alopecia feminina de padrão androgenético:do diagnóstico...

Alopecia feminina de padrão androgenético:do diagnóstico ao

tratamento

Maria Fernanda Gavazzoni

Alopecia Feminina de Padrão Androgené3co

•  Até recentemente a AAG feminina foi conhecida como a equivalência da AAG masculina.

Clínica da AFPA

•  Subs3tuição progressiva dos pelos terminais nas regiões frontal e ver3x por pelos mais finos e curtos e pelo velus não pigmentado.

Alteração no ciclo capilar •  Proporção anageno/telógeno cai de 12:1 para 5:1.

•  A cada ciclo: •  Dim da fase anágena •  Aum da fase telógena •  Aum da fase kenógena •  A fase anágena curta: pelo não rompe a superOcie.

•  Miniaturização

Gené3ca

•  AFPA e AAG masculina compar3lham um locus no cromossoma X para o receptor androgênico e receptor de Ectoplasina – A2 (aparecimento precoce da AFPA).

•  Locus 20p11,loci dos genes dos receptores da aromatase e estrogênio são exclusivos da AFPA, podendo explicar as diferenças clínicas.

Hipercromia perifolicular

Pontos brancos perifolicuares

Pontos Brancos

Areas alopecicas como “apagadas por borracha de lapis : “pencil erased areas”

JAAD 2011

AFPA •  AFPA é uma complexa condição poligênica que cursa com perda capilar difusa.

•  Unidades foliculares: em média de 5 folículos e um único músculo eretor do pelo.

•  Miniaturização folicular não afeta igualmente todos estes folículos.

AFPA

•  Uma unidade folicular apresenta pelos primários e pelos secundários, plenamente diferenciados.

•  A AAPF consiste na perda rela3vamente sele3va dos foliculos secundários, com tendência a poupar os folículos primários.

•  Por isso a perda capilar difusa

Alopecia Feminina de padrão androgené3co

•  Causas: •  Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra-‐renais ou ambos;

•  Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG);

•  Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos;

•  Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α-‐redutase;

•  Predisposição gené3ca


•  Causas: •  Aumento da secreção glandular de andrógenos pelos ovários, supra-‐renais ou ambos;

•  Alteração de níveis sangüíneos de proteínas carreadoras dos esteróides sexuais (SHBG);

•  Maior sensibilidade de receptores androgênicos dos folículos pilosos;

•  Aumento na conversão de testosterona em DHT nos tecidos pela elevação da taxa de 5α-‐redutase ????

•  Predisposição gené3ca


•  Andrógenos foram, no passado, associados à AA padrão feminino.

•  AFPA associava-‐se a niveis elevados de DHT como nos homens.

•  Entretanto, estudos recentes demonstraram que , diferente dos homens, mulheres com AFPA apresentam niveis aumentados de testosterona e não de DHT.

•  5 alfa redutase não está envolvida.

Finasterida

§  A Finasterida é um potente inibidor da 5-‐alfa redutase II;

§  Diminui os niveis de DHT no soro e no couro cabeludo

§  Aumenta os niveis de testosterona no couro cabeludo

§  Aumenta a taxa de crescimento e a espessura do fio de cabelo.

Sensibilidade à finasterida

•  O gene do receptor para hormônios andrógenos determina a sensibilidade aos hormônios através de variações nas sequencias repe3das de nucleohdeos em homens e mulheres.

•  Mulheres com boa resposta à finasterida 1mg/dia 3nham <24 citosina, adenina and guanina (CAG) repe3ções.

•  Mulheres que não responderam à finasterida 3nham ≥24 CAG repe3ções.

Dermatol Ther. 2011 Mar-Apr;24(2):296-300. Therapeutic hotline. Genetic variations in the androgen receptor gene and finasteride response in women with androgenetic alopecia mediated by epigenetics.

Keene S, Goren A.

Testes gené3cos de suscep3bilidade

•  Os testes gené3cos diferem entre homens e mulheres; •  Homens com teste posi3vo para o gene de receptor

androgênico no cromossoma 20 rs6152 = 70% de chance de desenvolver AAG;

•  Homens que são nega3vos tem 70% de chance de não desenvolver AAG;

•  Mulheres: o teste mede o número de sequencias CAG e GGC. Menos repe3ções = aumento do risco de desenvolver AFPA.

•  Repe3ções menores do que 15 significam um risco de 97% para AFPA.

Finasterida Oral •  Yeon JH et al 5 mg/day finasteride treatment for

normoandrogenic Asian women with female pa8ern hair loss. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011 Feb;25(2):211-‐4.

•  RESULTADOS: 86 pacientes (pre e pos menopausa), 12 meses.

•  Aum densidade capilar: 107 ± 23/cm(2) (P<0.001) •  Aum espessura da haste: 70 ± 9 μm (P=0.02). •  81,4% dos pacientes melhoraram •  4,6% efeitos adversos: tonteira, nauseas, irregularidade

menstrual, crescimento de pelos.

Medicines and Health care products Regulatory Agency (MHRA – UK)

•  Possibilidade de câncer de mama em homens. •  Considerar informar o paciente quanto ao risco. •  Fatores de risco: descarga mamilar, hist fam de ca de mama, cistos de mama, obesidade, alcoolismo.

Niraj K et al. Finasteride and Male Breast Cancer: Does the MHRA Report Show a Link?

J Cutan Aesthet Surg. 2010

Dutasterida (em homens)

¨ Eun HC, et al. Efficacy, safety, and tolerability of dutasteride 0.5 mg once daily in male pa3ents with male pa�ern hair loss: a randomized, double-‐blind, placebo-‐controlled, phase III study. JAAD 2010

AFPA : inves3gação •  Dosagens plasmá3cas dos principais hormônios circulantes: •  Testosterona total e livre •  DHT androstenodiona •  DHEA-‐S •  17-‐Ketosteróides (17-‐KS), •  17-‐hidroxicor3costeróides (17-‐OH) urinários •  Hidroxiprogesterona, •  LH, •  FSH •  relação LH/FSH •  T4 livre, TSH, •  Cor3sol •  Prolac3na .

AFPA : inves3gação

•  Distúrbios ovarianos ou adrenais ou de outras origens?

•  Níveis hormonais muito aumentados são suges3vos de neoplasia.

•  Aum OH-‐progesterona: indicação de teste do ACTH •  Hiperplasia congênita tardia da SR •  TC, RM, US.

AFPA: inves3gação •  Adolescentes: sempre inves3gar SOP •  US: 3º ao 5º dia do ciclo •  Sangue: 8º ao 10º dia do ciclo.

SOP e alopecia •  Dieta •  Exercícios aeróbicos •  Me�ormina •  AO •  Ciproterona •  Espironolactona •  Pioglitazona, Roziglitazona

Medicamentos e queda capilar

•  Aumentam a queda: •  Levonorgestrel, norgestrel, nore3sterona, Qbolona

•  SinvastaQna

•  Diminuem a queda: ciproterona, estradiol, drosperinona, desogestrel, norges3mato, dihidroprogesterona, medroxiprogesterona.

FPHL/AAG fem e tratamentos

•  Baixas doses de Flutamida: •  1º ano: 250mg/dia •  2º ano: 125mg/dia •  3º e 4º anos: 62,5mg/dia

•  Yazdabadi A, Sinclair R. Australas J Dermatol 2011 •  Treatment of female pa8ern hair loss with the androgen receptor

antagonist flutamide.

•  Paradisi, et al Ann Pharmacother 2011 •  ProspecQve cohort study on the effects and tolerability of flutamide in

paQents with female pa8ern hair loss.

Associações

•  Minoxidil 5% (solução ou espuma)

Minoxidil •  Só 2% aprovado pelo FDA para mulheres •  Dose: 2ml/dia (couro cabeludo seco) •  Solução ou mousse (mousse mais eficaz) – sem

propilenoglicol •  Para quimioterapia: minoxidil 2%: retarda o início da queda

em 10 dias e acelera a repilação em 40 dias. •  Alopecia de tração: eficaz só em fases iniciais. •  Minixidil 5% + tre3noina 0,01%: aumenta absorção em 3X:

permite o uso apenas 1X ao dia •  Espuma minoxidil 5%: tb só 1X ao dia •  Hirsu3smo: dim para 2% •  Efeito observado em 6 meses

Fluridil solução 2% Bloqueador do receptor androgênico do foliculo. 1X ao dia Couro cabeludo seco Não usar em gestantes, lactantes ou mulheres tentando engravidar Cosmético? Aprovado Rep Tcheca e Rep Eslovaca para AAG masc Poucos estudos em AFPA

Dermatol Surg. 2002 Aug;28(8):678-85. Fluridil, a rationally designed topical agent for androgenetic alopecia: first clinical experience. Sovak M et al

Agente antiandrogênico tópico Tratamento de sindromes hiperandrogênicas Usado na Europa Aguarda aprovação do FDA EUCAPIL ®

Hair Max Laser Comb

•  Aprovado pelo FDA para tratamento de AAG masc. em 2005

•  Luz vermelha de 655nm •  Mec de ação: aum da vascularização local? •  Sessões de 15min 3X/sem

Efluvio Telógeno Crônico

•  Outra en3dade? •  Causada pela irregularidade na duração da fase anágena em diferentes ciclos capilares.

•  Não evolui para rarefação capilar •  Reverte espontaneamente •  Pode durar 10 anos

AFPA e Ferri3na

•  A reposição de ferro é importante no tratamento da AFPA?

•  Olsen et al. Iron deficiency in female pa8ern hair loss, chronic telogen effluvium, and control groups. JAAD 2010.

Deficiência?

•  Ferri3na < 50 μg/l 50% de chance de ter deficência de Fe na MO.

Enzimas dependentes de Ferro

•  5% das enzimas relacionadas à síntese de DNA •  Reguladoras do ciclo capilar •  Aromatase CYP-‐450

Suplementação de ferro

•  Dose diária de 150-‐200mg de Fe elementar, dividida em 3-‐4 tomadas.

•  Cada cápsula tem em média 60mg de Fe elementar (varia com a apresentação)

•  Dose diária: 3 a 4 cp/dia com sucos cítricos (meio ácido).

•  Evitar uso simultâneo de polivitamínicos •  Absorção duodenal variável (só 10% é absorvido)

Por quanto tempo?

•  A terapia oral pode ser necessária por pelo menos 6 meses até um ano.

•  Manutenção: 1cp 2X /sem

“Threshold Hypothesis”

Algumas pacientes não se beneficiam da suplementação

Algumas necessitam que os índices de ferri3na cheguem a 70 μg/l ou mais altos

Outras não conseguem aumentar a ferri3na a níveis ideais, mas apresentam melhora com níveis de 35 μg/l.

Algumas pessoas apresentam uma baixa capacidade de ligação do ferro, alta saturação de ferro , baixas hemoglobina e ferritina. Acrescentar L-lisina (aa essencial) à suplementação de ferro pode aumentar o nivel de ferritina. Não se sabe como a L-lisina afeta a ligação com o ferro.

Influências de outros fatores

•  Os níveis de Fe dependem dos níveis de: •  Zinco (diuré3cos, ác. valpróico) •  Bio3na (ác. valpróico) •  B12 (vegetarianos estritos) •  Stress •  É importante corrigir todos os níveis •  Cuidado com a associação de polivitamínicos que dim a absorção de Fe!

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