alessandra aronovich vinic -...
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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Alessandra Aronovich Vinic
AVALIAÇÃO DA EMPATIA EM PESSOAS COM TRANSTORNO
INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO E UM GRUPO CONTROLE
ATRAVÉS DE RESPOSTAS DE IDENTIFICAÇÃO DE EMOÇÕES
FRENTE A EXPRESSÕES FACIAIS
São Paulo
2008
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Alessandra Aronovich Vinic
AVALIAÇÃO DA EMPATIA EM PESSOAS COM TRANSTORNO
INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO E UM GRUPO CONTROLE
ATRAVÉS DE RESPOSTAS DE IDENTIFICAÇÃO DE EMOÇÕES
FRENTE A EXPRESSÕES FACIAIS
Dissertação apresentada a Universidade Presbiteriana Mackenzie, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento.
Orientador: Prof. Dr. José Salomão Schwartzman
São Paulo
2008
Alessandra Aronovich Vinic
AVALIAÇÃO DA EMPATIA EM PESSOAS COM TRANSTORNO INVASIVO DO
DESENVOLVIMENTO E UM GRUPO CONTROLE ATRAVÉS DE RESPOSTAS DE IDENTIFICAÇÃO
DE EMOÇÕES FRENTE A EXPRESSÕES FACIAIS
Data de aprovação: _________/___________/_____________
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________
Prof. Dr. José Salomão Schwartzman
Universidade Presbiteriana Mackenzie
_______________________________________________________________
Profa Dra. Ceres Araújo
Pontifícia Universidade Católica- SP – Faculdade de Psicologia
_______________________________________________________________
Profa. Dra. Maria Cristina Trigueiro Veloz Teixeira
Universidade Presbiteriana Mackenzie
São Paulo
2008
Dissertação apresentada a Universidade Presbiteriana Mackenzie, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento.
Aos meus pequenos Michelle e Daniel, pedaços de mim.
AGRADECIMENTOS
Agradeço especialmente ao meu marido Richard, amigo e parceiro em cada momento deste desafio de superação pessoal e profissional, sempre ao meu lado.
Aos meus pais, que me fizeram querer sempre estudar mais e mais.
À minha amiga-sogra Aniela, incentivadora do meu crescimento.
À amiga fiel do dia-a-dia, Mari, o que faria sem você?
Ao Prof. Dr. José Salomão Shwartzman; foi uma honra percorrer este caminho sob sua sábia orientação.
Às professoras da Banca, Profa. Dra. Ceres de Araújo pela atenção e colaboração, e à Profa. Dra. Maria Cristina Trigueiro Veloz Teixeira, pelo interesse e disponibilidade.
Ao grupo de reuniões e atendimentos da Clínica de Distúrbios do Desenvolvimento, em que as trocas e a catarse eram minha melhor terapia.
Ao Mackpesquisa, pelo incentivo financeiro, fundamental ao trabalho.
Aos pacientes; sem vocês não há pesquisa.
Nunca dominaremos completamente a natureza e o nosso organismo; ele mesmo parte dessa natureza, permanecerá sempre como uma estrutura passageira com
limitada capacidade de realização e adaptação.
Sigmund Freud
RESUMO Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) são um grupo de condições caracterizadas pelo início na primeira infância de atrasos e déficits no desenvolvimento das habilidades sociais, comunicativas e comportamentais. O prejuízo da capacidade de empatia vem sendo apontado como um aspecto característico do endofenótipo dos TID. O presente estudo avaliou e comparou empatia em pessoas com TID e um grupo controle, através de tarefa de julgamento de expressões faciais básicas, contidas no Baralho da Empatia, instrumento desenvolvido pela pesquisadora. Foram avaliados 7 participantes com TID, do sexo masculino, com idades entre 6 e 15 anos, com QI mínimo de 70 (Wisc III) e que preenchiam critérios para diagnóstico de TID (DSM IV). Foram pareados por idade, sexo e inteligência com indivíduos com desenvolvimento normal. O grupo com TID errou significativamente mais que o controle, no julgamento de expressões faciais nas fotos (p< 0,001), nos desenhos (p=0,007) e nos dois testes quando analisado o desempenho total (p< 0,001). Houve diferença significativa entre controle e TID nas expressões de dúvida (p=0,031) e nojo (p=0,005) no Baralho de Desenhos, e nas Fotos, na expressão de nojo (p=0,018), sempre com maior índice de erros do grupo TID. Quando analisado o desempenho nas Fotos e Desenhos juntos, aparece diferença estatisticamente significante entre expressões de dúvida (p=0,012), nojo (p<0,001) e surpresa (p=0,006). Os resultados obtidos reforçam achados de pesquisas anteriores sobre o prejuízo da capacidade de empatia em pessoas com TID.
Palavras-chave: Empatia - TID - Faces
ABSTRACT
Invasive Development Disorders (IDD) are a group of conditions characterized by the onset of lags and impairments in the development of social, communication and behavioral skills during infancy. The empathy capacity prejudice has been indicated as an endophenotype characteristic of IDD. The present study evaluates and compares empathy in people with IDD and a control group through a task of judging basic facial expressions that are contained in an Empathy Card-deck, an instrument developed by the researcher. Seven male participants with IDD, aged between 6 and 15 years, a minimum IQ of 70 (Wisc III) and all fulfilling criteria for IDD diagnosis (DSM IV) were evaluated. The IDD group erred significantly more than the control group in judging the card-deck of basic facial expression photos (p< 0.001), in the card-deck of drawings (p=0.007) and in both tests when the total performance was analyzed (p< 0.001). There was a significant difference between the control and IDD groups in the expression of doubt (p=0.031) and disgust (p=0.005) in the Drawings Card-deck, and in the expression of disgust (p=0.005) in the Photo Card-deck, always with a greater error index for the IDD group. When analyzing the performance in Photos and Drawings together, there is a statistically significant difference between expressions of doubt (p=0.012), disgust (p<0.001) and surprise (p=0.006). The results obtained reinforce the findings of previous studies about empathic capacity prejudice in individuals with IDD.
Keywords: Empathy - IDD - Faces
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Atividade cerebral durante tarefa de reconhecimento de expressões
Faciais.................................................................................................... 19
Figura 2 - Atividade no giro frontal inferior em grupo com e sem TID.................. 19
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Índice de Concordância da Avaliação dos Experts - Baralho da Empatia
41
Tabela 2 - Comparação dos grupos para Acertos 42
Tabela 3 - Comparação dos grupos para Erros 43
Tabela 4 - Comparação dos Baralhos para Acertos 45
Tabela 5 - Comparação dos Baralhos para Erros 46
Tabela 6 - Correlação da idade com os Baralhos 47
Tabela 7- Correlação de QI com os Baralhos 48
Tabela 8 - Compara grupos para distribuição das expressões faciais
no Baralho de Desenhos
49
Tabela 9 - Compara grupos para distribuição de expressões faciais no Baralho de Fotos
51
Tabela 10- Tabela 10 - Compara grupos para distribuição das
expressões faciais nos Baralhos de Desenhos e Fotos
52
Tabela 11- Compara os Baralhos para distribuição das expressões faciais no grupo controle
54
Tabela 12- Compara os Baralhos para distribuição das expressões faciais no grupo TID
55
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Comparação dos grupos para Acertos 42
Gráfico 2 Comparação dos grupos para Erros 44
Gráfico 3 Comparação dos Baralhos para Acertos 45
Gráfico 4 Comparação dos Baralhos para Erros 46
Gráfico 5 Compara grupos para distribuição das expressões faciais
em Desenhos
50
Gráfico 6 Compara grupos para distribuição de expressões faciais no
Baralho de Fotos
51
Gráfico 7 Compara grupos para distribuição dos sentimentos em
desenho e foto
53
Gráfico 8 Compara os Baralhos para distribuição das expressões
faciais no grupo controle
54
Gráfico 9 Compara os Baralhos para distribuição das expressões
faciais no grupo TID
56
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
Introdução...............................................................................................................1
1- Revisão da Literatura..................................................................................4
1.1 Transtornos Invasivos do Desenvolvimento............................................5
1.1.1 Histórico....................................................................................5
1.1.2 Epidemiologia...........................................................................8
1.1.3 Critérios Diagnósticos...............................................................9
1.2 Empatia...................................................................................................14
1.2.1 Definição e Histórico.................................................................14
1.2.2 Neuroanatomia da Empatia......................................................18
1.2.3 Empatia e TID..........................................................................22
1.2.4 Teoria da Mente.......................................................................26
2- Objetivo.........................................................................................................29
3- Método...........................................................................................................31
3.1 Casuística.................................................................................................32
3.2 Material....................................................................................................32
3.3 Procedimento...........................................................................................35
3.4 Análise Estatística....................................................................................36
4- Resultados....................................................................................................39
5-Discussão ......................................................................................................57
6- Conclusão......................................................................................................66
7- Referências Bibliográficas...........................................................................68
Anexos....................................................................................................................80
Anexo A: Formulário Experts....................................................................81
Anexo B: Carta de consentimento livre e esclarecido...............................82
Anexo C: Baralho da Empatia Desenhos..................................................83
Anexo D: Baralho da Empatia Fotos.........................................................84
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento TID são um grupo de
condições caracterizadas pelo início na primeira infância de atrasos e déficits no
desenvolvimento das habilidades sociais, comunicativas e comportamentais. No
Manual de Diagnóstico e Estatística das Transtornos Mentais revisado DSM IV-R, os
TID comportam os quadros de autismo, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento
sem outra especificação (TID-SOE), Transtorno Desintegrativo da Infância,
Síndrome de Rett, Síndrome de Asperger. (DSM - IV –TR, 2000)
As manifestações clínicas são bem características nos TID, variando apenas
na gravidade destas apresentações (SCHWARTZMAN, 1995). Diante disso propôs-
se um fenótipo para os TID que inclui três áreas: social, comportamental e de
comunicação já que, em todos os quadros, a interação social está prejudicada, os
comportamentos são estereotipados e/ou repetitivos e as habilidades de
comunicação afetadas (MERCADANTE, 2006).
Atualmente, as pesquisas estão se voltando para o conceito de endofenótipo
do TID, que seria ir além do observável, através de avaliações neurofisiológicas,
neuroanatômicas e neuropsicológicas, dando origem a modelos teóricos para
compreender esses quadros como: Teoria da Mente, Teorias Neuropsicológicas e
de Processamento da Informação, Função Executiva e Coerência Central
(MERCADANTE, 2006).
Um aspecto bastante marcante do endofenótipo de TID é o prejuízo da
capacidade de empatia. Esta habilidade social se desenvolve nos primeiros anos de
vida e permite a pessoa interagir adequadamente com o outro, compreendendo
sinais faciais, e emoções do grupo social no qual está inserido. Estudos vêem
buscando explicações para esta questão através de experimentos que buscam
compreender como funciona esta habilidade em pessoas com TID (BARON-COHEN,
2002).
O estudo da empatia em TID torna-se profundamente relevante na tentativa
de se mapear o endofenótipo deste grupo e compreender melhor seu funcionamento
cognitivo, podendo criar formas adequadas de tratamento, diagnóstico e
principalmente melhorando seu prognóstico e sua qualidade de vida.
1. REVISÃO DA LITERATURA
1.1 TRANSTORNOS INVASIVOS DO DESENVOLVIMENTO
1.1.1 HISTÓRICO
Em 1943, Kanner publicou um artigo, intitulado “Distúrbios Autísticos do
contato afetivo”, descrevendo 11 crianças que apresentavam: dificuldades em se
relacionar, linguagem e fala mal desenvolvida ou com atraso e, quando a linguagem
estava desenvolvida, essas crianças não a utilizavam para se comunicar;
estereotipias ao brincar; dificuldades em abandonar rituais de rotinas; pouca ou
nenhuma imaginação; dificuldades estas apresentadas desde a infância.
Anteriormente a Kanner, outros estudiosos encontraram certos casos com a
descriminação do que hoje supomos que fossem Autismo Infantil: Santi de Sanctis,
em 1906, denominou a “Demência precocíssima”, John Haslam publicou em 1909
suas observações sobre a loucura e melancolia e Henry Mandsley escreveu um
artigo sobre alguns tipos de comportamento que julgava como alucinação infantil,
denominado a fisiologia e patologia do espírito, denotando a inicial associação dos
quadros de autismo com as psicoses (ROSEMBERG, 1992).
Klin (2006) ressalta que a definição proposta por Michael Rutter em 1978 foi
marcante para a mudança na classificação do autismo. Foram quatro critérios
diagnósticos:
- prejuízo na interação social não só relacionado com retardo mental
- prejuízo na comunicação também não somente relacionado com retardo
mental
- comportamentos repetitivos e/ou maneirismos
- início do quadro antes dos 30 meses de idade
O conceito de autismo sofreu inúmeras modificações, decorrentes dos
estudos que foram realizados sobre o assunto. Inicialmente classificado como um
tipo de esquizofrenia infantil, o autismo hoje é classificado como um Distúrbio do
Desenvolvimento (SCHWARTZMAN, 1995).
Na evolução destes conceitos, Gauderer (1987), cita Bender que, em 1947,
chamava de Esquizofrenia Infantil o autismo, considerando que este era a forma
mais precoce de esquizofrenia. Em 1952, Mahler, criou a denominação de Psicose
Simbiótica, apontando como a causa da doença, o tipo de relacionamento mãe e
filho. Bettelheim (1967) pontua, de acordo com sua visão psicanalítica, que a
etiologia do autismo estaria na defesa do indivíduo em relação a um mundo que
seria negativo, ou seja, pouco saudável. Os pais, por sua vez, não conseguiriam tirar
o filho deste isolamento reativo. Contudo, sua descrição psicodinâmica se aplicaria
melhor aos casos de esquizofrenia e não autismo (GAUDERER, 1987).
Na França, a abordagem seguida descreve o Autismo como pertencente à
categoria das psicoses infantis. A denominação de Psicose Precoce é empregada
para os quadros que se apresentam na primeira infância. Já o diagnóstico de
esquizofrenia fica relacionado aos quadros de desestruturação da personalidade
surgidos depois da fase de desenvolvimento normal dos primeiros anos de vida.
Esta visão de Autismo enquanto psicose infantil é compatível com a categorização
feita pelo CID 9 (SCHWARTZMAN, 1995).
O DSM-III-R (1989) e depois o DSM IV da American Psychiatric Association
APA (2000), classificam o Autismo Infantil como um Distúrbio Global do
desenvolvimento. Na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, a CID 10 (1993), o autismo encaixa-se na
categoria dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, caracterizados por
prejuízo na interação social, desenvolvimento da comunicação ausente ou
prejudicado, interesses restritos e apego a rotinas e comportamentos
estereotipados.
Segundo a CID 10 da Organização Mundial de Saúde OMS (1993) os TID são
“um grupo de transtornos caracterizados por anormalidades qualitativas em
interações sociais recíprocas e em padrões de comunicação e por um repertório de
interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo; essas anormalidades
qualitativas são um aspecto invasivo do funcionamento do indivíduo em todas as
situações, embora possam variar em grau; na maioria dos casos, o desenvolvimento
é anormal desde a infância e, com apenas poucas exceções, as condições se
manifestam nos primeiros cinco anos de vida; é usual, mas não invariável, haver
algum grau de comprometimento cognitivo, mas os transtornos são definidos em
termos de comportamento que é desviado em relação à idade mental.”
Ainda de acordo com a CID 10, o grupo de Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento comporta os seguintes diagnósticos: Autismo infantil, Autismo
atípico, Síndrome de Rett, outro transtorno desintegrativo da infância, Transtorno de
hiperatividade associado a retardo mental e movimentos estereotipados, Síndrome
de Asperger, Outros transtornos invasivos do desenvolvimento, Transtorno invasivo
do desenvolvimento não especificado.
A Síndrome de Asperger foi descrita inicialmente como uma psicopatia
autística em 1944 por Hans Asperger, um pediatra Austríaco. Ele descreveu quatro
crianças que tinham dificuldade em interagir socialmente em situações de grupo
(KLIN, 2006). O que chamou a atenção deste médico foi o fato de que, estas
crianças, tinham a inteligência preservada, e em alguns casos até muito
desenvolvida, mas apresentavam distúrbios de comunicação na linguagem e gestos
repetitivos, pouca empatia, discurso complexo para sua idade e interesses pouco
comuns.
Esses casos ficaram pouco conhecidos no mundo científico, sendo publicados
apenas na Alemanha, até que em 1981, Lorna Wing descreveu na Inglaterra vários
casos com os mesmos sintomas, denominando-os de Síndrome de Asperger Klin
(2006).
1.1.2 EPIDEMIOLOGIA
Em 1966, Victor Lotter (apud KLIN, 2006) realizou o primeiro estudo
epidemiológico sobre o autismo no qual encontrou uma taxa de prevalência de 4,5
para 10.000 crianças. Estudos recentes de Gillbert e colaboradores (2006) falam em
“epidemia” de autismo, apontando para uma taxa de prevalência de 20.5 para
10.000.
Lorna Wing (2002) fala da possibilidade desta taxa de prevalência chegar a
60 para 10.000 quando se fala em todos os TID do espectro. Em artigo de revisão,
Fombonne (2003) analisou 32 estudos epidemiológicos realizados entre 1966 e
2001, chegando a esta mesma taxa.
Klin (2006) coloca como possíveis causas para o aumento da taxa de
prevalência a ampliação das definições dos TID, que passa a ser considerado como
um espectro, melhor divulgação e conscientização dos sintomas dos TID,
identificação de casos de TID sem retardo mental (Síndrome de Asperger)
anteriormente desconsiderados, diagnóstico precoce e rastreamento mais eficaz nas
comunidades.
Outro aspecto levantado por este estudo foi uma maior incidência de casos
de TID, de uma forma geral, em meninos do que em meninas, numa proporção
estimada de 4 a 6 meninos para cada menina, em função da associação ou não com
retardo mental.
1.1.3 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Para ser diagnosticado como TID, alguns critérios são considerados. No que
se refere ao início dos sintomas, este deve ocorrer antes dos três anos de idade.
Atualmente se fala em um distúrbio do desenvolvimento multifatorial devido à
dificuldade em precisar sua etiologia (ZILBOVICIUS, 2006).
Volkmar e colaboradores (2005) ressaltam que de o diagnóstico clínico ainda
é considerado o “padrão ouro” em TID, pois consideram que a experiência dos
profissionais em avaliar clinicamente, supera o conteúdo das listas de critérios
diagnósticos padronizadas.
Klin (2006) coloca que a heterogeneidade de sintomas e a variação de suas
intensidades, dificultam o diagnóstico de TID. O autor fala de quatro campos de
avaliação: do desenvolvimento, de comunicação, de adaptação social e de critérios
diagnósticos.
A avaliação do desenvolvimento é feita através de mensurações e descrições
das capacidades e habilidades do paciente. Klin (2006) refere que o objetivo desta
avaliação é avaliar os níveis das habilidades lingüísticas, motoras e cognitivas,
verificando também a existência de algum fator motivacional que prejudique o
desenvolvimento normal. Para isso sugere o uso de escalas padronizadas e testes
reconhecidos.
A avaliação da comunicação deve levar em consideração a aquisição de
palavras e as estratégias de comunicação utilizadas para estabelecer um contato
efetivo com o outro (KLIN, 2006).
A adaptação ou função adaptativa deve ser avaliada como um indicador da
capacidade que a pessoa tem auto-suficiência individual e social no cotidiano. Este
aspecto mostra como o indivíduo utiliza ou não suas potencialidades para interagir
com o meio (KLIN, 2006).
Preencher os critérios diagnósticos das listas padronizadas faz parte da
avaliação para diagnóstico de TID. São elas:
- CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DO AUTISMO (CID-10) (OMS 1992)
Pelo menos 8 dos 16 itens especificados devem ser satisfeitos.
a. déficit marcante na interação social recíproca, manifestada por pelo menos três
dos próximos cinco itens:
1. Dificuldade em usar adequadamente o contato ocular, expressão facial, gestos e
postura corporal para lidar com a interação social.
2. Dificuldade no desenvolvimento de relações de companheirismo.
3. Raramente procura conforto ou afeição em outras pessoas em tempos de tensão
ou ansiedade, e/ou oferece conforto ou afeição a outras pessoas que apresentem
ansiedade ou infelicidade.
4. Ausência de compartilhamento de satisfação com relação a ter prazer com a
felicidade de outras pessoas e/ou de procura espontânea em compartilhar suas
próprias satisfações através de envolvimento com outras pessoas.
5. Falta de reciprocidade social e emocional.
b. Marcante déficit na comunicação:
1. Ausência de uso social de quaisquer habilidades de linguagem existentes.
2. Diminuição de ações imaginativas e de imitação social.
3. Pouca sincronia e ausência de reciprocidade em diálogos.
4. Pouca flexibilidade na expressão de linguagem e relativa falta de criatividade e
imaginação em processos mentais.
5. Ausência de resposta emocional a ações verbais e não-verbais de outras
pessoas.
6. Pouca utilização das variações na cadência ou ênfase para refletir a modulação
comunicativa.
7. Ausência de gestos para enfatizar ou facilitar a compreensão na comunicação
oral.
c. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e
atividades, manifestados por pelo menos dois dos próximos seis itens:
1. Obsessão por padrões estereotipados e restritos de interesse.
2. Apego específico a objetos incomuns.
3. Fidelidade aparentemente compulsiva a rotinas ou rituais não funcionais
específicos.
4. Hábitos motores estereotipados e repetitivos.
5. Obsessão por elementos não funcionais ou objetos parciais do material de
recreação.
6. Ansiedade com relação a mudanças em pequenos detalhes não funcionais do
ambiente.
d. Anormalidades de desenvolvimento devem ter sido notadas nos primeiros três
anos para que o diagnóstico seja feito.
- DSM-IV
Os mais atuais critérios de diagnóstico da DSM-IV até o momento, que
ilustram as características do indivíduo autista, são:
A. Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2), e (3), com pelo menos dois de
(1), e um de cada de (2) e (3).
1. Marcante déficit na interação social, manifestada por pelo menos dois dos
seguintes itens:
a. Destacada diminuição no uso de comportamentos não-verbais múltiplos, tais
como contato ocular, expressão facial, postura corporal e gestos para lidar com a
interação social.
b. Dificuldade em desenvolver relações de companheirismo apropriadas para o nível
de comportamento.
c. Falta de procura espontânea em dividir satisfações, interesses ou realizações com
outras pessoas, por exemplo: dificuldades em mostrar, trazer ou apontar objetos de
interesse.
d. Ausência de reciprocidade social ou emocional.
2. Marcante déficit na comunicação, manifestada por pelo menos um dos seguintes
itens:
a. Atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem oral, sem ocorrência
de tentativas de compensação através de modos alternativos de comunicação, tais
como gestos ou mímicas.
b. Em indivíduos com fala normal, destacada diminuição da habilidade de iniciar ou
manter uma conversa com outras pessoas.
c. Ausência de ações variadas, espontâneas e imaginárias ou ações de imitação
social apropriadas para o nível de desenvolvimento.
3. Padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e
atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes itens:
a. Obsessão por um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse que
seja anormal tanto em intensidade quanto em foco.
b. Fidelidade aparentemente inflexível a rotinas ou rituais não funcionais específicos.
c. Hábitos motores estereotipados e repetitivos, por exemplo: agitação ou torção das
mãos ou dedos, ou movimentos corporais complexos.
d. Obsessão por partes de objetos.
B. Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com
início antes dos 3 anos de idade:
1. Interação social.
2. Linguagem usada na comunicação social.
3. Ação simbólica ou imaginária.
C. O transtorno não é mais bem classificado como transtorno de Rett ou doença
degenerativa infantil.
1.2. EMPATIA
1.2.1 DEFINIÇÃO E HISTÓRICO
Charles Darwin (2000) foi pioneiro em relacionar as expressões faciais com a
evolução do homem, como sendo o rosto um indicativo social fundamental para a
sobrevivência. Publicado originalmente em 1872, o livro “The Expressions of the
Emotions in Man and Animals” ressalta a existência de um processo evolucionário
também para as expressões faciais.
Ekman (1999) aprofundou estes estudos, preconizando que existiriam
emoções básicas universais e transculturais, ou seja, que não precisariam ser
ensinadas e não variavam entre os grupos sociais diversos. Essas emoções básicas
eram: medo, raiva, alegria, tristeza, nojo e surpresa.
Ekman (apud IZARD, 1977) realizou um trabalho fundamental para os
primeiros estudos sobre empatia, reunindo fotos de americanos adultos e crianças,
com diversas expressões faciais. Mostrou-as a indivíduos de 5 países: Brasil China,
Argentina, EUA e Japão, buscando que identificassem as emoções apresentadas
nas fotos. Houve concordância de todos os países em relação ao reconhecimento
das expressões: medo, raiva, alegria, nojo, tristeza e surpresa. Diante destes
resultados, Ekman (apud IZARD, 1977) considerou estas expressões faciais como
universais, ou seja, facilmente reconhecidas por diferentes culturas.
Baron-Cohen (2004d) em suas pesquisas fez um levantamento de 412
emoções humanas distintas e semanticamente diferentes, das quais algumas foram
confirmadas como emoções básicas: medo, raiva, alegria, tristeza, nojo, pensativo e
neutralidade.
À capacidade de decodificar os estados mentais do outro através de
indicativos entre os quais, as expressões faciais, deu-se o nome de Empatia. O
termo empatia, etimologicamente vem do grego em-pathos, que significa sentir
dentro, e foi utilizado originalmente no mundo da pintura para explicar os
sentimentos que uma obra de arte é capaz de suscitar em quem a contempla
(GIORDANI, 1997).
Freud (apud JÚNIOR, 2004) já se utilizava do conceito de empatia como
ferramenta terapêutica já que, sentir-se como, era fundamental para o processo
Psicanalítico. Porém o nome atribuído a essa habilidade cognitiva foi Einfühlung,
mas apesar da diferente nomenclatura, Freud considerava a empatia como
ferramenta essencial ao indivíduo na sociedade.
Posteriormente a Freud, Carl Rogers define empatia como a principal
ferramenta para a técnica que desenvolveu de psicoterapia centrada na pessoa.
Nela, o terapeuta, respondendo empaticamente ao paciente, sentindo-se como ele,
teria maior alcance nas interpretações do material emocional trabalhado na sessão.
(MESSIAS, 2006)
A empatia é uma função cognitiva, com componente afetivo já que pressupõe
uma resposta emocional, e que se desenvolve durante a infância. Esta habilidade
refere-se à:
- capacidade de perceber se alguém está olhando para você ou não;
- capacidade de julgar uma expressão facial básica de outra pessoa;
- capacidade de ter atenção compartilhada;
- responder adequadamente ao estado emocional do outro;
- capacidade de julgar as intenções do outro. (BARON-COHEN e
colaboradores, 2005b)
Crianças com desenvolvimento normal apresentam habilidades empáticas no
reconhecimento de expressões faciais entre os 4 e 5 anos de idade. Estudos mais
específicos sobre identificação de emoções afirmam que a partir dos 3 anos de
idade, as crianças já percebem que determinadas situações e atitudes podem
provocar certos estados emocionais nas pessoas (GARCIA, 2006).
Piaget (apud JOU, 1999) foi um dos primeiros estudiosos dos conteúdos
mentais infantis. Para ele, no período pré-escolar, a criança com desenvolvimento
normal, não diferencia claramente os estados mentais dos estados físicos. Mais
especificamente sobre empatia, Piaget descreve a questão do egocentrismo, que
seria o contraponto da habilidade de empatia, desenvolvida posteriormente.
Malatesta (1982) amplia esta visão, afirmando baseado em suas pesquisas,
que a criança corresponde às expressões faciais de sua mãe desde os primeiros
meses de vida e a adequação e modulação destas respostas ocorre em
conseqüência da cultura, do gênero e dos costumes familiares nos quais está
inserida.
Otta (2006) coloca que crianças identificam facilmente as expressões faciais,
seja por fotografias, desenhos esquemáticos ou associações com histórias.
Aos dois anos ocorre um aumento significativo na capacidade da criança com
desenvolvimento normal, em nomear emoções, aos 3 anos já relata experiências
emocionais de outras pessoas, aos 4, já percebe que as reações emocionais podem
variar de pessoa para pessoa. (IZARD, 1977)
Para Izard e colaboradores (2000), aos 3 anos a criança já conhece as
emoções básicas e Saarni (1999) refere que partir de 2 anos começam a ser
capazes de expressar melhor as emoções através da face e observar isso também
nos outros, o que melhora muito as suas relações sociais e a capacidade de
Empatia.
O surgimento e a especialização da Empatia em crianças por volta do
segundo e terceiro ano de vida, viabiliza sua adaptação ao meio social, respondendo
a este de maneira adequada, mostrando assim um ajustamento crescente. (IZARD,
1998)
Um dos déficits mais característicos nos quadros de TID está no âmbito da
interação social, e a questão central relacionada a isto é a habilidade de Empatia.
Como a face humana é fundamental para expressão e comunicação de emoções,
diversos estudos sobre Empatia, tem se focado no reconhecimento de expressões
faciais, com o intuito de conhecer melhor como se dá o mecanismo desta habilidade
em pessoas com TID (GOLAN, 2006).
Grande parte das inabilidades de cognição e linguagem das crianças autistas
pode refletir déficits que têm íntima relação com o desenvolvimento afetivo e social,
e déficits na capacidade de memória e simbolização. O déficit da interação social
está intimamente relacionado com empatia, o que acarreta dificuldades de
relacionamento, de compreensão dos sinais sociais (expressão facial, tons de voz) e
prosódias. Esta dificuldade se expressa em todas as variáveis do espectro autista,
sendo um aspecto decisivo para o seu diagnóstico (BARON-COHEN, 2004c).
Assumpção (1999) realizou um estudo comparando crianças com inteligência
normal com crianças com TID em tarefa de reconhecimento de expressões faciais.
Foram apresentadas quatro figuras com expressões faciais de alegria, tristeza, raiva
e surpresa, encontrando-se diferenças significativas entre os dois grupos, com
melhor desempenho entre as crianças sem TID.
1.2.2 NEUROANATOMIA DA EMPATIA
A percepção dos sinais de uma face que compõem a expressão facial,
relacionada à habilidade da Empatia, é processada entre outras áreas no giro
fusiforme e na amígdala. (BUTMAN, 2001)
As áreas de processamento social em casos de TID vêm sendo estudadas
recentemente através da ressonância magnética funcional (fMRI). Na população
normal, durante um exame de fMRI, ocorre acentuada ativação do giro fusiforme
(área facial fusiforme) diante da exposição a figuras de faces, que está claramente
reduzida em pessoas com TID, que, por sua vez, mostram ativação em outras
regiões como frontais e occipitais. Diante destes estudos, atualmente se fala em
circuito social, que envolveria o giro fusiforme relacionado ao reconhecimento de
faces, a amígdala associada ao significado da expressão e da face vista (empatia),
os giros temporais superior e médio ligados a diferenciação de expressões faciais e
o córtex pré-frontal e hipotálamo. (GADIA, 2004) Figuras 1 e 2
Figura 1. Atividade cerebral durante tarefa de reconhecimento de expressões faciais. (GOLAN, 2006)
Figura 2 (a,b) atividade no giro frontal inferior é observada no grupo sem TID (a) e não aparece no
grupo com TID (b). Uma comparação entre os dois grupos mostra que essa diferença foi significante
(GOLAN, 2006)
Baron-Cohen (2000) publicou a Teoria da Amígdala sobre Autismo (Amygdala
Theory of Autism), partindo de estudos anteriores que apontavam a amígdala como
um dos componentes do chamado cérebro social. Ele não encontrou ativação desta
estrutura quando os pacientes com TID eram expostos a tarefas de empatia através
da observação da região dos olhos, em comparação a pessoas sem diagnóstico de
TID, que por sua vez, apresentavam intensa atividade da amígdala na mesma
tarefa.
A amígdala é a estrutura cerebral responsável por definir a intensidade das
respostas emocionais, determinar os alvos para onde cada resposta será
direcionada, e promover alterações comportamentais e físicas em resposta a
estímulos emocionais (BARON-COHEN, 2000).
Yang (2003) realizou um estudo com adolescentes com desenvolvimento
normal, submetendo-os a exames de Ressonância Magnética Funcional quando
olhavam para fotos de expressões faciais de alegria, tristeza e neutralidade. Houve
significante ativação bilateral da amígdala diante das expressões de alegria em
comparação com as de tristeza. Já, em relação a expressão de tristeza,
comparativamente com a neutra, não houve ativação significante.
Baron-Cohen e colaboradores (1999) realizaram um estudo avaliando seis
pessoas com TID, através de exame de Ressonância Magnética (RM) enquanto
executavam tarefas de reconhecimento facial através da expressão dos olhos. Os
resultados indicaram que o grupo com TID parecia não ativar a região da amígdala
para desempenhar esta tarefa. Em outro artigo (BARON-COHEN e colaboradores,
2000) apresenta a Teoria da Amígdala sobre autismo na qual reafirma esta estrutura
como a principal relacionada a gênese do autismo. Vale ressaltar que, a RM é
atualmente utilizada no diagnóstico neurológico, auxiliando no conhecimento da
ligação entre estruturas cerebrais e distúrbios do desenvolvimento.
Zilbovicius e colaboradores (2007) fazem uma revisão bibliográfica dos
principais estudos sobre a relação entre TID e estruturas cerebrais e coloca que as
principais estruturas cerebrais relacionadas com TID nestes estudos, foram o
cerebelo, a amígdala o hipocampo, o corpo caloso e o cíngulo.
Estudos encontraram crescimento anormal do cérebro em pessoas com TID,
sendo seu volume aumentado nos primeiro anos de vida e posteriormente um
crescimento mais lento do que o esperado para a idade (COURCHESNE, 2001).
Também através de RM em pacientes com diagnóstico de TID, Howard e
colaboradores (2000) referiram um aumento bilateral da amígdala. Estes resultados
foram apontados como relacionados com déficits na cognição social, o que ocorre
em pessoas com TID.
Pesquisas vêm apontando para a estreita relação entre a amígdala e o
reconhecimento de expressões faciais, como ferramenta de empatia. Young, e
colaboradores (1996) apresentaram um estudo de caso de uma paciente com lesão
na amígdala que, teve muita dificuldade em realizar tarefas de reconhecimento de
faces e expressões faciais, o que o levou a concluir que a amígdala tem um
importante papel na cognição social.
Sparks e colaboradores (2002) constataram que os cérebros de pessoas com
TID apresentavam maior volume que os demais. Estes achados estruturais foram
considerados como um desenvolvimento anormal do cérebro no início do percurso
clínico do TID.
Em outra pesquisa, realizada com 24 pacientes com TID, 75% apresentaram
alterações anatômicas no cérebro, detectadas através de Ressonância Magnética
(MACHADO e colaboradores, 2003) Os autores referem que seus achados
corroboram com estudos anteriores, confirmando que existem essas diferenças
anatômicas entre os cérebros de pessoas com e sem diagnóstico de TID.
Os resultados encontrados em diversos estudos apontam para alterações no
tamanho da amígdala, aumentada ou diminuída, dados inconsistentes sobre o
hipocampo e menor volume do cíngulo em pessoas com TID (ZILBOVICIUS, 2007).
Em estudo para avaliar o volume do hipocampo e da amígdala em pessoas
com TID, Aylward e colaboradores (1999) observou-se um volume significativamente
menor da amígdala. Em relação ao hipocampo, seu tamanho em relação ao volume
total do cérebro foi menor nestes pacientes do que na população normal.
1.2.3 EMPATIA E TID
A avaliação da habilidade de empatia nos TID começou a ser realizada como
uma maneira de investigar a cognição social destas pessoas, que possuem um
déficit nesta área como um dos principais critérios diagnósticos.
Um dos primeiros estudiosos no campo do reconhecimento das emoções foi
Harris (1993) indicando que crianças com desenvolvimento considerado normal,
entre 3 e 4 anos de idade, já reconhecem que determinadas situações e desejos
podem provocar certos estados emocionais nas pessoas.
Baron-Cohen (1995) propôs uma teoria cognitiva para explicar o
funcionamento de pessoas com TID no que se refere às emoções: Mindblindness
theory. Segundo esta, o processo de empatia estaria prejudicado no quadro de TID.
A partir daí, cerca de 30 testes foram elaborados para avaliar empatia em TID, e a
grande maioria deles confirmou sua teoria (BARON-COHEN, 2005a).
Em 1997, Baron-Cohen e colaboradores publicou o artigo “Is there a language
of the eyes? Evidence from normal adults, and adults with autism or Asperger
Syndrome”, no qual apresentava um teste para avaliar empatia nestes pacientes. O
teste compreendia fotos de um rosto variando em diferentes expressões de
emoções, e cada sujeito avaliado era exposto ao rosto por inteiro, apenas aos olhos
e apenas à boca. Os resultados indicaram que para todos os sujeitos, o rosto inteiro
trazia mais informações para a avaliação das expressões, seguido pela região dos
olhos e por último a da boca. Quando comparados os dois grupo, os sujeitos com
TID mostraram um resultado bem inferior na identificação das emoções,
principalmente quando só era oferecida a região dos olhos como pista.
Posteriormente Baron-Cohen e colaboradores (2001) fizeram uma atualização
do teste de empatia através da observação dos olhos, o Eyes Test, visando sua
normatização para medir empatia. Desta vez, o grupo controle foi formado por 239
adultos normais submetidos também a avaliação do ASQ (Autism Spectrum
Quocient), que avalia traços de autismo em adultos com inteligência normal. Os
resultados encontrados confirmaram os achados anteriores.
Aprofundando seus estudos sobre empatia, como a chave para compreender
o funcionamento cognitivo de pessoas com TID, Baron-Cohen (2002) publicou a
Teoria do Cérebro Extremamente Masculino do autismo (The extreme male brain
theory of autism). Nesta teoria, coloca que o cérebro masculino seria mais
sistemático do que empático, e que o autismo seria uma forma extrema de
funcionamento do cérebro masculino. O Quociente de Empatia (QE) e o Quociente
de Sistematização (QS) foram medidas desenvolvidas pelo autor e sua equipe
(Baron-Cohen, 2004b).
Sistematização é a capacidade de analisar ou construir sistemas do ponto de
vista cognitivo e empatia é a capacidade de identificar os estados mentais do outro e
responder a eles com a emoção apropriada (BARON-COHEN, 2003).
Para chegar a esta conclusão, o autor utilizou diversos dados de pesquisas
realizadas anteriormente: o quociente de empatia (Empathy Quociente-EQ), o teste
dos olhos (Eyes Test), Teste de expressões faciais complexas, avaliação de contato
visual, desenvolvimento da linguagem, avaliação do déficit pragmático, questionário
de amizades (Friendship Questionnaire). Também investigou indicadores de
funcionamento cognitivo mais sistemático do que empático: ilhas de interesse,
atenção a detalhes, preferência por informações pontuais, melhor desempenho em
testes de física intuitiva, avaliação de preferência de brinquedos, interesse por
coleções, obsessão por sistemas fechados como computadores, circuitos de corrida,
etc, e o Quociente de Sistematização (BARON-COHEN, 2002).
Dando seqüência a estas pesquisas, Baron-Cohen comparou o Quociente de
Sistematização (QS), que seria a contrapartida do Quociente de empatia (QE), entre
homens, mulheres e pessoas com TID. O estudo confirmou as hipóteses de que os
homens normais tinham QS maior que as mulheres, e os sujeitos com diagnóstico
de TID, apresentavam um QS maior que os três grupos pesquisados. (BARON-
COHEN, 2005b)
Em 2004, em artigo publicado no Journal of Autism and Developmental
Disorders, Baron-Cohen e colaboradores apresentam um instrumento destinado
exclusivamente a medir empatia: o Questionário auto aplicável do Quociente de
Empatia. Foi realizada sua aplicação em 90 indivíduos com TID e histórico clínico de
dificuldades com empatia, que pontuaram significativamente menos do que o grupo
controle, composto por 65 homens e 25 mulheres.
Em outro estudo realizado para avaliar empatia nos TID, Baron-Cohen e
colaboradores (2004c), comparou o desempenho de três homens com diagnóstico
de Síndrome de Asperger, homens sem Síndrome de Asperger e mulheres da
população em geral em tarefas que envolviam empatia e sistematização. Para
avaliar empatia, utilizou-se de um instrumento elaborado por sua equipe, o Social
Stories Questionnaire (SSQ), que compreende histórias nas quais o paciente deve
avaliar atitudes de um personagem que podem perturbar o outro personagem. Na
avaliação de sistematização, a tarefa era responder o Physical Prediction
Questionnaire (PPQ), que envolve compreensão de sistemas de física, prevendo o
movimento seguinte do sistema proposto. Nesta prova, as mulheres tiveram
desempenho significativamente inferior aos dois grupos de homens, e entre estes
não houve diferença significativa. Já na tarefa de empatia, as mulheres tiveram
resultados significativamente superiores.
Seguindo no caminho da avaliação de empatia, Ashwin (2006), avaliou a
ativação da amígdala e do que convencionou chamar de “cérebro social” (áreas do
cérebro ativadas em tarefas que envolvem cognição social) no processamento de
faces em pessoas com TID. Os pacientes e o grupo controle foram expostos a fotos
de rostos com diferentes expressões. Os resultados mostraram que os dois grupos
ativavam áreas diferentes do cérebro quando olhavam para as fotos, levando à
conclusão que as estratégias para processar as imagens de expressões faciais são
distintas nas pessoas com TID em relação às com desenvolvimento normal. Outro
dado relevante foi que no grupo controle, a região da amígdala e outras regiões do
cérebro apresentaram ativação como resposta às diversas intensidades de
expressões de medo nas fotos, já o grupo com TID, não teve ativação de nenhuma
destas áreas, confirmando a diferença entre os padrões de atividade cerebral entre
TID e a população em geral.
Em pesquisa recente Ashwin (2006) comparou dois grupos, um com
diagnóstico de TID e outro com desenvolvimento normal em tarefa de
reconhecimento de expressões faciais a partir de fotos de rostos. O primeiro grupo
foi menos preciso em relação ao controle, mas apenas nas emoções negativas,
mostrando resultado similar a pacientes com lesão da amígdala, e reforçando a
teoria do envolvimento da amígdala nos TID.
1.2.4 TEORIA DA MENTE
Premack & Woodruff em 1978, definiram como Teoria da Mente a capacidade
para atribuir estados mentais a outras pessoas e predizer o comportamento das
mesmas em função destas atribuições. Segundo eles, cabe a esse constructo a
denominação de Teoria, pela possibilidade de se observar tais estados mentais e
ainda prever os comportamentos esperados (CAIXETA, 2002).
Baron-Cohen (1985) aprofundou e ampliou alguns conceitos relacionados
com a Teoria da mente (ToM), buscando uma explicação para o funcionamento
cognitivo dos autistas, propondo o conceito de cegueira da mente (mindblindeness)
que faz referência a ausência de teoria da mente em pessoas com TID.
Em 1995 propõe um modelo para explicar o que chama de sistema de leitura
da mente (mindreading). Neste constructo, haveriam 4 mecanismos básicos:
detector de direcionamento do olhar (EDD), detector de intencionalidade (ID),
mecanismo de atenção compartilhada (SAM) e mecanismo de teoria da mente
(ToM). Para o autor, os mecanismos de ID e EDD estariam presentes nas crianças
com TID, mesmo que não completamente preservados, mas o mecanismo de
atenção compartilhada (SAM) e ToM estariam em déficit, o que levaria ao maior
comprometimento de habilidades como a da empatia. (BARON-COHEN, 1995)
Anteriormente a ele, Leslie (1994) discute a capacidade de meta-
representações em crianças, associada a ToM. Refere que a primeira habilidade
surge por volta dos 6 meses de vida e esta seria a da atenção compartilhada e que o
desenvolvimento da ToM se completaria aproximadamente aos 48 meses.
Happé (1999) retoma a questão de que indivíduos mais velhos com
diagnóstico de TID podem adquirir uma teoria da mente, mesmo que por caminhos
diferentes das pessoas com desenvolvimento normal. Desta maneira, passariam por
testes como os de Sally-Ann (BARON-COHEN, 1985) e outros mais estruturados,
porém no seu cotidiano, extrapolando os limites do teste, não teriam capacidade de
ler a mente dos outros.
Frith (2001) refere que a cegueira da mente seria característica de pessoas
com TID, o que explicaria as falhas no desenvolvimento da cognição social e
comunicação destes indivíduos.
Leslie (apud FRITH, 2000) sugere que a habilidade para representação
mental de estados emocionais seja baseada num mecanismo cognitivo que
transformaria impressões primárias sobre o mundo físico, em impressões
secundárias, ou seja, representações mentais. Segundo a autora, por volta dos 18
meses de idade, a criança com desenvolvimento normal participa de jogos de faz-
de-conta, utilizando-se de sua teoria da mente.
Leslie (1999) denomina pretense a capacidade de fingir, fazer-de-conta.
Segundo suas pesquisas esta seria a primeira manifestação do que é chamado de
teoria da mente, e o primeiro sintoma da capacidade mental humana.
Contudo, Leslie (1990) ressalta que pesquisas sugerem que, ao contrário do
que se afirmava anteriormente, pessoas com TID não tem dificuldades
generalizadas em compreender o mundo social. De acordo com a autora, as
dificuldades aparecem quando ele tem que levar em consideração o que o outro
pensa ou quer, ou seja, no âmbito da empatia.
Por volta dos 4 anos de idade, crianças com desenvolvimento normal
conseguem escolher, entre uma lista de palavras, qual representa o que vem a sua
cabeça naquele momento, ou ainda , o que a mente é capaz de fazer. Entre as
opções estão: pensar, sonhar, saber, fazer-de-conta, ansiar, desejar e imaginar.
(BARON-COHEN, 1994)
Baron-Cohen (1986) também verificou que crianças com TID, produzem um
menor número de palavras sobre estados mentais quando relatam uma história,
quer seja no conto ou no reconto, em comparação com crianças com
desenvolvimento normal.
2. OBJETIVO
2. OBJETIVO
Avaliar e comparar empatia em pessoas com TID e um grupo controle,
através de um baralho de cartas contendo expressões faciais, desenvolvido pela
pesquisadora.
Estudar critérios de constructo do instrumento estruturado e avaliar
confiabilidade através de prova padrão de ouro.
3. MÉTODO
3. MÉTODO
3.1 CASUÍSTICA
Foram avaliadas 7 pessoas com TID, do sexo masculino, com idades
variando de 6 a 15 anos, pareados por idade, sexo e inteligência com indivíduos
com desenvolvimento considerado normal, sem TID.
Os critérios de inclusão no grupo com TID são:
� O sujeito ser diagnosticado com TID pelo Protocolo de Avaliação
da Clínica de Distúrbios Invasivos do Desenvolvimento (Mercadante, Brunoni,
Schwartzman, D’Antino, Becker, Fernandes, Coutinho, Molini-Avejonas,
(MERCADANTE, 2005). Estes pacientes são provenientes da Clínica de
Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Mackenzie;
� Apresentar QI de 70 no mínimo, afastando assim a possibilidade
de deficiência mental;
� Estar apto a compreender as orientações da tarefa proposta;
� Ter o termo de consentimento esclarecido assinado pelos pais.
3.2 MATERIAL
1- Protocolo de Avaliação da Clínica de Distúrbios Invasivos do
Desenvolvimento é composto pelas seguintes avaliações:
- questionário médico – para obtenção de informações sobre a história
pessoal e familiar desde a gestação
- heredograma – para estudar a herança genética de determinada
característica dos indivíduos
- classificação sócio-econômica – baseada no critério ABIPEME (Associação
Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado)
- GAF – Global Assessment of Functioning Scale – escala de avaliação global
de aspectos psicopatológicos (HILSENROTH, 2000)
- ASQ (SATO, 2008) - Questionário de Comportamento e Comunicação Social
ou Autism Screening Questionnaire. Foi desenvolvido por Berument S.K., Rutter M.,
Lord C., Pickles A., e Bailey (1999) com o objetivo de criar um instrumento de
entrevista eficaz no rastreamento de casos de TID. Este questionário foi testado em
160 pessoas com TID e 40 sem nenhum distúrbio do desenvolvimento, mostrando-
se bastante adequado. É composto por 40 perguntas, para as quais a mãe ou o
responsável pelo paciente com TID responde “sim” ou “não” pontuando de 0 a 15
para criança normal, e acima de 15 para TID
- ABC – Autism Behavior Checklist – Inventário de Comportamento da Criança Autista – consiste em uma lista de comportamentos atípicos, característicos de TID, destinado para triagem de crianças com suspeita deste diagnóstico. (MARTELETO, 2005)
- Avaliação Fonológica
- Exame Físico Morfológico
- Exame Neurológico
- Avaliação Neuropsicológica – observação lúdica, anamnese e avaliação de
inteligência
- WISC III - Escala de Inteligência de Wechsler para Crianças..
O WISC-III é composto por 13 subtestes organizados em dois grupos: Verbais
e Perceptivos-motores ou de Execução, que são aplicados nas crianças em ordem
alternadas, ou seja, um subteste de Execução e depois um subteste verbal e vice-
versa. Os Subtestes Verbais são compostos pelos itens: Informação, Semelhanças,
Aritmética, Vocabulário, Compreensão e Dígitos. Já os subtestes de Execução são
formados pelos itens: Completar Figuras, Código, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar
Objetos, Procurar Símbolos e Labirintos. O desempenho das crianças nesses
subtestes fornece estimativas da capacidade intelectual sob três aspectos: QI
Verbal, QI de Execução e QI Total. (CRUZ, 2005)
A Escala de Inteligência Wechsler para Crianças WISC-III, avalia a
inteligência como sendo um conjunto de fatores agregados, mensurando a
capacidade do indivíduo em raciocinar, lidar e agir, racionalmente e efetivamente no
meio. Deve-se a isso o fato de que várias capacidades mentais diferentes são
avaliadas, mas que juntas dão a capacidade intelectual geral estimada da criança.
(NASCIMENTO, 2002)
Para a pesquisa em questão foram utilizados os resultados da avaliação
clínica, ASQ e avaliação de inteligência pelo Wisc
2-BARALHO DA EMPATIA
Este instrumento foi desenvolvido pela pesquisadora. É composto por dois
conjuntos de cartas:
- Baralho Fotos: 7 cartas com fotos de uma mulher desconhecida da criança,
coloridas, tamanho 10x8, das seguintes expressões faciais: medo, raiva, alegria,
tristeza, nojo, dúvida e neutralidade. (anexo D)
- Baralho Desenhos: 7 cartas com desenhos de uma face colorida, tamanho
10x8, das seguintes expressões faciais: medo, raiva, alegria, tristeza, nojo, dúvida e
neutralidade. (anexo C)
O critério para escolha das expressões faciais a serem representadas nas
fotos e desenhos, baseou-se no critério de emoções básicas de Paul Ekman (1999)
que são consideradas, de acordo com suas pesquisas, como transculturais.
3.3 PROCEDIMENTO
Antes da aplicação do Baralho da Empatia, realizou-se uma análise de juízes
(PASQUALI, 1999), que tem por objetivo verificar se a representação
comportamental dos itens está adequada ao que se pretende investigar com esse
instrumento, dando maior fidedignidade a sua elaboração. Os juízes são experts na
área pesquisada, avaliaram 3 critérios previamente selecionados: clareza, precisão e
objetividade. (anexo A)
A análise das respostas forneceu um índice de concordância calculado pela
fórmula:
soma da concordância
número de discordâncias + concordâncias } x 100
O grupo com suspeita de TID foi primeiramente submetido ao Protocolo de
Avaliação da Clínica de Distúrbios Invasivos do Desenvolvimento, do qual foram
utilizados os resultados da avaliação clínica para diagnóstico de TID, do ASQ para
avaliação de comportamentos e comunicação social e da avaliação de inteligência.
Foi aplicado no grupo controle o ASQ, para excluir a possibilidade de
diagnóstico de autismo e ao teste WISC III, para excluir deficiência mental.
Os sujeitos dos dois grupos receberam o baralho misturado pelo examinador
e foram solicitados a encontrar a carta com determinada emoção pedida. A ordem
de solicitação foi a mesma para todos os sujeitos: medo, alegria, raiva, neutralidade,
nojo e surpresa
A instrução foi: “Eu tenho em minhas mãos um baralho com fotos/desenhos
do rosto de uma pessoa. Eu vou entregar este baralho para você e pedir que
encontre a foto/desenho da pessoa com determinada expressão facial. vou começar
pedindo que encontre a pessoa que está com medo.”
Primeiro foi aplicado o Baralho de Fotos e depois, repetida a instrução para
aplicação do Baralho de Desenhos. Entre cada expressão solicitada, o baralho
foireembaralhado pelo examinador e devolvido ao sujeito para ser feita a próxima
pergunta.
A carta contendo a face sem expressão não foi argüida, funcionando apenas
como elemento distrator.
O procedimento foi executado igualmente para o Baralho de Fotos e para o
Baralho de Desenhos
As respostas foram anotadas e o rendimento analisado estatisticamente.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para a análise estatística dos dados forma utilizados os seguintes testes
estatísticos:
- Mann-Whitney - teste não paramétrico (utilizado em baixas amostragens).
Esse teste é usado quando temos amostras independentes e queremos comparar
sempre duas-a-duas as variáveis.
- Wilcoxon - teste não paramétrico utilizado para verificarmos se o tratamento
aplicado junto aos indivíduos surtiu efeito ou não. Esse teste não paramétrico é
utilizado quando podemos determinar tanto a magnitude quanto a direção dos dados
(como em nosso estudo) e queremos comparar as variáveis duas a duas.
- Correlação de Spearman - o grau de associação entre duas variáveis é
observado a partir da analise de correlação. A Correlação de Spearman baseia-se
na ordenação de duas variáveis sem qualquer restrição quanto à distribuição de
valores, ou seja, mais utilizado para dados não paramétricos.
- Teste de Correlação - o teste para o coeficiente de correlação é utilizado
como no caso da média e variância, para testar o coeficiente de correlação entre
duas variáveis.
- Intervalo de Confiança para Média - é uma técnica utilizada quando
queremos ver o quanto a média pode variar numa determinada probabilidade de
confiança.
Nesta análise estatística foram utilizados os softwares: SPSS V11.5. Minitab
14 e Excel XP
Para este trabalho foi definido um nível de significância menor ou igual a 0,05
(valor de p). Lembramos também que todos os intervalos de confiança construídos
ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de confiança estatística.
Foram utilizados testes e técnicas estatísticas não paramétricas, porque as
condições (suposições) para a utilização de técnicas e testes paramétricos, como a
normalidade e homocedasticidade (homogeneidade das variâncias), não foram
encontradas (principalmente a normalidade) neste conjunto de dados.
4. RESULTADOS
4. Resultados
Foi avaliado o grau de concordância sobre o instrumento Baralho da Empatia
a fim de verificar-se sua confiabilidade, através do julgamento de 5 experts na área
pesquisada.
O termo confiabilidade pode ser utilizado quando se refere à reprodutibilidade
de uma medida, ou seja, o grau de concordância entre várias medidas um mesmo
objeto. O grau de concordância entre as avaliações é medido por um coeficiente de
confiabilidade que pode ser a porcentagem de concordância medida. (PASQUALI,
1998)
No presente estudo foram avaliados três itens: clareza, que se refere ao
quanto às instruções são inteligíveis; precisão, que avalia se os desenho/fotos são
precisos quanto a expressão solicitada e objetividade, que verifica se o teste dá a
possibilidade do sujeito avaliado mostrar se sabe ou não a resposta.
Os 5 experts consultados foram unânimes no item objetividade, avaliando
desta forma o Baralho da Empatia como instrumento que possibilitaria a
investigação das questões levantadas sobre avaliação da Empatia. (tabela 1)
Em relação à clareza, houve 60% de concordância, tanto nas fotos como nos
desenhos, com sugestões relativas troca do uso de “expressão facial” para “o que eu
disser que a pessoa está sentindo” nas instruções.
Sobre o item precisão houve 80% de concordância entre os experts,
avaliando, portanto as fotos e desenhos de cada expressão facial como adequadas.
Tabela 1 - Índice de Concordância da Avaliação dos Experts – Baralho da Empatia
Itens avaliados Baralho Fotos Baralho Desenhos
Clareza 60% 60%
Precisão 80% 80%
Objetividade 100% 100%
A idade média dos grupos foi de 9,28 anos para TID e 8,57 anos para
Controle. A média de pontuação no ASQ foi de 7 para o controle e 25,28 para TID.
Os resultados foram inicialmente analisados utilizando-se o teste de Mann-
Whitney para comparar os grupos Controle e TID para acertos. Estas comparações
foram feitas para os Baralhos de Desenho, Fotos e Geral (considerando ambos os
Baralhos).
Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos para os dois
Baralhos (desenho e fotos) e também para os dois grupos juntos. Pode-se notar que
nas três comparações o grupo controle possui um resultado de acerto maior do que
o grupo TID (tabela 2 e gráfico 1)
Tabela 2 - Comparação dos grupos para Acertos
Desenhos Fotos Geral Acertos
TID Controle TID Controle TID Controle
Média 3,86 5,71 4,00 5,57 3,93 5,64
Mediana 4 6 4 6 4 6
Desvio Padrão 0,69 0,76 1,15 0,53 0,92 0,63
CV 17,9% 13,2% 28,9% 9,6% 23,3% 11,2%
Q1 3,5 6 3,5 5 3,25 5,25
Q3 4 6 5 6 4,75 6
N 7 7 7 7 14 14
IC 0,51 0,56 0,86 0,40 0,48 0,33
p-valor 0,003* 0,003* 0,007*
Gráfico 1 - Comparação dos grupos para Acertos
Comparando-se os grupos para os resultados de erros através do teste de
Mann-Whitney, averiguou-se que também entre os erros houve diferenças
significativas entre os grupos, onde em todas as análises (desenho, fotos e geral) o
grupo TID possui resultado de erros maiores do que o grupo controle. (tabela 3 e
gráfico 2)
Tabela 3 - Comparação dos grupos para Erros
Desenhos Fotos Geral Erros
TID Controle TID Controle TID Controle
Média 2,14 0,29 2,00 0,43 2,07 0,36
Mediana 2 0 2 0 2 0
Desvio Padrão 0,69 0,76 1,15 0,53 0,92 0,63
CV 32,2% 264,6% 57,7% 124,7% 44,3% 177,3%
Q1 2 0 1 0 1,25 0
Q3 2,5 0 2,5 1 2,75 0,75
N 7 7 7 7 14 14
IC 0,51 0,56 0,86 0,40 0,48 0,33
p-valor 0,007* <0,001* <0,001*
Gráfico 2 - Comparação dos grupos para Erros
Compara Grupos para Erros
2,142,00 2,07
0,290,43 0,36
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Desenho Fotos Geral
TID Controle
Invertendo as análises, utilizou-se do teste de Wilcoxon para comparar os
resultados entre os Baralhos de Desenho e Fotos para cada um dos grupos, pois os
dados possuem característica de pareamento, ou seja, quando o mesmo individuo é
pesquisa e controle dele mesmo.
Na comparação dos testes para resultados de acertos, não existe diferença
estatisticamente significante entre os Baralhos para os resultados. Isso ocorreu tanto
no grupo TID e Controle. (tabela 4 e gráfico 3)
Tabela 4 - Comparação dos Baralhos para Acertos
TID Controle Acertos
Desenhos Fotos Desenhos Fotos
Média 3,86 4,00 5,71 5,57
Mediana 4 4 6 6
Desvio Padrão 0,69 1,15 0,76 0,53
CV 17,9% 28,9% 13,2% 9,6%
Q1 3,5 3,5 6 5
Q3 4 5 6 6
N 7 7 7 7
IC 0,51 0,86 0,56 0,40
p-valor 0,705 0,705
Gráfico 3 - Comparação dos Baralhos para Acertos
Repetindo-se o mesmo procedimento, agora na comparação dos Baralhos
para respostas de erros, não houve diferença estatisticamente tanto no grupo TID e
Controle. (tabela 5 e gráfico 4)
Tabela 5: Comparação dos Baralhos para Erros
TID Controle Erros
Desenhos Fotos Desenhos Fotos
Média 2,14 2,00 0,29 0,43
Mediana 2 2 0 0
Desvio Padrão 0,69 1,15 0,76 0,53
CV 32,2% 57,7% 264,6% 124,7%
Q1 2 1 0 0
Q3 2,5 2,5 0 1
N 7 7 7 7
IC 0,51 0,86 0,56 0,40
p-valor 0,705 0,705
Gráfico 4 - Comparação dos Baralhos para Erros
Para medir o grau de relação entre idade e os acertos/erros de cada
Baralho e grupo utilizou-se a Correlação de Spearman. Também se analisou a
relação em ambos os grupos. Averiguou-se que não existe relação estatisticamente
significativa entre a idade e os resultados de acertos/erros dos Baralhos de
Desenhos e também de fotos. Isso ocorre em todos os grupos e na união de ambos.
(tabela 6)
Tabela 6 - Correlação da idade com os Baralhos
TID Controle Ambos Idade
Corr p-valor oCorr p-valor Corr -p-valor
acertos 22,1% 0,634 51,5% 0,237 6,8% 0,818 Desenhos
erros -22,1% 0,634 -51,5% 0,237 -6,8% 0,818
acertos 12,3% 0,793 36,4% 0,422 3,3% 0,911 Fotos
erros -12,3% 0,793 -36,4% 0,422 -3,3% 0,911
O Grupo com TID atingiu médias 89,8 para QI Total, 81,85 para QI Verbal e
100,42 para QI de Execução, no Wisc. Já o Controle, 125,57 QI Total, 125,57 QI
Verbal e 121,14 de Execução.
Para medir o grau de relação entre QI’s e os acertos e erros de Desenho e
Foto, utilizou-se a Correlação de Spearman. Esta análise foi feita para cada um dos
grupos e para ambos (simultaneamente). Lembrando que para validar as
correlações realizou-se o Teste de Correlação.
Verificamos que existe relação estatisticamente significante de acertos/erros
de ambos os Baralhos (Desenho e Foto) com o QI Total e Verbal, mas isso somente
para ambos os grupos, muito provavelmente devido à maior amostragem. (tabela 7)
As relações com acertos são positivas (quanto maior o QI, maior o acerto) e
com erros, negativas (quanto maior o QI, menor o erro).
Tabela 7 - Correlação de QI com os Baralhos
Desenhos Fotos QI
acertos erros acertos erros
Corr -17,9% 17,9% -50,5% 50,5% Total
p-valor 0,701 0,701 0,247 0,247
Corr -18,1% 18,1% -53,8% 53,8% Execução
p-valor 0,698 0,698 0,213 0,213
Corr 26,1% -26,1% -11,3% 11,3%
TID
Verbal p-valor 0,571 0,571 0,809 0,809
Corr -61,2% 61,2% 28,9% -28,9% Total
p-valor 0,144 0,144 0,530 0,530
Corr -61,8% 61,8% 29,1% -29,1% Execução
p-valor 0,139 0,139 0,526 0,526
Corr -40,8% 40,8% -14,4% 14,4%
Controle
Verbal p-valor 0,363 0,363 0,758 0,758
Corr 54,4% -54,4% 57,2% -57,2% Total
p-valor 0,044* 0,044* 0,033* 0,033*
Corr 30,0% -30,0% 36,6% -36,6% Execução
p-valor 0,297 0,297 0,198 0,198
Corr 65,1% -65,1% 58,4% -58,4%
Ambos
Verbal p-valor 0,012* 0,012* 0,028* 0,028*
Comparando-se os grupos para os percentuais de acertos e/ou erros de cada
expressão facial, fez-se uso do teste de Igualdade de Duas Proporções. Estas
comparações entre os grupos foram realizadas para cada Baralho (desenho e foto) e
ambos simultaneamente.
Iniciando-se pelo Baralho de Desenhos, encontrou-se diferença
estatisticamente significante entre os grupos para a distribuição de acerto/erro nas
expressões faciais de Dúvida e Nojo e, tendendo à significância, para Surpresa. Em
ambos os sentimentos o grupo Controle possui uma maior percentual de acertos do
que o grupo TID. (tabela 8 e gráfico 5)
Tabela 8 - Compara grupos para distribuição das expressões faciais no Baralho de Desenhos
Controle TID Desenhos
Qtde % Qtde % p-valor
Alegria Acerto 7 100% 7 100% - x -
Acerto 6 85,7% 7 100% Tristeza
Erro 1 14,3% 0 0,0% 0,299
Acerto 6 85,7% 2 28,6% Dúvida
Erro 1 14,3% 5 71,4% 0,031*
Acerto 7 100% 5 71,4% Raiva
Erro 0 0,0% 2 28,6% 0,127
Acerto 7 100% 2 28,6% Nojo
Erro 0 0,0% 5 71,4% 0,005*
Acerto 7 100% 4 57,1%
Surpresa Erro 0 0,0% 3 42,9%
0,051#
Gráfico 5 - Compara grupos para distribuição das expressões faciais em Desenhos
Compara Grupos em Desenho - Acertos
85,7% 85,7%
28,6%
71,4%
28,6%
57,1%
100% 100%100%100%100%100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Alegria Tristeza Dúvida Raiva Nojo Surpresa
Controle TID
Na comparação dos grupos para o Baralho de Fotos, houve diferença
estatisticamente significante entre a distribuição dos grupos para a expressão de
Nojo e, tendendo à significância, para Surpresa, onde novamente o grupo Controle
possui maior porcentagem em relação do grupo TID. (tabela 9 e gráfico 6)
Tabela 9 - Compara grupos para distribuição de expressões faciais no Baralho de Fotos
Controle TID Fotos
Qtde % Qtde % p-valor
Alegria Acerto 7 100% 7 100% - x -
Tristeza Acerto 7 100% 7 100% - x -
Acerto 7 100% 5 71,4% Dúvida
Erro 0 0,0% 2 28,6% 0,127
Acerto 4 57,1% 2 28,6% Raiva
Erro 3 42,9% 5 71,4% 0,280
Acerto 7 100% 3 42,9% Nojo
Erro 0 0,0% 4 57,1% 0,018*
Acerto 7 100% 4 57,1% Surpresa
Erro 0 0,0% 3 42,9% 0,071#
Gráfico 6 - Compara grupos para distribuição de expressões faciais no Baralho de Fotos
Compara Grupos em Foto - Acertos
100,0%
57,1%
71,4%
28,6%
42,9%
57,1%
100% 100%100%100% 100%100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Alegria Tristeza Dúvida Raiva Nojo Surpresa
Controle TID
Estudou-se também a distribuição dos grupos considerando-se ambos os
Baralhos na análise.
Verificou-se que existe diferença estatística entre a distribuição dos grupos
para as expressões faciais de Dúvida, Nojo e Surpresa. Nestas expressões, onde se
tem significância entre os grupos, há sempre uma maior porcentagem de acertos no
grupo Controle do que no TID. (tabela 10 e gráfico 7)
Tabela 10 - Compara grupos para distribuição das expressões faciais nos Baralhos de Desenhos e
Fotos
Controle TID Desenhos e Fotos
Qtde % Qtde % p-valor
Alegria Acerto 14 100% 14 100% - x -
Acerto 13 92,9% 14 100% Tristeza
Erro 1 7,1% 0 0,0% 0,309
Acerto 13 92,9% 7 50,0% Dúvida
Erro 1 7,1% 7 50,0% 0,012*
Acerto 11 78,6% 7 50,0% Raiva
Erro 3 21,4% 7 50,0% 0,115
Acerto 14 100% 5 35,7% Nojo
Erro 0 0,0% 9 64,3% <0,001*
Acerto 14 100% 8 57,1% Surpresa
Erro 0 0,0% 6 42,9% 0,006*
Gráfico 7 - Compara grupos para distribuição dos sentimentos em desenho e foto
Compara Grupos em Desenho e Foto - Acertos
92,9% 92,9%
78,6%
50,0% 50,0%
35,7%
57,1%
100% 100%100%100%100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Alegria Tristeza Dúvida Raiva Nojo Surpresa
Controle TID
Invertendo-se as análises, ou seja, fixaram-se os grupos e comparou-se para
cada um deles a distribuição de acerto/erro de cada expressão facial entre os
Baralhos, ou seja, Desenho versus Foto. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os Baralhos para todas as expressões faciais, no grupo Controle.
Na expressão de raiva, o valor de p=0,051, por estar próximos do limite de
aceitação, tende a ser significativo. (tabela 11 e gráfico 8)
Tabela 11 - Compara os Baralhos para distribuição das expressões faciais no grupo controle
Desenhos Foto Controle
Qtde % Qtde % p-valor
Alegria Acerto 7 100% 7 100% - x -
Acerto 6 85,7% 7 100% Tristeza
Erro 1 14,3% 0 0,0% 0,299
Acerto 6 85,7% 7 100% Dúvida
Erro 1 14,3% 0 0,0% 0,299
Acerto 7 100% 4 57,1% Raiva
Erro 0 0,0% 3 42,9% 0,051#
Nojo Acerto 7 100% 7 100% - x -
Surpresa Acerto 7 100% 7 100% - x -
Gráfico 8 - Compara os Baralhos para distribuição das expressões faciais no grupo
controle
Verificou-se que também, no grupo TID, não existe diferença estatística entre
as distribuições de acerto/erro entre os Baralhos, para todas as expressões faciais.
(tabela 12 e gráfico 9)
Tabela 12 - Compara os Baralhos para distribuição das expressões faciais no grupo TID
Desenhos Foto TID
Qtde % Qtde % p-valor
Alegria Acerto 7 100% 7 100% - x -
Tristeza Acerto 7 100% 7 100% - x -
Acerto 2 28,6% 5 71,4% Dúvida
Erro 5 71,4% 2 28,6% 0,109
Acerto 5 71,4% 2 28,6% Raiva
Erro 2 28,6% 5 71,4% 0,109
Acerto 2 28,6% 3 42,9% Nojo
Erro 5 71,4% 4 57,1% 0,577
Acerto 4 57,1% 4 57,1% Surpresa
Erro 3 42,9% 3 42,9% 1,000
Gráfico 9 - Compara os Baralhos para distribuição das expressões faciais no grupo TID
5. DISCUSSÃO
5. DISCUSSÃO
Faces são um estímulo visual homogêneo, que, por mais que se altere a
expressão, têm em comum as estruturas de olhos, nariz e boca. Para julgar uma
determinada expressão facial e, desta forma, dar uma resposta adequada à
situação, é necessária a habilidade de Empatia. (BARON-COHEN, 2004a)
Alguns instrumentos foram desenvolvidos com o intuito de avaliar e medir a
capacidade de Empatia, mas segundo Baron-Cohen (2004c), poucos deles
realmente o fizeram. O autor cita um dos testes pioneiros nesta área, o Chapin
Social Insight de 1942, em que o sujeito era exposto a algumas histórias e deveria
supor o final, baseado na capacidade de se colocar no lugar do protagonista. As
críticas quanto a este método, segundo Baron-Cohen (2004c), estão no fato de que
a resposta estaria enviesada por aspectos subjetivos do próprio paciente e a
convenções sociais da cultura onde está inserido.
O Baralho da Empatia, desenvolvido nesta pesquisa consegue evitar tal viés
por utilizar as emoções básicas de Paul Ekman (1999), consideradas transculturais.
Da mesma forma, por não ser questionado o que a pessoa da foto/desenho está
sentindo, e sim solicitada apenas a identificação da carta com determinada
expressão facial previamente verbalizada pelo examinador, elimina-se a
interpretação subjetiva da expressão facial.
Na avaliação dos experts, o grau de concordância foi de 100% no item de
objetividade, ou seja, todos concordaram que o Baralho da Empatia dá a
possibilidade do sujeito avaliado mostrar se sabe ou não o que lhe é solicitado, e
neste caso, em relação à Empatia.
Sobre o aspecto da precisão, que se refere ao quanto os desenhos e as fotos
são precisos em relação à expressão facial solicitada, os avaliadores concordaram
em 80%. Contudo, vale ressaltar que no Baralho da Empatia, o sujeito é requerido a
procurar a foto/desenho que representa a expressão já verbalizada pelo examinador,
provavelmente facilitando a associação da imagem com a expressão previamente
nomeada. Caso fosse solicitado que nomeasse a expressão de determinada foto ou
desenho, o leque de opções quanto ao tipo de expressão facial possível para cada
rosto ampliar-se-ia enormemente, extrapolando as emoções básicas. Basta lembrar-
se do levantamento realizado por Baron-Cohen (2004d), que arrolou 412 tipos de
expressões faciais
O objetivo deste estudo foi avaliar a empatia em pessoas com Transtorno
Invasivo do Desenvolvimento, comparando seu desempenho com um grupo controle
no julgamento de expressões faciais consideradas básicas, utilizando-se de um
instrumento específico para isso, com qualidades como rápida e simples aplicação,
custo baixo e ser não-verbal.
Os achados desta pesquisa parecem corroborar com estudos anteriores.
Encontrou-se diferença estatisticamente significante entre o Grupo TID e o Controle
para erros no julgamento dos Desenhos e Fotos, e também no escore geral (tabela
3). Ou seja, o Grupo TID errou significativamente mais nas duas formas em que
foram apresentadas as expressões faciais e o controle acertou significativamente
mais também em Fotos e Desenhos (tabela 2), o que parece demonstrar uma boa
sensibilidade do instrumento para avaliar as diferenças de desempenho dos grupos,
levando-se em conta o tamanho reduzido da amostra.
Em recente pesquisa, Baron-Cohen (2006) submeteu adultos com TID a
assistirem filmes com conteúdo emocional e solicitou que julgassem as cenas
assistidas, comparando os resultados com um grupo controle. Nestes filmes havia
emoções mais complexas do que as básicas para evitar ao máximo a questão do
aprendizado, por serem pessoas adultas, e o que se obteve foi um resultado
significativamente inferior do grupo com TID, apontando para o dado de que, ainda
na idade adulta, estas pessoas continuam apresentando déficits na habilidade de
Empatia.
No caso do grupo submetido ao Baralho da Empatia, no qual as idades
médias foram 9,28 anos para TID e 8,57 anos para o controle, faixa etária na qual
espera-se que esta habilidade já está concretizada no desenvolvimento considerado
normal, os resultados foram similares aos de Baron-Cohen (2006), mesmo se
tratando de emoções básicas, o que de certa forma faz questionar o aspecto do
alcance do aprendizado da capacidade de Empatia, sem um método direcionado
para isso.
A opção por figuras estáticas, como é o Baralho da Empatia, não é apontado
como menos indicada para tarefas de identificação de expressões faciais, do que em
instrumentos como filmes ou desenhos com animação. Bornstein (2003), avaliou o
desempenho em crianças de 5 meses, com desenvolvimento normal, diante do
reconhecimento, discriminação e categorização do sorriso em faces estáticas,
concluindo que elas são capazes de identificar essa expressão mesmo que ausente
de movimento.
Em outro estudo, crianças com desenvolvimento normal foram
significativamente melhor no reconhecimento de faces do que crianças com TID, que
só obtiveram alguma vantagem quando o reconhecimento dependia da região da
boca, e ainda assim saíram-se pior quando a pista oferecida eram os olhos.
(JOSEPH, 2002) Estes dados podem indicar para um padrão diferente de avaliação
de faces e emoções para pessoas com TID. No caso da pesquisa realizada com o
Baralho da Empatia, sob o aspecto qualitativo dos erros, o Grupo com TID cometeu
mais erros ao julgar emoções de raiva e nojo nas formas de fotos e desenhos,
geralmente trocando uma pela outra, e não errou na expressão de tristeza,
considerada como uma das mais básicas sob o aspecto psicossocial, juntamente
com a de alegria. (EKMAN, 1999)
A dificuldade observada para obter estas respostas ao Baralho da Empatia do
Grupo com TID parecia estar na compreensão da representação social que estas
emoções têm, ou seja, raiva de quê e por que, nojo do que e em decorrência de que
situação. Baron-Cohen e colaboradores (2001) acreditam que pessoas com TID
chegam e reconhecer e identificar emoções básicas, mas possuem maior
dificuldade, inclusive em aprender sobre expressões faciais que reflitam, por
exemplo, vergonha, admiração, nojo, ou interesse, justamente por envolverem
estados mentais mais complexos, relacionados com contextos, assim como se
observou nas respostas ao Baralho.
Assunpção (1999) realizou um estudo similar ao do Baralho, encontrando
também um desempenho inferior do Grupo com TID nas tarefas de Empatia para
reconhecimento de expressões faciais. Vale colocar que era solicitado que os
sujeitos respondessem “o que a menina da figura estava sentindo”, pergunta essa
que poderia ser um complicador para respostas, envolvendo assim além da
habilidade empática, habilidades verbais e psicossociais, para contextualizar a
imagem e a emoção apresentada. No Baralho da Empatia, a avaliação restringe-se
objetivamente a identificação da expressão facial já nomeada pelo examinador,
focando-se exclusivamente na Empatia.
Klin e colaboradores (1999) sugerem que as diferenças no processo de
julgamento de expressões faciais por pessoas com TID em relação às com
desenvolvimento considerado normal, provavelmente devem-se ao reduzido
interesse social deste grupo, que acaba desconsiderando a face como um indicativo
social importante. Essa colocação baseou-se nos resultados de uma pesquisa com
102 crianças com TID na qual deveriam realizar tarefas de reconhecimento e
identificação de faces e os resultados foram inferiores ao grupo controle. Assim, o
pouco interesse, levaria a pouca observação das faces e expressões no
relacionamento cotidiano, e por sua vez, um menor aprendizado e refinamento desta
habilidade, retratado pelos resultados obtidos com o Baralho.
Em pesquisa recém publicada realizada com 26 adultos com TID era
solicitado ao sujeito, associar fotos de pessoas com determinadas características e
expressões faciais com uma carta similar formando o par, e foram alcançados
resultados significativamente inferiores ao grupo controle. Este teste, chamado Teste
de Processamento Holístico, envolvia também tarefas de associação de imagens de
objetos ao seu par similar, e nesta tarefa, ao contrário de achados anteriores cuja
preferência por objetos foi relacionada ao funcionamento de pessoas com TID, estes
também obtiveram resultados inferiores ao grupo controle. (WALLACE, 2008).
No estudo com o Baralho da Empatia os resultados são compatíveis com
estes achados acima referidos, pois não se obteve diferença significativa de acertos
em relação ao Baralho de Desenhos, no qual as expressões faciais eram
esquemáticas, menos humanas e desta maneira poderiam favorecer a melhora do
julgamento sobre objetos citada em pesquisas anteriores. (BARON-COHEN, 2004d)
Num estudo com meninos com TID (YUILL, 2007), encontrou-se uma
discrepância entre a identificação das expressões faciais e a emoção que seria
adequada para cada situação social proposta. Isto explicaria o fato de que, apesar
de conseguirem identificar corretamente algumas expressões faciais pessoas com
TID continuam a ter dificuldades em associá-las ao momento adequado, como
resposta esperada pela sociedade que freqüenta. A empatia estaria prejudicada
então em dois níveis: sentir-se como o outro e responder a determinada de maneira
adequada.
Em outro trabalho, (PELPHREY, 2002) encontrou maior dificuldade por parte
dos pacientes com TID em reconhecer faces com expressão de medo. Pode-se
inferir que isso tenha relação com a dificuldade do Grupo com TID identificar as
expressões de raiva, nojo e dúvida na pesquisa com o Baralho, pois, apesar de
serem emoções consideradas básicas, podem envolver um componente social para
sua melhor compreensão.
Não foi encontrada correlação estatisticamente significativa entre a idade e os
resultados de acerto ou erros em ambos os grupos ou seja, os resultados obtidos
com o uso do Baralho não apontaram para a possibilidade de melhor ou pior
desempenho de acordo com a idade. Partindo-se do princípio de que se possam
treinar pessoas com TID a aperfeiçoar a habilidade da Empatia (BARON-COHEN,
2004d) poderia se esperar que houvesse correlação positiva entre o aumento da
idade e maior número de acertos. McIntosh e colaboradores (2006) avaliando a
capacidade de imitação voluntária e involuntária de expressões faciais em pessoas
com TID encontrou desempenho significativamente melhor no que concerne à
imitação voluntária, ou seja, solicitada ao sujeito, do que a espontânea, inata.
Em relação ao QI avaliado, não foi encontrada relação estatisticamente
significante entre QI e acertos ou erros para cada grupo, apenas de acertos/erros de
ambos os testes (Desenho e Foto) com o QI Total e Verbal para os dois grupos
quando analisados juntos, mostrando relações com acertos positivas (quanto maior
o QI, maior o acerto) e com erros, negativas (quanto maior o QI, menor o erro).
Estes dados podem indicar que o melhor QI facilitaria o desempenho no teste.
Contudo, vale ressaltar que na presente amostra, a média de pontuação do Grupo
TID para QI Total e de Execução atingiu uma posição considerada na média para a
idade, o que reflete que estariam aptos do ponto de vista intelectual para ter um bom
desempenho nas tarefas solicitadas, caso isso dependesse apenas do quoeficiente
intelectual. Isto aponta para o fato de que, provavelmente outros aspectos
influenciam na qualidade de respostas empáticas além da inteligência.
Pesquisas como de Dawson e colaboradores (2007) questionam o uso do
Wisc como ferramenta de avaliação de inteligência para pessoas com TID,
justamente por conter subtestes que envolvem aspectos de Teoria da Mente (por
exemplo subteste de Compreensão), ou seja, um aspecto já observado como
deficiente nesta população, o que faria então que sua capacidade intelectual fosse
subestimada por este tipo de instrumento. Em seus trabalhos por exemplo, avaliou
inteligência fluida através do teste das Matrizes Progressivas de Raven comparando
com o Wisc, encontrando para alguns pacientes com TID um escore de 70 pontos
no Raven, acima do obtido no Wisc.
Quando se analisam na pesquisa com o Baralho da Empatia, os resultados
relativos especificamente a cada tipo de expressão facial solicitada, encontra-se
diferença estatisticamente significante entre os grupos para a distribuição de
acerto/erro nos sentimentos de Dúvida e Nojo. Em ambos os sentimentos o grupo
Controle possui uma maior percentual de acertos do que o grupo TID quando se
utilizam os desenhos. Walden e Field (1982) realizaram um estudo com crianças de
três a cinco anos com desenvolvimento normal, sobre ao reconhecimento de
expressões faciais, no qual discriminação das expressões de alegria e tristeza foi
mais precisa que as de surpresa e raiva.
Em outra pesquisa (CAMRAS, 1985) também com crianças sem TID, o
reconhecimento de expressões de surpresa, medo e raiva foi mais difícil do que nas
expressões de alegria e tristeza. No grupo com TID avaliado pelo Baralho de
Desenhos, as expressões de surpresa, nojo e dúvida foram as que obtiveram menor
índice de acertos e maior diferença em relação ao desempenho do grupo controle e
no Baralho de Fotos, foi a de nojo.
Rosset e colaboradores (2008) compararam o desempenho de crianças com
TID no reconhecimento de expressões faciais em fotos de pessoas, em desenhos
animados e em pessoas desenhadas, encontrando diferença na estratégia de
avaliação utilizada pelas crianças. Para as faces humanas, observavam em partes e
nos desenhos, como um todo. No Baralho da Empatia, não é possível avaliar-se a
estratégia utilizada pelos sujeitos e tampouco foi encontrada diferença
estatisticamente significante para o desempenho dos dois grupos nos Desenhos ou
nas Fotos.
Houve, na pesquisa com o Baralho da Empatia diferença estatística entre a
distribuição dos grupos para os sentimentos de dúvida, nojo e surpresa, ou seja, em
todos estes sentimentos onde se encontrou significância entre o desempenho geral
dos grupos, se tem sempre uma maior porcentagem de acertos no grupo Controle
do que no TID.
Uma pesquisa realizada com crianças de 4 meses, com desenvolvimento
normal, sobre reconhecimento de expressões faciais, apontou um melhor
desempenho delas quando a face e sua expressão estavam contextualizadas,
apontando para uma necessidade que crianças desta faixa etária possam ter de
mais pistas para o julgamento correto. No Baralho da Empatia, a única pista
fornecida era o nome da expressão e as opções de fotos e desenhos, o que pode
levar ao questionamento de que se deva investigar também, se crianças com TID
necessitem de contextualização para um desempenho melhor, aspecto esse não
atendido pela estruturação do Baralho
Em trabalho desenvolvido com crianças com TID, medindo-se suas respostas
neurais frente à expressões faciais, concluiu-se que não havia diferenciação entre as
ondas neurais exibidas quando eram expostas a fotos com expressão de medo ou
sem expressão, o que ocorria com o grupo controle. (DAWSON, 2004)
No desempenho do Grupo com TID diante do Baralho da Empatia, a carta
contendo a expressão facial neutra era apenas fator distrator, não sendo solicitada,
mas foi erroneamente apontada como resposta às expressões de alegria, dúvida e
surpresa nos Desenhos, e dúvida e surpresa nas Fotos, representando
aproximadamente 14% dos erros. Vale lembrar que na amostra avaliada, a média de
idade de crianças com TID foi de 9,28 anos, enquanto a pesquisa acima referida era
de 3 a 4 anos de idade, apontando então para uma possível dificuldade no
desenvolvimento desta habilidade empática no Grupo TID
6.CONCLUSÃO
6.CONCLUSÃO
Os resultados desta pesquisa concordam com dados obtidos em trabalhos
anteriores sobre a existência de déficit na Empatia em pessoas com TID, em tarefas
de avaliação de expressões faciais, em relação a pessoas com desenvolvimento
normal.
O constructo do instrumento pode ser avaliado por experts da área, sendo
aprovado enquanto instrumento adequado para pesquisas em Empatia com pessoas
com TID. A limitação do estudo está no tamanho da amostra, o que possivelmente
diminuiu a sensibilidade de avaliação do Baralho para as variações de Desenho e
Fotos.
Recomenda-se que novos trabalhos sejam feitos, no intuito de ampliar a
população avaliada, para confirmar estes resultados preliminares sobre o uso e a
sensibilidade do Baralho da Empatia.
7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
7.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
PREZADO AVALIADOR, O BARALHO DA EMPATIA (ANEXO) É UM TESTE EXPERIMENTAL ELABORADO PELA MESTRANDA ALESSANDRA ARONOVICH VINIC, SOB ORIENTAÇÃO DO PROF. DR. JOSÉ SALOMÃO SCHWARTZMAN, NO MESTRADO DE DISTÚRBIOS DO DESENVOLVIMENTO DA UNIVERSIDADE MACKENZIE. ESTE MATERIAL SERÁ UTILIZADO PARA AVALIAÇÃO DE EMPATIA EM PESSOAS COM TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO E UM GRUPO CONTROLE. VALE RESSALTAR QUE O QI MÍNIMO EXIGIDO PARA A REALIZAÇÃO DO TESTE É DE 70. VISANDO BUSCAR UM ÍNDICE DE CONCORDÂNCIA, ESTAMOS ENVIANDO O BARALHO DA EMPATIA PARA SUA APRECIAÇÃO, ENQUANTO EXPERT DA ÁREA. SEGUEM ABAIXO 3 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO PARA TESTE DE EMPATIA. SOLICITAMOS QUE LEIA ATENTAMENTE, MARCANDO SIM OU NÃO AO LADO DO ITEM AVALIADO. EM SEGUIDA FAVOR REENVIAR PARA E-MAIL: [email protected] SE POSSÍVEL ATÉ DIA 21/03/2008. AGRADECEMOS DESDE JÁ PELA SUA ATENÇÃO E INESTIMÁVEL COLABORAÇÃO ALESSANDRA ARONOVICH VINIC BARALHO DA EMPATIA – FOTOS INSTRUÇÃO: “EU TENHO EM MINHAS MÃOS UM BARALHO COM FOTOS DO ROSTO DE UMA PESSOA. EU VOU ENTREGAR ESTE BARALHO E PEDIR QUE ENCONTRE A FOTO DA PESSOA COM DETERMINADA EXPRESSÃO FACIAL. VOU COMEÇAR PEDINDO QUE ENCONTRE A PESSOA QUE ESTÁ ALEGRE.” E ASSIM POR DIANTE: ENCONTRE A PESSOA QUE ESTÁ _____ Obs: As legendas com o nome de cada emoção não aparecem no baralho usado na avaliação CLAREZA – AS INTRUÇÕES SÃO INTELIGÍVEIS? SIM ( ) NÃO ( ) PRECISÃO – AS FOTOS SÃO PRECISAS QUANTO A EXPRESSÃO SOLICITADA? SIM ( ) NÃO ( ) OBJETIVIDADE – O TESTE DÁ A POSSIBILIDADE AO SUJEITO MOSTRAR SE SABE OU NÃO A RESPOSTA? SIM ( ) NÃO ( )
CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DE PESQUISA
O presente trabalho “EMPATIA E TID: AVALIAÇÃO DE PESSOAS COM TRANSTORNO INVASIVO DO DESENVOLVIMENTO E UM GRUPO CONTROLE ATRAVÉS DO RECONHECIMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE EMOÇÕES EM EXPRESSÕES FACIAIS” tem como intuito avaliar a capacidade de empatia em crianças e adolescentes Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, através de testes não-invasivos de avaliação neuropsicológica. Serão também avaliadas crianças sem qualquer distúrbio de desenvolvimento, com o intuito de comparar seus resultados aos das crianças com diagnóstico de Transtorno Invasivo do Desenvolvimento.
Os instrumentos de avaliação serão aplicados na clínica de Distúrbios de Desenvolvimento, Universidade Presbiteriana Mackenzie, pela pesquisadora responsável. Este material será posteriormente analisado e será garantido sigilo absoluto sobre as questões respondidas, sendo resguardado o nome dos participantes. A divulgação do trabalho terá finalidade acadêmica, esperando contribuir para um maior conhecimento do tema estudado. Aos participantes cabe o direito de retirar-se do estudo em qualquer momento, sem prejuízo algum.
Os dados coletados serão utilizados na dissertação de Mestrado da Psicóloga Alessandra Aronovich Vinic, aluna do programa de Mestrado em Distúrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
________________________ ______________________________
Alessandra Aronovich Vinic Prof. Dr. José Salomão Schwartzman
Pesquisadora responsável Orientador responsável
Universidade Presbiteriana Mackenzie
Telefone de contato: 21148707
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) senhor (a) _______________________, sujeito de pesquisa, após leitura da CARTA DE INFORMAÇÃO AO SUJEITO DA PESQUISA, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e do explicado, firma seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO de concordância em participar da pesquisa proposta.
Fica claro que o sujeito de pesquisa ou seu representante legal podem, a qualquer momento, retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar do estudo alvo da pesquisa e fica ciente que todo trabalho realizado torna-se informação confidencial, guardada por força do sigilo profissional.
São Paulo, __ de ___________ de 2007.
___________________________________
Assinatura do sujeito ou representante legal
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