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- 05/

2011

Seguro de Saúde

Allianz Saúde Ficha de Tratamento Dentário

Nº Cartão: Apólice ID NIF (Preenchimento obrigatório)

Tomador do seguro Casa do Pessoal da EP – Estradas de Portugal

Nome completo da Pessoa tratada

E-mail Telefone Telemóvel

Nome do Médico Dentista/Estomatologista

Morada

Código postal

- Localidade

Telefone

Nº Ordem

Dente Face Descrição dos Tratamentos

(incluindo Rx, profilaxia, materiais usados, entre outros) Data Custo

€

€

€

€

€

€

€

€

€

€

Assinalar com um "X" os dentes em falta

Total €

1 1 2 2

3 3

4 Maxilar 4

5 superior 5

6 6

a a b b

7 c c 7

8 d d 8

e

Direita

e

Dentes de leite

e

Esquerda e

8 8

d d

7 c c 7 b a a b

6 6

Declaro que efectuei os tratamentos discriminados.

Médico Dentista/Estomatologista/Odontologista (Assinatura e Carimbo)

5 Maxilar 5

inferior 4 4

3 3

2 2 1 1 Data

Declaro expressamente que autorizo o meu médico ou qualquer entidade que me tenha assistido, tratado ou examinado, a fornecer à Allianz Portugal o acesso aos meus Dados Pessoais de Saúde e a todas as informações relacionadas com a minha Adesão / Proposta contratual ou com o sinistro por mim sofrido. Declaro ainda ter respondido com verdade, nada tendo ocultado que possa induzir a Allianz Portugal em erro na apreciação deste pedido.

Assinatura do Doente ou seu Representante Legal

Data

Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. . Rua Andrade Corvo, 32 . 1069 - 014 Lisboa . C. Social € 39.545.400 . C.R.C. Lisboa 2 977 . P. Colectiva 500 069 514 Telefone +351 213 165 300 . Telefax +351 213 165 570 . e-mail: info@allianz.pt . Internet:www.allianz.pt