ALCANCE DEL MANEJO MEDICO DE LA MIOMATOSIS UTERINA ¿Qué dice la evidencia?

MIOMATOSIS UTERINA

• 80% mujeres en negras

• 70% mujeres no negras

• 50% mujeres premenopausicas tienen diagnostico de miomatosis

Prevalencia en la vida

• 50 – 60% asintomáticas

• Sangrado vaginal

• Sensación de pesantez

• Dolor pélvico

• Disfunción intestinal y vesical

• Masa abdominal

Sintomatología

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO - CLASIFICACION

MANEJO - NIVELES DE EVIDENCIA

1++ Muy bajo riesgo de sesgos

1+ Poco riesgo de sesgos

1- Alto riesgo de sesgos

2++ Revisiones sistematicas de alta calidad, cohorte y cc

con muy bajo riesgo de sesgos

2+ Estudio cohorte y cc con bajo riesgo de sesgos -

Moderada probabilidad de relacion causal

2- Estudio cohorte y cc con alto riesgo de sesgos - Alta

probabilidad de relacion no causal

3 ESTUDIOS NO ANALITICOS Serie de casos y reporte de casos

4 OPINION DE EXPERTOS

1METAANALISIS Y ENSAYOS CLNICOS

CONTROLADOS

2REVISIONES SISTEMATICAS

ESTUDIOS DE COHORTE

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

NIVELES DE EVIDENCIA

MANEJO - GRADOS DE RECOMENDACION

AMetanalisis o ECC 1++

Volumen de evidencia 1+

B Volumen de evidencia 2++

Extrapolacion estudio 1+

C Volumen de evidencia 2+

Extrapolacion estudio 2++

DEvidencia cientifica 3 o 4

No usar estudios 1- 0 2-

Practica recomendada basada en la experiencia

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

PREGUNTAS

0

12.5

25

37.5

50

62.5

Asintomatica Dolor Pelvico SangradoMenstrual

Infertilidad Dispareunia

8

MANEJO STANDARD

Observación

0

12.5

25

37.5

50

62.5

Asintomatica Dolor Pelvico SangradoMenstrual

Infertilidad Dispareunia

9

MANEJO STANDARD

HISTERECTOMIA - MIOMECTOMIA

MEDICAMENTOS – VOLUMEN MIOMA EN PTE ASINTOMATICA

• Inactivación arotamatasa andrógeno-estrógeno

• Letrozole y Anastrozole

INHIBIDORES DE LA AROMATASA (IA)

• Raloxifeno (antiestrogeno)

• Tamoxifeno (agonista a nivel de endometrio)

MODULADORES DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS ( SERMs)

• Fulvestrant (Bloqueo y degradación del receptor de estrógeno)

DEGRADADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERD)

• Danazol (derivado sintético de la testosterona)

• Aumenta testosterona libre y disminuye niveles de estrógeno

• Solo estudios de cohorte

• Gestrinone (actividad androgénica, antiestrogeno y antiprogestageno)

• Solo cohorte (reducción 60% tamaño mioma)

ANDROGENOS

MEDICAMENTOS MANEJO DE HEMORRAGIA

• Mifepristone (Antagonista)

• Acetato de Ulipristal (antagonista puro)

• Asoprinsil y telapristone (antagonista y agonista)

• Antfibrotico, antiploriferativo y proapoptotica

• Hiperplasia endometrial ??? Reducción tamaño mioma sostenida

• Inhibición producción estrógenos, a niveles de fase folicular (60 – 150 pgm/ml)

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE PROGESTERONA (SPRMS)

• No efecto sobre el tamaño de los miomas

• Control de sangrado

LEVONORGESTREL. DIU INTRAUTERINO

• Disminución de niveles de estrógenos y progestágenos

• Disminución vascularización uterina

• Disminución factores de crecimiento vascular, plaquetario y fibroblastico

• Principal indicación manejo pre-quirúrgico

• Efectos indeseables frecuentes

AGONISTAS DE GnRH

EVIDENCIA ACTUAL

13

ANALOGOS DE GnRG

ANALOGOS DE GnRH

Análogo GnRH

Pre-miomectomia

Pre-histerectomia

↑Hb 1.5 (1.08 - 1.85)

↓Volumen utero 159 (149 - 169)

↓Volumen mioma 12.5 (6.64 - 18.34)

↓Sangrado intraQx 67 (44 - 95)

Incision vertical 0.36 (0.24 - 0.55)

Cirugia vaginal 4.7 (2.97 - 7.45)

Complicaciones 0.67 (0.30 - 0.97)

Efectos indeseables 2.07 (1.26 - 3.40)

Fogajes 6.49 (4.58 - 9.19)

EVIDENCIA ACTUAL

MIFEPRISTONE VS PLACEBO

EVIDENCIA ACTUAL

ULIPRISTAL VS PLACEBO

Puntaje mayor de 100 pictorial blood-loss PBAC Anemia secundaria Volumen utero para 16 ss o menos Mioma entre 3 – 10 cm

ULIPRISTAL VS PLACEBO

ULIPRISTAL VS LEUPROLIDE

Estudio de no inferioridad

ULIPRISTAL VS LEUPROLIDE

P < 0.001

ULIPRISTAL VS LEUPROLIDE

AMENORREA 5 mg 10 mg Leuprolide

MEDIANA (DIAS) 7 5 21

Cambios Endometriales Asociados a los Moduladores de Receptores de Progesterona PAEC

Reversible en semanas a 2 - 3 meses

ULIPRISTAL A LARGO PLAZO

ULIPRISTAL A LARGO PLAZO

ULIPRISTAL A LARGO PLAZO

No diferencia entre grupos No hiperplasias o enfermedad maligna

DOSIS DE ULIPRISTAL A LARGO PLAZO

DOSIS DE ULIPRISTAL A LARGO PLAZO

INHIBIDORES DE LAS AROMATASAS

70 PACIENTES 33 LETROZOL 27 TRITORELINA ALEATORIZACION NO CLARA 1 MIOMA DE MAS DE 5 cm

EVIDENCIA ACTUAL