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Catarina Fontes Ruivo  |  2 de Fevereiro de 2011

CLÍNICAUNIVERSITÁRIA DE RADIOLOGIAHOSPITAIS DAUNIVERSIDADE DE COIMBRA

DIRECTOR: PROF. DOUTOR FILIPE CASEIROALVES

Moderadora: Dr.ª Cristina Marques

Massas de TMs são frequentes na prática clínicadiária Alterações não neoplásicasTumores benignos / malignos Caracterização problemática Distinção benigno/maligno nem sempre possível

Características clínicas / radiológicasimportantes para o DD: História clínica Localização Mineralização em RX Características da IS em RM

Detecção / confirmação de lesão tumoral Elaboração do diagnóstico ou DDxsapropriados

Estadiamento Avaliação pós‐QT/RT Detecção de recidiva tumoral

Exame preferencial: RM Excelente contraste de TMs Definição da relação com estruturas neuro‐vasculares (superior à TC)

1.º Radiografia  2.º RM

Ecografia Sólido / líquido

Radiografia Tumor ósseo? Lesão óssea concomitante? Gás? Calcificações características?▪ Flebólitos▪ Miosite ossificante▪ Osteocondromatose sinovial

Difícil avaliação por RM

Protocolos técnicos RM variáveis de acordo com o tipo de estudo planeado

Optimização dos protocolos RM – equilíbrio de factores: Relação sinal / ruído Resolução espacial Definição anatómica Contraste tecidular Controlo de artefactos Tempo de aquisição de imagem (tolerância do doente, artefactos de movimento)

SEQUÊNCIAS

T1, T2, STIR, T2* T1FS antes e após Gd Diferenciação sólido/líquido Determinação da 

vascularização

PLANOS

Axial Coronal / Sagital / Oblíquo Extensão cranio‐caudal Relação com estruturas 

vizinhas

Critérios de benignidade / malignidade Dimensões Regularidade e definição dos limites Homogeneidade do sinal em T1 e T2 Edema perilesional Envolvimento das estruturas ósseas ou neurovasculares adjacentes

Não específicos!!!

Idade História Clínica Localização Multiplicidade Comportamento em RM: Intensidade de sinal  Morfologia  Níveis líquido / líquido Comportamento dinâmico

(...)

ASSOCIAÇÃO DEVÁRIOS

CRITÉRIOS

> SENSIBILIDADE E

ESPECIFICIDADE

Diagnóstico específico:24‐44%

(1) Kransdorf et al. AJR 153:541‐547(2) Gielen et al. Eur Radiol 2004 14:2320 

História Clínica Idade Antecedentes (pessoais / familiares) Variação dimensional

Exame Físico Massa única / múltiplas Massa fixa ou móvel Alterações cutâneas associadas

Localização Nevroma de Morton▪ Pé (vertente plantar do 2º ou 3º espaço interdigital)

Localização Fibromatose plantar

Localização Sarcoma sinovial

Localização Elastofibroma▪ Região dorsal (subescapular)

Localização TCGs das bainhas sinoviais▪ Tendão

Localização Articular / Para‐articular▪ Quistos▪ Bursite▪ Osteocondromatose sinovial▪ Sinovite vilonodular pigmentada

Intensidade de sinal Lesões com hipersinal em T1 Lesões com hipossinal em T2 Lesões com acentuado hipersinal em T2 (cystlike)

Lesões com hipersinal em T1

Jim S. Wu, MD. and Mary G. Hochman, MD. Soft‐Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A SystematicImaging Approach.Radiology: vol 253:Number 2 ‐November 2009, RSNA

RX!

Lipoma Massa composta exclusivamente (ou quase) por gordura Finos septos; sem componentes nodulares sólidos não‐lipomatosos

Lipoma atípico (LS bem diferenciado) > 10 cm, com septos com espessura > 2 mm e/ou componentes nodulares/globulares não lipomatosos; ou < 75% gordura

Hemangioma Lobulados / serpiginosos, com hipersinal em T2 Podem conter vasos serpiginosos, gordura, músculo liso, hemossiderina, flebólitos (RX!) Atrofia gorda nos músculos circundantes ou esclerose reactiva em ossos adjacentes

Hemangioma

Hemangioma

Metástase de melanoma

Hematoma (sub‐agudo)

Leiomiossarcoma hemorrágico

Miosite ossificante

Lesões com hipossinal/sinal intermédio em T2

Jim S. Wu, MD. and Mary G. Hochman, MD. Soft‐Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A SystematicImaging Approach.Radiology: vol 253:Number 2 ‐November 2009, RSNA

RX!

Fibromatose plantar

Desmóide

TCG das bainhas sinoviais

Lesões com acentuado hipersinal em T2

Jim S. Wu, MD. and Mary G. Hochman, MD. Soft‐Tissue Tumors and Tumorlike Lesions: A SystematicImaging Approach.Radiology: vol 253:Number 2 ‐November 2009, RSNA

Abcesso

Abcesso

Mixoma

Sarcoma mixóide

Mixofibrossarcoma

Tumor maligno das bainhas nervosas periféricas

Neurofibroma / schwannoma

Morfologia Fusiforme: fibroma, neurofibroma Redonda: quisto, schwannoma Alvo: neurofibroma (++), schwannoma Serpiginosa: hemangioma, neurofibromaplexiforme “Bolas de sabão”: lipoma arborescente

Alvo

Neurofibroma

Serpiginosa

Neurofibroma plexiforme Hemangioma

Bolas de sabão

Lipoma arborescente

Difusão ADC dos tumores benignos vs. malignos: sem diferença significativa▪ Difusão superior nas massas de TMs benignas comparativamente com as malignas – contribuição da perfusão para os valores de ADC (fracções de perfusão superiores nos tumores malignos) (van Rijswijk C et al. JOURNAL OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING  (2002) 15:302–307)

ADC afectado pela matriz extra‐celular▪ Tumores . mixóides / T. quísticos ‐ADC significativamente + elevado

▪ T. não mixóides /  T. sólidos –ADC mais baixo▪ Se ADC > 1.35 × 10−3 mm2/s  baixa probabilidade de malignidade

(Nagata S et al. Radiat Med (2008) 26:287–295 )

Difusão – Neurofibroma plexiforme

b50 ADCb700

Espectroscopia Detecção e quantificação de colina e derivados 

(componentes importantes no metabolismo fosfolipídico das células –aumento da biossíntese de membranas e marcador de proliferação celular )

▪ 1,5T▪ 19 malignas , 17 benignas – 3 FPs (lesões com hipercelularidade, hipervascularização e/ou grande número de células inflamatórias), 1 FN (OS parosteal densamente  mineralizado) (WangCK et al. Radiology 2004;232:599–605)

▪ 3T▪ 27 lesões msk: E: 87,5%; S: 68,4% (ChanWha Lee et al. Clinical Imaging 34 (2010) 47–52)

Espectro de entidades benignas e malignas é muito vasto e a sua diferenciação nem sempre é possível.

Com base na história clínica, localização da lesão, mineralização nas radiografias e aspecto em RM, entre outros, o radiologista pode formar uma lista de diagnósticos diferenciais curta e apropriada.

A RM revela‐se a técnica mais fidedigna para a caracterização de massas de TMs, sendo particularmente útil nas lesões benignas que não requerem follow‐up ou biópsia.

Nos casos em que as massas são consideradas indeterminadas, com base nos dados clínicos e imagiológicos, a biópsia deve ser considerada.