agência nacional de saúde suplementar garantias financeiras junho/2005 diope diretoria de normas e...

Agência Nacional de Saúde Suplementar

Garantias FinanceirasJunho/2005

DIOPE Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras

GARANTIAS FINANCEIRAS

• Regras relacionadas ao Patrimônio :

- Capital Mínimo / Provisão para Operação;

- Margem de Solvência.

• Regras de constituição de Provisões Técnicas :

- Provisão de Risco;- Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados;- Provisão para Remissão;- Outras Provisões.

Garantias Financeiras


Principais Normativos

•RDC Nº 77, de 17 de julho de 2001;

•RN Nº 14, de 24 de outubro de 2002 (também aplicável às seguradoras especializadas em saúde);

•RN Nº 57, de 17 de dezembro de 2003 (também aplicável às seguradoras especializadas em saúde);

•RN Nº 75, de 10 de maio de 2004 (também aplicável às seguradoras especializadas em saúde).


•Estudo dos dados dos Requerimentos de Informação;

•Estudo de publicações pertinentes ao assunto;

•Proposta das regras p/ garantias financeiras;

•Discussão em Câmara Técnica consultiva com

representantes do mercado (Out./2000 a Fev./2001);

•Discussão no Conselho de Saúde Suplementar

(CONSU);

•Consulta pública.

Histórico RDC nº 77/01


A ANS norteou os trabalhos com base nas seguintes premissas:

• simplicidade na forma de cálculo;

• fixação de valores condizentes com a situação econômico-financeira do mercado;

• utilização de premissas técnicas comumente adotadas em outros mercados.

Disposições Iniciais


Disposições Iniciais

Fatores determinantes do modelo

• Região de atuação

• Segmentação


Para efeito de classificação, as OPS estarão enquadradas em 6 regiões, conforme a sua área de atuação, definida como sendo onde a operadora vende ou disponibiliza seu plano:

Região 1 - todo o território nacional ou em grupos de pelo menos três estados dentre os seguintes : São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Paraná e Bahia

Região 2 - estado de São Paulo ou em mais de um estado, excetuando os grupos definidos no critério da região 1

Região de Atuação


Região 3 - um único estado, qualquer que seja ele, excetuando-se o estado de São Paulo. Considera-se atuação em nível estadual a operação em mais de 50% dos municípiosRegião 4 - no município de São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Porto Alegre ou Curitiba

Região 5 - em grupo de municípios, exceto os definidos na região 4

Região 6 - um único município, excetuando os municípios definidos na região 4

obs.: cada operadora só poderá se enquadrar em apenas uma região e segmento.

Região de Atuação


Operadoras de Planos de Assistência à Saúde

AdministradoraOdontologia de

GrupoFilantropia

Cooperativa Odontológica

Medicina de

Grupo

Cooperativa Médica

Segmentoodontológico

SP

SM

ST

Segmento Médico-

Hospitalar

SPP

SPP/SUS

SPS

SSP

SSS

Autogestão

PatrocinadaNão

Patrocinada

ST

Segmentação - RDC nº 39/01


Tabelas Anexas à RDC nº 77/01

RISCO

REGIÃO DE ATUAÇÃOSEGMENTO

1 2 3 4 5 6Medicina de Grupo/ Filantropias - STCooperativa Médica – STMedicina de Grupo/ Filantropias - SSSCooperativa Médica – SSSAutogestão Não PatrocinadaMedicina de Grupo/ Filantropias - SSPCooperativa Médica – SSPMedicina de Grupo/ Filantropias - SPSCooperativa Médica – SPSMedicina de Grupo/ Filantropia - SPP e SPP/SUSCooperativa Médica - SPP e SPP/SUSOdontologia de Grupo – STCooperativa Odontológica – STOdontologia de Grupo – SMCooperativa Odontológica – SMOdontologia de Grupo – SPCooperativa Odontológica - SP


Regra de Transição

PUBLICAÇÃO

RDC 77/01

1

ANO

2

ANOS

3

ANOS

4

ANOS

5

ANOS

6

ANOS

IGO>=1

IGO>=1

30%CM

30%PR

IGO>=1

45%CM

45%PR

IGO>=1

60%CM

60%PR

IGO>=1

100%CM

100%PR

IGO>=1

15%CM

15%PR

IGO>=1

80%CM

80%PR

Julho/2001

• Aplicável apenas para as operadoras que iniciaram sua operação antes da RDC nº 77/01


É o valor mínimo de patrimônio, que a operadora deverá dispor a qualquer tempo para operar no mercado. Quando do início das operações, serve de balizamento da capacidade da operadora em assumir novos riscos.

Para as OPS com fins lucrativos será exigido Capital Mínimo - CM, constituído por um fator variável (K), obtido conforme o enquadramento da operadora, na tabela A do Anexo I, que será aplicado na seguinte formulação:

Capital Mínimo

CM = k x 3.100.000,00CM = k x 3.100.000,00


No caso das OPS sem fins lucrativos, o patrimônio deverá ser maior ou igual ao valor calculado nos moldes do Capital Mínimo (K x 3.100.000,00). No caso em que o patrimônio seja menor do que o valor calculado haverá a necessidade de constituição de Provisão para Operação - PO para complementar o patrimônio:

Provisão para Operação

PO+Patrimônio = k x 3.100.000,00PO+Patrimônio = k x 3.100.000,00


Se a operadora se enquadrar no segmento autogestão não-patrocinada e atuar na região 6, ela utilizará para efeito de cálculo a variável K da célula em destaque, conforme demonstrado na figura abaixo:

Capital Mínimo /Provisão para OperaçãoSimulação

Estrutura Operacional Região 1 Região 2 Região 3 Região 4 Região 5 Região 6Medicina de Grupo ST

Medicina de Grupo SSSCooperativa Médica SSS

Autogestão Não-Patrocinada K = 3,54%Medicina de Grupo SSP


Para uma operadora do segmento autogestão não-patrocinada, que atue na região 6. O valor da Provisão Para Operação - PO será:

PO = 3,54% x 3.100.000

= R$ 109.740,00

Observando a regra de transição vigente (de julho de 2003 a junho de 2004):

45% x PO

PO a constituir = R$ 49.383,00

Se a operadora possuir patrimônio maior do que a PO a constituir, não necessitará constituir a provisão. Deverá atentar apenas para a regra de patrimônio social (ou líquido no caso das cooperativas) sempre maior ou igual a zero.

Capital Mínimo /Provisão para OperaçãoSimulação (cont.)


Margem de Solvência

O que é?

Reserva suplementar às provisões técnicas que a operadora deverá dispor, para suportar oscilações das suas operações. Foi redefinida pela RN nº 14/02 e RN nº 57/03.

Quem deve observar a margem de solvência?

Somente as operadoras do segmento terciário, que iniciarem sua operação após a publicação da RDC nº 77/01, ou que adquirirem carteiras de sociedades seguradoras, estão obrigadas a constituí-la.



•É calculada com base no Ativo Líquido, que é igual ao Patrimônio Líquido da operadora com os seguintes ajustes:

Adições: lucros não realizados da carteira de ações e receitas de exercícios futuros efetivamente recebidas;

Deduções: Participações diretas ou indiretas em sociedades congêneres atualizadas pela efetiva equivalência patrimonial, despesas de exercícios futuros efetivamente despendidas e despesas antecipadas.



•De acordo com a RN nº 14/02, o Ativo Líquido deverá ser maior ou igual que:

a) 0,20 x média anual do total da soma dos últimos 36 meses de : 100% das contraprestações emitidas líquidas em pré-pagamento e 50% das contraprestações emitidas líquidas em outras modalidades;

b) 0,33 x média anual do total da soma dos últimos sessenta meses de : 100% dos eventos indenizáveis líquidos em pré-pagamento e 50% dos eventos indenizáveis líquidos em outras modalidades.



• O ponderador de 50% aplicável a outras modalidades que não pré-pagamento poderá ser substituído pelo percentual de inadimplência nesta modalidade, a ser demonstrado pelas OPS junto à ANS, limitado ao percentual de 10%, conforme RN nº 57/03.


O que são?

Montantes a serem contabilizados em contas do passivo da operadora com o objetivo de garantir que as obrigações para com os seus beneficiários sejam cumpridas. Seu correto dimensionamento possibilitará avaliar adequadamente as responsabilidades reais das operadoras.

As operadoras poderão abater da base de cálculo do imposto de renda as provisões técnicas constituídas com base em legislação especial a elas aplicável, de acordo com a Medida Provisória Nº 2.158/2001.

Provisões Técnicas


Provisões Técnicas

Bens

+

Direitos

Bens

+

Direitos

Ativo

Obrigações

Capital+

ResultadosAcumulados

Obrigações

Capital+

ResultadosAcumulados

ProvisõesTécnicas

Solvência

Passivo(Puro)

Patrimônio

Ativo = Passivo + Patrimônio


•A Provisão de Risco - PR, visa a garantia das obrigações contratuais.

•As OPS deverão constituir mensalmente PR considerando o máximo entre os valores abaixo:

PR = 50% das Contraprestações Emitidas Líquidas na modalidade de pré-pagamento e

PR = Y (x) média dos eventos indenizáveis líquidos na modalidade de pré-pagamento dos últimos 12 meses.

Y será obtido na Tabela B do Anexo I.

Provisão de Risco


•Apropriação da Contraprestação :

Provisão de Risco

130

1 302 15 14

50% da CEL

não apropriada


•Insuficiência da Contraprestação :

Provisão de Risco

Contraprestação

Eventos DC DA e OD

EIL Reais

Insuficiência

Se a média dos eventos indenizáveis líquidos é maior do que a parcela da contraprestação, há insuficiência e :50% CEL+ = Y (x) EIL => é a componente de insuficiência


Mensalmente, a provisão calculada no mês deve ser constituída e revertida a do mês anterior:

Exemplo :

Pela constituição:

D-3122 - VARIAÇÃO PROV. TÉCNICA ASSIST. ODONTOL.

C-2112 - PROVISÃO TÉCNICA ASSIST. ODONTOL.

Pela reversão:

D-2112 - PROVISÃO TÉCNICA ASSIST. ODONTOL.

C-3122 - VARIAÇÃO PROV. TÉCNICA ASSIST. ODONTOL

Provisão de Risco


Se a operadora se enquadrar no segmento autogestão não-patrocinada e atuar na região 6, ela utilizará para efeito de cálculo a variável Y da célula em destaque, conforme demonstrado na figura abaixo:

Provisão de RiscoSimulação

Estrutura Operacional Região 1 Região 2 Região 3 Região 4 Região 5 Região 6Medicina de Grupo ST

Medicina de Grupo SSSCooperativa Médica SSS

Autogestão Não-Patrocinada Y = 71,6%Medicina de Grupo SSP


Supondo que essa operadora possui contraprestações líquidas emitidas na modalidade de pré-pagamento no valor de R$ 1.000.000,00,

e média de eventos indenizáveis líquidos, nos últimos doze meses, de R$ 800.000,00,

sua Provisão de Risco - PR será o maior dos valores:

a) 50% x 1.000.000,00 = 500.000,00oub) 71,60% x 800.000,00 = 572.800,00

Pela regra de transição a PR (de julho de 2003 a julho de 2004) a constituir seria 45% x 572.800,00 = R$ 257.760,00

Provisão de RiscoSimulação (cont.)


O que é?

É a provisão que, como o nome diz, busca estimar eventos ocorridos e que ainda não são de conhecimento da operadora, para que esta ajuste seu passivo e seu resultado. Adequa a contabilização dos eventos ao princípio da competência.

Quem deve constituir?

Quem começou a operar planos após a publicação da norma, e quaisquer operadoras que adquirirem carteiras de seguradoras.

Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados



• A Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados deverá ser estimada por atuário e submetida à ANS, por meio de Nota Técnica Atuarial de Provisões - NTAP;

• A regra de transição para constituição das garantias financeiras das operadoras que iniciaram sua operação antes da RDC nº 77/01 não se aplica a esta provisão.

•Apenas uma operadora que iniciou sua operação antes da RDC nº 77/01 já aprovou a NTAP para Eventos Ocorridos e Não Avisados;



• A Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados não é uma provisão para contingências, só se tornando dedutível caso seja aprovada pela ANS;

• Uma vez aprovada a NTAP, a constituição da Provisão para Eventos Ocorridos e Não Avisados passa a ser obrigatória.


• As operadoras poderão constituir quaisquer outras provisões técnicas desde que encaminhem Nota Técnica Atuarial para prévia aprovação à DIOPE.

Outras Provisões Técnicas


• As operadoras deverão constituir provisão para garantia das obrigações decorrentes das cláusulas de remissão das contraprestações pecuniárias referentes à cobertura de assistência à saúde;

• A metodologia de cálculo deverá ser descrita na Nota Técnica Atuarial de Provisão - NTAP a ser encaminhada à DIOPE para aprovação;

• A provisão deverá ser constituída integralmente após a ocorrência do fato gerador da remissão previsto contratualmente.

Provisão para Remissão


• As operadoras que encaminharem NTAP até 90 dias após a publicação da RN nº 75/04 poderão constituir a provisão da seguinte forma :

• Até 31 de dezembro de 2004 - A parcela da provisão referente à cobertura de assistência à saúde dos primeiros 12 meses (Obrigações à curto Prazo) deverá ser constituída na proporção mínima de 1/12 do valor calculado;

• Até 31 de dezembro de 2007 - O restante da provisão (Obrigações à Longo Prazo) deverá ser constituída na proporção mínima de 1/36 do valor calculado.

Provisão para Remissão


Provisão para RemissãoSimulação

Supondo que uma operadora apurou a Provisão para Remissão a ser constituída de R$ 100.000,00 em junho de 2004, sendo a parcela da provisão referente às obrigações a curto prazo de R$ 20.000,00 e a parcela referente às obrigações de longo prazo de R$ 80.000,00.

Valor mínimo a ser constituído em jun/2004 = 1/12 * 20.000,00 = R$ 1.666,67.

Até dezembro de 2004 a operadora deverá constituir 100% da parcela referente ao curto prazo.

A parcela referente ao longo prazo deverá ser constituída integralmente até dezembro de 2007.


Monitoramento das Garantias Financeiras

•Geral :

•Informações do DIOPS encaminhado pela OPS :

• Região de atuação - informação pouco confiável ou indisponível;

• Segmentação - mudanças bruscas de segmentação de um trimestre para outro.

•Considera apenas operadoras que informaram o DIOPS.

•Específico :

•Acompanhamento econômico financeiro das operadoras.



Operadoras Enquadradas(APENAS OPERADORAS QUE ENCAMINHARAM DIOPS)

56% 63

%61

% 65%

54% 64

% 68%

67%

60% 67

%

84% 89

%87

%88

%

79% 84

% 87%

87%

79% 87

%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

3º Trim 20024º Trim 20021º Trim 20032º trim 20033º Trim 20034º Trim 20031º Trim 20042º Trim 20043º Trim 20044º Trim 2004

% OPS OK

% Benef



• Avaliação do 4º trimestre de 2004 – Todos os estados : Enquadramento Total de OPS % de OPS Beneficiários % de benefOK 784 67% 22.698.060 87%Não 356 30% 3.178.242 12%Não Identificado 30 3% 177.124 1%Total 1.170 100% 26.053.426 100%

Enquadramento Garantia FinanaceirasTodos os Estados

67%

30%

3%

87%

12%1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OK Não Não Identificado

% de OPS

% de benef


• Avaliação do 4º trimestre de 2004 – Operadoras desenquadradas – Todos os estados:


Tipo de

desenquadramento Total de OPS % de OPS

OPS com PR

desenquadrado 165 47%

OPS com CM/PO

desenquadrado 114 32%

OPS com PR e

CM/PO desenquadrado 77 21%

Total 356

100%



• Avaliação do 4º trimestre de 2004 – Espírito Santo :Enquadramento Total de OPS % de OPS Beneficiários % de benefOK 11 50% 439.689 80%Não 11 50% 107.728 20%Não Identificado 0 0% - 0%Total 22 100% 547.417 100%

Enquadramento Garantias Financeiras Espírito Santo

50% 50%

0%

80%

20%0%

0%20%40%60%80%

100%


% de OPS

% de benef



• Avaliação do 4º trimestre de 2004 – Rio de Janeiro :

Enquadramento Total de OPS % de OPS Beneficiários % de benefOK 60 50% 3.755.091 95%Não 58 48% 197.181 5%Não Identificado 3 2% 3790 0%Total 121 100% 3.956.062 100%

Enquadramento Garantias Financeiras Rio de Janeiro

50% 48%

2%

95%

5% 0%0%

20%40%60%80%

100%


% de OPS

% de benef



Percentual das OPS enquadradas às Garantias Financeiras em cada Estado* - 4º trim/2004

100%

100%

89%

82%

80%

80%

75%

72%

70%

67%

67%

60%

60%

58%

56%

56%

54%

52%

50%

50%

50%

50%

38%

29%

17%

0%

0%10%20%

30%40%50%60%70%

80%90%

100%

AC AP MT SC PI RS MG SP PR AM MS DF RN GO PB AL BA PE CE ES SE RJ MA PA RO TO

* Relativo apenas as OPS que enviaram o DIOPS.



• Observações da avaliação da Provisão de Risco :

•As operadoras que estão enquadradas em Capital Mínimo / Provisão para Operação e desenquadradas apenas em Provisão de Risco têm condições de se adequar=> O Exigido pela ANS é menor do que Provisões Técnicas + Patrimônio



• Observações da avaliação de Capital Mínimo / Provisão Para Operação :

• A maioria das operadoras desenquadradas possui Patrimônio < 0;

• Algumas OPS contabilizam PO e Patrimônio fica negativo;

• Operadoras desenquadradas não possuíam recursos contabilizados para se adequar às regras => O Exigido pela ANS é maior do que Provisões Técnicas + Patrimônio;

•Necessidade de aporte de recursos.



• Principais conclusões :

• As pequenas operadoras têm apresentado dificuldades em se enquadrar à regras de garantias financeiras;

•Operadoras desenquadradas em Capital Mínimo / Provisão para Operação => predominância de Patrimônio negativo e necessidade de aporte de recursos - SITUAÇÃO GRAVE;

•As regras para ativos garantidores de provisões complementam as regras constantes na RDC nº 77/01.

agência nacional de saúde suplementar garantias financeiras junho/2005 diope diretoria de normas e...

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