04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar

José Luiz B. Bevilacqua MD PhD

Fellow – Society of Surgical Oncology (SSO)

Membro Titular – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

Pres. do Depto. Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia

Importância prognóstica e

preditiva de tratamento na

micrometástase axilar

• Nenhum conflito de interesse

Conflitos de Interesse

Definições

Metástases Ocultas:

Metástases não identificadas em estudo anátomo-patológico de rotina.

Micrometástases:

Huvos et al. (1971): ≤ 2 mm

Fisher et al (1978): ≤ 1.3 mm

Black et al. (1980): ≤ 20% da área seccionada

TNM (1997): ≤ 2 mm → pN1a

TNM (2002): > 0,2 mm e ≤ 2 mm → pN1mic

Huvos AG et al. Ann.Surg. 1971; 173: 44-6.Fisher ER et al. Cancer 1978; 42: 2032-8.Black RB et al. Aust.N.Z.J.Surg. 1980; 50: 574-9.TNM Breast AJCC Staging Manual 1997: 171-80..

Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama - Introdução

Importância preditiva da

micrometástase axilar

Salhab M et al. Surg Oncol. 2011 20(4)-e195-206

Incidência de metástase em linfonodos adicionais quando em LS positivo para micrometástase

Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era LNS

Salhab M et al. Surg Oncol. 2011 20(4)-e195-206

Incidência de metástase em linfonodos adicionais quando em LS positivo pra micrometástase

Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era LNS

• 39% de comprometimento de LS

• 39% dos LS tinham micrometástases

• 18% dos LS com micrometástases tinham macrometástases em linfonodos adicionais

Positive Sentinel Nodes: When to dissect the axilla?

www.nomograma.com

www.nomograms.org

Variáveis

Modelo (N = Tamanho da amostra)

MSKCC(N=702)

Tenon(N=77)

Cambridge(N=118)

Stanford(N=362)

Tamanho da metástase + + + +

Invasão vásculo-linfatica + +

Tamanho do tumor + + +

Nº de LS Positivos + + +

Nº de LS Negativos + + +

Grau do tumor + +

Tipo histológico +

Receptor de Estrógeno +

Multifocalidade +

Comparação de Modelos de Predição Metástase em Linfonodos Adicionais em LS+

Comparação de Modelos de Predição Metástase em Linfonodos Adicionais em LS+

Coutant C et al. J Clin Oncol 2009, 27(17):2800-8

Importância prognóstica da

micrometástase axilar

Estudo № de Pacientes (N)

Meta Oculta(%)

“Follow-up” (anos)

Sobrevida Livre de Doença (p)

Sobrevida Global (p)

Cortes Seriados (CS) Neville et al., 1991 921 9 6 0.0008 0.0009

Ludwig, 1990 921 9 5 0.003 0.002 Cote et al., 1999 736 7 12 0.001 0.0005 Wilkinson et al., 1982 525 17 15 NS NS Fisher et al., 1978 78 24 5 NS NS Pickren, 1961 51 22 5 NS NS Sedmak et al., 1989 45 11 10 Não determinado NS Saphir and Amromin, 1948 30 33 3 Não determinado Não determinado Rosen et al., 1982 28 32 10 NS NS

Imunohistoquímica (IHQ) Cote et al., 1999 736 20 12 0.09 NS Hainsworth et al., 1993 343 12 6.5 < 0.05 NS De Mascarel et al., 1992 129 10 10 0.01 0.07

Trojani et al., 1987 122 11 10 < 0.003 0.02 Trojani et al., 1987 91 41 10 NS NS De Mascarel et al., 1992 89 42 10 NS NS Chen et al., 1991 80 29 3.2 < 0.05 Não determinado Sedmak et al., 1989 45 20 10 Não determinado < 0.02 Wells et al., 1984 45 16 0 Não determinado Não determinado Byrne et al., 1987 40 10 5 NS NS Berry et al., 1988 31 13 2 Não determinado Não determinado Sloane et al., 1980 31 0 0 Não determinado Não determinado Raymond and Leong, 1989 30 7 0 Não determinado Não determinado

IHQ + CS McGuckin et al., 1996 208 25 5 0.007 0.02 Nasser et al., 1993 159 31 11 0.04 0.07 Galea et al., 1991 98 9 14 NS NS Clare et al., 1997 86 13 6.7 < 0.05 NS Bussolati et al., 1986 50 24 3.5 Não determinado Não determinado

Metástase Oculta em Axila “Negativa” após Linfadenectomia Convencional: Freqüencia e Significância

Liberman L. Cancer 2000; 88: 971-7.

Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era Pré LNS

Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era LNS

• Association of Occult Metastases in Sentinel Lymph Nodes and Bone Marrow With Survival Among Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer (ACOSOG Z0010)

Giuliano AE et al. JAMA. 2011 27 306(4) 385-93

• Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer (NSABP B-32)

Weaver DL et al. N Engl J Med. 2011 364(5)412-2

• Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer – MIRROR Study

de Boer M et al. NEJM. 2009 361(7) 653-63

MIRROR STUDY

• Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer.

de Boer M et al. NEJM. 2009 361(7) 653-63

MIRROR STUDY

CONCLUSIONS: Isolated tumor cells or micrometastases

in regional lymph nodes were associated with a reduced 5-

year rate of disease-free survival among women with

favorable early-stage breast cancer who did not receive

adjuvant therapy. In patients with isolated tumor cells or

micrometastases who received adjuvant therapy, disease-free

survival was improved.

MIRROR STUDY

ACOSOG Z0010

• Association of Occult Metastases in Sentinel Lymph Nodes and Bone Marrow With Survival Among Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer (ACOSOG Z0010)

Giuliano AE et al. JAMA. 2011 27 306(4) 385-93

ACOSOG Z0010

ACOSOG Z0010ACOSOG Z0010

ACOSOG Z0010Sentinel Lymph Node Specimen Results and Cumulative Incidence of Death

ACOSOG Z0010Sentinel Lymph Node Specimen Results and Cumulative Incidence of Death

ACOSOG Z0010Bone Marrow Specimen Results and Cumulative Incidence of Death

ACOSOG Z0010Bone Marrow Specimen Results and Cumulative Incidence of Death

A identificação de metástase oculta (“micrometástase’) em LS não teve impacto na sobrevida global ou livre de doença.

Metástase oculta em medula óssea, embora rara, foi associada a uma piora de sobrevida

ACOSOG Z0010Conclusões

NSABP B-32

• Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer (NSABP B-32)

Weaver DL et al. N Engl J Med. 2011 364(5)412-2

NSABP B-32

NSABP B-32

NSABP B-32

Relative Risk = 3.4 P = 0.0364Fisher’s Exact Test

Disease Reccurence

NSABP B-32Take home messages

Occult metastases were an independent prognostic variable.

However, the magnitude of the difference in outcome at 5 years was small (1.2 percentage points). These data do not indicate a clinical benefit of additional evaluation, including immunohistochemical analysis, of initially negative sentinel nodes in patients with breast cancer.

Comments on Pathological Analysis

ACOSOG Z0010NSABP B-32

NSABP B-32

• Micrometastase é um fator preditivo de metástase em linfonofodos axilares adicionais (18% de macrometástase adicional)

• Porém, frente aos resultados do Z0011, as pacientes que preenchem os critérios daquele estudo não necessitam de linfadenectomia axilar complementar.

Conclusões

Importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar

• O volume de doença metastática linfonodal é uma variável contínua

• A doença metastática oculta em linfonodos (“micrometastases”) tem impacto prognostico, quanto mais doença pior prognóstico.

• Porém a magnitude deste impacto é pequena (≅1,2% em 5 anos)

• Portanto, a abordagem destes casos devem ser discutidos multidisciplinarmente e em conjunto com outros fatores prognósticos

• Os dados nos principais estudos não indicam benefício clínico da IHQ em LS

Conclusões

Importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar

Obrigado

José Luiz B. Bevilacqua

bevilacqua@hsl.org.br

www.mastologia.com