Aline Sacomano ArsieNathalia Carbinatti Franzini

Thaís Sciulli Provenza

Pontifícia Universidade Católica de Campinas

2009

Identificação

Nivaldo, 71 anos, natural e procedente de Campinas , casado, católico, aposentado (vendedor/sócio empresa), mora com a esposa e 2 filhas.

Diagnósticos

1. DM2 : Retinopatia + Polineuropatia + Nefropatia ?

2. HAS : Cardiopatia + Retinopatia + Nefropatia ?

3. Hipercolesterolemia há 25 anos

4. Diminuição da acuidade auditiva à D a/e

Antecedentes Pessoais:

1. Ex-tabagista há 25 anos de 1 maço/dia por 28 anos

2. Angioplastia

Em uso de :

1. Captopril 25mg (2-2-2) 2. Propranolol 40mg (1 cp 12/12) 3. HCTZ 25 mg (1-0-0) 4. AAS 100 mg 2cp (0-2-0) 5. Sinvastatina 20 mg (0-0-1) 6. Insulina NPH humana 27U cedo + 22 tarde 7. Polivitamínico (0-1-1)

Refere adesão ao tratamento

Nivaldo

71

Horaide

75

Vanessa

32

Núria

42Melissa

39

Alessandro

23

Marco

18

Angélica

Pedro

4

Contextualização

Donizete

Abril/01 Maio/01

1. HAS DM2, Catarata Diminuição acuidade auditiva a/e

2. Moduretic (2x) Insulina NPH 40 cedo

3. PA: 180 x 120 mmHg

4. CD: Mantida Encaminho p/ oftalmo/otorrino

1. QD: Prurido Cutâneo

2. GJ: 154; CT: 184; Ac.Urico: 8,4

3. PA: 160 x 100 mmHg

4. HD: mantidas + stress emocional 5. CD: ↑ Moduretic (3x)

Out/01 Jan/02

PUC (Dermatologia)

HD: Verruga Plantar

CD: Exerese

PUC (Dermatologia)

HD: Fibroma Genital

CD: Exerese

Jan/02 Junho/02

1. Assintomático

2. PA: 180 x 100 mmHg

3. HD: Mantidas

4. CD: Captopril 25 mg (2x) Exames Laboratoriais

1. GJ: 170; CT: 220; TG: 115; Ac.Urico: 4,4

3. PA: 180 x 100 mmHg

4. HD: Mantidas + ansiedade 5. CD: Amitriptilina 25 mg

Jan/03 Nov/03

1. Assintomático

2. PA: 200 x 110 mmHg

3. HD: Mantidas

4. CD: ↑ Captopril ( 2-1-1) Complexo B Polivitamínico

1. QD: Dor torácica típica

Avaliação Cardiologia

2. ECG: ESV + BDAS

3. PA: 160 x 95 mmHg

4. HD: mantidas

5. CD: AAS 100 mg Insulina NPH 40 + 10 HCTZ/ Metformina 850 mg (2x) Diazepam 10 mg

TE / RXtórax

Jan / 04

PUC (Teste Ergométrico)

TVS com morfologia BRE Internação UCO

HD: Mantidas + ICO

CD: Cateterismo Retorno em 3 semanas Captopril 150 mg/dia; Propranolol 80 mg/dia; Sinvastatina 20

mg/dia; AAS 100 mg/dia; Insulina NPH ( 40 + 10 )

TVS revertida

ECG: Trigeminismo

Enzimas: negativas

Nov/03 e Jan/04 Março/04

Nutrição 1. Assintomático

2. GJ: 142; CT: 144; Ac.Urico: 3,4; Creat: 1,1; U: 42

3. PA: 140 x 90 mmHg

4. HD: Mantidas 5. CD: Mantidas

Março/04

Enfermagem

TE + Internação + Revascularização

CATE: DA: 50% CX: 30 % CD: 80 % - Stent

Abril/04 Maio/04

1. Assintomático2. Ác. Urico: 2,4, CT: 181, TG: 177;

creat: 0,8; U: 36

3. HD: Mantidas

4. CD: NPH 20 + 10 ½ HCTZ Captopril 25 mg ( 2-2-2 )

Metformina 850 mg ( 2x ) Sustrate ( 2x)

Enfermagem o encaminha para oftalmologista

Ago / 04

1. Assintomático

2. PA: 135 x 88 mmHg

3. HD: Mantidas

4. CD: Propanolol 40 mg (2x) ↑ Insulina: 25 + 10 AAS 100 mg Exames laboratoriais Nutrição

Set / 04

PUC (Oftamologia)

1. Diminuição Acuidade Visual

2. OD: RDP OE: RDNP

Out/04

1. Assintomático

2. GJ: 203; CT: 182,

3. dextro: 183

4. HD: mantidas 5. CD: Insulina NPH 15 + 10 ECG / RX tórax / laboratoriais

Set / 04

1. Diminuição Acuidade Visual

2. OD: Hemorragia Vítrea com Absorção

OE: Exsudatos, hemorragias

3. CD: Cirurgia

Nov/05

1. Assintomático

2. PA: 150 x 80 mmHg; dextro: 300

3. ECO: Alteração difusa repolarização ventricular

GJ: 131; CT:180; PSA: 0,3; TSH: 1,98

3. HD: Mantidas

4. CD: ↑ Insulina 30 + 20

Março/06

PUC (Otorrino)

1.QD: ↓ Acuidade Auditiva, Prurido

2. HD: Acuidade Auditiva a/e

3. CD: Cerumin A + I RX Coluna Cervical

Out/07

Contra referência oftalmo:

Suspeita de hemorragia vitrea secundária a retinopatia diabética.

Conduta cirúrgica

Dez/07 Julho/08

1. Assintomático

2. PA: 150 x 100 mmHg; dextro: 162

3. ECG, RX tórax, exames lab: inalterados

3. HD: Mantidas

4. CD: Reintroduzo AAS 100 mg

1. Assintomático

2. PA: 190x100 mmHg

3. ECG: sequela de infarto em parede inferior

4. Encaminho a cardiologia

Dez/08 Set/09

1. Cardiologia (Atorvastatina)

2. TE: nl

3. CK: 353 ↑

4. HD: mantidas

5. CD: Insulina NPH 27 + 22 Suspendo atorvastatina Mantenho demais medicações

Visita Domiciliar

1. Exames

2. Otimização medicações

3. Lar do cegos trabalhadores

4. T.O.

5. Encaminho oftalmo/otorrino

Paciente1. Como avalia o Centro de Saúde?

“ Estou satisfeito, eles nos ajudam muito sempre que precisamos, são fiéis”

2. Como avalia o Hospital HMCP e o ambulatório da PUCC? “Lá as pessoas estão sempre apressadas, mas sempre fui bem tratado”

CuidadorFilhas: Vanessa, 32 anos.

Melissa, 39 anos.

Médico

1. Ambulatório OtorrinoOftalmologia Não se lembramCardiologia

2. HMCP: Não sabe-se quem foram os médicos

3. UBS: Bom informante, não sei o q escrever aki!!!!

1. Integralidade (vários níveis saúde; PSA ; vários profissionais)

2. Comunicação por escrito entre níveis de atenção

3. Não sei mais o q escrever!!!!