ADRIANO MASSUDA

O MÉTODO DO APOIO PAIDÉIA NO HOSPITAL: Descrição e análise de uma experiência no HC-UNICAMP.

CAMPINAS2010

ADRIANO MASSUDA

O MÉTODO DO APOIO PAIDÉIA NO HOSPITAL: Descrição e análise de uma experiência no HC-UNICAMP.

Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva, Área de Concentração Saúde Coletiva – Política, Planejamento e Gestão.

ORIENTADOR: PROF. DR. GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS

CAMPINAS2010

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Banca examinadora de Dissertação de Mestrado

Adriano Massuda

Orientador(a): Prof(a). Dr(a). Gastão Waqner de Sousa Campos

Membros:

Curso de pós-graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Campinas.

Data: 22/02/2010

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FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELABIBLIOTECA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP

Bibliotecário: Sandra Lúcia Pereira – CRB-8ª / 6044

Título em inglês: The Paideia support method at the hospital setting: the experience of HC-Unicamp

Keywords: • Paideia • Public health • Hospital

Titulação: Mestre em Saúde ColetivaÁrea de concentração: Saúde Coletiva

Banca examinadora:

Prof. Dr. Gastão Wagner de Sousa Campos

Prof. Dr. Luiz Carlos de Oliveira Cecílio

Prof. Dr. Luiz Carlos Zeferino

Data da defesa: 22-02-2010

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Massuda, AdrianoM389m O método do apoio Paidéia no Hospital: Descrição e análise de uma

experiência no HC - Unicamp / Adriano Massuda. Campinas, SP: [s.n.], 2010.

Orientador: Gastão Wagner de Sousa CamposDissertação (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.

Faculdade de Ciências Médicas.

1. Paidéia. 2. Saúde Pública. 3. Hospital das Clínicas (Campinas/SP). I. Campos, Gastão Wagner de Sousa. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.

DEDICATÓRIA_________________________________________________________________________

Aos meus avós,Adiles e à memória de Alberto, Carmem e Ivo;

Aos meus pais,Cadri e Wilma;

Aos meus irmãos,Raffael e Lutti;

E ao meu amor,Helena.

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AGRADECIMENTOS_________________________________________________________________________

Primeiramente, à Helena, que me suportou e deu suporte durante a realização desse trabalho. Minha companheira, amante e parceira intelectual;

A toda minha família, por estar sempre ao meu lado quando mais foi preciso, e por me ensinarem que conviver com as diferenças não só é possível, como é fonte de crescimento;

Aos meus avós, desbravadores de novas terras. Por causa deles estou aqui...

À minha mãe, pela dedicação integral aos filhos. E ao meu pai, por nos instigar a sempre buscar vencer desafios;

Aos meus irmãos, Raffael e Lutti, cada um ao seu jeito, sempre grandes companheiros, nos bons e maus momentos;

A minha nova família, que me recebeu com grande carinho: Augusto e Tide; Orlando, Tininha e Maria; Gustavo e Silvia; Renata;

Aos meus companheiros de república nesses anos em Campinas. Em especial ao casal que considero parte da minha família: Gilliatt e Magé;

Às duas mulheres, com quem tive o privilégio de conviver em Campinas, e de aprender sobre saúde pública e sobre a vida. Que endurecem sem perder a ternura: Haydée e Márcia Amaral;

A todos os companheiros e companheiras de militância do movimento estudantil, do DANC e da DENEM, que me ensinaram que é possível mudar o mundo começando por nós mesmos e pelo que está ao nosso alcance;

Aos insistentes, que acham que a luta pela transformação da Educação e da Saúde não acaba no movimento estudantil, e continuam militando na AMERESP, ABEM, Sindicatos, CEBES, no SUS, etc.;

Aos professores, funcionários e estudantes do curso de Medicina e do Departamento de Saúde Comunitária da UFPR, onde me formei, e que depois me acolheram como professor, tendo sido bastante generosos nos momentos em que precisei me dedicar essa tese;

À direção do Setor de Ciências da Saúde da UFPR, por me dar oportunidade de continuar o mestrado, mesmo em regime de estágio probatório;

Aos trabalhadores do Centro de Saúde da Vila Ipê, do Distrito de Saúde Sul de Campinas e da COVISA e do DGDO da Secretaria de Saúde de Campinas, onde desenvolvi boa parte das minhas atividades durante a residência;_______________________________________________________________________________________________________________________________

vi

Aos atuais e ex-professores, residentes e funcionários do Departamento de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP, que fizeram desse departamento uma escola de formação “Em defesa da vida”;

Aos trabalhadores do HC-Unicamp. Especialmente aos funcionários e assessores da superintendência;

E aos profissionais que participaram dessa pesquisa, que são os verdadeiros autores das transformações aqui relatadas;

Ao grande companheiro Fábio BH, com quem aprendi muito durante a experiência no HC;

E a minha querida amiga Grace, que me ajudou na revisão e no abstract;

Ao jornalista e amigo Guilherme Rocha, que realizou um super esforço para fazer a revisão do português em tempo hábil;

Aos professores que participaram da minha qualificação: Ana Maria Malik e Edison Bueno, pela importante contribuição crítica; e à Rosana Onocko Campos e ao Luiz Cecílio pelas sugestões preciosas;

Ao Zeferino, grande professor e dirigente, pela oportunidade de realizar esse trabalho inédito no HC-Unicamp;

Finalmente, agradeço ao Gastão. Mestre e amigo. Orientador e apoiador. Exemplo de dedicação em Defesa da Vida, em qualquer que seja o cenário, na sala de aula, no gabinete, num centro de saúde ou num Hospital.

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Gosto de ser homem, de ser gente, porque não está dado como certo, inequívoco, irrevogável que sou ou serei decente, que testemunharei sempre gestos puros, que sou e que serei justo, que respeitarei os outros, que não mentirei escondendo o seu valor porque a inveja de sua presença no mundo me incomoda e me enraivece.

Gosto de ser homem, de ser gente, porque sei que minha passagem pelo mundo não é predeterminada, preestabelecida. Que meu "destino" não é um dado, mas algo que precisa ser feito e de cuja responsabilidade não posso me eximir. Gosto de ser gente porque a História em que me faço com os outros e de cuja feitura tomo parte é um tempo de possibilidades e não de determinismo. (...)

Gosto de ser gente porque, inacabado, sei que sou um ser condicionado, mas consciente do inacabamento, sei que posso ir mais além dele. Esta é a diferença profunda entre o ser condicionado e o ser determinado (...)

Gosto de ser gente porque, como tal, percebo afinal que a construção de minha presença no mundo, que não se faz no isolamento, isenta da influência das forças sociais, que não se compreende fora da tensão entre o que herdo geneticamente e o que herdo social, cultural e historicamente, tem muito a ver comigo mesmo (...)

Gosto de ser gente porque, mesmo sabendo que as condições materiais, econômicas, sociais e políticas, culturais e ideológicas em que nos achamos geram quase sempre barreias de difícil superação para o cumprimento de nossa tarefa histórica de mudar o mundo, sei também que os obstáculos não se eternizam.

Paulo Freire – Pedagogia da Autonomia

Os filósofos têm apenas interpretado o mundo de maneiras diferentes; a questão, porém, é transformá-lo.

Karl Marx – Teses sobre Feuerbach

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viii

SUMÁRIO_________________________________________________________________________

RESUMO XVI

ABSTRACT XVIII

APRESENTAÇÃO XX

INTRODUÇÃO 35

CAPÍTULO 01: MARCO TEÓRICO-CONCEITUAL 38

PARTE 01: AS PRÁTICAS DE SAÚDE E O APOIO PAIDÉIA 39PARTE 2: O APOIO PAIDÉIA NA ATENÇÃO HOSPITALAR 54

CAPÍTULO 02: ABORDAGEM METODOLÓGICA 74

CAPÍTULO 03: CONTEXTO DE MUDANÇAS NO HC-UNICAMP 88

CAPÍTULO 04: ATIVIDADES REALIZADAS NO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO HOSPITALAR 116

CARDIOLOGIA 116CLINÍCA MÉDICA 124DAMPE 131NEUROLOGIA 138ODONTOLOGIA 149SAÚDE MENTAL 154

CAPÍTULO 05: ANÁLISE E DISCUSSÃO 163

CAPÍTULO 06: CONSIDERAÇÕES FINAIS 178

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 184

ANEXOS 197

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ix

LISTA DE ABREVIATURAS

ABEM – Associação Brasileira de Educação Médica

ABRAHUE – Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino

AIDS – Adquirid Imunodeficy Disease Syndrom

AIS – Ações Integradas em Saúde

AME – Ambulatório Médico de Especialidades

AMERESP – Associação dos Médicos Residentes do Estado de São Paulo

APAC – Autorizações de Procedimentos de Alta Complexidade

APS – Atenção Primária em Saúde

ATM – Articulação Temporo-Mandibular

AVC – Acidente Vascular Cerebral

CAAAAS – Comissão Assessora para Assuntos Assistenciais da Área de Saúde

CAISM – Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

CEA – Conselho Executivo de Administração

CECOM/CSS – Centro Comunitário

CEPRE – Centro de Estudos e Pesquisas em Reabilitação “Prof. Gabriel Porto”

CINAEM – Comissão Interinstitucional dos Estudantes de Medicina

CIPOI – Centro Infantil de Pesquisa Onco-Hematológica da Infância

CLT – Consolidação das Leis do Trabalho

COBREM – Congresso Brasileiro de Estudantes de Medicina

ECT – Eletroconvulsoterapia

DAMPE – Divisão de Ambulatórios Médicos e Procedimentos Especializados

DANC – Diretório Acadêmico Nilo Cairo

DENEM – Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina

DMPS – Departamento de Medicina Preventiva e Social

DRS – Direção Regional de Saúde

DST – Doença Sexualmente Transmissível

EGA – Enfermaria Geral de Adultos

EUA – Estados Unidos da América

FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação

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x

FCM – Faculdade de Ciências Médicas

FIDEPS – Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa em Saúde

FM-USP – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

FNS – Fundo Nacional de Saúde

FOP – Faculdade de Odontologia de Piracicaba

FUNCAMP – Fundação de Apoio à UNICAMP

GASTROCENTRO – Centro de Diagnóstico de Doenças do Aparelho Digestivo

GEDOCH - Grupo de Estudos em Doença de Chagas

GEPRO – Gestão de Processos

GTAN – Grupo de Trabalho do Ambulatório de Neurologia

HE – Hospital de Ensino

HEMOCENTRO - Centro de Hematologia e Hemoterapia

HU – Hospital Universitário

ICMS – Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Prestação de Serviços

INSS – Instituto Nacional de Segurança Social

MAC – Média e Alta Complexidade

MEC – Ministério da Educação

MPAS – Ministério da Previdência e Assistência Social

ONG – Organização Não Governamental

OPAS – Organização Panamericana de Saúde

PDG – Plano de Desenvolvimento Gerencial

PNH – Política Nacional de Humanização

PPI – Programação Pactuada Integrada

PTS – Projeto Terapêutico Singular

RH – Recursos Humanos

RM – Ressonância Magnética

SAD – Serviço de Atenção Domiciliar

SAID – Serviço de Atenção à Internação Domiciliar

SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência

SES – Secretaria Estadual de Saúde

SMS – Secretaria Municipal de Saúde_______________________________________________________________________________________________________________________________

xi

TC – Tomografia Computadorizada

UBS – Unidade Básica de Saúde

UCO – Unidade Coronariana

UER – Unidade de Emergência Referenciada

UFPR – Universidade Federal do Paraná

UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas

UP – Unidades de Produção

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

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xii

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 – HISTÓRICO DA ATENÇÃO HOSPITALAR NO BRASIL 57

FIGURA 02 – TENDÊNCIAS PARA ATENÇÃO HOSPITALAR 64

FIGURA 03 – OFERTAS PARA O APOIO PAIDÉIA NA

ATENÇÃO HOSPITALAR 68

FIGURA 04 – EVENTOS HISTÓRICOS DO HC-UNICAMP 90

FIGURA 05 – FLUXOGRAMA DE CUIDADO UER – SAÚDE MENTAL 159

FIGURA 06 – FLUXOGRAMA DE CUIDADO ENFERMARIA –

SAÚDE MENTAL 160

FIGURA 07 – FLUXOGRAMA DE CUIDADO AMBULATÓRIO –

SAÚDE MENTAL 161

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xiii

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 01: NÚMERO DE INTERNAÇÕES DO HC-UNICAMP. 90

GRÁFICO 02: NÚMERO DE CONSULTAS AMBULATORIAIS E

DE URGÊNCIA DO HC-UNICAMP 91

GRÁFICO 03: NÚMERO DE CIRURGIAS DO HC-UNICAMP 91

GRÁFICO 04: NÚMERO DE TRANSPLANTES DO HC-UNICAMP 91

GRÁFICO 05: NÚMERO DE LEITOS DO HC-UNICAMP 98

GRÁFICO 06: VARIAÇÃO DO ORÇAMENTO DA UNICAMP

PARA A SAÚDE 100

GRÁFICO 07: PORCENTAGEM DO ORÇAMENTO DA UNICAMP

PARA A SAÚDE 101

GRÁFICO 08: PORCENTAGEM DO ORÇAMENTO DA UNICAMP

PARA AS ORGANIZAÇÕES DA ÁREA DA SAÚDE 101

GRÁFICO 09: ORÇAMENTO SUS ÁREA DA SAÚDE UNICAMP 102

GRÁFICO 10: ORÇAMENTO SUS E UNICAMP ÁREA DA SAÚDE 103

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xiv

LISTA DE QUADROS

QUADRO 01: ESTATUTO DA ENFERMARIA DE CARDIOLOGIA 123

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xv

LISTA DE TABELAS

TABELA 01: FONTE DE RECURSOS E NÚMERO DE PROFISSIONAIS

DO HC-UNICAMP. 99

TABELA 02: ARRANJOS ORGANIZACIONAIS IMPLANTADOS

NOS PROJETOS DE INTERVENÇÃO 174

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xvi

Resumo

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xvii

RESUMO

Essa pesquisa trata das mudanças realizadas num hospital universitário, em que foi utilizado como referencial o método do Apoio Paidéia. A experiência ocorreu durante um curso de especialização em gestão hospitalar, oferecido pelo Departamento de Medicina Preventiva e Social e pela direção do Hospital de Clínicas da UNICAMP, a docentes, profissionais da assistência e da administração, além de coordenadores de serviços do hospital. O curso baseou-se no método Paidéia, havendo ofertas teóricas e práticas de diagnóstico e intervenção compartilhadas, as quais contaram com suporte de professores apoiadores. Essas práticas foram investigadas através de pesquisa-intervenção modificada, denominada pesquisa-intervenção “tipo apoio”. Os resultados foram analisados por meio de triangulação de técnicas. Observaram-se mudanças nas práticas de gestão, de atenção e na relação com o SUS, com ênfase no primeiro aspecto. Infere-se que as mudanças foram influenciadas tanto pelo projeto da direção do hospital, como pelas ofertas do curso. Concluiu-se que o método potencializou e ampliou o espectro de mudanças no hospital, em função da perspectiva política e pedagógica de criar redes dialógicas em coletivos organizados, utilizando-se de uma abordagem metodológica dialética problematizadora da práxis, com ofertas teórico-conceituais trazidas por apoiadores externos. Podem-se identificar, entretanto, limites para aplicação do método no hospital, decorrentes, principalmente, de aspectos políticos, ideológicos, culturais e organizacionais.

PALAVRAS-CHAVE: Gestão Hospitalar, Hospital Universitário, Método do Apoio Paidéia.

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xviii

Abstract

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xix

ABSTRACT

This research is about the Paideia support method into hospital setting. This experience happened during a hospital management fellowship course shared among Public Health Department and the University Hospital of UNICAMP, offered to professors, managers, and professionals who work at administration and health care. The course was based on Paideia method, using theoretical offers, participative diagnosis and interventions, supported by the tutors. It used intervention-research modified, called intervention-research “like support”. The results were analyzed using triangulation techniques. It was observed changes in the management, the health care practices and the hospital relationship with the care network. We infer it was the consequence of the hospital´s direction aims in order to change the management model and the others changes were consequence by activities developed during the course. We suggest that this method empowered and amplified the changes observed due the political and pedagogical approach based on creation of dialogical networks in groups, using a dialectic method on the praxis, with theoretical-conceptual support introduced by tutors. However, we could identify limits to the method application in hospital due political, ideological, cultural and organizational aspects, principally.

KEY WORDS: Hospital Administration, University Hospital, Paideia Support Method

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xx

Apresentação _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxi

APRESENTAÇÃO_________________________________________________________________________

A relação entre Sistemas de Saúde e hospitais tem sido tema cada vez mais presente na

agenda das reformas do setor saúde no Brasil e no mundo em função das mudanças sociais,

políticas, econômicas e culturais que caracterizam a vida no início deste milênio. Com o

surgimento de novos problemas de saúde, face às transformações no perfil demográfico,

epidemiológico e sanitário, bem como em função do entendimento da saúde como direito

social, do desenvolvimento de novas tecnologias e do crescimento progressivo dos custos

nesse setor, é essencial construir novos modos de produção das práticas de atenção à saúde

e de organização de serviços e Sistemas de Saúde. Nesse contexto, o hospital se destaca

frente ao custo que representa para os Sistemas de Saúde e a importância na prestação de

assistência à saúde da população (Mckee & Healy, 2002; OPAS, 2004; La Forgia &

Couttolenc, 2009).

A mesma perspectiva de mudanças está presente na agenda dos Hospitais Universitários

(HU) brasileiros, diante da crônica crise vivida por essas organizações (Ministério da

Saúde, 2004; ABRAHUE, 2005; Kuchenbercker, 2009). Porém, se a produção de

mudanças nos hospitais em geral já é desafiadora, dada a natureza hipercomplexa dessas

organizações (Testa, 1997), maior ainda é o desafio de promover mudanças em hospitais

universitários, que, além de se relacionarem com o Sistema de Saúde, também se

relacionam com a lógica política e organizativa universitária (Campos, 1999).

Nesse aspecto, a análise histórica de constituição dos hospitais universitários revela a

influência de projetos em disputa na sociedade, em diferentes momentos históricos, em

torno de reformas estruturais do Estado, da Universidade e da Organização Sanitária

(Vasconcelos, 2005). As perspectivas de mudanças, por sua vez, refletem variedades de

caminhos, definidores de diferentes papéis, modos de gestão e de produção de práticas de

atenção, marcando distintas concepções políticas, ideológicas e teórico-conceituais

(Campos & Amaral, 2007).

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xxii

Reconhecer os projetos em disputa, as intencionalidades e a relação com a perspectiva da

Reforma Sanitária Brasileira, é indispensável para se identificar o que está em jogo em

torno da atenção hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) na atualidade.

Por outro lado, a construção de novos modos de produção das práticas de saúde e de

organização dos serviços e sistemas de saúde combina-se à necessidade de elaboração de

novos métodos científicos, capazes de dar suporte ao desenvolvimento de pesquisas sobre a

implantação de arranjos organizacionais que favoreçam a incorporação dos princípios

éticos e políticos que orientam a organização do SUS: universalidade, integralidade e

participação social.

O presente trabalho se insere dentro dessa perspectiva. Trata-se de um estudo que teve por

objetivo descrever e analisar mudanças ocorridas em serviços do Hospital de Clínicas da

Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), durante um curso de especialização

em gestão hospitalar, fundamentado no método Paidéia (Campos, 2000). Além disso,

buscou-se sistematizar uma proposta metodológica de pesquisa-intervenção modificada

pela aplicação do método Paidéia, a que se denominou pesquisa-intervenção tipo apoio.

SOBRE O CONTEXTO DA PESQUISA

O HC-UNICAMP foi fundado em 1985. É instituição pública estadual universitária,

vinculada à área de saúde da UNICAMP, onde se desenvolve grande parte dos programas

de assistência, ensino e pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM). Além disso,

vincula-se ao SUS, sendo referência na atenção ambulatorial e hospitalar especializada para

uma população de em torno de seis milhões de habitantes dos municípios da região de

Campinas, interior do Estado de São Paulo. Sua direção é constituída por docentes da FCM,

que executam as diretrizes acordadas no Conselho de Administração do hospital, composto

por chefes dos departamentos da FCM (UNICAMP, 2006).

Caracteriza-se por ser hospital geral, com grande diversidade de intervenções assistenciais

realizadas em serviços especializados, organizados a partir de 44 especialidades médicas. _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxiii

Existem 565 tipos diferentes de ambulatórios médicos e 119 não médicos, em que se realiza

cerca de 30.000 atendimentos ambulatoriais e de emergência mensais. Além disso, dispõe

de 375 leitos ativos, sendo 30 de UTI, bem como de 15 salas cirúrgicas gerais e oito salas

cirúrgicas ambulatoriais.

Trabalham no hospital próximo de 3000 trabalhadores, além dos docentes vinculados à

FCM. O modo de inserção dos profissionais nesses serviços ocorre como na maioria dos

hospitais, com médicos a partir de especialidades e as demais categorias a partir de suas

respectivas corporações profissionais, produzindo grande fragmentação na organização da

atenção à saúde11, 17. Além disso, por se tratar de hospital universitário, a organização

assistencial se relaciona com a lógica de organização acadêmica, sendo muitas vezes

determinada por esta.

O modo de inserção dos profissionais nesses serviços, por sua vez, ocorre como na maioria

dos hospitais, com médicos a partir de especialidades e as demais categorias a partir de suas

respectivas corporações profissionais, produzindo grande fragmentação na organização da

atenção à saúde (Campos, 1999; Cecílio & Merhy, 2003). Além disso, por se tratar de

hospital universitário, a organização assistencial se relaciona com a lógica de organização

acadêmica, sendo muitas vezes determinada por esta.

E a exemplo dos demais HUs, o HC-UNICAMP vive crise crônica, que se apresenta como

praticamente insuperável. Diante desse quadro, foram observadas várias tentativas de

mudanças na organização assistencial e administrativa do hospital. Muitas delas

influenciadas pelo referencial da “Qualidade Total”, que tinham por propósito realizar

“melhorias” nos processos de trabalho, voltadas para racionalização de custos (Barbosa-

Lima, 2007).

Considera-se que o primeiro evento que apontou para a necessidade de revisão do modelo

de atenção do hospital ocorreu em 2003, quando houve um planejamento estratégico,

coordenado por professores do Departamento de Medicina Preventiva e Social da FCM da

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xxiv

UNICAMP (DMPS/FCM/UNICAMP), que afirmou a necessidade de mudanças de gestão

que permitissem ao hospital atingir os seguintes objetivos:

“Propiciar um atendimento integral e humanizado; adequar a capacidade de

atendimento à demanda do SUS; desenvolver mecanismos que propiciem a

participação da sociedade no controle dos serviços; buscar a otimização dos

recursos para garantir a eficiência e eficácia no serviço; proporcionar melhorias

no ensino, pesquisa e assistência; garantir a qualidade dos serviços prestados e

integrar as ações de forma participativa entre o HC e a FCM” (HC-UNICAMP,

2003).

Essa perspectiva de mudanças de modelo foi reforçada com a adesão do HC-UNICAMP à

política de Reestruturação dos Hospitais Universitários, a partir da assinatura de contrato de

gestão com o Ministério da Saúde. Por meio da medida foram pactuadas metas relacionadas

à gestão, à atenção e à relação com o SUS, mediante aporte de novos recursos financeiros

(HC-UNICAMP, 2005).

Entretanto, os projetos de mudanças ressaltados à época não chegaram a ser colocados em

prática. Um dos principais motivos para isso foi a crise política que se instaurou entre a

direção do HC-UNICAMP e a reitoria da universidade, a qual acabou culminando com a

renúncia do então superintendente.

A retomada do propósito de mudanças no modelo organizacional do HC-UNICAMP é

observada com a posse de nova direção, ocorrida em 2006, após período de gestão interina.

Dentre os projetos da gestão estava a intenção de equacionar a crise econômico-financeira

que ainda afetava o hospital, por meio de estratégias voltadas para reformar o modelo de

gestão e qualificar a relação com o Sistema de Saúde (Zeferino, 2006). Houve ações como

constituição de unidades produtivas e colegiados gestores; nomeação de docentes indicados

pelos departamentos da FCM como chefes de clínica para compor o corpo gerencial do

hospital; e contratação de médicos sanitaristas com o objetivo de trabalhar a relação do

hospital com a rede de serviços do SUS. _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxv

E como estratégia para dar maior subsídio teórico e prático a esse movimento de mudanças,

a superintendência decidiu oferecer curso de gestão hospitalar a docentes, profissionais da

assistência e da administração, além de coordenadores de serviços do hospital. Optou-se,

então, pela organização de um curso em cogestão entre o DMPS/FCM/UNICAMP e a

superintendência do HC-UNICAMP, que buscou contemplar os interesses da direção do

hospital, como os referenciais teórico-conceituais do Método Paidéia aplicados à reforma

da atenção hospitalar (Campos & Amaral, 2007).

O presente estudo foi realizado em meio a esse processo. A pesquisa e os resultados

encontrados foram, ao mesmo tempo, produto e produtores das mudanças investigadas, e

tiveram a influência do contexto político presente naquele dado momento no hospital.

Para compreender o contexto, sentidos e resistências às propostas de mudanças do modelo

organizacional do hospital, é preciso considerar as relações que o HC-UNICAMP

estabelece com a Universidade, a FCM e as esferas de gestão do SUS. Relações que se

produzem em complexa e conflitante trama de poderes e interesses, constituídas a partir dos

distintos projetos macropolíticos dos grupos políticos que ocupam esses espaços.

Por outro lado, apesar das variações de contexto, decorrentes das mudanças nos projetos

políticos dos atores que ocupam os espaços de gestão, pode se verificar a conservação de

determinado modo de se fazer gestão e de se produzir saúde, que em grande medida se deve

ao histórico de constituição do hospital e à força das instituições (Lourau, 2004) que

operam a micropolítica do trabalho e da gestão em saúde (Merhy, 2002), em especial a

medicina, a enfermagem, e nos hospitais universitários, os médicos docentes (Carapinheiro,

2005).

Pretende-se, a partir dessa investigação, discutir as potencialidades e limites do método do

apoio Paidéia para produção de mudanças nas práticas de gestão e de atenção à saúde no

hospital, levando em consideração o contexto histórico que possibilitou a construção do

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xxvi

referido curso, a análise das ações desenvolvidas durante esse período e as perspectivas

políticas e pedagógicas presentes na proposta do método Paidéia aplicadas no hospital.

SOBRE A IMPLICAÇÃO DO PESQUISADOR COM A PESQUISA

A minha implicação com o presente trabalho pode ser analisada a partir das considerações

apresentadas por Merhy (2004: 02), com relação à inserção do pesquisador com o trabalho

e com a pesquisa, que promovem a construção do sujeito implicado, para além de sujeito

interessado, descrito como: “Você é o pesquisador e o pesquisado. E, assim, o analisador e

o analisado”.

Descrevo minha relação com essa pesquisa abordando pelo menos três pontos: minha

militância pela mudança na formação dos profissionais de saúde e nas práticas de saúde,

minha inserção institucional no HC-UNICAMP e no DMPS/FCM/UNICAMP, e minha

relação com as atividades que realizei durante a pesquisa.

Tomei contato com o movimento de transformação da formação dos profissionais de saúde

a partir do movimento estudantil de medicina. Ingressei no curso de Medicina da

Universidade Federal do Paraná (UFPR) em 1998. Já naquele ano comecei a participar do

Diretório Acadêmico Nilo Cairo (DANC) e, logo em seguida, me aproximei da Direção

Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina (DENEM). Fui um dos coordenadores do

XII Congresso Brasileiro de Estudantes de Medicina (COBREM), realizado em Curitiba,

em janeiro de 2000. O tema do congresso foi “Os estudantes de Medicina na rede”, em

alusão à necessidade de construção de mudanças no modelo de ensino hospitalocêntrico,

buscando priorizar cenários da Atenção Primária em Saúde (APS) na formação médica.

Naquele momento, vivíamos o auge dos trabalhos da Comissão Interinstitucional Nacional

de Avaliação do Ensino Médico (CINAEM), que culminaram com a aprovação das novas

Diretrizes Curriculares para os cursos de medicina, aprovadas em 2001. E foi por meio do

movimento estudantil que conheci de maneira mais próxima propósitos e atores do

movimento da Reforma Sanitária brasileira. E me aproximei da área de Política, _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxvii

Planejamento e Gestão em Saúde do campo da Saúde Coletiva, em especial do

DMPS/FCM/UNICAMP, pois os professores desse departamento à época eram grandes

referências para o pensamento da DENEM, em especial Emerson Merhy, Gastão Wagner,

Luiz Cecílio, Nelson Rodrigues dos Santos, entre outros.

Depois de formado queria fazer um programa de residência numa área que combinasse

prática clínica com saúde coletiva. Pensei em Infectologia e Medicina de Família e

Comunidade. Resolvi fazer estágios eletivos no último ano do curso em serviços de ambas

as áreas para verificar com qual delas mais me identificaria. Gostei muita das duas

experiências, mas tive dificuldade em me imaginar toda a vida como infectologista ou

médico de família. Buscava mesmo algo que me possibilitasse trabalhar mais

especificamente com a mudança nas práticas de saúde. Não me restava alternativa a não ser

ir diretamente para a Saúde Coletiva. Entretanto, o grande dilema era que se fizesse a

opção, teria que abandonar a clínica, sem ao menos ter experimentado um pouco dessa

prática depois de formado.

Pensei, então, em tentar a Residência de Medicina Preventiva e Social da UNICAMP.

Conhecia parte da produção teórica dos professores, cuja característica era abordar a

discussão da Clínica dentro do campo da Saúde Coletiva. E tentei. Havia, entretanto, outra

possibilidade bastante sedutora: fazer especialização em Saúde Coletiva com colegas do

movimento estudantil, organizada pela Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju, que tinha

Rogério Carvalho como secretário, e cuja proposta se aproximava muito das minhas

expectativas de formação, trabalho e militância política.

Tomei a decisão de ficar na UNICAMP somente após conhecer presencialmente o

programa da residência. Vi a possibilidade de ter uma formação que trazia para a prática a

relação entre a Clínica e Saúde Coletiva. Era a oportunidade de fazer isso na histórica rede

municipal de saúde de Campinas. Vivenciando, em um primeiro momento, a realidade da

rede básica em Centros de Saúde e depois da organização do sistema em Distritos de Saúde,

finalizando com estágio em atenção hospitalar: o novo território no qual os sanitaristas

estavam adentrando (Freire, 2002). Era tudo o que desejava. Ainda mais estando próximo _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxviii

de alguns colegas do movimento estudantil que fizeram ou estavam fazendo a residência,

com a supervisão de figuras como Haydée Lima, no Centro de Saúde da Vila Ipê, e

professores do DMPS.

Gostei muito da residência, e resolvi fazer um terceiro ano opcional, sob a supervisão do

professor Gastão Wagner. Nesse período realizei estágios em áreas que considerava mais

como lacunas na minha formação do que propriamente com interesse em me especializar.

Foram trabalhos no nível central da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Campinas,

nas áreas da Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA) e do Departamento de

Gestão e Desenvolvimento Organizacional (DGDO). Além disso, fiz meus primeiros

trabalhos de pesquisa com a aplicação do Método Apoio Paidéia nas práticas de Saúde

Coletiva da Vigilância em Saúde.

E como não poderia deixar de ser, durante o período da residência passei a militar no

movimento de médicos residentes, na Associação dos Médicos Residentes do Estado de

São Paulo (AMERESP). Ali vi que todo o acúmulo que tínhamos sobre a transformação da

formação profissional na graduação não existia na Residência Médica. E junto com um

grupo muito especial, no qual estava a minha companheira, Helena Petta, passamos a lutar

pela construção de novas políticas para especialização no Brasil, que viessem a atender as

necessidades de saúde.

Participei também da discussão sobre os rumos das Residências de Medicina Preventiva e

Social. Junto com os colegas Roberto Esteves, Viviane Guimarães e Mitsuoshi Morita, sob

orientação do professor Nelson Felice de Barros, realizamos pesquisas para tentar entender

o processo de extinção pelo qual esses programas estavam passando no Brasil, em aparente

paradoxo frente ao avanço da construção do SUS e a provável demanda de profissionais

com qualificação para pensar e atuar na organização desse sistema: os sanitaristas.

A residência foi um dos momentos mais instigantes da minha vida, de grande crescimento

pessoal e profissional, em que conheci várias perspectivas de pensamento sobre o modo de

produção das práticas de saúde e de organização e gestão dos serviços e do Sistema de _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxix

Saúde, que se relacionam com o desenvolvimento desta presente pesquisa. Além disso, me

abriu portas para o exercício de diferentes trabalhos.

Depois de terminada a residência ainda mantinha a intenção de trabalhar como clínico para

viver a realidade na rede de atenção básica, agora não mais como residente, mas como

profissional, combinando com um trabalho como sanitarista e mantendo formação na área

de saúde coletiva a partir de uma pós-graduação strictu sensu. Prestei um processo seletivo

na Secretaria Municipal de Campinas e retornei ao Centro de Saúde da Vila Ipê, onde tinha

feito meu R1, para trabalhar 20 horas como clínico.

Naquele momento, surgiu a oportunidade de começar um trabalho que me parecia bastante

desafiador: médico sanitarista no HC-UNICAMP, onde havia feito parte do meu R2, no

qual havia outro sanitarista que vinha desenvolvendo trabalhos na gestão do hospital: Fabio

Luiz Alves (BH). Fiz um processo seletivo e assumi o cargo, com carga horária de 30

horas.

Dessa forma, minha inserção no HC-Unicamp ocorreu como médico sanitarista, em junho

de 2007. Fiquei ligado à assessoria da superintendência do HC-UNICAMP, com a função

de apoiar a relação dos serviços do hospital com a rede de serviços do SUS. A perspectiva

do trabalho para o qual fui contratado revela um dos propósitos da superintendência do

hospital, inerente ao processo de mudança de modelo de gestão, e configura um dos

elementos do contexto da pesquisa, que é a preocupação com a construção de mudanças

organizacionais voltadas para qualificar a relação estabelecida pelo hospital com a rede de

serviços do SUS.

A partir do início dos trabalhos de relações entre HC-UNICAMP e rede de serviços e

instâncias de gestão do SUS, logo se verificou que não seria possível avançar

significativamente sem que fossem incentivadas mudanças nas práticas de atenção do

hospital, acompanhando o propósito de mudança do modelo de gestão. Além disso, era

essencial colocar a gestão da atenção à saúde na pauta dos gestores do SUS da região, o que

em geral não era uma realidade. _______________________________________________________________________________________________________________________________

xxx

Diante disso, foram desencadeados trabalhos junto à Direção Regional de Saúde VII (DRS

VII), instância da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo, responsável pela coordenação

regional do principal território de referência para o HC-UNICAMP, bem como com os

gestores dos municípios que compunham essa regional. Do mesmo modo, iniciamos

trabalhos nos serviços do HC, visando apoiar as mudanças indispensáveis em sua

organização para a relação com o SUS.

Na relação com a rede de serviços do SUS, abrimos uma agenda em que foram trabalhadas

questões referentes à organização da atenção à saúde na região, buscando construir

coletivamente responsabilidades e referências entre serviços de determinadas áreas de

especialidade, como neurologia, ortopedia, oftalmologia, entre outras, nos diferentes níveis

de atenção: primária, especializada e hospitalar. Para isso, utilizamos o recurso de

protocolos de cuidado pactuados coletivamente entre os serviços. Além disso, iniciamos

discussões a respeito do modo de comunicação entre os serviços e funcionamento da

regulação regional realizada pela DRS VII, e discutimos como deveria se dar a inserção do

HC-UNICAMP nos órgãos colegiados da DRS VII.

Por outro lado, nos trabalhos realizados nos serviços do HC-UNICAMP, abrimos agendas

com diversas áreas de especialidade, em especial aquelas em que haviam sido nomeados

chefes de clínica. Nessas atividades foram discutidas questões referentes ao modo de

organização dos serviços do hospital, na perspectiva da constituição de Unidades

Produtivas e Colegiados de Gestão, agregando áreas de especialidades para atuação sobre

um mesmo objeto e visando instituir a gestão participativa. Também iniciamos debates

sobre o modelo de atenção do hospital, incentivando os serviços a se organizarem a partir

de profissionais de referência, equipes multiprofissionais, utilizando o apoio matricial como

forma de inter-relação entre serviços, e entre os serviços e a rede do SUS.

Diante dos desafios encontrados nesses trabalhos, explicitou-se a importância de organizar

um curso de gestão hospitalar, que pudesse abordar temas relativos à mudança no modelo

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xxxi

de gestão, no modelo de atenção e na relação do hospital com o SUS, para os profissionais

envolvidos no processo de mudanças no HC-UNICAMP.

Naquele momento, eu e Fábio fazíamos parte do grupo de pesquisa coordenado pelo

professor Gastão Wagner, pois havíamos ingressado no programa de pós-graduação do

DMPS. Com um pé no HC e outro no departamento, participamos da articulação da

proposta de curso de especialização em gestão hospitalar, que teve como base o método

Paidéia.

O curso iniciou-se em abril de 2008, estendendo-se até junho de 2009. E acompanhando

esse curso, no papel de apoiador de um grupo de serviços, desenvolvi as atividades de

campo de pesquisa, investigando os projetos realizados pelos serviços que apoiei.

É importante destacar, do ponto de vista da construção da abordagem metodológica, que se

trata de projeto de pesquisa intimamente relacionado com a produção de intervenção

voltada para mudança no modelo de gestão e de atenção do hospital, em que se utiliza o

método do apoio como referência, sendo o pesquisador um ator em situação de intervenção

que não só observa, mas também participa de sua produção.

Como pesquisador, vivi o contexto de produção de mudanças organizacionais no hospital,

referenciado por determinada demanda enfatizada pela superintendência, no ato de minha

contratação. Por outro lado, também atuei a partir da aplicação de determinada abordagem

metodológica, referenciada em conceitos teóricos e conceituais dos quais o orientador deste

trabalho é uma das principais referências.

Destaco, portanto, minha implicação com a produção desse trabalho. E, em relação ao

orientador, vale destacar sua sobreimplicação já que o método que avaliamos na pesquisa é

de sua autoria. Tivemos, durante todas as fases do projeto, todos estes elementos em vista,

tratando de desenvolver mecanismos objetivos que atenuassem estes fatores subjetivos e

existenciais descritos.

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xxxii

Por fim, durante a vigência do curso, tive que modificar meu contrato com o HC. Em

função de ter sido aprovado em concurso para docente na UFPR, onde havia me formado,

tive que reduzir minha carga-horária para 20 horas, fazendo-as nas segundas e terças-feiras,

e em algumas quartas-feiras. Iniciei exaustiva jornada de transitar entre duas cidades,

distantes 500 km, todas as semanas, durante mais de um ano e meio.

Mas todo esforço vale a pena. Ainda mais quando há boas causas.

ENFIM, A TESE.

E enfim, temos uma tese. Dividi o material em seis capítulos.

No primeiro capítulo apresento os principais pressupostos e referenciais teóricos utilizados.

Dividi-o em duas partes. Na primeira parte discuto as práticas de atenção e de gestão à

saúde e os referenciais teórico-conceituais e metodológicos do Apoio Paidéia. Na segunda

parte discuto o hospital, o histórico de sua constituição e da organização da atenção

hospitalar no Brasil, e principais desafios e tendências contemporâneas, dentre as quais

destaco as propostas do referencial do método Paidéia aplicado ao hospital.

No segundo capítulo discuto a metodologia da pesquisa. Inicio com análise sobre os

desafios da pesquisas no campo da Saúde Coletiva, em especial na área de gestão e

planejamento em saúde. Em seguida, discorro sobre a pesquisa-intervenção, que utiliza o

referencial do método do Apoio Paidéia, e proponho a sistematização do método da

pesquisa-intervenção tipo Apoio. Por fim, descrevo as atividades feitas durante a pesquisa,

materiais utilizados e sujeitos envolvidos.

No terceiro e quarto capítulos apresento os resultados. No capítulo três descrevo o histórico

do HC-UNICAMP, características estruturais e organizacionais do hospital e os propósitos

da gestão que ocupou a superintendência entre 2006 e 2010. E no capítulo quatro apresento

o resultado dos trabalhos desenvolvidos nos serviços que acompanhei durante a vigência do

curso de gestão hospitalar._______________________________________________________________________________________________________________________________

xxxiii

No quinto busquei refletir sobre as circunstâncias que propiciaram um curso de

especialização de gestão hospitalar no HC-UNICAMP fundamentado no método Paidéia.

Analiso as mudanças ocorridas nos serviços estudados e a partir disso, identifico

potencialidades e limites do método do Apoio Paidéia aplicado no hospital.

E por fim, no sexto capítulo, apresento minhas considerações finais.

_______________________________________________________________________________________________________________________________

xxxiv

Introdução

_______________________________________________________________________________________________________________________________

35

INTRODUÇÃO

_________________________________________________________________________

Para esta pesquisa, partiu-se de concepções teórico-conceituais da área de Política,

Planejamento e Gestão em Saúde do campo da Saúde Coletiva, historicamente produzida

em meio ao movimento da Reforma Sanitária brasileira. Segundo esse referencial, para

lidar com os problemas de saúde, tendo como eixos norteadores os princípios da

integralidade, da universalidade e da participação social, é preciso promover reformas

estruturais nos modelos de atenção à saúde, buscando transformar os modos de produção

das práticas de saúde individuais e coletivas, e de organização dos serviços e sistemas de

saúde. Nesse contexto, foram produzidas diferentes propostas de mudanças voltadas para a

organização de modelos de atenção à saúde (Paim, 2008).

Neste trabalho foram utilizados elementos da concepção Paidéia (Campos, 2000), de

ampliação das práticas de saúde, Clínicas e de Saúde Coletiva, de democratização da gestão

e da integração dos serviços de saúde em redes de atenção, para pensar a reforma do

hospital contemporâneo (Campos & Amaral, 2007). Partiu-se do pressuposto que a

transformação do modelo de atenção à saúde de qualquer serviço no sistema de saúde se dá

a partir da intersecção entre mudanças nas práticas de atenção à saúde, na organização e

gestão de serviços e na integração de redes de atenção.

Com relação ao modo de produção das práticas de saúde individuais e coletivas

hegemônicas identifica-se que a explicação do processo saúde e doença a partir do

componente biológico é fator que restringe a capacidade de os profissionais de saúde

analisar e intervir sobre a complexidade dos problemas de saúde. Um dos propósitos da

concepção Paidéia é trabalhar com a perspectiva de “ampliação” das práticas Clínicas e de

Saúde Coletiva, buscando incorporar elementos sociais e subjetivos para explicar a

produção dos problemas de saúde. E, para tanto, propõe-se o desvio de foco de intervenção,

da doença ou procedimento, para o sujeito, portador de demandas e necessidades (Campos,

2006: p. 53-70).

_______________________________________________________________________________________________________________________________

36

Outro pressuposto que embasa essa tese é a perspectiva de que a ampliação das práticas de

saúde provoca aumento da interdependência na relação entre serviços de saúde,

profissionais e usuários. Em função da complexidade do objeto, dos objetivos e dos meios

de intervenção que caracterizam as práticas em saúde, muito dificilmente apenas um

profissional tem capacidade para dominar ou governar todos os fatores envolvidos com o

processo de trabalho diagnóstico e terapêutico. E condutas terapêuticas não são praticáveis

sem a coparticipação dos usuários. Outro propósito do método Paidéia é ampliar a

participação dos diferentes atores da área da saúde: serviços, profissionais e usuários, na

gestão das práticas de atenção saúde e na organização dos serviços e sistemas de saúde

(Ibidem, p. 70-86).

Por fim, também se parte do pressuposto de que mudanças nos modelos de atenção à saúde

dependem de conjunturas macro e micropolíticas que as favoreçam. O propósito de

mudança nas práticas de atenção e de gestão em saúde, buscando ampliar os gradientes de

cogestão na relação entre serviços, na relação entre profissionais de saúde e na relação entre

profissionais de saúde e usuários, visa não apenas implementar um modo de gestão que se

entende como mais racional para o funcionamento das organizações de saúde diante dos

problemas contemporâneos. Busca-se também a perspectiva ética-política de radical

democratização das relações na sociedade.

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37

Capítulo 01

Marco Teórico-Conceitual

_______________________________________________________________________________________________________________________________

38

Capítulo 01

Marco Teórico-Conceitual

PARTE 01: AS PRÁTICAS DE SAÚDE E O APOIO PAIDÉIA.

Sobre a ampliação das práticas de saúde

As práticas de saúde individuais e coletivas, que se tornaram hegemônicas nos serviços e

Sistemas de Saúde ao longo do século XX, apresentam insuficiências para lidar com os

problemas do século XXI. As transformações da vida em sociedade no mundo

contemporâneo têm produzido a emergência de novos problemas de saúde, que se

caracterizam por serem determinados por multiplicidade de fatores. No contexto de

transição epidemiológica, doenças crônico-degenerativas, agravos de saúde mental e

diferentes formas de violência social convivem com a re-emergência de antigos problemas,

a exemplo de doenças como dengue e tuberculose (Luna, 2002; Schramm, JMA et. Al,

2004; Barata, 2008).

Várias são as evidências de que a racionalidade biomédica é limitada para explicar e

intervir sobre a complexidade de produção dos novos e dos antigos problemas de saúde

(Marques, 1995). Um dos eventos mais emblemáticos dessa limitação foi o surgimento da

epidemia da aids, no início da década de 80. A identificação do vírus e a produção de

medicamentos antirretrovirais foram condições importantes, mas não suficientes para

controlar a doença. Tampouco campanhas educativas voltadas para grupos de risco a partir

de critérios biológicos da transmissão do vírus tiveram sucesso.

Para aumentar a adesão de portadores do vírus da aids ao tratamento, estudos demonstraram

que foi preciso partir dos protocolos, mas, sobretudo, investir na singularização da _______________________________________________________________________________________________________________________________

39

abordagem terapêutica, reconhecendo aspectos sociais e subjetivos da realidade de cada

paciente (Colombrini e cols., 2006). Ayres (2002: p. 11) sistematizou alguns aprendizados

com a experiência brasileira no que diz respeito às campanhas de prevenção nas últimas

duas décadas:

“a) que devemos pensá-las menos em termos de “grupo populacionais” e muito

mais no que podemos chamar de “contextos de intersubjetividade”, isto é, delimitar

espaços (sociais, culturais etc) de interação geradores de vulnerabilidade e, de

modo articulado, os contextos intersubjetivos favoráveis à construção de respostas

para a redução dessas vulnerabilidades; b) a efetiva substituição da atitude

modeladora por uma atitude emancipadora em nossas práticas educativas; c) não

centrar as políticas, programas e ações nos grupos ou comportamentos de risco,

mas nas relações socialmente estabelecidas entre os diversos sujeitos sociais e suas

interdependentes e cambiantes identidades”.

As insuficiências da racionalidade biomédica para lidar com os problemas de saúde

contemporâneos são um fator que tem provocado o crescimento da tensão na relação entre

usuários e profissionais de saúde, como frisam Tesser e Luz (2002). Entretanto, as críticas a

esse paradigma e as propostas para a sua superação não chegam a ser nenhuma novidade.

Já nas décadas de 30 e 40 pôde-se verificar, em escolas médicas norte-americanas, a

formulação de propostas da “Medicina Integral” e da “Medicina Preventiva”, voltadas para

incorporar nos currículos médicos aspectos psicossociais abortados pela reforma do ensino

médico realizada naquele país no início do século XX, sob a orientação das recomendações

do Relatório Flexner1 (Arouca, 2003).

Mais adiante, na década de 60, foi elaborada a proposta da “Medicina Comunitária”,

também em escolas norte-americanas, visando superar não só a segmentação entre aspectos

1 O Relatório Flexner foi publicado em 1910, nos Estados Unidos. Apresentava recomendações para a mudança na formação médica no país, tendo como base o saber da biologia, a organização do trabalho médico em especialidades e o hospital como cenário de práticas._______________________________________________________________________________________________________________________________

40

orgânicos e psicossociais, mas também entre condutas preventivas e curativas, entre prática

individual e efeitos coletivos da atenção à saúde. Para tanto, ressaltava que os elementos

responsáveis pela inadequação da prática médica não estavam restritos ao ato médico

individual, mas a aspectos organizacionais de toda estrutura da atenção médica. Afirmava-

se que não bastava mudar a formação médica. Era também preciso mudar os modelos de

organização dos serviços de saúde (Donnagelo, 1976: p. 79 - 80).

No Brasil, um dos principais fatores motivadores da construção do campo da Saúde

Coletiva foi justamente a crítica ao referencial teórico biomédico, desejando privilegiar o

social como categoria analítica (Nunes, 96). E a partir disso, construiu-se novo arcabouço

teórico que deu substrato à conformação de propostas de modelos de atenção voltados para

mudar a realidade epidemiológica e sanitária brasileira, em meio ao contexto da Reforma

Sanitária (Donnagello, 1983: p. 19 – 35).

Entretanto, mesmo apesar de suas insuficiências, o modelo biomédico consolidou-se e

ainda se mantém hegemônico na organização dos serviços e Sistemas de Saúde em países

de economia capitalista e socialista (Connill, 1991). Essa situação é explicada por vários

motivos.

Um dos fatores é a determinação econômica da construção do modelo biomédico pelos

interesses da emergente indústria farmacêutica alopática e de organizações que defendiam a

prática médica liberal-privativista. Pagliosa & Da Ros (2008) descrevem que a reforma do

ensino nas escolas médicas nos EUA, a partir dos referenciais flexnerianos, foi incentivada

pela Associação Médica Americana, reconhecidamente defensora de ideologia liberal e, já

naquela época, era patrocinada pela indústria farmacêutica (p. 495).

Cooke e cols. (2006), por outro lado, ressaltam que a força das propostas de Flexner

também estava no apelo que a mensagem “base científica da prática médica” tinha para o

público norte-americano no início do século XX. Conformou-se um campo de força política

e social suficiente para serem mudados os currículos em praticamente todas as escolas

_______________________________________________________________________________________________________________________________

41

médicas nos EUA em curto espaço de tempo. E as que não mudaram foram fechadas (p.

1340).

Campos (2003), por sua vez, reconhece que, apesar da limitação do modelo biomédico, um

dos motivos que justificam sua força está na capacidade de produção de Valores de Uso

que atendam a necessidades da população. Ao invés de substituí-lo, o autor propõe

reformá-lo de maneira ampliada, na mesma perspectiva apresentada por Gramsci:

conservando o que há de útil e modificando o que é necessário.

Desse modo, Campos (2006a: p. 65 - 67) propõe a incorporação de novos saberes para

explicar a produção do processo saúde-doença. Afirma que esse processo é coprodução,

resultante da interação dialética entre fatores orgânicos, subjetivos e sociais, geradores de

múltiplas sínteses, sempre singulares em dado momento e em dado contexto. Sugere a

valorização das histórias de vida e de produção dos problemas de saúde, destacando

aspectos sociais e subjetivos, combinando-os com dados fisiopatológicos e estatísticos na

formulação de diagnósticos de saúde individuais e coletivos. Quanto às intervenções

terapêuticas, propõe que, além da prevenção, cura e reabilitação, se invista na tentativa de

ampliar os graus de autonomia dos usuários no modo de andar a vida, assim como sugeriu

Canguilhem (1999).

Por outro lado, além da incorporação de novos saberes às práticas de saúde, o autor destaca

a necessidade de promover mudanças no modo de organização e de gestão dos serviços e

Sistemas de Saúde. Enfatiza a importância de ampliar os coeficientes de cogestão na

relação entre gestores, trabalhadores e usuários. E, para tanto, afirma que é preciso haver

diretrizes éticas e políticas indutoras de modelos organizacionais que favoreçam a produção

de determinadas práticas (Campos, 2006b: p. 88 - 90).

Sobre a gestão do trabalho em saúde

Para se pensar em estratégias que possibilitem a ampliação dos coeficientes de cogestão na

relação entre trabalhadores, gestores e usuários, tem-se que considerar aspectos _______________________________________________________________________________________________________________________________

42

constitucionais e organizacionais que caracterizam a gestão e o trabalho em saúde. Parte-se

do pressuposto de que as práticas em saúde são práticas sociais, sendo a composição e a

organização do trabalho e da gestão em saúde definidas por aspectos tecnológicos e fatores

culturais, políticos e econômicos (Donnangello, 1976; Mendes-Gonçalves, 1994a).

Ao descrever a composição tecnológica do trabalho em saúde, Mendes-Gonçalves (1994a)

identificou dois tipos de tecnologias existentes na produção de atos de saúde: materiais e

não materiais. A primeira refere-se ao conhecimento tecnológico imprescindível à

construção do instrumental e da aparelhagem utilizados na produção dos procedimentos de

investigação e terapêutica. A segunda, por sua vez, diz respeito ao conhecimento

sistematizado que é preciso ser dominado pelos profissionais para produção dos atos de

saúde.

A partir da análise micropolítica do trabalho em saúde, Merhy (1997a) acrescentou outra

dimensão tecnológica, a qual denominou tecnologia-leve, que se difere das demais

dimensões pelo seu caráter relacional, não sistematizável, produzida numa zona de afetos

entre sujeitos. Segundo o autor, essa dimensão tecnológica existe pelo fato de o trabalho em

saúde se produzir e se consumir em ato, no espaço intercessor do encontro entre

trabalhadores e usuários. E essa característica confere ao trabalhador de saúde importante

grau de autogoverno no exercício do seu trabalho.

Campos (2006a), por sua vez, analisando o modo de produção do trabalho em saúde,

destaca a complexidade do objeto, objetivos e meios de intervenção das práticas de saúde.

E acrescenta que sempre haverá algum grau de tomada de decisão autônoma pelos

trabalhadores de saúde, em função da grande variabilidade de situações com as quais se

deparam, que nem sempre se encaixam nas normas dos protocolos (p: 88 – 89).

Por outro lado, os autores reconhecem que, apesar do autogoverno e da autonomia

intrínseca ao trabalho em saúde, também existe grande interdependência nos atos

produzidos pelos diferentes profissionais e serviços, pois um profissional sozinho não

domina, tampouco governa o conjunto de saberes e habilidades essenciais à produção da _______________________________________________________________________________________________________________________________

43

atenção à saúde (Merhy, 1997b, Campos, 2006b). Essa característica tem sido reforçada nas

últimas décadas em razão do grande desenvolvimento tecnológico no campo da saúde, que

tem ampliado o recorte de atuação profissional em núcleos de atuação cada vez menores

(Campos e cols., 1997).

Apesar da interdependência entre profissionais e serviços, o modo de organização dos

processos de trabalho em saúde caracterizou-se, historicamente, pela fragmentação, com

práticas de atenção à saúde definidas pelo saber das especialidades médicas e das demais

categoriais profissionais de saúde. E essa fragmentação torna-se ainda mais ampliada com a

organização dos sistemas de saúde segundo uma concepção de pirâmide, que fraciona a

atenção à saúde em diferentes níveis de complexidade (Cecílio, 1997).

Tampouco o compartilhamento de decisões entre gestores, trabalhadores e usuários foi algo

historicamente construído nas práticas de atenção à saúde e na gestão dos serviços de

saúde. Ao contrário. Em geral, o modo de relação entre esses atores se caracteriza por se

basear em relações autoritárias, produzindo práticas centralizadoras e prescritivas. Para

analisar esse aspecto, é importante considerar componentes do poder e da ideologia

inerentes à organização do processo de trabalho em saúde.

Campos (2000) identifica que o modo de fazer gestão em saúde tem a influência de

propostas formuladas por Taylor no início do século XX. Segundo o autor, o taylorismo

propunha a criação de um modo científico de administração, a partir da eliminação do

componente social e subjetivo da gestão, promovendo a separação entre o momento

intelectual, de concepção, do momento prático, da execução. Consequentemente, o poder

de planejar, decidir e controlar centralizava-se na direção da empresa, limitando a

autonomia e a iniciativa dos trabalhadores, manobra ideológica deliberada de promover a

alienação dos trabalhadores em relação aos seus processos de trabalho (p. 23 – 24).

A gestão em saúde apresenta outras particularidades relativas às relações de poder entre

profissionais de saúde, gestores e usuários, determinadas por motivos políticos,

econômicos, sociais e culturais. Destaca-se, no trabalho em saúde, o poder relacionado ao _______________________________________________________________________________________________________________________________

44

saber-fazer, relativo à diferença de conhecimento técnico aplicado à capacidade de formular

diagnósticos e propor intervenções terapêuticas. Atributo dominado, historicamente, pela

figura do profissional médico nas organizações de saúde, e pelo docente, no caso dos

hospitais universitários (Carapinheiro, 2005).

Outro importante aspecto a ser considerado na gestão em saúde é a particularidade do perfil

do trabalhador médico, que, em geral, apresenta-se como tipo de ideal liberal, desvinculado

de normas e regras organizacionais. E mesmo que essa perspectiva de prática esteja cada

vez mais distante da realidade, dados o desenvolvimento tecnológico da medicina e o

crescimento da complexidade das organizações de saúde, ainda permanece incrustado na

ideologia desse profissional, sendo componente causador de tensão na gestão das

organizações de saúde (Schraiber, 1995).

Sobre políticas e modelos de atenção à saúde

Tendo em vista que as práticas de saúde constituem-se como práticas sociais, para

modificá-las é preciso haver diretrizes éticas e políticas capazes de alterar o modo de

produção e de organização dos serviços e Sistemas de Saúde, bem como o padrão de

relações estabelecidas entre usuários, profissionais e gestores. Essa construção, por sua vez,

se dá a partir da disputa política sobre a conformação de modelos de atenção que favoreçam

a produção de determinados tipos de práticas de saúde.

Conill (2006) frisa que existem semelhanças e divergências nas forças que direcionam a

conformação dos diversos modelos existentes de organização dos Sistemas de Saúde no

mundo. Segundo a autora, as forças são reflexos de complexa interação entre elementos

históricos, econômicos, políticos e culturais, expressando não só a disponibilidade de

recursos existentes em um país, mas os valores e as opções políticas ante as necessidades da

população (p. 563 – 4).

A autora identifica como semelhanças o fato de as políticas sociais terem se tornado

gradativamente mais includentes; a difusão dos avanços tecnológicos em saúde no mundo; _______________________________________________________________________________________________________________________________

45

e as contradições geradas em função da transformação da saúde em mercadoria. Como

divergências, por outro lado, assinala o acesso da população aos serviços oferecidos; a

forma de organização e o desempenho dos serviços (Ibidem).

No caso brasileiro, destaca-se que o movimento da Reforma Sanitária trouxe importante

contribuição para a mudança na organização do sistema de saúde brasileiro. Mesmo que

após 20 anos da implantação do SUS, esses princípios e diretrizes ainda não permeiem as

diversas áreas de atenção à saúde. Tampouco são realidade minimamente homogênea nas

diferentes regiões do País. Diante disso, Paim (2007a) caracteriza o produto da reforma

sanitária como transformação setorial parcial, em função dos avanços limitados em relação

aos objetivos esperados (p. 247 – 50).

Segundo Paim (2007b), os objetivos da Reforma Sanitária brasileira iam além da reforma

administrativa e financeira, apresentando componentes políticos, jurídicos, organizacionais

e comportamentais. Destacavam-se, segundo o autor, a ampliação do conceito de saúde,

definição da saúde como direito de cidadania, natureza pública das ações e serviços de

saúde e a orientação da organização das ações do Estado segundo diretrizes de

regionalização e hierarquização e sob controle social (p. 144 – 152). As bandeiras de lutas

da Reforma Sanitária não se esgotavam com a implementação do SUS, mas se

relacionavam com a “democracia progressiva”, tendo o socialismo como horizonte

(Oliveira, 1987 apud Paim, 2007: p. 248).

A construção do SUS, entretanto, chocou-se com a fase em que o capitalismo mais avançou

no Brasil e no mundo, ocorrida no último quarto do século XX, configurando novos modos

de relação social, que penetram nas mais diferentes formas de atividade humana

(Hobsbawn, 2003; Mesários, 2007). As diretrizes propostas para organização do SUS foram

na contramão das propostas neoliberais (Rizzotto, 2000).

Mas, apesar do avanço do capitalismo e do consequente limite para implementação do SUS

de forma plena, os países no mundo com Sistemas de Saúde organizados do tipo

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46

socializados, ganharam destaque por apresentar melhores indicadores de saúde, com

menores custos frente aos novos problemas contemporâneos (WHO, 2000).

A comparação de indicadores de saúde entre países, por sua vez, revela que aqueles que

têm sistemas de saúde organizados a partir da Atenção Primária em Saúde (APS) são mais

eficazes e eficientes (Starfield, 2002), dando substrato concreto para propósitos de

mudanças que adotem esse tipo de enfoque. A perspectiva enfatizada por Dawson, já no

inicio do século XX, de organização de serviços em redes de atenção com base territorial

(OPAS, 1962), ganha nova importância.

Voltando ao contexto brasileiro, iniciativas de mudanças no modelo de atenção à saúde do

País foram desencadeadas a partir da década de 70, com o desenvolvimento de diferentes

experiências de APS em alguns municípios, como Campinas, Londrina, Montes Claros e

Niterói. Posteriormente, a partir da segunda metade da década de 90, a implementação da

APS foi estimulada nacionalmente pelo Ministério da Saúde, por meio do modelo Saúde da

Família. Ainda que essa iniciativa não tenha produzido inversão do modelo, colocando a

APS como base do sistema, pôde-se verificar que houve ampliação da cobertura de atenção

à saúde e o favorecimento à diversificação de cenários de produção de atenção à saúde

(Facchini et al, 2006; Connill, 2008).

Além da reforma na organização dos serviços de saúde, também foram observados

importantes movimentos organizados pela sociedade civil em torno de projeto de mudanças

na formação profissional. Dentre eles, destaca-se o projeto CINAEM, que promoveu um

movimento de avaliação das escolas médicas, dando bases para a construção de propostas

que estimulassem a formação de um médico generalista, habilitado a atender as principais

necessidades de saúde do País (Cruz, 2004). Esse propósito serviu de base para as novas

diretrizes curriculares dos cursos de Medicina, aprovadas em 2001. Posteriormente, o

movimento de mudanças nos currículos dos cursos da saúde foi impulsionado por projetos

de incentivo do governo federal, como PROMED, PRÓ-SAÚDE e PET-SAÚDE.

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Mesmo que existam importantes problemas estruturais para a implantação do SUS e que

ocorra a reprodução do modelo biomédico no âmbito de cenários da APS (Campos, 2005),

o fato é que há novos contextos que favorecem mudança nas práticas em saúde e nos

modelos de atenção. Entretanto, a perspectiva de mudanças de práticas, que está presente na

concepção da APS, ainda permeia com pouca intensidade os demais níveis de atenção à

saúde, menos ainda o território da atenção hospitalar.

Freire (2002) identifica que no caso da atenção hospitalar, o campo da Saúde Coletiva por

muito tempo não se ocupou desse cenário, principalmente pelo fato de apresentar-se como

contraponto ao modelo hospitalocêntrico, lócus de produção e reprodução da biomédica nas

práticas de atenção à saúde.

Sobre a concepção Paidéia e seus métodos

A concepção teórica e metodológica Paidéia para mudança nas práticas de saúde foi

desenvolvida por Gastão Wagner de Sousa Campos em sua tese de livre-docência,

intitulada “Um Método para Análise e Cogestão de Coletivos – A Constituição do Sujeito,

a Produção de Valor de Uso e a Democracia nas Instituições: O Método da Roda”. A tese

parte de crítica à racionalidade gerencial hegemônica e propõe método que busca favorecer

a democratização nas organizações, a partir da formação de coletivos organizados voltados

para a produção de bens ou serviços, e do incentivo à participação dos sujeitos da

organização e de seus processos de trabalho. Para tanto, o método parte de uma concepção

ampliada de gestão, fundamentada na análise crítica da teoria política, da administração e

planejamento, da análise institucional e da pedagogia (Campos, 2000a).

Para favorecer a democratização, o método sugere a ampliação dos objetos e objetivos da

gestão em saúde. Propõe-se a considerar aspectos políticos, pedagógicos e subjetivos que

fazem parte da organização, além de administrativos e financeiros; e a produção dos

sujeitos e dos coletivos organizados, além da produção de bens ou serviços. A essência do

método está em envolver os sujeitos e coletivos organizados na análise de sua própria

práxis, visando ampliar a capacidade dos mesmos de intervir sobre a realidade. A essa _______________________________________________________________________________________________________________________________

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ampliação da capacidade de analisar e intervir sobre a realidade utiliza-se o termo grego

efeito Paidéia2 (Ibidem: p. 185 – 7).

Com o objetivo de favorecer a participação dos sujeitos na gestão dos processos de trabalho

e organização, o método Paidéia propõe um conjunto de arranjos e dispositivos. Dentre

eles, os básicos são a constituição de Espaços Coletivos e o Apoio Institucional. O Espaço

Coletivo é todo arranjo formado por um conjunto de pessoas envolvidas com a produção de

algum bem ou serviço que tenha valor de uso para a sociedade, e que esteja inserida em

uma organização. O método é autoaplicável em determinado Espaço Coletivo ou conta com

apoio externo.

O apoio institucional, por sua vez, é um arranjo que visa inserir um agente externo ao

Espaço Coletivo, e que se envolve com o grupo, tanto no que diz respeito a sua

constituição, como em relação à produção de bens ou serviços realizada por este. O autor

distingue nesse ponto o papel do apoiador em relação ao modo de operar do supervisor

tradicional na administração. Segundo o autor, o supervisor utiliza-se da autoridade para

fiscalizar as atividades dos trabalhadores, centrando-se na disciplina, avaliação e controle

das normas e dos resultados atingidos.

Na proposta do Apoio Institucional, de outra maneira, o apoiador não deixa de considerar

as normas externas, diretrizes institucionais, organizações dos processos de trabalho e

resultados atingidos pelo trabalho do grupo. Entretanto, ao invés de impor essas questões

utilizando o poder conferido pela suposta autoridade burocrática, propõe-se que essas

questões sejam colocadas em debate para estimular a análise crítica do grupo (Ibidem: p.

186).

Onocko Campos (2003) contribui com a definição do papel do Apoio Institucional ao

correlacionar essa função com dimensões da gestão. Segundo a autora, a visão do modo da

gestão tradicional circunscreve-se sob o aspecto do “gerir” e pouco se considera o aspecto

da gestão de “gerar”. E ao se assumir a dupla dimensão da gestão, de gerir e gerar, o Apoio

2 Paidéia: conceito grego que significa a formação integral do ser humano._______________________________________________________________________________________________________________________________

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Institucional assume duas perspectivas de papéis que se inter-relacionam. Um relativo a

“Empurrar” o grupo para atingir seus objetivos. Ao mesmo tempo, oferecer “Suporte” à

constituição do Espaço Coletivo democrático (p. 132 – 8).

No que diz respeito à relação entre apoiador e a equipe apoiada, o método Paidéia sugere

que se estabelecem contratos nos quais sejam contemplados expectativas, objetivos, regras

e métodos de trabalho, entre outras questões pertinentes. Deve-se destacar que a formação

de contratos se baseia na tradição da psicanálise e da análise institucional, e pressupõe a

existência de sujeitos com diferentes graus de autonomia (Campos, 2000b: p. 187).

Entretanto, apesar de esse procedimento ser necessário, não é suficiente para implantar uma

dinâmica democrática, dado que não elimina as diferenças de poder ou de papéis na

organização. Para isso, o autor orienta analisar as relações de transferência e

contratransferência existentes entre apoiador e a equipe apoiada, e entre os membros da

equipe, sendo preciso reconhecer a existência de fluxos de afetos: desejos, bloqueios ou

interdições que podem existir sem que o grupo tenha plena consciência (Ibidem: p. 188).

A transferência, por sua vez, é considerada fenômeno dialético, em que as partes

influenciam a construção do significado atribuído ao outro, ao coletivo e aos resultados do

trabalho. Campos caracteriza três tipos possíveis de transferência entre apoiador e equipe:

transferência nula ou enfraquecida, quando há pouco afeto circulando; transferência

manipuladora, quando o apoiador utiliza o afeto existente para produzir dependência; e

processo de transferência criadora ou crítica, em que o apoiador investido do afeto criado

utiliza este para elaboração e implementação de projetos do próprio grupo (Ibidem: p. 189 –

91).

Outra característica do método Paidéia é o aspecto construtivista, o qual se expressa na

tentativa de articular, de maneira simultânea, busca por informações, composição de textos

interpretativos e construção de intervenções. Campos distingue o método da tradição da

teoria do planejamento, que condiciona a realização de intervenções à finalização de

diagnósticos. Segundo o autor, um diagnóstico nunca é definitivo, sendo sempre _______________________________________________________________________________________________________________________________

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circunstancial a determinado momento, mas sempre pode ser aprimorado. Considera-se que

os grupos sempre dispõem de algum nível de informação capaz de gerar intervenções. E

pelas intervenções se aprimora o diagnóstico. Destaca-se, dessa forma, a preocupação em

aproximar o saber, o momento de análise, com o fazer, compromisso com a tarefa,

presentes na proposição dos grupos operativos3 (Ibidem: p. 192).

Para início de um processo de trabalho, sugere-se a seleção de um Tema. A escolha do tema

poderá ser um analisador do trabalho coletivo, pois evidencia os fluxos de investimento

depositados pelo grupo sobre determinado objeto. A partir da escolha do tema, propõe-se a

construção de um texto, a partir de encadeamento de signos representativo da interpretação

do Coletivo sobre o tema. Para a construção de textos, sugerem-se como recursos para

coleta de dados a escuta, observação e leitura. Utiliza-se o termo “Escutar” a partir da

conotação da psicanálise, que busca o entendimento de sinais e sintomas na história de vida

do analisando. No caso, sugere-se a escuta da história de vida de uma organização, situação

ou problema. A “Observação”, por sua vez, a partir da análise sistematizada da realidade

cotidiana de organização política e estrutural de funcionamento de um serviço. Por fim, a

“Leitura”, como recurso para apropriação de informações sistematizadas sobre o serviço

(Ibidem: p. 195 – 98).

Outro aspecto importante do método do apoio é o trabalho com ofertas e demandas.

Consideram-se ofertas questões externas ao grupo, trazidas pelo apoiador: diretrizes

institucionais, indicadores de produção, teorias, exemplos, entre outros. As demandas, por

sua vez, são temas apresentadas pelo próprio grupo. Sugere-se que o apoiador estimule o

grupo a apresent