adse – que futuro? - planetasoares.com · a adse terá de passar a ter autonomia administrativa e...
TRANSCRIPT
ADSE – QUE FUTURO?
Álvaro Almeida Nuno de Sousa Pereira
Susana Oliveira
Março de 2015
2
3
CONTEÚDO
Indice de Quadros ........................................................................................ 4
Indice de Esquemas ..................................................................................... 5
Indice de Gráficos ......................................................................................... 5
SUMÁRIO EXECUTIVO ............................................................................... 6
01/ EVOLUÇÃO HISTÓRICA ..................................................................... 8
02/ FUNDO AUTÓNOMO SUSTENTÁVEL .............................................. 12
A. Autonomia de Gestão ......................................................................... 12
B. Receitas Próprias ................................................................................ 12
C. Sustentabilidade ................................................................................. 13
D. Seleção Adversa ................................................................................. 20
03/ COMPARAÇÃO COM SEGUROS PRIVADOS .................................. 26
A. Elementos que diferenciam a ADSE .................................................. 27
B. Maiores Coberturas ............................................................................ 30
C. Comparação dos custos para o utilizador .......................................... 34
D. Observações finais e comparação internacional ................................ 39
04/ RACIONAL AUTONOMIA ................................................................... 42
A. Complementaridade ............................................................................ 42
B. Liberdade de Escolha ......................................................................... 42
C. Estrutura de Incentivos ....................................................................... 43
05/ FINANCIAMENTO E PAGAMENTO A PRESTADORES ................... 45
A. Valor Justo da Contribuição ................................................................ 45
B. Pagamento por pacote de cuidados ................................................... 48
06/ CONCLUSÕES ................................................................................... 52
Anexo 1: Metodologia de projeção do crescimento da despesa ................ 54
Anexo 2: Metodologia de projeção das contribuições dos beneficiários ... 59
Referências Bibliográficas .......................................................................... 62
4
INDICE DE QUADROS
Quadro 1: Número de beneficiários 9
Quadro 2: Contributos dos funcionários e das entidades empregadoras 10
Quadro 3: Despesa com cuidados de saúde (milhões de euros) 14
Quadro 4: Despesa da ADSE por escalão etário, 2013 15
Quadro 5: Evolução da despesa per capita por escalão etário 16
Quadro 6: Evolução dos beneficiários da ADSE – cenário sem entradas nem renúncias 16
Quadro 7: Evolução da despesa com cuidados de saúde – cenário sem entradas nem renúncias (milhões de euros) 17
Quadro 8: Número de beneficiários por capacidade contributiva mensal 17
Quadro 9: Projeção das contribuições dos beneficiários (milhões de euros) – cenário sem entradas e sem renúncias 18
Quadro 10: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário sem entradas e sem renúncias 19
Quadro 11: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com substituição dos ativos que abandonam e sem renúncias 20
Quadro 12: Distribuição dos titulares por escalões de contribuição 21
Quadro 13: Despesa anual média por agregado familiar (euros) 22
Quadro 14: Beneficiários relacionados com titulares ativos 23
Quadro 15: Distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada escalão etário 23
Quadro 16: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 23
Quadro 17: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 24
Quadro 18: Titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 24
Quadro 19: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 25
Quadro 20: Características diferenciadoras do SNS; seguros privados de Saúde e ADSE 28
Quadro 21: Diferenças nas coberturas do SNS, dos seguros privados de saúde e da ADSE 32
Quadro 22: Custo de uma consulta médica (para o utente) nas diferentes alternativas 35
Quadro 23: Comparação dos custos para o utilizador na ADSE e nos seguros privados de saúde 36
Quadro 24: Comparação entre os descontos anuais para a ADSE e os prémios de alguns seguros privados de saúde (assinalando os limites de capital) 38
Quadro 25: Comparação, para itens selecionados, entre a despesa no regime livre e no regime convencionado 38
5
Quadro 26: Canadá: Características do subsistema dos funcionários públicos 40
Quadro 27: Reino Unido: Características do subsistema dos funcionários públicos 41
Quadro 28: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de €1248 / ano 45
Quadro 29: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com limite de contribuições (€1248/ano) e com renúncias dos titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar 46
Quadro 30: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de €1050 / ano 46
Quadro 31: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com limite de contribuições (€1120/ano) e sem renúncias dos titulares 47
Quadro 32: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com limite de contribuições dependente da dimensão do agregado familiar e sem renúncias dos titulares 48
Quadro 33: Estrutura da despesa com cuidados de saúde (milhões de euros) 49
Quadro 34: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com pagamento por capitação, com limite de contribuições (€1120/ano) e sem renúncias dos titulares 51
Quadro 35: Taxas de crescimento da despesa per capita 55
Quadro 36: Estimativas da distribuição dos beneficiários da ADSE em 2013 57
Quadro 37: Número de titulares por capacidade contributiva mensal 59
Quadro 38: Número de titulares por escalão de vencimento base, 2013 59
Quadro 39: Estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento base e grupo etário, 2013 60
Quadro 40: Titulares ativos – Evolução da contribuição média anual em cada escalão etário (valor em euros) 60
INDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1: Características que diferenciam SNS, ADSE e seguros .......... 27
Esquema 2: Diferença nas coberturas entre SNS, seguros privados e ADSE ............................................................................................................. 33
Esquema 3: Modelo de transição de beneficiários ....................................... 58
INDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: Evolução do número de beneficiários da ADSE ............................ 9
Gráfico 2: Renúncias à ADSE ......................................................................... 9
Gráfico 3: Contribuição dos beneficiários titulares ....................................... 11
6
SUMÁRIO EXECUTIVO
O estudo apresentado neste relatório resultou de um pedido da Associação de Hospitalização Privada Portuguesa à Porto Business School. O objetivo é a análise da sustentabilidade da ADSE e dos fatores que mais contribuem para que este subsistema tenha valor para os seus beneficiários e continue a ser uma verdadeira mais-valia para o Sistema Nacional de Saúde.
Como resultado das sucessivas alterações legislativas, a ADSE passou de subsistema deficitário, que obrigava a compensações financeiras provenientes do Orçamento de Estado, para um sistema com um excedente de exploração e que é exclusivamente financiado pelas contribuições dos aderentes.
Estas duas novas realidades obrigam a que se repense o enquadramento jurídico da ADSE. Assim, a existência de contribuições em excesso por parte dos beneficiários relativamente às despesas atuais da ADSE levanta a necessidade de se definir o que fazer com esse excedente. Por outro lado, havendo uma única fonte de rendimento, aumenta o direito de influência dos beneficiários na gestão do próprio subsistema. A certeza é que, se se pretender que os excedentes sejam utilizados para financiar défices futuros, a ADSE terá de passar a ter autonomia administrativa e financeira que lhe permita ter e gerir património próprio.
Essa autonomia será ainda crucial para que os titulares possam continuar a percecionar a ADSE como um sistema complementar ao Serviço Nacional de Saúde que proporciona benefícios marginais que justificam a contribuição sobre os vencimentos. A colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da Saúde pode tornar essa perceção mais difícil, não só para os titulares, mas também para as entidades prestadoras.
A ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de saúde privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm dependentes a cargo. Num seguro de saúde, o prémio pago pelo beneficiário depende da sua idade e, nalguns casos, do sexo, enquanto na ADSE é uma percentagem do vencimento mensal, não dependendo do número de beneficiários. Contrariamente aos seguros privados, a ADSE não tem períodos de carência, nem exclusões prévias ou associadas à idade.
A sustentabilidade da ADSE depende, por isso, de um conjunto de fatores cruciais face ao novo modelo de financiamento. Os principais fatores são: a não criação de condições para que o número de renúncias aumente; o controlo de despesas que cada beneficiário imputa ao sistema; a capitalização dos excedentes financeiros presentes para que possam financiar défices futuros. A robustez destes resultados foi testada através de um modelo e de vários cenários alternativos.
7
No cenário inicial, onde se pressupõe que não há entrada de novos titulares, nem há renúncia dos titulares atuais, apenas saída por morte, a ADSE seria sustentável nas próximas duas décadas. Na próxima década seriam gerados excedentes financeiros que financiariam os défices da década seguinte. Estes défices surgem a partir de 2026, ano que as contribuições atingem o seu valor máximo, em resultado de trajetórias divergentes para as contribuições (que diminuem a partir daí) e para a despesa (que continua a aumentar).
Se os titulares com contribuições muito elevadas renunciarem à ADSE a sua sustentabilidade financeira ficaria seriamente comprometida. Será por isso necessário assegurar que não há um número significativo de renúncias, o que, no atual contexto de renúncias livres, só poderá ser garantido oferecendo uma relação contribuição / benefícios interessante mesmo para aqueles que têm vencimentos mais altos.
Pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de €80 por mês (€1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de renúncia. A imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de dependentes de cada titular.
A introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo.
Na medida em que a ADSE não tem intervenção clínica, também não tem mecanismos para contrariar as pressões para aumento da despesa, um dos fatores que mais contribui para o crescimento futuro da despesa com cuidados de saúde, e, logo, um dos fatores que mais contribui para por em risco a sustentabilidade da ADSE.
A introdução pela ADSE da metodologia de pagamento por capitação a médicos assistentes poderia representar um mecanismo de incentivo à prevenção, permitindo reduzir o recurso a médicos especialistas até 50% e a utilização corrente de MCDT até 25%. Assumindo uma redução por estes valores máximos, a despesa em cuidados de saúde da ADSE seria inferior em cerca de 12%.
Neste cenário, a sustentabilidade da ADSE estaria assegurada por muitas décadas. A redução das despesas permitiria gerar saldos mais positivos nos primeiros anos, atrasar para 2029 o aparecimento de défices, e acumular valores no fundo autónomo que sustentariam a ADSE por mais de duas décadas.
8
01/ EVOLUÇÃO HISTÓRICA1
A Assistência na Doença aos Servidores (Civis) do Estado (ADSE) foi criada em 1963, antes do Serviço Nacional de Saúde (que apenas surgiu em 1979), com o propósito de “colmatar a situação desfavorável em que se encontravam os funcionários públicos em relação aos trabalhadores das empresas privadas” (Decreto-Lei nº 45002 de 27 de abril). Até essa data, a assistência aos funcionários públicos apenas estava assegurada em casos de tuberculose e de acidentes em serviço.
A ADSE constitui o que habitualmente se designa por “subsistema de saúde”, ou seja, é uma entidade que “por lei ou por contrato, assegura prestações de saúde a um conjunto de cidadãos e/ou comparticipa financeiramente nos correspondentes encargos” (Entidade Reguladora da Saúde, 2011, p. 65).
Ao longo do tempo têm surgido alterações, quer quanto aos beneficiários abrangidos, quer quanto às contribuições que estão a cargo destes.
Inicialmente, a ADSE apenas englobava funcionários e agentes no exercício ativo de funções em Serviços da Administração Central, mas, de modo gradual, até 1972, foram sendo admitidos como beneficiários os trabalhadores da Administração Local, os dependentes e os aposentados. Em 1985, o âmbito pessoal voltou a alargar-se com a viabilização da inscrição dos docentes do ensino superior, privado e cooperativo, desde que inscritos na Caixa Geral de Aposentações e após celebração de acordo com a ADSE.
Com estas alterações, o número de beneficiários atinge o valor mais elevado de sempre, ultrapassando um milhão e setecentos mil beneficiários no ano de 1986 (Gráfico 1). Em 1988, foi concedida idêntica possibilidade aos docentes do ensino não superior.
Em 2006, a inscrição na ADSE passa a ser facultativa e é concedida a possibilidade de renúncia à ADSE aos trabalhadores que iniciaram funções a partir de 1 de janeiro de 2006 (Decreto-Lei nº 234/2005). Esta possibilidade de renúncia à ADSE foi alargada com o Orçamento de Estado para 2011 a todos os beneficiários titulares (artigo 163º da Lei nº. 55-A/2010).
O número atual de beneficiários é de 1 269 267 (Quadro 1), mas existem alguns receios de que o continuado aumento das taxas de contribuição a cargo dos titulares possa conduzir à saída dos que auferem vencimentos mais elevados. No Gráfico 2 pode observar-se um aumento expressivo do número de renúncias em 2014, embora ainda esteja em causa uma reduzida percentagem do número total de titulares.
1 A fonte principal para a elaboração deste capítulo foi ADSE (2013). Os dados ou excertos provenientes de outras fontes estão devidamente assinalados.
9
Gráfico 1: Evolução do número de beneficiários da ADSE
Fonte: Pordata, dados acedidos a 17 de novembro de 2014
Quadro 1: Número de beneficiários
2012 2013 2014 (outubro)
Titulares/Ativo 544 006 523 234 507 874
Titulares/Aposentados 336 890 331 582 340 791
Familiares 452 581 436 000 420 602
Total 1 333 477 1 290 816 1 269 267 Fonte: Site da ADSE, dados de 7 de novembro de 2014
Gráfico 2: Renúncias à ADSE
Fonte: Diário Económico, 6 de fevereiro de 2015.
0
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
1 400 000
1 600 000
1 800 000
2 000 000
1966
1969
1972
1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
2002
2005
2008
2011
125 200 319
2965
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2011 2012 2013 2014
10
Com efeito, embora inicialmente se pretendesse que a ADSE fosse um fringe
benefit (não implicando, por isso, qualquer desconto por parte do trabalhador), o certo é que as taxas de desconto dos titulares aumentaram ao longo do tempo, acompanhados de decréscimos nas contribuições da entidade empregadora2
Quadro 2: Contributos dos funcionários e das entidades empregadoras
Ano Legislação relevante e contributos dos funcionários E.Emp. 1979 0,5% sobre funcionários e agentes da administração
pública, regional e local (artigo 32.º da Lei n.º 21-A/79 de 25 de junho e artigo 10.º do Decreto – Lei n.º 201-A/79, de 30 de junho). Isenção para aposentados
1981 1% (Decreto - Lei n.º 125/81, de 27 de maio) 2007 1,5% para os beneficiários titulares no ativo e 1% sobre
o valor das pensões de aposentação e reforma. Para os beneficiários aposentados esta percentagem foi incrementada em 0,1% ao ano até atingir a percentagem dos funcionários ativos, com efeitos a partir de 1 de janeiro de 2007 (Lei n.º 53-D/2006, de 29 de dezembro).
2011 O artigo 163 da Lei n 55-A/2010 (Lei do Orçamento de Estado para 2011) estabelece uma contribuição a suportar pelas entidades empregadoras da administração central de 2,5%.
2,5%
2012 Pensões de aposentação e reforma dos beneficiários titulares ficam sujeitas ao desconto de 1,5% quando o seu montante seja superior ao valor correspondente à retribuição mínima mensal garantida (artigo 195 da lei 64-B/2011 – Lei do Orçamento de Estado para 2012)
2013 2,25% (entre 1 agosto e 31 de dezembro de 2013) e 2,5% a partir de 1 janeiro de 2014 quer para funcionários, quer para pensões de aposentação e de reforma (Decreto - Lei n.º 105/2013, de 30 de julho).
1,25%
2014 3,5% desde 20 maio de 2014 (Lei n.º 30/2014, de 19 de maio). As pensões com valor igual ou inferior à retribuição mínima mensal garantida estão isentas de contribuição.
1,25%
Fonte: Diversa legislação referida em ADSE (2013), p. 14 e seguintes
Estes aumentos traduziram-se num significativo aumento dos montantes arrecadados junto dos beneficiários titulares, como se pode observar no Gráfico 3:
2 A contribuição das entidades empregadoras não é exigida às entidades que integram a Administração Local e Regional, à Caixa Geral de Aposentações, nem ao Centro Nacional de Pensões (de acordo com informação disponibilizada no site da ADSE).
11
Gráfico 3: Contribuição dos beneficiários titulares
Fonte: ADSE (2013) (valores em milhões de euros)
Como resultado das sucessivas alterações legislativas, a ADSE passou de subsistema deficitário e que obrigava a compensações financeiras provenientes do Orçamento de Estado para um sistema com um excedente de exploração exclusivamente financiado pelas contribuições dos aderentes. Em 2014, esse excedente foi de cerca de 201 milhões de euros.
Estas duas novas realidades obrigam a que se repense o enquadramento jurídico da ADSE. Assim, a existência de contribuições em excesso por parte dos beneficiários relativamente às despesas atuais da ADSE levanta a necessidade de se definir o que fazer com esse excedente. Por outro lado, havendo uma única fonte de rendimento, aumenta o direito de influência dos beneficiários na gestão do próprio subsistema. A certeza é que, se se pretender que os excedentes sejam utilizados para financiar défices futuros, a ADSE terá de passar a ter autonomia administrativa e financeira que lhe permita ter e gerir património próprio.
102,7
163,4
190,5201,7
214,9 221,5 214,7
285,6
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
300,0
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
12
02/ FUNDO AUTÓNOMO SUSTENTÁVEL
A. AUTONOMIA DE GESTÃO
A ADSE é uma Direção-Geral com regime de autonomia administrativa, apesar de atualmente financiar os seus compromissos exclusivamente com o recurso a receitas próprias.
A autonomia administrativa da ADSE e a abundância recente de receitas próprias tem-lhe permitido manter uma situação financeira estável, assegurando prazos de pagamento muito favoráveis.
“A eficácia do processamento de reembolsos de despesas realizadas pelos beneficiários tem salvaguardado adequados prazos de pagamento (…) Foram conseguidos prazos de pagamento mais ajustados e, no final do ano [de 2013], só ficaram por processar os pedidos entregues a partir de 20 de Dezembro.” (ADSE, 2013)
A integração da ADSE no Ministério da Saúde poderá levar à fusão do orçamento da ADSE com o orçamento do Serviço Nacional de Saúde (SNS), sendo de esperar que, nesse contexto, as condições de pagamento da ADSE e do SNS sejam idênticas.
Considerando que a despesa em cuidados de saúde da ADSE, em 2013, foi de 450 milhões de euros, e que a despesa do SNS terá atingido os 8.000 milhões de euros, é provável que as condições de pagamento sigam as atualmente praticadas pelo SNS, já que este representará 95% do orçamento global que resulta da soma dos orçamentos das duas entidades.
B. RECEITAS PRÓPRIAS
O financiamento das atividades da ADSE a partir das receitas próprias, sem qualquer recurso a verbas de transferências do Orçamento do Estado, está consolidado.
As receitas próprias da ADSE têm resultado de: a) contribuição do titular, referenciado por “desconto”; atualmente, a taxa de
desconto, ou seja, a contribuição do trabalhador, é de 3,5%; b) contribuição da entidade empregadora estabelecida por despacho do
Secretário de Estado Adjunto e do Orçamento, de 6 de janeiro de 2011, que desapareceu em 2015;
c) notas de reembolso a pagar pela Administração Regional e Local. Estes reembolsos são cobrados às entidades empregadoras da Administração Local e Regional (n.ºs 2 do art.º 4º, n.º 4 do art.º 5º e o n.º 4 do art.º19, do Decreto-lei n.º 118/83, de 25 de fevereiro, com a redação do Decreto-lei n.º 234/2005, de 30 de dezembro).
13
d) capitações cobradas às entidades com acordos nos termos do art.º 64º do Decreto-Lei n.º 118/83;
e) contribuição anual para as despesas de administração prevista na alínea c) do n.º 1 do art.º 4º e no n.º 5 do art.º 5º daquele Decreto-lei, no valor de 1,25€ por beneficiário inscrito, fixado pelo Despacho n.º 8-D/95, do Secretário de Estado do Orçamento.
O plano estratégico do Governo para a ADSE passa por assegurar que as despesas de saúde dos beneficiários são financiadas integralmente pelos descontos dos titulares beneficiários. No entanto, a atividade atual da ADSE inclui um conjunto de domínios específicos que não podem / devem ser financiados pelos titulares, já que respeitam a obrigações do Estado no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, a que qualquer cidadão tem direito sem necessidade de qualquer contribuição adicional.
De acordo com ADSE (2013), em 2013, os compromissos que exigem um financiamento público totalizaram 131,7 milhões de euros, e foram os seguintes (entre parêntesis, o valor da despesa respetiva em milhões de euros):
a) o pagamento da faturação das farmácias (33,3); b) as transferências para o Ministério da Saúde (35,0); c) as despesas com a verificação da doença (0,5); d) a prestação de cuidados de saúde em entidades públicas no Espaço
Económico Europeu (4,5); e) os transportes de doentes hemodialisados (6,3); f) os cuidados respiratórios domiciliários, prescritos no SNS (3,3); g) a prestação de cuidados realizados no estrangeiro por falta de meios
em Portugal (0,2); h) o internamento psiquiátrico (4,1); i) os tratamentos de quimioterapia (18,0); j) os tratamentos de radioterapia (2,1); k) os meios de diagnóstico prescritos no SNS (17,0); l) as despesas de administração (7,4).3
Estas atividades deverão deixar de ser suportadas pela ADSE ou deverão ter um financiamento autónomo, através de transferências do Orçamento do Estado.
C. SUSTENTABILIDADE
A sustentabilidade financeira da ADSE resulta da capacidade de as suas receitas serem suficientes para financiar as despesas. As opções políticas mais recentes apontam para uma ADSE capaz de suportar as despesas de saúde dos beneficiários apenas com o financiamento assegurado pela
3 É discutível se as despesas de administração não deverão ser suportadas pelos beneficiários. Esta lista é a definida pela própria ADSE em ADSE (2013), que se optou por reproduzir aqui.
14
contribuição dos titulares, através das retenções às remunerações dos trabalhadores e às pensões dos aposentados.
A questão da sustentabilidade da ADSE remete, assim, para a comparação entre as despesas com cuidados de saúde, no regime convencionado e no regime livre, com as contribuições dos titulares, sendo a ADSE sustentável se as primeiras não forem sistematicamente superiores às segundas.
DESPESAS COM CUIDADOS DE SAÚDE
A despesa com cuidados de saúde da ADSE aumentou, nos últimos quatro anos, mais do que 5% ao ano, em grande parte por causa do forte aumento verificado em 2011, como se constata no quadro seguinte:
Quadro 3: Despesa com cuidados de saúde (milhões de euros)
A despesa com cuidados de saúde da ADSE tem aumentado a ritmos superiores ao da restante despesa com cuidados de saúde em Portugal. Durante o mesmo período, a despesa corrente total per capita em saúde em Portugal diminuiu a um ritmo de 3,2% ao ano,4 enquanto a despesa privada manteve-se praticamente inalterada.5
A evolução futura da despesa com cuidados de saúde dependerá de um conjunto de fatores que têm contribuído, e continuarão a contribuir, para pressionar o crescimento das despesas de saúde, nomeadamente a evolução demográfica da população, o aumento do rendimento real,6 a inovação,7 a “doença de Baumol”8 e alterações no sistema e nas políticas de saúde. Para
4 Fonte: INE, Conta Satélite da Saúde, 2013. 5 Analisando a evolução desde 2005 obtém-se resultados qualitativamente idênticos. No período 2005-2012, a despesa da ADSE com os regimes livre e convencionado aumentou 46,1%, enquanto a despesa corrente privada em saúde aumentou 28,0% e a despesa corrente total aumentou apenas 3,4% (fonte: INE, Conta Satélite da Saúde, 2012). 6 O aumento dos níveis de vida permite que os cidadãos consumam mais de todos os bens, e os cuidados de saúde não são exceção a esta regra. Há alguma evidência que aumentos dos níveis de vida estão associados a uma maior preocupação dos cidadãos com a sua saúde, tendo sido estimadas elasticidades-rendimento da procura de cuidados de saúde superiores a 1. 7 A inovação permite obter meios de diagnóstico e terapêutica que contribuem para a melhoria de estado de saúde da população, mas também para um aumento dos custos com cuidados de saúde. 8 A “doença de Baumol” designa um fenómeno identificado por William Baumol da New York University’s Stern School of Business, e que implica que os preços no setor da saúde aumentem mais do que na média da economia, o que só por si seria suficiente para fazer aumentar a despesa em saúde a ritmos superiores aos do PIB. Em mercados de trabalho competitivos, os salários tendem a crescer a ritmos semelhantes nos vários setores de atividade, pelo menos no longo prazo, porque
2010 2011 2012 2013
Regime Convencionado 235 253 273 289
Regime Livre 119 141 138 133
Total 354 394 411 422
Taxa de variação (%) 4,4% 11,1% 4,4% 2,6%
15
efetuar uma projeção da evolução das despesas da ADSE será necessário considerar o efeito de todos esses fatores, sendo particularmente relevante, no caso da ADSE, a alteração da estrutura demográfica dos seus beneficiários.
Por um lado, as despesas da ADSE variam consideravelmente consoante a idade dos beneficiários, como se constata no quadro seguinte:
Quadro 4: Despesa da ADSE por escalão etário, 2013
RC: regime convencionado; RL: regime livre
Fonte: cálculos próprios sobre informação do R&C2013 da ADSE
Por outro lado, as restrições à contratação existentes na Administração Pública, que não deverão desaparecer rapidamente, limitam a entrada de novos beneficiários, pelo que os beneficiários da ADSE tenderão a envelhecer a ritmos superiores aos da população em geral, aumentando a despesa média por beneficiário.
A metodologia adotada para projetar as despesas da ADSE em cuidados de saúde é descrita no Anexo 1. Em primeiro lugar, projetou-se a evolução das despesas per capita por escalão etário, obtendo-se os seguintes resultados:
senão as empresas não conseguem atrair recursos humanos qualificados. Como as taxas de crescimento da produtividade não são idênticas em todos os setores, aqueles setores que têm crescimento da produtividade mais baixos veem os seus custos aumentar mais do que a quantidade produzida, o que exige aumentos de preços relativos. É geralmente este o caso dos setores de serviços intensivos em recursos humanos, como o setor da saúde.
RC RL Total RC RL Total
<20 18.637 14.276 32.913 60,9 46,6 107,5
20-30 9.249 4.761 14.011 121,5 62,5 184,0
30-40 21.232 6.242 27.475 201,4 59,2 260,7
40-50 35.728 12.775 48.502 192,0 68,6 260,6
50-60 56.284 21.116 77.400 244,2 91,6 335,8
60-70 67.410 29.173 96.583 337,9 146,2 484,2
70-80 51.010 22.603 73.613 444,4 196,9 641,4
>80 28.965 17.978 46.943 400,1 248,3 648,4
Total 288.516 128.923 417.439 223,5 99,9 323,4
Escalão etário
(anos)
Despesa ADSE (milhões de euros) Despesa per capita (euros)
16
Quadro 5: Evolução da despesa per capita por escalão etário
Paralelamente, projetou-se a evolução do número e estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE (ver Anexo 1). O modelo desenvolvido permite que o investigador defina os pressupostos que entender quanto às entradas de novos titulares e às renúncias dos atuais titulares.
No cenário inicial, em que se assumiu não existirem entradas de novos titulares, nem renúncias de titulares existentes, os resultados obtidos são os que constam do quadro seguinte:
Quadro 6: Evolução dos beneficiários da ADSE – cenário sem entradas nem renúncias
A projeção da despesa com cuidados de saúde da ADSE é o produto do número de beneficiários, em cada escalão etário e ano, pela despesa per
capita, de cada escalão etário e ano.
Escalão etário 2013 2014 2015 2020 2025 2030 2035
0 - 19 108 111 116 151 196 255 332
20 - 29 184 190 199 258 336 437 568
30 - 39 261 270 281 365 476 619 805
40 - 49 261 270 281 365 476 619 805
50 - 59 336 347 362 471 613 798 1.037
60 - 69 484 501 522 679 884 1.150 1.495
70 - 79 641 664 692 899 1.171 1.523 1.981
>= 80 648 671 700 909 1.184 1.540 2.002
Escalão etário 2013 2014 2015 2020 2025 2030 2035
0 - 19 306.033 293.495 284.562 226.792 157.957 86.571 33.865
20 - 29 76.125 45.413 31.728 18.945 16.806 15.760 9.627
30 - 39 105.398 95.856 86.077 37.990 6.385 653 0
40 - 49 186.108 178.668 171.546 132.745 84.489 37.430 6.303
50 - 59 230.495 226.980 222.639 196.860 166.489 128.761 81.925
60 - 69 199.481 205.018 210.281 225.439 209.518 185.092 156.608
70 - 79 114.777 116.431 118.312 141.101 183.326 194.921 181.357
>= 80 72.399 71.970 73.481 78.520 82.752 99.865 126.742
Total 1.290.816 1.233.831 1.198.626 1.058.392 907.722 749.053 596.427
17
No cenário inicial, as despesas projetadas são as que constam do quadro seguinte:
Quadro 7: Evolução da despesa com cuidados de saúde – cenário sem entradas nem renúncias (milhões de euros)
CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS
As contribuições dos beneficiários da ADSE correspondem às retenções de uma percentagem das remunerações dos trabalhadores e das pensões dos aposentados. A percentagem em causa corresponde atualmente a 3,5% da remuneração base, mas só em junho de 2014 é que a percentagem atingiu tal valor. A informação disponível sobre contribuições é limitada ao valor total das contribuições, tal como anteriormente apresentado no Gráfico 3.
A única informação adicional disponível é relativa à distribuição dos titulares por capacidade contributiva mensal, constante do quadro seguinte:
Quadro 8: Número de beneficiários por capacidade contributiva mensal
O valor das contribuições dos beneficiários da ADSE será determinado pela evolução do vencimento base médio e da distribuição dos vencimentos pelos titulares. Esta, por sua vez, depende da estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE. Combinando todos estes elementos, utilizando a metodologia descrita no Anexo 2, obtém-se a projeção do valor das contribuições dos beneficiários da ADSE.
Escalão etário 2013 2014 2015 2020 2025 2030 2035
0 - 19 32,9 32,7 33,0 34,2 31,0 22,1 11,2
20 - 29 14,0 8,6 6,3 4,9 5,6 6,9 5,5
30 - 39 27,5 25,9 24,2 13,9 3,0 0,4 0,0
40 - 49 48,5 48,2 48,2 48,5 40,2 23,2 5,1
50 - 59 77,4 78,9 80,7 92,7 102,1 102,7 85,0
60 - 69 96,6 102,7 109,8 153,0 185,2 212,9 234,2
70 - 79 73,6 77,3 81,9 126,9 214,7 296,9 359,2
>= 80 46,9 48,3 51,4 71,4 98,0 153,8 253,8
Total 417,4 422,5 435,5 545,3 679,8 818,9 953,9
Isentos 0 - 20€ 20 - 40€ 40 - 60€ 60 - 80€ 80 - 100€ ≥100€
Aposentados 0 69.566 95.132 52.670 61.502 7.505 6.451
Ativos 38.079 140.435 161.532 115.740 47.309 11.607 9.440
Total 38.079 210.001 256.664 168.410 108.811 19.112 15.891
18
No cenário inicial, sem novas entradas e sem renúncias, a projeção obtida é a que se apresenta no quadro seguinte:
Quadro 9: Projeção das contribuições dos beneficiários (milhões de euros) – cenário sem entradas e sem renúncias
EQUILÍBRIO FINANCEIRO DA ADSE
Com base na despesa em cuidados de saúde e nas contribuições de beneficiários projetadas acima, pode-se aferir do equilíbrio financeiro da ADSE em cada ano. Adicionalmente, pressupõe-se que eventuais excedentes financeiros obtidos num determinado ano são acumulados num fundo autónomo cuja única utilização possível é o financiamento de eventuais défices anuais futuros. Isto é, pressupõe-se que as contribuições dos titulares serão exclusivamente utilizadas para financiar despesas de saúde dos beneficiários, sejam despesas correntes ou futuras.
O fundo autónomo será investido em Obrigações do Tesouro, pressupondo-se uma taxa de juro de 3% ao longo de todo o horizonte de análise. Nestas condições, e no cenário inicial onde não há entrada de novos beneficiários nem renúncias de beneficiários, a situação financeira da ADSE é a apresentada no Quadro 10.
Em conclusão, no cenário inicial, onde se pressupõe que não há entrada de novos titulares, nem há renúncia dos titulares atuais,9 a ADSE seria sustentável nas próximas duas décadas. Na próxima década seriam gerados excedentes financeiros que financiariam os défices da década seguinte. Estes défices surgem a partir de 2026, ano que as contribuições atingem o seu valor máximo, em resultado de trajetórias divergentes para as contribuições (que diminuem a partir daí) e para a despesa (que continua a aumentar).
9 O que implica que as únicas saídas dos titulares são as que ocorrem por morte.
Escalão etário 2015 2020 2025 2030 2035
Aposentados 258,8 275,5 326,9 381,3 418,0
Ativos 355,4 384,2 356,2 298,5 236,0
20 - 29 2,0 0,2 0,0 0,0 0,0
30 - 39 33,1 16,1 3,0 0,3 0,0
40 - 49 95,6 81,4 57,0 27,7 5,1
50 - 59 146,7 151,3 147,1 125,3 87,8
60 - 69 78,0 135,2 149,0 145,2 143,0
Total 614,2 659,7 683,1 679,9 654,0
19
Quadro 10: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário sem entradas e sem renúncias
O problema da sustentabilidade da ADSE colocar-se-ia depois de 2035, uma vez que os défices projetados para esse período, na ordem dos 300 milhões de euros por ano, rapidamente esgotariam o fundo autónomo.
CENÁRIO DE REFERÊNCIA
O cenário inicial apresentado na secção anterior assenta no pressuposto que não há novas entradas de beneficiários. No entanto, é provável que os novos colaboradores que as entidades públicas vão contratar no futuro pretendam aderir à ADSE. As restrições orçamentais que dominarão a Administração Pública portuguesa no médio prazo impedirão que o número de novos colaboradores do Estado seja muito elevado, mas será razoável pressupor que possa ocorrer a substituição dos colaboradores que forem abandonando a Administração Pública, ou, pelo menos, que se aplique a regra de “dois por um” 10 que tem vigorado nos últimos anos.
No cenário de referência, adota-se o pressuposto de que, em todos os anos, entrarão novos titulares ativos para a ADSE em número igual à diferença entre os titulares ativos do ano anterior e os titulares ativos em 2013. Adicionalmente, pressupõe-se que os novos titulares têm idades entre os 26 e os 33 anos, adotando-se o princípio que os novos recrutas da Administração Pública serão jovens em início de carreira e não trabalhadores mais velhos.
10 Por cada dois trabalhadores que saem, pode ser contratado um novo.
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nº de renúncias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.199 1.169 1.141 1.114 1.058 1.000 908 845 749 685 596
Nº titulares 841 828 815 802 789 761 733 690 659 612 579 527
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 614 624 634 643 660 673 683 684 680 676 654
Despesa 422 436 454 474 497 545 599 680 734 819 878 954
Saldo financeiro 114 179 170 159 147 114 74 3 -50 -139 -202 -300
Valor do fundo 114 296 475 648 814 1.115 1.354 1.567 1.589 1.401 1.109 388
20
Nestas condições, os resultados seriam os que se apresentam no quadro seguinte:
Quadro 11: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com substituição dos ativos que abandonam e sem renúncias
A principal conclusão é que a entrada de novos beneficiários vem degradar ligeiramente a sustentabilidade financeira da ADSE. Os défices surgem um ano mais cedo (em 2025 em vez de 2026), e o valor do fundo autónomo torna-se negativo também um ano mais cedo (em 2035 em vez de 2036).
A entrada de novos titulares ativos degrada a situação financeira da ADSE porque foi adotado o pressuposto que os novos titulares serão jovens em início de carreira, o que implica que têm vencimentos e contribuições significativamente abaixo da média. Apesar de a sua juventude contribuir para terem despesas per capita inferiores à média, também têm agregados familiares com mais dependentes (sobretudo a partir dos 30 anos).
De acordo com o modelo, a diferença para a média nas contribuições é superior à diferença para a média na despesa, pelo que a entrada de novos titulares agrava a situação financeira da ADSE (se bem que apenas ligeiramente).
D. SELEÇÃO ADVERSA
A grande dimensão do universo de beneficiários constitui uma relevante vantagem da ADSE por proporcionar custos médios mais vantajosos e salvaguardar um financiamento adequado às necessidades. Acresce que a ADSE tem uma caraterística particular que a diferencia dos seguros de saúde: o financiamento é função da capacidade remuneratória ou do valor da pensão do beneficiário titular.
O modelo de financiamento da ADSE, assente na capacidade de contribuição dos seus beneficiários, é uma vantagem, já que imprime à ADSE um carácter de solidariedade, mas pode ser também uma vulnerabilidade. Como o valor da contribuição de cada titular depende do seu vencimento ou pensão, irá existir necessariamente uma grande variabilidade nos valores das
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.654 7.700 9.712 11.678 19.336 19.690 20.417 20.406 17.702 17.168
Nº de renúncias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.202 1.178 1.159 1.143 1.113 1.100 1.087 1.083 1.085 1.084 1.090
Nº titulares 841 832 824 819 815 810 821 835 845 858 860 859
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 615 627 640 653 680 710 751 775 815 843 875
Despesa 422 436 456 479 505 562 634 751 838 988 1.099 1.270
Saldo financeiro 114 179 171 161 149 117 77 -1 -63 -173 -256 -395
Valor do fundo 114 296 476 652 820 1.126 1.372 1.584 1.585 1.317 922 -64
21
contribuições de cada titular. Há titulares que contribuem com menos de €20 por mês, enquanto outros contribuem com valores de €200 por mês.
Até 2010, quando a renúncia à ADSE não era permitida, tal disparidade de contribuições não levantava qualquer problema. Haverá quem argumente que tal disparidade era até desejável, pois transformava a ADSE num instrumento de solidariedade social, onde todos beneficiavam dos apoios em função da sua necessidade e contribuíam em função da sua capacidade.
No entanto, a partir do momento em que a renúncia passou a ser possível, a disparidade de contribuições pode afetar a sustentabilidade da ADSE. Sendo a despesa em saúde independente da capacidade remuneratória, relacionar contribuições com vencimento potencia grandes diferenças entre a contribuição de alguns titulares e o valor esperado da despesa em saúde de que irão beneficiar.
Os quadros seguintes ilustram este problema. O primeiro quadro apresenta o valor das contribuições em 2015, para cada um dos escalões de vencimento ou pensão, apresentados em ADSE (2013).
Quadro 12: Distribuição dos titulares por escalões de contribuição
O Quadro 13 apresenta a despesa anual em cuidados de saúde média por agregado familiar, assumindo que os dependentes têm menos de 20 anos, e que o cônjuge é do mesmo escalão etário do titular.
A comparação entre os dois quadros mostra o potencial de divergência entre contribuições e benefícios. Por um lado, um titular com 40 anos e com o cônjuge e dois filhos como beneficiários, com um vencimento do primeiro escalão considerado (inferior a €800 mensais), contribuirá no ano de 2015 com €245, em média, e terá um valor de despesa anual esperado €794. Isto é, para este agregado familiar, os benefícios esperados são mais de 3 vezes superiores às contribuições.
Mensal Anual
Isentos 38.079
0 - €800 210.001 18 245
€800 - €1600 256.664 40 557
€1600 - €2400 168.410 69 961
€2400 - €3200 108.811 98 1.365
€3200 - €4000 19.112 126 1.770
>= €4000 15.891 155 2.174
Total 816.968
Escalão
vencimento /
pensão 2013
Número de
titulares
Contribuição 2015
22
Quadro 13: Despesa anual média por agregado familiar (euros)
Beneficiários em cada agregado familiar: T – apenas o titular; T+1D – titular e um dependente; T+2D – titular e dois dependentes; T+C – titular e cônjuge; T+3D – titular e três dependentes; T+C+2D – titular, cônjuge e dois dependentes.
Por outro lado, um titular com 40 anos que é o único beneficiário do agregado familiar, com um vencimento do último escalão considerado (superior a €4000 mensais), contribuirá, no ano de 2015, com €2.174, em média, e terá um valor de despesa anual esperado de €281. Neste caso a contribuição é mais de 7 vezes superior aos benefícios esperados. Tal significa que a ADSE é uma excelente opção para o primeiro agregado familiar, mas dificilmente será interessante no segundo exemplo. É, assim, provável que o titular referido na segunda situação opte por renunciar à ADSE.
O número de renúncias em 2014 foi de 2 965 titulares, um número suportável, apesar de ter aumentado muito em termos relativos. No entanto, é provável que à medida que os titulares com maiores vencimentos vão contabilizando o valor que lhes é descontado todos os meses, e comparando com os benefícios que obtêm, comecem a ponderar a renúncia.
Para avaliar o impacto de eventuais renúncias na sustentabilidade da ADSE, realizaram-se duas simulações em que se admitiu que renunciariam todos os titulares ativos com contribuições superiores a duas ou três vezes o valor da despesa esperada do seu agregado familiar.11
Tal exercício implicou primeiro estimar, por calibragem e simulação, a distribuição dos beneficiários cônjuges e dependentes pelos agregados familiares de titulares aposentados e ativos, e dentro destes pelos vários escalões etários. O resultado de tal exercício é apresentado no quadro seguinte:
11 Adotou-se o pressuposto que nenhum titular aposentado renunciaria, independentemente do valor das suas contribuições.
Idade T T+1D T+2D T+C T+3D T+C+2D
20 - 29 199 315 431 397 547 629
30 - 39 281 397 513 562 629 795
40 - 49 281 397 513 562 629 794
50 - 59 362 478 594 725 710 957
60 - 69 522 638 754 1.045 870 1.277
70-79 692 808 924 1.384 1.040 1.616
>=80 700 816 932 1.399 1.048 1.631
23
Quadro 14: Beneficiários relacionados com titulares ativos
Seguidamente, reconstruíram-se, também por calibragem e simulação, os agregados familiares típicos em cada escalão etário, tendo-se obtido a distribuição apresentada no quadro seguinte:
Quadro 15: Distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada escalão etário
Beneficiários em cada agregado familiar: T – apenas o titular; T+1D – titular e um dependente; T+2D – titular e dois dependentes; T+C – titular e cônjuge; T+3D – titular e três dependentes; T+C+2D – titular, cônjuge e dois dependentes.
Combinando a informação do quadro com a despesa anual média por agregado familiar, com a estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento base (e respetivo valor de contribuição média) e grupo etário, e com a distribuição dos agregados familiares, por composição tipo, em cada escalão etário, pode-se determinar o número de titulares que têm contribuições superiores a três vezes a despesa esperada, e que são apresentados no quadro seguinte:
Quadro 16: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
Se admitirmos que todos estes titulares renunciam em 2015, a ADSE perderia as respetivas contribuições. Sendo certo que também deixaria de suportar as respetivas despesas, no caso destes titulares aquelas são muito superiores a estas, pelo que o impacto financeiro seria negativo.
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Número 1.004 820 12.006 29.958 12.531
% no escalão 9,5% 0,8% 6,7% 15,5% 31,4%
Idade Titulares Cônjuges Descendentes Total
20 - 29 10.540 328 3.004 13.872
30 - 39 101.268 3.153 96.217 200.638
40 - 49 178.412 5.556 169.513 353.480
50 - 59 193.117 6.013 91.742 290.872
60 - 69 39.898 1.242 41.140
Total 523.234 16.293 360.476 900.003
Idade T T+1D T+2D T+C T+3D T+C+2D
20 - 29 81% 8% 5% 2% 2% 2%
30 - 39 41% 27% 21% 2% 8% 2%
40 - 49 41% 27% 21% 2% 8% 2%
50 - 59 70% 13% 10% 2% 4% 2%
60 - 69 97% 2% 2%
24
Inicialmente, a ADSE continuaria com saldos positivos, mas muito inferiores ao cenário de referência (em 2016, 80 milhões de euros, contra 171 milhões de euros no cenário de referência). Os problemas financeiros surgiriam muito mais cedo, já que os défices apareceriam em 2021 (em vez de 2025), e o fundo autónomo atingiria valores negativos em 2028 (ver Quadro 17).
Note-se que o impacto das renúncias poderá ser superior. Será razoável esperar que um agente avesso ao risco esteja disponível para pagar contribuições superiores à sua despesa esperada, porque a ADSE tem uma componente de seguro que tem um valor para o titular. No entanto, a aversão ao risco teria de ser muito forte para justificar contribuições três vezes superiores aos benefícios esperados.
Quadro 17: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições
superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
Será por isso razoável considerar a hipótese de que aqueles titulares que tenham contribuições “apenas” duas vezes superiores à despesa esperada, e que se apresentam no quadro seguinte, também possam renunciar:
Quadro 18: Titulares com contribuições superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
Nesse caso, e mesmo admitindo que no escalão etário 60-69 se mantenha o mesmo número de renúncias do exemplo anterior, a sustentabilidade financeira da ADSE ficaria seriamente comprometida, como se constata no quadro seguinte.
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.656 6.160 7.547 8.611 13.755 16.732 17.458 17.338 15.045 15.995
Nº de renúncias 60.292 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.142 1.118 1.098 1.079 1.044 1.021 996 984 972 963 962
Nº titulares 841 771 764 758 752 742 744 751 756 763 761 760
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 507 511 517 522 537 557 589 610 644 664 694
Despesa 422 413 431 452 474 526 587 687 762 890 984 1.131
Saldo financeiro 114 94 80 65 48 11 -30 -98 -152 -247 -321 -437
Valor do fundo 114 211 298 372 431 499 490 305 44 -609 -1.258 -2.605
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Número 3.507 10.697 44.799 78.714 17.438
% no escalão 33,3% 10,6% 25,1% 40,8% 43,7%
25
Quadro 19: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com contribuições
superiores a duas vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
Neste cenário a ADSE ainda apresentaria saldos positivos em 2016, mas a partir de 2017 apresentaria sempre défices. O fundo autónomo entraria em rutura logo em 2021.
Em conclusão, se os titulares com contribuições muito elevadas renunciarem à ADSE a sua sustentabilidade financeira ficaria seriamente comprometida. Será por isso necessário assegurar que não há um número significativo de renúncias, o que, no atual contexto de renúncias livres, só poderá ser garantido oferecendo uma relação contribuição / benefícios interessante mesmo para aqueles que têm vencimentos mais altos.
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.652 5.340 6.465 7.143 11.254 11.868 12.575 12.277 10.632 12.844
Nº de renúncias 158.145 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.044 1.020 998 978 940 912 871 847 815 793 777
Nº titulares 841 673 667 660 653 642 640 635 631 625 617 610
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 407 408 410 413 421 433 450 462 478 488 505
Despesa 422 380 395 413 432 475 526 604 660 754 822 926
Saldo financeiro 114 27 13 -2 -19 -54 -93 -154 -198 -276 -334 -420
Valor do fundo 114 144 161 164 149 66 -99 -520 -931 -1.784 -2.541 -3.988
26
03/ COMPARAÇÃO COM SEGUROS PRIVADOS
A partir do momento em que surgiu a possibilidade de renúncia, a ADSE e os seguros de saúde passaram a ser encarados como produtos substitutos, embora, em certas áreas, sejam também considerados como produtos complementares. Os titulares podem ainda optar por não beneficiar da ADSE nem de seguros privados de doença, permanecendo apenas no SNS.
Importa, por isso, sintetizar os principais elementos que diferenciam a ADSE do SNS e dos seguros privados de saúde (Ponto A), comparar as suas coberturas (Ponto B), bem como os custos que envolvem para os beneficiários nalgumas situações mais frequentes (Ponto C). Posteriormente, elencam-se as principais vantagens e desvantagens da ADSE face às companhias de seguro e efetua-se uma breve síntese das principais características dos subsistemas de que beneficiam os funcionários públicos do Canadá e do Reino Unido, concluindo-se que têm uma lógica de funcionamento muito semelhante à dos seguros privados de saúde (Ponto D).
Os seguros de saúde podem ser classificados em três modalidades distintas: um regime de prestações convencionadas (também designado sistema convencionado, sistema de assistência ou seguro managed care), um regime de prestações indemnizatórias (ou sistema de reembolso) e um sistema misto que combina os dois anteriores.
No primeiro regime, o segurado pode recorrer à rede convencionada de prestadores de cuidados de saúde suportando apenas uma fração do preço do cuidado recebido, sendo a parte remanescente paga pela entidade seguradora, em montante e prazo acordados entre companhia de seguros e entidade convencionada. Nesta modalidade existe uma relação direta entre o segurador, os diferentes prestadores que integram a rede e as pessoas seguras ou utentes de cuidados de saúde. Já no sistema de reembolso, o segurado escolhe livremente o prestador e paga a totalidade das despesas com cuidados de saúde, sendo posteriormente reembolsado de uma parte dessas despesas. Neste caso, não existe por isso uma relação direta entre o segurador e os diferentes prestadores de cuidados de saúde12.
Da inexistência dessa relação resulta uma menor capacidade de negociar preços junto dos prestadores e maiores custos para os beneficiários (como se expõe no Ponto C). Assim, não surpreende que os seguros de reembolso puro tenham vindo a perder importância ao longo dos anos, pelo que, em 2012, apenas 14,4% das pessoas seguradas tinham um seguro de reembolso, contra 85,6% com um seguro convencionado ou misto (Associação Portuguesa de Seguros, 2013).
Dos montantes pagos pelas companhias de seguros, em 2013, apenas 7,6% estavam relacionados com seguros de reembolso, 23,5% estavam relacionados com seguros do sistema convencionado e a grande maioria
12 Esta distinção apoia-se em Entidade Reguladora da Saúde (2009), p. 46.
27
(68,8%) com seguros mistos (ISP, 2013). De notar ainda uma expressão muito reduzida (0,1%) dos cartões de saúde nos montantes pagos pelas companhias seguradoras, em 2013. Muitos utentes confundem os cartões de saúde com os seguros de saúde. Os cartões de saúde “permitem acesso livre dos utentes a cuidados de saúde nos prestadores aderentes a uma rede de cartões, não necessitando de autorizações prévias e não havendo plafonds anuais, nem períodos de carência ou exclusões.” (Entidade Reguladora da Saúde, 2014).
A. ELEMENTOS QUE DIFERENCIAM A ADSE
A diferença fundamental entre a ADSE e os seguros privados face ao Serviço Nacional de Saúde diz respeito à liberdade de escolha, a um menor tempo de espera para a prestação dos cuidados de saúde e à possibilidade de beneficiar de um maior conforto hoteleiro nessas prestações (Esquema 1). A ADSE pode ser comparada com os sistemas mistos de seguro, já que também permite o acesso a uma rede própria de entidades com quem foram celebradas convenções, em simultâneo com a liberdade total de escolha do prestador de serviços (embora em condições menos vantajosas), aspeto em que se equipara aos seguros de reembolso.
Esquema 1: Características que diferenciam SNS, ADSE e seguros
Quadro 20: Características diferenciadoras do SNS; seguros privados de Saúde e ADSE
SNS Seguros Privados de Saúde ADSE
Liberdade de
escolha totalNão Sim (em seguros que incluem reembolso). Sim (na modalidade de regime livre)
Acesso a redes
convencionadas
Sim (em alguns MCDT, desde que
prescritos por médico do SNS)Sim. Designada modalidade de assistência. Sim (na modalidade de regime convencionado)
BeneficiáriosTodos os portugueses e residentes
no país
Segurados - abrangem apenas as pessoas para as quais
foram contratados
Para além dos titulares (trabalhadores da
administração central, regional e local; pessoal
docente do ensino particular e cooperativo
(nalguns casos); aposentados), também os
dependentes: cônjuges, descendentes (inclui
filhos até aos 26 anos a estudar) e ascendentes
ou equiparados.
Limites de idade Sem limites
O limite máximo de adesão ao seguro é regra geral de 60
anos. Teoricamente, podem não existir limites de idade
quando o seguro é contratado antes de determinada idade.
Sem limites
Opção de
terminar direito
de acesso
NãoPodem ser recusados ou cancelados em qualquer
momento.
Sim (mas é irreversível - tomada a decisão de
sair não é possível regressar)
Limites de capital
seguroSem limites
Existem geralmente limites (mas podem ascender, nos
melhores seguros, a: 10 000 € em ambulatório; 500 000 € em
internamento e 5 000 € nos partos)
Sem limites, mas há limites por ato e por
número de atos (em alguns casos)
Autorizações
préviasNão
Sim - por exemplo: cirurgias e internamento hospitalar,
tratamentos de fisioterapia e cinesioterapia (e nº de
sessões) e terapia da fala
Não, mas há cuidados que exigem a justificação
da intervenção ou apenas estão cobertos em
determinadas situações particulares - p. ex.,
reconstruções mamárias.
Períodos de
carênciaNão Geralmente sim. Não
Exclusões
Não (mas há cuidados não cobertos
nas áreas de estomatologia e
oftalmologia e outros em que há
tempos de espera elevados)
Diversas situações como doenças pré-existentes, SIDA,
alcoolismo, toxicodependência, hemodiálise e
transplantes; check-ups; fisioterapia (salvo se resultar de
acidente); exames e tratamentos de infertilidade e
inseminação artificial, etc.
Não cobre acidentes da responsabilidade de
terceiros nem acidentes em serviço ou doenças
profissionais ou abrangidas pelo regime de
concessão de assistência aos funcionários com
tuberculose e seus familiares.
29
Da perspetiva do utilizador, as principais diferenças entre a ADSE e os seguros privados dizem respeito a (Esquema 1 e Quadro 2013):
• Prémio versus desconto de vencimento. Num seguro de saúde, o prémio pago pelo beneficiário depende da sua idade e, nalguns casos, do sexo, enquanto na ADSE é uma percentagem do vencimento mensal;
• Benefícios para dependentes. Na ADSE, o desconto do titular permite que os dependentes (incluindo cônjuges, filhos e até, em certos casos, ascendentes e netos) beneficiem de cobertura do seguro sem o pagamento de prémios correspondentes, enquanto nos seguros de saúde há o pagamento de um prémio por cada beneficiário;
• Limites de idade e de capitais seguros. Não é possível contratar um seguro de saúde a partir de certa idade. A idade limite de subscrição destes seguros ronda os 60 anos, embora em certos seguros possa ser de 75 anos. Quando os seguros são subscritos antes de determinada idade (por exemplo 55 anos) algumas companhias fazem a sua promoção dizendo que as garantias não cessam em função da idade, embora os prémios possam sofrer ajustamentos para refletir o risco adicional. Porém, em termos práticos, não existem seguros vitalícios, mesmo que isso esteja previsto nas condições gerais. Sendo o seguro de saúde um seguro anual renovável, a companhia pode sempre anulá-lo se o índice de sinistralidade for muito elevado e desde que sejam cumpridas as formalidades e prazos previstos14. Nos seguros também há limites de capital seguro, com grandes variações de plano para plano (cf. Quadro 20 e Quadro 21). Na ADSE não existem limites de capital, embora existam montantes máximos estabelecidos para cada ato e, nalguns casos, limitações em termos do número de atos.
• Autorizações prévias e justificações das intervenções. Os seguros privados exigem autorizações prévias, sobretudo quando estão em causa intervenções muito caras (cirurgias, internamentos, certos tipos de exames de diagnóstico). Na ADSE, isso não acontece, embora tenham de ser apresentadas justificações para algumas intervenções, sobretudo quando estas apenas são comparticipadas em situações particulares.
• Períodos de carência e exclusões. Nos seguros privados geralmente existem períodos de carência, ao contrário do que sucede na ADSE. O prazo mais habitual é de 90 dias, mas para certos cuidados esse prazo pode ascender a um ou mesmo a dois anos. As condições em que os prazos são mais alargados, assim como a duração desse período, variam de seguro para seguro. É habitual que o período de carência ascenda por exemplo a um ano em situações de parto, hérnia discal, litotrícia, varizes, úlceras, artroscopias, sinais
13 Este quadro adapta e atualiza um que se baseia num estudo de Rosa Penim Redondo e está disponível em http://www.dotecome.com/saude/quadro-comparativo.htm (acedido a 21 de novembro de 2014). 14 Como explica Gilberto (2008).
30
e quistos ou a 2 anos para operações aos ouvidos, nariz e garganta. Há intervenções que em determinados seguros têm períodos de carência mais alargados e estão excluídas noutros – é o caso de sinais e quistos. As situações não cobertas pelos contratos de seguro são as mais variadas. Uma das exclusões mais relevantes é a que diz respeito às doenças preexistentes (como malformações congénitas). Outras exclusões habituais são: � tratamentos em situações de SIDA, alcoolismo,
toxicodependência, hemodiálise e transplantes; � consultas e internamentos em Psiquiatria (ou estão excluídos ou
apenas cobertos num número limitado de consultas ou dias de internamento);
� tratamentos de fisioterapia (salvo se resultar de acidente); � check-ups; � fisioterapia; � exames e tratamentos de infertilidade e inseminação artificial,
assim como intervenções anticoncecionais; � tratamentos de obesidade; � acidentes de trabalho e doenças profissionais; � cirurgias estéticas e plásticas (embora haja exceções); � prática de variados tipos de desporto (como desportos na neve); � calamidades naturais, revoluções e guerras (declaradas ou não); � doenças infetocontagiosas (quando declarada epidemia); � tratamentos relacionados com hepatite (exceto hepatite A).
De notar, porém, que algumas exclusões podem passar a ser cobertas pela apólice mediante o pagamento de um acréscimo no prémio.
B. MAIORES COBERTURAS
As seguradoras que comercializam seguros de saúde disponibilizam diversas soluções com diferentes coberturas e opções em termos de capital seguro às quais correspondem preços (prémios, franquias e co-pagamentos) diferenciados. Por norma, os seguros podem ser adquiridos de uma forma modular, isto é, existem versões que apenas englobam a cobertura de hospitalização, outras que agregam internamento hospitalar com ambulatório, etc. É possível dividir as coberturas mais comuns em dois grupos distintos. Num primeiro grupo estão aqueles cuidados que também são prestados pelo SNS (ou seja, em que é possível pensar nos seguros como produtos substitutos, ainda que imperfeitos, do SNS). É o caso das coberturas de:
• Hospitalização;
• Pequena cirurgia em ambiente hospitalar;
• Ambulatório;
• Consultas em consultório;
• Serviços de atendimento permanente;
31
• Meios complementares de diagnóstico e terapêutica;
• Transporte de urgência;
• Assistência telefónica em caso de urgência;
• Parto normal, cesariana e interrupção voluntária da gravidez;
• Doenças graves (cobertura que “tem como objetivo fazer face a doenças graves que podem estar excluídas da cobertura base ou, se incluídas, sujeitas a capitais mais reduzidos.” (Gilberto, 2008, p. 88). As doenças graves, dependendo da seguradora podem ser: doenças oncológicas, transplantes, neurocirurgia, cirurgia às coronárias com implantação de bypass, cirurgia às válvulas cardíacas, enfarte do miocárdio e acidente vascular cerebral).
Os produtos são, porém, substitutos imperfeitos na medida em que, como já se referiu, quer nos seguros privados, quer na ADSE, os beneficiários têm a possibilidade de escolher o prestador que desejam, há um menor tempo de espera e os cuidados são prestados em situação de maior conforto. Quanto melhor for o funcionamento do SNS, menor o valor acrescentado que os seguros ou a ADSE podem proporcionar nestes domínios. Na mesma lógica, quanto mais for a convergência das condições de funcionamento da ADSE relativamente ao SNS, menor será o interesse em contribuir para o subsistema por parte dos titulares.
Num segundo grupo, há coberturas que são complementares das coberturas do SNS (Esquema 2 e Quadro 21):
• Estomatologia;
• Próteses e ortóteses;
• Medicamentos;
• Assistência médica ao domicílio;
• Apoio familiar no internamento hospitalar;
• Subsídio diário por internamento;
• Convalescença (subsídio diário após alta cirúrgica);
• Tratamentos termais;
• Terapias não convencionais, como osteopatia, acupunctura, homeopatia, fitoterapia, quiropraxia, naturopatia;
• Segunda opinião (possibilidade de obter uma segunda opinião médica);
• Tratamentos no estrangeiro;
• Best Doctors;
Quadro 21: Diferenças nas coberturas do SNS, dos seguros privados de saúde e da ADSE
SNS Seguros Privados de Saúde ADSE
EstomatologiaNão (com algumas exceções pontuais
e tempos de espera elevados)
Capital seguro, quando existe, é reduzido (entre 250 € e
1 000 €; pode chegar a 5 000 €). Por vezes, há planos
dentários específicos sem limite de despesas quando estas
são efetuadas apenas na rede convencionada.
Sim, mas com limites de quantidade e de
pagamento por ato
Próteses e
ortóteses (e
outros meios de
correção e
compensação)
Óculos, lentes e próteses oculares
raramente aplicáveis e com valores
muito baixos.
Geralmente cobertas desde que prescritas por um médico.
Exceção: óculos de sol, calçado ortopédico, collants, meias
elásticas, cintas e colchões ortopédicos. Limites de
quantidade e valor para óculos (p. ex: 250 € para aros num
período de 2 anos e de 500 € / ano para lentes). As próteses
estomatológicas estão, por vezes, excluídas.
Sim, com prescrição médica e uma vez por
período de vida útil. Aros de óculos permite 2
em 3 anos (80% até ao máximo de € 61,55).
Lentes permite 8 em 3 anos (80% até máximo de
51,33 €).
MedicamentosEm muitos casos, os co-pagamentos a
cargo do utente são significativos.
Sim, na parte não comparticipada pelo SNS, se prescritos
por médico (capitais reduzidos e franquias por receita)Sim (incluindo medicamentos inovadores).
Tratamentos
termaisNão
Sim se clinicamente justificados e com período
mínimo de 12 dias seguidos
Terapias não
convencionaisNão Não
Lares, casas de
repouso e apoio
domiciliário
Há apoio domiciliário nalgumas
situações.
Sim se o estado de saúde do beneficiário o exigir
(dependência total de terceiros). As instituições
têm de ser oficialmente reconhecidas.
Cuidados
continuados e
paliativos
Sim nalguns casos. A capacidade
existente não permite responder a
todas as necessidades.
Cuidados de
saúde no
estrangeiro
Ao abrigo da lei 52/2014, alguns
cuidados de saúde prestados noutros
países europeus são suportados pelo
SNS.
Sim em alguns seguros.
A comparticipação é de 25% do custo quando
resultam de opção do beneficiário, de 98%
quando não existem meios técnicos em Portugal
e de 50% quando em missão oficial.
Alguns seguros oferecem um módulo especial ("Bem-
Estar") que permite acesso a rede com preços especiais.
Outros cobrem tratamentos termais desde que exista
prescrição médica e tenha havido internamento hospitalar
Estão geralmente excluídas os cuidados continuados ou
meramente paliativos assim como as despesas de saúde e
internamento quando têm finalidade clínica de
convalescença, reabilitação psico-motora, recuperação ou
motivos sociais.
33
Esquema 2: Diferença nas coberturas entre SNS, seguros privados e ADSE
Quanto aos cuidados de estomatologia, não são assegurados pelo SNS a não ser em situações excecionais (em algumas unidades de cuidados de saúde primários e hospitais, bem como através dos cheques dentista oferecidos a grávidas, crianças, idosos e doentes com VIH). Nos seguros privados, as coberturas de estomatologia cobrem grande parte dos tratamentos do foro estomatológico, embora de modo geral não disponham de capitais elevados. Normalmente não garantem os aparelhos de ortodôncia (aparelhos para os dentes). Há alguns seguros que se dedicam em exclusivo à prestação de seguros na área da estomatologia, não têm períodos de carência e cobrem situações pré-existentes. A grande desvantagem, segundo Gilberto (2008, p. 95), é que os segurados apenas podem usar a rede convencionada, pelo que embora sejam atrativos para quem vive em grandes meios urbanos não o são para quem vive no interior do país.
Relativamente aos tratamentos realizados no estrangeiro, há diferenças assinaláveis entre as coberturas do SNS, dos seguros privados e da ADSE.
No que diz respeito ao SNS, até há relativamente pouco tempo, só eram pagos tratamentos inexistentes no país, em situações muito graves e com uma autorização prévia da Direção Geral de Saúde. Com a recente aprovação da Lei 52/2014, alguns cuidados de saúde prestados noutros países europeus passaram a ser suportados pelo SNS, embora as viagens e o alojamento sejam sempre suportados pelo doente e o reembolso ocorra num momento posterior ao da realização da despesa. O sistema prevê autorizações prévias (por exemplo, quando exista pelo menos uma noite de internamento) ou avaliação prévia por um médico de medicina geral e familiar.
34
Ao nível dos seguros privados, existe a possibilidade de estender as coberturas a eventuais acidentes ou doenças que ocorram no estrangeiro.
No caso da ADSE, a comparticipação em cuidados de saúde no estrangeiro é de 25% do custo quando o beneficiário opta por aí se deslocar. Se o beneficiário se desloca, devidamente autorizado, por não existirem meios técnicos em Portugal, a comparticipação será 98% da totalidade dos encargos despendidos - incluindo comparticipação nas despesas de transporte do beneficiário e do acompanhante (sempre que exista justificação clínica). Se se encontra em missão oficial, a comparticipação será de 50% do custo.
Mais recentemente diversas companhias têm vindo a oferecer a cobertura Best Doctors. É uma cobertura para doenças graves e/ou segunda opinião em que os cuidados são prestados fora do território nacional apenas por profissionais de saúde que fazem parte da rede.
C. COMPARAÇÃO DOS CUSTOS PARA O UTILIZADOR
No regime livre da ADSE, à semelhança do que acontece no regime de reembolso puro nos seguros de saúde, a inexistência de uma relação entre segurador e prestadores, resulta numa desvantagem para os utilizadores: os custos serão sempre muito superiores aos que poderia ter, se utilizasse entidades da rede de convencionados (caso do regime convencionado da ADSE e dos seguros de managed care).
Com efeito, a existência de menores co-pagamentos quando são usados prestadores preferenciais procura direcionar os beneficiários para estes prestadores e é um dos mecanismos usados como forma de contenção de custos e/ou aumento da qualidade da prestação. Os outros são (Barros, 2013, p. 190):
a) A negociação de preços com a rede convencionada; b) A revisão de utilização no sentido em que o pagador procura
acompanhar a prática clínica. Nesta revisão de utilização, o pagador procura determinar se determinados serviços específicos são necessários de um ponto de vista médico e se são prestados com um nível de custo e intensidade apropriados (Santerre e Neun, 2010, p. 166). Assim, por exemplo, algumas redes convencionadas exigem a “referenciação” (indicação expressa por médico assistente da rede), inclusivamente para a marcação de consultas de especialidade.
Quanto maior o sucesso na captação de clientes, maior a capacidade da rede em conseguir celebrar contratos com mais prestadores, o que lhe confere um maior poder negocial para conseguir preços mais baixos. E quanto maior o número de prestadores, maior o número de clientes que se consegue captar.
35
Deste modo, o crescimento bem sucedido num dos mercados (doentes ou prestadores) facilita o crescimento no outro mercado (Phelps, 2013, p. 323).
Um dos receios associados a esta fixação de preços baixos por ato por parte dos pagadores com um significativo poder de mercado é que o prestador possa responder diminuindo a qualidade. Rogerson (1994) citado por Phelps (2013) conclui que uma possível resposta dos prestadores é de ajustar a qualidade do seguinte modo:
a) para aqueles bens em que a procura não é sensível à qualidade (por exemplo, serviços de urgência, em que poderá não existir tempo para considerar alternativas), o hospital irá diminuir a qualidade e os seus custos;
b) naqueles serviços para os quais a procura é muito sensível à qualidade (como acontece em acontecimentos altamente previsíveis, como os nascimentos), o hospital irá manter uma qualidade elevada.
Com a margem obtida no primeiro tipo de serviços obtém uma margem que financia prejuízos nos restantes.
Um exemplo de menores co-pagamentos nas redes convencionadas verifica-se nas consultas médicas, sendo de salientar também que os co-pagamentos são substancialmente inferiores na rede convencionada da ADSE.
Quadro 22: Custo de uma consulta médica (para o utente) nas diferentes alternativas
SNS15
Seguros Privados de Saúde (exemplo)
ADSE
Não especialista 5 € 15 €
(convencionado)
Consulta de clínica geral – 3,49 € (convencionado)
Especialista 7.75 € 3,99 € (convencionado)
Sem presença do utente 3 € (CSP) e 3.1 € nos hospitais
Serviço de urgência
Polivalente - 20,60 € Básica - 15,45 €
Médico Cirúrgica - 18,00 € SAP - 10,30 €
40 € (convencionado)
Atendimento médico permanente 19,55 €
Regime livre
Aos valores acima acresce a parte não comparticipada
(entre 30 e 65% do valor da consulta de acordo com
alguns seguros) Ex: se P=60 €, custo = 15 €+18/39 €=33€/54€
Reembolso em cerca de 80% do custo, mas com
limite de 20,45 € por consulta – ou seja, numa consulta de 60 euros o
utilizador tem um custo de cerca de 40 €.
15 De acordo com a circular Nº 1/2015/DPS/ACSS, de 15 de janeiro de 2015 da ACSS.
Quadro 23: Comparação dos custos para o utilizador na ADSE e nos seguros privados de saúde
Preço
relativo
OM
Custo para
utente -
Convenc.
Valor
recebido
pelo
prestador -
convenc.
Valor máximo
comparticipado
regime livre
LOGO -
AdvanceCare
(dentro
rede)
Allianz
Saúde -
dentro da
rede
Multicare
Generalli
mais saude
(da
AdvanceCare)
(Maestoso)
Rede (ou
não)
Médis
Zurich
Empresas -
Rede (ou
não)
Victoria
Saúde
Executive
Rede (ou
não)
Análises mais habituais
Hemograma com fórmula leucocitária 8C 1,00 € 4,00 € 7,36 € 0,50 € 1,50 € 0
Velocidade de sedimentação 5C 0,20 € 0,75 € 1,84 € 1,00 € 1,50 € 0
Colesterol Total 3C 0,30 € 1,10 € 2,76 € 0,50 € 1,50 € 0
Colesterol HDL 4C 0,40 € 1,50 € 3,68 € 0,50 € 1,50 € 0
Colesterol LDL 4C 0,60 € 2,40 € 3,68 € 1,00 € 1,50 € 0
Glucose 2C 0,20 € 0,50 € 1,84 € 0,50 € 1,50 € 0
Ureia 2C 0,30 € 1,00 € 1,84 € 0,50 € 1,50 € 0
Ácido Úrico 3C 0,30 € 1,10 € 2,76 € 0,50 € 1,50 € 0
Fosfatase Alcalina 3C 0,30 € 1,20 € 2,76 € 0,50 € 1,50 € 0
Urina Tipo II (análise sumária) 3C 0,60 € 2,30 € 1,84 € 0,50 € 1,50 € 0
Valor por C (nestas análises)
0,04 ≤ C ≤
0,2
0,15 ≤ C ≤
0,76(6) 0,368 ≤ C ≤ 0,92
0,0625 ≤ C ≤
0,5
Exames mais habituais Na rede:
Mamografia 30C+10K 4,10 € 16,40 € 34,00 € 20,00 € 10% 10% 10% 10%
Ecografia Mamária 20C+10K 2,90 € 11,60 € 30,00 € 5,00 € 10,00 € 12,50 € 12,50 € 12,50 € 12,50 € 0
Raio X Pulmonar (duas incidências) 16C+3K 1,80 € 7,20 € 13,00 € 2,50 € 6 € ou 10% 7,50 € 7,50 € 7,50 € 7,50 € 0
Eletrocardiograma (ECG simples) 4C+6K 1,13 € 5,64 € 14,40 € 2,50 € 10% 10% 10% 10% 0
TAC Tórax 300C+15K 16,20 € 64,67 € 153,00 € 25,00 € 25,00 € 27,50 € 27,50 € 27,50 € 27,50 € 0
TAC Abdominal 300C+15K 18,00 € 72,00 € 153,00 € 25,00 € 25,00 € 27,50 € 27,50 € 27,50 € 27,50 € 0
RM do Tórax 1300C+60K 30,00 € 120,00 € 162,00 € 60,00 € 65,00 € 65,00 € 65,00 € 57,50 € 0
RM do Abdómen Superior 1300C+60K 30,00 € 120,00 € 162,00 € 60,00 € 65,00 € 65,00 € 65,00 € 57,50 € 0
Cirurgias mais habituais 200 a 500 €
Excisão de lesões benignas, nevus,
angiomas, quisto (exceto reg. frontal e face)- 11,22 € 56,11 € 139,50 € 20% 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0
Hemorroidectomia 100K 44,87 € 224,36 € 465,00 € 100k-80 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0
Gastrectomia Total 300K 134,63 € 673,13 € 1.395,00 € 300k-240 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0
Mastectomia Radical 160K 71,81 € 359,03 € 744,00 € 160k-80 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0
Colecistectomia com ou sem colangiografia 160K 71,81 € 359,03 € 744,00 € 160k-80 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0
Tiroidectomia Total 250K 112,19 € 560,95 € 1.162,50 € 250k-240 0% (ou 30%) 10% (+ 63 %) 0
Parto normal 65K 29,16 € 145,80 € 302,25 € 0; Lim=2000 250 € 500 € 0% (ou 30%) 200 € 0
Cesariana 130K 58,34 € 291,70 € 604,50 € 0; Lim=2000 500 € 500 € 0% (ou 30%) 200 € 0
Valores por K (nas cirurgias) 0,4487 € 2,2436 € 4,65 €
Montantes máximos por k comparticipados240 € pª
181 ≤K≤3006,75 € / k 6,75 € / k 9,00 € / k
Ortóteses oculares -20% de co-
pagto50%
150 € para
aros e lentes
/100 € lentes
contacto
250€ / 3
aros + 500€
lentes
250 €
10% (+ 90%*65%
se fora da rede)
ADSE
10% (min:
1,5 € por
análise)
10% (min: 1,5
€ por análise)
10%
(mínimo
250€ e
máximo
500 €)
Rede: 10%
(min: 1,5 €
por
análise)
150 € (ou
50%)
250 € ou
50%
10% (min: 1,5 €
por análise)
Co-pagamentos, franquias e montantes não comparticipados
10% (mín 200 € e
máx 500 €) (+
90%*65% se fora
da rede)
37
Efetuou-se ainda uma comparação entre os co-pagamentos suportados pelos
utilizadores nas análises, exames de imagiologia e intervenções cirúrgicas
mais habituais (Quadro 23). Para tal, foi usada a informação disponibilizada
na internet pelas companhias de seguros e foi considerado o melhor plano de
cada seguro.
Na realização de MCDT, verifica-se que o custo para o utente na rede
convencionada da ADSE é, por norma, bastante inferior ao co-pagamento
nas redes convencionadas nos seguros de saúde. O mesmo acontece nas
cirurgias, onde o custo do ato para o utente da ADSE é menor que os 10%
cobrados por várias seguradoras (a ADSE só não é tão vantajosa para os
utentes nos seguros que oferecem co-pagamentos nulos nas cirurgias).
Conclui-se, então que, tipicamente, a modalidade de regime convencionado
da ADSE é muito mais vantajosa para o utente do que a rede convencionada
dos seguros privados. Porém, os prestadores convencionados estão
concentrados nos grandes centros urbanos, pelo que a vantagem do
subsistema para os beneficiários que residem no interior é muito menor.
No regime livre, a vantagem face aos seguros depende do seguro que está a
ser considerado. Nas cirurgias analisadas, a ADSE paga 4,65 € por K da
cirurgia, havendo seguros que têm uma comparticipação semelhante (pagam
70% de um valor máximo de K de 6,75 € o que corresponde a 4,725 € por K),
enquanto outros comparticipam até 9 € por K 16. A taxa de comparticipação
dos cuidados prestados fora de rede apresenta grandes variações.
Para concluir esta análise, há que simular o prémio anual exigido nos seguros
e o desconto anual no vencimento suportado pelos titulares da ADSE (à taxa
de 3,5%). Dado que, nos seguros privados, os prémios variam consoante a
idade e o sexo, as comparações foram efetuadas simulando diferentes idades
para uma segurada do sexo feminino, bem como o custo para uma família
em que os dois cônjuges têm 45 anos e os dois filhos têm 10 anos (rapaz) e
15 anos (rapariga).
16 A Ordem dos Médicos publica uma tabela onde relativiza os procedimentos médicos usando uma classificação por K. Os procedimentos mais complexos apresentam maiores valores de K. Há alguns anos essa tabela indicava um valor máximo de K que podia ser praticado, mas a Autoridade da Concorrência proibiu essa divulgação.
38
Quadro 24: Comparação entre os descontos anuais para a ADSE e os prémios de alguns seguros privados de saúde (assinalando os limites de capital)
Fonte: Simuladores disponíveis nos sites das instituições
No caso da família, a ADSE é vantajosa mesmo quando o vencimento do
titular é de 3000 € (e também seria no caso de um vencimento de 4500 €).
Nas restantes situações, há que ter em conta diversos aspetos, sendo um
dos mais importantes o limite dos capitais seguros (que não existem na
ADSE). Para que não existam limites de reembolso dos cuidados (mesmo no
regime livre), os prémios anuais a pagar assumem valores muito elevados e
há franquias significativas.
Conclui-se assim que, apesar dos sucessivos aumentos nas taxas de
desconto sobre os vencimentos, a ADSE continua a apresentar vantagens
face aos seguros de saúde privados, sobretudo quando os beneficiários
residem em grandes centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir
do regime convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm
dependentes a cargo.
A importância do regime convencionado na ADSE pode ser analisada através
do seu peso na despesa total (mais de dois terços da despesa é relativa ao
regime convencionado) e em certos itens assume uma importância muito
particular, como se pode observar no Quadro 25. A exceção é a Medicina
dentária e as próteses estomatológicas (onde a cobertura do SNS é muito
reduzida ou mesmo inexistente).
Quadro 25: Comparação, para itens selecionados, entre a despesa no regime livre e no regime convencionado
Livre Convencionado Total
Análises 945.290 € 31.974.773 € 32.920.063 €
Cirurgia 4.137.850 € 116.090.354 € 120.228.204 €
Medicina dentária 13.296.588 € 11.377.083 € 24.673.671 €
Imagiologia 1.510.323 € 33.673.704 € 35.184.027 €
Medicina 16.273.739 € 50.852.437 € 67.126.176 €
Medicina Física e Reabilitação 5.344.431 € 13.376.325 € 18.720.756 €
Próteses estomatológicas 13.946.194 € 1.513.974 € 15.460.168 €
Fonte: ADSE (2013)
Multicare Plano
Total
Generalli mais
saude (da
AdvanceCare)
Rede (ou não)
Zurich
Empresas -
Rede Medis
(ou não)
Tranquilidade
- Sanos
Prestige
Tranquilidade
TOC
Victoria
Saúde
Executive
Idade
vencimento
de 1500
euros/mês
vencimento
de 3000
euros/mês
Hosp. +
ambul.
Completo
Hospital
. E rede
Hosp. (250) +
Parto + Ambul
(10) + Estomat
(1)
Hosp. (100) +
Parto (5) +
Ambul (10) +
Estomat (1)
Hosp. (50) +
Parto (2) +
Ambul (2,5) +
Estomat (0,25)
Hosp. (500) +
Parto (3) +
Ambul (5) +
Estomat (1)
Hosp. (50) +
Parto (5) +
Ambul (3) +
Estomat (0,5)
Hosp. (300) +
Parto (5) +
Ambul (5) +
Estomat (1)
Hosp. (50) +
Parto (1,5) +
Ambul (5) +
Estomat (0,4)
Estomat (5);
Hosp e
ambul (sem
limites) mas
fora rede há
franquia (0,6)
35 anos 735 € 1.470 € 867 € 128 € 1.401 € 1.150 € 732 € 1.056 € n.d. 1.318 € 649 € 2.914,06 €
40 anos 735 € 1.470 € 840 € 193 € 1.404 € 1.191 € 664 € 981 € n.d. 1.267 € 649 € 3.104,07 €
45 anos 735 € 1.470 € 879 € 193 € 1.410 € 1.193 € 653 € 992 € n.d. 1.310 € 677 € 3.467,20 €
55 anos 735 € 1.470 € 1.070 € 268 € 1.815 € 1.506 € 865 € 1.274 € n.d. 1.722 € 840 € 5.596,53 €
Família (45 +
45 + 10 + 15)735 € 1.470 € 2.275 € 514 € 3.270 € 3.025 € 1.842 € 2.867 € n.d. 3.334 € 2.125 € 10.706,13 €
Allianz Saúde BPI Médis ParticularesADSE
39
De notar, porém, que se um beneficiário da ADSE recorrer a um prestador
que integra, quer a rede do SNS, quer a da ADSE, ainda que seja portador
de uma credencial emitida por uma instituição dos cuidados de saúde
primários, será sempre tratado como beneficiário da ADSE (Entidade
Reguladora da Saúde, 2009, p. 54).
D. OBSERVAÇÕES FINAIS E COMPARAÇÃO INTERNACIONAL
A ADSE beneficia de algumas vantagens face às companhias de seguros.
Por um lado, tem a possibilidade de repartir os seus custos administrativos
por um maior número de titulares – relembre-se que há 848 665 titulares e
1 269 267 beneficiários da ADSE, valor que corresponde a mais de metade
da totalidade de pessoas com seguros de saúde em Portugal (2 196 250,
segundo o ISP, 2013).
Por outro lado, usufruindo de uma maior pool de beneficiários, a ADSE
enfrenta menores riscos de seleção adversa do que as companhias de
seguros. O facto de durante várias décadas a inscrição ter sido obrigatória
também permite mitigar esse risco.
Porém, relativamente aos seguros privados, sobretudo aos cuidados de
saúde geridos, a ADSE não efetua uma revisão da utilização, existindo um
menor controlo do risco moral.
Quando comparado com sistemas de outros países (como o Canadá e o
Reino Unido) também destinados à proteção dos funcionários públicos,
verifica-se que tais sistemas se aproximam bastante da lógica de
funcionamento dos seguros privados de saúde (Quadro 26 e Quadro 27).
Assim, as características da ADSE são únicas, mesmo quando comparadas
com subsistemas internacionais que possuem uma finalidade semelhante. O
futuro da ADSE deve também ser estudado tendo em consideração essas
especificidades, as suas vantagens e inconvenientes, o que é efetuada no
capítulo seguinte.
Quadro 26: Canadá: Características do subsistema dos funcionários públicos
Designação Beneficiários Coberturas, franquias e reembolsos Contribuições mensais
Public Service Health Care Plan Fonte: www.pshcp.ca/
Colaboradores abrangidos pelo Public Service Labour Relations Act, assim como cônjuges e crianças dependentes do titular ou cônjuge. É opcional.
De um modo geral, apenas são reembolsados produtos e serviços prescritos por médicos ou dentistas licenciados. Há benefícios com cuidados de saúde alargados e benefícios em hospitais: • Os cuidados de saúde alargados abrangem
medicamentos, serviços de enfermagem privados, óculos e lentes de contacto, alguns serviços de terapia, massagens e psicoterapia, ortóptica e ambulâncias.
• Nos cuidados hospitalares, os beneficiários recebem uma comparticipação máxima de 60 $ por dia de internamento (no nível I); 140 $ no nível II e 220 $ no nível III.
Quanto às franquias e montantes máximos elegíveis: • Há uma franquia de 60 $ por pessoa ou 100 $ por família
em cada ano civil (que será eliminada em 2015). Após este montante, o plano geralmente reembolsa 80% das despesas. Nalguns produtos e serviços há um montante máximo de despesas elegíveis – por exemplo, 2 000 $ em serviços de psicólogos. Reembolso a 100% das despesas com medicamentos que excedam 3000 $ anuais em pagamentos out of pocket. Até 3 000 $ (com exceção da franquia), o reembolso é de 80%.
• Óculos, lentes e lentes de contacto e substituições seguintes são reembolsados, mas com intervalo de tempo mínimo exigido.
• Nos benefícios hospitalares não há franquia. • Há cobertura até 500 000 $ em despesas no estrangeiro
em viagem ou negócios.
• É o governo, enquanto entidade empregadora, que suporta os custos com os benefícios com cuidados de saúde alargados ou com o nível I de benefícios hospitalares.
• Pagamento de montante fixo por mês por reformado e que é distinto quando a cobertura é para apenas um doente ou para uma família.
• Os empregados que escolherem benefícios
de nível II têm de pagar um prémio de 1,1 $ por mês de cobertura individual ou 3,53 $ por mês para uma cobertura familiar.
• Os empregados que escolherem benefícios
de nível III têm de pagar um prémio de 5,31 $ por mês de cobertura individual ou 10,34 $ por mês para uma cobertura familiar.
• Os executivos têm uma cobertura familiar de
nível III que é suportada pela entidade empregadora.
Quadro 27: Reino Unido: Características do subsistema dos funcionários públicos
Designação Beneficiários Coberturas, franquias e reembolsos Contribuições mensais
CS Healthcare care.co.uk/
É opcional e podem beneficiar os trabalhadores (ou ex trabalhadores) do Governo, do setor público ou das organizações de voluntariado ou sem fins lucrativos, das forças armadas e das organizações privatizadas, bem como os seus familiares – cônjuge/parceiro, filhos e enteados, irmãos e pais. Existe uma idade máxima de adesão de 74 anos e 11 meses. Porém, se se pretender a mudança de outro seguro para este, a idade máxima é de 69 anos e 11 meses. Em determinadas situações (por exemplo de cancro) a mudança não é possível.
• Há uma cobertura base obrigatória para cirurgias, internamentos e
diagnósticos especializados (RM, TAC e PET). • Há coberturas adicionais e opcionais:
• Expert diagnostics: permitem um acesso rápido a especialistas
caso seja necessário. Para esta modalidade, a cobertura pode ser total (inclui 1000 £ de cobertura psiquiátrica) ou ter um limite de 1000 £ (excluindo cuidados psiquiátricos) ou de 500 £ (por pessoa ano).
• Terapêuticas e cuidados (therapy and care): abrange terapêuticas não convencionais (acupuntura, homeopatia, etc.), terapia da fala e terapia ocupacional;
• Coração e cancro (Heart & Cancer) – apoio a cuidados apenas
durante 5 anos após o diagnóstico de cancro ou de 1 ano no caso de situações cardíacas. Opção entre modalidade compreensiva e limite de 50 000 £ por cada condição cardíaca e 50 000 £ por cada tipo de cancro.
• Reembolso em dinheiro – apoio até determinados limites, para
consultas no dentista, higienista ou lentes de contacto e óculos prescritos por médico. Na melhor opção o limite anual é de 400 £ por pessoa por ano.
Há outros benefícios como descontos em: ginásios, seguros de viagem e seguros de habitação. Há períodos de carência e exclusões (incluindo todos os tratamentos de urgência), assim como descontos nos prémios para maiores co-pagamentos.
Crianças com menos de 1 ano estão isentas e a criança mais velha com menos de 18 anos não paga. Os prémios são variáveis consoante a idade e apenas param de aumentar aos 80 anos de idade.
42
04/ RACIONAL AUTONOMIA
Como referido anteriormente, só um sistema com autonomia administrativa e
financeira pode garantir que as contribuições dos titulares não são destinadas
a fins que não o financiamento das despesas em saúde dos beneficiários.
Mas o racional para a autonomia da ADSE não se limita a uma questão
jurídica, assenta também na valorização de alguns dos atributos do
subsistema e na preservação das condições de sustentabilidade do mesmo.
A. COMPLEMENTARIDADE
A decisão de adesão a um subsistema de saúde pressupõe que o titular retira
benefícios adicionais relativamente ao que já beneficia pela existência de um
sistema público, universal e tendencialmente gratuito. Esses benefícios
devem ainda superar os custos marginais inerentes à participação no
subsistema, i.e., as contribuições mensais.
O aumento das contribuições por parte dos titulares resultantes das
sucessivas alterações legislativas tornaram este equilíbrio mais exigente.
Para o titular na margem desse equilíbrio, qualquer alteração que reduza os
benefícios percecionados ou os custos suportados conduzem ao abandono
do subsistema.
A colocação do SNS e da ADSE sob a tutela do mesmo Ministério cria o risco
de que a perceção de que existe um benefício líquido positivo de se
complementar o acesso ao SNS com a ADSE desapareça.
Esse risco pode ser agravado pelo reação dos próprios prestadores. Assim,
vários prestadores identificam a ADSE como um parceiro privilegiado de
articulação, face ao cumprimento de prazos de pagamento e pela natureza
da relação contratual estabelecida. Como consequência, o número de
entidades convencionadas tem aumentado sustentadamente, com ganhos
para todas a partes envolvidas.
Uma convergência da ADSE para as práticas de gestão do SNS pode afastar
vários prestadores, com a consequente diminuição do leque de escolhas para
os beneficiários. A forma de minimizar esses riscos passa por isolar a ADSE
das regras de funcionamento do SNS, o que se torna mais exequível com
autonomia reforçada.
B. LIBERDADE DE ESCOLHA
A liberdade de escolha não garante, por si só, que o beneficiário escolhe a
melhor relação qualidade-custo disponível. Aumentar a liberdade de escolha,
no entanto, permite que haja um maior ajustamento entre os atributos que o
consumidor de cuidados procura e as características que os prestadores têm
para oferecer. Como contraponto pode conduzir a uma procura excessiva de
43
cuidados, pelo que deve ser acompanhada por uma maior
corresponsabilização de quem toma a decisão e por uma regulação efetiva.
A ADSE oferece aos beneficiários a possibilidade de escolherem o prestador,
melhorando condições de acessibilidade e de satisfação com os cuidados
prestados. Detendo uma maior intervenção nos diferentes tipos de escolhas
efetuadas, nomeadamente quanto às instituições, aos profissionais, aos
tratamentos, aos momentos do consumo de cuidados, o utente terá um papel
mais central no sistema de saúde. O aumento da possibilidade de escolha
permitirá ainda aos beneficiários um serviço mais personalizado, dando-lhes
maior poder na relação com os outros atores.
Como foi referido no capítulo anterior, a ADSE tem vantagens sobre os
seguros privados também ao nível da liberdade de escolha. Os seguros
privados exigem autorizações prévias, sobretudo quando estão em causa
intervenções muito caras (cirurgias, internamentos, certos tipos de exames
de diagnóstico). Na ADSE, isso não acontece, embora tenham de ser
apresentadas justificações para algumas intervenções, sobretudo quando
estas apenas são comparticipadas em situações particulares.
Adicionalmente, a ADSE não tem períodos de carência ou exclusões, o que
significa que a liberdade de escolha se verifica desde o momento da adesão.
Uma vez mais, a colocação da ADSE sob a alçada do Ministério da Saúde
pode levantar o receio de que os prestadores públicos possam ter prioridade
sobre outros prestadores. Por outro lado, estes podem ver os incentivos a
subscreverem convenções com a ADSE diminuir se as condições contratuais,
nomeadamente de prazos de pagamento, se aproximarem das do SNS.
A criação de condições que favorecem uns prestadores relativamente a
outros, ou a diminuição do número de prestadores convencionados, reduz a
liberdade de escolha dos beneficiários e, dessa forma, o interesse marginal
em manterem-se na ADSE. Torna-se, por isso, fundamental garantir que essa
perceção é corrigida, mantendo a ADSE com total autonomia de gestão.
C. ESTRUTURA DE INCENTIVOS
A ADSE permite o acesso a uma rede própria de entidades com quem foram
celebradas convenções, sem, com isso, limitar o acesso a qualquer outro
prestador de serviços (embora em condições menos vantajosas),
Por ter maior número de beneficiários do que qualquer seguro privado, a
ADSE pode, por um lado, negociar melhores condições junto de todos os
prestadores que fazem parte da rede convencionada e, por outro, diluir os
riscos de seleção adversa, funcionando como uma verdadeira pool de riscos.
44
Para os prestadores, a vantagem é terem acesso a um número muito elevado
de utentes, podendo, dessa forma, rendibilizar estruturas fixas onerosas.
Por fim, para o Estado, a ADSE, enquanto for percecionada pelos
funcionários públicos como um benefício a que vale a pena aceder, é um dos
poucos fringe benefits que pode oferecer no recrutamento de pessoal
qualificado. Adicionalmente, porque fora da rede convencionada os
beneficiários pagam o valor da prestação, sendo posteriormente
reembolsados de acordo com tabelas pré-fixadas, faz com que estes tenham
um contacto direto com o verdadeiro custo marginal da prestação de
cuidados, evitando-se procura excessiva e desnecessária.
Nas atuais circunstâncias, o subsistema proporciona valor a todos os agentes
envolvidos. No entanto, a diminuição do envolvimento de qualquer um desses
agentes, reduz claramente os benefícios para os outros, o que pode conduzir
ao progressivo desaparecimento do subsistema.
O conjunto de incentivos que motiva todos os agentes a percecionarem valor
na participação na ADSE está alinhado no sentido de manter todos os
stakeholders motivados para garantir a sustentabilidade do subsistema.
Qualquer alteração significativa desses incentivos, terá, por isso,
consequências nefastas.
45
05/ FINANCIAMENTO E PAGAMENTO A
PRESTADORES
A. VALOR JUSTO DA CONTRIBUIÇÃO
A sustentabilidade da ADSE está ameaçada pela possibilidade de renúncia
dos titulares com contribuições mais elevadas. Como foi visto acima, há
titulares com contribuições muito superiores aos benefícios esperados, que
poderão optar por renunciar à condição de titular por essa razão. Fazer recair
sobre uma percentagem reduzida dos titulares uma parcela significativa do
financiamento da ADSE levanta questões de proporcionalidade e de
sustentabilidade. A própria ADSE reconhece isso quando se afirma em ADSE
(2013) que “haverá que atingir um equilíbrio no esforço financeiro de
contribuição do beneficiário, de modo a preservar a dimensão do universo de
beneficiários, uma das vantagens relevantes da ADSE.”
A solução apontada em ADSE (2013) é a “fixação de limites de contribuição
individual”. O objetivo será o de fixar um valor máximo para a contribuição de
cada titular, de modo a que os titulares com vencimentos mais elevados não
renunciem.
O limite a fixar terá de ser suficientemente baixo para evitar um grande
número de renúncias, mas também suficientemente alto para não pôr em
causa o financiamento da ADSE. Como a despesa per capita projetada para
2015 é de €363, e o número médio de beneficiários por ativo é de 1,72, a
despesa média por agregado familiar é de €624. Limitar as contribuições a
duas vezes o valor da despesa média por agregado familiar – €1 248 por ano
ou €89 por mês – poderia ser suficiente para assegurar a manutenção de um
número de beneficiários elevado.
Introduzindo o limite de €1 248 por ano para as contribuições dos titulares, o
número de titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa
esperada, e que são apresentados no quadro seguinte, viria
significativamente reduzido.
Quadro 28: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de €1248 / ano
Mesmo que todos estes titulares renunciem à ADSE, em 2015, a situação
financeira da ADSE seria melhor do que se mantivesse a ausência de limites,
como se constata no quadro seguinte:
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Número 485 820 11.695 28.510 0
% no escalão 4,6% 0,8% 6,6% 14,8% 0,0%
46
Quadro 29: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com limite de contribuições (€1248/ano) e com renúncias dos titulares com
contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar
Comparando com o cenário equivalente, mas sem limite de contribuições (o
cenário com entradas de novos titulares e com renúncias dos titulares com
contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado
familiar), a situação financeira da ADSE melhora. O saldo melhora em todos
os anos (por exemplo, em 2016 aumenta de 80 para 94 milhões de euros),
os défices surgem um ano mais tarde (2022 em vez de 2021) e o fundo
autónomo entra em rutura um ano mais tarde (2029 em vez de 2028).
Admitindo que a regra de renúncia adotada na simulação anterior (renunciam
todos os titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa
esperada do seu agregado familiar) é válida, é possível encontrar limites de
contribuições inferiores que reduzem substancialmente as renúncias,
permitindo a ADSE manter as vantagens de um universo alargado de
beneficiários, sem piorar a situação financeira. Por exemplo, se se adotar
como limite máximo de contribuições o valor de €75 por mês (€1050 / ano), o
número de renúncias cai substancialmente, como se constata no quadro
seguinte:
Quadro 30: Titulares com contribuições superiores a três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar com um limite de €1050 / ano
A redução substancial do número de titulares com contribuições superiores a
três vezes a despesa esperada do seu agregado familiar, quando o limite de
contribuições é de €1050 / ano, resulta de, nestas circunstâncias, apenas os
agregados familiares compostos unicamente pelo titular se encontrarem com
níveis de despesa suficientemente baixos para cumprirem o critério de
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.653 7.555 9.558 11.498 19.138 16.881 17.604 17.500 15.188 16.046
Nº de renúncias 40.746 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.161 1.138 1.118 1.102 1.072 1.059 1.037 1.027 1.018 1.010 1.009
Nº titulares 841 791 784 778 775 770 780 787 791 797 795 792
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 529 535 543 552 571 597 631 654 689 712 742
Despesa 422 423 441 463 487 541 609 716 794 928 1.026 1.177
Saldo financeiro 114 106 94 80 65 30 -11 -85 -141 -238 -314 -435
Valor do fundo 114 223 324 414 492 601 637 512 287 -316 -932 -2.236
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
Número 485 496 7.110 0 0
% no escalão 4,6% 0,5% 4,0% 0,0% 0,0%
47
renúncia. Acresce que a existência de limites relativamente baixos poderá
levar a que mesmo aqueles que, no momento atual, têm despesas de saúde
esperadas muito baixas optem por não renunciar, já que com o avançar da
idade e com o aumento do agregado familiar rapidamente as despesas
esperadas atingirão níveis que tornam a ADSE apelativa.17
Pressupondo que com a imposição de um limite às contribuições de €80 por
mês (€1120 / ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE
melhora face a todos os cenários em que se considera a possibilidade de
renúncia, como se contata no quadro seguinte. O saldo melhora em todos os
anos (por exemplo, em 2016, aumenta de 80 para 114 milhões de euros), os
défices surgem dois anos mais tarde (2023 em vez de 2021) e o fundo
autónomo entra em rutura dois anos mais tarde (2030 em vez de 2028).
Quadro 31: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário
com limite de contribuições (€1120/ano) e sem renúncias dos titulares
A imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o
equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de
dependentes de cada titular. Uma vez que a motivação para as renúncias
será a desproporção entre as contribuições e os benefícios esperados, e
dado que estes dependem do número de beneficiários associados a cada
titular, deverá ser possível evitar renúncias mesmo com limites de
contribuições superiores aos €1120/ano, desde que tais limites superiores
apenas se apliquem aos titulares com mais dependentes.
Considerando que a despesa média por dependente é de €110/ano, os limites
às contribuições poderiam ser aumentados em €220/ano por cada
dependente sem provocar renúncias.18 Nessas condições, a situação
17 Note-se que tal não deverá acontecer na ausência de limites às contribuições, já que o avançar da idade estará associado ao avançar na carreira e a vencimentos superiores, o que fará com a relação desfavorável entre contribuições e benefícios se mantenha. 18 Mantendo o pressuposto que temos vindo a adotar que os titulares estão dispostos a pagar contribuições pelo menos duas vezes superiores aos benefícios esperados.
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.654 7.700 9.712 11.678 19.336 19.690 20.417 20.406 17.702 17.168
Nº de renúncias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.202 1.178 1.159 1.143 1.113 1.100 1.087 1.083 1.085 1.084 1.090
Nº titulares 841 832 824 819 815 810 821 835 845 858 860 859
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 563 570 578 587 607 635 675 702 744 770 806
Despesa 422 436 456 479 505 562 634 751 838 988 1.099 1.270
Saldo financeiro 114 127 114 99 82 45 2 -76 -137 -244 -329 -464
Valor do fundo 114 244 365 475 572 718 788 710 508 -82 -710 -2.069
48
financeira da ADSE melhoraria, mas apenas ligeiramente. O saldo em 2016
aumenta (de 114 para 120 milhões de euros), mas os défices surgem no
mesmo ano (2023) e a rutura do fundo autónomo é apenas atrasada em um
ano (2031 em vez de 2030).
Quadro 32: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com limite de contribuições dependente da dimensão do agregado familiar e sem
renúncias dos titulares
Em conclusão, a imposição de limites às contribuições contribui para a
melhoria significativa da situação financeira da ADSE, já que pode impedir
renúncias em massa de titulares e, desta forma, permite que a ADSE
mantenha um universo alargado de beneficiários que constitui uma das suas
principais vantagens comparativas face às alternativas de seguros de saúde
existentes.
B. PAGAMENTO POR PACOTE DE CUIDADOS
A ADSE assegura o financiamento de despesas relacionadas com a saúde,
designadamente com:
• cuidados de saúde e atos médicos, prestados em território nacional
e no estrangeiro;
• medicamentos;
• meios complementares de diagnóstico e tratamentos;
• meios de correção e/ou compensação;
• internamento, tratamentos termais, aposentadoria e transportes.
A distribuição da despesa é a que consta do quadro seguinte:
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.654 7.700 9.712 11.678 19.336 19.690 20.417 20.406 17.702 17.168
Nº de renúncias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.202 1.178 1.159 1.143 1.113 1.100 1.087 1.083 1.085 1.084 1.090
Nº titulares 841 832 824 819 815 810 821 835 845 858 860 859
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 570 576 584 593 614 642 681 707 749 775 812
Despesa 422 436 456 479 505 562 634 751 838 988 1.099 1.270
Saldo financeiro 114 133 120 105 89 51 8 -70 -131 -239 -323 -458
Valor do fundo 114 250 378 495 598 759 845 791 606 43 -566 -1.894
49
Quadro 33: Estrutura da despesa com cuidados de saúde (milhões de euros)
Até ao momento, a ADSE tem-se comportado como um financiador passivo,
praticamente sem qualquer intervenção direta ou indireta a nível clínico. O
único mecanismo (muito) indireto de intervenção clínica disponível seria a
definição das tabelas de preços. Se assim o pretendesse, a ADSE poderia
incentivar ou desincentivar alguns atos, definindo preços mais altos ou mais
baixos. No entanto, não tem sido essa a prática da ADSE.19
A ADSE tem revisto recentemente as tabelas de preços, mas com o objetivo
de uniformizar preços, nomenclaturas e códigos com a ACSS.20 Este trabalho
foi concluído ainda em 2013 para as tabelas das análises, da imagiologia e
medicina nuclear. “A tabela da medicina também foi objeto de intervenção
mas exigiu uma avaliação técnica mais complexa. A sua aplicação deverá
verificar-se em 2014, sendo de esperar a conclusão de semelhante trabalho
nas tabelas da cirurgia e da medicina física e de reabilitação.” ADSE (2013)
Na medida em que a ADSE não tem intervenção clínica, também não tem
mecanismos para contrariar as pressões para aumento da despesa
resultantes do ECG,21 um dos fatores que mais contribui para o crescimento
futuro da despesa com cuidados de saúde, e, logo, um dos fatores que mais
contribui para por em risco a sustentabilidade da ADSE.
Uma das formas de induzir a redução do crescimento da despesa é a
mudança de um sistema de pagamento retrospetivo, como é aquele que a
ADSE atualmente utiliza, para sistemas de pagamento prospetivos. Um
sistema de pagamento retrospetivo é um sistema em que o valor a pagar é
19 Contrariamente ao que se passa no Ministério da Saúde, que utiliza as tabelas de preços como instrumento de política de saúde. A título de exemplo, veja-se o aumento do preço do GDH das cirurgias de ambulatório para os níveis do GDH de internamento introduzido nos contratos programa para 2014, que foi justificado pela ACSS como uma forma de incentivar a cirurgia de ambulatório. 20 Note-se que ao harmonizar as tabelas com a ACSS, a ADSE acaba por “importar” as opções de política de saúde implícitas em tais tabelas. 21 ECG – Excess Cost Growth (ver capítulo 3).
RConv Rlivre Total %
MCDT 79,0 7,8 86,8 21%
Análises clínicas 32,0 0,9 32,9 8%
Imagiologia 33,7 1,5 35,2 8%
MFR 13,4 5,3 18,7 5%
Cirurgia 116,1 4,1 120,2 29%
Medicina 55,0 25,2 80,2 19%
Oncologia 22,1 0,0 22,1 5%
Medicina dentária 12,9 27,2 40,1 10%
Meios Correcção e Compensação 0,0 38,0 38,0 9%
Outros 4,9 22,9 27,9 7%
Total 290,0 125,3 415,3 100%
50
função da atividade efetivamente realizada pelo prestador. Se o financiador
pagar todos os atos efetuados pelo prestador, como acontece atualmente na
ADSE, o prestador não tem incentivos para reduzir o número de atos ao
mínimo. Em contrapartida, num sistema de pagamento prospetivo o valor a
pagar é definido antes do tratamento ocorrer, atribuindo-se um valor fixo por
utente. Neste caso, o prestador tem incentivos a limitar o número de atos
praticados, uma vez que com este sistema de pagamento maior número de
atos implica mais custos, mas não mais proveitos, para o prestador.
Os modelos de pagamento prospetivo mais comuns são os pagamentos “por
pacote” – onde o financiador paga um valor fixo por cada tipo de tratamento,
independentemente da quantidade de serviços prestados ao utente – e o
pagamento por capitação – onde o financiador paga um valor fixo por cada
utente, independentemente da quantidade de serviços prestados. O
pagamento “por pacote” é mais comum na área hospitalar,22 enquanto o
pagamento por capitação é mais comum nos cuidados primários, como forma
de incentivar a prevenção.
Um dos exemplos mais comuns, internacionalmente, de pagamento por
capitação é o pagamento a médicos de cuidados primários de um valor fixo
por utente, que inclui as despesas com MCDT e com consultas de
especialidade. Tal mecanismo de financiamento reduz a utilização de MCDT
e o recurso a consultas de especialidade, potenciando uma redução
significativa de custos.
A introdução pela ADSE da metodologia de pagamento por capitação a
médicos assistentes poderia representar um mecanismo de incentivo à
prevenção, permitindo reduzir o recurso a médicos especialistas até 50% e a
utilização corrente de MCDT até 25%. Assumindo uma redução por estes
valores máximos, a despesa em cuidados de saúde da ADSE seria inferior
em cerca de 12%. Se o novo mecanismo permitisse também reduzir o ECG
em 12%, a situação financeira da ADSE seria a que do Quadro 34.
Neste cenário, a sustentabilidade da ADSE estaria assegurada por muitas
décadas. A redução das despesas permitiria gerar saldos mais positivos nos
primeiros anos, atrasar para 2029 o aparecimento de défices, e acumular
valores no fundo autónomo que sustentariam a ADSE por mais de duas
décadas.
22 Nomeadamente sob a forma de pagamento por Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH) – pagamento de um valor fixo por cada admissão classificada em função do diagnóstico.
51
Quadro 34: Equilíbrio financeiro da ADSE (valores em milhões de euros) – cenário com pagamento por capitação, com limite de contribuições (€1120/ano) e sem
renúncias dos titulares
O exemplo anterior é meramente ilustrativo, já que não é possível antever
quais os ganhos de eficiência que se obteriam com uma alteração do modelo
de financiamento da ADSE. No entanto, serve para ilustrar a principal
conclusão deste estudo: sem atuar sobre a despesa dificilmente se
conseguirá um modelo em que a ADSE é sustentável a longo prazo. A
introdução de limitações às contribuições servirá para melhorar a situação
financeira da ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo
da despesa permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo.
2014 2015 2016 2017 2018 2020 2022 2025 2027 2030 2032 2035
Pressupostos:
Nº novos titulares 3.558 5.654 7.700 9.712 11.678 19.336 19.690 20.417 20.406 17.702 17.168
Nº de renúncias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(milhares):
Nº beneficiários 1.234 1.202 1.178 1.159 1.143 1.113 1.100 1.087 1.083 1.085 1.084 1.090
Nº titulares 841 832 824 819 815 810 821 835 845 858 860 859
Resultados financeiros (milhões de euros):
Contribuições 536 563 570 578 587 607 635 675 702 744 770 806
Despesa 422 382 397 414 433 477 530 617 679 786 863 978
Saldo financeiro 114 181 173 164 153 131 105 58 22 -42 -93 -172
Valor do fundo 114 299 481 659 832 1.160 1.457 1.823 1.999 2.125 2.093 1.837
52
06/ CONCLUSÕES
As características da ADSE são únicas, mesmo quando comparadas com
subsistemas internacionais que possuem uma finalidade semelhante.
Enquanto subsistema complementar a um sistema público, universal e
tendencialmente gratuito, a ADSE tem de assegurar um conjunto de
benefícios marginais para os titulares relativamente ao SNS que justifiquem
a contribuição a que estão sujeitos. Entre esses benefícios destaca-se a
liberdade de escolha de prestador e a maior acessibilidade a cuidados de
saúde (em termos de qualidade e rapidez de acesso).
Perante o crescente aumento do valor a contribuição a que os titulares têm
estado sujeitos, o número de renúncias aumentou, mas ainda se situa a um
nível absolutamente marginal face ao número de beneficiários do subsistema.
Este será o principal testemunho do valor que os beneficiários reconhecem
aos atributos da ADSE.
Essa valorização supera ainda a que é atribuída à relação custo/benefício da
generalidade dos seguros privados, que poderiam ser produtos substitutos.
Apesar dos sucessivos aumentos nas taxas de desconto sobre os
vencimentos, a ADSE continua a apresentar vantagens face aos seguros de
saúde privados, sobretudo quando os beneficiários residem em grandes
centros urbanos (onde têm a possibilidade de usufruir do regime
convencionado), quando têm idades mais elevadas e quando têm
dependentes a cargo. Tipicamente, a modalidade de regime convencionado
da ADSE é mais vantajosa para o utente do que a rede convencionada dos
seguros privados.
Usufruindo de uma maior pool de beneficiários, a ADSE enfrenta menores
riscos de seleção adversa do que as companhias de seguros. O facto de
durante várias décadas a inscrição ter sido obrigatória também permite
mitigar esse risco. Porém, relativamente aos seguros privados, sobretudo aos
cuidados de saúde geridos, a ADSE não efetua uma revisão da utilização,
existindo um menor controlo do risco moral.
Apesar de tudo isto, a ADSE um conjunto de riscos para a sua
sustentabilidade futura. O primeiro desses riscos é que a colocação da ADSE
sob a alçada do Ministério da Saúde possa diminuir a perceção de valor
acrescentado relativamente ao SNS por parte dos beneficiários, mas também
por parte dos prestadores. A existir essa tendência, agravar-se-á o número
de titulares que renunciam, sendo isso particularmente possível para os
agregados familiares em que as contribuições superam os benefícios, ou
seja, os que subsidiam os agregados familiares com menores rendimentos.
A imposição de limites às contribuições pode ser uma das formas mais
eficazes de impedir que esse risco se materialize. Por exemplo, pressupondo
que com a imposição de um limite às contribuições de €80 por mês (€1120 /
ano) não haverá renúncias, a situação financeira da ADSE melhora face a
todos os cenários em que se considera a possibilidade de renúncia. A
53
imposição de limites às contribuições pode contribuir ainda mais para o
equilíbrio financeiro da ADSE se tais limites forem indexados ao número de
dependentes de cada titular.
Por outro lado, sem atuar sobre a despesa dificilmente se conseguirá um
modelo em que a ADSE é sustentável a longo prazo. A introdução de
limitações às contribuições servirá para melhorar a situação financeira da
ADSE e para manter a base de beneficiários, mas só o controlo da despesa
permitirá assegurar a sustentabilidade do sistema a longo prazo.
Por fim, deverá ficar garantida que os excedentes financeiros que o
subsistema gera e deverá a continuar a gerar na próxima década possam ser
aplicados no financiamento de défices futuros.
Todos estes requisitos sugerem que a ADSE deve ter total autonomia
administrativa e financeira. Só dessa forma se mantém a perceção de que o
subsistema será gerido em benefício dos seus titulares, mantendo-se o
carácter diferenciador relativamente a alternativas de seguros privados ou a
vantagem marginal face ao SNS, bem como facilitando a capitalização dos
excedentes financeiros próximos. Garantidos estes requisitos, a ADSE
poderá ser sustentável por um período de tempo alargado e sem qualquer
esforço financeiro do Estado.
54
ANEXO 1: METODOLOGIA DE PROJEÇÃO DO CRESCIMENTO DA DESPESA
Nas últimas décadas, as despesas de saúde têm crescido a ritmos superiores
aos do PIB, em Portugal e em todos os países da OCDE. Há um conjunto de
fatores que têm contribuído, e continuarão a contribuir, para pressionar o
crescimento das despesas de saúde, nomeadamente o envelhecimento da
população, o aumento do rendimento real, a inovação, a “doença de Baumol”
e alterações no sistema de saúde.
As metodologias de análise atualmente existentes permitem identificar o
efeito das tendências demográficas e de rendimento na despesa em saúde,
mas não o efeito individual dos restantes fatores, cujo efeito é geralmente
agrupado no conceito de “excess cost growth” (ECG).23
Utilizando estas metodologias, é possível estimar o efeito que as alterações
demográficas, as variações do rendimento e o ECG exercerão sobre a
evolução futura das despesas de saúde, se não ocorrerem alterações de
política que alterem significativamente as tendências passadas. O efeito do
ECG nas despesas de saúde depende de fatores comuns a todos os países,
como o ritmo de inovação tecnológica, mas também de fatores nacionais
específicos, como a natureza do sistema de saúde, fatores ambientais,
culturais e estilos de vida.
Há dois tipos de alterações demográficas que afetam a despesa em saúde:
aumentos da população e alterações na sua composição (o envelhecimento
da população).
Assim, a taxa de crescimento da despesa da ADSE poderá ser estimada
como a soma dos contributos de seis fatores: variações no nível geral de
preços, variações no nível de vida (PIB per capita real), variações no número
de beneficiários, variações na estrutura demográfica dos beneficiários, ECG
global e ECG específico da ADSE.
No presente estudo, optou-se por determinar separadamente a evolução da
despesa per capita por escalão etário, e o número de beneficiários em cada
escalão etário.
Despesa per capita por escalão etário
O crescimento da despesa per capita por escalão etário é estimado utilizando
uma metodologia adaptada de um estudo recente do FMI,24 e que assenta na
equação (1):
23 Smith, S., J. Newhouse, and M. Freeland (2009), 'Income, Insurance, and Technology: Why Does Health Spending Outpace Economic Growth?', Health Affairs, Vol. 28, No. 5, pp. 1276–1284. 24 Soto, Mauricio, Baoping Shang, and David Coady (2012) “New Projections of Public Health Spending, 2010–50”, in The Economics of Health Care Reform in Advanced
55
��� ���,�����,�
� � �� � �� � ����� ������
� ����� ������
(1)
onde hi,t representa a despesa per capita no escalão etário i no ano t, g é o
PIB real per capita, p é o nível geral de preços medido pelo deflator do PIB,
β0 é o ECG global comum a todos os países e β1 é o ECG específico de
Portugal.
No estudo do FMI, os valores estimados para os parâmetros β0 e β1 são
respetivamente 0,023 e -0,009.25 26 Outros estudos, nomeadamente o
“Ageing Report” da Comissão Europeia,27 apontam para valores da mesma
ordem de grandeza. O parâmetro β3, a elasticidade das despesas de saúde
a variações no nível geral de preços, é geralmente assumido igual a 1.28 A
elasticidade-rendimento da despesa de saúde, o parâmetro β2, é menos
consensual, havendo estudos que apontam para elasticidades superiores a 1
e outros que apontam para elasticidades inferiores a 1. Neste estudo assume-
se o mesmo pressuposto que é adotado no “Ageing Report” da Comissão
Europeia (2012), que é uma elasticidade rendimento igual a 1.
Com base nestes pressupostos, e utilizando as previsões do FMI para a
evolução do PIB real e nominal de Portugal,29 as estimativas das taxas de
crescimento da despesa per capita são as seguintes:
Quadro 35: Taxas de crescimento da despesa per capita
Aplicando as taxas de crescimento do quadro anterior à despesa per capita
por escalão etário de 2013, obtém-se a despesa per capita por escalão etário
em cada ano.
Evolução e estrutura demográfica dos beneficiários da ADSE
Não foi possível obter informação da ADSE sobre a estrutura demográfica
dos seus beneficiários. A única informação disponível é a que consta de
ADSE(2013), que contém informação sobre o número total de beneficiários
em cada grupo etário, o número total de beneficiários de cada sexo, e o
and Emerging Economies, Benedict Clements, David Coady, and Sanjeev Gupta (editors), International Monetary Fund, Washington DC. 25 Os parâmetros apresentados referem-se à estimação efetuada utilizando dados do período 1980-2008. Os autores reportam também estimativas efetuadas com base nos dados do período 1995-2008. Simulações utilizando estas estimativas geram resultados muito idênticos, pelo que aqui só se reportam os cálculos baseados nas estimativas referidas no texto. 26 A estimativa do parâmetro β1 para Portugal não é reportada no estudo, mas pode ser calculada com base nos elementos fornecidos pelos autores, utilizando a equação 3.2 do estudo. 27 European Commission, “The 2012 Ageing Report: Economic and budgetary projections for the 27 EU Member States (2010-2060)”, European Economy 2|2012. 28 Recorde-se que o efeito de alterações nos preços relativos dos cuidados de saúde está incluído no ECG. 29 IMF, World Economic Outlook, October 2014.
2014 2015 2016 2017 2018-2035
3,48% 4,26% 5,21% 5,37% 5,43%
56
número total de beneficiários em cada categoria (titulares ativos, titulares
aposentados, e familiares – cônjuges,30 dependentes e ascendentes).
No entanto, uma caracterização adequada da dinâmica dos beneficiários e
das contribuições pressupõe o conhecimento do número de membros de
cada categoria cruzada (por exemplo, saber quantos são os titulares ativos
do sexo feminino com 35 anos).
Na ausência de tal informação, utilizaram-se modelos de simulação com
calibragem para reconstruir a matriz de beneficiários da ADSE, em 2013.
Para a calibragem utilizou-se as estimativas do INE para a estrutura da
população residente em Portugal, em 2013,31 admitindo-se que, na parcela
em que a informação da ADSE é inexistente, a estrutura etária dos
beneficiários da ADSE segue a da população em geral.
Como resultado do exercício de simulação obteve-se as matrizes de
beneficiários contantes do Quadro 36.
A partir da caracterização demográfica estimada para 2013, construiu-se um
modelo de Markov para determinar a evolução do número de beneficiários. O
modelo segue o esquema de transição definido no Esquema 3, em que as
matrizes de transição por morte para cada idade e sexo são dadas pelas
tábuas de mortalidade para Portugal,32 a probabilidade de transição por
nascimento assenta nas taxas de natalidade, a transição dos dependentes
por limite de idade 33 têm em consideração as taxas de escolaridade no
ensino superior observadas no ano letivo 2012/13,34 a transição por
aposentação é assumida como 100% aos 66 anos e 0 nas outras idades, e
as probabilidades de transição por renúncia e novos titulares são definidos
pelo investigador.
O modelo assim construído permite projetar o número de beneficiários em
cada escalão etário em cada ano, para cada pressuposto de entrada de
novos titulares e de renúncias dos titulares ativos existentes.35
30 Neste estudo, as uniões de facto foram equiparadas a cônjuges. 31 INE - Projeções de população residente 2012-2060, 28 de março de 2014. 32 INE - Tábua Completa de Mortalidade para Portugal - 2011 – 2013, 30 de maio de 2014. 33 São “Descendentes ou equiparados - Os filhos menores dos beneficiários titulares, incluindo os dos que faleceram no ativo ou na situação de aposentação. Desde 2009, em consonância com a organização do ensino superior, os descendentes maiores estudantes inscritos e/ou que venham a inscrever-se em cursos superiores até aos 26 anos de idade também estão abrangidos pela ADSE até à conclusão do mestrado ou do doutoramento (artigo 17º da Lei n.º 64-A/2008, de 31 de dezembro).” 34 O número de alunos inscritos foi obtido no site da Direção-Geral das Estatísticas da Educação e Ciência, Alunos inscritos no Ensino Superior 2012/13. A população de base é a das projeções do INE para 2013. Foi assumido que não haveria novos dependentes por incapacidade com idade superior a 26 anos. 35 Assumiu-se que não há renúncias de titulares aposentados porque estes serão aqueles que mais usufruem dos benefícios da ADSE e logo os que menos vantagens terão na renúncia.
57
Quadro 36: Estimativas da distribuição dos beneficiários da ADSE em 2013
Titulare
s
Conjuge
s
Descen
dentes
Titulare
s
Conjuge
s
Descen
dentes
Ascende
ntes
Titulare
s
Conjuge
s
Descen
dentes
Titulare
s
Conjuge
s
Descen
dentes
Ascende
ntes
Tota l 210.299 38.642 5.913 331.854 11.404 176.726 1.172 121.283 6.819 6.003 191.383 4.885 183.749 684
0 0 0 104 0 0 5982 0 0 0 109 0 0 6268 0
1 0 0 111 0 0 6336 0 0 0 116 0 0 6639 0
2 0 0 118 0 0 6788 0 0 0 124 0 0 7112 0
3 0 0 123 0 0 7063 0 0 0 129 0 0 7401 0
4 0 0 119 0 0 6818 0 0 0 125 0 0 7144 0
5 0 0 124 0 0 7110 0 0 0 130 0 0 7450 0
6 0 0 122 0 0 6973 0 0 0 127 0 0 7306 0
7 0 0 125 0 0 7164 0 0 0 131 0 0 7506 0
8 0 0 130 0 0 7448 0 0 0 136 0 0 7804 0
9 0 0 128 0 0 7346 0 0 0 134 0 0 7697 0
10 0 0 132 0 0 7546 0 0 0 138 0 0 7906 0
11 0 0 133 0 0 7614 0 0 0 139 0 0 7977 0
12 0 0 132 0 0 7584 0 0 0 139 0 0 7947 0
13 0 0 144 0 0 8253 0 0 0 151 0 0 8648 0
14 0 0 141 0 0 8082 0 0 0 148 0 0 8468 0
15 0 0 137 0 0 7853 0 0 0 144 0 0 8228 0
16 0 0 136 0 0 7823 0 0 0 143 0 0 8197 0
17 0 0 135 0 0 7754 0 0 0 142 0 0 8124 0
18 0 0 134 0 0 7687 0 0 0 140 0 0 8054 0
19 0 0 134 0 0 7660 0 0 0 140 0 0 8026 0
20 0 0 641 67 2 6864 0 0 0 641 39 1 6865 0
21 0 0 558 134 4 5969 0 0 0 558 77 2 5970 0
22 0 0 502 201 7 5372 0 0 0 502 116 3 5373 0
23 0 0 390 267 9 4178 0 0 0 390 154 4 4179 0
24 0 0 335 401 13 3581 0 0 0 335 231 6 3582 0
25 0 0 195 602 20 2089 0 0 0 195 347 9 2089 0
26 0 0 84 1070 35 895 0 0 0 84 617 15 895 0
27 0 0 28 1203 40 298 0 0 0 28 694 17 298 0
28 0 0 28 1337 44 298 0 0 0 28 771 19 298 0
29 0 0 28 1404 46 298 0 0 0 28 810 20 298 0
30 0 0 48 5511 183 0 0 0 0 45 3178 78 0 0
31 0 0 51 5796 192 0 0 0 0 48 3343 82 0 0
32 0 0 51 5876 195 0 0 0 0 48 3389 83 0 0
33 0 0 54 6161 204 0 0 0 0 51 3553 87 0 0
34 0 0 54 6184 205 0 0 0 0 51 3566 88 0 0
35 0 0 56 6395 212 0 0 0 0 53 3688 91 0 0
36 0 0 61 6950 230 0 0 0 0 57 4008 99 0 0
37 0 0 62 7130 236 0 0 0 0 59 4112 101 0 0
38 0 0 63 7160 237 0 0 0 0 59 4129 102 0 0
39 0 0 62 7065 234 0 0 0 0 58 4074 100 0 0
40 135 25 0 11686 387 0 0 78 4 0 6739 166 0 0
41 136 25 0 11730 389 0 0 78 4 0 6765 167 0 0
42 135 25 0 11642 386 0 0 78 4 0 6714 165 0 0
43 131 24 0 11295 374 0 0 75 4 0 6514 160 0 0
44 128 23 0 11047 366 0 0 74 4 0 6371 157 0 0
45 127 23 0 10999 364 0 0 73 4 0 6343 156 0 0
46 127 23 0 11022 365 0 0 74 4 0 6357 156 0 0
47 129 24 0 11152 369 0 0 74 4 0 6432 158 0 0
48 130 24 0 11235 372 0 0 75 4 0 6479 159 0 0
49 131 24 0 11346 376 0 0 76 4 0 6543 161 0 0
50 1867 343 0 12984 430 0 0 1077 61 0 7488 184 0 0
51 1862 342 0 12949 429 0 0 1074 60 0 7468 184 0 0
52 1853 340 0 12883 427 0 0 1068 60 0 7430 183 0 0
53 1838 338 0 12779 423 0 0 1060 60 0 7370 181 0 0
54 1753 322 0 12190 404 0 0 1011 57 0 7030 173 0 0
55 1746 321 0 12140 402 0 0 1007 57 0 7001 172 0 0
56 1722 316 0 11975 397 0 0 993 56 0 6906 170 0 0
57 1668 307 0 11600 384 0 0 962 54 0 6690 165 0 0
58 1680 309 0 11682 387 0 0 969 54 0 6737 166 0 0
59 1625 299 0 11300 374 0 0 937 53 0 6517 160 0 0
60 9358 1719 0 6488 89 0 0 5397 303 0 3742 38 0 0
61 9519 1749 0 5839 90 0 0 5490 309 0 3368 39 0 0
62 9465 1739 0 5191 90 0 0 5459 307 0 2993 38 0 0
63 9272 1704 0 3893 88 0 0 5347 301 0 2245 38 0 0
64 9025 1658 0 2595 86 0 0 5205 293 0 1497 37 0 0
65 9177 1686 0 1298 87 0 0 5293 298 0 748 37 0 0
66 8201 1507 0 0 78 0 0 4730 266 0 0 33 0 0
67 8149 1497 0 0 77 0 0 4699 264 0 0 33 0 0
68 8364 1537 0 0 79 0 0 4824 271 0 0 34 0 0
69 7812 1435 0 0 74 0 0 4505 253 0 0 32 0 0
70 7114 1307 0 0 46 0 25 4103 231 0 0 20 0 19
71 6617 1216 0 0 43 0 24 3816 215 0 0 18 0 18
72 6464 1188 0 0 42 0 23 3728 210 0 0 18 0 17
73 6519 1198 0 0 42 0 23 3759 211 0 0 18 0 17
74 6528 1200 0 0 43 0 23 3765 212 0 0 18 0 17
75 6409 1178 0 0 42 0 23 3696 208 0 0 18 0 17
76 6132 1127 0 0 40 0 22 3536 199 0 0 17 0 16
77 6256 1150 0 0 41 0 22 3608 203 0 0 17 0 17
78 5985 1100 0 0 39 0 21 3451 194 0 0 17 0 16
79 5444 1000 0 0 35 0 19 3140 177 0 0 15 0 15
80 5229 961 0 0 0 0 125 3016 170 0 0 0 0 68
81 4939 907 0 0 0 0 118 2848 160 0 0 0 0 64
82 4580 842 0 0 0 0 109 2642 149 0 0 0 0 60
83 4169 766 0 0 0 0 100 2405 135 0 0 0 0 54
84 3446 633 0 0 0 0 82 1987 112 0 0 0 0 45
85 3150 579 0 0 0 0 75 1816 102 0 0 0 0 41
86 2703 497 0 0 0 0 65 1559 88 0 0 0 0 35
87 2441 448 0 0 0 0 58 1408 79 0 0 0 0 32
88 2040 375 0 0 0 0 49 1177 66 0 0 0 0 27
89 1634 300 0 0 0 0 39 942 53 0 0 0 0 21
90 1278 235 0 0 0 0 31 737 41 0 0 0 0 17
91 971 178 0 0 0 0 23 560 31 0 0 0 0 13
92 863 159 0 0 0 0 21 498 28 0 0 0 0 11
93 693 127 0 0 0 0 17 400 22 0 0 0 0 9
94 401 74 0 0 0 0 10 231 13 0 0 0 0 5
95 1029 189 0 0 0 0 25 593 33 0 0 0 0 13
IdadeAPOSENTADOS ATIVOS
MULHERES
ATIVOSAPOSENTADOS
HOMENS
58
Esquema 3: Modelo de transição de beneficiários
Projeção das despesas em cuidados de saúde
A projeção da despesa em cuidados de saúde da ADSE é o produto do
número de beneficiários em cada escalão etário e ano pela despesa per
capita de cada escalão etário e ano.
Titular ativo
Cônjuge de
ativo
Titular
aposentado
Dependente
de ativo
Cônjuge de
aposentado
Dependente
aposentado
Não
beneficiário
Não titularMorte
Renúncia
Morte
Morte
Limite de idade
Renúncia do titular
Novo
titular
Morte
Novo
titular
Aposentação
Aposentação do titular
Aposentação do titular
Nascimento
59
ANEXO 2: METODOLOGIA DE PROJEÇÃO DAS CONTRIBUIÇÕES DOS BENEFICIÁRIOS
As contribuições dos beneficiários da ADSE correspondem às retenções de
uma percentagem das remunerações dos trabalhadores e das pensões dos
aposentados. A projeção da sua evolução é determinada pela projeção da
taxa de contribuição (atualmente 3,5% do vencimento base ou pensão) e da
evolução do nível médio e da distribuição dos vencimentos e pensões.
O vencimento ou pensão anual médio dos beneficiários da ADSE foi de
€18.343 em 2013, considerando o valor total das contribuições, o número de
beneficiários e uma taxa média de contribuições de 1,82%.36
Sobre a distribuição dos vencimentos, a única informação disponível é um
quadro constante de ADSE (2013), com o número de titulares em cada
escalão de capacidade contributiva mensal, e que aqui se reproduz.
Quadro 37: Número de titulares por capacidade contributiva mensal
Assumindo que tal capacidade contributiva foi aferida pressupondo uma taxa
de contribuição de 2,5% (a que se encontrava em vigor no momento de
elaboração do documento), e os vencimentos de 2013, é possível através de
simulações obter uma distribuição de beneficiários por escalões de
vencimento.
Quadro 38: Número de titulares por escalão de vencimento base, 2013
36 Correspondente a uma taxa de 2,25% a partir de 31 de julho de 2013, e uma taxa de 1,5% até então.
Isentos 0 - 20€ 20 - 40€ 40 - 60€ 60 - 80€ 80 - 100€ ≥100€
Aposentados 0 69.566 95.132 52.670 61.502 7.505 6.451
Ativos 38.079 140.435 161.532 115.740 47.309 11.607 9.440
Total 38.079 210.001 256.664 168.410 108.811 19.112 15.891
Mensal Anual
Isentos 38.079
0 - €800 140.435 485 6.790
€800 - €1600 161.532 1.103 15.437
€1600 - €2400 115.740 1.903 26.637
€2400 - €3200 47.309 2.703 37.837
€3200 - €4000 11.607 3.503 49.037
>= €4000 9.440 4.303 60.237
Total 524.142
EscalãoNúmero de
titulares
Vencimento médio
60
A distribuição dos vencimentos em cada escalão etário dos titulares ativos foi
estimada por simulação, pressupondo que existe uma relação entre o
vencimento e a idade, obtendo-se a distribuição constante do quadro
seguinte:
Quadro 39: Estimativa do número de titulares ativos por escalão de vencimento base e grupo etário, 2013
Para os titulares aposentados, assumiu-se que o valor da pensão base é
independente do escalão etário. Assim, os cálculos das contribuições dos
aposentados partem da estimativa das contribuições de aposentados em
2013 (113,6 milhões de euros), obtida por diferença entre as contribuições
totais e as contribuições dos titulares ativos estimadas. A partir daí obteve-se
a contribuição média dos aposentados (€342,7 / ano), e o valor da pensão
base média (€22846) em 2013.
A evolução do vencimento ou pensão base foi projetada assumindo que, em
2014 e 2015, a evolução é a que resulta da aplicação das regras resultantes
dos orçamentos para 2014 (segundo retificativo) e 2015. A partir de 2016
pressupôs-se uma taxa de crescimento idêntica à do deflator do PIB.
A aplicação de tais pressupostos resulta na evolução da contribuição média
em cada escalão etário dos titulares ativos que consta do quadro seguinte:
Quadro 40: Titulares ativos – Evolução da contribuição média anual em cada escalão etário (valor em euros)
20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 Total
Isentos 1054 7765 7234 14235 7725 38013
0 - €800 5270 44861 53273 35048 1740 140192
€800 - €1600 4216 37088 64501 48376 7072 161252
€1600 - €2400 11554 40439 57770 5777 115539
€2400 - €3200 11807 30698 4723 47227
€3200 - €4000 1159 4635 5793 11587
>= €4000 2356 7068 9424
Total 10.540 101.268 178.412 193.117 39.898 523.234
EscalãoIdade
Escalão etário 2015 2020 2025 2030 2035
20 - 29 317,8 347,5 380,7 417,2 457,1
30 - 39 398,8 436,0 477,7 523,5 573,6
40 - 49 580,6 634,8 695,6 762,2 835,1
50 - 59 768,4 840,1 920,5 1.008,6 1.105,2
60 - 69 1.128,0 1.233,3 1.351,4 1.480,7 1.622,5
Aposentados 824,4 900,1 986,3 1.080,7 1.184,1
61
Multiplicando a estimativa do número de titulares ativos em cada escalão
etário em cada ano, pela contribuição média anual em cada escalão etário
nesse ano, e somando para todos os escalões etários, obtém-se o valor total
das contribuições dos titulares ativos em cada ano. O valor das contribuições
dos titulares aposentados em cada ano resulta da multiplicação da estimativa
do número de titulares aposentados em cada ano pela contribuição média
dos titulares aposentados nesse ano.
62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADSE (2013), Relatório de Atividades de 2013. Associação Portuguesa de Seguros (2013), "Estatística Do Seguro De Saúde: 2011/2012", resumo de 12 de setembro de 2013, disponível em https://segurdata.apseguradores.pt/, acedido a 22 de novembro de 2014. Entidade Reguladora da Saúde (2009), "Avaliação Do Modelo De Contratação De Prestadores De Cuidados De Saúde Pelos Subsistemas E Seguros De Saúde", disponível em https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/70/Subsistemas_Seguros.pdf, acedido a 22 de novembro de 2014. Entidade Reguladora da Saúde (2011), "Análise Da Sustentabilidade Financeira Do Serviço Nacional De Saúde", Acedido em http://www.ers.pt/actividades/estudos/analise-da-sustentabilidade-financeira-do-servico-nacional-da-saude, a 21 de Outubro de 2011. Entidade Reguladora da Saúde (2014), "Os Cartões De Saúde Em Portugal", disponível em https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/1017/Estudo_ERS_-_Cart_es_de_Sa_de__EST_001_14_-1.pdf, acedido a 22 de novembro de 2014. Gilberto, Fernando (2008), Manual Prático Dos Seguros, Lisboa: Lidel. ISP (2013), "Estatísticas De Seguros - Seguros De Doença", Instituto de Seguros de Portugal, disponível em http://www.isp.pt/Estatisticas/seguros/estatisticas_anuais/historico/ES%202013/C6.pdf, acedido em 23 de novembro de 2014. Phelps, Charles (2013), Health Economics, New Jersey: Pearson, 5ª edição.
PORTO BUSINESS SCHOOL
Avenida Fabril do Norte, 425
4460-312 Matosinhos
T 226 153 270 /
F 226 100 861
www.pbs.up.pt