a epidemiologia clÁssica e a emergÊncia da epidemiologia crÍtica/social
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A EPIDEMIOLOGIA CLÁSSICA E A
EMERGÊNCIA DA EPIDEMIOLOGIA CRÍTICA/SOCIAL
Definição::
Estudo da distribuição das doenças e seus determinantes nas populações.
Disciplina científica cujo objetivo é compreender o processo saúde-doença na sua dimensão coletiva e campo de prática de controle das doenças.
Diferentes concepções sobre a Epidemiologia (disciplina científica vs. método sem objeto ou corpo conceitual próprio) tem levado a diferentes propostas (Epidemiologia Clínica, Social, do Processo Infeccioso).
INTRODUÇÃO
Epidemiologiaepidemeion: doenças que “visitam” a comunidadeendemeion: doenças que “residem” na comunidade
Epidemiologiaepi: em cima, sobredemós: povologos: palavra, discurso, estudo
TEORIAS DE INTERPRETAÇÃO DA SAÚDE-DOENÇA
ser humano é receptáculo de um elemento natural. Perturbação do equilíbrio (Medicina Hindu, Chinesa, Gregos)
Até final séc. XIX Concepção ontológica:
Concepção dinâmica:
Épocas primitivista/escravista
Pe
nsa
me
nto
so
bre
na
tura
l
Pe
nsa
me
nto
rac
ion
al e
filo
sófic
o
atribuía à enfermidade um estatuto de causa única ede entidade externa ao serhumano e com existênciaprópria: mal
Miasma
Eflúvios, gases, ambiente
Contágio
Algo (ente) desconhecido: doençaDoença é associada ao contato, ao sentido do tato.Tucídides (430 a.C): epidemia. Guerra do Peloponeso
CAUSAS MATERIALIZADAS:
Debate - Contagionistas
X
Anti-contagionistas
Doença se propaga de indivíduo indivíduo
(contágio)
Quarentena
Burocracia Higienista
Causa Microbiológica: John Snow
Doença é relacionada às condições atmosféricas (miasmáticas)
Miasmas originados de condições objetivas de vida construídas no espaço social
Doença
FomeMiséria
Exploração
Opressão
A UNICAUSALIDADECorrente Contagionista:
1546: Fracastoro Teoria do contágio: “Contagion”
“Um princípio, uma causa” efeito (epidemia/doenças)
Séc. XVII reorientação ordem Racionalidade
do conhecimento mensuração científica moderna
Análise, clareza, precisão, distinção, transparência, neutralidade, certeza,
probabilidade
Virchow - 1848: Doenças do povo
Coletivo(condições sociais)
Determinação socialda saúde-doença
Revolução FrancesaRevolução Industrial
Corrente anti-contagionista
TEORIA DA MULTICAUSALIDADESéculo XIX e XX - desenvolvimento de conceito/técnicas da bacteriologia TEORIA DA MULTICAUSALIDADE
Hampton; Frost, EUA, 1916
MacMahon; Pugh, 1940
Intervenções recíprocas entre fatores
Epidemiologia
A lógica da MulticausalidadeA lógica da Multicausalidade
Saúde ou
Saúde ou
DoençaDoençaSaúde ou
Saúde ou
DoençaDoença
fatorespsicológicos
fatoresbiológicos
fatoressociais
Década 60: EUA
Modelo da História Natural da Doença (Tríade Ecológica)
AGENTE
HospedeiroMeio Ambiente
GordonLeavell; Clark
Doença: fenômeno naturalDepende de atributosPlanos em equilíbrio: ser humano imerso em sociedade homogênea
curacronificaçãomorte
Fatores de Risco
Níveis de intervenção delimitados
HISTÓRIA NATURAL DE QUALQUER PROCESSO MÓRBIDO NO HOMEM
Período de
pré-patogênesePeríodo de patogênese
Antes de o homem
adoecerO curso da doença no homem
Interação de:
Agente
da
doença
Hospedeiro
humano
Fatores ambientaisque produzem
ESTÍMULOà doença
HORIZONTE
CLÍNICO
Doença
precoce
discernível
Doença
avançada
Convalescença
Patogênese
precoce
Interação
HOSPEDEIRO -
ESTÍMULO
Morte
Estado
crônico
Invalidez
Recuperação
Períodos de pré-patogênese da história natural
Fonte: Leavell HR, Gurney Clark E. Medicina preventiva. McGraw-Hill do Brasil, FENAME, 1977.
Tecnologia estudos experimentais ensaios clínicos
Anos 70 Vertentes
Epidemiologia Clínica: Recuperar a credibilidade científica da clínica(Retorno às atividades experimentais: entender os mecanismos bio-moleculares na doença)Fator de risco: novo paradigma?
(reifica a realidade em FR)Tradição empirista: Naturalização da doença (biológica e individualizada)Intervenção normativaInvestigação causal: princípios associativos do plano fenomênico sistematizado por Hume: Semelhança, Contigüidade e Causalidade
Países Desenvolvidos:USAINGLATERRACANADÁ
Determinação social do processo saúde-doençaPaíses subdesenvolvidos:
AMÉRICA LATINA
Contexto Econômico
X
Político-Ideológico
Epidemiologia social
Intervenção Interesses dos excluídos
Teoria da Determinação Social do Processo Saúde-
DoençaDécada de 60 - América Latina
maior poder explicativoaos fenômenos sociais
saúde e doença
potencialidade transformadora
das práticas
Contexto:• subordinação ao capitalismo do
1o. mundo• aumento da desigualdade social
TEORIA DA DETERMINAÇÃO SOCIAL DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
Gênese na corrente de pensamento Patologia Social
Projeto de Intervenção
Medicina Social (França, Alemanha)
Propõe: Processos Sociais e Políticos Saúde-doença
Teoria da Teoria da
DeterminaçãoDeterminação
Social do ProcessoSocial do Processo
Saúde-DoençaSaúde-Doença
Teoria da Teoria da
DeterminaçãoDeterminação
Social do ProcessoSocial do Processo
Saúde-DoençaSaúde-Doença
“O modo específico pelo qual
ocorre nos grupos, o processo
biológico de desgaste e
reprodução, destacando como
momentos particulares a presença
de um funcionamento biológico
diferente, com conseqüências para
o desenvolvimento regular das
atividades quotidianas, isto é, o
surgimento da doença”
(LAURELL, 1983)
Existência humana: •dinâmica•processo coletivo•tem movimento histórico•vida realiza-se num mundo que tem processos hierarquizados, com pesosdistintos
Saúde-doença Processo Sócio-biológico integrado/dinâmico
Ciência que estuda o processo saúde-doença na
sociedade, analisando a distribuição populacional
e os determinantes das enfermidades, danos à
saúde e eventos associados à saúde coletiva,
propondo medidas de prevenção, controle ou
erradicação de doenças e fornecendo indicadores
que sirvam de suporte ao planejamento,
administração e avaliação das ações de saúde
(ALMEIDA F.; ROUQUAYROL, 1992).
EPIDEMIOLOGIA SOCIAL
• ciência é uma instituição social: ideológica• é histórica: em termos de tempo, espaço, ações• subsidia o modo de produção: produz tecnologia
O PROCESSO DE PRODUÇÃO DO CONHECIMENTO
OBSERVAÇÃO: DADOS: INFORMAÇÃO: CONHECIMENTO DEPRÁTICAS
• Observação: é um ato de seleção, de recorte, de realce, de detalhamento: é a matéria prima da produção do conhecimento• Para produzir dados é necessário aplicar trabalho: tecnologia. Os dados não devem ser concedidos, mas construídos• Informação: quando os dados são processados. É um processo de compactação.
- Investigação Epidemiológica NÃO separa o estudo da parte (S/D) do todo
• S-D dimensão da realidade com história e futuro
• parte (objeto saúde-doença) é o produto de sua própria história e da
história do todo
- Epidemiologia Social: - Processos individuais se entrecruzam
- São produtos das forças econômicas, políticas e
culturais (colocam-se acima das vontades
individuais)
- As condições e as possibilidades individuais
fundem-se em um todo social que não anula a
participação do individual
- Necessidade histórica e sujeito histórico
Social
biológico
Nessa lógica, o probabilístico domina
a explicação epidemiológica.
Nessa lógica, o probabilístico domina
a explicação epidemiológica.
Epidemiologia Social: reconhece a relação dialética entre as forças determinantes (necessidade de observar a produção e organização da sociedade + processos da
reprodução individual cotidiana + processos biológicos).
Epidemiologia Social: reconhece a relação dialética entre as forças determinantes (necessidade de observar a produção e organização da sociedade + processos da
reprodução individual cotidiana + processos biológicos).
Escolas Epidemiológicas Tradicionais estudam a variação de fatores e de
comportamentos individuais que são reificados
(abstratos a entidades - passíveis de mensuração e
quantificação).
Escolas Epidemiológicas Tradicionais estudam a variação de fatores e de
comportamentos individuais que são reificados
(abstratos a entidades - passíveis de mensuração e
quantificação).
• Qual é o fenômeno epidemiológico?
• Quais os processos envolvidos nas dimensões geral, particular e singular?
Processos que constituem os objetos de estudo
da epidemiologia e da clínicaEstruturais:
Produtores(F.T.)
F.P.
Meios
R.S.
PropriedadeControleDistribuição
Superestruturais
Formas PolíticoJurídicas
(Instituições; Leis)
Formas Ideológicas
(Culturais, científicas; de educação)
Classes sociais com formas de vida diferentes (Perfis de reprodução social)
Diferentes tipos e probabilidades de:
Riscos
* Doença* Morte
Instituições e práticas de saúde
Formas de conhecimentos; transmissão a respeito do processo saúde-doença
Potencialidades
* Saúde* Vida
Enfoque
Clínico(casos individuais)
Per
fil E
pid
emio
lógi
co
GERAL PARTICULAR SINGULAR
OBJETO: Base econômica/Leis / Ideologia /
Política
Modo como se desenvolve a vida dos grupos sociais
Cotidiano
saúde doença
e Epidemiológico e ClínicoLógica DialéticaMÉTODO:
Processos Estruturais
Possibilidades distintas inserção no trabalho
“Condições” vida distintas (segundo o acesso/consumo diferenciado aos bens)(Perfis de reprodução social)
Potencialidades distintas Fortalecimento
Desgaste
Distintos perfis de saúde-doença (individual e coletivo)
Est
rutu
ral
Par
ticu
lar
Sin
gu
lar
Processo Biopsicosocial
Fonte: Breilh, 1986 (modificado)
Processo único, dinâmico.
Configura-se na vida social(forjada nos processos gerais,
particulares e singulares, da sociedade).
PROCESSOS
SAUDÁVEIS
SAÚDE / DOENÇA
PROCESSOS
DESTRUTIVOS
EM CADA MOMENTO EM CADA MOMENTO
ESPECÍFICO PREDOMINA ESPECÍFICO PREDOMINA
UM DOS POLOS DA UM DOS POLOS DA
CONTRADIÇÃOCONTRADIÇÃO
EM CADA MOMENTO EM CADA MOMENTO
ESPECÍFICO PREDOMINA ESPECÍFICO PREDOMINA
UM DOS POLOS DA UM DOS POLOS DA
CONTRADIÇÃOCONTRADIÇÃO
SAÚDE / DOENÇASAÚDE / DOENÇA
PERFIS EPIDEMIOLÓGICOS
“São o resultado da conjunção entre os perfis de reprodução social (determinantes do processo saúde-doença) e os perfis de fortalecimento e desgaste (resultados do processo saúde-doença)dos grupos sociais, os quais devem ser monitorados como atividade nuclear no controle de saúde do coletivo”.
CAUSA
Paradigma: positivismo
Relação de linearidade e
Universalidade
C E
DETERMINAÇÃO
Relação Dialética entre fenômenos
Realidade em movimento
Relação entre o Geral, Particular, Singular
Estrutura
Super-estrutura
Singular
Pessoas
Subjetivo
Geral
Particular
Reprodução Social
PROCESSO Dinamicidade
Processos destrutivos X Processos
favoráveis ou protetores
• Espaço da produção
• Espaço do consumo
• Cotidiano
• Fenótipo / Genótipo
RISCORISCO Probabilidade de ocorrência
Estrutura de contradição dos determinantes da saúde/doençaDIMENSÃO
PROCESSOS DETERMINANTES
SAUDÁVEIS DESTRUTIVOS
GERAL
• Integração• Aprendizagem• Identidade social e pessoal
Estrutura da sociedade
Estabelecimento de políticas / leis Ideologia
PARTICULAR
• Hierarquia/Poder• Sobrecarga/Alojamento• Condições ergonômicas
TRABALHO (como categoria que diz respeito à vida plena de sentido - e não reduzido à produção de mais-valia)
• Habilidades• Intelecto• Alienação
CONSUMO
Acesso a bens
Acesso a serviços
Ocupação territorial
Agregação social
Acesso a cultura
DETERMINANTES EPIDEMIOLÓGICOS:
SISTEMA DE CONTRADIÇÕES DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICODOMÍNIOS
Sistema de contradições da reprodução social
Processos saudáveis Processos destrutivos
GERAL
• Condições da estrutura econômica (produtividade, distribuição da riqueza, remunerações e capacidade aquisitiva do salário etc.).
• Políticas do Estado e poder das organizações da população.• Políticas salariais/poder e cobertura de organizações populares e de trabalhadores.• Condições ideológicas e culturais.
PARTICULAR
Processos laborais saudáveis Processos laborais destrutivos
(Integração, aprendizagem, identidade social e pessoa, destrezas, intelecto, estruturação do tempo etc.).
(Alienação, subsunção, hierarquização do trabalho, sobrecargas e subcargas, processos destrutivos para o sistema ergonômico, sistema imune, sistema cárdio-vascular, cárdio-respiratório, neurológico, estressores, micro-ambiente de trabalho).
Processos laborais saudáveis Processos laborais destrutivos
Processos saudáveis do meio ambiente (ambiente ou território de consumo)
Processos destrutivos do meio ambiente(ambiente ou território de consumo)deterioração das condições naturais
(deterioração ecológica)
Formas de organização e poder eficazes e protetoras da vida.
Formas culturais que fortalecem a consciência.
Debilidade da organização para a proteção da vida e da saúde. Falta de poder.
Formas culturais alienantes
DIMENSÃOPROCESSOS DETERMINANTES
SAUDÁVEIS DESTRUTIVOS
GRUPOS FAMÍLIAS COTIDIANO
• Condições
familiares
humanizantes
• Condiçõesfamiliares deteriorantes
SINGULAR INDIVÍDUO GENÓTIPO/FENÓTIPO
• Fortalecimento
dos processos
Individuais
fisiológicos
• Potencialização
dos processos
Individuais
fisiopatológicos
SAÚDE/DOENÇA • Saúde • Doença / Morte
Estrutura de contradição dos determinantes da saúde/doença
MEDIAÇÕES GRUPAIS
FAMILIARES COTIDIANAS
INDIVIDUAIS(Geno-fenotípicas)Relações/ Plano Simbólico
Padrões familiares e individuais favoráveispráticas humanizantes; práticas domésticas saudáveis.
Padrões familiares e cotidianos deteriorantesIsolamento, privatização da vida, conflitividade, pressão para sobrevivência, prática doméstica e de trabalho doméstico destrutivos (reprodução do privado).
Processos fisiológicos e normas genéticas favoráveisReserva/Recurso
Processos fisiopatológicos e normas genéticas destrutivas
• AVANÇO FISIOLÓGICO
• SOBREVIDA
• SAÚDE
• DETERIORAÇÃO FISIOLÓGICA
• SOBRE-ENVELHECIMENTO
• DOENÇA-MORTE
PERFIL DE SAÚDE-DOENÇA
Fonte: BREILH, 1995.
DETERMINANTES EPIDEMIOLÓGICOS:
SISTEMA DE CONTRADIÇÕES DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
DIMENSÕES INDICADOR
• Posição na produção/ Processo de trabalho
• Ramo de Atividade
• Empregabilidade
• Renda
• Mobilidade
• Escolaridade
• Organização familiar
• Propriedade dos meios de produção• Relação de mando/hierarquia• Vínculo com o sistema formal• Benefícios
• Tipo de trabalho desenvolvido• Potenciais de vulnerabilidade individual/ grupos
• Condições de empregabilidade
• Renda familiar/mês: receita/despesa
• Migração
• Escolaridade do chefe da família
• Organização familiar
CATEGORIAS RELATIVAS AO PROCESSO DE PRODUÇÃO SOCIAL
CATEGORIAS RELATIVAS AO PROCESSO DE PRODUÇÃO SOCIAL
• Processo de trabalho: -Propriedade dos meios de produção-Controle do processo de trabalho-Relações de mando/ hierarquia-Cooperação/ participação atividades grupais-Vulnerabilidade às condições de trabalho-Renda-Ramo de atividade-Benefícios-Assistência à saúde
DIMENSÕES INDICADOR
• Reprodução social • Consumo Simples
• Consumo Ampliado:
Habitabilidade (água potável, Saneamento, lixo, poluição)AlimentaçãoEducaçãoTransporteSaúdeParticipação em associações
LazerCultura
DIMENSÕES INDICADOR
• Habitabilidade • Ocupação do espaço territorial• Propriedade do domicílio• Relação cômodos para dormir/ócupantes• Fonte de abastecimento de água• Coleta de lixo: tipo e periodicidade
• Tipo de esgoto• Áreas de lazer/ Poluição/ Indústrias/ Tráfego rodoviárioaéreo
Categoria relativa à reprodução social
CATEGORIA RELATIVA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
DIMENSÕES INDICADOR
• Acessibilidade • Adesão à assistência
• Distância Física / Tempo / Atendimento /
Agendamento / Vínculo
DIMENSÕES INDICADOR
• PROCESSOS DE DESGASTE/ FORTALECIMENTO DO CORPO BIO PSÍQUICO
• Queixas / Necessidades / Problemas informados
CATEGORIA PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
QUESTÕES QUE PERMANECEM...
• Necessidade de incorporar o Sujeito: necessidades de saúde (no plano simbólico e de relações, da introjeção da cultura: a Subjetividade).
• O indivíduo transfixa o singular, o particular e o estrutural e não se limita ao cotidiano.
• O conceito marxista de classes sociais reduz a abordagem ao plano econômico.
• Biológico e o social não devem ser tomados como antagônicos: todos os atos são simultaneamente biológicos e sociais.
QUESTÕES QUE PERMANECEM...
• Quantitativo x Qualitativo: o quantitativo no estado puro não existe: sempre tem um significado: tudo o que se investiga tem qualidade, propriedade, atributo• Laurell: proposição baseada em nexo bio-psíquico retornaria à noção clínico-fisiológica de perfil patológico individual?????
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