas pela OMS e suas regionais diversas iniciativas multinacionais que cumprem importante papel na difusatildeo da filosofia da NPS no desenvolvimento e amadurecimento do conceito de NPS bem como no esclarecimento dos princiacutepios que a norteiam As conferecircncias internacionais ocorridas satildeo
42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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42
influenciando a poliacutetica de sauacutede dos mais diversos paiacuteses do globo seja no setor
puacuteblico seja no privado
Eacute relevante situar que as estrateacutegias promocionais adotadas nas reformas
sanitaacuterias de diferentes locais estatildeo imbrincadas num complexo e contraditoacuterio
enredo de um lado podem ser consideradas parte de um movimento que reconhece a
sauacutede como direito de cidadania e que busca a superaccedilatildeo do modelo biomeacutedico de
outro tende a ser funcional ao discurso de reduccedilatildeo do papel do Estado no que se
refere aos direitos sociais especialmente ao buscar o auto-cuidado e o empowerment
dos indiviacuteduos e comunidades muitas vezes de forma isolada das condiccedilotildees de vida
e de trabalho num ideaacuterio extremamente relacionado ao que eacute preconizado pela
vertente do social-liberalismo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014) estando
associada tambeacutem ao ldquomercado da sauacutede25rdquo que se distinguiria do mercado da
ldquodoenccedilardquo
Neste contexto eacute relevante destacar que o debate sobre a NPS embora
estando associado agrave criacutetica da crescente medicalizaccedilatildeo da sauacutede e do sistema de
sauacutede (BUSS 2003) configura um complexo caleidoscoacutepio (VASCONCELOS
SCHMALLER 2014) e a proacutepria concepccedilatildeo de PSNPS eacute cenaacuterio de grandes tensotildees
Destarte podemos depreender das sinalizaccedilotildees de Chapela e Garciacutea (2010) a
existecircncia de duas grandes vertentes de PS a primeira diz respeito agraves perspectivas de
PS subalternizantes que envolvem a ldquopromoccedilatildeo da sauacutede do mercadordquo a PS ldquooficialrdquo
e outras tendecircncias que contribuem para a culpabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo a segunda
abrange concepccedilotildees nas quais a PS eacute tratada na direccedilatildeo da emancipaccedilatildeo
Apesar de tais configuraccedilotildees conforme indicam Vasconcelos e Schmaller
(2014) nem sempre conteuacutedosfundamentos ideopoliacuteticos da PS nem sempre satildeo
evidenciados
Adelaide (1988) Sundsvall (1991) Bogotaacute (1992) Port of Spain (1993) Jacarta (1997) Meacutexico (2000) Bangkok (2005) Nairoacutebi (2009)
25 Tal mercado abrange natildeo somente o consumo de medicamentos e sofisticados recursos
tecnoloacutegicos mas avanccedila em todas as esferas do cotidiano Nesse processo o saudaacutevel se entrelaccedila com o esteacutetico (CEBES [sd]) Acrescentariacuteamos que a sauacutede tambeacutem se imbrica com o estilo de vida lsquojovemrsquo Como resultado desse duplo processo sob a orquestraccedilatildeo da PS incentiva-se a incorporaccedilatildeo maciccedila de normas para uma vida saudaacutevel dietas atividades fiacutesicas serviccedilos de esteacutetica alimentaccedilatildeo saudaacutevel etc Abre-se margem tambeacutem para que a PS seja reduzida ao uso de academias que lsquocomercializamrsquo sauacutede como se fosse uma mercadoria (RESTREPO 2001) (VASCONCELOS 2013)
43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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43
Infelizmente a sauacutede promocional em suas formulaccedilotildees cientiacuteficas hegemocircnicas natildeo costuma dedicar a necessaacuteria atenccedilatildeo em relaccedilatildeo a dimensotildees socioculturais cruciais e a questotildees relativas a seus fundamentos filosoacuteficos Como consequecircncia sofre de graves tensotildees teoacutericas que as fragilizam grandemente Seus conteuacutedos acabam afetados por afirmaccedilotildees cujo significado ou eacute ilimitado ou eacute destituiacutedo de sentido ou quando haacute algum sentido este eacute bastante restrito (SEEDHOUSE 1997) (CASTIEL 2004 p621 ndash grifos nossos)
Neste sentido destacamos a imprescindibilidade de definiccedilatildeo de qual PS
se estaacute falando Com base em tais reflexotildees traccedilaremos agora consideraccedilotildees sobre a
relaccedilatildeo entre a NPS e a RSB
A REFORMA SANITAacuteRIA BRASILEIRA E A NPS26
Segundo Castro e Malo (2006) eacute por trilhas muitas vezes sinuosas de
aproximaccedilotildees ou diferenciaccedilotildees entre seus marcos teoacuterico-conceituais de
confluecircncias e dissonacircncias que se vem estabelecendo no Brasil as relaccedilotildees entre a
RSB e a NPS
Inicialmente eacute pertinente registrar que a expressatildeo ldquoPromoccedilatildeo da Sauacutederdquo
aparece no relatoacuterio da 8ordf Conferecircncia Nacional de Sauacutede bem como no Texto
Constitucional no qual a PS eacute citada ao lado da prevenccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo
da sauacutede como um tipo de accedilatildeo27 (ALBUQUERQUE 2011)
Apesar do uso da terminologia segundo Vasconcelos (2013) a produccedilatildeo
teoacuterica da RSB na deacutecada de 1980 natildeo se voltou para a discussatildeo internacional que
ocorria em torno da NPS apesar de serem coetacircneos e da existecircncia de alguns
pontos de intersecccedilatildeo entre os dois movimentos houve no periacuteodo mencionado uma
postura de reserva ndash poliacutetica ndash ao debate internacional sobre promoccedilatildeo da sauacutede Na
anaacutelise de Pasche e Hennington (2006) isso se deveu ao fato de que o MRS tem
como uma de suas categorias mais caras a perspectiva da totalidade (heranccedila
marxista) donde tambeacutem sua preocupaccedilatildeo com a reforma do sistema de sauacutede como
um todo em contraposiccedilatildeo agrave tradiccedilatildeo dos organismos internacionais de adoccedilatildeo da
APS e da NPS ldquo() sem muitas vezes se propor mudanccedilas na dinacircmica da
organizaccedilatildeo dos modos de produccedilatildeo de sauacutederdquo (PASCHE HENNINGTON 2006
26
A discussatildeo apresentada a seguir retoma ideias delineadas em Vasconcelos e Schmaller (2013)
27 Evidencia-se aqui a ideia da promoccedilatildeo da sauacutede como accedilatildeo ou atividade desenvolvida
eventualmente por profissionais ou equipes de sauacutede ou seja efetivada por sujeitos que estatildeo inseridos nos serviccedilos de sauacutede (VASCONCELOS 2013)
44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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44
p20) Aliaacutes conforme mostramos anteriormente o discurso da RSB dos anos
ultrapassa o discurso promocional possuindo uma radicalidade poliacutetica ausente nas
propostas da NPS ao colocar em questatildeo a proacutepria ordem social
Aleacutem disso a RSB defendia a sauacutede como direito de cidadania e dever do
Estado concepccedilatildeo distanciada da proposiccedilatildeo da NPS como mera orientaccedilatildeo de governo
Neste sentido no debate daquelas(es) reformadoras(es) existia uma ecircnfase na
indissociabilidade entre a integralidade e os demais princiacutepios do SUS assim como
uma discussatildeo especiacutefica sobre o setor sanitaacuterio posiccedilatildeo distinta das proposiccedilotildees do
movimento promocional
Outro importante elemento a ser destacado eacute que a RSB tinha como
concepccedilatildeo basilar a determinaccedilatildeo social da sauacutede que se distingue da abordagem
dos DSS28 presente no debate da NPS Cumpre destacar que o conceito de
determinaccedilatildeo vai de encontro agrave vertente da NPS que normatiza estilos de vida e
culpabiliza indiviacuteduos e prioriza o enfoque nos comportamentos individuais (ligados ao
tabagismo atividade fiacutesica ou alimentaccedilatildeo entre outros)
Outro motivo para a resistecircncia inicial agrave NPS era a compreensatildeo de que
ela configurava um conjunto de propostas elaborado em paiacuteses centrais com
realidade socioeconocircmica bastante distinta do quadro nacional e com problemas
sanitaacuterios tambeacutem diferentes Fora justamente contra essas importaccedilotildees teoacutericas
descontextualizadas que a Medicina Social Latino Americana se colocara ao defender
a necessidade de anaacutelises sobre a realidade de periferia do capitalismo vivenciada
pela nossa regiatildeo
Assim ateacute meados nos anos 1990 o conceito de promoccedilatildeo parece natildeo ter
assumido um lugar muito relevante nas elaboraccedilotildees teoacuterico-conceituais da RSB A
partir desse periacuteodo ndash no qual a influecircncia do marxismo na Sauacutede Coletiva arrefece ndash
acontece uma crescente incorporaccedilatildeo das proposiccedilotildees da NPS tanto nas produccedilotildees
teoacutericas quanto na implementaccedilatildeo da poliacutetica de sauacutede no Brasil
28
ldquoEacute importante situar que a determinaccedilatildeo social da sauacutede tem suas bases na perspectiva marxista jaacute os DSS de acordo com Tambellini Schutz (2009) e CEBES ([sd]) tem como o modelo da epidemiologia tradicional no qual estes aparecem unicamente na qualidade de fatores causais de morbidade e mortalidade sendo um conceito puramente empiacuterico Natildeo existiria aiacute nenhum tipo de teoria da sociedade de caraacuteter criacutetico ou ao menos explicativo conforme alerta o Cebes ([sd]) Nesse sentido de acordo com o CEBES ([sd]) o problemaacutetico da concepccedilatildeo do DSS eacute acreditar que a atuaccedilatildeo nos lsquofatores de riscorsquo pode minimizar a determinaccedilatildeo social sem que se transformem efetivamente as condiccedilotildees sociaisrdquo (VASCONCELOS SCHMALLER 2014b p 136)
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CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
29
Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
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45
CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A NPS E PROMOCcedilAtildeO DA SAUacuteDE NO CONTEXTO DO
SUS
Na poliacutetica nacional eacute possiacutevel observar a influecircncia do movimento
internacional em diversas iniciativas29 do Ministeacuterio da Sauacutede (MS) entre as quais a
definiccedilatildeo da APS como ldquoestrateacutegiardquo para mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo jaacute em
meados dos anos 1990 Em 2006 ocorre a publicaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de
Promoccedilatildeo da Sauacutede (PNPS) atualizada em 2014
Eacute pertinente indicar que a primeira PNPS segundo Cruz (2010)
distintamente do que se poderia presumir caminhava na contramatildeo da concepccedilatildeo da
NPS possuindo claramente um enfoque preventivista inclusive porque embora em
sua introduccedilatildeo faccedila toda uma referecircncia agrave produccedilatildeo da sauacutede no tocante agraves accedilotildees
especiacuteficas que prioriza predominantemente as mudanccedila nos estilos de vida
A Nova PNPS possui uma seacuterie de diferenccedilas em relaccedilatildeo ao texto anterior
inclusive incorporando as alteraccedilotildees organizativas do SUS nos uacuteltimos anos30 e
propotildee a transversalizaccedilatildeo da PS nas Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
A PNPS traz em sua base o conceito ampliado de sauacutede e o referencial teoacuterico da promoccedilatildeo da sauacutede como um conjunto de estrateacutegias e formas de produzir sauacutede no acircmbito individual e coletivo caracterizando-se pela articulaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo intra e intersetorial pela formaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) buscando articular suas accedilotildees com as demais redes de proteccedilatildeo social com ampla participaccedilatildeo e controle social (BRASIL 2014a [sp])
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Deste modo especialmente a partir dos anos 2000 a NPS vem sendo crescentemente adotada no paiacutes expressa na influecircncia do ideaacuterio internacional em vaacuterios programas do MS (como o de Controle do Tabagismo o de Controle do HIVAIDS o de Controle da Hipertensatildeo e Diabetes o Programa Sauacutede na Escola o Programa Academia da Sauacutede o Plano de accedilotildees estrateacutegicas para o enfrentamento de Doenccedilas Crocircnicas Natildeo Transmissiacuteveis - DCNT - no Brasil) das iniciativas da Agecircncia Nacional de Sauacutede (ANS) no sentido de uma regulaccedilatildeo indutora da sauacutede suplementar no paiacutes atraveacutes da elaboraccedilatildeo de uma poliacutetica que visa agrave qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede incentivando a adoccedilatildeo da prevenccedilatildeo de riscos e enfermidade e da promoccedilatildeo da sauacutede no modelo de atenccedilatildeo ateacute entatildeo promovido pelas operadoras de planos privados de sauacutede (ANS 2011) Em 2006 a NPS ganha maior destaque na poliacutetica nacional em virtude de sua inclusatildeo dentre as diretrizes e prioridades do Pacto pela Vida em Defesa do SUS e de Gestatildeo (CASTRO MALO 2006) da instituiccedilatildeo da Comissatildeo Nacional dos Determinantes Sociais da Sauacutede (CNDSS)
30 Como o Decreto nordm 75082011 (que regulamenta a Lei nordm 8080 de 1990 para dispor sobre
a organizaccedilatildeo do SUS o planejamento da sauacutede a assistecircncia agrave sauacutede e a articulaccedilatildeo interfederativa) bem como a Portaria nordm 4279GMMS2010 (que estabelece diretrizes para a organizaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no acircmbito do SUS)
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Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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52
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__ SLVA SA XAVIER A B Promoccedilatildeo da Sauacutede uma anaacutelise das concepccedilotildees e praacuteticas das equipes dos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) de Campina GrandePB Anais da XV Jornada Internacional de Poliacuteticas Puacuteblicas Satildeo Luiz 2015 (natildeo publicado)
46
Seus princiacutepios (equidade participaccedilatildeo social autonomia
empoderamento intersetorialidade intrassetorialidade sustentabilidade integralidade
territorialidade) fazem menccedilatildeo mais direta agrave NPS Contudo os temas prioritaacuterios da
PNPS atualizada prosseguem sendo 1) alimentaccedilatildeo adequada e saudaacutevel 2)
enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados 3) enfrentamento do uso abusivo
de aacutelcool e outras drogas 4) promoccedilatildeo da cultura da paz e de direitos humanos 5)
promoccedilatildeo do desenvolvimento sustentaacutevel 6) promoccedilatildeo da mobilidade segura (em
lugar da prevenccedilatildeo da morbimortalidade por acidentes de tracircnsito do texto anterior)
acrescidos da formaccedilatildeo e educaccedilatildeo permanente e das praacuteticas corporais e atividades
fiacutesicas
Eacute curioso observar que embora natildeo apareccedila com clareza no texto legal
no lanccedilamento da nova PNPS segundo Brasil (2014b) o ministro da sauacutede afirmou
que esta poliacutetica ldquo() visa deter o desenvolvimento das doenccedilas crocircnicas no Brasil
com planejamento de accedilotildees voltadas para prevenccedilatildeo dos fatores de risco (tabagismo
sedentarismo e maacute alimentaccedilatildeo) e investimentos na qualificaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da
assistecircncia aos pacientes (BRASIL 2014b) Ou seja mais uma vez o foco parece ser
a doenccedila e natildeo a produccedilatildeo da sauacutede
Ainda que a nova PNPS seja bastante recente e sua implementaccedilatildeo
demande monitoramento e estudos aprofundados eacute perceptiacutevel a linha de
continuidade com a concepccedilatildeo preventivista presente na versatildeo anterior e que parece
se distanciar das ldquoteses claacutessicasrdquo da RSB e da proacutepria concepccedilatildeo de Seguridade
Social
Neste sentido Soares (2010) avalia que na atual poliacutetica de sauacutede estaacute
presente uma concepccedilatildeo restrita de PS que em lugar de viabilizar
() poliacuteticas puacuteblicas estruturais e universais que promovam
condiccedilotildees de vida que incidam diretamente sobre os determinantes
sociais termina possibilitando que tendencialmente as poliacuteticas de
sauacutede enfatizem as praacuteticas e comportamentos saudaacuteveis
centralizando-se na responsabilizaccedilatildeo do indiviacuteduo sobre o processo
sauacutede-doenccedila (SOARES 2010 p106)
Neste cenaacuterio consideramos que o debate em torno da promoccedilatildeo da
sauacutede apesar de polissecircmico e polifocircnico impregnado dos mais distintos interesses
poliacuteticos se integrado agraves ldquoteses claacutessicasrdquo do MRS ldquopode adquirir um significado
estrateacutegico para o SUS na medida em que se constitua como um dos referenciais que
47
ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
BAHIA L Tiro ao alvo no SUS Disponiacutevel em lthttpcebesorgbr201504tiro-ao-alvo-no-susgt Acesso em 09052015
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__ As Cartas da Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 (Seacuterie B
Textos Baacutesicos em Sauacutede) __
__ Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Nota Teacutecnica-RN Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas Rio de Janeiro ANS ago 2011
__ Ministeacuterio da Sauacutede Nova Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2014
BUSS PM Uma introduccedilatildeo ao conceito de promoccedilatildeo da sauacutede In CZERESNIA D FREITAS CM de (orgs) Promoccedilatildeo da sauacutede conceitos reflexotildees tendecircncias Rio de Janeiro Fiocruz 2003
__ Promoccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia Revista Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia 2002 2(6)50-63 Disponiacutevel em lt httpbvsmssaudegovbrbvsprodutosis_0103IS2328129021pdfgt
CASTRO A MALO M Apresentaccedilatildeo In CASTRO A MALO M (orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Washington (DC) OPAS 2006
CEBES ndash Centro Brasileiro de Estudos em Sauacutede Proposiccedilotildees sobre
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de Poliacuteticas e Sauacutede (UFF) [sd] Disponiacutevel em
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2010
51
COSTA M D H Os elos invisiacuteveis do processo de trabalho em sauacutede um estudo
sobre as particularidades do trabalho dos assistentes sociais nos serviccedilos puacuteblicos de
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1998
CHAPELA MDC GARCIA AC Introduccioacuten In Promocioacuten de la salud y poder reformulaciones desde el cuerpo-territorio y la exigibilidade de derechos DR Universidad Autoacutenoma Metropolitana Meacutexico 2010
CRUZ DKA Da promoccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo o processo de formulaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede no periacuteodo de 2003 a 2006 2010 Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sauacutede Puacuteblica) ndash Centro de Pesquisa Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2010
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MENDES E V Uma agenda para a sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 1996
ORGANIZACcedilAtildeO Mundial de Sauacutede (OMS) European Working Group on Health
Promotion Evaluation Health promotion evaluation recommendations to policy-
makers Copenhage 1998 Disponiacutevel em
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SILVEIRA SAS SILVA K M P A praacutetica do(a) assistente social no acircmbito da educaccedilatildeo em sauacutede no Programa Sauacutede da Famiacutelia de Campina GrandePB 2006 Relatoacuterio de Pesquisa de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica UEPB Campina Grande
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TAMBELLINI AT SCHUTZ GE Contribuiccedilatildeo para o debate do CEBES sobre a
Determinaccedilatildeo Social da Sauacutede repensando processos sociais determinaccedilotildees e
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WESTPHAL MF Promoccedilatildeo da Sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas In CAMPOS
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__ __ Promoccedilatildeo da Sauacutede polissemias conceituais e ideopoliacuteticas In VASCONCELOS KEL COSTA MDHC (orgs) Por uma criacutetica da Promoccedilatildeo da Sauacutede contradiccedilotildees e potencialidades no contexto do SUS Satildeo Paulo HUCITEC 2014b Pp 47-110
__ SLVA SA XAVIER A B Promoccedilatildeo da Sauacutede uma anaacutelise das concepccedilotildees e praacuteticas das equipes dos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) de Campina GrandePB Anais da XV Jornada Internacional de Poliacuteticas Puacuteblicas Satildeo Luiz 2015 (natildeo publicado)
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ajudem a retomar e atualizar o conjunto de propostas do projeto de Reforma Sanitaacuteria
cujo escopo ultrapassa o processo de construccedilatildeo do SUSrdquo (TEIXEIRA 2006 p42-43)
Assim conforme Vasconcelos e Schmaller (2014b p137)
tendo como paracircmetro a RSB a PS pode ser pensada como estrateacutegia em niacutevel da poliacutetica de sauacutede em geral (e seus esforccedilos no sentido da intersetorialidade com as poliacuteticas econocircmicas e com as demais poliacuteticas sociais) no enfrentamento da determinaccedilatildeo da sauacutede bem como na gestatildeo local da poliacutetica e dos serviccedilos de sauacutede e em como isso se traduz na micropoliacutetica do trabalho cotidiano dos profissionais sanitaacuterios
Eacute importante destacar que as concepccedilotildees de sauacutede e de PS vatildeo nortear a
forma de organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede e como as praacuteticas vatildeo
sendo tecidas sobre as quais faremos algumas breves reflexotildees a seguir
Natildeo obstante as modificaccedilotildees na poliacutetica nacional de sauacutede a partir da
implementaccedilatildeo do SUS o modelo tradicional continua se expandindo ou seja a
hegemonia da racionalidade biomeacutedica se manteacutem em todas as esferas da atenccedilatildeo agrave
sauacutede Suas ideias e valores seguem predominantes e orientam a formaccedilatildeo e o
trabalho sanitaacuterio (FEUERWERKER 2007) bem como a gestatildeo do sistema31
Neste contexto a PS na perspectiva das teses ldquoclaacutessicasrdquo da RSB
evidentemente encontra grandes desafios para ser efetivada passando pelas
resultantes de uma poliacutetica econocircmica que distante de gerar sauacutede agudiza cada vez
mais as condiccedilotildees que geram adoecimento pela fragmentaccedilatildeo ainda predominante na
tessitura das poliacuteticas sociais a uma gestatildeo geralmente natildeo incentiva agrave adoccedilatildeo desta
perspectiva mas prossegue enfatizando a produccedilatildeo de procedimentos a uma
formaccedilatildeo profissional ainda fraacutegil no sentido da produccedilatildeo social da sauacutede
Neste cenaacuterio a concepccedilatildeo ampliada de sauacutede ainda natildeo foi efetivamente
acompanhada de mudanccedilas do processo de trabalho sanitaacuterio e satildeo evidentes as
fragilidades no sentido de construir novas praacuteticas em sauacutede sendo estas ainda
muitas vezes orientadas fortemente pelo enfoque centrado na doenccedila na cura e nos
indiviacuteduos
Eacute importante indicar que um dos desafios para a efetivaccedilatildeo da PS estaacute no
campo teoacuterico-poliacutetico que orienta a tessitura das praacuteticas a dificuldade dosas
profissionais realizarem uma anaacutelise mais criacutetica em relaccedilatildeo agrave NPS e agrave PNPS
31
Essa afirmaccedilatildeo natildeo implica a inexistecircncia de processos de resistecircncia e a ocorrecircncia de praacuteticas na perspectiva da RSB nas esferas mencionadas mas que a perspectiva predominante eacute ainda a do modelo biomeacutedico
48
especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
prevenccedilatildeo Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) e PS satildeo muitas vezes usados como sinocircnimos
(VASCONCELOS 2013 ASSIS 2004) Contudo cada um deles estaacute associado a
determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
evitar curar mitigar Seus focos satildeo a doenccedila e as estrateacutegias para enfrentaacute-la
atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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__ As Cartas da Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 (Seacuterie B
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__ __ Promoccedilatildeo da Sauacutede polissemias conceituais e ideopoliacuteticas In VASCONCELOS KEL COSTA MDHC (orgs) Por uma criacutetica da Promoccedilatildeo da Sauacutede contradiccedilotildees e potencialidades no contexto do SUS Satildeo Paulo HUCITEC 2014b Pp 47-110
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especialmente por sua aparecircncia progressista conforme demonstra a pesquisa de
Vasconcelos (2013) Aleacutem disso constata-se a imprecisatildeo no uso dos termos
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determinado arcabouccedilo teoacuterico-poliacutetico que precisa ser considerado
Conforme explica Buss (2002) as propostas em torno da prevenccedilatildeo da
sauacutede estatildeo mais associadas a questotildees da cliacutenica e da Medicina Preventiva como
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atraveacutes dos impactos nos fatores mais proacuteximos que a desencadeiam seu foco de
responsabilidade e unidade de anaacutelise eacute o indiviacuteduo e seus aspectos bioloacutegicos
(WESTPHAL 2006) De acordo com Vasconcelos e Schmaller (2014 p142)
() a prevenccedilatildeo embora seja um dos componentes fundamentais para a integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede natildeo toma como fundamento o conceito ampliado em sauacutede mas busca evitar ou mitigar o adoecimento referencial do qual tanto o MRSB quanto a NPS
requisitam a ultrapassagem Quanto a esta estaria mais voltada para a produccedilatildeo da sauacutede para os determinantes sociais da sauacutede de acordo com Buss (2000)
Desta forma em relaccedilatildeo ao ideaacuterio da produccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo
embora importante para a atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute limitada em suas contribuiccedilotildees para a
produccedilatildeo da sauacutede
No tocante agrave Educaccedilatildeo em Sauacutede (ES) como problematizam Vasconcelos
e Schmaller (2014) esta constitui um terreno de disputas ideopoliacuteticas no qual vaacuterias
concepccedilotildees sobre a sociedade a sauacutede e a educaccedilatildeo estatildeo em confronto Portanto
temos que considerar que haacute diversas perspectivas no interior desse debate com
diversas gradaccedilotildees indo desde vertentes higienistas que se voltam para os
indiviacuteduos e a modificaccedilatildeo de seus haacutebitos e costumes num enfoque individualizante
e biologicista da relaccedilatildeo sauacutede-doenccedila no qual a atividade educativa eacute percebida
como transmissatildeo de informaccedilotildees e habilidades (SILVEIRA SILVA 2006) ateacute a
perspectiva da Educaccedilatildeo Popular em Sauacutede (EPS) que segundo as autoras citadas
apreende o caraacuteter poliacutetico das accedilotildees educativas e realiza uma anaacutelise da realidade
social considerando os ldquodeterminantes do processo sauacutede-doenccedila e
instrumentalizando a accedilatildeo organizada da populaccedilatildeo para a luta em torno da soluccedilatildeo
dos problemas existentesrdquo Neste sentido a EPS eacute uma relevante estrateacutegia para a
PS
Eacute pertinente mostrarmos que tais indistinccedilotildees conceituais natildeo dizem
49
respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
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Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
BAHIA L Tiro ao alvo no SUS Disponiacutevel em lthttpcebesorgbr201504tiro-ao-alvo-no-susgt Acesso em 09052015
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Relatoacuterio da VIII Conferecircncia Nacional de Sauacutede Brasiacutelia 19 86
__ As Cartas da Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002 (Seacuterie B
Textos Baacutesicos em Sauacutede) __
__ Agecircncia Nacional de Sauacutede Suplementar Nota Teacutecnica-RN Promoccedilatildeo da Sauacutede e Prevenccedilatildeo de Riscos e Doenccedilas Rio de Janeiro ANS ago 2011
__ Ministeacuterio da Sauacutede Nova Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2014
BUSS PM Uma introduccedilatildeo ao conceito de promoccedilatildeo da sauacutede In CZERESNIA D FREITAS CM de (orgs) Promoccedilatildeo da sauacutede conceitos reflexotildees tendecircncias Rio de Janeiro Fiocruz 2003
__ Promoccedilatildeo da Sauacutede da Famiacutelia Revista Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia 2002 2(6)50-63 Disponiacutevel em lt httpbvsmssaudegovbrbvsprodutosis_0103IS2328129021pdfgt
CASTRO A MALO M Apresentaccedilatildeo In CASTRO A MALO M (orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Washington (DC) OPAS 2006
CEBES ndash Centro Brasileiro de Estudos em Sauacutede Proposiccedilotildees sobre
Determinantes Sociais elaboradas pela diretoria do CEBES para o 1ordm Simpoacutesio
de Poliacuteticas e Sauacutede (UFF) [sd] Disponiacutevel em
ltwwwcebesorgbrDETERMINANTES20SOCIAIS_okpdfgt Acesso em 15 nov
2010
51
COSTA M D H Os elos invisiacuteveis do processo de trabalho em sauacutede um estudo
sobre as particularidades do trabalho dos assistentes sociais nos serviccedilos puacuteblicos de
sauacutede nos anos 90 Dissertaccedilatildeo de Mestrado (Serviccedilo Social) Recife PPGSSUFPE
1998
CHAPELA MDC GARCIA AC Introduccioacuten In Promocioacuten de la salud y poder reformulaciones desde el cuerpo-territorio y la exigibilidade de derechos DR Universidad Autoacutenoma Metropolitana Meacutexico 2010
CRUZ DKA Da promoccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo o processo de formulaccedilatildeo da Poliacutetica Nacional de Promoccedilatildeo da Sauacutede no periacuteodo de 2003 a 2006 2010 Dissertaccedilatildeo (Mestrado Profissional em Sauacutede Puacuteblica) ndash Centro de Pesquisa Aggeu Magalhatildees Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz Recife 2010
FEUERWERKER L Modelos tecnoassistenciais gestatildeo e organizaccedilatildeo do trabalho em sauacutede nada eacute indiferente no processo de luta para a consolidaccedilatildeo do SUS Temporalis Revista da Associaccedilatildeo Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviccedilo Social Satildeo Luiz n v9 n13 2007
MENDES E V Uma agenda para a sauacutede Satildeo Paulo HUCITEC 1996
ORGANIZACcedilAtildeO Mundial de Sauacutede (OMS) European Working Group on Health
Promotion Evaluation Health promotion evaluation recommendations to policy-
makers Copenhage 1998 Disponiacutevel em
lthttpwwwdorsitalleg0400199820Euro20WHO20HP20Evaluation20reco
mmendations20to20policy-makerspdfgt Acesso em 10 Set2012
Paim J Reforma Sanitaacuteria Brasileira contribuiccedilatildeo para a compreensatildeo e criacutetica Salvador UFBA Rio de Janeiro Fiocruz 2008
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salud coacutemo construir vida saludable Bogotaacute Editorial Medica Panamericana Ltda
2001
SILVEIRA SAS SILVA K M P A praacutetica do(a) assistente social no acircmbito da educaccedilatildeo em sauacutede no Programa Sauacutede da Famiacutelia de Campina GrandePB 2006 Relatoacuterio de Pesquisa de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica UEPB Campina Grande
SOARES R C A contrarreforma na poliacutetica de sauacutede e o SUS hoje impactos e demandas ao Serviccedilo Social 2010 210 fTese (Doutorado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Serviccedilo Social Departamento de Serviccedilo Social Universidade Federal de Pernambuco Recife 2010 Cap 3
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TAMBELLINI AT SCHUTZ GE Contribuiccedilatildeo para o debate do CEBES sobre a
Determinaccedilatildeo Social da Sauacutede repensando processos sociais determinaccedilotildees e
determinantes da sauacutede Sauacutede em Debate Rio de Janeiro v33 n83 set-dez 2009
TEIXEIRA CPromoccedilatildeo da Sauacutede e SUS um diaacutelogo pertinente In CASTRO A MALO M(orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Washington (DC) OPAS 2006
TEIXEIRA S F Reflexotildees teoacutericas sobre democracia e Reforma Sanitaacuteria In __ (org) Reforma Sanitaacuteria em busca de uma teoria Satildeo Paulo Cortez Rio de Janeiro ABRASCO 1989
TEIXEIRA S MF Retomar o debate sobre a reforma sanitaacuteria para avanccedilar o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ERA Satildeo Paulo v 49 n4 outdez 2009
TESSER C D et al Concepccedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede que permeiam o ideaacuterio de equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia da Grande Florianoacutepolis Revista de Sauacutede Puacuteblica de Santa Catarina v 3 n 1 2010 Disponiacutevel em lthttpespsaudescgovbrsistemasrevistaindexphpinicioarticleviewFile68111gt acesso em 17 jan 2011
WESTPHAL MF Promoccedilatildeo da Sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas In CAMPOS
GWS et al (orgs) Tratado de Sauacutede Coletiva Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro
Ed Fiocruz 2006
VASCONCELOS Kathleen Elane Leal Promoccedilatildeo da Sauacutede e Serviccedilo Social uma anaacutelise do debate profissional 2013 348 f Tese (Doutorado) ndash Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Serviccedilo Social Departamento de Serviccedilo Social Universidade Federal de Pernambuco Recife 2014
__ SCHMALLER V P V O debate sobre a Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede e a Reforma Sanitaacuteria Brasileira convergecircncias e dissonacircncias In OFICINA REGIONAL DA ABEPSS 24 2013 Joatildeo Pessoa Anais da Oficina Regional da ABEPSS Joatildeo Pessoa ABEPSS 2013 v 1 09 p
__ __ (Nova) promoccedilatildeo da sauacutede configuraccedilotildees no debate do serviccedilo social Revista Emancipaccedilatildeo Ponta Grossa 14(1) 129-146 2014 Disponiacutevel em lthttpwwwrevistas2uepgbrindexphpemancipacaogt
__ __ Promoccedilatildeo da Sauacutede polissemias conceituais e ideopoliacuteticas In VASCONCELOS KEL COSTA MDHC (orgs) Por uma criacutetica da Promoccedilatildeo da Sauacutede contradiccedilotildees e potencialidades no contexto do SUS Satildeo Paulo HUCITEC 2014b Pp 47-110
__ SLVA SA XAVIER A B Promoccedilatildeo da Sauacutede uma anaacutelise das concepccedilotildees e praacuteticas das equipes dos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) de Campina GrandePB Anais da XV Jornada Internacional de Poliacuteticas Puacuteblicas Satildeo Luiz 2015 (natildeo publicado)
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respeito apenas ao campo teoacuterico mas possuem claras implicaccedilotildees para a tessitura
do trabalho profissional Neste sentido alguns autoresas (como Tesser et al 2013 e
Vasconcelos Silva e Xavier 2015) mostram em pesquisas realizadas junto agrave
Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia e aos Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) ndash
que estatildeo no acircmbito da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) e deveriam contribuir para a
reversatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede - que iniciativas que se autodenominam de
PS estatildeo restritas em sua maioria a atividades voltadas para oferecer informaccedilotildees
sobre a prevenccedilatildeo de doenccedilas Aleacutem disso as atividades relacionadas ao estiacutemulo agrave
organizaccedilatildeo popular e comunitaacuteria e ao controle social praticamente natildeo satildeo
mencionadas pelos (as) profissionais
Vale problematizar que se na APS se encontram questotildees dessa
magnitude a realidade das demais redes de atenccedilatildeo eacute ainda mais desafiante no
sentido da adoccedilatildeo de praacuteticas de PS na perspectiva das teses claacutessicas da RSB
Outro aspecto importante a ser analisado no trabalho em sauacutede eacute que em
determinadas atividades que se dizem de prevenccedilatildeo ou promoccedilatildeo da sauacutede a
depender das opccedilotildees teoacuterico-metodoloacutegicas eacutetico-poliacuteticas e teacutecnico-operativas
dasos profissionais o que se percebe eacute uma perspectiva normativa de modificaccedilatildeo
de estilos de vida o que vai na contramatildeo das proposiccedilotildees da RSB
Vale ainda mencionar que a intersetorialidade em lugar de se constituir
como umas diretrizes do trabalho muitas vezes fica restrita a ldquoaccedilotildeesrdquo de articulaccedilatildeo
das equipes de sauacutede com os equipamentos sociais (especialmente escolas creches)
para consecuccedilatildeo de certas propostas Desta forma geralmente se caracterizam como
atividades pontuais preventivas restritas a determinados temas e que
predominantemente natildeo se voltam efetivamente para a produccedilatildeo social da sauacutede
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
Diante do exposto constatamos que embora seja frequentemente
mencionada quando se discute a poliacutetica de sauacutede e que contenha importantes
proposiccedilotildees no sentido da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede a NPS possui
uma seacuterie de contradiccedilotildees e suas proposiccedilotildees natildeo necessariamente condizem com as
teses claacutessicas da RSB discussatildeo que precisa ser aprofundada tanto na Sauacutede
Coletiva em geral quanto no interior do Serviccedilo Social
Natildeo obstante a PS se conectada ao ideaacuterio da RSB pode contribuir para
o avanccedilar da mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede especialmente no tocante ao
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trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
que necessariamente remete a construccedilatildeo da sauacutede como politica de seguridade
REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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Textos Baacutesicos em Sauacutede) __
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SILVEIRA SAS SILVA K M P A praacutetica do(a) assistente social no acircmbito da educaccedilatildeo em sauacutede no Programa Sauacutede da Famiacutelia de Campina GrandePB 2006 Relatoacuterio de Pesquisa de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica UEPB Campina Grande
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Determinaccedilatildeo Social da Sauacutede repensando processos sociais determinaccedilotildees e
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50
trabalho em sauacutede podendo contribuir para a superaccedilatildeo de praacuteticas ainda
predominantemente preventivistas bem como para a materializaccedilatildeo da
intersetorialidade e da participaccedilatildeo popular como diretrizes para o cotidiano do SUS o
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REFEREcircNCIAS ALBUQUERQUE TIP Concepccedilotildees sobre Promoccedilatildeo da Sauacutede e sua didatizaccedilatildeo nas disciplinas de Sauacutede Puacuteblica eou Sauacutede Coletiva 2011 Dissertaccedilatildeo (Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo Integrado em Sauacutede Coletiva) Recife UFPE
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PASCHE D F HENNINGTON E A O Sistema Uacutenico de Sauacutede e a Promoccedilatildeo da Sauacutede In CASTRO A MALO M (orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Washington (DC) OPAS 2006
RESTREPO H E Conceptos y definiciones In __ MAgraveLAGA H Promocioacuten de la
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2001
SILVEIRA SAS SILVA K M P A praacutetica do(a) assistente social no acircmbito da educaccedilatildeo em sauacutede no Programa Sauacutede da Famiacutelia de Campina GrandePB 2006 Relatoacuterio de Pesquisa de Iniciaccedilatildeo Cientiacutefica UEPB Campina Grande
SOARES R C A contrarreforma na poliacutetica de sauacutede e o SUS hoje impactos e demandas ao Serviccedilo Social 2010 210 fTese (Doutorado) Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Serviccedilo Social Departamento de Serviccedilo Social Universidade Federal de Pernambuco Recife 2010 Cap 3
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TAMBELLINI AT SCHUTZ GE Contribuiccedilatildeo para o debate do CEBES sobre a
Determinaccedilatildeo Social da Sauacutede repensando processos sociais determinaccedilotildees e
determinantes da sauacutede Sauacutede em Debate Rio de Janeiro v33 n83 set-dez 2009
TEIXEIRA CPromoccedilatildeo da Sauacutede e SUS um diaacutelogo pertinente In CASTRO A MALO M(orgs) SUS ressignificando a promoccedilatildeo da sauacutede Satildeo Paulo Hucitec Washington (DC) OPAS 2006
TEIXEIRA S F Reflexotildees teoacutericas sobre democracia e Reforma Sanitaacuteria In __ (org) Reforma Sanitaacuteria em busca de uma teoria Satildeo Paulo Cortez Rio de Janeiro ABRASCO 1989
TEIXEIRA S MF Retomar o debate sobre a reforma sanitaacuteria para avanccedilar o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) ERA Satildeo Paulo v 49 n4 outdez 2009
TESSER C D et al Concepccedilotildees de promoccedilatildeo da sauacutede que permeiam o ideaacuterio de equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia da Grande Florianoacutepolis Revista de Sauacutede Puacuteblica de Santa Catarina v 3 n 1 2010 Disponiacutevel em lthttpespsaudescgovbrsistemasrevistaindexphpinicioarticleviewFile68111gt acesso em 17 jan 2011
WESTPHAL MF Promoccedilatildeo da Sauacutede e prevenccedilatildeo de doenccedilas In CAMPOS
GWS et al (orgs) Tratado de Sauacutede Coletiva Satildeo Paulo Hucitec Rio de Janeiro
Ed Fiocruz 2006
VASCONCELOS Kathleen Elane Leal Promoccedilatildeo da Sauacutede e Serviccedilo Social uma anaacutelise do debate profissional 2013 348 f Tese (Doutorado) ndash Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Serviccedilo Social Departamento de Serviccedilo Social Universidade Federal de Pernambuco Recife 2014
__ SCHMALLER V P V O debate sobre a Nova Promoccedilatildeo da Sauacutede e a Reforma Sanitaacuteria Brasileira convergecircncias e dissonacircncias In OFICINA REGIONAL DA ABEPSS 24 2013 Joatildeo Pessoa Anais da Oficina Regional da ABEPSS Joatildeo Pessoa ABEPSS 2013 v 1 09 p
__ __ (Nova) promoccedilatildeo da sauacutede configuraccedilotildees no debate do serviccedilo social Revista Emancipaccedilatildeo Ponta Grossa 14(1) 129-146 2014 Disponiacutevel em lthttpwwwrevistas2uepgbrindexphpemancipacaogt
__ __ Promoccedilatildeo da Sauacutede polissemias conceituais e ideopoliacuteticas In VASCONCELOS KEL COSTA MDHC (orgs) Por uma criacutetica da Promoccedilatildeo da Sauacutede contradiccedilotildees e potencialidades no contexto do SUS Satildeo Paulo HUCITEC 2014b Pp 47-110
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