Karla Santa Cruz CoelhoDiretora de Gestão

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS

Agência reguladora federal vinculada ao Ministério da Saúde

Atua na regulação, normatização, controle e fiscalização do setor de planos privados de saúde no Brasil

Finalidade institucional:✓ promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde✓ regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações

com prestadores e consumidores✓ contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país

Marco LegalLei 9.656, de 03 de junho de 1998Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000

2

• Regulação

• Mediação

• Fiscalização

• Fomento✓Qualidade✓Sustentabilidade✓Accountability

Papel da ANS

Equilíbrio do setor

Regulação Econômica

Regulação Assistencial

Fiscalização Setorial

Indução da Qualidade

Dimensões da atuação da ANS

4

QUALIDADE EFICÁCIA EFICIÊNCIA

ANS

BENEFICIÁRIOS

OPERADORASPRESTADORES

Dimensão do Setor Suplementar

(Brasil, Setembro/2015)Beneficiários:

50,3 milhões em planos de assistência médica (80,6% coletivos, 19,4% individuais)

Taxa de cobertura: 26%

21,9 milhões em planos exc. odontológicos (82,4% coletivos, 17,6% individuais)

Taxa de cobertura: 11%

Operadoras: 1.370 (999 médico-hospitalares; 371 exc. odontológicas) Com beneficiários: 1.173 (843 médico-hospitalares; 330 exc. odontológicas)

Receita, despesa e sinistralidade (2014)Médico-hospitalares Exclusivamente odontológicoReceita: R$ 125,14 bilhões Receita: R$ 2,75 bilhõesDespesa assistencial: R$ 106,30 bilhões Despesa Assistencial: R$ 1,26 bilhãoSinistralidade: 84,9% Sinistralidade: 45,8%

5

Planos registrados:

52.955 de assistência médica e 4.901 exclusivamente odontológicos

Dimensão do Setor Suplementar

(Brasil, Setembro/2015)

Atendimento Assistencial 2014 (dados brutos)

280,3 milhões de consultas médicas

9,7 milhões de internações

763 milhões de exames complementares

56 milhões de terapias

6

Fonte: SIB/ANS/MS - 09/2015

Beneficiários de planos privados de assistência à

saúde (Brasil, 2000-2015)

31,3 31,2 31,6 31,7 33,4 35,0

36,7 38,7 41,2

42,1 44,6

45,8 47,3 49,1 50,4 50,3

2,4 3,0 3,5 4,0 5,0 6,1

7,1 8,6 10,5

12,6 13,9

16,3 18,7 19,7 20,8 21,9

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Set/00 Set/01 Set/02 Set/03 Set/04 Set/05 Set/06 Set/07 Set/08 Set/09 Set/10 Set/11 Set/12 Set/13 Set/14 Set/15

(milhões)

Assistência médica com ou sem odontologia

Exclusivamente odontológico

Pirâmide etária, por sexo

8

14,9

12,6

17,4

20,2

14,1

10,6

5,9

2,9

1,5

12,6

11,1

17,3

20,5

14,1

10,9

6,8

4,0

2,6

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

(%)

Homens Mulheres

(%)

Beneficiários de planos privados de assistência médica, por sexo, set/2015

Fontes: População - IBGE/DATASUS/2012. SIB/ANS/MS - 09/2015

15,7

18,5

18,3

15,5

12,9

9,3

5,6

2,9

1,2

14,5

17,3

17,7

15,6

13,2

9,9

6,2

3,6

1,8

25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

0 a 9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos ou mais

(%)

HomensMulheres

(%)

Estrutura etária da população brasileira, 2012

Brasil

Beneficiários de planos de assistência médica, por segmentação e por tipo de contratação

(Brasil, set/2015)

Fonte: ANS/TABNET - 09/2015

Taxa de cobertura desigual: maior nos municípios com maior oferta de empregos formais, maior renda e maior rede de prestadores de serviços de saúde.

Taxa de cobertura dos planos de assistência médica

por UF e por Município (Brasil, set/2015)

Fontes: SIB/ANS/MS - 09/2015 e População - IBGE/DATASUS/2012

Estabelecimentos de saúde no Brasil (set/2015)

11

Fonte: CNES/MS - 09/2015

Evolução do registro de operadoras(Brasil - dez/1999-set/2015)

Fontes: CADOP/ANS/MS - 09/2015 e SIB/ANS/MS - 09/2015

12

1.969 2.004 1.992

1.749

1.6481.576

1.5241.488

1.377

1.2691.216 1.183 1.173

1.119 1.0741.038

999

670719 717

658 625 600 565 577 551491 477

433 425 416 392 383 371

1.3801.458 1.456

1.381 1.3451.302

1.2421.197 1.168

1.118 1.0881.045

1.006 961 914875

843

441 490 505 481 469 449 415 413 408 403 391 366 365 359 342 341 330

0

400

800

1.200

1.600

2.000

2.400

Atédez/99

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14 set/15

Médico-hospitalares em atividade Exclusivamente odontológicas em atividade

Médico-hospitalares com beneficiários Exclusivamente odontológicas com beneficiários

Desafios para a Saúde Suplementar

✓ Transição Demográfica

✓ Transição Epidemiológica

✓ Evolução Tecnológica

✓ Heterogeneidade Concorrencial

✓ Maior expectativa do Consumidor

Transição na organização dos serviços de saúde

Perfil demográfico e projeção (2010, 2030, 2050)

Reorganização do SetorDesafios

✓ Informação - Transparência

✓Mudança de Modelo

✓ Forma de financiamento

Informação e Transparência

✓ Informação para a decisão

✓ Contratualização

✓ Transparência Institucional

✓ Transparência Setorial

✓ Boas Práticas Regulatórias

✓ Compliance

✓ Accountability16

Modelo - Cenário Atual

• Modelo é hospitalocêntrico e segmentado por especialidades

• Fee for service

• Corpos clínicos abertos

• Incentivo para maior uso de insumos

• Glosa e auditorias conflituosas e custosas

• Remuneração migrou de serviços para mat/med

• Desconfiança mútua e conflitos

• Qualidade não é medida (heterogênea)

• Insatisfação generalizada

18

Mudança de modelo

Modelos de capitation é eficiente como incentivo a redução de custo

No modelo de fee for service prestadores são recompensados pelo aumento de volumes

Modelo de pagamento mais “empacotado” permite:

• Previsibilidade de Custos e racionalização de recursos

• Participação e contribuição das equipes médicas

• Mais facilmente mensurar qualidade e resultados na linha de cuidado

• Maior segurança assistencial do paciente

• Agilidade das autorizações, faturamento e cobrança pelo prestador

• Diminuir as divergências e os conflitos de auditoria

• A discussão sobre a inclusão de novas tecnologias, medicamentos e materiais é prévia

Michel Porter

Mudança de modelo

19

✓Resultados

✓Custos

✓Qualidade

Organização do cuidado

Prestadores responsáveis por:

Eixos Estruturantes

Garantia de acesso e

qualidade assistencial

Integração daSaúde

Suplementarcom o SUS

Sustentabilidade

do setor

Agenda Regulatória 2016/2018

Aprimoramento das

interfacesregulatórias

Garantia de Acesso e Qualidade Assistencial

Macroprojetos:

1.1 Aperfeiçoamento do modelo de prestação dos serviços e seu financiamento na saúde suplementar, com foco na qualidade;

1.2 Aprimoramento do monitoramento do acesso, das notificações de intermediação preliminar e racionalização dos indicadores de qualidade; e

1.3 Avaliação de novos modelos de produtos: equilíbrio entre risco econômico e qualidade assistencial (VGBL; franquia e coparticipação).

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Garantia de acesso e

qualidade assistencial

Sustentabilidade

Macroprojetos:

2.1 Aprimoramento das regras para comercialização e dos planos individuais e coletivos; e

2.2 Estímulo à eficiência, à concorrência e à transparência, e da escolha empoderada dos consumidores.

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Sustentabilidade

do setor

Integração com o SUS

Macroprojetos:

3.1 Aprimoramento das interfaces de regulação de serviço;

3.2 Análise regionalizada da prestação dos serviços; e

3.3 Desenvolvimento do Registro Individualizado de Saúde: acesso e portabilidade de informações.

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Integração daSaúde

Suplementarcom o SUS

Aprimoramento das Interfaces Regulatórias

Macroprojetos:

4.1 Desenvolvimento do processo de gestão de riscos institucionais;

4.2 Aperfeiçoamento da relação institucional com o setor regulado;

4.3 Fortalecimento da articulação com os órgãos do Sistema Nacional de Defesa dos Consumidores, Ministério Público, Defensoria Pública e com o Poder Judiciário; e

4.4 Aprimoramento da Qualidade Regulatória.

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Aprimoramento das

interfacesregulatórias

25

Obrigada!

Disque ANS: 0800-7019656

www.ans.gov.br