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1 - INTRODUÇÃO
1.1 - Histórico
A radioterapia pode ser empregada de forma curativa ou paliativa. Tem
sido demonstrado que o sucesso ou o fracasso do tratamento com radiação
ionizante depende da dose absorvida no tumor; é recomendado que em
braquiterapia essa dose administrada deve estar dentro de 15% [American
Association of Physcists in Medicine, AAPM-TG40, 1994] da dose prescrita no
tumor de modo a assegurar um controle do tumor e evitar complicações nos
tecidos normais e/ou órgãos de riscos.
A radioterapia emprega o uso de radiação ionizante e utiliza duas formas
de tratamento: a teleterapia, que é a forma de tratamento onde a fonte se
encontra a uma certa distância do paciente e a braquiterapia onde a fonte se
encontra bem próximo ou em contato com a lesão.
Braquiterapia é o método de tratamento onde fontes radioativas seladas
são usadas para transmitir radiação ionizante a uma curta distância. Esse modo
de terapia tem como principal característica a alta dose de radiação liberada
diretamente no tumor, com uma rápida queda de dose ao redor, a poucos
centímetros do tecido tumoral [ICRU 38, 1985]; portanto, quando se deseja
irradiar um volume tumoral adjacente a órgãos de riscos, pode-se utilizar essa
forma de tratamento.
Em braquiterapia, as fontes podem ser aplicadas intracavitariamente a
qual consiste na inserção de aplicadores colocados dentro de uma cavidade do
corpo; intersticialmente, quando as fontes são colocadas nos tecidos através de
agulhas, fios ou cateteres como no caso de implantes no tumor,
intraluminalmente onde cateter ou aplicador segue a luz do canal e superficiais
onde se utiliza moldes para colocar os cateteres.
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O primeiro radionuclídeo usado em braquiterapia foi o Ra-226 em torno
de 1903, possuindo uma meia-vida de 1620 anos. Mas, existem várias restrições
quanto ao seu uso em braquiterapia. O principal problema é a possibilidade de
vazamento da fonte com risco de contaminação para o paciente e para as pessoas
envolvidas neste procedimento, pois devido a sua meia-vida longa esse
problema se estenderia por várias gerações. Uma outra desvantagem é a
necessidade de blindagens mais espessas devido a alta energia dos fótons . Por
causa dessas desvantagens foi altamente recomendável que o Ra fosse
substituído por outros elementos hoje disponíveis [ICRU 38, 1985].
Os novos radionuclídeos produzem uma distribuição de dose no paciente
similares as do Radium e são facilmente atenuados, e a possibilidade de um
acidente com contaminação radioativa é bem menor. Em torno de 1980
começou a aplicação da braquiterapia de alta taxa de dose com as fontes de Ir-
192 de alta atividade, da ordem de 370 GBq (10Ci) de pequenas dimensões e o
desenvolvimento de equipamentos adaptados para essas fontes [Scaff &
Marechal, 1998].
O Irídio-192 tem uma vida de 74,2 dias, o que faz com que o tempo de
tratamento seja corrigido diariamente para compensar o decaimento radioativo.
Depois de alguns meses, a atividade se torna muito baixa e o tempo de
aplicação se torna longo, necessitando da troca dessa fonte. Quando isso ocorre
a fonte deve ser devolvida para o fabricante ou para um local especificado pelo
órgão fiscalizador.
A utilização da fonte de Ir-192 para a braquiterapia de alta taxa de dose é
feita através do posicionamento da fonte por controle remoto, onde ela é
conectada a um cabo metálico ("cable drive") sendo guiada dentro do cateter
para a posição desejada, e devido a sua alta atividade o tempo necessário para se
atingir a dose prescrita se reduz a alguns minutos. Esse procedimento é muito
útil quando se tem um grande volume de pacientes e poucos leitos disponíveis
para a sua acomodação, em adição as vantagens tem-se a possibilidade de
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otimização da dose programada através de um sistema de planejamento, onde
pode-se reduzir o tempo de parada da fonte ou a variação da sua posição durante
o tratamento, o qual é apoiado pelo método de imagens radiográficas.
Devido a alta atividade da fonte este procedimento requer um local com
blindagem especial para o tratamento dos pacientes. O tratamento com altas
doses requer uma atenção especial, devido ao tempo de tratamento ser muito
curto para se perceber que erros aconteceram antes que o tratamento termine.
1.2 - Considerações gerais
Com o advento dos sistemas com microfontes radioativas de alta taxa de
dose, operados por um sistema de controle remoto computadorizado tornou-se
viável a incorporação desta forma de braquiterapia na rotina radioterápica. O seu
emprego é crescente no Brasil, oferecendo vantagens operacionais e de proteção
radiológica para o paciente e para as pessoas envolvidas neste tipo de
tratamento.
O objetivo da terapia com radiação ionizante é liberar uma dose precisa de
radiação no volume tumoral com um dano mínimo para o tecido saudável
vizinho, resultando numa possível erradicação do tumor e uma melhor qualidade
de vida para o paciente [Johns, 1983].
Um programa da garantia da qualidade é um pré-requisito essencial para
uma alta precisão do resultado no tratamento radioterápico com alta confiança.
Tal programa inclui procedimentos que são monitorados pelo físico médico,
onde tais critérios são definidos coletivamente pelos profissionais envolvidos, os
quais estabelecem todos os padrões a serem seguidos pela instituição.
Para garantir a segurança dos pacientes, técnicos, médicos, enfermeiros e
físicos, e também para manter a integridade do tratamento, o aparelho
microselectron deve ser mantido através de um rigoroso programa de garantia da
qualidade.
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1.3 - Objetivo
O objetivo deste trabalho é descrever a importância de um programa da
garantia da qualidade. Esse programa se aplica ao microselectron, visando a
segurança do paciente e dos trabalhadores envolvidos. O processo é feito através
da avaliação da exatidão das características físicas e calibração da fonte de
radiação ao longo do tempo, garantindo assim a repetibilidade dos sistemas de
medidas e reduzindo o erro das doses programadas aos pacientes. Esse programa
da garantia da qualidade foi realizado utilizando o microselectron do serviço de
braquiterapia do Instituto Nacional de Câncer.
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2 - GARANTIA DA QUALIDADE PARA O MICROSELCTRON
2.1 - Garantia da qualidade
Um programa de garantia da qualidade é pré-requisito essencial quando
objetivamos tratamento radioterápico com elevada precisão. Neste programa
devem ser estabelecidos os procedimentos com sua freqüência e níveis de
tolerância que serão monitorados pelo físico médico.
A medida da exatidão é feita através de um programa de controle da
qualidade sobre todos os parâmetros físicos e clínicos que possam ter alguma
influência no resultado final do tratamento.
Para garantir segurança para ambos, paciente e pessoal técnico envolvido,
e para manter alta integridade terapêutica, o aparelho microselectron de alta taxa
de dose com finalidade médica deve ser instalado e mantido adequadamente
através de um programa da garantia da qualidade.
O termo Garantia da Qualidade (GQ ) descreve um programa idealizado
para controlar e manter um padrão de qualidade pré - determinado. Para um
serviço de braquiterapia, um programa da garantia da qualidade é
essencialmente um conjunto de medidas e de procedimentos visando manter a
qualidade de atendimento ao paciente. Os critérios gerais ou os padrões da
qualidade na maioria das vezes são definidos coletivamente pelos profissionais
envolvidos. Num programa da garantia da qualidade deverão ser designados
especificamente os padrões que a instituição seguirá [Khan, 1992 & TG 40,
1994].
O Inter - Society Council for Radiation Oncology ( ISCRO, 1991 )
especifica os objetivos de um programa da qualidade como a monitorização
objetiva e sistemática da qualidade e a adequabilidade dos cuidados com o
paciente. Tal programa é essencial para todas as atividades no serviço de
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radioterapia. Um programa da garantia da qualidade deve estar relacionado à
estrutura, ao processo e ao resultado; todos podem ser avaliados. A estrutura
inclui a equipe, o equipamento e a disponibilidade. O Processo cobre as
avaliações pré e pós-tratamento. O Resultado é documentado pela freqüência
com que se conseguem os objetivos estabelecidos, geralmente pelo controle do
tumor, pela freqüência e gravidade das seqüelas induzidas pelo tratamento
[Khan, 1992].
Um programa da garantia da qualidade deve ser abrangente, incluindo os
aspectos técnicos, físicos, clínicos e administrativos do serviço de braquiterapia.
Na prática nenhuma pessoa isoladamente tem a capacidade de cobrir todas essas
áreas. Portanto, um trabalho de equipe é essencial entre administradores, físicos,
médicos, engenheiros, dosimetristas, técnicos e enfermeiros. Para um programa
da garantia da qualidade ser eficaz, toda a equipe envolvida com o serviço deve
estar bem coordenada e submetida a garantia da qualidade. O American College
of Radiology tem recomendado que um comitê da garantia da qualidade (CGQ)
seja formado com um representante de cada categoria profissional do serviço de
radioterapia [SILVA, 1998].
Com o aumento da complexidade de técnicas de tratamento, o controle da
qualidade torna-se uma tarefa importante na radioterapia, pois visa minimizar os
erros na preparação de tratamento e na dose aplicada.
O objetivo principal do programa do controle da qualidade é estabelecer
métodos de verificação e confirmação de que o equipamento funcione de acordo
com as recomendações do fabricante atendendo as normas estaduais e federais,
protegendo o paciente e o público em geral.
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2.2 - Comissionamento e garantia da qualidade
Um programa da garantia da qualidade implementado junto com o
programa clínico, tem os mesmos objetivos a longo prazo e envolve a repetição
periódica dos testes e medidas, os quais devem ser feitos antes de tratar o
paciente para garantir a segurança e a precisão na liberação de dose [Activity, Nº
4, 1991].
A realização destes testes ficam a critério da equipe envolvida no
planejamento e tratamento do paciente, os quais podem abranger os sistemas de
segurança, emergência, áudio e vídeo, unidade de tratamento e comando . Os
mesmos podem ser realizados diariamente, semanalmente, mensalmente ou a
cada troca de fonte, sempre respeitando as suas tolerâncias e freqüências.
2.2.1. Sistema de Segurança
A unidade de tratamento é destinada a liberar radiação contínua; os dados
de tratamento são programados diretamente na unidade de controle ou via
cartão de programação contendo todos os dados originais do sistema de
planejamento. O sistema tem um número de características de segurança,
algumas incorporadas no “hardware”, outras no “software” [Nucletron, user
manual]. As principais são:
i - Intertravamento da porta
O sensor da porta assegura que o tratamento seja interrompido se a porta o
qual ele está fixado for aberta. Em tal caso, a fonte é recolhida automaticamente.
Até 4 portas podem ser monitoradas dessa maneira. Sensores da porta também
asseguram que a fonte não saia do cofre enquanto a porta estiver aberta. O
tratamento pode ser retomado no ponto onde ele fora interrompido [Nucletron,
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manual service].
ii - O cabo de verificação ("Check Cable")
Antes que o tratamento em qualquer canal comece, o cabo de verificação
é enviado automaticamente para a posição no aplicador 5 mm adiante da posição
mais distal programada para a fonte. A fonte falsa do cabo de verificação tem
um formato semelhante ao da fonte verdadeira, seu diâmetro é ligeiramente
maior, isso facilita a pesquisa de verificação de obstrução e fricção no canal,
incluindo no aplicador.
Quando a programação é feita para um determinado canal e o aplicador é
colocado em outro, ou seja, no qual não fora programado, o cabo de verificação
é impedido de sair e um sinal de emergência é emitido.
iii - Travamento do anel indexador
Se o anel não estiver bloqueado, quando o botão iniciar for acionado, o
tratamento será inibido e um sinal é emitido pelo console. A sua correção é feita
girando o anel de bloqueio no sentido horário.
iv - Travamento do cabo da fonte
No cabeçote da unidade de tratamento tem um travamento do cabo da
fonte, que bloqueia o mecanismo de guia do cabo da fonte quando ele está
trancado. Isso pode ser feito quando a fonte está no centro do cofre. O
travamento do guia deve ser mantido trancado quando o sistema não estiver em
uso para evitar operação não autorizada ou acidental. Uma chave também pode
ser usada para trancar ou abrir o recipiente de transporte ou de serviço.
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2.2.2 - Sistemas de emergência
Mesmo que a probabilidade de uma grande emergência vir a ocorrer seja
extremamente baixa, isto é, a separação da fonte do cabo condutor durante o
tratamento, recomendações sobre os procedimentos de emergência devem ser
testados periodicamente,
Para emergência de rotina um recipiente de chumbo, adequado, deve estar
na sala de tratamento um fórceps longo para manipular a guia de fonte e os
aplicadores, caso a fonte não retorne ao cofre. Este fórceps deve estar
disponível para uso e um recipiente de chumbo deve estar próximo ao paciente
e ser largo o suficiente para receber os aplicadores.
As emergências são consideradas em três categorias: emergências
físicas convencionais não relacionadas diretamente com a unidade de
carregamento remoto e emergências menores e maiores relacionadas com a
unidade de carregamento remoto [TG 59, 1998]:
a - emergências físicas
Estas emergências incluem fogo, desastres físicos (tempestades,
inundações, terremotos, etc) e interrupções transientes de energia ou falta longa
de energia.
A unidade de controle remoto tem uma bateria de auxilio (“backup”), o
qual torna operacional quando existe uma falta de energia, para retrair a fonte
durante essa falta e provê energia suficiente para manter a memória do
computador ou do processador de informação sobre os tratamentos parciais
aplicados .
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b - emergências menores
Esta categoria constitui da execução anormal do instrumento que impede
ou interrompe o tratamento (por exemplo, perda da guia da fonte), seguido por
ações de recuperação que corrige essa anormalidade. Um caso sério envolve a
intervenção do operador para retrair a fonte para o cofre protetor.
O fabricante oferece ao operador, através de mensagens, códigos de erros
e instruções de como proceder às ocorrências anormais e o mal funcionamento
da máquina.
c - emergências maiores
As emergências mais sérias, por exemplo, incapacidade de retração da
fonte, emergência médica do paciente, falha do computador, etc., envolve uma
intervenção física do operador e possivelmente intervenção do físico, do
radioterapeuta para retrair a fonte para o cofre de segurança ou para limpar a
obstrução ou falha no sistema que está impedindo a retração da fonte.
A emergência pode ser observada pela ativação de indicadores de
emergência no console, pela simples observação que o tratamento está muito
longo, pela notícia que o computador tenha falhado ou que o nível de radiação
excessiva exista após o término do tratamento.
A intervenção pessoal deve ser designada de maneira a reduzir a
exposição do paciente, retirando a fonte do paciente tão rápido quanto possível,
minimizando a exposição pessoal durante a retração da fonte.
Procedimentos de emergência são sugeridos pelo fabricante caso a fonte
não retorne para o cofre.
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i - Sistema de parada de emergência
Se o motor de passo da fonte falhar para recolhe-la de volta para o cofre, o
motor de parada de emergência pode ser ativado para efetuar sua retirada. O
motor de parada de emergência é capaz de executar com mais força que o motor
de passos da fonte, aumentando a chance dele recolhe-la [Nucletron, service
manual].
O físico médico responsável pela braquiterapia pode iniciar uma parada
de emergência em qualquer momento do tratamento. Isso, no entanto deve ser
feito apenas quando o sistema normal de movimentação de falha da fonte estiver
operacional, e sob certas condições, quando a fonte, a unidade de controle
remoto ou a unidade de tratamento iniciar uma parada de emergência.
ii - Interruptores de emergência
O botão de parada de emergência principal é montado na parede, próximo
ao console, é parte do HDR. Adicionalmente até 3 botões de parada de
emergência (colocados em posições estratégicas) podem ser conectados ao
sistema. O cabeçote é equipado com um botão de parada de emergência
secundário [Nucletron, user manual].
O botão de emergência principal está montado em uma caixa a qual é
ainda provido de lâmpadas indicadoras do estado armado e ativado e de um
botão de reajuste (“reset”). A caixa é usualmente localizada perto do console da
unidade de tratamento. O sistema armado é indicado por uma lâmpada verde.
Se o circuito de parada de emergência é ativado, uma parada pode ser
iniciada acionando algum botão de emergência.
Acionando o interruptor de emergência o sistema de parada de
emergência então retira a fonte de volta para o cofre, independente do sistema
normal de mexer as fontes. A lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de
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emergência e a lâmpada verde no botão principal se apagará quando os sistemas
de paradas de emergência forem disparados.
O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para
habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, deve-se
inserir a chave no botão de reajuste e virar no sentido horário, isso ligará a
lâmpada de armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de
segurança, não se deve deixar a chave nessa posição.
O botão de parada de emergência deve ser usado apenas no caso de uma
emergência. Quando houver a necessidade de interromper o tratamento deve-se
usar o botão interromper ("interrupt") no console da unidade de controle
remoto.
iii - Recolhimento manual da fonte e do cabo de verificação
Numa falha do motor de parada de emergência, a fonte deve ser levada
manualmente para ao cofre. Um procedimento de emergência para isso e em
situações similares é fornecida pelo fabricante.
Não existe motor de parada de emergência para levar o cabo de
verificação no evento de uma falha de energia, ele sempre terá que ser feito
manualmente.
Sobre o painel de acesso no cabeçote da unidade de tratamento existem
duas manivelas uma dourada e uma preta. A manivela dourada é para recolher a
fonte para o cofre. A manivela preta é para recolher o cabo de verificação, cuja
ponta é também mantida dentro do cofre. Em ambos os casos as manivelas
devem ser giradas na direção da indicação das setas [Nucletron, service manual].
Recolher a fonte manualmente é apenas necessário numa emergência.
Assegurarando que o nível de radiação esteja dentro dos limites de segurança do
trabalhador (Figura 01).
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Figura 01 - Manivelas da unidade de tratamento
iv - Monitor de área
A bateria do monitor de radiação deve ser verificada diariamente,
deixando o mesmo em uma escala adequada e aguardar a sua estabilização. O
detetor deverá ser deixado próximo, visível, ao console do equipamento durante
todo o tratamento.
2.2.3 - Sistema de áudio e vídeo
É necessário a monitoração do paciente e da unidade de tratamento
durante todo o procedimento.
i - Circuito fechado de TV
Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente
interno da sala de tratamento, a posição do paciente, o microselectron com a
tampa do cofre aberta e as manivelas da fonte falsa e verdadeira visíveis.
ii - Indicador de segurança de saída da fonte do cofre
Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar
quando a fonte está fora e dentro do cofre . É usual colocar essas lâmpadas na
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entrada da sala de tratamento. A energia para as lâmpadas indicativa da fonte
devem ser abastecida separadamente. Ela não deve ser obtida do sistema.
2.2.4 - Sistemas da unidade de tratamento
Verificar se o cofre está trancado. Destrava-lo, deixando-o com a parte
superior aberta de tal forma que as manivelas seja monitoradas externamente.
Verificar se a unidade de tratamento está ligada a rede elétrica bem como seus
movimentos mecânicos. Verificar também os freios do microselectron.
i - Cabeçote da unidade de tratamento
O cabeçote da unidade de tratamento (Figura 02) é constituído de um
cofre feito de uma liga de tungstênio o qual é usado para armazenar a fonte e o
cabo de verificação, o qual ainda é equipado com lâmpadas do cofre (verde) e
tratamento (amarela) indicando as seguintes situações [Nucletron, service
manual]:
lâmpada do cofre ligada a fonte e o cabo de verificação estão no cofre;
lâmpada do cofre piscando o cabo de verificação está sendo usado;
as lâmpadas do cofre estão piscando alternadamente
a fonte está se
movendo (dentro/fora), mas ainda está entre o centro do cofre e o “optopair”
de referência;
lâmpada de tratamento ligada (dwell) a fonte está na posição de parada.
O cabeçote está também equipado com uma chave de parada de
emergência quando apertado disparará o sistema de emergência que recolherá a
fonte. A manivela manual de guia da fonte e do cabo de verificação pode ser
acessada via painel de acesso no topo do cabeçote quando o recolhimento
manual da fonte e do cabo de verificação for necessário. Isso só poderá ser feito
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no caso do sistema de emergência falhar para recolhe-la após serem acionados
todos os botões de parada de emergência [Nucletron, service manual].
O cabeçote pode ser elevado ou abaixado dependendo da localização da
posição do corpo a ser tratado. Isso pode ser feito via um interruptor, localizado
no manobrador manual da unidade de tratamento. Não esquecendo de trava-lo
com o freio, que se encontra próximo as rodas da unidade de tratamento.
Para estabilidade durante o transporte , da unidade de tratamento, abaixar
o cabeçote antes de movimentá-lo.
Figura 02 - Cabeçote da unidade de tratamento
ii - Base da unidade de tratamento
Na base da unidade de tratamento estão os cabos principais, os fusíveis e
os interruptores principais. O cabo para conectar à unidade de controle (via caixa
de junção) está também conectada a base da unidade de tratamento [Nucletron,
service manual].
Os cabos principais devem estar sempre mantidos tampados e fixados no
“mains” e ligado no interruptor mestre (luz da lâmpada piloto). Falha resultará
no descarregamento da bateria auxiliar.
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iii - Verificação da bateria
A bateria de auxílio (“backup”) é testada quando o sistema está ligado e
sempre que o botão de começar é acionado. Se o teste falhar, um código é
gerado e o tratamento é inibido. É, porém, desaconselhável continuar, caso
contrário, numa emergência quando a bateria é necessária, o tratamento, pois o
sistema não poderá levar a fonte de volta para o cofre.
2.2.5 - Sistema do comando (console).
Deve ser ligado com a chave na posição de “prepare” . No visor do
console observa-se o aviso de porta aberta (“door open”) ou porta fechada
(“door close”) e tamanho do passo (“step size”), assim como todos as luzes do
console devem estar acesas.
O acesso das informações sobre o paciente é feito via cartão, o qual já fora
carregado no sistema de planejamento. Acionando o botão de iniciar (“start”)
dá-se então início ao tratamento. Compara-se o tempo do console com o do
sistema de planejamento. Gira-se então a chave no sentido horário, para a
posição de início Nucletron, user manual].
Após o fim do tratamento retira-se o cartão do console, o qual pode ser
reutilizado para o próximo paciente, e a ficha impressa é anexada ao prontuário
do paciente.
2.3 - Controle da qualidade para o microselectron-HDR
Não há nenhum padrão legal nacional estabelecido para a freqüência com
que os testes de garantia da qualidade devam ser executados.
Os testes devem ser executados com uma freqüência suficiente para
garantir que o equipamento trabalhe de maneira correta ao longo de todo
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tratamento.
A freqüência com os testes de garantia da qualidade são realizados é
determinado pela freqüência de uso do equipamento. Geralmente, uma unidade
de uso diário deve ter testes funcionais executados diariamente . Vale também
ressaltar que alguns testes são realizados mensalmente e a cada troca de fonte.
As razões para a realização desses testes segue uma base formal: (1)
conferir a correta operação da máquina, (2) conferir a correta operação do
sistema de segurança, (3) ter um programa regular de testes a serem realizados e
(4) geração de registros dos testes [ Activity, Nº 4, 1991].
As razões (1) e (2) faz-se necessário para satisfazer que tudo esta sendo
realizado dentro das diretrizes de segurança apropriada. A razão (3) é bastante
prática, pois assegura que os testes necessários estão sendo realizados. Também
para assegurar que o pessoal encarregado dos teste tenham uma lembrança
regular dos teste e da sua periodicidade.
A razão (4), a produção e a retenção dos testes é de suma importância,
pois é útil manter o registro dos testes realizados, pois na eventualidade de um
acidente vir a ocorrer o pessoal treinado possa conferir quando, quais e de que
maneira os testes foram realizados. Mais importante, há necessidade de ter os
registros para a inspeção do órgão especializado para uma vistoria regular e
investigação de um incidente sério.
A realização desses testes seguem a rotina do serviço e são
implementados de acordo com a necessidade da realização dos mesmos.
O controle da qualidade do microselectron - HDR de uso clínico, é o tema
desse relatório e de interesse para o presente trabalho.
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2.3.1 - Verificações diárias
As verificações diárias são realizados pela manhã, antes de qualquer
tratamento determinado para o microselectron-HDR [Activity, Nº 4, 1991]. Os
testes apresentados na Tabela 1 são destinados a unidade de tratamento do
serviço de braquiterapia do INCa.
Tabela 1 - Testes diários do controle da qualidade do microselectron-HDR
Tipo Teste Tolerância
Segurança
Intertravamento da porta Funcional
Sinal luminoso da porta Funcional
Checagem do monitor de radiação Funcional
Checagem do circuito fechado de TV Funcional
Chave interruptora do cofre Funcional
Botão de emergência Funcional
Interrupção do tratamento no console Funcional
Troca de canal de tratamento Funcional
Mecânico
Inspeção dos cabos contra enroscamento Funcional
2.3.2 - Verificações mensais
As verificações da garantia da qualidade mensais foram estipuladas pela
equipe do serviço de braquiterapia são apresentados na Tabela 2.
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Tabela 2 - Testes mensais do controle da qualidade do microselectron-HDR Tipo Teste Tolerância
Segurança
Checagem da operação da unidade de Funcional
tratamento
Conferência de todos os sistemas de Funcional
emergência
Dosimetria
Calibração da fonte 3%
Posicionamento da fonte 1 mm
Mecânico
Verificação dos aplicadores Funcional
Exatidão do cronômetro 1%
2.3.3 - Verificação cada troca de fonte (trimestral)
A cada troca de fonte novos testes são realizados sempre levando em conta
a sua tolerância, conforme obsevamos na Tabela 3.
Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR
Tipo Teste Tolerância
Dosimetria
Calibração da fonte 3%
Posicionamento da fonte 1 mm
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Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR
Tipo Teste Tolerância
Proteção Radiológica
Levantamento radiométrico 2mR/h
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3 - MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 - Equipamentos utilizados
A Tabela 4 descreve os equipamentos utilizados nos controles da garantia
da qualidade do microselectron de alta taxa de dose nas verificações diárias,
mensais e a cada troca de fonte.
Tabela 4 - Equipamentos utilizados nas verificações diária, mensal e trimestral.
Testes Freqüência Equipamento utilizado
Controle da qualidade
da unidade de tratamento
Diária Microselectron - HDR
Monitor de radiação
Dosimetria
Mensal Microselectron - HDR
Câmara poço
Eletrômetro
Monitor de radiação
Aplicador
Mensal Aplicador
Levantamento radiométrico
Trimestral Microselectron
Monitor de radiação
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3.1.1 - Microselectron - HDR
É um equipamento que é operado por controle remoto computadorizado,
onde a fonte é conectada a um cabo metálico por um cateter de plástico, o qual a
leva até a localização desejada, sendo a dose liberada em função do tempo de
parada da fonte em cada posição.
Figura 03 - microselectron - HDR
3.1.2 - Câmara de ionização tipo poço
A câmara de ionização tipo poço foi projetada especificamente para a
calibração das fontes de alta taxa de dose . As paredes interna são revestidas em
poliestileno expandido (isopor), para evitar o aquecimento do ar dentro do
volume sensível da câmara. A fonte é inserida dentro do volume sensível da
câmara através de um cateter [Nucletron, user manual]
3.1.3 - Eletrômetro
O eletrômetro é um aparelho bastante sensível capaz de medir pequenas
quantidades de carga ou de corrente. Através do eletrômetro que é aplicada uma
tensão de polarização à câmara de ionização.
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3.1.4 - Monitor de radiação
O contador Geiger-Muller (GM) é um tubo metálico, ou ampola de vidro,
vedado lateralmente em uma das suas extremidades por uma película delgada.
Nesse tubo há um fio central que constitui o anodo e para o qual converge todos
os elétrons e seu revestimento interno constitui o catodo para onde são atraídos
os íons positivos. A grande vantagem do GM é a enorme amplificação da
ionização, que pode ser obtida de um gás sob condições normais.
3.1.5 - Instrumentos auxiliares
É utilizado um termômetro para medir a temperatura do local onde se
encontra a câmara de ionização tipo poço e um barômetro, do setor de física
médica do INCa, para o controle da pressão ambiente durante as medidas
dosimétricas.
3.2 - Metodologia
O sistema é operado por controle remoto, onde a fonte é conectada a um
cabo metálico sendo guiada dentro de um cateter de plástico para a localização
desejada. O tratamento é efetuado pelo deslocamento passo a passo da fonte a
cada localização, e a dose liberada é dada em função do tempo de parada da
fonte em cada posição [Marechal, 1998].
Os procedimentos básicos para obtenção de dados para microselectron-
HDR são programados manualmente, ou seja, todos os dados são inseridos
diretamente no console da unidade de tratamento de acordo com cada passo
solicitado pelo programa:
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Figura 04 - Console da unidade de tratamento
1. ligar o console girando a chave no sentido horário, deixando-a na posição
“prepare”;
2. apertar a tecla “program” para dar início na entrada de dados;
3. selecionar o canal a ser utilizado, aquele em que o cateter será inserido no
microselectron;
4. apertar a tecla “non-standard” ;
5. apertar a tecla “length” e digitar a posição de parada mais distal (no INCa a
posição de parada é 994);
6. apertar a tecla “time” e digitar o tempo em que a fonte ficará na posição de
parada. Essa posição varia de acordo com o procedimento a ser realizado;
7. cada passo descrito acima para ser aceito deve-se apertar a tecla enter ;
8. o passo seguinte será cancelado com a tecla “cancel”, quando existir apenas
um canal, e observar a luz da tecla “program” acender;
9. com a luz da tecla “program” acesa, gira-se a chave para posição “start”.
Todos os dados serão impresso pela impressora;
Dependendo dos testes de controle da qualidade eles são avaliados de
acordo com a sua freqüência: diariamente, mensalmente e cada troca de fonte.
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3.2.1 - Testes de controle diário
Antes da primeira aplicação são realizados os testes de segurança e
mecânico do controle da qualidade do microselectron - HDR, os quais tem por
finalidade assegurar o funcionamento dessa unidade durante a realização do
tratamento. Inicialmente, deve-se conectar o cabo de transferência (bronquial)
destinado a realização destes testes no aparelho e seguir os procedimentos
básicos descritos anteriormente. Os seguintes parâmetros são avaliados:
intertravamento da porta; checagem do monitor de radiação; sinal luminoso da
porta; checagem do circuito fechado de televisão; botão de emergência; troca de
canal de tratamento; travamento da fonte; interrupção de tratamento no console
e
inspeção dos cabos contra enroscamento.
a) Chave interruptora do cofre
Realiza-se o teste inicialmente com o cofre fechado dando o comando
para a fonte sair, o qual não acontecerá , logo um sinal será emitido e um código
aparecerá impresso na ficha de tratamento . Destrancar o cofre, deixando a parte
superior aberta de tal forma que as alavancas possam ser monitoradas
externamente e realizar o teste novamente.
b) Intertravamento da porta
O sensor contido na entrada assegura que o tratamento será interrompido
caso a porta seja aberta. Esse procedimento é realizado abrindo a porta de acesso
a sala de tratamento, o qual aciona uma parada de emergência. Nesse caso a
fonte é recolhida automaticamente e o tratamento pode ser retomado a partir de
onde foi interrompido.
26
c) Sinal luminoso da porta
Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar
quando a fonte está fora do cofre ou dentro, respectivamente. Estas lâmpadas
são colocadas na entrada da sala de tratamento. Deve-se observar se as mesmas
estão alternando durante a saída e retorno da fonte, pois se trata de um sistema
de segurança de suma importância para avisar que o acesso na sala de
procedimentos está vetado ou não.
d) Checagem do monitor de radiação
Um detetor de radiação calibrado deverá ser deixado próximo ao console
do equipamento e visível durante todo o tratamento. Deve-se liga-lo antes de
iniciar qualquer procedimento, verificando a sua bateria, pois se trata de um
instrumento de segurança auxiliar que dirá se a fonte retornou ou não para o
cofre .
e) Checagem do circuito fechado de TV.
Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente
interno da sala de tratamento, o paciente, e o microselectron o qual deve estar
com a tampa do cofre aberta onde as manivelas da fonte falsa e verdadeira
sejam visíveis.
f) Botão de emergência
O botão de emergência principal está montado em uma caixa, o qual é
ainda provido de uma lâmpada verde indicando que o sistema está armado e de
um botão de reajuste (“reset”). A caixa está localizada perto da unidade de
27
comado .
Acionando o interruptor do sistema de emergência a fonte será levada de
volta para o cofre e a lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de
emergência e a lâmpada verde no botão principal se apaga quando os sistemas
de paradas de emergência forem acionados.
O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para
habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, inserir a
chave no botão “reset” e gira-la no sentido horário e isso ligará a lâmpada de
armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de segurança, não
deixar a chave na posição.
g) Interrupção do tratamento no console
Assim como o botão de emergência pode interromper o tratamento o
botão “interrupt” no console pode ser também acionado para efetuar uma parada
de emergência. Acionando o botão “interrupt” o tratamento deverá ser cessado e
retomado logo em seguida apertando as teclas “cancel” e “start”.
h) Troca de canal
Durante a programação um canal é escolhido para o tratamento, o qual é
conectado por um cabo de transferência, onde uma extremidade deverá estar no
microselectron e a outra no aplicador. Uma simulação de troca de canal é
realizada durante os testes, resultando no disparo dos sistemas de emergência,
avisando através de um código que o canal escolhido não é o mesmo da
programação.
28
i) Inspeção dos cabos contra enroscamento
Durante o manuseio do microselectron , deve-se averiguar se os cabos de
rede não estão obstruindo acesso do equipamento ao paciente. O caminho deve
estar livre.
3.2.2.- Testes de controle da qualidade mensal.
A dosimetria física e o controle dos aplicadores ginecológicos (anel) são
os testes de controle da garantia da qualidade mensais adotados no serviço de
braquiterapia do INCa.
a - Dosimetria da fonte Ir-192.
O radionuclídeo Ir-192 é utilizado em forma de sementes, tendo em geral
6 mm de comprimento máximo , 3 mm de comprimento ativo, 1,1 mm de
diâmetro com 0,3 mm de espessura de encapsulamento de aço inoxidável. O
certificado de calibração do fabricante fornece a atividade da fonte com
incerteza entre 5% e 10% [Marechal, 1998].
A calibração da fonte de Ir-192 consiste na determinação da atividade da
fonte utilizando a câmara de ionização tipo poço e na determinação do ponto
efetivo de medida da câmara , o qual se obtém fazendo várias leituras entre as
posições mais distal e proximal Figura 05. Os procedimentos para a realização
da dosimetria são:
1. Ligar o eletrômetro e verificar a bateria, a qual deve estar marcando 12V;
2. Conectar o cabo de transferência, ginecológico número 3, na câmara e no
microselectron;
29
3. Conectar o eletrômetro a câmara poço, deixando estabiliza durante 30
minutos antes de iniciar as medidas;
4. Deixar o termômetro próximo a câmara;
5. Entrar com os dados no console seguindo os procedimentos básicos
descritos anteriormente;
6. Fazer uma dosimetria de varredura, com várias posições de parada na
câmara para determinar o ponto efetivo da câmara;
7. Determinado o ponto efetivo de medida da câmara de ionização faz-se
leituras com 3 (três) posições acima e igualmente abaixo próximas a esse
ponto, garantindo assim a certeza desse ponto efetivo de medida;
8. Deve-se ser obtido o valor da pressão e temperatura durante a dosimetria;
9. Usando a equação (1) faz-se a correção de temperatura e pressão
FP
t1013 25 29315
29315
,.
,
, (1)
onde:
t é a temperatura média da sala onde se encontra a câmara de ionização;
p é a pressão atmosférica média
10. Os fatores de correção do eletrômetro e o fator de calibração da câmara dado
pelo "Accredited Dosimetry Calibration” são parâmetros de cálculos para a
obtenção da atividade da fonte.. A equação (2) é usada para obtenção da
atividade da fonte [Nucletron, user manual].
A = R . F . E .C (2)
30
onde:
A é a atividade da fonte em Bq (ou Ci);
R é leitura obtida (nC) durante as medidas, usando a tensão
V = 300 volts.
F é o fator de correção de temperatura e pressão.
E é o fator de correção de escala do eletrômetro.
C é o fator de correção para a câmara poço.
11. Para a obtenção da eficiência da coleção de íons, repete-se as mesmas
leituras para a tensão V
2 (V/2 = 150V);
12. Com a fonte no ponto efetivo de medida, efetua-se as leituras (mínimo
cinco);
13. O fator de recombinação iônica, Aion, é determinado por meio da relação
[Nucletron, user manual]:
AL
Lion
4
3 31
2
(3)
sendo L1 a leitura com V = 300 V e L2 a leitura com V= 150 V.
Figura 05 - Dosimetria com a câmara de ionização tipo poço.
31
b - Determinação do posicionamento da fonte
Utilizando os procedimentos básicos descritos anteriormente para acessar
a unidade de tratamento, microseletron - HDR, deve-se realizar os seguintes
passo para a determinação do posicionamento da fonte Figura 4 [Activity, Nº 5,
1991]:
Figura 06 - Determinação da posição de parada da fonte.
1. Posicionar o cateter utilizado nos testes de controle diário sobre um filme
fotográfico, com uma área suficiente para que se possa realizar as três
posições no mesmo filme;
2. Colocar a “dummy” dentro desse cateter;
3. Radiografar a “dummy”;
4. Retirar a “dummy” e posicionar o microselectron - HDR e inserir o cateter no
mesmo ;
5. Utilizando os procedimentos básicos digita-se a posição de parada 995 e o
tempo de parada;
6. Faz-se uma autoradiografia da fonte”;
7. Repete-se os mesmos procedimentos para as posições 994 e 993;
8. Revela-se o filme impresso;
32
9. Determina-se a posição de parada, que será a que coincidir melhor com a
fonte e a “dummy”.
c - Teste de controle do aplicador
É possível que a seção circular de um tubo de anel possa separar-se da
seção direta. Isto pode acontecer com aplicadores tipo anel. Para que isso não
possa ocorrer durante a inserção ou no tratamento deve-se realizar os seguintes
procedimentos:
1. inspecionar todo aplicador tipo anel que está sendo usado;
2. aplicar uma leve torção no ponto de solda para averiguação do bom estado do
aplicador.
Figura 07 - Aplicador do tipo anel
d - Exatidão de cronômetro
Um teste mensal do cronômetro do console deve ser realizado para
averiguação se o tempo de tratamento coincide com o tempo indicado no
console. Utilizando um cronômetro e o tempo já programado no console aciona-
se ambos simultaneamente , verifica-se então a variação entre eles.
33
3.2.3 - Teste de controle da qualidade realizado a cada troca da fonte de Ir-192
A cada troca de fonte é necessário a realização do levantamento
radiométrico das áreas próximas ao serviço de braquiterapia (Apêndice B -
Plano de Proteção Radiológica). Para a realização deste controle faz-se
necessário repetir os testes de controle diário e uma dosimetria com a nova fonte
para certificar-se de sua atividade em relação a mencionada no certificado de
calibração emitido pelo fabricante.
Utilizando um monitor de radiação calibrado e uma planta baixa da áreas
circunvizinhas do aparelho realiza-se o levantamento radiométrico, conforme a
Norma 3.01 (Norma 3.01, CNEN ).
34
4 - RESULTADOS
Um registro de todas as atividades realizadas nos testes de controle da
qualidade é necessário para que possam ser retrospectivamente reconstruídos. O
resultado dos parâmetros obtidos para os testes diários da garantia da qualidade
do microselectron - HDR, avaliados durante sete meses estão contidos na Tabela
5, os quais se mostraram adequados para o serviço de braquiterapia de alta taxa
de dose do INCa.
Seguindo as recomendações da AAPM-TG 59 , confeccionou-se uma
planilha (Tabela 6) para braquiterapia ginecológica, pois toda documentação é
essencial para uma boa organização nos procedimentos em braquiterapia de alta
taxa de dose. a qual deve constar dos seguintes ítens:
1. identificação paciente; nome e registro hospitalar;
2. prescrição escrita claramente definida, incluindo a fração e a dose total, o
critério de especificação da dose;
3. uma breve descrição dos aplicadores usados em cada fração, por exemplo
braquiterapia ginecológica intracavitária referenciar o diâmetro do cilindro
ou anel e a curvatura da sonda;
4. deve ser indicado o tipo de cateter, a quantidade e o indexador para implantes
intersticiais;
5. registro diário do tratamento, mostrando a data da liberação de cada fração, a
dose absorvida, a dose total acumulada e o tempo de parada da fonte.
A Figura 08 é o resultado das medidas dosimétricas para a determinação
do ponto efetivo de medida da câmara de ionização tipo poço, essencial para se
obter a posição efetiva da fonte para a determinação da sua atividade e da
saturação da câmara de ionização tipo poço.
A diferença percentual obtida entre a atividade da fonte determinada pela
dosimetria e a do fabricante foi de 0,8%. A saturação da câmara de ionização
35
tipo poço medida foi de 1%.
O programa de garantia da qualidade é designado para exigir o controle de
todos os sistemas e aparelhos associados com o tratamento, o que inclui
aplicadores e unidade de tratamento. Este trabalho fornece um programa de
garantia da qualidade apropriado, com relação a aparelhagem que está em uso no
serviço de braquiterapia do INCa, onde os procedimentos dos tratamentos são
baseados em um desempenho preciso do microselectron - HDR.
Em braquiterapia de alta taxa de dose o tempo em que os aplicadores
permanecem no paciente é muito curto. Para que falhas de comunicação não
possam ocorrer deve-se seguir alguns passos: toda documentação deve ser
escrita; desenvolver um procedimento formal; padronizar as técnicas utilizadas
para explorar a melhoria da qualidade.
36
Tabela 5 - Testes de controle diários
APARELHO MICRO SELECTRON - HDR - Ir-192
FICHA DE TESTES DE DIÁRIOS
TESTES DE SEGURANÇA
DIA
PARÂMETROS
SEGUNDA
TERÇA
QUARTA QUINTA SEXTA
Intertravamento da porta
Sinal luminoso da porta
Inspeção dos cabos contra
enroscamento Checagem do
monitor de radiação
Interrupção do tratamento com o
botão de emergência
Checagem do circuito fechado de
TV Chave interruptora
do cofre Troca de canal de tratamento Interrupção do tratamento no
console
Comentários:
37
Tabela 6 - Tabela de dados ginecológicos
INCa - Serviço de Braquiterapia
Nome: Matrícula:
Diagnóstico:
Colo Útero Pré-Op Exclusiva Pós-Op
Endométrio Outros:
Radioterapia Externa Sim Dose ________cGy Nº de Frações: ________
Não
BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA Doses em cGy
INSERÇÃO
1 2 3 4 5 TOTAL
Data HDR Nº Tempo (seg) Aplicador Dose A Dose A’ Dose B Dose B’ Dose Reto % Dose Reto Dose Bexiga % Dose Bexiga Dose Sigmoide % Dose Sigmoide Dose Clip 1 % Dose Clip 1 Dose Clip 2 % Dose Clip 2 Volume Ref. cm3
Médico Físico
Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
38
Figura 08 - Curva da posição relativa da fonte
880 860 840 820 800 7800,16
0,17
0,18
0,19
0,20
0,21
0,22
0,23
0,16
0,17
0,18
0,19
0,20
0,21
0,22
0,23
Janeiro/99%
Ioni
zaçã
o
Posição de Parada da Fonte (mm)
39
5 - CONCLUSÕES
É importante que um programa de garantia da qualidade seja executado num
serviço de braquiterapia de alta taxa de dose, pois é assim que se pode
acompanhar o desempenho do microselectron e garantir que o mesmo realize
as suas funções normais dando maior segurança ao paciente durante a
realização do tratamento;
Pelos resultados obtidos os parâmetros de garantia da qualidade
implementados no serviço de braquiterapia do INCa mostraram ser adequados
quanto a sua prática nesse serviço,
Toda prática dosimétrica deve ter o seu procedimento documentado assim
como o planejamento clínico do paciente para averiguações posteriores;
Para habilitar um programa da garantia da qualidade em um serviço faz-se
necessário conhecer as rotinas do mesmo, assim como o equipamento
utilizado;
Toda a equipe envolvida no planejamento clínico e físico do paciente deve ser
bem treinada para reconhecer rapidamente quando algum aspecto do
tratamento pareça estar errado;
A monitoração do programa da garantia da qualidade faz-se necessário para
cada controle descrito anteriormente no capítulo 3 para assegurar ao paciente
um tratamento com qualidade;
40
6 - SUGESTÕES
O presente trabalho, seguindo as recomendações do TG40, sugere a
padronização de uma tabela para implantes intersticiais, a qual se encontra no
Apêndice A.
O médico deve ter cuidados durante a inserção do aplicador tipo anel no
paciente, pois existe a possibilidade de separação do mesmo e sua base. Isto é,
quando a junta de solda está sujeita à aplicação de um torque muito alto.
Instalar um sistema de áudio para que haja uma comunicação entre os
profissionais envolvidos e o paciente durante o tratamento.
Sugere-se ainda a colocação de um sistema de vídeo capaz de visualizar
toda a sala de tratamento, conforme descrições desse trabalho.
41
APÊNDICE B
PLANO DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA PARA HDR
1 - Identificação da Instalação e da sua Direção
Instituição: Instituto Nacional de Câncer
Diretor: Paulo de Biasi
Endereço: Praça Cruz Vermelha, 23 Bairro de Fátima
Rio de Janeiro – RJ
Setor: Radioterapia
Chefe: Miguel Fernando Guizzardi
Localização: 1º andar do anexo D
2 - Função, classificação e descrição das áreas da instalação
As atividades relacionadas com radioproteção no serviço de radioterapia
foram planejadas e realizadas em conformidade com os requisitos de
radioproteção e segurança para serviços de radioterapia, Norma NE.3.06, para
garantir a segurança do trabalhador, de membros do público e do meio ambiente.
2.1 - Objetivo
Este plano tem como objetivo estabelecer os procedimentos de
radioproteção e segurança, a fim de garantir um nível adequado de controle de
uma eventual exposição de pessoas, bens e meio ambiente a ação da radiação
42
ionizante no manuseio de material radioativo e no tratamento dos pacientes no
aparelho do serviço.
2.2 - Campo de aplicação
O presente plano se aplica aos procedimentos utilizados nesta instituição
quanto ao manuseio da fonte radioativa de Irídio-192 e aplicação do tratamento
dos pacientes portadores de neoplasias na braquiterapia com o equipamento
microSelectron-HDR.
2.3 - Publicação utilizada
Este plano está baseado na Norma CNEN-NE-3.01 e CNEN-NE-3.06,
1990; AAPM TG 40; AAPM TG 59.
2.4 - Descrição das áreas
Sala de espera, sala de exames, banheiro para funcionários e pacientes,
sala de enfermagem são áreas livres. Área isenta de regras especiais de
segurança onde as doses equivalentes efetivas anuais não ultrapassam o limite
primário para indivíduos do público.
Sala de tratamento do microSelectron-HDR e área de planejamento
clínico da Braquiterapia são áreas restritas. Área sujeita a regras especiais de
segurança na qual as condições de exposição podem ocasionar doses
equivalentes efetivas anuais superiores a 1/50 do limite primário para
trabalhadores.
43
3 - Descrição da equipe, função e qualificação dos trabalhadores da
instalação
3.1 - Organização pessoal
3.1.1 - Responsabilidades dos Médicos Radioterapeutas
i - Consultar e examinar o paciente
ii - Delimitação do volume alvo a ser irradiado
iii - Escolha do plano de tratamento adequado
iv - Estabelecer a técnica de tratamento a ser seguida
v - Prescrição da dose e fracionamento
vi - Seguimento clínico e análise dos resultados
3.1.2 - Relação dos Radioterapeutas:
- Bettina Wolf de Castro
- Miguel Fernando Guizzardi
3.1.3 - Responsabilidades do Supervisor em Proteção Radiológica – Área
de Radioterapia
i - Dosimetria física do equipamento de tratamento
Gerenciar:
- Registro das aplicações
- Uso de dosimetros pessoais
- Análise dos resultados mensais de dose
- Cálculo de blindagem para braquiterapia
- Levantamento radiométrico
44
- Treinamento de pessoal para situações de rotina e de
emergência
ii - Planejamento do paciente e monitoração durante e após o tempo
da
aplicação.
iii - Implementação das normas de radioproteção em braquiterapia
iv - Controle da qualidade dos equipamentos
3.1.4 - Supervisor de Proteção Radiológica
- Pedro Paulo Pereira Junior
Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção
Radiológica pela CNEN.
Registro: FT 003
3.1.5 - Relação dos Físicos Médicos
- Maria da Penha Silva
Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção
Radiológica pela CNEN.
Registro: 015
- Laura Maria de Araujo Guedes
Titulo de Supervisor de Proteção Radiológica pela CNEN.
Registro: AFRT - DEF 071
3.1.6 - Responsabilidades dos Enfermeiros
i - Auxiliar a equipe médica na colocação retirada dos aplicadores
ii - Controle dos acessórios clínicos da braquiterapia
45
iii - Observação do paciente durante o tratamento
iv - Obediência as normas de proteção radiológica
v - Esterelização dos materiais utilizados
vi - Controle dos pacientes tratados
3.1.7 - Relação dos Enfermeiros
- Angela Coe Camargo da Silva
- Jorgina Moura dos Santos
- Solange Cassiano Borges
- Valeria Pontes Ortega Martinez
3.1.8 - Responsabilidade dos Técnicos
i - Radiografar o paciente
ii - Obediência as normas de proteção radiológica
3.1.9 -Relação dos Técnicos
- Geraldo Magela Siqueira
- Eduardo Gomes da Silva
4 - Instalações e equipamentos do serviço de radioproteção
O setor de Braquiterapia do serviço de Radioterapia do INCa encontra-se
instalado no 1º andar do anexo D, o equipamento utilizado para a realização do
tratamento é, microSelectro-HDR, de alta taxa de dose, de fabricação da
NUCLETRON. É utilizado apenas uma fonte de Irídio-192, possuindo um
sistema de controle remoto
46
O setor de braquiterapia possui um dosimetro clínico modelo K602, de
fabricação CNMC INSTRUMENTS, com uma câmara do tipo poço modelo
PTW, nº 077.091, série 25138 da PTW FREIBURG, conforme certificado de
calibração (anexo 5.0). Possui também um monitor de área modelo 36150, do
fabricante Keithley, certificado de calibração do IRD .
5 - Descrição das fontes de radiação e dos correspondentes sistemas de
controle e segurança, com detalhamento das atividades
envolvendo
a sua aplicação e demonstração da otimização da radioproteção.
A fonte utilizada no equipamento de braquiterapia, microSelectron-HDR,
é o Irídio-192 com uma meia-vida de 74,02 dias e possui uma energia média de
0,37 MeV (vide certificado em anexo). A fonte é trocada a cada três meses
aproximadamente.
A porta da sala de tratamento possui intertravamento que previne o acesso
indevido de pessoas durante o tratamento, interrompendo a irradiação quando
for aberta e possibilitando o seu reinicio do tratamento a partir do console do
aparelho. Possui também dispositivo luminoso em posição visível de modo a
possibilitar a verificação da operação do equipamento, assim como os botões de
emergência no console e na parede para qualquer eventual interrupção do
tratamento. Os testes de segurança exames fazem parte do controle de qualidade
do equipamento, os quais são realizados diariamente antes do início das
atividades rotineiras.
O acesso a sala do microselectron é restrito ao pessoal monitorado,
possuindo um símbolo de radiação de maneira visível.
O planejamento dos tratamentos dos pacientes no setor de Braquiterapia
do serviço de Radioterapia do INCa é executado de modo a reduzir tão
47
razoavelmente quanto exeqüível a dose equivalente efetiva no paciente e nos
trabalhadores envolvidos neste procedimento.
O aparelho possui sistemas de segurança e em caso de falha na operação a
fonte não é exposta e o aparelho mostra em seu painel o código de erro e o
procedimento a ser seguido de acordo com a orientação do fabricante.
6 - Descrição dos programas e procedimentos relativos à
monitoração individual, monitoração de área e monitoração do
meio
ambiente.
Com o objetivo de avaliar e controlar as condições radiológicas das áreas
da instalação e do meio ambiente, é realizado um levantamento radiométrico a
cada troca de fonte (ANEXO B1) .
A monitoração individual de todos os funcionários do setor de
Braquiterapia é feita por meio de dosímetros individuais tipo filme colocado
sobre o corpo, na altura do tórax ou abdomem fornecidos pelo IRD com leituras
mensais. Todos os funcionários tem conhecimento das doses a que foram
submetidos e as mesmas são registradas em formulários próprios. Para o
funcionário que recebeu uma dose igual ou maior que 1,0 mSv é feita uma
investigação do motivo desta exposição ocupacional.
7 - Descrição do sistema de gerência de rejeitos radioativos
A cada troca de fonte realizada pelo pessoal técnico da NUCLETRON, a
antiga fonte é colocada no cofre do tipo “container”, categoria amarelo II do tipo
A e etiquetada com os novos índices de transporte (IT), assim como a sua
atividade no momento da troca. A taxa de dose a 1 metro,
0 (zero), mas
1,0
mrem/h (0,01 mSv/h) e a taxa de dose na superfície
0,5 mrem/h (0,005
48
mSv/h) e
a 50 mrem/h (0,50 mSv/h) . A fonte é reexportada para o país de
origem.
8 - Estimativa de taxas de dose para cada tipo de radiação em
condições de exposição de rotina.
Na troca da fonte de Irídio-192 é realizada uma dosimetria absoluta com
uma câmara do tipo poço, assim como a verificação da posição de parada da
fonte, a qual é feita com uma autoradiografia. Os dados dessa dosimetria
(ANEXO B2), são colocados no sistema de planejamento clínico, onde os
mesmos são conferidos mensalmente com a realização de uma nova dosimetria
absoluta e diariamente no valor utilizado pelo sistema de planejamento.
9 - Descrição do serviço e controle médico de trabalhadores,
incluindo
planejamento médico em caso de acidentes.
Todos os funcionários tem controle médico periódico anual realizado pelo
serviço de biometria.
Em caso de acidentes o funcionário será encaminhado imediatamente para
fazer exame de sangue constando de hemograma completo com dosagem
eletrolítica. Com este resultado e o hemograma anterior ao acidente, o
funcionário deverá fazer o exame clínico onde deverá obter um relatório do
médico. Atenção deve ser dada para lesões de pele, mudança de coloração,
eczema descamativo e risco de gravidez. Como a CNEN possui um
departamento médico, no caso de acidente este departamento também será
notificado para recebermos mais orientações se for necessário.
49
10 - Programa de Treinamento de Trabalhadores
i - Curso de Física para Técnicos e Enfermeiros
Carga Horária: 40 horas
Programa: Física das radiações
Noções básicas de planejamento de tratamentos
Proteção radiológica
Procedimentos de emergência em caso de acidentes
11- Níveis de referência, limites operacionais e limites derivados
O valor pré estabelecido no programa de monitoração para o nível de
referência é 4,0 mSv com a finalidade de determinar a ação inicial a ser
desenvolvida quando este valor é alcançado ou previsto de ser excedido.
12 - Descrição dos tipos de acidentes
i - Não recolhimento da fonte
ii - Desprendimento da fonte do aplicador
iii - Ruptura do cateter, deixando a fonte no paciente
13 - Procedimentos de emergências
Em caso de acidente ou incidente serão seguida as instruções de
emergência e será contactada a CNEN através de Tel/Fax (021) 442 2539 / 442
9691 / 9982 1861 e o fabricante (011) 7782 8668
50
13.1 - Principais procedimentos de emergência:
A cada troca de fonte é realizada uma simulação desses procedimentos de
emergência, bem como os localizados em frente ao console do microSelectron-
HDR .
i - O não recolhimento da fonte no aplicador
Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na
sala com um monitor de radiação e seguir as instruções em anexo
ii - - Desprendimento da fonte no aplicador
Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na
sala com o medidor de radiação retirar o aplicador do paciente e coloca-lo no
“container” existente na sala de tratamento
iii - Ruptura do cateter e desprendimento da fonte ficando a mesma no paciente.
Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na sala
com o medidor de radiação com o auxilio de pinças longas para retirar a fonte
existente na sala de tratamento.
14- Instruções gerais
Para uma fonte de atividade igual a 10Ci o pessoal autorizado para
executar os procedimentos acima descritos deverá permanecer
aproximadamente um tempo de 5,2 min, correspondente a uma dose
absorvida de corpo inteiro de 4 x10-3 Sv (anexo B3).
Os procedimentos de emergência em que a fonte permaneça nos
aplicadores ou no paciente deverão ser executados pelo radioterapeuta.
51
Durante o curso de reciclagem e aprimoramento dos técnicos e
enfermeiros são dadas todas as informações necessárias de como proceder na
área controlada durante o ínicio e fim do tratamento, assim como um
eventual acidente.
52
ANEXO B2
Dosimetria da fonte de Ir-192
Rio, 06 de janeiro de 1999
Hora:10h30min
Determinação da posição de parada da fonte para calibração com a câmara
de ionização tipo poço.
Dados:
Escala do eletrômetro = 10-7
Tempo de parada da fonte em cada posição = 15 segundos
Pressão atmosférica (média) = 1010,4 mmbar
Temperatura média da sala = 240C
Posição (mm) Leitura (10-7A) 870 0,187 865 0,197
855 0,294 850 0,210 845 0,218 840 0,220 835 0,222 830 0,222 825 0,222 820 0,220 815 0,218 810 0,215 805 0,210 800 0,204 795 0,197 790 0,188 785 0,178 780 0,165
Posição de calibração = 830 mm
53
(P,T) = correção de temperatura e pressão = 1,017
E (fator de calibração do eletrômetro) = 1,005
C(fator de calibração da câmara de ionização) = 2,24 x 108 Ci/A
A = L . (P,T) . E . C
A = 5,0826243 Ci
Corrigindo para 0h do dia 06/01/99
2/1
.2ln
0T
h
eAA
A = 5,1035 Ci
Comparando com o valor do "customizing", valor obtido na dosimetria na
chegada da fonte.
Desvio = %72,0100xtabeladaatividade
tabeladaatividademedidaAtividade
Comparando com a atividade fornecida pelo fabricante
2/1
.2ln
0T
t
eAA , onde t é o número d dias, t = 93 dias
A = 12,3 . 0,41858 = 5,1487 Ci
Desvio 100xcorrigidafabricantedoAtividade
corrigidafabricantedoAtividademedidaAtividade
Desvio = - 0,8%
54
ANEXO B3
Dados:
d = 1 m
A = 10 Ci
IrR cm
h mCi4 60
2,
.
.
Ir xR m
h mCi4 60 10 4
2,
Ir xR m
h Ci4 60 10 1
2,
Ir xSv m
h Ci4 60 10 3
2,
XA Ci
dIr
m
.
( )
. ( )2
X x Sv h.
, /4 62 10 2
TB = 4 x 10-3 Sv (Total Body)
4 6 10 60
4 0 10
2
3,
,
x min
x t
t = 5,2 min
55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA
AAPM. American Association of Physicists in Medicine. Comprehensive QA for Radiation oncology. AAPM. New York: Task Group 40, 1994.
AAPM. American Association of Physicists in Medicine. High dose- rate brachytherapy delivery. AAPM. New York: Task Group 59, 1998.
ACTIVITY. Quality assurance checks on a microSeletron - HDR..Vol. 5, No 4, 1991.
ACTIVITY. Quality assurance using the microSeletron - LDR/MDR & microSelectron - HDR..Vol 5, No 4, 1991.
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ICRU. International Commission on Radiation Units and Measurements. Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Ginecology. ICRU Washigton Report 38. 1985.
JOHNS, H. E. , CUNNINGHAM, J. R. The physics of radiology. 4. ed. USA: Charles C. Thomas, 1983
MARECHAL, M.H.H. Calibração de Fontes de Braquiterapia - Sistema Automático de Alta Taxa de Dose. Curso de Atualização de Proteção Radiológica em Radioterapia. IRD. Instituto de Radioproteção e Dosimetria, 1998.
NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, service manual.
NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, user manual.
NUCLETRON. Selectron source dosimetry syster, user manual.
KHAN, F.M., The physics of radition therapy. 2. ed. United States: Willian, 1992.
56
SACFF, LUIZ A.M. Física da Radioterapia. São Paulo, Sarvier, 1998.
SILVA, M.P., Controle da qualidade de acelerado linear clínico. Tese (Mestrado em Física Médica) - Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1998.
1
1 - INTRODUÇÃO
1.1 - Histórico
A radioterapia pode ser empregada de forma curativa ou paliativa. Tem
sido demonstrado que o sucesso ou o fracasso do tratamento com radiação
ionizante depende da dose absorvida no tumor; é recomendado que em
braquiterapia essa dose administrada deve estar dentro de 15% [American
Association of Physcists in Medicine, AAPM-TG40, 1994] da dose prescrita no
tumor de modo a assegurar um controle do tumor e evitar complicações nos
tecidos normais e/ou órgãos de riscos.
A radioterapia emprega o uso de radiação ionizante e utiliza duas formas
de tratamento: a teleterapia, que é a forma de tratamento onde a fonte se
encontra a uma certa distância do paciente e a braquiterapia onde a fonte se
encontra bem próximo ou em contato com a lesão.
Braquiterapia é o método de tratamento onde fontes radioativas seladas
são usadas para transmitir radiação ionizante a uma curta distância. Esse modo
de terapia tem como principal característica a alta dose de radiação liberada
diretamente no tumor, com uma rápida queda de dose ao redor, a poucos
centímetros do tecido tumoral [ICRU 38, 1985]; portanto, quando se deseja
irradiar um volume tumoral adjacente a órgãos de riscos, pode-se utilizar essa
forma de tratamento.
Em braquiterapia, as fontes podem ser aplicadas intracavitariamente a
qual consiste na inserção de aplicadores colocados dentro de uma cavidade do
corpo; intersticialmente, quando as fontes são colocadas nos tecidos através de
agulhas, fios ou cateteres como no caso de implantes no tumor,
intraluminalmente onde cateter ou aplicador segue a luz do canal e superficiais
onde se utiliza moldes para colocar os cateteres.
2
O primeiro radionuclídeo usado em braquiterapia foi o Ra-226 em torno
de 1903, possuindo uma meia-vida de 1620 anos. Mas, existem várias restrições
quanto ao seu uso em braquiterapia. O principal problema é a possibilidade de
vazamento da fonte com risco de contaminação para o paciente e para as pessoas
envolvidas neste procedimento, pois devido a sua meia-vida longa esse
problema se estenderia por várias gerações. Uma outra desvantagem é a
necessidade de blindagens mais espessas devido a alta energia dos fótons . Por
causa dessas desvantagens foi altamente recomendável que o Ra fosse
substituído por outros elementos hoje disponíveis [ICRU 38, 1985].
Os novos radionuclídeos produzem uma distribuição de dose no paciente
similares as do Radium e são facilmente atenuados, e a possibilidade de um
acidente com contaminação radioativa é bem menor. Em torno de 1980
começou a aplicação da braquiterapia de alta taxa de dose com as fontes de Ir-
192 de alta atividade, da ordem de 370 GBq (10Ci) de pequenas dimensões e o
desenvolvimento de equipamentos adaptados para essas fontes [Scaff &
Marechal, 1998].
O Irídio-192 tem uma vida de 74,2 dias, o que faz com que o tempo de
tratamento seja corrigido diariamente para compensar o decaimento radioativo.
Depois de alguns meses, a atividade se torna muito baixa e o tempo de
aplicação se torna longo, necessitando da troca dessa fonte. Quando isso ocorre
a fonte deve ser devolvida para o fabricante ou para um local especificado pelo
órgão fiscalizador.
A utilização da fonte de Ir-192 para a braquiterapia de alta taxa de dose é
feita através do posicionamento da fonte por controle remoto, onde ela é
conectada a um cabo metálico ("cable drive") sendo guiada dentro do cateter
para a posição desejada, e devido a sua alta atividade o tempo necessário para se
atingir a dose prescrita se reduz a alguns minutos. Esse procedimento é muito
útil quando se tem um grande volume de pacientes e poucos leitos disponíveis
para a sua acomodação, em adição as vantagens tem-se a possibilidade de
3
otimização da dose programada através de um sistema de planejamento, onde
pode-se reduzir o tempo de parada da fonte ou a variação da sua posição durante
o tratamento, o qual é apoiado pelo método de imagens radiográficas.
Devido a alta atividade da fonte este procedimento requer um local com
blindagem especial para o tratamento dos pacientes. O tratamento com altas
doses requer uma atenção especial, devido ao tempo de tratamento ser muito
curto para se perceber que erros aconteceram antes que o tratamento termine.
1.2 - Considerações gerais
Com o advento dos sistemas com microfontes radioativas de alta taxa de
dose, operados por um sistema de controle remoto computadorizado tornou-se
viável a incorporação desta forma de braquiterapia na rotina radioterápica. O seu
emprego é crescente no Brasil, oferecendo vantagens operacionais e de proteção
radiológica para o paciente e para as pessoas envolvidas neste tipo de
tratamento.
O objetivo da terapia com radiação ionizante é liberar uma dose precisa de
radiação no volume tumoral com um dano mínimo para o tecido saudável
vizinho, resultando numa possível erradicação do tumor e uma melhor qualidade
de vida para o paciente [Johns, 1983].
Um programa da garantia da qualidade é um pré-requisito essencial para
uma alta precisão do resultado no tratamento radioterápico com alta confiança.
Tal programa inclui procedimentos que são monitorados pelo físico médico,
onde tais critérios são definidos coletivamente pelos profissionais envolvidos, os
quais estabelecem todos os padrões a serem seguidos pela instituição.
Para garantir a segurança dos pacientes, técnicos, médicos, enfermeiros e
físicos, e também para manter a integridade do tratamento, o aparelho
microselectron deve ser mantido através de um rigoroso programa de garantia da
qualidade.
4
1.3 - Objetivo
O objetivo deste trabalho é descrever a importância de um programa da
garantia da qualidade. Esse programa se aplica ao microselectron, visando a
segurança do paciente e dos trabalhadores envolvidos. O processo é feito através
da avaliação da exatidão das características físicas e calibração da fonte de
radiação ao longo do tempo, garantindo assim a repetibilidade dos sistemas de
medidas e reduzindo o erro das doses programadas aos pacientes. Esse programa
da garantia da qualidade foi realizado utilizando o microselectron do serviço de
braquiterapia do Instituto Nacional de Câncer.
2 - GARANTIA DA QUALIDADE PARA O MICROSELCTRON
5
2.1 - Garantia da qualidade
Um programa de garantia da qualidade é pré-requisito essencial quando
objetivamos tratamento radioterápico com elevada precisão. Neste programa
devem ser estabelecidos os procedimentos com sua freqüência e níveis de
tolerância que serão monitorados pelo físico médico.
A medida da exatidão é feita através de um programa de controle da
qualidade sobre todos os parâmetros físicos e clínicos que possam ter alguma
influência no resultado final do tratamento.
Para garantir segurança para ambos, paciente e pessoal técnico envolvido,
e para manter alta integridade terapêutica, o aparelho microselectron de alta taxa
de dose com finalidade médica deve ser instalado e mantido adequadamente
através de um programa da garantia da qualidade.
O termo Garantia da Qualidade (GQ ) descreve um programa idealizado
para controlar e manter um padrão de qualidade pré - determinado. Para um
serviço de braquiterapia, um programa da garantia da qualidade é
essencialmente um conjunto de medidas e de procedimentos visando manter a
qualidade de atendimento ao paciente. Os critérios gerais ou os padrões da
qualidade na maioria das vezes são definidos coletivamente pelos profissionais
envolvidos. Num programa da garantia da qualidade deverão ser designados
especificamente os padrões que a instituição seguirá [Khan, 1992 & TG 40,
1994].
O Inter - Society Council for Radiation Oncology ( ISCRO, 1991 )
especifica os objetivos de um programa da qualidade como a monitorização
objetiva e sistemática da qualidade e a adequabilidade dos cuidados com o
paciente. Tal programa é essencial para todas as atividades no serviço de
radioterapia. Um programa da garantia da qualidade deve estar relacionado à
estrutura, ao processo e ao resultado; todos podem ser avaliados. A estrutura
6
inclui a equipe, o equipamento e a disponibilidade. O Processo cobre as
avaliações pré e pós-tratamento. O Resultado é documentado pela freqüência
com que se conseguem os objetivos estabelecidos, geralmente pelo controle do
tumor, pela freqüência e gravidade das seqüelas induzidas pelo tratamento
[Khan, 1992].
Um programa da garantia da qualidade deve ser abrangente, incluindo os
aspectos técnicos, físicos, clínicos e administrativos do serviço de braquiterapia.
Na prática nenhuma pessoa isoladamente tem a capacidade de cobrir todas essas
áreas. Portanto, um trabalho de equipe é essencial entre administradores, físicos,
médicos, engenheiros, dosimetristas, técnicos e enfermeiros. Para um programa
da garantia da qualidade ser eficaz, toda a equipe envolvida com o serviço deve
estar bem coordenada e submetida a garantia da qualidade. O American College
of Radiology tem recomendado que um comitê da garantia da qualidade (CGQ)
seja formado com um representante de cada categoria profissional do serviço de
radioterapia [SILVA, 1998].
Com o aumento da complexidade de técnicas de tratamento, o controle da
qualidade torna-se uma tarefa importante na radioterapia, pois visa minimizar os
erros na preparação de tratamento e na dose aplicada.
O objetivo principal do programa do controle da qualidade é estabelecer
métodos de verificação e confirmação de que o equipamento funcione de acordo
com as recomendações do fabricante atendendo as normas estaduais e federais,
protegendo o paciente e o público em geral.
2.2 - Comissionamento e garantia da qualidade
Um programa da garantia da qualidade implementado junto com o
7
programa clínico, tem os mesmos objetivos a longo prazo e envolve a repetição
periódica dos testes e medidas, os quais devem ser feitos antes de tratar o
paciente para garantir a segurança e a precisão na liberação de dose [Activity, Nº
4, 1991].
A realização destes testes ficam a critério da equipe envolvida no
planejamento e tratamento do paciente, os quais podem abranger os sistemas de
segurança, emergência, áudio e vídeo, unidade de tratamento e comando . Os
mesmos podem ser realizados diariamente, semanalmente, mensalmente ou a
cada troca de fonte, sempre respeitando as suas tolerâncias e freqüências.
2.2.1. Sistema de Segurança
A unidade de tratamento é destinada a liberar radiação contínua; os dados
de tratamento são programados diretamente na unidade de controle ou via
cartão de programação contendo todos os dados originais do sistema de
planejamento. O sistema tem um número de características de segurança,
algumas incorporadas no “hardware”, outras no “software” [Nucletron, user
manual]. As principais são:
i - Intertravamento da porta
O sensor da porta assegura que o tratamento seja interrompido se a porta o
qual ele está fixado for aberta. Em tal caso, a fonte é recolhida automaticamente.
Até 4 portas podem ser monitoradas dessa maneira. Sensores da porta também
asseguram que a fonte não saia do cofre enquanto a porta estiver aberta. O
tratamento pode ser retomado no ponto onde ele fora interrompido [Nucletron,
manual service].
ii - O cabo de verificação ("Check Cable")
8
Antes que o tratamento em qualquer canal comece, o cabo de verificação
é enviado automaticamente para a posição no aplicador 5 mm adiante da posição
mais distal programada para a fonte. A fonte falsa do cabo de verificação tem
um formato semelhante ao da fonte verdadeira, seu diâmetro é ligeiramente
maior, isso facilita a pesquisa de verificação de obstrução e fricção no canal,
incluindo no aplicador.
Quando a programação é feita para um determinado canal e o aplicador é
colocado em outro, ou seja, no qual não fora programado, o cabo de verificação
é impedido de sair e um sinal de emergência é emitido.
iii - Travamento do anel indexador
Se o anel não estiver bloqueado, quando o botão iniciar for acionado, o
tratamento será inibido e um sinal é emitido pelo console. A sua correção é feita
girando o anel de bloqueio no sentido horário.
iv - Travamento do cabo da fonte
No cabeçote da unidade de tratamento tem um travamento do cabo da
fonte, que bloqueia o mecanismo de guia do cabo da fonte quando ele está
trancado. Isso pode ser feito quando a fonte está no centro do cofre. O
travamento do guia deve ser mantido trancado quando o sistema não estiver em
uso para evitar operação não autorizada ou acidental. Uma chave também pode
ser usada para trancar ou abrir o recipiente de transporte ou de serviço.
2.2.2 - Sistemas de emergência
Mesmo que a probabilidade de uma grande emergência vir a ocorrer seja
9
extremamente baixa, isto é, a separação da fonte do cabo condutor durante o
tratamento, recomendações sobre os procedimentos de emergência devem ser
testados periodicamente,
Para emergência de rotina um recipiente de chumbo, adequado, deve estar
na sala de tratamento um fórceps longo para manipular a guia de fonte e os
aplicadores, caso a fonte não retorne ao cofre. Este fórceps deve estar
disponível para uso e um recipiente de chumbo deve estar próximo ao paciente
e ser largo o suficiente para receber os aplicadores.
As emergências são consideradas em três categorias: emergências
físicas convencionais não relacionadas diretamente com a unidade de
carregamento remoto e emergências menores e maiores relacionadas com a
unidade de carregamento remoto [TG 59, 1998]:
a - emergências físicas
Estas emergências incluem fogo, desastres físicos (tempestades,
inundações, terremotos, etc) e interrupções transientes de energia ou falta longa
de energia.
A unidade de controle remoto tem uma bateria de auxilio (“backup”), o
qual torna operacional quando existe uma falta de energia, para retrair a fonte
durante essa falta e provê energia suficiente para manter a memória do
computador ou do processador de informação sobre os tratamentos parciais
aplicados .
b - emergências menores
Esta categoria constitui da execução anormal do instrumento que impede
ou interrompe o tratamento (por exemplo, perda da guia da fonte), seguido por
ações de recuperação que corrige essa anormalidade. Um caso sério envolve a
intervenção do operador para retrair a fonte para o cofre protetor.
10
O fabricante oferece ao operador, através de mensagens, códigos de erros
e instruções de como proceder às ocorrências anormais e o mal funcionamento
da máquina.
c - emergências maiores
As emergências mais sérias, por exemplo, incapacidade de retração da
fonte, emergência médica do paciente, falha do computador, etc., envolve uma
intervenção física do operador e possivelmente intervenção do físico, do
radioterapeuta para retrair a fonte para o cofre de segurança ou para limpar a
obstrução ou falha no sistema que está impedindo a retração da fonte.
A emergência pode ser observada pela ativação de indicadores de
emergência no console, pela simples observação que o tratamento está muito
longo, pela notícia que o computador tenha falhado ou que o nível de radiação
excessiva exista após o término do tratamento.
A intervenção pessoal deve ser designada de maneira a reduzir a
exposição do paciente, retirando a fonte do paciente tão rápido quanto possível,
minimizando a exposição pessoal durante a retração da fonte.
Procedimentos de emergência são sugeridos pelo fabricante caso a fonte
não retorne para o cofre.
i - Sistema de parada de emergência
Se o motor de passo da fonte falhar para recolhe-la de volta para o cofre, o
motor de parada de emergência pode ser ativado para efetuar sua retirada. O
motor de parada de emergência é capaz de executar com mais força que o motor
de passos da fonte, aumentando a chance dele recolhe-la [Nucletron, service
manual].
11
O físico médico responsável pela braquiterapia pode iniciar uma parada
de emergência em qualquer momento do tratamento. Isso, no entanto deve ser
feito apenas quando o sistema normal de movimentação de falha da fonte estiver
operacional, e sob certas condições, quando a fonte, a unidade de controle
remoto ou a unidade de tratamento iniciar uma parada de emergência.
ii - Interruptores de emergência
O botão de parada de emergência principal é montado na parede, próximo
ao console, é parte do HDR. Adicionalmente até 3 botões de parada de
emergência (colocados em posições estratégicas) podem ser conectados ao
sistema. O cabeçote é equipado com um botão de parada de emergência
secundário [Nucletron, user manual].
O botão de emergência principal está montado em uma caixa a qual é
ainda provido de lâmpadas indicadoras do estado armado e ativado e de um
botão de reajuste (“reset”). A caixa é usualmente localizada perto do console da
unidade de tratamento. O sistema armado é indicado por uma lâmpada verde.
Se o circuito de parada de emergência é ativado, uma parada pode ser
iniciada acionando algum botão de emergência.
Acionando o interruptor de emergência o sistema de parada de
emergência então retira a fonte de volta para o cofre, independente do sistema
normal de mexer as fontes. A lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de
emergência e a lâmpada verde no botão principal se apagará quando os sistemas
de paradas de emergência forem disparados.
O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para
habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, deve-se
inserir a chave no botão de reajuste e virar no sentido horário, isso ligará a
lâmpada de armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de
segurança, não se deve deixar a chave nessa posição.
12
O botão de parada de emergência deve ser usado apenas no caso de uma
emergência. Quando houver a necessidade de interromper o tratamento deve-se
usar o botão interromper ("interrupt") no console da unidade de controle
remoto.
iii - Recolhimento manual da fonte e do cabo de verificação
Numa falha do motor de parada de emergência, a fonte deve ser levada
manualmente para ao cofre. Um procedimento de emergência para isso e em
situações similares é fornecida pelo fabricante.
Não existe motor de parada de emergência para levar o cabo de
verificação no evento de uma falha de energia, ele sempre terá que ser feito
manualmente.
Sobre o painel de acesso no cabeçote da unidade de tratamento existem
duas manivelas uma dourada e uma preta. A manivela dourada é para recolher a
fonte para o cofre. A manivela preta é para recolher o cabo de verificação, cuja
ponta é também mantida dentro do cofre. Em ambos os casos as manivelas
devem ser giradas na direção da indicação das setas [Nucletron, service manual].
Recolher a fonte manualmente é apenas necessário numa emergência.
Assegurarando que o nível de radiação esteja dentro dos limites de segurança do
trabalhador (Figura 01).
Figura 01 - Manivelas da unidade de tratamento
13
iv - Monitor de área
A bateria do monitor de radiação deve ser verificada diariamente,
deixando o mesmo em uma escala adequada e aguardar a sua estabilização. O
detetor deverá ser deixado próximo, visível, ao console do equipamento durante
todo o tratamento.
2.2.3 - Sistema de áudio e vídeo
É necessário a monitoração do paciente e da unidade de tratamento
durante todo o procedimento.
i - Circuito fechado de TV
Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente
interno da sala de tratamento, a posição do paciente, o microselectron com a
tampa do cofre aberta e as manivelas da fonte falsa e verdadeira visíveis.
ii - Indicador de segurança de saída da fonte do cofre
Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar
quando a fonte está fora e dentro do cofre . É usual colocar essas lâmpadas na
entrada da sala de tratamento. A energia para as lâmpadas indicativa da fonte
devem ser abastecida separadamente. Ela não deve ser obtida do sistema.
2.2.4 - Sistemas da unidade de tratamento
Verificar se o cofre está trancado. Destrava-lo, deixando-o com a parte
superior aberta de tal forma que as manivelas seja monitoradas externamente.
14
Verificar se a unidade de tratamento está ligada a rede elétrica bem como seus
movimentos mecânicos. Verificar também os freios do microselectron.
i - Cabeçote da unidade de tratamento
O cabeçote da unidade de tratamento (Figura 02) é constituído de um
cofre feito de uma liga de tungstênio o qual é usado para armazenar a fonte e o
cabo de verificação, o qual ainda é equipado com lâmpadas do cofre (verde) e
tratamento (amarela) indicando as seguintes situações [Nucletron, service
manual]:
lâmpada do cofre ligada a fonte e o cabo de verificação estão no cofre;
lâmpada do cofre piscando o cabo de verificação está sendo usado;
as lâmpadas do cofre estão piscando alternadamente
a fonte está se
movendo (dentro/fora), mas ainda está entre o centro do cofre e o “optopair”
de referência;
lâmpada de tratamento ligada (dwell) a fonte está na posição de parada.
O cabeçote está também equipado com uma chave de parada de
emergência quando apertado disparará o sistema de emergência que recolherá a
fonte. A manivela manual de guia da fonte e do cabo de verificação pode ser
acessada via painel de acesso no topo do cabeçote quando o recolhimento
manual da fonte e do cabo de verificação for necessário. Isso só poderá ser feito
no caso do sistema de emergência falhar para recolhe-la após serem acionados
todos os botões de parada de emergência [Nucletron, service manual].
O cabeçote pode ser elevado ou abaixado dependendo da localização da
posição do corpo a ser tratado. Isso pode ser feito via um interruptor, localizado
no manobrador manual da unidade de tratamento. Não esquecendo de trava-lo
com o freio, que se encontra próximo as rodas da unidade de tratamento.
Para estabilidade durante o transporte , da unidade de tratamento, abaixar
15
o cabeçote antes de movimentá-lo.
Figura 02 - Cabeçote da unidade de tratamento
ii - Base da unidade de tratamento
Na base da unidade de tratamento estão os cabos principais, os fusíveis e
os interruptores principais. O cabo para conectar à unidade de controle (via caixa
de junção) está também conectada a base da unidade de tratamento [Nucletron,
service manual].
Os cabos principais devem estar sempre mantidos tampados e fixados no
“mains” e ligado no interruptor mestre (luz da lâmpada piloto). Falha resultará
no descarregamento da bateria auxiliar.
iii - Verificação da bateria
A bateria de auxílio (“backup”) é testada quando o sistema está ligado e
sempre que o botão de começar é acionado. Se o teste falhar, um código é
gerado e o tratamento é inibido. É, porém, desaconselhável continuar, caso
contrário, numa emergência quando a bateria é necessária, o tratamento, pois o
sistema não poderá levar a fonte de volta para o cofre.
16
2.2.5 - Sistema do comando (console).
Deve ser ligado com a chave na posição de “prepare” . No visor do
console observa-se o aviso de porta aberta (“door open”) ou porta fechada
(“door close”) e tamanho do passo (“step size”), assim como todos as luzes do
console devem estar acesas.
O acesso das informações sobre o paciente é feito via cartão, o qual já fora
carregado no sistema de planejamento. Acionando o botão de iniciar (“start”)
dá-se então início ao tratamento. Compara-se o tempo do console com o do
sistema de planejamento. Gira-se então a chave no sentido horário, para a
posição de início Nucletron, user manual].
Após o fim do tratamento retira-se o cartão do console, o qual pode ser
reutilizado para o próximo paciente, e a ficha impressa é anexada ao prontuário
do paciente.
2.3 - Controle da qualidade para o microselectron-HDR
Não há nenhum padrão legal nacional estabelecido para a freqüência com
que os testes de garantia da qualidade devam ser executados.
Os testes devem ser executados com uma freqüência suficiente para
garantir que o equipamento trabalhe de maneira correta ao longo de todo
tratamento.
A freqüência com os testes de garantia da qualidade são realizados é
determinado pela freqüência de uso do equipamento. Geralmente, uma unidade
de uso diário deve ter testes funcionais executados diariamente . Vale também
ressaltar que alguns testes são realizados mensalmente e a cada troca de fonte.
As razões para a realização desses testes segue uma base formal: (1)
conferir a correta operação da máquina, (2) conferir a correta operação do
sistema de segurança, (3) ter um programa regular de testes a serem realizados e
17
(4) geração de registros dos testes [ Activity, Nº 4, 1991].
As razões (1) e (2) faz-se necessário para satisfazer que tudo esta sendo
realizado dentro das diretrizes de segurança apropriada. A razão (3) é bastante
prática, pois assegura que os testes necessários estão sendo realizados. Também
para assegurar que o pessoal encarregado dos teste tenham uma lembrança
regular dos teste e da sua periodicidade.
A razão (4), a produção e a retenção dos testes é de suma importância,
pois é útil manter o registro dos testes realizados, pois na eventualidade de um
acidente vir a ocorrer o pessoal treinado possa conferir quando, quais e de que
maneira os testes foram realizados. Mais importante, há necessidade de ter os
registros para a inspeção do órgão especializado para uma vistoria regular e
investigação de um incidente sério.
A realização desses testes seguem a rotina do serviço e são
implementados de acordo com a necessidade da realização dos mesmos.
O controle da qualidade do microselectron - HDR de uso clínico, é o tema
desse relatório e de interesse para o presente trabalho.
2.3.1 - Verificações diárias
As verificações diárias são realizados pela manhã, antes de qualquer
tratamento determinado para o microselectron-HDR [Activity, Nº 4, 1991]. Os
testes apresentados na Tabela 1 são destinados a unidade de tratamento do
serviço de braquiterapia do INCa.
Tabela 1 - Testes diários do controle da qualidade do microselectron-HDR
Tipo Teste Tolerância
18
Segurança
Intertravamento da porta Funcional
Sinal luminoso da porta Funcional
Checagem do monitor de radiação Funcional
Checagem do circuito fechado de TV Funcional
Chave interruptora do cofre Funcional
Botão de emergência Funcional
Interrupção do tratamento no console Funcional
Troca de canal de tratamento Funcional
Mecânico
Inspeção dos cabos contra enroscamento Funcional
2.3.2 - Verificações mensais
As verificações da garantia da qualidade mensais foram estipuladas pela
equipe do serviço de braquiterapia são apresentados na Tabela 2.
Tabela 2 - Testes mensais do controle da qualidade do microselectron-HDR Tipo Teste Tolerância
Segurança
Checagem da operação da unidade de Funcional
tratamento
Conferência de todos os sistemas de Funcional
emergência
Dosimetria
Calibração da fonte 3%
Posicionamento da fonte 1 mm
19
Mecânico
Verificação dos aplicadores Funcional
Exatidão do cronômetro 1%
2.3.3 - Verificação cada troca de fonte (trimestral)
A cada troca de fonte novos testes são realizados sempre levando em conta
a sua tolerância, conforme obsevamos na Tabela 3.
Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR
Tipo Teste Tolerância
Dosimetria
Calibração da fonte 3%
Posicionamento da fonte 1 mm
Tabela 3 - Testes trimestrais do controle da qualidade do microselectron-HDR
Tipo Teste Tolerância
Proteção Radiológica
Levantamento radiométrico 2mR/h
20
3 - MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 - Equipamentos utilizados
A Tabela 4 descreve os equipamentos utilizados nos controles da garantia
da qualidade do microselectron de alta taxa de dose nas verificações diárias,
mensais e a cada troca de fonte.
Tabela 4 - Equipamentos utilizados nas verificações diária, mensal e trimestral.
Testes Freqüência Equipamento utilizado
21
Controle da qualidade
da unidade de tratamento
Diária Microselectron - HDR
Monitor de radiação
Dosimetria
Mensal Microselectron - HDR
Câmara poço
Eletrômetro
Monitor de radiação
Aplicador
Mensal Aplicador
Levantamento radiométrico
Trimestral Microselectron
Monitor de radiação
3.1.1 - Microselectron - HDR
É um equipamento que é operado por controle remoto computadorizado,
onde a fonte é conectada a um cabo metálico por um cateter de plástico, o qual a
leva até a localização desejada, sendo a dose liberada em função do tempo de
parada da fonte em cada posição.
22
Figura 03 - microselectron - HDR
3.1.2 - Câmara de ionização tipo poço
A câmara de ionização tipo poço foi projetada especificamente para a
calibração das fontes de alta taxa de dose . As paredes interna são revestidas em
poliestileno expandido (isopor), para evitar o aquecimento do ar dentro do
volume sensível da câmara. A fonte é inserida dentro do volume sensível da
câmara através de um cateter [Nucletron, user manual]
3.1.3 - Eletrômetro
O eletrômetro é um aparelho bastante sensível capaz de medir pequenas
quantidades de carga ou de corrente. Através do eletrômetro que é aplicada uma
tensão de polarização à câmara de ionização.
3.1.4 - Monitor de radiação
O contador Geiger-Muller (GM) é um tubo metálico, ou ampola de vidro,
vedado lateralmente em uma das suas extremidades por uma película delgada.
Nesse tubo há um fio central que constitui o anodo e para o qual converge todos
os elétrons e seu revestimento interno constitui o catodo para onde são atraídos
os íons positivos. A grande vantagem do GM é a enorme amplificação da
ionização, que pode ser obtida de um gás sob condições normais.
3.1.5 - Instrumentos auxiliares
É utilizado um termômetro para medir a temperatura do local onde se
encontra a câmara de ionização tipo poço e um barômetro, do setor de física
23
médica do INCa, para o controle da pressão ambiente durante as medidas
dosimétricas.
3.2 - Metodologia
O sistema é operado por controle remoto, onde a fonte é conectada a um
cabo metálico sendo guiada dentro de um cateter de plástico para a localização
desejada. O tratamento é efetuado pelo deslocamento passo a passo da fonte a
cada localização, e a dose liberada é dada em função do tempo de parada da
fonte em cada posição [Marechal, 1998].
Os procedimentos básicos para obtenção de dados para microselectron-
HDR são programados manualmente, ou seja, todos os dados são inseridos
diretamente no console da unidade de tratamento de acordo com cada passo
solicitado pelo programa:
Figura 04 - Console da unidade de tratamento
1. ligar o console girando a chave no sentido horário, deixando-a na posição
“prepare”;
2. apertar a tecla “program” para dar início na entrada de dados;
24
3. selecionar o canal a ser utilizado, aquele em que o cateter será inserido no
microselectron;
4. apertar a tecla “non-standard” ;
5. apertar a tecla “length” e digitar a posição de parada mais distal (no INCa a
posição de parada é 994);
6. apertar a tecla “time” e digitar o tempo em que a fonte ficará na posição de
parada. Essa posição varia de acordo com o procedimento a ser realizado;
7. cada passo descrito acima para ser aceito deve-se apertar a tecla enter ;
8. o passo seguinte será cancelado com a tecla “cancel”, quando existir apenas
um canal, e observar a luz da tecla “program” acender;
9. com a luz da tecla “program” acesa, gira-se a chave para posição “start”.
Todos os dados serão impresso pela impressora;
Dependendo dos testes de controle da qualidade eles são avaliados de
acordo com a sua freqüência: diariamente, mensalmente e cada troca de fonte.
3.2.1 - Testes de controle diário
Antes da primeira aplicação são realizados os testes de segurança e
mecânico do controle da qualidade do microselectron - HDR, os quais tem por
finalidade assegurar o funcionamento dessa unidade durante a realização do
tratamento. Inicialmente, deve-se conectar o cabo de transferência (bronquial)
destinado a realização destes testes no aparelho e seguir os procedimentos
básicos descritos anteriormente. Os seguintes parâmetros são avaliados:
intertravamento da porta; checagem do monitor de radiação; sinal luminoso da
porta; checagem do circuito fechado de televisão; botão de emergência; troca de
canal de tratamento; travamento da fonte; interrupção de tratamento no console
e
inspeção dos cabos contra enroscamento.
25
a) Chave interruptora do cofre
Realiza-se o teste inicialmente com o cofre fechado dando o comando
para a fonte sair, o qual não acontecerá , logo um sinal será emitido e um código
aparecerá impresso na ficha de tratamento . Destrancar o cofre, deixando a parte
superior aberta de tal forma que as alavancas possam ser monitoradas
externamente e realizar o teste novamente.
b) Intertravamento da porta
O sensor contido na entrada assegura que o tratamento será interrompido
caso a porta seja aberta. Esse procedimento é realizado abrindo a porta de acesso
a sala de tratamento, o qual aciona uma parada de emergência. Nesse caso a
fonte é recolhida automaticamente e o tratamento pode ser retomado a partir de
onde foi interrompido.
c) Sinal luminoso da porta
Lâmpadas vermelha e verde são conectadas ao sistema para indicar
quando a fonte está fora do cofre ou dentro, respectivamente. Estas lâmpadas
são colocadas na entrada da sala de tratamento. Deve-se observar se as mesmas
estão alternando durante a saída e retorno da fonte, pois se trata de um sistema
de segurança de suma importância para avisar que o acesso na sala de
procedimentos está vetado ou não.
d) Checagem do monitor de radiação
Um detetor de radiação calibrado deverá ser deixado próximo ao console
26
do equipamento e visível durante todo o tratamento. Deve-se liga-lo antes de
iniciar qualquer procedimento, verificando a sua bateria, pois se trata de um
instrumento de segurança auxiliar que dirá se a fonte retornou ou não para o
cofre .
e) Checagem do circuito fechado de TV.
Verificar se o conjunto câmara/monitor de TV enquadra todo o ambiente
interno da sala de tratamento, o paciente, e o microselectron o qual deve estar
com a tampa do cofre aberta onde as manivelas da fonte falsa e verdadeira
sejam visíveis.
f) Botão de emergência
O botão de emergência principal está montado em uma caixa, o qual é
ainda provido de uma lâmpada verde indicando que o sistema está armado e de
um botão de reajuste (“reset”). A caixa está localizada perto da unidade de
comado .
Acionando o interruptor do sistema de emergência a fonte será levada de
volta para o cofre e a lâmpada vermelha é acesa em todos os canais de
emergência e a lâmpada verde no botão principal se apaga quando os sistemas
de paradas de emergência forem acionados.
O botão de reajuste , na caixa principal de emergência, é usado para
habilitar o sistema de parada de emergência. Para retornar o circuito, inserir a
chave no botão “reset” e gira-la no sentido horário e isso ligará a lâmpada de
armar e se apagarão todas as lâmpadas ativadas. Por razões de segurança, não
deixar a chave na posição.
g) Interrupção do tratamento no console
27
Assim como o botão de emergência pode interromper o tratamento o
botão “interrupt” no console pode ser também acionado para efetuar uma parada
de emergência. Acionando o botão “interrupt” o tratamento deverá ser cessado e
retomado logo em seguida apertando as teclas “cancel” e “start”.
h) Troca de canal
Durante a programação um canal é escolhido para o tratamento, o qual é
conectado por um cabo de transferência, onde uma extremidade deverá estar no
microselectron e a outra no aplicador. Uma simulação de troca de canal é
realizada durante os testes, resultando no disparo dos sistemas de emergência,
avisando através de um código que o canal escolhido não é o mesmo da
programação.
i) Inspeção dos cabos contra enroscamento
Durante o manuseio do microselectron , deve-se averiguar se os cabos de
rede não estão obstruindo acesso do equipamento ao paciente. O caminho deve
estar livre.
3.2.2.- Testes de controle da qualidade mensal.
A dosimetria física e o controle dos aplicadores ginecológicos (anel) são
os testes de controle da garantia da qualidade mensais adotados no serviço de
braquiterapia do INCa.
a - Dosimetria da fonte Ir-192.
28
O radionuclídeo Ir-192 é utilizado em forma de sementes, tendo em geral
6 mm de comprimento máximo , 3 mm de comprimento ativo, 1,1 mm de
diâmetro com 0,3 mm de espessura de encapsulamento de aço inoxidável. O
certificado de calibração do fabricante fornece a atividade da fonte com
incerteza entre 5% e 10% [Marechal, 1998].
A calibração da fonte de Ir-192 consiste na determinação da atividade da
fonte utilizando a câmara de ionização tipo poço e na determinação do ponto
efetivo de medida da câmara , o qual se obtém fazendo várias leituras entre as
posições mais distal e proximal Figura 05. Os procedimentos para a realização
da dosimetria são:
1. Ligar o eletrômetro e verificar a bateria, a qual deve estar marcando 12V;
2. Conectar o cabo de transferência, ginecológico número 3, na câmara e no
microselectron;
3. Conectar o eletrômetro a câmara poço, deixando estabiliza durante 30
minutos antes de iniciar as medidas;
4. Deixar o termômetro próximo a câmara;
5. Entrar com os dados no console seguindo os procedimentos básicos
descritos anteriormente;
6. Fazer uma dosimetria de varredura, com várias posições de parada na
câmara para determinar o ponto efetivo da câmara;
7. Determinado o ponto efetivo de medida da câmara de ionização faz-se
leituras com 3 (três) posições acima e igualmente abaixo próximas a esse
ponto, garantindo assim a certeza desse ponto efetivo de medida;
8. Deve-se ser obtido o valor da pressão e temperatura durante a dosimetria;
9. Usando a equação (1) faz-se a correção de temperatura e pressão
29
F
P
t1013 25 29315
29315
,.
,
, (1)
onde:
t é a temperatura média da sala onde se encontra a câmara de ionização;
p é a pressão atmosférica média
10. Os fatores de correção do eletrômetro e o fator de calibração da câmara dado
pelo "Accredited Dosimetry Calibration” são parâmetros de cálculos para a
obtenção da atividade da fonte.. A equação (2) é usada para obtenção da
atividade da fonte [Nucletron, user manual].
A = R . F . E .C (2)
onde:
A é a atividade da fonte em Bq (ou Ci);
R é leitura obtida (nC) durante as medidas, usando a tensão
V = 300 volts.
F é o fator de correção de temperatura e pressão.
E é o fator de correção de escala do eletrômetro.
C é o fator de correção para a câmara poço.
11. Para a obtenção da eficiência da coleção de íons, repete-se as mesmas
leituras para a tensão V
2 (V/2 = 150V);
12. Com a fonte no ponto efetivo de medida, efetua-se as leituras (mínimo
cinco);
30
13. O fator de recombinação iônica, Aion, é determinado por meio da relação
[Nucletron, user manual]:
AL
Lion
4
3 31
2
(3)
sendo L1 a leitura com V = 300 V e L2 a leitura com V= 150 V.
Figura 05 - Dosimetria com a câmara de ionização tipo poço.
b - Determinação do posicionamento da fonte
Utilizando os procedimentos básicos descritos anteriormente para acessar
a unidade de tratamento, microseletron - HDR, deve-se realizar os seguintes
passo para a determinação do posicionamento da fonte Figura 4 [Activity, Nº 5,
1991]:
31
Figura 06 - Determinação da posição de parada da fonte.
1. Posicionar o cateter utilizado nos testes de controle diário sobre um filme
fotográfico, com uma área suficiente para que se possa realizar as três
posições no mesmo filme;
2. Colocar a “dummy” dentro desse cateter;
3. Radiografar a “dummy”;
4. Retirar a “dummy” e posicionar o microselectron - HDR e inserir o cateter no
mesmo ;
5. Utilizando os procedimentos básicos digita-se a posição de parada 995 e o
tempo de parada;
6. Faz-se uma autoradiografia da fonte”;
7. Repete-se os mesmos procedimentos para as posições 994 e 993;
8. Revela-se o filme impresso;
9. Determina-se a posição de parada, que será a que coincidir melhor com a
fonte e a “dummy”.
c - Teste de controle do aplicador
É possível que a seção circular de um tubo de anel possa separar-se da
seção direta. Isto pode acontecer com aplicadores tipo anel. Para que isso não
32
possa ocorrer durante a inserção ou no tratamento deve-se realizar os seguintes
procedimentos:
1. inspecionar todo aplicador tipo anel que está sendo usado;
2. aplicar uma leve torção no ponto de solda para averiguação do bom estado do
aplicador.
Figura 07 - Aplicador do tipo anel
d - Exatidão de cronômetro
Um teste mensal do cronômetro do console deve ser realizado para
averiguação se o tempo de tratamento coincide com o tempo indicado no
console. Utilizando um cronômetro e o tempo já programado no console aciona-
se ambos simultaneamente , verifica-se então a variação entre eles.
3.2.3 - Teste de controle da qualidade realizado a cada troca da fonte de Ir-192
A cada troca de fonte é necessário a realização do levantamento
radiométrico das áreas próximas ao serviço de braquiterapia (Apêndice B -
Plano de Proteção Radiológica). Para a realização deste controle faz-se
necessário repetir os testes de controle diário e uma dosimetria com a nova fonte
para certificar-se de sua atividade em relação a mencionada no certificado de
33
calibração emitido pelo fabricante.
Utilizando um monitor de radiação calibrado e uma planta baixa da áreas
circunvizinhas do aparelho realiza-se o levantamento radiométrico, conforme a
Norma 3.01 (Norma 3.01, CNEN ).
4 - RESULTADOS
Um registro de todas as atividades realizadas nos testes de controle da
qualidade é necessário para que possam ser retrospectivamente reconstruídos. O
resultado dos parâmetros obtidos para os testes diários da garantia da qualidade
do microselectron - HDR, avaliados durante sete meses estão contidos na Tabela
5, os quais se mostraram adequados para o serviço de braquiterapia de alta taxa
de dose do INCa.
Seguindo as recomendações da AAPM-TG 59 , confeccionou-se uma
planilha (Tabela 6) para braquiterapia ginecológica, pois toda documentação é
essencial para uma boa organização nos procedimentos em braquiterapia de alta
taxa de dose. a qual deve constar dos seguintes ítens:
1. identificação paciente; nome e registro hospitalar;
2. prescrição escrita claramente definida, incluindo a fração e a dose total, o
critério de especificação da dose;
3. uma breve descrição dos aplicadores usados em cada fração, por exemplo
braquiterapia ginecológica intracavitária referenciar o diâmetro do cilindro
ou anel e a curvatura da sonda;
4. deve ser indicado o tipo de cateter, a quantidade e o indexador para implantes
intersticiais;
5. registro diário do tratamento, mostrando a data da liberação de cada fração, a
dose absorvida, a dose total acumulada e o tempo de parada da fonte.
A Figura 08 é o resultado das medidas dosimétricas para a determinação
34
do ponto efetivo de medida da câmara de ionização tipo poço, essencial para se
obter a posição efetiva da fonte para a determinação da sua atividade e da
saturação da câmara de ionização tipo poço.
A diferença percentual obtida entre a atividade da fonte determinada pela
dosimetria e a do fabricante foi de 0,8%. A saturação da câmara de ionização
tipo poço medida foi de 1%.
O programa de garantia da qualidade é designado para exigir o controle de
todos os sistemas e aparelhos associados com o tratamento, o que inclui
aplicadores e unidade de tratamento. Este trabalho fornece um programa de
garantia da qualidade apropriado, com relação a aparelhagem que está em uso no
serviço de braquiterapia do INCa, onde os procedimentos dos tratamentos são
baseados em um desempenho preciso do microselectron - HDR.
Em braquiterapia de alta taxa de dose o tempo em que os aplicadores
permanecem no paciente é muito curto. Para que falhas de comunicação não
possam ocorrer deve-se seguir alguns passos: toda documentação deve ser
escrita; desenvolver um procedimento formal; padronizar as técnicas utilizadas
para explorar a melhoria da qualidade.
35
Tabela 5 - Testes de controle diários
APARELHO MICRO SELECTRON - HDR - Ir-192
FICHA DE TESTES DE DIÁRIOS
TESTES DE SEGURANÇA
DIA
PARÂMETROS
SEGUNDA
TERÇA
QUARTA QUINTA SEXTA
Intertravamento da porta
Sinal luminoso da porta
Inspeção dos cabos contra
enroscamento Checagem do
monitor de radiação
Interrupção do tratamento com o
botão de emergência
Checagem do circuito fechado de
TV Chave interruptora
do cofre Troca de canal de tratamento Interrupção do tratamento no
console
Comentários:
36
Tabela 6 - Tabela de dados ginecológicos
INCa - Serviço de Braquiterapia
Nome: Matrícula:
Diagnóstico:
Colo Útero Pré-Op Exclusiva Pós-Op
Endométrio Outros:
Radioterapia Externa Sim Dose ________cGy Nº de Frações: ________
Não
BRAQUITERAPIA GINECOLÓGICA Doses em cGy
INSERÇÃO
1 2 3 4 5 TOTAL
Data HDR Nº Tempo (seg) Aplicador Dose A Dose A’ Dose B Dose B’ Dose Reto % Dose Reto Dose Bexiga % Dose Bexiga Dose Sigmoide % Dose Sigmoide Dose Clip 1 % Dose Clip 1 Dose Clip 2 % Dose Clip 2 Volume Ref. cm3
37
Médico Físico
Obs:_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
880 860 840 820 800 7800,16
0,17
0,18
0,19
0,20
0,21
0,22
0,23
0,16
0,17
0,18
0,19
0,20
0,21
0,22
0,23
Janeiro/99
% Io
niza
ção
Posição de Parada da Fonte (mm)
38
Figura 08 - Curva da posição relativa da fonte
5 - CONCLUSÕES
É importante que um programa de garantia da qualidade seja executado num
serviço de braquiterapia de alta taxa de dose, pois é assim que se pode
acompanhar o desempenho do microselectron e garantir que o mesmo realize
as suas funções normais dando maior segurança ao paciente durante a
realização do tratamento;
Pelos resultados obtidos os parâmetros de garantia da qualidade
implementados no serviço de braquiterapia do INCa mostraram ser adequados
quanto a sua prática nesse serviço,
Toda prática dosimétrica deve ter o seu procedimento documentado assim
como o planejamento clínico do paciente para averiguações posteriores;
Para habilitar um programa da garantia da qualidade em um serviço faz-se
necessário conhecer as rotinas do mesmo, assim como o equipamento
utilizado;
Toda a equipe envolvida no planejamento clínico e físico do paciente deve ser
bem treinada para reconhecer rapidamente quando algum aspecto do
tratamento pareça estar errado;
A monitoração do programa da garantia da qualidade faz-se necessário para
cada controle descrito anteriormente no capítulo 3 para assegurar ao paciente
um tratamento com qualidade;
39
6 - SUGESTÕES
O presente trabalho, seguindo as recomendações do TG40, sugere a
padronização de uma tabela para implantes intersticiais, a qual se encontra no
Apêndice A.
O médico deve ter cuidados durante a inserção do aplicador tipo anel no
paciente, pois existe a possibilidade de separação do mesmo e sua base. Isto é,
quando a junta de solda está sujeita à aplicação de um torque muito alto.
Instalar um sistema de áudio para que haja uma comunicação entre os
profissionais envolvidos e o paciente durante o tratamento.
Sugere-se ainda a colocação de um sistema de vídeo capaz de visualizar
toda a sala de tratamento, conforme descrições desse trabalho.
41
APÊNDICE B
PLANO DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA PARA HDR
1 - Identificação da Instalação e da sua Direção
Instituição: Instituto Nacional de Câncer
Diretor: Paulo de Biasi
Endereço: Praça Cruz Vermelha, 23 Bairro de Fátima
Rio de Janeiro – RJ
Setor: Radioterapia
Chefe: Miguel Fernando Guizzardi
Localização: 1º andar do anexo D
2 - Função, classificação e descrição das áreas da instalação
As atividades relacionadas com radioproteção no serviço de radioterapia
foram planejadas e realizadas em conformidade com os requisitos de
radioproteção e segurança para serviços de radioterapia, Norma NE.3.06, para
garantir a segurança do trabalhador, de membros do público e do meio ambiente.
2.1 - Objetivo
Este plano tem como objetivo estabelecer os procedimentos de
42
radioproteção e segurança, a fim de garantir um nível adequado de controle de
uma eventual exposição de pessoas, bens e meio ambiente a ação da radiação
ionizante no manuseio de material radioativo e no tratamento dos pacientes no
aparelho do serviço.
2.2 - Campo de aplicação
O presente plano se aplica aos procedimentos utilizados nesta instituição
quanto ao manuseio da fonte radioativa de Irídio-192 e aplicação do tratamento
dos pacientes portadores de neoplasias na braquiterapia com o equipamento
microSelectron-HDR.
2.3 - Publicação utilizada
Este plano está baseado na Norma CNEN-NE-3.01 e CNEN-NE-3.06,
1990; AAPM TG 40; AAPM TG 59.
2.4 - Descrição das áreas
Sala de espera, sala de exames, banheiro para funcionários e pacientes,
sala de enfermagem são áreas livres. Área isenta de regras especiais de
segurança onde as doses equivalentes efetivas anuais não ultrapassam o limite
primário para indivíduos do público.
Sala de tratamento do microSelectron-HDR e área de planejamento
clínico da Braquiterapia são áreas restritas. Área sujeita a regras especiais de
segurança na qual as condições de exposição podem ocasionar doses
43
equivalentes efetivas anuais superiores a 1/50 do limite primário para
trabalhadores.
3 - Descrição da equipe, função e qualificação dos trabalhadores da
instalação
3.1 - Organização pessoal
3.1.1 - Responsabilidades dos Médicos Radioterapeutas
i - Consultar e examinar o paciente
ii - Delimitação do volume alvo a ser irradiado
iii - Escolha do plano de tratamento adequado
iv - Estabelecer a técnica de tratamento a ser seguida
v - Prescrição da dose e fracionamento
vi - Seguimento clínico e análise dos resultados
3.1.2 - Relação dos Radioterapeutas:
- Bettina Wolf de Castro
- Miguel Fernando Guizzardi
3.1.3 - Responsabilidades do Supervisor em Proteção Radiológica – Área
de Radioterapia
i - Dosimetria física do equipamento de tratamento
Gerenciar:
- Registro das aplicações
- Uso de dosimetros pessoais
44
- Análise dos resultados mensais de dose
- Cálculo de blindagem para braquiterapia
- Levantamento radiométrico
- Treinamento de pessoal para situações de rotina e de
emergência
ii - Planejamento do paciente e monitoração durante e após o tempo
da
aplicação.
iii - Implementação das normas de radioproteção em braquiterapia
iv - Controle da qualidade dos equipamentos
3.1.4 - Supervisor de Proteção Radiológica
- Pedro Paulo Pereira Junior
Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção
Radiológica pela CNEN.
Registro: FT 003
3.1.5 - Relação dos Físicos Médicos
- Maria da Penha Silva
Titulo de Especialista pela ABFM e de Supervisor de Proteção
Radiológica pela CNEN.
Registro: 015
- Laura Maria de Araujo Guedes
Titulo de Supervisor de Proteção Radiológica pela CNEN.
Registro: AFRT - DEF 071
3.1.6 - Responsabilidades dos Enfermeiros
45
i - Auxiliar a equipe médica na colocação retirada dos aplicadores
ii - Controle dos acessórios clínicos da braquiterapia
iii - Observação do paciente durante o tratamento
iv - Obediência as normas de proteção radiológica
v - Esterelização dos materiais utilizados
vi - Controle dos pacientes tratados
3.1.7 - Relação dos Enfermeiros
- Angela Coe Camargo da Silva
- Jorgina Moura dos Santos
- Solange Cassiano Borges
- Valeria Pontes Ortega Martinez
3.1.8 - Responsabilidade dos Técnicos
i - Radiografar o paciente
ii - Obediência as normas de proteção radiológica
3.1.9 -Relação dos Técnicos
- Geraldo Magela Siqueira
- Eduardo Gomes da Silva
4 - Instalações e equipamentos do serviço de radioproteção
O setor de Braquiterapia do serviço de Radioterapia do INCa encontra-se
instalado no 1º andar do anexo D, o equipamento utilizado para a realização do
46
tratamento é, microSelectro-HDR, de alta taxa de dose, de fabricação da
NUCLETRON. É utilizado apenas uma fonte de Irídio-192, possuindo um
sistema de controle remoto
O setor de braquiterapia possui um dosimetro clínico modelo K602, de
fabricação CNMC INSTRUMENTS, com uma câmara do tipo poço modelo
PTW, nº 077.091, série 25138 da PTW FREIBURG, conforme certificado de
calibração (anexo 5.0). Possui também um monitor de área modelo 36150, do
fabricante Keithley, certificado de calibração do IRD .
5 - Descrição das fontes de radiação e dos correspondentes sistemas de
controle e segurança, com detalhamento das atividades
envolvendo
a sua aplicação e demonstração da otimização da radioproteção.
A fonte utilizada no equipamento de braquiterapia, microSelectron-HDR,
é o Irídio-192 com uma meia-vida de 74,02 dias e possui uma energia média de
0,37 MeV (vide certificado em anexo). A fonte é trocada a cada três meses
aproximadamente.
A porta da sala de tratamento possui intertravamento que previne o acesso
indevido de pessoas durante o tratamento, interrompendo a irradiação quando
for aberta e possibilitando o seu reinicio do tratamento a partir do console do
aparelho. Possui também dispositivo luminoso em posição visível de modo a
possibilitar a verificação da operação do equipamento, assim como os botões de
emergência no console e na parede para qualquer eventual interrupção do
tratamento. Os testes de segurança exames fazem parte do controle de qualidade
do equipamento, os quais são realizados diariamente antes do início das
atividades rotineiras.
O acesso a sala do microselectron é restrito ao pessoal monitorado,
possuindo um símbolo de radiação de maneira visível.
47
O planejamento dos tratamentos dos pacientes no setor de Braquiterapia
do serviço de Radioterapia do INCa é executado de modo a reduzir tão
razoavelmente quanto exeqüível a dose equivalente efetiva no paciente e nos
trabalhadores envolvidos neste procedimento.
O aparelho possui sistemas de segurança e em caso de falha na operação a
fonte não é exposta e o aparelho mostra em seu painel o código de erro e o
procedimento a ser seguido de acordo com a orientação do fabricante.
6 - Descrição dos programas e procedimentos relativos à
monitoração individual, monitoração de área e monitoração do
meio
ambiente.
Com o objetivo de avaliar e controlar as condições radiológicas das áreas
da instalação e do meio ambiente, é realizado um levantamento radiométrico a
cada troca de fonte (ANEXO B1) .
A monitoração individual de todos os funcionários do setor de
Braquiterapia é feita por meio de dosímetros individuais tipo filme colocado
sobre o corpo, na altura do tórax ou abdomem fornecidos pelo IRD com leituras
mensais. Todos os funcionários tem conhecimento das doses a que foram
submetidos e as mesmas são registradas em formulários próprios. Para o
funcionário que recebeu uma dose igual ou maior que 1,0 mSv é feita uma
investigação do motivo desta exposição ocupacional.
7 - Descrição do sistema de gerência de rejeitos radioativos
A cada troca de fonte realizada pelo pessoal técnico da NUCLETRON, a
antiga fonte é colocada no cofre do tipo “container”, categoria amarelo II do tipo
A e etiquetada com os novos índices de transporte (IT), assim como a sua
48
atividade no momento da troca. A taxa de dose a 1 metro,
0 (zero), mas
1,0
mrem/h (0,01 mSv/h) e a taxa de dose na superfície
0,5 mrem/h (0,005
mSv/h) e
a 50 mrem/h (0,50 mSv/h) . A fonte é reexportada para o país de
origem.
8 - Estimativa de taxas de dose para cada tipo de radiação em
condições de exposição de rotina.
Na troca da fonte de Irídio-192 é realizada uma dosimetria absoluta com
uma câmara do tipo poço, assim como a verificação da posição de parada da
fonte, a qual é feita com uma autoradiografia. Os dados dessa dosimetria
(ANEXO B2), são colocados no sistema de planejamento clínico, onde os
mesmos são conferidos mensalmente com a realização de uma nova dosimetria
absoluta e diariamente no valor utilizado pelo sistema de planejamento.
9 - Descrição do serviço e controle médico de trabalhadores,
incluindo
planejamento médico em caso de acidentes.
Todos os funcionários tem controle médico periódico anual realizado pelo
serviço de biometria.
Em caso de acidentes o funcionário será encaminhado imediatamente para
fazer exame de sangue constando de hemograma completo com dosagem
eletrolítica. Com este resultado e o hemograma anterior ao acidente, o
funcionário deverá fazer o exame clínico onde deverá obter um relatório do
médico. Atenção deve ser dada para lesões de pele, mudança de coloração,
eczema descamativo e risco de gravidez. Como a CNEN possui um
49
departamento médico, no caso de acidente este departamento também será
notificado para recebermos mais orientações se for necessário.
10 - Programa de Treinamento de Trabalhadores
i - Curso de Física para Técnicos e Enfermeiros
Carga Horária: 40 horas
Programa: Física das radiações
Noções básicas de planejamento de tratamentos
Proteção radiológica
Procedimentos de emergência em caso de acidentes
11- Níveis de referência, limites operacionais e limites derivados
O valor pré estabelecido no programa de monitoração para o nível de
referência é 4,0 mSv com a finalidade de determinar a ação inicial a ser
desenvolvida quando este valor é alcançado ou previsto de ser excedido.
12 - Descrição dos tipos de acidentes
i - Não recolhimento da fonte
ii - Desprendimento da fonte do aplicador
iii - Ruptura do cateter, deixando a fonte no paciente
13 - Procedimentos de emergências
Em caso de acidente ou incidente serão seguida as instruções de
emergência e será contactada a CNEN através de Tel/Fax (021) 442 2539 / 442
9691 / 9982 1861 e o fabricante (011) 7782 8668
50
13.1 - Principais procedimentos de emergência:
A cada troca de fonte é realizada uma simulação desses procedimentos de
emergência, bem como os localizados em frente ao console do microSelectron-
HDR .
i - O não recolhimento da fonte no aplicador
Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na
sala com um monitor de radiação e seguir as instruções em anexo
ii - - Desprendimento da fonte no aplicador
Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na
sala com o medidor de radiação retirar o aplicador do paciente e coloca-lo no
“container” existente na sala de tratamento
iii - Ruptura do cateter e desprendimento da fonte ficando a mesma no paciente.
Somente o pessoal autorizado, treinado e monitorado deverá entrar na sala
com o medidor de radiação com o auxilio de pinças longas para retirar a fonte
existente na sala de tratamento.
14- Instruções gerais
Para uma fonte de atividade igual a 10Ci o pessoal autorizado para
executar os procedimentos acima descritos deverá permanecer
aproximadamente um tempo de 5,2 min, correspondente a uma dose
absorvida de corpo inteiro de 4 x10-3 Sv (anexo B3).
51
Os procedimentos de emergência em que a fonte permaneça nos
aplicadores ou no paciente deverão ser executados pelo radioterapeuta.
Durante o curso de reciclagem e aprimoramento dos técnicos e
enfermeiros são dadas todas as informações necessárias de como proceder na
área controlada durante o ínicio e fim do tratamento, assim como um
eventual acidente.
56
Hora:10h30min
Determinação da posição de parada da fonte para calibração com a câmara
de ionização tipo poço.
Dados:
Escala do eletrômetro = 10-7
Tempo de parada da fonte em cada posição = 15 segundos
Pressão atmosférica (média) = 1010,4 mmbar
Temperatura média da sala = 240C
Posição (mm) Leitura (10-7A) 870 0,187 865 0,197
855 0,294 850 0,210 845 0,218 840 0,220 835 0,222 830 0,222 825 0,222 820 0,220 815 0,218 810 0,215 805 0,210 800 0,204 795 0,197 790 0,188 785 0,178 780 0,165
Posição de calibração = 830 mm
(P,T) = correção de temperatura e pressão = 1,017
E (fator de calibração do eletrômetro) = 1,005
C(fator de calibração da câmara de ionização) = 2,24 x 108 Ci/A
57
A = L . (P,T) . E . C
A = 5,0826243 Ci
Corrigindo para 0h do dia 06/01/99
2/1
.2ln
0T
h
eAA
A = 5,1035 Ci
Comparando com o valor do "customizing", valor obtido na dosimetria na
chegada da fonte.
Desvio = %72,0100xtabeladaatividade
tabeladaatividademedidaAtividade
Comparando com a atividade fornecida pelo fabricante
2/1
.2ln
0T
t
eAA , onde t é o número d dias, t = 93 dias
A = 12,3 . 0,41858 = 5,1487 Ci
Desvio 100xcorrigidafabricantedoAtividade
corrigidafabricantedoAtividademedidaAtividade
Desvio = - 0,8%
ANEXO B3
Dados:
d = 1 m
A = 10 Ci
58
Ir
R cm
h mCi4 60
2,
.
.
Ir xR m
h mCi4 60 10 4
2,
Ir xR m
h Ci4 60 10 1
2,
Ir xSv m
h Ci4 60 10 3
2,
XA Ci
dIr
m
.
( )
. ( )2
X x Sv h.
, /4 62 10 2
TB = 4 x 10-3 Sv (Total Body)
4 6 10 60
4 0 10
2
3,
,
x min
x t
t = 5,2 min
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICA
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59
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ACTIVITY. Quality assurance using the microSeletron - LDR/MDR & microSelectron - HDR..Vol 5, No 4, 1991.
CNEN. Comissão Nacional de Energia Nuclear. Diretrizes básicas de Radioproteção. Norma 3.01, 1988.
ICRU. International Commission on Radiation Units and Measurements. Dose and Volume Specification for Reporting Intracavitary Therapy in Ginecology. ICRU Washigton Report 38. 1985.
JOHNS, H. E. , CUNNINGHAM, J. R. The physics of radiology. 4. ed. USA: Charles C. Thomas, 1983
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NUCLETRON. MicroSelectron - HDR Ir-192, user manual.
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KHAN, F.M., The physics of radition therapy. 2. ed. United States: Willian, 1992.
SACFF, LUIZ A.M. Física da Radioterapia. São Paulo, Sarvier, 1998.
SILVA, M.P., Controle da qualidade de acelerado linear clínico. Tese (Mestrado em Física Médica) - Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1998.
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