adesÃo ao regime terapÊutico proposto À pessoa com

ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO PROPOSTO À PESSOA

COM HISTÓRIA DE EAM


JORGE MIGUEL DIAS HENRIQUES


COM HISTÓRIA DE EAM – O PAPEL DO ENFERMEIRO

Coimbra, Fevereiro de 2011



O PAPEL DO ENFERMEIRO


Curso de


COM HISTÓRIA DE EAM


Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica

JORGE MIGUEL DIAS HENRIQUES


COM HISTÓRIA DE EAM – O PAPEL DO ENFERMEIRO

Dissertação apresentada à Escola Superior de Enfermagem

de Coimbra para obtenção do grau de

Enfermagem Médico-Cirúrgica

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Conceição Madanelo

Co-orientador: Prof. Dr. José Reis

Coimbra, Fevereiro de 2011


Cirúrgica


ENFERMEIRO

apresentada à Escola Superior de Enfermagem

de Coimbra para obtenção do grau de Mestre em

Dr.ª Conceição Madanelo

Prof. Dr. José Reis dos Santos Rôxo

AGRADECIMENTOS:

À Prof.ª Dr.ª Conceição Madanelo pela forma diligente e

pelo estímulo que imprimiu durante todo o percurso de

orientação até à concretização deste estudo;

Ao Director do Serviço de Cardiologia do Centro

Hospitalar de Coimbra – EPE, na pessoa do Dr. António

Leitão Marques pela forma como valorizou e acolheu a

realização deste estudo;

Aos sujeitos participantes neste estudo pelo seu contributo

e colaboração, sem a qual não seria possível concretizar

este trabalho;

Aos meus pais, à minha esposa Margarida e à minha filha

Francisca sempre presentes;

A todos, o meu muito obrigado!

LISTA DE SIGLAS

AHA – Associação Americana do Coração

AVC – Acidente Vascular Cerebral

CHC, EPE - Centro Hospitalar de Coimbra, Entidade Pública Empresarial

CIPE – Classificação Internacional para a Prática da Enfermagem

CNDCV – Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares

DC – Doença Coronária

DCV – Doenças Cardiovasculares

DGS – Direcção Geral de Saúde

DM – Diabetes Mellitus

EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio

EAMCSST – Enfarte Agudo do Miocárdio com supra de ST

ECG – Electrocardiograma

ESH – Sociedade Europeia de Hipertensão

EUA – Estados Unidos da América

GEFERC - Grupo de Estudos da Fisiopatologia do Esforço e Reabilitação Cardíaca

HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana

HTA – Hipertensão Arterial

ICN – International Council of Nurses

ICP – Intervenção Coronária Percutânea

INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica

OE – Ordem dos Enfermeiros

OMS – Organização Mundial de Saúde

PTCA – Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

REPE – Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros

SCA – Síndrome Coronário Agudo

SPC – Sociedade Portuguesa de Cardiologia

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

TSN – Terapêutica de Substituição de Nicotina

UCIC – Unidade de Cuidado Intensivos Cardíacos

UE – União Europeia

USF – Unidades de Saúde Familiar

VV – Vias Verdes

RESUMO

Este estudo subordinado ao tema “Adesão ao regime terapêutico proposto à pessoa com

história de EAM – O papel do enfermeiro”, é de âmbito não experimental do tipo

descritivo exploratório e integra metodologia quantitativa e qualitativa. Para o efeito

foram utilizados dois instrumentos de colheita de dados dirigidos a 22 doentes com

história de EAM e a 18 enfermeiros que regularmente prestam cuidados a doentes com

estas caracteristicas. Os sujeitos participantes foram selecionados por conveniência.

Os principais objectivos que delineámos para o presente estudo foram: identificar as

estratégias que os enfermeiros utilizam para melhorar os indicadores de adesão ao

regime terapêutico proposto às pessoas com história de EAM, conhecer as dificuldades

percepcionadas em torno da promoção da adesão ao regime terapêutico e ainda

conhecer a percepção das pessoas com história de EAM acerca do papel dos

enfermeiros, quanto à tomada de decisão no processo de adesão ao regime terapêutico

proposto.

O estudo permitiu concluir que a incidência do incumprimento do regime terapêutico é

significativa. Os enfermeiros têm a percepção de que se encontram numa posição

privilegiada para intervir, são os profissionais que mais tempo e atenção dedicam ao

problema e portanto acreditam que o êxito deste processo muito depende da sua

persistência e envolvimento. As competências identificadas aos enfermeiros no âmbito

do trabalho desenvolvido em torno da adesão ao regime terapêutico foram ao nível da

componente: “Diagnóstica”, “Pedagógica”, “Educativa”, “Comunicacional e de

Persuasão”, “Liderança e Coordenação”, de “Visão Holística” e de “Relacionamento

Interpessoal”. As estratégias implementadas pelos enfermeiros, permitiram identificar

seis domínios de intervenção: “Educação para a Saúde”, “Envolvimento da Família ou

Pessoa Significativa”, “Negociação de Objectivos”, “Mobilização de Recursos da

Comunidade”, “Estabelecimento de uma Relação Terapêutica” e ainda “Sinalização e

Referenciação dos Casos Problemáticos”. Finalmente, a referência a um conjunto de

insuficiências ou limitações identificadas ao nível da organização e planeamento da alta,

assim como, no que se refere ao seguimento destes doentes ao longo do tempo.

Palavras-chave:Adesãoaoregimeterapêutico,Enfarte agudodomiocárdioePapeldoEnfermeiro.

ABSTRACT

This study entitled "Adherence to treatment regimen suggested to people with a history

of EAM - The role of the nurse," its ambit isn’t experimental and its type is a

descriptive exploratory study that integrates quantitative and qualitative methodology.

To achieve this end we used two data collection instruments that targeted 22 patients

with a history of EAM and 18 nurses who regularly provide care to patients with these

characteristics. These subjects were selected by convenience.

The main objectives that we outlined for this study were: attempt to identify the

strategies that nurses use to improve the indicators of adherence to treatment regimen

offered to people with a history of EAM; try to know which are the difficulties founded

around the promotion of adherence to therapy and finally try to know the perception that

people with a history of EAM have on the role of nurses regarding the decision making

in the process of accession to the proposed therapeutic regimen.

The study concluded that the incidence of failure of the therapeutic regimen is

significant. Nurses have the perception that they are in a privileged position to

intervene, they are professionals who devote more time and attention to the problem and

therefore they believe that the very success of this process depends on their persistence

and involvement. The skills that were identified for nurses in their work developed

around the accession to the therapeutic regimen were at the level of component:

"Diagnosis," "Educational", "Education", "Communicational and Persuasion,"

"Leadership and Coordination," of “Holistic View "and" Interpersonal Relationships ".

The strategies implemented by nurses, have identified six areas of intervention, "Health

Education", "Family Involvement or Significant Person", "Negotiating Objectives",

"Mobilization of Community Resources," "Establishing a Therapeutic Relationship" and

even "Signaling and Referentiation of Problematic Cases." Finally we can also conclude

that there are a set of insufficiencies or restrictions identified in the organization and

planning for medical discharge, as well as with regard to the care of patients over time.

Keywords: Adherence to treatment regimen, acute myocardial infarction and Role of

Nurse

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Número de EAM referido pelos doentes vs Idade por faixa etária ............. 91

Gráfico 2 - Habilitações literárias dos doentes inquiridos .............................................. 92

Gráfico 3 – Categoria Profissional dos doentes inquiridos............................................. 92

Gráfico 4 - Distribuição da incidência de factores de risco nos doentes inquiridos ....... 93

Gráfico 5 – Distribuição da Experiencia profissional dos enfermeiros ......................... 93

Gráfico 6 – Percepção dos doentes quanto ao cumprimento do regime terapêuticoproposto pela equipa de saúde......................................................................................... 94

Gráfico7 – Percepção dos enfermeiros acerca do incumprimento do regime terapêutico

......................................................................................................................................... 95

Gráfico 8 - Opiniões dos doentes acerca da duração do regime terapêutico ................ 101

Gráfico 9 - Percepção dos enfermeiros acerca dos aspectos do regime terapêutico mais

negligenciados pelos doentes ....................................................................................... 102

Gráfico10 – Aspectos do regime terapêutico que os doentes assumem ter dificuldade em

cumprir ......................................................................................................................... 103

Gráfico 11 - Percepção dos doentes quanto à sua participação na negociação do regimeterapêutico ..................................................................................................................... 107

Gráfico 12 – Percepção dos doentes acerca da qualidade da informação na preparaçãopara alta ......................................................................................................................... 118

Gráfico 13 – Opinião dos enfermeiros quanto ao grau planeamento e de documentaçãodo processo de preparação do doente para a alta .......................................................... 121

Gráfico 14 – Opinião dos enfermeiros sobre momentos formativos e de reflexão alarga-da na equipa de enfermagem sobre adesão ao regime terapêutico ............................... 123

Gráfico 15 - Participação dos enfermeiros acções de formação/eventos temáticosdireccionadas para a problemática da adesão ao regime terapêutico............................ 123

Gráfico 16 – Opinião dos enfermeiros sobre a articulação entre os serviços de saúde erecursos disponíveis para o trabalho em torno da promoção da adesão ao regime tera-pêutico .......................................................................................................................... 131

Gráfico 17 – Opinião dos doentes sobre a criação de uma consulta de enfermagem de

“follow-up” para o EAM............................................................................................... 133

Gráfico 18 – Opinião dos enfermeiros sobre a criação de uma consulta de enfermagem

de “follow-up” para o EAM ......................................................................................... 134

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 - Número de EAM diagnosticado vs Sexo dos doentes inquiridos ................. 90

Tabela 2 - Episódios de internamento vs Sexo do doente inquirido .............................. 90

Tabela 3 – Representações dos doentes sobre EAM....................................................... 98

Tabela 4 – Razões referidas pelos enfermeiros para o incumprimento do regime

terapêutico .................................................................................................................... 104

Tabela 5 - Opiniões sobre a concordância com o regime terapêutico proposto vs

Opiniões sobre exposição de problemas relativos à prevenção de novo EAM............. 108

Tabela 6 – Estratégias desenvolvidas pelos enfermeiros na promoção da adesão ao regi-

me terapêutico ............................................................................................................... 110

Tabela 7 – Estratégias de Abordagem no âmbito da Educação para a Saúde .............. 115

Tabela 8 – Aspectos valorizados pelos doentes no âmbito da preparação conferida pelos

enfermeiros ................................................................................................................... 124

Tabela 9 – Competências reconhecidas pelos enfermeiros para o desenvolvimento do

trabalho em torno da promoção da adesão ao regime terapêutico ............................... 128

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ............................................................................................................ 11

PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

CAPÍTULO I – AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM PORTUGAL ....... 15

1 – DOENÇA CORONÁRIA ...................................................................................... 18

2 – A PESSOA COM ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO ............................... 19

2.1 – REABILITAÇÃO DA PESSOA PÓS-EAM ........................................................ 26

2.2 – FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR ................................................. 28

2.3 – PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO EAM ........................................................... 31

CAPÍTULO II – ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO ................................... 41

3 – CONCEITOS DE ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO .......................... 41

3.1 – CARACTERIZAÇÃO DA DIMENSÃO DO PROBLEMA DA INSUFICIENTE

ADESÃO AOS REGIMES TERAPÊUTICOS ............................................................. 45

3.2 – FACTORES QUE INFLUENCIAM A ADESÃO AOS REGIMES TERA-

PÊUTICOS ..................................................................................................................... 47

3.3 – CONSEQUÊNCIAS DA INSUFICIENTE ADESÃO AOS REGIMES TERA-

PÊUTICOS ..................................................................................................................... 51

3.4 – AVALIAÇÃO E INDICADORES DE ADESÃO AOS REGIMES TERA-

PÊUTICOS ..................................................................................................................... 53

3.5 – ESTRATÉGIAS GLOBAIS PARA A MELHORIA DOS INDICADORES DE

ADESÃO AOS REGIMES TERAPÊUTICOS ............................................................. 56

4 – TEORIAS/MODELOS TEÓRICOS QUE SUPORTAM A ADESÃO AOS RE-

GIMES TERAPÊUTICOS .......................................................................................... 61

5 – O PAPEL DO ENFERMEIRO NA ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO

PROPOSTO À PESSOA COM HISTÓRIA DE EAM ............................................. 66

PARTE II – METODOLOGIA

6 – DA PROBLEMÁTICA À INVESTIGAÇÃO ...................................................... 73

7 – DESENHO DO ESTUDO ...................................................................................... 76

7.1 – TIPO DE ESTUDO ............................................................................................... 76

7.2 – OBJECTIVOS DO ESTUDO ............................................................................... 77

7.3 – POPULAÇÃO ALVO E AMOSTRA ................................................................... 78

7.4 – INTRUMENTOS PARA RECOLHA DE DADOS .............................................. 80

7.5 – TRATAMENTO DOS DADOS ........................................................................... 84

7.6 – ASPECTOS ÉTICOS DA INVESTIGAÇÃO ...................................................... 86

PARTE III – ESTUDO EMPÍRICO

8 – APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS .................................................. 89

8.1 – CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E SÓCIO-DEMOGRÁFICA DOS SUJEITOS

PARTICIPANTES ......................................................................................................... 89

8.2 – O INCUMPRIMENTO DO REGIME TERAPÊUTICO ...................................... 94

8.3 – ESTRATÉGIAS DESENVOLVIDAS PELOS ENFERMEIROS ..................... 109

8.4 – PERCEPÇÃO DOS DOENTES SOBRE O PAPEL DOS ENFERMEIROS...... 117

8.5 – PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU PAPEL ..................... 127

8.6 – LIMITAÇÕES PERCEPCIONADAS EM TORNO DA ADESÃO AO REGIME

TERAPÊUTICO .......................................................................................................... 131

CONCLUSÃO ............................................................................................................. 140

BIBLIOGRAFIA......................................................................................................... 145

ANEXOS

Anexo I – Guião da Entrevista aos Doentes

Anexo II – Questionário aos Enfermeiros

Anexo III – Autorização do Conselho de Administração do CHC, EPE para realização

do estudo

Anexo IV – Exemplo de uma entrevista transcrita

11

INTRODUÇÃO

As causas epidemiológicas de mortalidade e morbilidade dos países desenvolvidos

alteraram-se substancialmente nos últimos 50 anos, as situações de doença aguda deram

lugar à proliferação de doenças crónicas, no entanto os modelos de cuidados e de

serviços de saúde ainda não se adaptaram a esta nova realidade, facto que compromete a

resposta às necessidades de cuidados das pessoas com doença crónica. Os idosos já

representam hoje cerca de 21% de população Europeia. Esta transição demográfica

conduziu ao aumento da prevalência das doenças crónicas (Alzheimer, Parkinson,

Depressão, Diabetes, Insuficiência Cardíaca Congestiva, Doença Coronária, Glaucoma,

Artrose e Osteoporose entre outras) que requerem tratamento prolongados de modo a

prevenir a incapacidade, a morbilidade e mortalidade precoce (OMS, 2004, p.29).

O desenvolvimento de novos recursos terapêuticos para o tratamento das condições de

saúde crónicas, permitiu aumentar a esperança de vida destes doentes e

simultaneamente conferir-lhes mais qualidade de vida através do tratamento em

ambulatório. Este progresso no paradigma de tratamento trouxe também um enorme

desafio aos serviços de saúde, constata-se hoje que existe uma percentagem significativa

de incumprimento dos regimes terapêuticos prescritos (no adherence), com impacto

social e económico negativo, prejuízos para os indicadores de saúde das populações,

nomeadamente, pelo aumento da mortalidade e morbilidade, aumento do absentismo,

crescimento das resistências farmacológicas em algumas patologias, desacreditação da

imagem dos serviços de saúde, reflexo no aumento dos orçamentos de saúde dos

estados, entre outras (ICN, 2007, p.1; OMS, 2004, p.13 e OE, 2008, p.9).

As doenças cardiovasculares são simultaneamente a primeira causa de internamento

hospitalar e de mortalidade, contribuindo com cerca de 40% para o total de óbitos

ocorridos em Portugal anualmente (Cardoso, 2009, p.4). Estima-se que ocorram

anualmente cerca de 12 mil enfartes agudos do miocárdio. A taxa de mortalidade é de

cerca de 11,4%. Acresce a este cenário, para muitos dos sobreviventes de EAM, o

espectro da invalidez, da dependência para a satisfação de necessidades básicas, da

diminuição da qualidade de vida, da perda do papel social e a consequente disfunção

12

familiar (Aguiar, 2009, p.7). A melhoria dos indicadores de adesão aos regimes

terapêuticos propostos no âmbito da doença coronária isquémica é parte importante da

estratégia global definida no Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças

Cardiovasculares (DGS, 2007, p.9).

A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção dos enfermeiros e uma

necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevância no âmbito da gestão

das doenças crónicas. A sua proximidade com os doentes, a natureza da relação dos

cuidados, proporciona aos enfermeiros uma excelente oportunidade para diagnosticar a

incidência do problema, monitorizar, planear e implementar intervenções que

efectivamente ajudem as pessoas a integrar o regime terapêutico nos seus hábitos de

vida, dotando-as de conhecimentos e habilidades que lhes permitam realizar e manter as

mudanças necessárias, adaptando-se à sua nova condição de saúde (Machado, 2009,

p.2). Este foco de atenção dos enfermeiros é utilizado para descrever necessidades de

cuidados de enfermagem, da pessoa, família ou comunidade, expressa nos diagnósticos

de enfermagem: “Adesão ao Regime Terapêutico Não Demonstrada, Capacidade para

gerir o Regime Terapêutico Comprometida”, de acordo com a versão Beta 2 e Versão 1

da CIPE respectivamente (ICN, 2001 e 2005). O ICN (2005, p.81), define o

comportamento de adesão ao regime terapêutico ou “adherence” como:

“A acção auto-iniciada para promoção do bem-estar, recuperação e reabilitação,

seguindo as orientações sem desvios, empenhado num conjunto de acções e de

comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como

prescrito, muda o comportamento para melhor, procura os medicamentos na data

indicada, interioriza o valor de um comportamento de saúde e obedece às

instruções relativas ao tratamento. (frequentemente associada ao apoio da família

e das pessoas que são importantes para o cliente, conhecimento sobre

medicamentos e processo de doença, motivação do cliente, relação entre

profissional de saúde e cliente).”

Numa tomada de posição sobre investigação em enfermagem a OE (2006, p.4), refere-

se à necessidade de renovação contínua do corpo de conhecimentos próprio pela via da

investigação e define quatro eixos de investigação prioritários. O segundo desses eixos

refere-se à “Educação para a Saúde na aprendizagem de capacidades”, concretamente

aspectos de saúde das populações relacionados com a dependência para o auto-cuidado

e a necessidade de cuidados continuados, estilos de vida, qualidade de vida e ambiente.

13

Este relatório de investigação integra todo o suporte ao estudo subordinado ao tema

“Adesão ao regime terapêutico proposto à pessoa com história de EAM. – O papel

do enfermeiro”, desenvolvido no período compreendido entre Junho de 2009 e

Fevereiro de 2011, e enquadra-se no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem

Médico-Cirúrgica, da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. O corpo deste

documento está estruturado em três partes:

A primeira parte integra a fundamentação teórica das doenças cardiovasculares

com particular destaque para a pessoa vítima de EAM, e ainda, a adesão ao

regime terapêutico que é parte imprescindível da estratégia global de melhoria

dos indicadores de saúde cardiovasculares em Portugal. Neste âmbito,

apresentamos uma caracterização abrangente dos contornos desta problemática,

nomeadamente, no que se refere às responsabilidades dos enfermeiros.

A segunda parte faz referência à estrutura metodológica que suportou e

orientou o desenvolvimento do estudo, assim como, no que se refere às

diligências para acautelar os aspectos éticos da investigação.

A terceira parte integra a apresentação e análise dos dados, onde são

confrontados percepções dos enfermeiros e dos doentes sujeitos da investigação,

relativamente à sua perspectiva sobre os contornos do problema da não adesão

ao regime terapêutico. Finalmente uma referência às conclusões do estudo e às

suas limitações.

A elaboração deste documento pretende dar resposta a um conjunto de objectivos que a

seguir enunciamos:

- Apresentar o quadro conceptual que suporta a questão de investigação do

estudo, a sua justificação e relevância;

- Aprofundar conhecimentos no domínio da problemática da adesão ao regime

terapêutico proposto à pessoa com história de EAM;

- Apresentar o plano metodológico que possibilitou o controlo de todos os

procedimentos até à concretização do presente estudo;

- Expor as conclusões do estudo;

- Desenvolver competências no âmbito da investigação em Enfermagem.

Fundamentação Teórica

15

PARTE I – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

A fundamentação teórica enquanto exercício crítico de levantamento da evidência

científica disponível, é uma etapa do processo de investigação que tem como propósito

reunir um conjunto alargado de informação sobre a temática que se pretende estudar, de

modo a dar suporte aos objectivos do estudo e à condução das várias etapas da

investigação (Lobiondo-Wood e Haber, 2001, p.55). O exercício de revisão da literatura

permite também alargar o alcance dos conceitos considerados na investigação, integrar

informação produzida por outros investigadores, delimitar e estruturar melhor o

problema (Fortin, 1999, p.73).

Este capítulo é composto por duas partes distintas, a primeira parte é dedicada à

problemática das doenças cardiovasculares, e em particular à doença coronária na sua

expressão mais grave o Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM). Na revisão teórica desta

patologia será dado especial destaque à prevenção secundária na gestão dos factores de

risco cardiovascular, onde são reconhecidas aos enfermeiros competências

inquestionáveis. A segunda parte deste capítulo é centrada na caracterização do

fenómeno de adesão aos regimes terapêuticos, onde se pretende concretamente

descrever as melhores estratégias para potenciar os comportamentos de adesão no

âmbito da prevenção secundária da doença coronária e o papel dos enfermeiros nesse

processo.

CAPÍTULO I – AS DOENÇAS CARDIOVASCULARES EM PORTUGAL


hospitalar e de mortalidade em Portugal, contribuído anualmente com cerca de 40%

para o total de óbitos ocorridos em Portugal (Cardoso, 2009, p.4). Ainda segundo o

mesmo autor, acrescem os custos para a sociedade que são muito significativos, não

apenas no dispêndio em relação aos internamentos, medicação, exames de diagnóstico,

16

cirurgias, entre outros, mas também em relação aos custos indirectos, nomeadamente,

perdas de dias de trabalho, ou ao agravamento do desequilíbrio do sistema de segurança

social pela perda de elementos activos. Estima-se que na Europa, o impacto económico

das doenças cardiovasculares ascenda a cento e setenta mil milhões de euros por ano.

As autoridades de saúde em Portugal, atentas a este grave problema de saúde pública,

criaram no âmbito do Plano Nacional de Saúde (PNS) – 2004-2010, uma comissão de

Coordenação Nacional para as Doenças Cardiovasculares regulamentada (CNDCV)

pelo Despacho n.º 19 670/2005 (2.ª Série), que funciona na dependência do Alto

Comissariado da Saúde, íntegra diferentes grupos de trabalho temáticos e têm por

missão:

(a) Melhorar o conhecimento epidemiológico e estatístico dos factores

determinantes das patologias cardiovasculares.

(b) Promover a prevenção cardiovascular, sobretudo secundária e de reabilitação.

(c) Promover o respeito por boas práticas clínicas e terapêuticas através da adopção

de recomendações clínicas (guidelines) nacionais ou internacionais.

(d) Melhorar a organização e a prestação racional de cuidados diagnósticos e

terapêuticos, sobretudo no âmbito da doença isquémica cardíaca e da doença

vascular cerebral.

(e) Promover a avaliação das tecnologias e dos cuidados de saúde neste domínio.

O referido PNS prevê a redução da mortalidade padronizada por Doença Isquémica

Coronária (DIC) em idades inferiores a 65 anos, de 16,1 em 2001 para 11,0 em 2010; a

redução da letalidade intra-hospitalar por DIC de 6,6% em 2001 para <5% em 2010; a

redução da mortalidade padronizada por AVC em idades inferiores a 65 anos de 17,9

em 2001 para 12,0 em 2010; e a redução da mortalidade intra-hospitalar por AVC de

14,5% em 2001 para <13,0% em 2010 (CNDCV, 2007, p.7).

O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares pretende,

assim, através de uma abordagem integrada, enfatizar a educação para a saúde como a

educação terapêutica, enquanto processos que visam contribuir para que mulheres

e homens sejam capazes de gerir a sua própria saúde de modo mais informado e,

quando for caso disso, sejam capazes de gerir o seu processo de doença de forma

mais autónoma (DGS, 2007, p.9).


17

Cerca de 70% das mortes por AVC e aproximadamente 80% das mortes por EAM

ocorrem antes da chegada ao hospital, sobretudo porque os doentes desvalorizam os

sintomas e tardiamente solicitam ajuda. Estes índices de mortalidade preocupantes

apontavam para a necessidade de se aumentar a rapidez no acesso destes doentes ao

hospital, aspecto muito sensível para os indicadores de mortalidade e morbilidade destes

doentes. Nesse sentido foram criadas as Vias Verdes (VV) EAM e AVC no ano de

2007. Trata-se de um programa estratégico, que mediante a definição da rede de

urgências cardiovasculares, dos meios de socorro a activar e da agilização do

encaminhamento destes doentes no Pré-hospitalar, Inter-hospitalar e no Intra-Hospitalar

no acesso aos meios de diagnóstico e tratamento, pretende melhorar os indicadores de

saúde cardiovascular (CNDCV, 2007, p.8).

As taxas de mortalidade por doenças cerebrovasculares têm vindo a diminuir em

Portugal, mas, apesar do notável decréscimo observado, somos ainda o País da União

Europeia (EU) que apresenta a taxa de mortalidade mais elevada para esta causa de

morte. Observou-se, também, um decréscimo das taxas de mortalidade por doença

isquémica cardíaca, mas menos pronunciado do que o verificado nas doenças

cerebrovasculares (DGS, 2007, p.5). A elevada prevalência nacional dos factores de

risco das doenças cardiovasculares obriga a que se tenha uma especial atenção à sua

efectiva prevenção, detecção e correcção, tendo em atenção que o conceito subjacente a

este termo aglutina não apenas as acções que evitam a perda da saúde mas, também,

todos os cuidados que promovem a sua recuperação. Obriga, ainda, à adopção de

medidas integradas e complementares que potenciem, na população portuguesa, a

redução dos riscos de contrair estas doenças, a concretização do seu rápido e adequado

tratamento e a tomada de medidas de prevenção secundária que reduzam a sua

recorrência (DGS, 2007, p.6).

Apesar de, hoje em dia, grande parte da população ter consciência da necessidade de

introduzir alterações nos seus comportamentos de risco, continua a recusar fazer

correcções alimentares, como reduzir o sal, as gorduras e as calorias. Continua, de facto,

a recusar deixar de fumar ou reduzir o álcool, a não controlar os níveis de colesterol e de

açúcar no sangue e continua a não se submeter a exames periódicos de saúde, os quais

são mandatórios, principalmente quando existe risco genético ou confirmação de

história familiar de doença cardiovascular ou de morte precoce. (DGS, 2007, p.7).

18

1 – DOENÇA CORONÁRIA

A doença coronária (DC), é a designação habitualmente utilizada para descrever os

efeitos da redução parcial ou obstrução completa do fluxo sanguíneo através das artérias

coronárias como resultado de estreitamento (arteriosclerose) e/ou migração de um

coágulo de sangue ou gordura (trombo) através da arvore coronária. As principais

manifestações da DC são a Angina Instável (A.I) e o EAM (Hatchette e Thompson,

2002, p.163).

A aterosclerose consiste no espessamento e perda de elasticidade da parede de uma

artéria pela deposição de substâncias gordas e sais de cálcio, sobretudo colesterol

organizado em placa e revestido por uma cápsula branca e fibrosa. Estas placas de

ateroma vão se acumulando ao longo de várias décadas de forma assintomática, por

baixo do revestimento interno da parede da artéria (íntima). Ao fim de alguns anos o

crescimento destas placas de ateromatosas começa a comprometer o lúmen da artéria

coronária com reflexo na diminuição do aporte sanguíneo à parede cardíaca, inicia-se

então a fase sintomática da doença. Por vezes também sucede que esta placa

ateromatosa rompe a camada íntima da artéria e uma vez em contacto com os

componentes sanguíneos, desencadeia-se uma resposta inflamatória local. A activação

da cascata da coagulação e a reacção imunitária contra a placa de ateroma, formando

trombos oclusivos e dando origem à sintomatologia típica da angina instável

(Gonsalves, 2004, p.23).

A evolução da doença arteriosclerótica e o momento em que ocorre o aparecimento

de sintomatologia está relacionado com a presença e duração de exposição aos

factores de risco cardiovasculares, factores hereditários, idade, sexo, etc. O carácter

assintomático de evolução da doença é um aspecto que impede o reconhecimento e

tratamento precoce destes doentes, mas não só, esse aspecto é também apontado como

um factor negativo de ordem psicológica no plano motivacional para a correcção de

estilos de vida de risco e adesão ao regime terapêutico (Figueiras, 2008, p.39).


19

2 – A PESSOA COM ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO

O Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM), faz parte de um grupo de doenças designado –

Doenças Isquémicas do Coração. O EAM é o processo pelo qual o tecido miocárdico é

destruído em regiões do coração desprovidas de um suprimento sanguíneo suficiente,

em virtude da redução do fluxo sanguíneo coronário. O fluxo sanguíneo coronário pode

diminuir devido a um estreitamento de uma artéria coronária, por espasmo súbito

(angina de Prinzmetal), por aterosclerose, ou por uma obstrução total de uma coronária

causada por um trombo ou êmbolo. A redução do fluxo sanguíneo coronário pode ser

também resultado de choque hipovolémico por hemorragia massiva. Em todos os casos

há um desequilíbrio entre o consumo e o aporte efectivo de oxigénio ao miocárdio

(Souza e Andrei, 2002, p.25).

Ocorrem em Portugal anualmente cerca de 12 mil enfartes agudos do miocárdio. A taxa

de mortalidade é de cerca de 11,4%. Acresce a este cenário, para muitos dos

sobreviventes de EAM, o espectro da invalidez, da dependência para a satisfação de

necessidades básicas, da diminuição da qualidade de vida, da perda do papel social e a

consequente disfunção familiar (Aguiar, 2009, p.7). A incidência de enfarte do

miocárdio estimada em Portugal para cada 1000 indivíduos é de 3,1 e 0.8,

respectivamente para os homens e para as mulheres (Macedo et al., 2008, p.574).

A OMS estima que cerca de 15 milhões de pessoas em todo o mundo morrem

anualmente devido a EAM, e que na Europa existam cerca de 10 milhões de pessoas

com doença coronária (Gonsalves, 2004, p.21). A mortalidade intra-hospitalar em

Portugal para os SCA caiu de 20 % há alguns anos atrás para os 9,9 % em 2003


Manifestações clínicas e diagnóstico do EAM

Como já foi referido anteriormente, cerca 80% dos óbitos por EAM ocorrem antes do

doente chegar ao hospital. O reconhecimento precoce da sintomatologia da pessoa

20

vítima de EAM, a activação do socorro, o diagnóstico e o tratamento no mais curto

espaço de tempo são aspectos muito sensíveis para o prognóstico (CNDCV, 2007). A

sintomatologia do EAM por vezes revela-se de forma atípica (comum nos idosos,

diabéticos e nas mulheres) dificultando o seu diagnóstico. Em cerca de 20% dos doentes

a instalação do EAM é assintomática, nesse sentido são tidos em consideração como

elementos de diagnóstico o quadro clínico, marcadores bioquímicos, o

Electrocardiograma (ECG), angiografia coronária, ecocardiograma e ainda e a história

pessoal (Aehlert, 2007, p.314):

(a) Quadro clínico: dispneia, palpitações, síncope, dor torácica opressiva e intensa

com irradiação para o braço esquerdo, mandíbula, ombros ou dorso

acompanhado de náuseas, vómitos e sudorese profusa fria. Taquicardia mantida

e hipotensão arterial.

(b) Electrocardiograma: a análise atenta do ECG de 12 derivações permite localizar

a área de enfarte do miocárdio. Alguns minutos após o evento coronário existe

tradução electrocardiográfica do mesmo. A isquémica afecta as células

responsáveis pela produção e condução de impulsos eléctricos, nomeadamente

no fenómeno da repolarização com impacto no segmento ST, na morfologia da

onda T e na revelação da onda Q patológica. Elevação do segmento ST maior

que 1 mm, em duas ou mais derivações contíguas e depressão do segmento ST

nas derivações simétricas deve ser interpretada com suspeita de EAM. O

aparecimento de bloqueio de ramo esquerdo na vigência de sintomatologia, é

também um forte indicador de EAM anterior extenso. A inversão da onda T > 3

mm isoladamente no ECG, pode está relacionada com angina instável ou EAM

sem supra-desnivelamento de ST. As ondas Q quando presentes no ECG,

traduzem áreas de necrose de porções de tecido miocárdico transmural, isto é, a

área enfartada abrange toda a espessura da parede ventricular (Limman e Cascio,

2001, p.208).

(c) Marcadores bioquímicos: os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica, são

um importante meio de diagnóstico diferencial, nas situações de sintomatologia

atípica em que há suspeita de EAM. Em função da expressão enzimática

permitem também aferir a extensão e gravidade do EAM. Os marcadores

actualmente mais utilizados são as troponinas, a creatinoquinase MB (CK-MB) e

a mioglobina, as creatinofosfoquinases (CPK) as transaminases oxaloacéticas


21

(TGO) e a desidrogenase láctica (LDH). As troponinas I e T são os marcadores

bioquímicos específicos de isquémia do miocárdio mais utilizados, surgem 3 a 6

horas após o inicio dos sintomas de EAM e atingem o pico em torno das 18

horas (Pereira, 2007, p.58). A avaliação laboratorial inicial deve incluir ainda o

hemograma com contagem de plaquetas; o INR e o APTT; ureia, creatinina,

ionograma sérico e magnesiemia; glicemia e ficha lipídica (Pereira, 2007, p.51).

(d) Cateterismo Cardíaco ou Angiografia Coronária: fornece informação diagnóstica

da anatomia e da qualidade da circulação coronária, assim como, da função

ventricular global. Nas situações em que estejam presentes critérios de gravidade

(ECG com Supra desnivelamento ST até 3 horas de evolução após o inicio da

sintomatologia), ou esteja contra-indicado o uso da fibrinólise recomenda-se a

angioplastia primária de urgência, possibilitando a reperfusão miocárdica

(Aehlert, 2007, p.338).

(e) Ecocardiografia: Tem pouco valor diagnóstico no EAM, mas é útil na

localização de EAM prévio, despiste de complicações associadas ao EAM,

nomeadamente no edema agudo do pulmão, insuficiência valvular, choque

cardiogénico, e outros.

(f) História pessoal: A doença coronária tem uma forte associação aos factores de

risco cardiovascular (história familiar, tabagismo, hipertensão arterial, diabetes,

dislipidémia, obesidade, e outros), este facto pode ajudar no levantamento da

suspeita de EAM.

Em face da sobreposição de alguma sintomatologia do EAM com outras entidades

patológicas deve ser feito o diagnóstico diferencial quanto à possibilidade de dissecção

aórtica, pneumonia, pericardite, miocardite, tromboembolia pulmonar, esofagite e

pancreatite aguda (Souza e Andrei, 2002, p.27)

Classificação do EAM

São usadas tradicionalmente três classificações para o EAM, quanto ao grau de

envolvimento do musculo cardíaco, quanto à sua localização e extensão e ainda quanto

ao seu prognóstico. Quanto à extensão de envolvimento do músculo cardíaco, Limman

(2001, p.210) classifica o enfarte em sub-epicárdico confinado à parede ventricular

22

exterior (EAM com elevação ou supra-desnivelamento do segmento ST) ou

subendocárdica confinado à parede ventricular interior (EAM com depressão ou infra-

desnivelamento do segmento ST).

A localização da superfície de isquémia no EAM pode ser estimada através da

identificação de qual ou quais, das 12 derivações do ECG estão afectadas, assim

podemos classificar o EAM em Inferior (derivações do ECG DII, DIII e AVF), Anterior

(derivações do ECG (V3 e V4), Septal (derivações do ECG (V1 e V2) e Lateral

(derivações do ECG (DI, AVL, V5 e V6).

Quanto ao prognóstico do EAM é usada a classificação Killip, que prevê quatro índices

de gravidade (Souza e Andrei, 2002, p.28):

Killip I – Ausência de insuficiência Cardíaca (6% de mortalidade);

Killip II – Extase pulmonar e dispneia (17% de mortalidade);

Killip III – Edema agudo do pulmão (38% de mortalidade);

Killip IV – Choque cardiogénico (61% de mortalidade).

Tratamento do EAM

O objectivo terapêutico na fase aguda do EAM é o restabelecimento do lúmen da artéria

ocluída, quer por meios farmacológicos ou mecânicos, permitindo a reperfusão dos

territórios miocárdicos e a consequente reversibilidade das lesões provocadas pela

oclusão arterial. A redução da mortalidade e morbilidade pelas terapêuticas de

reperfusão verifica-se sobretudo nas primeiras três horas após o início de sintomas

(CNDCV, 2007, p.6).

O EAM requer tratamento urgente na maioria dos casos. Os objectivos no tratamento do

EAM são aliviar a dor, preservar miocárdio e prevenir arritmias graves. Sabe-se que

cerca de um terço dos casos de enfarte do miocárdio têm evolução fatal, sendo que cerca

de 50% das mortes ocorrem na primeira hora de evolução do enfarte, antes da chegada

ao hospital (DGS, 2006, p.18). A celeridade no restabelecimento da perfusão

miocárdico é um aspecto muito sensível para o prognóstico. Perante um EAM em

evolução, a prioridade deve ser a repermeabilização rápida do vaso responsável pelo

acidente isquémico, de modo a preservar o miocárdio em risco, o que só é possível caso


23

o tratamento seja iniciado dentro da chamada "janela terapêutica", ou seja, nas primeiras

3 horas a seguir ao início dos sintomas (Sheehy, 2001, p.33).

As principais intervenções a assegurar logo que exista validação da suspeita de EAM

são (Aehlert, 2007, p.83):

Administração de oxigénio de alta concentração por máscara a todos os doentes

com saturação de oxigénio <90%, é razoável a sua administração nas primeiras 6

horas de evolução do enfarte, aos doentes com EAMCSST não complicado;

Controlar a dor. Deve ser administrado sulfato de morfina (2 a 4 mg por via

endovenosa, podendo ser repetida num intervalo de 5-15 minutos) para controlo

da dor associada à isquémica miocárdica.

Monitorização electrocardiográfica;

Reperfusão miocárdica precoce.

Existem essencialmente duas estratégias para restabelecer a circulação coronária, pela

via mecânica através da angioplastia percutânea com recurso à implantação de um stent,

ou com recurso a fibrinólise – reperfusão química. Com o advento dos fibrinolíticos, as

oclusões agudas das artérias coronárias (a maioria das quais provocada por trombos

sobrepostos na aterosclerose) poderam ser "recanalizadas", resultando na preservação

do músculo cardíaco. Estudos demonstram a eficácia deste tratamento na reperfusão das

artérias coronárias, bem como na redução da morbilidade e mortalidade. Os

trombolíticos, como o próprio nome indica, actuam na dissolução dos trombos das

coronárias, restabelecendo o fluxo sanguíneo para o miocárdio hipoperfundido,

suspendendo ou evitando a evolução completa do processo de enfarte (Sheehy, 2001,

34). No ano de 2008 dos 16020 doentes admitidos nas unidades coronárias em Portugal,

apenas 878 doentes foram submetidos a tratamento com fibrinolíticos (CNDCV, 2009.

p.16).

A Monitorização electrocardiográfica e a avaliação dos Sinais Vitais (SPO2, TA, Pulso

e Respiração), para despiste de disritmias, hipotensão arterial, hipóxia, choque ou outras

complicações, são também aspectos imprescindíveis no tratamento do EAM. Neste

âmbito, o papel dos enfermeiros na avaliação e vigilância é de extrema importância.

Ainda de acordo com o mesmo autor as principais medidas farmacológicas incluem: os

nitratos inicialmente por via sub-lingual e posteriormente endovenosos, dilatam as

24

artérias coronárias, reduzem a pós-carga, pela dilatação da circulação venosa periférica,

e a pré-carga, ou seja, diminui o retorno venoso ao coração.

O Ácido acetilsalicílico (AAS) na dose de 75-325 mg via oral mastigado, como anti –

agregante plaquetar, reduz a incidência de eventos vasculares nos doentes com EAM. A

eficácia na redução da mortalidade é tanto maior quanto mais precoce for a sua

administração. Em doentes com EAMCSST deve também ser administrado

clopidogrel® de imediato. A primeira dose deve ser de:

• 300 mg nos doentes com idade ≤75 anos que vão receber terapêutica

fibrinolítica.

• 75 mg nos restantes doentes que vão receber terapêutica fibrinolítica.

• 600 mg nos doentes que vão ser submetidos a ICP primária. As doses

subsequentes devem ser de 75 mg por dia. A terapêutica deve ser prolongada por

pelo menos quatro semanas.

A selecção da estratégia de reperfusão envolve a avaliação do tempo decorrido desde o

início dos sintomas, do risco do EAMCSST, do risco de hemorragia e do tempo

necessário para o transporte até um laboratório de Hemodinâmica onde possa ser

efectuada a intervenção coronária percutânea primária por uma equipa habilitada. Este

recurso de diagnóstico e terapêutica invasivo, não é isento de risco, contudo permite

reduzir muito a morbilidade e mortalidade após o evento coronário:

Angiografia coronária ou Cateterismo cardíaco – permite a visualização directa

das principais artérias coronárias e a avaliação directa da função ventricular

esquerda.

Angioplastia coronária transluminal percutânea (PTCA) – é realizada nas

artérias com oclusão significativa, e é uma alternativa à terapêutica fibrinolítica.

Permite a recanalização da artéria coronária ocluída responsável pelo enfarte.

Basicamente, consiste na colocação de um stent por meio de um cateter inserido

ao nível da região inguinal ou radial que, uma vez abordada a artéria coronária

lesada, é restabelecido o seu lúmem permitindo a reperfusão da área afectada

(Souza e Andrei, 2002, p. 29). Cerca de um quarto dos doentes submetidos a

angiografia coronária têm indicação para angioplastia (DGS, 2004, p.9).

Os critérios electrocardiográficos de elegibilidade para a terapêutica de reperfusão são

(Hatchett, 2002, p.112):


25

Supradesnivelamento do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivações

pré-cordiais contíguas ou dos membros adjacentes;

Depressão do segmento ST >0,1 mV em pelo menos 2 derivações pré-cordiais

direitas (V1-V4) contíguas, com onda T positiva e com razão onda R/onda S ≥1

em V1 e V2, sugerindo EAM de localização posterior;

Bloqueio completo do ramo esquerdo de novo, ou presumivelmente de novo.

Complementarmente às medidas enunciadas, Hatchett (2002, p.42) propõe a promoção

do repouso físico e psíquico com recurso a benzodiazepínicos de curta duração, uma vez

que as situações de stress estimulam o sistema nervoso simpático capaz de aumentar a

frequência (cronotrópico positivo) e a contractibilidade (ionotrópico positivo) do

coração com maior necessidade de consumo de oxigénio e maior possibilidade de

aumento da necrose miocárdica. Este repouso só é possível após o alívio da dor, o qual

continua a ser um elemento essencial no tratamento deste tipo de doentes, pois sendo

muito intensa mantém o doente num estado permanente de agitação.

Via Verde EAM

A Via Verde (VV) define-se como uma estratégia organizada para a abordagem,

encaminhamento e tratamento mais adequado, planeado e expedito, nas fases pré, intra e

inter-hospitalares, de situações clínicas mais frequentes e/ou graves que importam ser

especialmente valorizadas pela sua importância para a saúde das populações (CNDCV,

2007, p.8). A VV deverá ser accionada pelo cidadão (doente) através do número

nacional de emergência (112) e envolvem directamente o Instituto Nacional de

Emergência Médica (INEM) no diagnóstico, eventual tratamento pré-hospitalar e

adequado encaminhamento para os Hospitais com as melhores condições de

confirmação diagnóstica e tratamento subsequente e com disponibilidade logística para

a recepção dos doentes.

O aumento do internamento hospitalar através das VV de EAM e de AVC é uma das

metas consideradas prioritárias para as Doenças Cardiovasculares no PNS, assim,

estabeleceu-se a meta de aumentar o internamento pelas VV de 2% para 80% no

período (2004-2010), e reduzir a mortalidade por EAM antes dos 65 anos por cada cem

26

mil habitantes dos 15% para os 11%. A taxa de reperfusão para os 2% de doentes

transportados pela VV coronária no ano de 2004 era de 80%, facto que expressa bem os

ganhos em saúde e a melhoria do prognóstico quando os doentes são socorridos pala

VV (CNDCV, 2007, p.7). Os indicadores estatísticos do número de doentes admitidos

nas unidades coronárias pela Via Verde (INEM) foram de 256 no ano de 2006, e passou

para 717 no ano de 2008, destes 349 dizem respeito à região Centro. Relativamente aos

16 020 doentes internados nas unidades coronárias do País no ano de 2008, apenas 4%

foram admissões VV coronária (CNDCV, 2009, p.14).

2. 1 – REABILITAÇÃO DA PESSOA PÓS-EAM

O conceito de reabilitação cardíaca engloba o conjunto das intervenções necessárias

para fornecer ao doente cardíaco uma condição física, psicológica e social tão elevada

quanto possível, para que estes doentes com patologia crónica ou pós-aguda possam,

pelos seus próprios meios, preservar ou retomar o seu lugar na sociedade. O

envolvimento da família no plano de reabilitação do doente é fundamental, a

preocupação educativa deve iniciar-se logo no primeiro dia de internamento (Gonsalves,

2003, p.71).

As complicações cardiovasculares nos doentes coronários, nomeadamente nos que já

tiveram enfarte do miocárdio, são cinco a sete vezes mais frequentes do que as que

surgem nos indivíduos sem doença diagnosticada, pelo que a prevenção secundária

destes doentes tem que ser mais agressiva no que respeita à prevenção dos factores

de risco. A OMS propõe os seguintes objectivos para a reabilitação e reinserção social

do doente coronário (Gonsalves, 2003, p.67 e Bettencourt, 2005, p.688):

Melhorar a capacidade física ao esforço, reabilitando o miocárdio dos doentes

cardio-vasculares;

Reduzir o impacto psicológico da doença cardíaca;

Assegurar o regresso à vida socioprofissional, principal objectivo da reabilitação

e da legislação social;

Proceder às terapêuticas adequadas e à prevenção secundária dos factores de

risco, aumentando a esperança e a qualidade de vida do doente.


27

Este trabalho de reabilitação deve ser de âmbito multidisciplinar, envolvendo o

cardiologista, o fisiatra, o psiquiatra, a assistente social, o enfermeiro, o nutricionista, e

outros. Ainda segundo o mesmo autor a taxa de admissão nos programas de reabilitação

cardíaca em Portugal é muito baixa pelo que tem de ser incrementados paralelamente,

com o desenvolvimento de uma adequada legislação e políticas de integração social.

Segundo um inquérito nacional do Grupo de Estudos da Fisiopatologia do Esforço e

Reabilitação Cardíaca (GEFERC) da SPC, as admissões aos programas de reabilitação

cardíaca aumentaram de 0,7% no ano de 1999, para 1,8 % no ano de 2004, contudo as

taxas de referenciação de doentes para estes programas continuam muito abaixo da

média europeia. Existem em Portugal 14 centros de reabilitação Cardíaca. Os doentes

com EAM contribuem com 59% do total de admissões nos programas de reabilitação

cardíaca. No ano de 2004 foram admitidos 267 doentes em programas de reabilitação

cardíaca em Portugal. As questões económicas têm sido classicamente referidas como

um dos principais entraves ao crescimento da reabilitação cardíaca já que o SNS

continua a não comparticipar as suas despesas em centros extra-hospitalares (Teixeira,

2007, p.816).

De acordo com Bettencourt (2005, p.696), o impacto de um evento cardíaco isquémico

na qualidade de vida é grande e a sintomatologia depressiva é frequente em doentes

com doença coronária, sendo que a depressão major parece afectar 15 a 20% dos

indivíduos no período pós-enfarte agudo do miocárdio. Num estudo desenvolvido no

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia sobre o impacto da reabilitação cardíaca na

qualidade de vida e sintomatologia depressiva após síndroma coronária aguda revelou

indicadores de saúde mental e global significativamente melhores nos doentes

submetidos a programas de reabilitação cardíaca. O início do programa de reabilitação

cardíaca no período do internamento está condicionada por vários factores, entre os

quais:

Condição anátomo-patológica do momento;

Alterações do ritmo ventricular;

Reactivação da dor anginosa;

Agravamento da insuficiência cardíaca.

O enfermeiro deverá em primeiro lugar recolher os dados que lhe vão permitir reunir

informações sobre as necessidades específicas do doente e qual a sua situação de saúde,

28

nesse sentido é necessário fazer um levantamento dos seus hábitos, crenças, atitudes

e conhecimentos que estão relacionados com os factores de risco que determinaram

a manifestação da doença coronária. Quanto à intervenção do serviço social

hospitalar, este deve centrar a sua acção nas dimensões do cognitivo e do social

enquanto elementos que influenciam decisivamente o processo de doença, através da

avaliação das interacções que se estabelecem nos grupos e estruturas sociais onde o

doente se movimenta. Nesse sentido o envolvimento do doente, da sua família e a

cooperação multidisciplinar ao nível da equipa de saúde são fundamentais para

compreender o contexto familiar e social em que o doente está inserido, a avaliação do

potencial de reabilitação do doente e as previsões quanto às limitações e incapacidades

decorrentes da situação clínica, assim como as implicações daí resultantes a todos os

níveis (bio-psico-social) na vida do doente. A impossibilidade de voltar ao exercício

profissional por limitação de saúde reconhecida poderá obrigar à reconversão

profissional, solicitação de apoio social estatal através do normativo legal em vigor,

entre outros. Neste plano importa mobilizar e potenciar o conjunto de acções e recursos

disponíveis que garantam a melhor reinserção social e profissional do doente


No plano dos factores psicológicos envolvidos no processo de reabilitação e reinserção

do doente coronário, o “cooping” disfuncional é o aspecto mais premente, isto é, os

factores que estiveram envolvidos na manifestação insidiosa da doença coronária

necessitam de ser trabalhados nomeadamente (distúrbios emocionais, stress,

tabagismo e outros). A intervenção psicológica deve permitir o desenvolvimento do

paciente em habilidades comportamentais e cognitivas que lhe facilitem ultrapassar o

impacto emocional da doença, além duma efectiva alteração dos comportamentos de

risco coronário e dos estilos de funcionamento laboral, familiar e social (Teixeira, 2007,

p.823).

2.2 – FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULAR

Um factor de risco cardiovascular é uma característica biológica ou comportamental

que, em termos epidemiológicos, está associada com o desenvolvimento ou com o

favorecimento da aterosclerose ou de algumas das suas expressões clínicas da doença

cardiovascular (Silva, 2006, p.27). Ainda segundo o mesmo autor, o reconhecimento de


29

um factor risco para o desenvolvimento de uma doença, no caso particular as doenças

cardiovasculares, prevê que se verifiquem um conjunto de pressupostos:

Força e consistência: o factor de risco deve ter uma forte correlação estatística

com a doença e estar consistentemente relacionado – em diversos estudos e em

diferentes populações com a aterosclerose.

Dose/Resposta e Temporalidade: o factor de risco deve preceder o aparecimento

da doença e existir entre esta e o elemento em causa uma relação gradual,

reiterada, largamente sustentada: quanto maior o factor/comportamento em

causa, tanto mais elevado o risco de contrair a doença.

Especificidade e Independência: o factor de risco deve ser específico e

independente, não procedente de outros traços ou características coexistente e

não relacionado com o número alargado de condições ou quadros

fisiopatológicos díspares.

Coerência e Plausibilidade Biológica: tem de ser sustentado em bases científicas

e modelos experimentais.

Reversibilidade: a actuação sobre o factor de risco, experimentando a sua

redução ou a sua normalização, deve permitir reverter (parcialmente ou

totalmente) a doença (ou risco por ele conferido).

Apesar de, hoje em dia, grande parte da população reconhecer a necessidade de

introduzir alterações nos seus comportamentos de risco, continua a revelar pouca

consistência nas correcções alimentares, na redução do sal e das gorduras e no consumo

de calorias. Continua, de facto, a recusar deixar de fumar ou reduzir o álcool, a não

controlar os níveis de colesterol e de açúcar no sangue e continua a não se submeter a

exames periódicos de saúde, os quais são mandatórios, principalmente quando existe

risco genético ou confirmação de história familiar de doença cardiovascular ou de morte

precoce. (DGS, 2007, p.7).

O estudo AMALIA patrocinado pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), é o

maior estudo de prevalência da percepção individual dos principais factores de risco de

doença cardiovascular realizado em Portugal, incluindo as regiões autónomas da

Madeira e dos Açores. A amostra do estudo foi de 38 893 indivíduos com idade igual ou

superior a 40 anos, com uma distribuição por região e grupo etário semelhante à da

população nacional. Pretendeu-se caracterizar a prevalência e a distribuição por classe

30

etária e região dos vários factores de risco cardiovascular. As conclusões foram as

seguintes:

Prevalência da hipertensão arterial (23,5%);

Prevalência da hipercolestrolémia (19,7%);

Prevalência da diabetes (8,9%);

Prevalência de tabagismo (16,3%);

Prevalência de obesidade (51,6%);

As regiões autónomas da Madeira e dos Açores apresentaram maior prevalência para

cada um dos diferentes factores de risco, relativamente às difrentes regiões de Portugal

Continental (Macedo et al., 2008, p.572 e Perdigão, 2009, p.19). O estudo

INTERHEARTH mostrou que nove factores de risco cardiovascular modificáveis

(dislipidémia, tabagismo, HTA, diabetes mellitus, obesidade abdominal, factores

psicossociais, não consumo de frutas e vegetais, hábitos alcoólicos e sedentarismo)

explicam a quase totalidade (> 90%) do risco de ocorrência do primeiro evento

coronário, independentemente da diferença de género ou região demográfica (Silva,

2006, p.32).

Cabe, assim, não apenas aos serviços de saúde, sejam centros de saúde ou hospitais,

mas, por ser um imperativo de natureza ética, a todos os agentes informativos e

educativos da população, esclarecê-la da forma como pode cada pessoa escolher,

adaptar e assumir, as opções mais saudáveis e desejáveis dentro do seu próprio estilo de

vida. (DGS, 2007, P.7). No âmbito do Programa Nacional de Prevenção e Controlo das

Doenças Cardiovasculares a desenvolver no horizonte temporal de dez anos, tendo em

vista a redução da incidência do EAM e do AVC, nos indivíduos com mais de 65 anos,

a (DGS, 2007, p.12 e Silva, 2006, p.28), definem como principais factores de risco

individuais modificáveis, para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, a tensão

arterial elevada, a dislipidémia, os hábitos tabágicos, a alimentação inadequada, o

excesso de peso e a obesidade, o sedentarismo, a diabetes mellitus e ainda o stress

excessivo.


31

2.3 – PREVENÇÃO SECUNDÁRIA DO EAM

Os sobreviventes de EAM têm um grande risco de recorrência de novo evento

coronário. Há evidência de que existem estratégias eficazes que permitem reduzir

este risco, são as designadas estratégias de Prevenção Secundária do EAM. Esta

abordagem assenta em duas componentes complementares a redução dos factores de

risco cardiovascular e o cumprimento da terapêutica medicamentosa (Mimoso, 2006, p.

1121). Ainda segundo o mesmo autor, após a alta, deverão ser tomadas medidas que

permitam melhorar a adesão e optimização terapêutica, nomeadamente controlar

adequadamente os factores de risco e detectar complicações particularmente a

insuficiência cardíaca.

Hipertensão Arterial

A Hipertensão arterial (HTA) é um factor de risco major para a DC, pela sua alta

incidência e ainda pelo efeito acelerado que imprime no processo de aterosclerose,

hipertrofia ventricular esquerda, anomalias na microcirculação, disfunção endotelial,

resistência à insulina e activação simpática (Gonsalves, 2003, p.25). Apesar dos vários

recursos terapêuticos disponíveis para controlo da HTA e dos cuidados preventivos que

cada doente pode por si adoptar (estilo de vida, dieta, redução sal, abstinência alcoólica,

exercício, etc.), muitos destes doentes permanecem mal controlados evidenciando

insuficiente adesão ao regime terapêutico. Verificam-se várias atitudes: alguns doentes

logo que sentem melhoras suspendem o regime terapêutico (40%), outros suspendem-no

pelos seus efeitos adversos ou não o cumprem como recomendado, outros ainda não

chegam a iniciar o regime terapêutico (34%). O sexo masculino, os doentes com

tratamentos polimedicamentosos, e o maior espaçamento entre as consultas de “follow-

up” revelaram-se estatisticamente significativos na diminuição da taxa de adesão ao

regime terapêutico. Considerando a importância do cumprimento do conjunto dos vários

cuidados para o controlo da HTA, devem desenvolver-se estratégias que promovam a

maior adesão aos regimes terapêuticos instituídos (Vieira, 2001, p.7).

Os valores óptimos para a pressão arterial definidos por várias associações como a

European Society of hypertension (ESH), a OMS, e a International Society of

Hypertension (IST) são inferiores a 120/80 mmHg, contudo os valores consensualmente

32

aceite como objectivo terapêutico são os valores inferiores ao intervalo 140/90 mmHg

(Gonsalves, 2003, p.27). De acordo com Cardoso, (2009, p.5), apenas 29% dos doentes

hipertensos em Portugal estão efectivamente controlados. Vários estudos sobre a adesão

ao regime terapêutico na HTA apresentam conclusões convergentes, verificam-se taxas

de adesão expressivamente baixas. A título de exemplo referem-se três estudos: um

estudo que incidiu sobre 241 doentes hipertensos nos EUA, apenas 38% deles aderiu às

recomendações propostas pelos profissionais de saúde, Inui et al., citado por (Ramalhi-

nho, 1998, p.6). Num outro estudo realizado em Espanha, com uma amostra de 145

doentes hipertensos, a taxa de adesão terapêutica foi de 33,8%, Martinez et al., citado

por (Ramalhinho, 1998, p.6). Finalmente a referência a um estudo realizado em

Portugal, com uma amostra de 130 doentes hipertensos, em que a taxa de adesão

apurada foi apenas de (46,3%). Ainda segundo o mesmo autor, o tempo de duração dos

estudos, os métodos e os critérios usados no cálculo das taxas de adesão terapêutica

impedem que se possam generalizar as conclusões destes estudos, a respeito deste facto,

chama-se à atenção para a discrepância de resultados em um estudo realizado na Suécia

com uma amostra de 130 doentes hipertensos, onde se apurou que 87,5 % dos doentes

revelavam boa adesão ao regime terapêutico.

A fraca adesão ao regime terapêutico é a principal causa do fracasso que se

verifica presentemente no controlo da HTA, as razões são diversificadas: duração do

tratamento, complexidade do regime terapêutico, efeitos secundários, razões culturais e

concepções de saúde dos doentes, o carácter assintomático da doença, falta de suporte

social e o deficit de conhecimento acerca da importância em cumprir o regime

terapêutico ao longo do tempo (Vieira, 2001, p.36). A hipertensão é um importante

problema de saúde pública devido à sua alta prevalência e ao facto de constituir um dos

principais factores de risco das doenças cardiovasculares, sendo um dos mais

importantes preditores da esperança de vida. Um vasto conjunto de estudos

epidemiológicos provou verificar-se uma relação estatisticamente significativa entre a

HTA e as doenças cardiovasculares. A morbilidade e a mortalidade cardiovascular é

maior nos doentes hipertensos. Constatou-se que a HTA é o principal factor preditivo de

AVC, estando presente em cerca de 70% dos casos (Vieira, 2001, p.6 e Ramalhinho,

1998, p.5).


33

Perante um doente hipertenso, as principais atitudes a tomar passam pela recomendação

de estilos de vida saudáveis: como a redução do peso corporal, moderação no consumo

de bebidas, restrição do sal, cessação de hábitos tabágicos, exercício físico regular, etc.,

de modo a reduzir o risco total de doença cardiovascular. Os profissionais de saúde

devem identificar os doentes não aderentes e compreender os factores que

influenciam tal comportamento, para um melhor êxito do seu controlo. Na consulta

de “follow-up” do doente hipertenso, salienta-se a importância de uma boa

comunicação, deve demonstra-se disponibilidade, expor a informação de forma

sistematizada e em linguagem de fácil compreensão, nomeadamente: riscos que a

doença comporta e os benefícios em cumprir o regime terapêutico ao longo do tempo

(Vieira, 2001, p.7 e Ramalhinho, 1998, p.5).

Dislipidémia

Uma das primeiras manifestações da doença coronária crê-se ser a disfunção endotelial,

cujos estímulos são diversos, entre os quais a hipercolesterolémia. Quanto mais

elevados são os níveis de colesterol plasmático, mais importantes, extensos e

relacionados estão com a presença (e a carga de doença) de placa ateromatosa. A

probabilidade de EAM fatal é quatro a sete vezes mais elevado nos doentes com doença

arteriosclerótica estabelecida. O colesterol presente na placa de ateroma provém do

colesterol plasmático associado às lipoproteínas em circulação. Estudos

epidemiológicos prospectivos confirmaram que a hipercolestrolémia mantida no tempo,

se associa a uma elevada incidência de eventos cardiovasculares e em particular

coronários (Silva, 2006, p.30). Ainda segundo o mesmo autor vários estudos

epidemiológicos, intra e interpopulacionais, assim como diversos trabalhos

experimentais e clínicos, fundamentam o valor prognóstico do colesterol total e do LDL

na doença isquémica arteriosclerótica, no desenvolvimento das suas complicações

agudas e na morbilidade e mortalidade cardiovascular total que lhe está associada.

Há dois tipos de colesterol. O colesterol HDL (High Density Lipoproteins), designado

por “bom colesterol”, é constituído por colesterol retirado da parede dos vasos

sanguíneos e que é transportado até ao fígado para ser eliminado. O colesterol LDL

(Low Density Lipoproteins) é denominado “mau colesterol”, porque, quando em

quantidade excessiva, ao circular livremente no sangue, torna-se nocivo, acumulando-se

34

perigosamente na parede dos vasos arteriais. Quer o excesso de colesterol LDL, quer a

falta de colesterol HDL, aumentam o risco de doenças cardiovasculares, principalmente

o enfarte do miocárdio. Os valores de referência para os adultos maiores de 20 anos são:

Colesterol Total (CT) <200 mg/dl; LDL <100 mg/dl; HDL> 40 e <60 mg/dl e os

Triglicerídeos <150 mg/dl. A avaliação do perfil lipídico deve ser realizado com pelo

menos 12 horas de jejum, está indicado para todos os indivíduos a partir 20 anos de

idade, mas especialmente quando coexistem dois ou mais factores de risco

cardiovascular (Pereira, 2007, p.9).

Obesidade

No ano 2002 em Portugal, estimava-se em cerca de 900 000 o número de adultos obesos

[índice de massa corporal (IMC) = 30 kg/m2], enquanto o número de pessoas com

excesso de peso (IMC = 25 kg/m2) ascendia a quase metade da população (Pereira e

Mateus, 2003, p.66). Ainda segundo o mesmo autor os custos indirectos da obesidade

em Portugal para o ano 2002, foram estimados em 200 milhões de euros. A mortalidade

contribuiu com 58,4% deste valor (116,6 milhões de euros) e a morbilidade com 41,6%

(cerca de 83,2 milhões de euros). Os custos da morbilidade advêm de mais de 1,6

milhões de dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas ao trabalho associadas

a doenças do sistema circulatório e diabetes tipo II. Os custos da mortalidade são o

resultado de 18 733 potenciais anos de vida activa perdidos, numa razão de 3 mortes

masculinas por cada morte feminina.

A presença de obesidade definida pelo índice de massa corporal superior a 28, aumenta

3 a 4 vezes o risco de cardiopatia isquémica (angina de peito, enfarte do miocárdio e

morte súbita), de acidente vascular cerebral e de diabetes, na população em geral.

Diversos estudos demonstraram que a obesidade abdominal é acompanhada por vários

factores de risco cardiovascular, tais como a resistência à insulina, hiperinsulinismo,

diabetes mellitus, um perfil lipídico aterogénico, hipertensão arterial e ainda, distúrbios

na hemostase nomeadamente níveis elevados de fibrinogénio e do inibidor do activador

do plasminogénio. Sem duvida que a obesidade abdominal é mais frequente no homem

e por isso, é também chamada andróide. É mais significativa, como factor de risco, do

que a obesidade mais generalizada. No entanto, a obesidade de índice de massa corporal


35

superior a 50, tem graves consequências para a saúde, independentemente da

distribuição regional da gordura (Lopes, 2008, p.48).

Pensa-se, hoje, que a massa adiposa do território da veia porta e um verdadeiro gerador

de factores de risco cardiovascular. Os ácidos gordos livres conduzidos pelo sistema

porta para o fígado, vão estimular este órgão que passa a produzir lipoproteinas de

muito baixa densidade, a formar mais glicose e a inibir a captação de insulina, com a

resultante hiperinsulinémia. A obesidade em geral e a obesidade abdominal em

particular, obrigam a estratégias de intervenção adequadas que diminuam o risco de

doença cardiovascular que limita cada vez mais a qualidade e a esperança de vida da

população do mundo industrializado (Pereira e Mateus, 2003, p.68)

Alimentação

Os hábitos alimentares contribuem decisivamente para o agravamento das doenças

coronárias ao mesmo tempo que tornam possível o aparecimento de outras doenças

crónicas, tais como a diabetes, a hipertensão e a obesidade que são concomitantemente

factores de risco da doença coronária (Gonsalves, 2003, p.68). A American Heart

Association (AHA), tem vindo a delinear recomendações alimentares como

estratégia global, no sentido de reduzir o risco de doença cardiovascular para a

população em geral, tendo a sua última revisão de recomendações sido feita no ano de

2006 (Oliveira e Santos, 2008, p.87). Entretanto o núcleo de Nutrição em Cardiologia

da Sociedade Portuguesa de Cardiologia já apreciou, rectificou e publicou essas

recomendações, que adiante serão expostas.

Qualquer plano de prevenção dos factores de risco cardiovasculares (hipertensão

arterial, alterações do perfil lipídico, diabetes, excesso de peso ou obesidade) passa pela

implementação de uma alimentação saudável. No entanto, o conceito de alimentação

saudável tem mudado ao sabor dos diversos conceitos e escolas, tendo a chamada roda

dos alimentos variado de acordo com a evolução desses conceitos, com prejuízo na

passagem da mensagem clara para os profissionais de saúde e destes para o público em

geral (Pádua, 2008, p.123). Por outro lado, uma educação para uma alimentação

saudável com efeitos na prevenção cardiovascular, que possa ter impacto na população,

é um problema que ultrapassa o âmbito dos profissionais de saúde. É nas escolas que

36

esta educação tem que ser iniciada, é nas famílias que ela tem que ser mantida, são as

autoridades de saúde que têm que planificar as acções a promover, é o poder político

que tem que dar o apoio necessário. Mas a sociedade tem que estar desperta para esta

realidade e esta necessidade, sem o que os esforços feitos (e alguns têm sido feitos) se

perdem em acções inconsequentes, de curta duração e duvidosa eficácia. Acresce que o

aparecimento de uma nova área do conhecimento, a nutrição, trouxe um suporte

científico sólido ao estudo dos alimentos, dos aspectos qualitativos e quantitativos em

que têm de ser consumidos, que conduziu a propostas e recomendações para a sua

utilização que ultrapassou o empirismo com que durante décadas tratámos o problema

(Lopes, 2008, p.50).

O Grupo de Estudos de Risco Cardiovascular em conjunto com o Núcleo de Nutrição

em Cardiologia da Sociedade Portuguesa de Cardiologia apresentou um conjunto de

recomendações/conclusões sobre o plano dietético para a prevenção da doença

coronária propostas pelas principais sociedades científicas internacionais (Oliveira

e Santos, 2008, p.82). Os aspectos mais relevantes do conjunto dessas recomendações

referem-se: ao consumo de Peixe especialmente o peixe gordo; à limitação da ingestão

de gordura saturada, ao consumo de alimentos ricos em fibra especialmente integrais ou

pouco refinados, moderar o consumo de bebidas alcoólicas ainda no que se refere ao

consumo de produtos hortofrutícolas. Quanto à preparação dos alimentos devem

escolher-se e preparar-se os alimentos com pouco ou nenhum sal e sem adição de

gorduras, optando por métodos que valorizem o paladar natural dos alimentos.

Os profissionais de saúde nomeadamente os enfermeiros têm uma grande

responsabilidade nos aspectos relacionados com a prescrição do plano alimentar. É

necessário por isso ter atenção: às dietas padronizadas e monótonas; à prescrição de

planos não adaptados às características individuais do doente; ao não envolvimento do

doente na elaboração do plano; ao estabelecimento de objectivos demasiados

ambiciosos ou pouco realistas; ao estabelecimento de diferentes objectivos por parte de

diferentes membros da equipa e o não prestar informação adequada sobre o plano

alimentar e os objectivos a atingir (Correia, 2007, p.37). As dietas enquanto atitude

preventiva face às doenças cardiovasculares é fundamental na medida em que também

influência o controlo de outros factores de risco como seja a diabetes, a dislipidémia, a

obesidade e a HTA. Um bom exemplo é a dieta mediterrânica que num ensaio clínico


37

em doentes pós-enfarte agudo do miocárdio, demonstrou ser capaz de reduzir o risco de

re-enfarte ou angina instável em 70% (Oliveira e Santos, 2008, p.83).

Tabagismo

Os hábitos tabágicos constituem um dos maiores desastres humanitários da história

da humanidade, são a primeira causa de morte e de incapacidade prematura prevenível

em todo o mundo, com 4,9 milhões de mortes anuais. O tabaco matará mais de 175

milhões de pessoas até ao ano 2030. Estima-se que 22% das doenças cardiovasculares,

70 a 90% dos cancros do pulmão e 56 a 80% das doenças respiratórias são causadas

pelo tabaco. (OMS, 2004, p. 155). Estima-se que em Portugal existam até 26% de

fumadores (Pádua, 2008, p.41).

A OMS (2008, p.12), chama a atenção para o paradoxal contraste que existe entre o

fácil acesso aos produtos do tabaco (causa de doença e de morte), e a escassa

disponibilidade de tratamentos para a desabituação tabágica, havendo necessidade de

alterar este desequilíbrio rapidamente. Em muitos países da Europa, o apoio e

tratamento não estão generalizados e não são acessíveis a todos os fumadores, não se

encontrando ainda integrados nos sistemas de saúde nem fazendo parte da prática

clínica diária. Se não forem tomadas medidas enérgicas pelos diferentes países para

contrariar a prevalência de fumadores em todo o mundo, no século XXI poderão morrer

mil milhões de pessoas, assim, propõe seis medidas para controlar a progressão dos

hábitos tabágicos:

(1) Vigiar o consumo de tabaco e as políticas de prevenção;

(2) Proteger a população não fumadora do fumo do tabaco – Estima-se que apenas

5% da população mundial esteja protegida do fumo passivo. É necessário

tornar as leis menos permissivas, através da proibição absoluta de fumar em

alguns espaços públicos e locais de trabalho;

(3) Oferecer ajuda para a desabituação tabágica – muitos desejaria deixar de fumar,

mas poucos recebem a ajuda que necessitariam. Em apenas nove países onde

vive 5% da população mundial, existem plenamente disponíveis serviços para

tratar a dependência do tabaco. Estima-se que 3 em cada 4 fumadores

conscientes dos riscos do hábito tabágico querem deixar de fumar. Os

profissionais de saúde são um importante recurso nesta causa, pela confiança

que a população deposita nas suas recomendações, para efeito deve ser

38

reforçados os apelos para a necessidade da desabituação tabágica em cada visita.

As linhas telefónicas gratuitas de aconselhamento psicológico neste processo

podem ser um importante recurso para potenciar os progressos destes doentes.

(4) Advertir para os perigos dos hábitos tabágicos – É necessário publicitar mais as

consequências dos hábitos tabágicos. Em apenas 15 países onde vivem 6% da

população mundial, existem advertências gráficas dissuasivas nas embalagens de

tabaco;

(5) Fazer cumprir as proibições sobre publicidade, promoção e patrocínio – A

indústria tabaqueira continua a gastar milhões de dólares anualmente em

publicidade. Apenas 5% da população mundial vive em lugares onde é proibida

a publicidade ao tabaco. Metade das crianças em todo mundo vive em países

onde não é proibida a distribuição gratuita de produtos de tabaco;

(6) Aumentar os impostos sobre o tabaco.

De todas as substâncias químicas nocivas no fumo do tabaco, a nicotina e o monóxido

de carbono são as mais importantes do ponto de vista cardiovascular: a nicotina pela sua

actividade adrenérgica eleva imediatamente o nível das catecolaminas e

consequentemente, a tensão arterial e a frequência cardíaca, a par da vasoconstrição

coronária pode despertar uma crise anginosa. Relativamente ao monóxido de carbono ao

fixar-se à carboxihemoglobina, diminui a capacidade de transporte de oxigénio dos

glóbulos vermelhos e consequentemente reduz a oferta de oxigénio ao miocárdio. A

longo prazo o tabagismo acelera o processo de aterosclerose ao lesar o endotélio e ao

facilitar a formação de radicais livres. Por outro lado, aumenta o nível de colesterol

total, reduz o bom colesterol (HDL) e oxida o mau colesterol (LDL). Ao nível das

plaquetas aumenta o factor de crescimento e as células musculares lisas da placa de

ateroma, ao mesmo tempo que aumenta a trombogénese devido a uma maior

reactividade plaquetária e à subida dos níveis de plasmogénio (Pádua, 2008, p.37). As

taxas de adesão terapêutica na cessão tabágica a longo prazo obtidos partir de ensaios

clínicos e estudos populacionais são relativamente baixas <40%, os preços dos

substitutos da nicotina parecem ser um aspecto desencorajador para a cessação tabágica

(OMS, 2004, p.160).

A luta contra os hábitos tabágicos é complexa e multidimensional. Em

complementaridade às leis dissuasivas dos hábitos tabágicos em vigor em Portugal,


39

devem ser introduzidas outras medidas. A Sociedade Portuguesa de Pneumologia

(2007), propõe um conjunto de recomendações que poderão potenciar os

resultados da cessação tabágica:

Abordagens psico-comportamentais - Consistem em regra em sessões de

psicoterapia de grupo, que se podem organizar em hospitais ou noutros centros

de saúde, e até em algumas grandes empresas. Podem ainda desenrolar-se em

locais públicos por associações voluntárias. Nestas consultas/palestras de

desabituação tabágica deve valorizar-se o laço causal com a doença (ou os

factores de risco). Sublinhar que o abandono do tabaco é parte importante do

tratamento da doença subjacente e que traz diversos outros benefícios para a

saúde. Avaliar a motivação do doente para deixar de fumar, e encoraja-lo a fazê-

lo. Disponibilize material impresso, sucinto, simples de ler, brochuras, etc.,

delineando os métodos de abandono do tabaco.

Abordagens farmacológicas - Terapêuticas de Substituição Nicotínica – Em

casos de fumadores com dependência elevada, ou mesmo moderada, deverão

considerar-se a Terapêutica de Substituição da Nicotina (TSN). Esta pode ter um

importante papel em ajudar alguns fumadores a abandonarem o seu hábito.

Existem actualmente quatro tipos de TSN: pastilha elástica, penso adesivo

transdérmico, nebulizador nasal e inalador.

Seguimento – É essencial auxiliar o ex-fumador a manter-se assim. É

aconselhável ver o utente num prazo de 2 semanas após o dia do abandono e

assegurar contactos periódicos aos 3-6-12 meses. Aproveitar as visitas

programadas para continuar a encorajar os ex-fumadores. Contudo, o factor

crucial é a força de vontade do utente para nunca mais fumar.

A diabetes mellitus

A Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 é uma doença em franca expansão e segundo a OMS,

o número actual de diabéticos, que é aproximadamente de 150 milhões, atingirá os 300

milhões no ano de 2025. Estima-se que a DM em Portugal afecte 5 em cada 100

pessoas, o que corresponderá a cerca de 500 000 diabéticos (Mota, 2003, p.69). Ainda

segundo o mesmo autor, as principais causas para este aumento da incidência da DM

são o sedentarismo e a obesidade. A DM tipo 2 é uma situação clínica onde se

40

encontram reunidos os principais factores de risco para o desenvolvimento da

aterosclerose que, nos diabéticos, é mais precoce e mais difusa. Em consequência disto,

é fácil de perceber porque é que as Doenças Cardiovasculares (DCV) são a principal

causa de morte nos diabéticos com cerca de 80%, e destes cerca de 75 % são devidas à

DC. O risco de doença coronária nos diabéticos é duas a três vezes superior à da

população não diabética e a mortalidade na fase aguda do EAM é duas vezes maior na

população diabética e muitos destes doentes morrem antes de chegar ao hospital.

A prevenção secundária deve começar no momento em que o doente diabético chega à

Unidade de Cuidado Intensivos Coronários (UCIC). O estudo “Diabetes Insulin-

Glucose in Acute Myocardial Infarction - 1997” demonstrou que a terapêutica

insulínica intensiva conseguia uma redução de 30% da mortalidade ao ano em

diabéticos após o episódio de EAM e este efeitos poderia estender-se por três a cinco

anos. É no entanto reconhecido que os diabéticos que sobrevivem a um EAM

apresentam um elevado risco de complicações e de mortalidade a longo prazo. As

medidas não farmacológicas preconizadas para a prevenção primária mantém-se na

prevenção secundária: cessação dos hábitos tabágicos, o exercício físico

individualizado, a dieta, importante, quer para o controlo da glicemia e para correcção

da dislipidémia, quer para o controlo do peso.

Adesão Terapêutica

Reconhecida a dimensão do problema da falta de adesão terapêutica nos tratamentos de

longa duração, que se estima na ordem dos 50% (Maia, 2008, p. 42; Franco, 2007, p.

19; OMS, 2004, p.7), e atendendo a que o controlo da doença cardiovascular uma vez

diagnosticada prevê um rigoroso programa terapêutico de longa duração, com

necessidade de consistência e envolvimento do doente na alteração do estilo de vida e

na correcção de hábitos que prejudicam a saúde, deve considerar-se um novo factor

de risco cardiovascular – a adesão terapêutica (Perdigão, 2008, p.6; Santos, 2008,

p.8).

A problemática da adesão ao regime terapêutico é o tema central deste trabalho, este

conceito será desenvolvido e caracterizado nas suas diferentes componentes no capítulo

seguinte.


41

CAPÍTULO II – ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO

A insuficiente adesão aos regimes terapêuticos constitui provavelmente a mais

importante causa de insucesso dos tratamentos, introduzindo disfunções no sistema de

saúde através do aumento das situações de recorrência dos sintomas e de recaída, da

morbilidade e da mortalidade, do alargamento do período de tratamento, de sofrimento

evitável e de custos substancialmente acrescidos (Delgado e Lima, 2001, p.81). Trata-se

de um problema multidimensional, de difícil abordagem, ainda insuficiente

caracterizado, mas com forte impacto sobre os indicadores de saúde das populações.

Como já foi referido a adesão ao regime terapêutico na pessoa com história de EAM,

assume particular relevância, por um lado, o facto da doença aterosclerótica se

caracterizar por uma evolução assintomática, contribuindo para a desmobilização

precoce no cumprimento dos regimes terapêuticos prescritos, por outro lado, o facto dos

factores de risco cardiovascular apresentarem uma elevada prevalência na população

Portuguesa como sustentam os estudos referidos anteriormente.

3 – CONCEITOS DE ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO

Os termos “adesão ao regime terapêutico”, “adesão terapêutica” ou ainda “adesão ao

tratamento”, são por vezes usados indistintamente em Portugal para qualificar o nível de

cumprimento pelo doente, das recomendações sugeridas pelos profissionais de saúde

para uma situação concreta de saúde, tendo sempre presente que este conceito não se

refere exclusivamente à toma da medicação, integra também mudanças no estilo de

vida, participação nas consultas de follow-up e todo o tipo de atitudes preventivas

recomendadas (Machado, 2009, p.26 e Delgado e Lima, 2001, p.82). As conclusões da

investigação neste domínio são claras, o problema da deficiente adesão ao regime

terapêutico está presente sempre que é requerida a auto administração de medicamentos,

42

independentemente do tipo e da gravidade da doença em causa ou da acessibilidade aos

recursos de saúde (OMS, 2004, p.11).

O comportamento de adesão ao regime terapêutico ou “adherence” de acordo com o

ICN/CIPE (2005, p.81), é definido como:

“Volição com as características específicas: Acção auto-iniciada para promoção

do bem-estar, recuperação e reabilitação, seguindo as orientações sem desvios,

empenhado num conjunto de acções e de comportamentos. Cumpre o regime de

tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para

melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o

valor de um comportamento de saúde e obedece às instruções relativas ao

tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da família e de pessoas que são

importantes para o cliente, conhecimento sobre os medicamentos e processo de

doença, motivação do cliente, relação entre o profissional de saúde e o cliente).”

Em que o termo volição em linguagem CIPE significa, escolha consciente, acto de

escolher para o bem-estar próprio. Machado (2009, p.25) e Camarneiro (2002, p.26),

referem-se ao termo “compliance” de origem anglo-saxónica também usado em

ciências da saúde para significar o grau de obediência ao regime terapêutico prescrito,

no entanto, este termo tem implícita uma conotação de submissão e de passividade do

doente face ao seu tratamento. Pelo contrário o termo “adherence” prevê

envolvimento, negociação e concordância quanto à adesão ao regime terapêutico

prescrito, tem em consideração as preferências e motivações do doente, observa-se uma

atitude activa na prossecução dos objectivos fixados. A utilização generalizada do uso

do termo “adherence” aconteceu apenas a partir de 1997 nas conferências

internacionais sobre o Vírus da Imunodeficiência Humana – HIV.

Chesney et al., citados por Delgado e Lima (2001, p.82), definem a adesão ao regime

terapêutico como o grau de concordância entre as recomendações do prestador de

cuidados de saúde e o comportamento do paciente relativamente ao regime

terapêutico proposto. Na perspectiva de Franco (2007, p.19), a adesão ao regime

terapêutico integra as características específicas: desempenhar actividades para

satisfazer as exigências terapêuticas dos cuidados de saúde e aceitação do decurso do

tratamento prescrito pelo profissional de saúde. A adesão terapêutica refere-se ao

comportamento de aceitar tomar a medicação prescrita, cumprir o plano de tratamento,


43

frequentar as consultas de “follow-up” e proceder a eventuais alterações de hábitos e

estilos de vida. O conceito de “adesão terapêutica” implica também um comportamento

activo, intencional e responsável, através do qual o doente contribui para manter o seu

estado de saúde em colaboração com o profissional de saúde, Kyngas e Lahdenpera,

citados por Figueira, 2008, p.40). No mesmo sentido, Meichenbaum, Turk e Wright,

citados por Delgado e Lima (2001, p.82), referem-se à adesão terapêutica como um

comportamento multidimensional, complexo que integra nomeadamente: “a entrada e a

permanência em programas de tratamento, o seguimento das consultas previamente

estabelecidas, a aquisição dos medicamentos prescritos e a toma dos mesmos de forma

adequada, o seguimento de regimes alimentares ou a prática de exercício físico, ou

ainda, o abandono de comportamentos de risco”.

A participação das pessoas nos seus cuidados e portanto a adesão ao regime terapêutico,

pode não ser um processo linear, podendo processar-se por estádios com envolvimento

crescente da pessoa, como referem Sousa e Ribeiro, citados por Franco (2007, p.20):

(a) Concordância (Compliance) – a pessoa cumpre as recomendações terapêuticas

prosseguindo os objectivos propostos, numa atitude de passividade.

(b) Adesão (Adherence) – a pessoa mantém o tratamento com o qual concordou, sob

vigilância, o que implica uma grande participação e controlo da sua parte. A

pessoa tem autonomia nas suas decisões e os profissionais de saúde têm o papel

de orientação, promovendo a integração do tratamento no estilo de vida da

pessoa através de estratégias adaptativas. Refere-se à fase de transição entre os

cuidados prestados pelos técnicos e o autocuidado.

(c) Manutenção (Maintenance) – o comportamento desejado já se encontra

integrado nas rotinas da pessoa, não é necessária vigilância dos profissionais de

saúde ou existem apenas solicitações pontuais de ajuda. A pessoa demonstra

auto controlo.

A consciencialização progressiva do curso da doença, das suas complicações, do seu

impacto sobre a qualidade de vida e das vantagens em aderir ao regime terapêutico,

transforma o comportamento de passividade inicial, numa atitude activa de

cumprimento das recomendações prescritas. Para os autores deste modelo o papel do

enfermeiro deve centrar-se no desenvolvimento de estratégias e intervenções sobre as

barreiras que impedem a pessoa de atingir o estádio de manutenção na gestão da adesão

44

ao regime terapêutico. Existem outros modelos que procuram explicar as

transformações operadas no comportamento da pessoa ao longo do processo de adesão

ao regime terapêutico. Estes enunciados teóricos podem ser utilizados para orientar

as estratégias dirigidas pelos profissionais de saúde no sentido de melhorar os

comportamentos de adesão, aproveitando as potencialidades de cada pessoa.

Franco (2007, p.20), refere-se também ao modelo de Konkle-Parker que assenta em

cinco fases de aptidão:

(a) Pré-Contemplação – fase precoce do processo do processo em que a pessoa

ainda não tem conhecimentos, nem consciência do alcance da situação em que

se encontra. Não se encontra disponível ou encorajada para a necessidade de

mudar comportamento e/ou atitudes.

(b) Contemplação – inicia-se a tomada de consciência para a necessidade de

introduzir mudanças no estilo de vida ou de comportamento, não se observam

progressos significativos, faltam vencer as barreiras à mudança.

(c) Preparação – existe já um planeamento realista e vontade de introduzir

mudanças num futuro próximo.

(d) Acção – observam-se progressos sustentados, requer à aprendizagem de

habilidades e o uso de estratégias motivacionais e cognitivas que suportem

resultados ao longo do tempo.

(e) Manutenção – o comportamento e as atitudes expressam grande

intencionalidade, estão integradas na vida da pessoa e revelam autocuidado.

A Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC), faz distinção entre “adesão terapêutica”

e “aderência terapêutica”. Assim, o termo adesão terapêutica deve ser reservado para a

fase inicial de um tratamento em que o doente concorda e cumpre o regime terapêutico,

mas num período de tempo limitado. O termo “aderência terapêutica” deve usar-se nos

tratamentos de manutenção em que o doente segue os regimes terapêuticos de longa

duração previstos para uma doença crónica (Perdigão, 2008, p.7). Para além dos

benefícios óbvios em saúde para as populações com a melhoria dos indicadores de

adesão terapêutica, os estudos reflectem também ganhos na poupança de recursos

sempre escassos em saúde nomeadamente pela diminuição da utilização dos serviços de

saúde por descompensação ou recaída, diminuição dos dias de hospitalização, e

preservação da qualidade de vida, do papel social e do rendimento profissional das

pessoas em idade activa (OMS, 2004, p.20).


45

Esta problemática é reconhecida como uma área de intervenção dos enfermeiros,

concretamente na necessidade de cuidados de enfermagem, da pessoa, família ou

comunidade, expressa nos diagnósticos de enfermagem: “Adesão ao Regime

Terapêutico Não Demonstrada ou Adesão ao Regime Terapêutico Comprometida” de

acordo com a versão Beta 2 ou versão 2 da CIPE respectivamente (ICN, 2001 e 2005).

3.1 – CARACTERIZAÇÃO DA DIMENSÃO DO PROBLEMA DA INSUFICIENTE

ADESÃO AOS REGIMES TERAPÊUTICOS

A caracterização e o reconhecimento da dimensão do problema da falta de adesão aos

regimes terapêuticos, enquanto aspecto determinante para a melhoria dos indicadores de

saúde global das populações, são fundamentais para a consciencialização dos decisores

políticos, das autoridades e dos profissionais de saúde em geral, no sentido de canalizar

mais atenção e recursos para combater este problema (OMS, 2004, p.4). Ainda segundo

o mesmo organismo internacional, num documento que elaborou sobre a evidência

científica disponível em todo o mundo sobre esta problemática, refere que os

profissionais de saúde tendem a sobrestimar o grau de adesão aos regimes

terapêuticos.

Também na opinião de Machado (2009, p.27), as diferentes metodologias de medição

da adesão, usualmente utilizadas, tendem a sobrestimar a adesão. Uma das razões para a

ocorrência deste erro poderá relacionar-se com o período medido, que frequentemente

não é representativo do comportamento habitual da pessoa. As conclusões de diferentes

estudos sobre adesão aos regimes terapêuticos estimam que a taxa de adesão em doentes

que sofrem de doenças crónicas é em média de 50% nos países desenvolvidos. No

mesmo sentido referem, Vermeire et al., citado por Machado (2009, p.25), que cerca de

30 a 50% dos doentes independentemente da doença, do tratamento e do prognóstico,

não aderem ao regime terapêutico. As conclusões de vários estudos são convergentes

quanto à estimativa da falta de adesão terapêutica, a incidência do incumprimento do

regime terapêutico prescrito nos doentes crónicos é de 50% (Delgado e Lima, 2001,

p.82; Franco, 2007, p.19; Maia, 2008, p.42 e OMS, 2004, p.7).

46

Em Portugal não existe indicadores globais da adesão aos regimes terapêuticos,

existem apenas alguns estudos parcelares, no entanto, é plausível pensar que a

incidência do problema será semelhante à generalidade dos estudos desenvolvidos em

outros países (Delgado e Lima, 2001, p.83). Crê-se que a insuficiente adesão aos

regimes terapêuticos tende a aumentar com o crescimento da incidência das doenças

crónicas no mundo (OMS, 2004, p.7).

As taxas de adesão terapêutica variam em função das características dos sistemas de

saúde, do tipo de patologia em causa e do nível de desenvolvimento de cada país.

Apesar da disponibilidade de tratamento eficaz para a hipertensão os estudos revelam

uma expressiva falta de adesão aos regimes terapêuticos no controlo da hipertensão,

apenas 7% a 30% dos doentes conseguiam alcançar o controlo da tensão arterial na

Inglaterra e nos Estados Unidos da América – EUA respectivamente (OMS, 2004,

p.12). Ainda segundo o mesmo organismo internacional, estima-se que taxa de adesão

ao regime terapêutico nos doentes asmáticos seja de 28% nos países desenvolvidos. Nos

EUA a adesão aos cuidados recomendados para a diabetes em adultos é inferior a 2%, a

adesão terapêutica nos doentes com depressão varia de 40 a 70%, para os doentes com

infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV a taxa de adesão terapêutica

estimada varia de 37 a 83%.

A problemática da insuficiente adesão aos regimes terapêuticos é transversal a todos os

tratamentos, concorrendo fortemente para o fracasso de muitas terapêuticas. Christensen

e Moran, citados por Machado (2009, p.25), referem que os estudos sobre a adesão ao

regime terapêutico nos doentes com insuficiência renal crónica em diálise apontam para

uma prevalência de não adesão entre 30 a 50% para a dieta, quantidade de líquidos e

medicamentos. A adesão terapêutica na diabetes segundo um estudo citado por (Correia,

2008, p.8), foi de apenas 49% do total da população estudada, 36% dos doentes faziam

tomas irregularmente dos anti-diabéticos orais, enquanto 9% não os tomavam. A

deficiente adesão ao regime terapêutico é um aspecto preocupante no doente hipertenso.

A hipertensão aumenta três a quatro vezes o risco de cardiopatia isquémica e duas

a três vezes o risco cardiovascular global. Estima-se que a hipertensão é a causa de

cerca de 40% da incidência do EAM (OMS, 2004, p.12). Num estudo sobre a adesão

terapêutica em doentes insuficientes renais a adesão ao regime terapêutico prescrito foi

apenas de 6,7% (Machado, 2009, p.1).


47

Vários estudos sobre a adesão ao regime terapêutico na HTA apresentam conclusões

convergentes, verificam-se taxas de adesão expressivamente baixas. A título de exemplo

referem-se três estudos: um estudo que incidiu sobre 241 doentes hipertensos nos EUA,

apenas 38% deles aderiu às recomendações propostas pelos profissionais de saúde (Inui

et al., citado por (Ramalhinho, 1998, p.6). Num outro estudo realizado em Espanha,

com uma amostra de 145 doentes hipertensos, a taxa de adesão terapêutica foi de

33,8%, Martinez et al., citado por (Ramalhinho, 1998, p.6). Finalmente a referência a

um estudo realizado em Portugal, com uma amostra de 130 doentes hipertensos, em que

a taxa de adesão apurada foi apenas de (46,3%).

3.2 – FACTORES QUE INFLUENCIAM A ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO

As causas epidemiológicas de mortalidade e morbilidade dos países desenvolvidos

alteraram-se substancialmente nos últimos 50 anos, as situações de doença aguda deram

lugar á proliferação de doenças crónicas, no entanto os modelos de cuidados e de

serviços de saúde ainda não se adaptaram a esta realidade, facto que compromete a

resposta às necessidades de cuidados das pessoas com doença crónica (OMS, 2004,

p.13). Frequentemente transfere-se a responsabilidade da não adesão ao regime

terapêutico exclusivamente para o doente, o que constitui um erro de avaliação do

problema. Na verdade a orientação do sistema de saúde, isto é, o ambiente e o contexto

do sistema que garante os cuidados de saúde, a atenção e a forma como os profissionais

valorizam o problema, exercem um efeito notável na adesão ao regime terapêutico. A

OMS (2004, p.27) e o ICN (2007, p.2), referem-se aos factores que influem a adesão

terapêutica como sendo uma componente multi-factorial que contribui para a incidência

e dimensão desta problemática:

(1) Factores sociais, económicos e culturais: o analfabetismo, o desemprego, os

apoios sociais disponíveis, as condições habitacionais, o preço dos transportes e

dos medicamentos, assim como, a distância dos centros de tratamento, têm

influência negativa no comportamento de adesão. As guerras e a raça, pelas

crenças culturais e pelas desigualdades sociais a que por vezes alguns grupos

estão sujeitos, também são factores que a influenciam negativamente. As

48

variáveis sócio-demográficas, como a idade, sexo, estado civil, grau de

escolaridade e condição de saúde, tem efeitos variáveis na adesão. Machado

(2009, p.28) cita dois estudos, um de (Christensen et al., 1995) e outro de (Raiz

et al., 1999), que revelam pior adesão ao regime terapêutico entre os mais jovens

relativamente a pessoas mais idosas em diálise, nas situações de transplante

assim como, em outras doenças crónicas. Relativamente ao sexo, idade e estado

civil, Vieira (2001, p.38) e Ramalhinho (1998, p.9), sustentam que não existem

diferenças estatisticamente significativas.

(2) Factores relacionados com o sistema de saúde: os sistemas de saúde pouco

desenvolvidos, com fracos sistemas de distribuição de medicamentos, pouca

comparticipação, fraca capacidade de educar os doentes e assegurar o “follow-

up”; os serviços de saúde com horários desfasados das necessidades, pouca

oferta de consultas; profissionais de saúde sobrecarregados de trabalho, sem

incentivos e sem “feed-back” do seu desempenho. Deficit de formação e treino

específico na gestão de doenças crónicas e na promoção da adesão aos

regimes terapêuticos, deficiências na qualidade do relacionamento com os

utentes e na atenção que dispensam às solicitações, são factores que

comprometem a melhoria dos indicadores de adesão. Relativamente às

competências do enfermeiro, Franco (2007, p.21), refere as habilidades

comunicacionais, disponibilidade para questões abertas e a relação terapêutica,

como aspectos determinantes.

(3) Factores relacionados com a doença, nomeadamente a gravidade dos sintomas e

a incapacidade que provoca aos vários níveis: físico, psicológico, social e

profissional. O seu impacto, na vida da pessoa, depende do grau de risco que ela

lhe atribui e vai condicionar a prioridade e importância atribuídas à adesão.

Outras doenças concomitantes como a depressão ou o consumo de substâncias,

ilícitas ou não, também podem afectar o comportamento de adesão.

(4) Factores relacionados com o tratamento, como a complexidade, a duração e a

realização de alterações frequentes ao mesmo, bem como a ausência imediata de

melhoria dos sintomas e os efeitos secundários da medicação, diminuem a

adesão.

(5) Factores relacionados com a pessoa doente, como os seus recursos psicológicos,

os seus conhecimentos, as suas atitudes, crenças, percepções e expectativas,


49

interagem de modo ainda não suficientemente compreendido, influenciando o

comportamento de adesão. A ausência de informação, de capacidade para gerir o

regime terapêutico, de motivação e de auto eficácia, assim como a ausência de

suporte para as mudanças comportamentais, são as maiores barreiras à adesão

descritas na literatura. Estas barreiras têm maior significado, para as

intervenções destinadas a mudar hábitos e estilos de vida, mas também afectam

a adesão à medicação.

Não existe uma estratégia global que garanta resultados efectivos para todos os

doentes, contextos e patologias. As medidas devem ser adaptadas a cada doente em

particular em função da sua experiência, das suas reais possibilidades, das

características da doença, da sua motivação e envolvimento com os objectivos fixados,

do apoio e orientação que pode ser dispensada periodicamente, entre outras. Os

profissionais de saúde devem dispor de meios e instrumentos que lhes permitam avaliar

a adesão às prescrições, conhecer os factores que as influenciam de modo a prever o

risco de não adesão ao regime terapêutico, este é um processo dinâmico que necessita

ser monitorizado continuamente e que requer treino e preparação dos profissionais de

saúde (OMS, 2004, p.14). As características dos sistemas de saúde e o papel dos seus

profissionais têm em si mesmos constrangimentos à abordagem do problema (OMS,

2004, p.33):

Faltam ferramentas clínicas que ajudem os profissionais de saúde a

avaliar e a intervir sobre os problemas que condicionam a adesão aos

regimes terapêuticos;

Persistem dificuldades no cuidado e atenção aos doentes crónicos;

A qualidade da comunicação entre profissionais de saúde e doentes

necessita ser optimizada de modo a aumentar o envolvimento, a

participação e a confiança;

Falta de ferramentas comportamentais que ajudem os doentes a

desenvolver comportamentos adaptativos tendo em vista o cumprimento

dos regimes terapêuticos;

Falta de consciencialização e conhecimento acerca da problemática da

adesão terapêutica por parte dos decisores políticos e das autoridades de

saúde em geral.

50

A família, a comunidade e as associações de doentes são uma componente fundamental

para a melhoria dos indicadores de adesão ao regime terapêutico, dispensando uma

atenção intensiva dos profissionais sem prejuízo dos indicadores de cumprimento dos

objectivos de adesão. Por outro lado é desejável que a intervenção seja coordenada e

multidisciplinar, integrando contributos de profissionais de saúde, investigadores,

autoridades de saúde e poder político. Existem múltiplos factores e complexas

interacções entre eles que interferem no grau de adesão dos doentes ao regime

terapêutico. A postura dos profissionais deve ser sempre construtiva apoiando e

orientando, evitando culpabilizar ou criticar o doente, investigando e actuando

sobre as causas da adesão insuficiente aos regimes terapêutico (OMS, 2004, p.14).

Ainda segundo a OMS, a melhoria dos indicadores de adesão ao regime terapêutico nas

condições de saúde crónicas, passa por uma abordagem integrada do doente através de

uma componente formativa e educacional, acção sobre a situação socioeconómica

em que ele está inserido, negociação sobre os objectivos a atingir e o modo como

deve conduzir os esforços para alterar o seu comportamento e o seu estilo de vida,

reforçando sempre os progressos alcançados. Atender sempre as preferências dos

doentes e simplificar os regimes terapêuticos (número de tomas, número de

medicamentos, atender aos efeitos secundários e outras), neste âmbito tem havido

muitos progressos fruto da cooperação da indústria farmacêutica e da investigação

produzida. É necessário também maximizar o envolvimento da família e da rede de

suporte de cuidados na comunidade de modo a melhorar o nível motivacional, de

envolvimento, o grau de supervisão e de adesão. A gestão da melhoria dos indicadores

de saúde nos doentes crónicos deve basear-se no planeamento, cooperação

multidisciplinar continuada, reflexão sobre as melhores práticas, integração dos

contributos da investigação produzida e acções das autoridades de saúde orientadas para

políticas potenciadoras de sinergias que possam rentabilizar recursos existentes para

maximizar ganhos em saúde.

As intervenções sobre os factores de natureza individual que condicionam a adesão

terapêutica nomeadamente a falta de informação e aptidões, deficit de motivação, falta

de apoio para introduzir mudanças nos hábitos e no estilo de vida, assim como, no que

respeita aos aspectos do auto-cuidado fundamentais para que estes doentes possam

enfrentar e superar eficazmente os desafios impostos por tratamentos prolongados, cabe

aos profissionais de saúde disponibilizar a informação, apoio e orientação necessária


51

para que estes doentes possam construir a sua auto-suficiência, contudo, é reconhecido

que há grandes dificuldades em dar continuidade a todas as solicitações a longo prazo,

pelo que devem mobilizar-se e envolver-se os recursos da comunidade disponíveis,

como sejam as famílias, associações de doentes e outras entidades de solidariedade

social (OMS, 2004, p.35).

O nível de conhecimento acerca da doença parece ser potenciador do comportamento de

adesão ao regime terapêutico, num estudo sobre a diabetes mellitus tipo 2, os doentes

que evidenciaram um melhor conhecimento acerca da doença revelaram-se mais

cumpridores do regime terapêutico (Sousa, 2003, p.5). Alguns estudos atribuem maior

preponderância aos aspectos organizacionais do atendimento (padrão de comunicação

com doentes, continuidade do contacto com o doente ao longo do tempo, nível de

confiança, envolvimento e participação construída com o doente, etc.) na melhoria dos

indicadores de adesão ao regime terapêutico do que aos factores de ordem

socioeconómica. Há evidência científica de que quando os doentes têm um melhor

conhecimento da sua doença, dos mecanismos fisiopatológicos, dos factores

desencadeantes e do risco, da lógica e dos benefícios do tratamento, entre outros

aspectos, a adesão ao regime terapêutico é mais efectiva, sobretudo quando existe um

planeamento multidisciplinar para a gestão desta problemática (Lunelli et al., 2009, p.368).

Os comportamentos de adesão devem ser ancorados numa relação de

disponibilidade dos profissionais de saúde para a compreensão e resolução dos

problemas, dúvidas, medos que os doentes transportam e que muitas vezes os separam

da motivação e da confiança necessária para melhorar a adesão terapêutica, numa

perspectiva de continuidade ao longo do tempo (OMS, 2004, p.30).

3.3 – CONSEQUÊNCIAS DA INSUFICIENTE ADESÃO AOS REGIMES TERA-

PÊUTICOS

A não adesão ao regime terapêutico ou “non adherence” pretende significar o fracasso,

incumprimento, ou recusa na adesão ao regime terapêutico proposto (Abruhosa et al.,

2007, p.10). Franco (2007, p.20), define o comportamento de não adesão ao regime

52

terapêutico quando verificados os seguintes pressupostos: a pessoa em posse de

conhecimentos e informação suficiente sobre o curso da doença, as suas consequências

e as vantagens em aderir às recomendações, deliberadamente falta às consultas de

controlo agendadas, manifesta exacerbação de sintomas e/ou complicações inesperadas,

ou ainda, situações em que a pessoa assume ser incapaz por si só de cumprir os

cuidados por falta de motivação, dificuldade de adaptação, crenças, esquecimento, falta

de destreza manual, diminuição da acuidade visual, deficit cognitivo e/ou educacional,

etc. Sendo esta problemática um foco da atenção do enfermeiro, este deverá

indagar sobre as razões que fundamentam a não adesão de cada pessoa ao regime

terapêutico, de modo a esclarecer se a não adesão ao regime terapêutico é intencional,

ou se pelo contrário decorre de aspectos que são alheios à vontade da pessoa.

A deficiente adesão dos doentes aos regimes terapêuticos compromete os esforços dos

estados na melhoria dos indicadores de saúde das populações, aumenta a possibilidade

de se desenvolverem resistências às terapêuticas medicamentosas, constitui um

desperdício de recursos sem ganhos de saúde, aumenta o absentismo ao trabalho, reduz

a qualidade de vida das pessoas, acarreta desequilíbrios psíquicos e emocionais e

descredibiliza a confiança das pessoas nos serviços de saúde (ICN, 2007, p.1; Correia,

2008, p.8 e OMS 2004, p.13). Descompensações mais intensas dos doentes crónicos são

comuns quando iniciados os tratamentos e os cuidados recomendados, e posteriormente

interrompidos bruscamente. A dependência medicamentosa e os riscos de toxicidade

são outra das componentes da insuficiente adesão aos regimes terapêuticos por toma

incorrecta das dosagens recomendadas. Está documentado também em alguns estudos o

risco aumentado de acidentes pela toma de medicamentos que prevêem alterações do

estilo de vida a que o doente não adere (OMS, 2004, p.21).

A não adesão aos tratamentos constitui provavelmente a mais importante causa de

insucesso das terapêuticas, introduzindo disfunções no sistema de saúde através do

aumento da morbilidade e da mortalidade (Gallagher, Viscoli e Horwitz, citados por

Delgado e Lima (2001, p.81). Ainda segundo o mesmo autor citando (Newman e Sclar,

1994 e Nilsson, 2001), a insuficiente adesão terapêutica é causa de repetidas situações

de recaída e o alargamento do período de tratamento, conduzindo a um sofrimento

evitável e a custos substanciais acrescidos. A “educação terapêutica” está hoje


53

consagrada como “arma terapêutica” decisiva na doença crónica, pelo que a OMS elege

esta forma de abordagem terapêutica entre as prioridades nos cuidados.

A dimensão do problema da deficiente adesão aos regimes terapêuticos aumenta com o

crescimento das doenças crónicas, estima-se que no ano 2020 as doenças crónicas

representem 65% do total das enfermidades a nível mundial. O esforço no investimento

em novos fármacos e em novas tecnologias da saúde ainda que muito promissoras serão

sempre insuficientes para alcançar os níveis de saúde das populações desejados, é

necessário complementarmente o desenvolvimento de intervenções de saúde no sentido

de promover a adesão aos regimes terapêuticos. A adesão ao regime terapêutico é

uma condição essencial para a efectividade (desenvolver medidas assertivas para

combater as doenças, impacto/ benefício produzido pelas medidas) e para a

eficiência (utilizar produtivamente os recursos) dos sistemas de saúde (OMS, 2004,

p.13 e 20).

A dimensão do problema da falta de adesão terapêutica nos tratamentos de longa

duração em geral, estima-se em 50% (Maia, 2008, p.42; Franco, 2007, p.19 e a OMS,

2004, p.7). O controlo da doença cardiovascular prevê um rigoroso programa

terapêutico de longa duração, com necessidade de grande envolvimento do doente no

cumprimento do conjunto das recomendações propostas. É reconhecido pelos

cardiologistas que a deficiente adesão aos regimes terapêuticos é a principal causa do

fracasso dos programas terapêuticos em cardiologia, de tal modo que deveria ser

considerado um novo factor de risco cardiovascular – a adesão ao regime

terapêutico (Perdigão, 2008, p.6 e Santos, 2008, p.8).

3.4 – AVALIAÇÃO E INDICADORES DE ADESÃO AOS REGIME

TERAPÊUTICOS

As variáveis envolvidas, no fenómeno da adesão são multidimensionais e difíceis de

mensurar, sendo a ausência de um método válido de medida da adesão a maior

dificuldade da investigação nesta área (Machado, 2009, p.1). Delgado e Lima (2001,

p.81), referem-se a esta problemática nos seguintes termos: “apesar da não adesão aos

54

tratamentos ser provavelmente a principal causa de insucesso das terapêuticas, não se

encontram suficientemente desenvolvidas medidas validadas de detecção do nível de

adesão”. No mesmo sentido prenuncia-se Maia (2008, p.42) e Correia (2007, p.44), não

existe um método “gold standard” para avaliar os comportamentos de adesão ao

regime terapêutico, facto que constitui uma das principais barreiras à investigação.

Existem no entanto, em teoria várias estratégias para a avaliação do grau de adesão ao

regime terapêutico prescrito, contudo, faltam instrumentos validados que permitam

expor a real dimensão do problema na sua dimensão qualitativa e quantitativa para as

diferentes entidades patológicas.

Podem utilizar-se metodologias de medida directa ou de medida indirecta. A observação

directa só pode ser utilizada em tratamentos de toma única, na administração

intermitente de fármacos ou se a pessoa estiver internada. As metodologias de medida

directa são mais objectivas, têm em regra alta especificidade e sensibilidade, mas são

caras, exigem que os fluidos corporais sangue ou urina) estejam disponíveis e só podem

ser utilizadas quando existam marcadores bioquímicos específicos. A hemoglobina

glicosilada, é um exemplo de um marcador bioquímico sensível e específico para a

medição da adesão ao regime terapêutico da diabetes. Mas na verdade, não existem

marcadores específicos da adesão para todas as doenças crónicas, Burrowes e Cockram

citado por Machado (2009, p.27). Ainda segundo o mesmo autor, as medidas indirectas

incluem as entrevistas, diários alimentares, e outros. São medidas subjectivas que

requerem a colaboração das pessoas e autenticidade dos testemunhos. A respeito deste

facto, Delgado e Lima (2001, p.84), referem que os médicos não são capazes de

identificar com fidelidade quem são os doentes aderentes e não aderentes por alguma

característica que estes tenham, ou por qualquer misteriosa intuição a que alguns

chamam “olho clínico”. Ainda segundo o mesmo autor, esta dificuldade de objectivar o

grau de adesão ao regime terapêutico é também condicionada pelo “desejo de agradar

ou de evitar a desaprovação, leva a que os doentes enviesem frequentemente as suas

respostas para se mostrarem a eles próprios e sobretudo aos outros, como mais

aderentes do que realmente são” (Delgado e Lima, 2001, p.84). Na perspectiva de

Joyce-Moniz e Barros, citados por Correia (2007, p.45), a investigação em torno dos

comportamentos de adesão ao regime terapêutico é complexa, muitos doentes não têm

coragem para afirmar a sua não adesão ao tratamento, e só por observação das


55

suas atitudes de evitamento ou de recusa concreta desse tratamento é que os

cuidadores podem aperceber-se das suas verdadeiras significações.

Parece existir pela parte dos profissionais de saúde e dos doentes alguma

sobrevalorização do grau efectivo de adesão, pelo que devem ser analisados rigorosa e

criticamente todos os indicadores considerados (ICN, 2007, p.2 e Franco, 2007, p.21):

(a) Realizar questionários normalizados aos profissionais de saúde e aos utentes;

(b) Contabilizar as doses para toma de medicamento restantes;

(c) Utilizar instrumentos electrónicos de vigilância que registam a hora de abertura

e de fecho das embalagens de medicamentos;

(d) Conferir a data de aquisição das receitas na farmácia;

(e) Análises de doseamento sanguíneo das substâncias medicamentosas específicas;

(f) Análise da resposta fisiológica e da incidência de complicações ou recaídas

destes doentes.

Embora exista uma variedade de métodos para medir a adesão, com mais ou menos

dificuldades inerentes à sua aplicação, todos eles apresentam sérios problemas para

gerar dados válidos e replicáveis, que nos permitam uma estimativa exacta da

medida da adesão, Vermeire citado por Machado (2009, p.27). No mesmo sentido,

Maia (2008, p.42), refere-se a falta de um instrumento estandardizado para estimar o

comportamento de adesão, como uma das principais barreiras à investigação neste

âmbito. Os ganhos em saúde das populações não podem medir-se com rigor se

continuarem a ser predominantemente considerado apenas os indicadores de

utilização dos recursos disponíveis, é necessário estimar a relação entre os custo e

os resultados desejados, para a qual concorre a taxa de adesão terapêutica. Neste

particular a investigação tem demonstrado que baixas taxas de adesão terapêutica dão

lugar a maior risco clínico, e por conseguinte maior mortalidade e morbilidade (OMS,

2004, p.22). Como já foi referido anteriormente as diferentes formas de medida da

adesão, usualmente utilizadas, tendem a sobrestimar a adesão e subestimar a não

adesão. Uma das razões para a ocorrência deste erro poderá relacionar-se com o período

medido, que frequentemente não é representativo do comportamento habitual da pessoa.

Resumindo, uma abordagem que combine vários métodos como o auto-relato e

medidas objectivas razoáveis é o actual estado da arte na medição da adesão ao

regime terapêutico, (OMS, 2003) citada por Machado (2009, p.27).

56

O ICN (2007, p.1), define a adesão aos tratamentos de longa duração como sendo o

comportamento de uma pessoa que toma a medicação, segue uma dieta ou introduz

mudanças no seu estilo de vida de acordo com a prescrição ou recomendação do

profissional de saúde. Alguns dos indicadores de adesão definidos por este organismo

internacional são:

(a) Procurar ajuda médica;

(b) Seguir as prescrições e fazer as tomas da medicação correctamente;

(c) Obter as imunizações recomendadas;

(d) Frequentar assiduamente as consultas de “follow-up”;

(e) Introduzir alterações no estilo de vida, através do controlo do peso, dieta

recomendada, actividade física, etc.

Tradicionalmente tem sido dada maior preponderância ao índice de utilização dos

serviços de saúde para estimar a produtividade, negligenciando a questão da

efectividade dos serviços e das políticas de saúde. O novo modelo de organização dos

serviços de saúde na comunidade - as Unidades de Saúde Familiares (USF), prevêem a

avaliação da percentagem de incumprimento dos regimes terapêuticos para o

pagamento de incentivos aos profissionais de saúde (Unidade missão para os

cuidados de saúde primários, 2006, p.95).

3.5 – ESTRATÉGIAS GLOBAIS PARA A MELHORIA DOS INDICADORES DE

ADESÃO AOS REGIMES TERAPÊUTICOS

Os consensos produzidos pela investigação nos últimos 40 anos, sobre a problemática

da insuficiente adesão aos regimes terapêuticos, são enunciados num documento da

OMS denominado “Adesão aos Tratamentos de Longo Prazo – Evidência para a

Acção”, que para além de fazer uma revisão exaustiva da literatura publicada neste

domínio, pretende estabelecer um conjunto de directrizes e princípios orientadores de

suporte às autoridades de saúde e aos decisores políticos na tomada de medidas neste

âmbito (OMS, 2004, p.19). Ainda segundo o mesmo organismo internacional,

frequentemente tende-se a transferir a responsabilidade da adesão aos regimes

terapêuticos exclusivamente para o doente, desvalorizando o papel e o envolvimento


57

dos profissionais de saúde, e as características do sistema de saúde que concorrem para

a qualidade do relacionamento com o doente, assim como, a consideração pelas

preferências do doente no curso dos tratamentos e seu o papel activo nesse processo. Os

doentes necessitam de apoio em vez de serem culpabilizados pelas baixas taxas de

adesão terapêutica. Os estudos constatam que o nível de envolvimento dos doentes nas

suas decisões terapêuticas está directamente relacionado e é proporcional às taxas

de adesão terapêutica. As mudanças no estilo de vida e a adopção de comportamentos

concordantes com as prescrições, devem ser negociados de modo a que se verifique um

nível óptimo de congruência entre os esforços que o doente está disposto a fazer e

os objectivos fixados pelo profissional de saúde. A qualidade da comunicação

estabelecida entre o profissional de saúde e o doente é determinante para a percepção da

utilidade e da necessidade de um determinado tratamento ou alteração no estilo de vida

pelo doente e consequentemente da adesão terapêutica.

A complexidade dos regimes terapêuticos é um aspecto que influencia negativamente a

adesão terapêutica, contudo, quando os doentes decidem não aderir ao regime

terapêutico, suportam a sua decisão num conjunto de referenciais e crenças individuais.

Os técnicos de saúde nem sempre têm em consideração este facto, recorrentemente

atribuem a falta de adesão terapêutica ao esquecimento, o que não corresponde à

verdade. Os doentes devem ser estimulados a expressar as suas opiniões sobre a doença

e sobre a sua concordância ou não com o regime terapêutico proposto (Figueira, 2008,

p.41).

A adesão terapêutica é um factor importante para a efectividade das políticas de saúde, e

para a melhoria dos indicadores de ganhos em saúde das populações. O planeamento e a

avaliação de programas de saúde deve considerar sempre as taxas de adesão terapêutica

no sentido de optimizar a oferta de cuidados de saúde e assim produzir melhores

resultados (OMS, 2004, p.22). É necessária no entanto mais investigação para

caracterizar melhor o problema da insuficiente adesão terapêutica, delimitar a sua

dimensão, estimar o peso da influência de cada uma das suas componentes causais,

assim como, o custo económico que o problema comporta. Estes são aspectos essenciais

para criar a consciencialização e a sensibilidade necessária para o problema junto dos

decisores políticos, autoridades de saúde e demais entidades com responsabilidades

nesta problemática por forma a canalizar recursos absolutamente necessária para o

58

desenvolvimento de ferramentas de trabalho neste âmbito de modo a estabelecer

prioridades e fazer uso das intervenções que se tenha provado serem mais eficazes,

assim como definir estratégias para seguir e avaliar os progressos destes doentes (OMS,

2004, p.34).

Melhorar a adesão terapêutica poderá revelar-se um excelente investimento para a

abordagem efectiva das doenças crónicas e dos tratamentos de longa duração. Os

estudos revelam de forma sistemática poupanças nas despesas e aumentos consideráveis

da efectividade das intervenções em saúde, atribuíveis a medidas de baixo custo para

melhorar a adesão terapêutica. Em muitos casos o retorno do investimento feito na

melhoria dos indicadores de adesão terapêutica é conseguido na sua totalidade com

diminuição dos episódios de descompensação e portanto menor utilização dos serviços

de saúde, como sejam consultas e dias de internamento. As intervenções para eliminar

as barreiras à adesão terapêutica devem converter-se numa componente central dos

esforços para melhorar a saúde das populações em todo o mundo. O uso racional dos

medicamentos significa boa prescrição e adesão terapêutica total. As intervenções que

promovem a adesão terapêutica podem diminuir a discrepância que se verifica

actualmente entre a eficácia clínica em teoria e a efectividade quando as medidas

ou tratamentos são intuídos no terreno, de modo a aumentar a eficiência global do

sistema de saúde. A melhoria dos indicadores de saúde da população sujeita a

tratamentos de longa duração requer que seja transferido o enfoque assistencial centrado

na resposta as descompensações agudas episódicas para um sistema de índole

preventiva ao longo da vida destes doentes. Só um sistema de saúde que tenha em

consideração os factores que interferem na adesão terapêutica, poderá tirar proveitos dos

progressos tecnológicos e de todo o seu potencial para reduzir peso das doenças

crónicas no sistema de saúde e melhorar os indicadores de saúde global (OMS, 2004,

p.22).

Os sistemas de saúde devem evoluir de modo a responder às alterações

epidemiológicas das causas de mortalidade e morbilidade de modo a ir ao encontro

das necessidades de cuidados de saúde das populações. Os modelos de saúde nos países

desenvolvidos encontram-se excessivamente dirigidos para os cuidados a situações de

saúde agudas, no entanto e apesar desse facto é reconhecido que existe um potencial

ainda por explorar de recursos que podem melhorar os comportamentos de adesão


59

terapêutica dos doentes crónicos. É necessário reforçar o nível de comunicação com os

doentes, reformular os recursos, a modalidade e os objectivos em que actualmente

assentam as consultas de rotina ao doente crónico, assim como, proporcionar o estímulo

indispensável para que os profissionais de saúde possam dedicar mais atenção à

problemática da adesão ao regime terapêutico. A melhoria na articulação entre os

serviços de saúde comunitários, farmácias, clínicas e hospitais e o aperfeiçoamento

desses canais de comunicação tem um enorme potencial na monitorização da adesão

terapêutica e no levantamento das causas que impedem a melhoria dos indicadores de

adesão (OMS, 2004, p.23).

A abordagem do problema da deficiente adesão aos regimes terapêuticos na perspectiva

da DGS (2007, p.8), vai também no sentido de envolver um conjunto alargado de

entidades, nomeadamente, centros de saúde, hospitais, poder local através das

autarquias, associações de profissionais, associações de doentes, sociedades científicas,

meios de comunicação social, educadores e líderes de opinião de modo a materializar

uma atitude global de sensibilidade para a redução dos comportamentos de risco,

promoção de estilos de vida saudável, assim como, para a responsabilização das pessoas

com doenças crónicas para a obtenção de indicadores de saúde que permitam a cada um

fazer a gestão do seu programa terapêutico.

Os estudos mostram que as intervenções focalizadas não produzem resultados

significativos na melhoria dos indicadores de adesão aos regimes terapêuticos, pelo

contrário os programas integrados que prevêem intervenções sobre várias componentes

simultaneamente como seja: as cognitivas, educativas, comportamentais, afectivas

(motivacionais) entre outras, revelaram-se mais eficazes (OMS, 2004, p.34; ICN, 2007,

p.3 e Franco, 2007, p.21). Este último autor citado refere que os resultados podem ser

até três superiores relativamente às estratégias focalizadas.

A melhoria dos comportamentos de adesão terapêutica requer uma intervenção

multidisciplinar. Apesar de existir já um conhecimento muito significativo desta

problemática e das suas diferentes componentes causais, os esforços encetados para

abordar o problema encontram-se dispersos e não tem sido aproveitado o

contributo das potencialidades que a multidisciplinaridade pode acrescentar, falta

também constituir um compromisso que vincule todos os responsáveis. Outro aspecto

organizacional importante é a existência de profissionais de referência no seguimento

60

dos doentes ao longo do tempo, os vários estudos tomam este factor como muito

positivo na melhoria dos comportamentos de adesão ao regime terapêutico (OMS, 2004,

p.23).

A intervenção nas condições socioeconómicas também é decisiva na melhoria dos

indicadores de adesão, existem neste plano várias vertentes que devem merecer atenção,

são elas: acesso aos cuidados de saúde e aos medicamentos, desenvolvimento de redes

de apoio e suporte comunitário, a pobreza, a educação e a formação, etc. As associações

de doentes são também referidas pela OMS como muito positivas na acção pedagógica

que exercem no reforço da adesão terapêutica, motivando, apoiando e promovendo uma

cultura de auto-cuidado, partilhando experiências e desse modo possibilitando que os

profissionais de saúde não necessitem dispensar tanta atenção a estes doentes. As

doenças crónicas têm hoje um peso muito significativo no conjunto das despesas

globais do sistema nacional de saúde, que tendem a aumentar, seria mesmo

insustentável num futuro próximo se de há uns anos a esta parte não se tivesse instituído

uma cultura de autonomia, responsabilidade e auto-cuidado individual que através da

“educação terapêutica” e mediante um processo gradual, controlado e periodicamente

avaliado, tem permitido, transferir as competências e os conhecimentos necessários para

a pessoa fazer a gestão da sua doença ao longo do tempo (Correia, 2008, p.8).


61

4 – TEORIAS/MODELOS TEÓRICOS QUE SUPORTAM A ADESÃO AO

REGIME TERAPÊUTICO

A importância atribuída aos factores psicológicos na gestão da saúde tem sido crescente

nas últimas décadas, nomeadamente no que se refere a questões relacionadas com a

forma como os indivíduos pensam acerca da saúde e da doença. Vários modelos de

mudança comportamental, pretendem explicar as relações entre o pensamento e o

comportamento das pessoas, relativamente às questões afectas à saúde e às doenças.

Baseiam-se no pressuposto de que compreendendo as suas crenças, valores e atitudes,

será possível planear uma intervenção mais eficaz, que permita modificar e controlar os

comportamentos adoptados (Machado, 2009, p.49). Ainda segundo o mesmo autor, os

estudos sobre adesão ao regime terapêutico têm seguido uma de cinco perspectivas

teóricas principais: biomédica, comportamental, comunicacional, cognitiva e de auto-

regulação.

Cada uma destas perspectivas inclui uma ou mais teorias ou modelos que se propõem,

cada uma por si explicar a totalidade da intervenção dirigida para a mudança de

comportamentos relativos à saúde. Relativamente ao modelo biomédico é reconhecido o

seu papel no desenvolvimento de novas estratégias de administração de terapêutica de

modo a facilitar a adaptação do doente ao regime medicamentoso, e a aferição do grau

de adesão dos doentes através de valores bioquímicos presentes nos fluidos corporais

(sangue, urina ou outro). Este modelo ainda dominante em alguns contextos dos

cuidados de saúde, vê o doente como mero executor e identificando-se mais com o

termo “compliance”. Os modelos comportamentais são mais adequados quando se

pretende o treino e a aprendizagem de capacidades para realizar actividades

instrumentais referentes ao regime terapêutico, dando ênfase aos estímulos que

desencadeiam o comportamento e às recompensas que o reforçam. Quanto à perspectiva

comunicacional apela ao desenvolvimento da empatia entre os profissionais de saúde e

doentes nos seus relacionamentos, e ainda, na melhoria das competências

comunicacionais para envolver os doentes nesta causa. A perspectiva cognitiva inclui

várias teorias e modelos como: o modelo de crenças de saúde, a teoria da aprendizagem

62

social de Bandura, a teoria da acção racional de Fishbein, entre outras. Relativamente à

corrente da auto-regulação esta pretende explicar as variáveis do contexto e as respostas

cognitivas individuais às ameaças à saúde, à luz do modelo de auto-regulação. No

âmbito da saúde, espera-se que pessoas com uma boa auto-regulação, tenham maior

probabilidade de adoptar comportamentos saudáveis e menor probabilidade de se

envolverem em comportamentos de risco (Woo e Frisbie citado por Machado, 2009,

p.33).

Os vários modelos procuram explicar o modo como se articulam e influenciam entre si

um conjunto de aspectos associados à adesão aos regimes terapêuticos, contudo não

existe nenhum enunciado teórico capaz de abarcar e explicar as diferentes

especificidades de regimes terapêuticos. Os modelos permitem construir uma base

mais sólida, para uma prática mais informada, os subsídios que cada um

acrescenta para a compreensão da problemática da adesão aos regimes

terapêuticos devem ser integrados nas estratégias dirigidas à melhoria dos

indicadores de adesão aos regimes terapêuticos (Franco, 2007, p.20). Seguidamente

serão desenvolvidos alguns destes modelos com mais detalhe.

MODELO DE SENSO-COMUM DA DOENÇA

Este modelo pretende evidenciar a importância das crenças individuais relacionadas

com a saúde nos comportamentos de adesão terapêutica, e a forma como cada pessoa

pode hierarquizar os critérios de gravidade e em face disso procurar ajuda médica ou

não em perante uma situação concreta de sintomatologia ou doença. Este aspecto das

crenças em saúde e do julgamento subjectivo que cada um faz, no limite por vezes pode

fazer a diferença entre a vida e a morte, isto é, perante uma situação de enfarte agudo do

miocárdio, a percepção de gravidade dos sintomas ou não, e a decisão de procurar ajuda

médica em tempo útil poderá determinar se a pessoa sobrevive (Figueiras, 2008, p.38).

A adesão aos regimes terapêuticos é maior quando as concepções de saúde e

doença do doente e do técnico de saúde são coincidentes. Este facto tem que ver com

a “negociação do diagnóstico”, isto é, perante um sintoma ou um conjunto de sintomas,

o doente relaciona-os com uma determinada causa ou rótulo segundo a sua crença. Por

exemplo: um doente que apresente tonturas pode relaciona-las com cansaço e acreditar

convictamente nisso apesar do médico lhe diagnosticar hipertensão. Este facto poderá


63

comprometer a adesão ao regime terapêutico, Sullivan e Fahey citados por Figueiras,

(2008, p.40). Os indivíduos constroem esquemas mentais, ou modelos implícitos da

doença, sobre a forma como a doença pode afectar as funções corporais, o seu impacto

no quotidiano dos indivíduos, se e como se pode curar, e como proceder para

restabelecer o estado de saúde. Estes modelos determinam a resposta aos sintomas, à

adesão aos tratamentos e às recomendações dos profissionais de saúde; e

desenvolvem-se a partir da exposição a um conjunto de fontes de carácter social e

cultural, como por exemplo, a divulgação de notícias nos média, experiências pessoais

com a doença, experiências indirectas com familiares e amigos, informações de relatos

publicados em livros, filmes, documentários, ou informação retirada da internet. O

indivíduo é activo na construção das suas representações, e a informação é

integrada de acordo com esquemas mentais pré-existentes, produzindo assim um

modelo de senso comum da doença. Estes modelos têm uma estrutura semelhante quer

em indivíduos saudáveis ou doentes e têm implicações importantes para a adesão aos

regimes terapêuticos. Ainda segundo a mesma autora a estrutura do modelo de “Senso-

Comum da Doença” de Leventhal, et al. (1984) assenta em cinco componentes:

identidade, a duração (aguda ou crónica), as causas e as consequências da doença e a

percepção de controlo ou cura. A identidade refere-se ao rótulo (informação semântica),

ou sintomas de uma doença (percepção de sintomas associados a uma doença). Esta

componente vai determinar todas as outras representações. Os indivíduos relacionam

sintomas específicos com rótulos de doenças através de encaixes no protótipo pessoal

(representação mental) que têm da doença, assim, procuram um rótulo para os seus

sintomas e vice-versa, em função desse julgamento pessoal tomam comportamentos que

julgam ser adaptados à gravidade da situação. Perante uma situação concreta de

sintomatologia, cada um pode ou não procurar ajuda médica, em função da

hierarquização que estabeleceu da gravidade dos sintomas, Howard Leventhal citado

por (Figueiras, 2008, p. 38).

Os resultados da investigação também são consistentes no que se refere à percepção de

sintomas de uma determinada doença e à necessidade de tratamento, isto é, a presença

de sintomas verificou-se ser um factor que favorece a adesão terapêutica, pelo contrário

a ausência de sintomas é um factor desencorajador de adesão. Deste facto decorre

uma conclusão notável, a adesão a regimes terapêuticos de índole preventivo, como

sejam as doenças que se desenvolvem de forma assintomática como é o caso da

64

aterosclerose no EAM será baixa. Em resumo podemos afirmar que a percepção de

sintomas é um factor de adesão terapêutica, Horn, Fisher e Buick, citados por Figueira

(2008, p.40). Ainda segundo o mesmo autor o modelo de senso-comum da doença,

pretende notar e demonstrar que os profissionais de saúde devem ter em consideração e

trabalhar a percepção da doença e a percepção da necessidade de tratamento que o

doente tem sobre a sua situação concreta. Nesse sentido, Santos (2008, p.8), refere-se à

desmistificação de crenças erradas em relação saúde e às doenças, através de uma maior

e mais clara comunicação, reforço da confiança e da relação terapêutica como forma de

potenciar a eficácia dos cuidados de saúde. O mesmo autor refere que na verdade

estamos a afastar-nos desse objectivo, o tempo disponível para as consultas é cada vez

menor – “diminui-se o tempo da consulta e compensa-se com a prescrição de mais um

exame ou fármaco.”

MODELO DAS HIPÓTESES COGNITIVAS DA ADESÃO

Este modelo sustenta que a adesão aos regimes terapêuticos decorre da influência de

três variáveis: Satisfação, Compreensão e a Memória. Relativamente à componente

satisfação da pessoa doente, esta valoriza os aspectos afectivos e neste particular a

qualidade do apoio emocional dispensado, os aspectos comportamentais integram a

disponibilidade que os técnicos de saúde revelam para informar, esclarecer e ouvir.

Finalmente a competência profissional do técnico de saúde é um julgamento subjectivo

que o doente faz do contexto global do atendimento. Quanto à componente da

compreensão da informação dada, a pessoa necessita perceber o alcance dos seus

problemas de saúde, as suas consequências e os recursos terapêuticos ou de diagnóstico

a utilizar. A respeito do papel da memória na adesão ao regime terapêutico, este modelo

considera que as recordações da informação fornecida e sobretudo a qualidade da

relação terapêutica presente na comunicação, e o nível de envolvimento e empatia são

determinante para a vinculação aos cuidados recomendados (Camarneiro, 2002, p.28).

TEORIA DA APRENDIZAGEM SOCIAL

A teoria da aprendizagem social, teve origem em modelos comportamentais,

considerando simultaneamente a dinâmica psicossocial subjacente aos comportamentos


65

de saúde e os métodos para promover a mudança ou modificação positiva desses

comportamentos. É constituída por quatro factores: o comportamento potencial, a

expectativa, o valor do reforço e a situação psicológica. O potencial para a adopção

de determinado comportamento, é função da expectativa de que o comportamento

a adoptar naquela situação, conduza a determinado reforço e no valor que esse

reforço tem para a pessoa. Relativamente ao fenómeno da adesão, o potencial para

aderir será tanto maior quanto a expectativa de que adoptar comportamentos de adesão

resulte na obtenção de reforços ou ganhos aos quais a pessoa atribua valor. Três

elementos desta teoria são particularmente relevantes na adopção de comportamentos de

adesão: o papel das expectativas, o processo de aprendizagem vicariante e a influência

motivadora do bom estado de saúde como resultado do comportamento de adesão ao

regime terapêutico. A pessoa é motivada para adoptar comportamentos cujo

resultado valoriza e que se sente capaz de desempenhar eficazmente. O

comportamento é influenciado por dois conjuntos de expectativas: as expectativas de

acção – resultado, que traduzem a crença pessoal de que uma acção conduz a

determinado resultado; e as expectativas de auto – eficácia, que reflectem até que ponto

as pessoas acreditam serem capazes de adoptar o comportamento desejado. Muitos dos

nossos comportamentos resultam dos modelos comportamentais a que somos expostos.

A partir da observação destes modelos aprendemos de forma vicariante a determinar

resultados comportamentais e a estabelecer expectativas de eficácia (Bennett e Murphy

citados por Machado, 2009, p.36).

De acordo com Ribeiro (2005, p.33), a família e o grupo de pares proporcionam fortes

influências de modelagem. Geralmente, a influência do modelo é tanto maior quanto

mais este se assemelha à pessoa e se pertence à mesma esfera social, ou superior como é

o caso do desporto e da comunicação social, em comparação com modelos de baixo

estatuto. No entanto, o facto de o resultado ser probabilístico (o comportamento de

adesão reduz o risco de complicações, mas não as elimina), de ser um resultado a longo

prazo (os efeitos do comportamento na saúde nem sempre são notórios e não são

imediatos) e de as compensações resultantes dos comportamentos prejudiciais à saúde

serem normalmente imediatas, exerce frequentemente uma influência maior sobre a

decisão de aderir ou não aderir.

66

5 – PAPEL DO ENFERMEIRO NA ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO

PROPOSTO À PESSOA COM HISTÓRIA DE EAM

O ICN estima que existam cerca de 12 milhões de enfermeiros em todo o mundo e

considera que todo este potencial, associado ao facto de os enfermeiros estarem

presentes em todos os contextos de prestação de cuidados de saúde, e ainda, sua

proximidade com os doentes, os coloca numa posição privilegiada para implementar

estratégias sustentadas de melhoria da adesão aos regimes terapêuticos, OMS

citada por Machado (2009, p.49). O “EUROACTION” é um programa de prevenção das

doenças cardiovasculares multidisciplinar, coordenado por enfermeiros, levado a efeito

em oito países europeus, onde se verificou a eficácia da intervenção de equipas

multidisciplinares que actuam junto dos doentes de forma individualizada e persistente

(Perdigão, 2008, p.6 e Santos, 2008, p.10). Este estudo que obteve excelentes resultados

é citado recorrentemente no âmbito da prevenção das doenças cardiovasculares e é

revelador do papel que os enfermeiros devem desempenhar neste âmbito.

O Programa Nacional de Prevenção e Controlo das Doenças Cardiovasculares, a

desenvolver num horizonte temporal de dez anos (2003-2013), assenta num conjunto de

orientações de prevenção dos principais factores de risco cardiovascular e na promoção

de estilos de vida saudável, sustentado em intervenções multidisciplinares e na melhoria

das práticas dos profissionais da área cardiovascular (DGS, 2007, p.12). Assim, através

de uma abordagem integrada, pretende enfatizar a educação para a saúde como a

educação terapêutica, enquanto processos de que visam contribuir para que mulheres e

homens sejam capazes de gerir a sua própria saúde de modo mais informado e, quando

for caso disso, sejam capazes de gerir o seu processo de doença de forma mais

autónoma (DGS, 2007, p.9). As dificuldades de adesão ao regime terapêutico nas

doenças cardiovasculares, é mais significativo nas questões que têm que ver com a

correcção de hábitos e de estilos de vida pouco saudáveis do que relativamente à toma

dos medicamentos (Santos, 2008, p. 8). Doentes que atribuem o seu enfarte à carga

hereditária ou à história familiar tendem a aderir menos a mudanças no seu estilo de

vida. Em geral os maus resultados no controlo da doença cardiovascular são


67

atribuíveis à baixa adesão terapêutica. A chamada “cirurgia cognitiva” é um trabalho

de educação e transformação de estilos de vida que prejudicam a saúde e de crenças

erradas acerca das doenças cardiovasculares, que permite uma melhoria significativa da

adesão terapêutica. (Figueiras, 2008, p.39).

Reconhecido que é pela comunidade científica o papel dos enfermeiros no âmbito da

educação para a saúde, como atestam alguns estudos realizados nesse âmbito, os

enfermeiros têm a responsabilidade de fazer uso do conjunto de ferramentas que

possuem para levar tão longe quanto possível a melhoria dos indicadores de saúde

cardiovascular. Neste âmbito importa definir quais as melhores estratégias de modo a

dirigir os recursos no sentido de produzir mais e melhores resultados. Os enfermeiros ao

colocarem em prática as suas competências comunicacionais, sustentadas por teorias e

modelos teóricos que possuem, e através do seu papel pedagógico, contribuirão de

maneira ímpar para o sucesso da adesão aos protocolos terapêuticos e,

consequentemente, para uma melhor saúde pública (Camarneiro, 2002, p.25). No

mesmo sentido Correia (2008, p.8), atribui ao enfermeiro um “papel central” na

educação do doente pela relação privilegiada que mantém com ele, contudo este

processo deve ser objecto de planeamento e integrado na equipa multidisciplinar.

Apesar das condições excepcionais que o enfermeiro detém para que o faça com

qualidade e eficiência, deve possuir e desenvolver competências na área da pedagogia,

da psicologia e da comunicação. Deseja-se que esta relação seja de parceria e que se

desenvolva ao longo do tempo, porque o processo educativo é um trabalho

inacabado.

Na perspectiva de Franco (2007, p.21) a relação “enfermeiro – cliente”, através da

construção de uma “aliança terapêutica”, assim como, na continuidade dos cuidados em

função da qualidade da supervisão exercida, são factores decisivos no processo de

adesão da pessoa ao regime terapêutico, na medida em que são os profissionais de saúde

que mais tempo dedicam ao acompanhamento dos doentes no contexto dos cuidados de

saúde, podendo deste relacionamento obterem-se ganhos em saúde notáveis.

Camarneiro (2002, p.27), também se refere à importância das competências

comunicacionais do enfermeiro, no estabelecimento da relação terapêutica, como

estratégia de envolvimento e vinculação da pessoa ao regime terapêutico. Esta relação

terapêutica enfermeiro/doente e enfermeiro/família requer um nível de confiança

68

sustentada ao longo do tempo. Este caminho não está isento de dificuldades, poderá ser

necessário percorrer várias etapas até que o nível de envolvimento atinja a sua

maturidade. A finalidade desta relação é antes de mais garantir o envolvimento do

doente, de modo a que ele se convença que esta questão é importante para si mesmo,

deseje intervir nela e só após isso deve promover-se a autonomia capacitando-o para

fazer a gestão do processo de adesão terapêutico ao longo do tempo (Hesbeen, 2001,

p.69). O papel do enfermeiro na orientação da resposta das pessoas às situações de crise,

contribuindo para que as transições se processem no sentido do restabelecimento do

equilíbrio e do bem-estar, permite a construção de uma relação intensa de confiança que

facilita a compreensão contextualizada da condição de cada doente, os significados das

suas dificuldades adaptativas nos processos saúde/doença. Esse conhecimento profundo

da pessoa, das suas capacidades e do meio envolvente permite organizar intervenções

mais congruentes com as necessidades de cada um. As dificuldades na adesão ao regime

terapêutico enquadram-se muitas vezes nesta dificuldade adaptativa, Meleis citado por

Franco (2007, p.21).

A educação para a saúde é recurso de que os enfermeiros estão capacitados a

empregar e que permite à pessoa, enquanto agente intencional de

comportamentos, baseados nos valores, crenças e desejos individuais, construir o

seu projecto de saúde e tomar opções quanto à sua saúde de forma esclarecida. Os

cuidados de enfermagem tomam por foco de atenção a promoção dos projectos de saúde

que cada pessoa vive e persegue prevenindo a doença e promovendo a adaptação

funcional aos défices, frequentemente através de processos de aprendizagem da pessoa

(OE, 2001, p.6). É em larga medida um processo consciente de transferência de

competências com largas repercussões na gestão da doença assumindo o doente o

papel de parceiro activo no planeamento dos objectivos (Correia, 2008, p.7). O

enfermeiro pode fazer uso de um conjunto de estratégias e habilidades comunicacionais

para envolver e vincular o doente ao conjunto de recomendações prescrito. Turk,

Meichenbaum e Camarneiro citados por Machado (2009, p.31), propõe estratégias que

os profissionais de saúde devem usar para melhorar os indicadores de adesão:

• Dar instruções claras sobre o regime terapêutico, de preferência por escrito –

ser claro e objectivo;

• Escutar a pessoa atentamente e esclarecer – demonstrar disponibilidade;

• Pedir-lhe para repetir o que tem de fazer;


69

• Propor um regime terapêutico o mais simples possível, que tenha em

consideração a opinião da pessoa e objectivos realistas;

• Utilizar métodos que permitam monitorizar os comportamentos de adesão e

fazer levantamento das dificuldades;

• Telefonar se a pessoa faltar a uma consulta;

• Referir em todas as consultas, que devem ser tão frequentes quanto necessário,

a importância da adesão e reforçar os comportamentos positivos;

• Envolver a família ou pessoa significativa.

O ICN (2007, p.3) refere que o papel do enfermeiro na gestão da adesão do doente ao

regime terapêutico deve ser baseado no estabelecimento de objectivos realistas, através

do envolvimento, participação e reforço positivo dos esforços conseguidos pelo doente,

informação acerca das vantagens em prosseguir com o tratamento, efeitos adversos da

medicação, vantagem na correcção de estilos de vida incorrectos, esclarecimento acerca

dos aspectos fisiopatológicos do curso da doença e as consequências do incumprimento

do regime terapêutico. Atender às preferências do doente e simplificar o quanto possível

os regimes terapêuticos. Cooperar multidisciplinarmente com investigadores, farmacêu-

ticos, instituições comunitárias de solidariedade social, envolver as famílias e

associações de doentes em parceria de modo que possam contribuir para melhorar os

indicadores de adesão terapêutica. A “educação terapêutica” é um processo por fazes,

integrado nos cuidados ao doente crónico, compreendendo actividades de

sensibilização, informação, aprendizagem, apoio psicológico e social destinado a ajudar

o doente e a sua família a aceitar a doença e os tratamentos, colaboração nos cuidados,

assumindo responsabilidades de gestão e favorecendo a retoma às suas actividades

normais (Correia, 2008, p.7). Neste particular a OE (2001, p.6), refere-se ao papel dos

enfermeiros enquanto promotores de aprendizagem capazes de mobilizar os

recursos familiares e comunitários para lidar com os desafios de saúde. Educar um

doente é dar-lhe competências na gestão da sua doença, permitir-lhes ser independente,

autónomo na gestão da sua doença, capacitando-o a integrar-se social e

profissionalmente na sociedade. Para que um doente adira ao regime terapêutico é

necessário antes de mais, que ele sinta o problema com importância para si mesmo e

deseje intervir nele (Maia, 2008, p.43). A doença e a incapacidade, o bem-estar e o

sentido da vida são sempre culturalmente modulados pelas crenças e valores associados.

Neste contexto, a saúde é um projecto individual de cada ser humano, numa abertura

70

incessante ao sentido da vida. É perante este conceito de saúde que os cuidados de

enfermagem assumem particular importância, visando a educação para comportamentos

saudáveis, a promoção do auto-cuidado, e a adesão e gestão de regimes terapêuticos

(Vieira, 2007, p.84). A adesão aos regimes terapêuticos varia em função de um conjunto

de factores de ordem individual, das características da doença e da expressão da sua

sintomatologia sobre a qualidade de vida, assim como, da atenção e do investimento que

cada sistema de saúde dispensa para envolver os doentes e onde o enfermeiro tem uma

responsabilidade inquestionável.

Camarneiro (2002, p.29), propõe cinco estratégias a utilizar pelos enfermeiros para

assegurar que os doentes melhoram os comportamentos de adesão aos regimes

terapêuticos:

1 – Avaliar potenciais dificuldades no cumprimento das recomendações terapêuticas

(a) No momento da entrevista inicial deve perguntar-se ao paciente quais os

medicamentos que lhe foram prescritos, o que é que ele toma actualmente,

quando é que os toma, com que frequência se esquece de os tomar e porquê.

Alguns autores sustentam que as questões a dirigir ao doente neste âmbito

não devem ser directas, de modo a prevenir falta de realismo nas respostas

(Maia, 2008, p.44 e Perdigão, 2008, p.6). Nesse sentido, este último autor citado

propõe que sejam dirigidas três questões ao doente para verificar o nível de

adesão terapêutica: “Tem alguma dificuldade em tomar os comprimidos?”,

“Toma todos os comprimidos que lhe foram prescritos?”, “Toma todos os dias

os comprimidos prescritos?”, “Dá-se bem com o tratamento ou este causa-lhe

alguns efeitos desagradáveis?”.

(b) É necessário saber se há antecedentes de fraca adesão; se os pacientes vivem sob

tensão emocional; se têm horários irregulares ou complexos em regimes

farmacoterapêuticos longos.

(c) É importante assegurar ao utente de que a maioria das pessoas tem lapsos, por

razões várias, e que a sua informação será preciosa para desenvolver uma

prescrição fácil de seguir no domicílio.

2 – Iniciar os ensinos durante o internamento. Sempre que o enfermeiro administra um

medicamento, deve informar o doente e a família do fim a que se destina, duração do

tratamento e das consequências da sua suspensão intempestiva sem validação de um

técnico de saúde.


71

3 – Conhecer a vida quotidiana do paciente e ajudar a:

(a) Ajustar o regime terapêutico à rotina de vida diária, para que o doente sinta o

menor constrangimento possível quando tem vários medicamentos para tomar.

(b) Simplificar esse regime se possível fazendo ajuste na distribuição das tomas ao

longo do dia.

(c) Ajudar a desenvolver estratégias para lhe recordar as tomas de medicamentos

nas horas certas, associando as tomas a determinados momentos do dia como

programas televisivos, etc.

4 – Promover a auto monitorização.

(a) A família pode e deve ser envolvida no ensino, mas apenas se o paciente o

desejar. Muitos doentes preferem administrar e gerir o seu regime terapêutico

sem envolver a família.

(b) Em presença de regimes terapêuticos complexos, poder-se-á fazer uma “check-

list” com o conjunto dos cuidados diários onde se pode assinalar o cumprimento

de cada um ao longo do dia.

(c) Esclarecer o doente acerca dos esquecimentos das tomas, advertindo para o

limite de segurança das dosagens diárias.

5 – Garantir o acompanhamento do doente ao longo do tempo. O espaçamento entre as

consultas de “follow-up” é um factor estatisticamente significativo na adesão ao regime

terapêutico como foi já referido.

(a) A criação de hábitos regulares de gestão correcta do regime terapêutico deve ser

iniciado precocemente, o primeiro mês é tido como muito sensível para a

educação quanto a comportamentos de adesão terapêutica.

(b) Deve-se visitar o doente no domicílio uma a duas vezes depois da alta, de modo

a aferir como é que ele está a fazer a gestão do seu regime terapêutico e se

necessário orientar e esclarecer quaisquer dúvidas que persistam.

Para Ximenes (2005, p.237) a utilização de modelos e teorias no campo da promoção da

saúde pode ser facilitador na compreensão das causas dos problemas de saúde, orientar

nas soluções que respondem às necessidades e interesses das pessoas envolvidas. Além

disso, pode contribuir para a promoção do conhecimento, reflexão e decisão no acto de

cuidar e agir, possibilitando maiores possibilidades no alcance dos objectivos

propostos, tanto para a promoção da saúde, quanto para a prevenção de doenças. Do

modelo de saúde de Nola Pender (2002) emergem alguns princípios com relevância para

72

o exercício profissional dos enfermeiros no que se refere a promoção da adesão aos

regimes terapêuticos:

As pessoas comprometem-se mais facilmente com comportamentos dos quais

prevêem benefícios;

As barreiras ou obstáculos percebidos dificultam todo o processo que conduz ao

comportamento desejado;

As pessoas comprometem-se e adoptam comportamentos de promoção da saúde,

mais facilmente se observam esse comportamento nas pessoas que lhe são

significativas e se estas o esperam de si e lhe prestam a ajuda e apoio

necessários;

A família, o grupo de pares, os prestadores de cuidados de saúde e o contexto

podem influenciar positiva ou negativamente a adopção de comportamentos de

promoção de saúde, ou de adesão ao regime terapêutico.

Assim no âmbito da promoção da adesão ao regime terapêutico da pessoa com

história de EAM a colheita de dados, ou avaliação inicial reveste-se de particular

importância, deve ser orientada de modo a obtermos o maior conhecimento possível

sobre a pessoa, e o contexto familiar e social onde ela se insere. Importa conhecer o seu

conceito de saúde e de doença, as suas crenças de saúde, a importância que atribui à

doença e ao tratamento, o seu passado de adesão, as suas crenças de auto-eficácia

relativamente ao regime terapêutico, as barreiras percebidas à adopção do

comportamento desejado, avaliar o seu conhecimento sobre a doença e sobre o regime

terapêutico, avaliar a sua capacidade para gerir o regime terapêutico. Conhecer o

sistema familiar, o papel da pessoa na família, a organização das actividades

domésticas. Obter informações sobre a actividade profissional da pessoa e as suas redes

sociais de apoio. Só com a realização de uma colheita de dados completa e detalhada

será possível identificar correctamente os problemas e planear as intervenções mais

adequadas a cada pessoa.

Hoje a adesão aos regimes terapêuticos já não é um exercício de aceitação passiva.

Pretende-se envolvimento e uma parceria activa entre doente e técnico de saúde,

onde numa atitude de compreensão, flexibilidade e consideração pelas preferências e

pelo estilo de vida do doente, se procura optimizar o regime terapêutico de modo a

melhorar os indicadores de saúde individuais (Camarneiro, 2002, p.30).

Metodologia

73

PARTE II – METODOLOGIA

A investigação científica é um processo sistemático de colheita de dados observáveis e

verificáveis, a partir do mundo empírico (o que nós conhecemos através dos nossos

sentidos), com vista a descrever, explicar, predizer ou controlar fenómenos, Seaman

citado por Fortin (1999, p.17). Todo o processo de investigação deve ser conduzido com

base num plano metodológico sólido previamente estabelecido, de modo a prever e

ultrapassar constrangimentos ao desenvolvimento do trabalho, prosseguir e assegurar

fiabilidade, rigor e controlo de todo o procedimento.

6 – DA PROBLEMÁTICA À INVESTIGAÇÃO


hospitalar e de mortalidade, tendo contribuído no ano 2006 com 30% para o total de

óbitos ocorridos em Portugal (Cardoso, 2009, p.4). Ocorrem anualmente cerca de 12 mil

EAM, a taxa de mortalidade é de 11,4%. Acresce a este cenário, para muitos dos

sobreviventes de EAM, o espectro da invalidez, da dependência para a satisfação de

necessidades básicas, da diminuição da qualidade de vida, da perda do papel social e a

consequente disfunção familiar (Aguiar, 2009, p.7). O Programa Nacional de Prevenção

e Controlo das Doenças Cardiovasculares, prevê numa das suas orientações gerais o

envolvimento dos profissionais e dos serviços de saúde na melhoria das suas

práticas no acompanhamento dos doentes com factores de risco cardiovascular e

na promoção da educação terapêutica, enquanto processo que visa contribuir para

que mulheres e homens sejam capazes de gerir a sua própria saúde de modo mais

informado e, quando for caso disso, sejam capazes de gerir o seu processo de doença de

forma mais autónoma (DGS, 2007, p. 9). A adesão do doente com história de EAM ao

regime terapêutico proposto, é parte importante desta estratégia global para melhorar os

indicadores de saúde cardiovascular.

74

A adesão ao regime terapêutico é definida como o grau de concordância entre as

recomendações do prestador de cuidados de saúde e o comportamento do doente

relativamente ao regime terapêutico proposto (Chesney et al., citados por Delgado e

Lima, 2001, p.82) A adesão ao regime terapêutico é uma área de intervenção dos

enfermeiros e uma necessidade em cuidados de enfermagem, com particular relevância

no âmbito da gestão das doenças crónicas. Este foco de atenção dos enfermeiros, é

utilizado, para descrever necessidades de cuidados de enfermagem, da pessoa, família

ou comunidade, expressa nos diagnósticos de enfermagem “Adesão ao regime

terapêutico não demonstrada”, ou “Capacidade para gerir o regime terapêutico

Comprometida”, tendo por base a versão Beta 2 ou a versão 1 da CIPE respectivamente

(ICN, 2001 e 2005). A relação de proximidade com os doentes, a natureza da relação

dos cuidados, proporciona aos enfermeiros uma excelente oportunidade de monitorizar

a adesão, diagnosticar a não adesão, planear e implementar intervenções que

efectivamente ajudem as pessoas a integrar o regime terapêutico nos seus hábitos de

vida, dotando-as de conhecimentos e capacidades que lhes permitam realizar e manter

as mudanças necessárias, adaptando-se à sua nova condição de saúde (Machado, 2009,

p.2).

As conclusões da investigação no domínio da adesão terapêutica são claras, o problema

da deficiente adesão ao regime terapêutico está presente sempre que é requerida a

auto administração de medicamentos, independentemente do tipo e da gravidade

da doença em causa ou da acessibilidade aos recursos de saúde (OMS, 2004, p.11).

A deficiente adesão dos doentes aos regimes terapêuticos compromete os esforços dos

estados na melhoria dos indicadores de saúde das populações, aumenta a possibilidade

de se desenvolverem resistências às terapêuticas medicamentosas, constitui um

desperdício de recursos sem ganhos de saúde, aumenta o absentismo ao trabalho, reduz

a qualidade de vida das pessoas, acarreta desequilíbrios psíquicos e emocionais e

descredibiliza a confiança das pessoas nos serviços de saúde (ICN, 2007, p.1;

Henriques, 2006 p.14 e OMS 2004, p.13).

A OE numa tomada de posição sobre investigação em enfermagem refere-se à

necessidade de renovação contínua do corpo de conhecimentos próprio pela via da

investigação e define quatro eixos de investigação prioritários. O segundo desses eixos

refere-se à “educação para a Saúde na aprendizagem de capacidades”, concretamente

Metodologia

75

aspectos de saúde das populações relacionados com a dependência para o auto-cuidado

e a necessidade de cuidados continuados, estilos de vida, qualidade de vida e ambiente

(Ordem Enfermeiros, 2006, p.4).

No exercício das nossas responsabilidades na Unidade de Cuidados Intensivos

Cardíacos (UCIC) do Centro Hospitalar de Coimbra, Entidade Pública Empresarial

(CHC-EPE), constatamos que a insuficiente adesão ao regime terapêutico nos doentes

internados por EAM é um problema recorrente com repercussões graves sobre a saúde,

a sua qualidade de vida, morbilidade e mortalidade evitável, nesse sentido, interrogámo-

nos sobre o fenómeno em si mesmo e como dirigir as intervenções de enfermagem de

modo a potenciar a adesão ao regime terapêutico. Este estudo de investigação que

pretendemos concretizar, é como dissemos uma escolha que decorre da nossa vivência,

mas é também um problema partilhado pela equipa multidisciplinar, comprometida com

melhores cuidados e melhores indicadores de saúde para o doente coronário.

O facto dos trabalhos de investigação no âmbito da saúde interferirem com seres

humanos, geralmente doentes, deve estar presente na mente do investigador, impedindo-

o de iniciar trabalhos cujo âmbito fuja à sua capacidade de resposta profissional ou em

que se prevejam resultados irrelevantes (Martins, 2008, p.64). Os enfermeiros são

reconhecidamente uma parte importante dos recursos disponíveis para melhorar

os indicadores de adesão aos regimes terapêuticos, nesse sentido este estudo pretende

compreender melhor o seu papel nesse âmbito e as estratégias que mobilizam para

prosseguir esse objectivo, assim como a percepção que os doentes têm do trabalho dos

enfermeiros na influência sobre os seus comportamentos de adesão.

Considerados os factos e os elementos anteriormente enunciados, é o momento de

formular a questão de investigação. De acordo com Fortin (1999, p.58), deve ter-se em

consideração a actualidade da questão, o significado e a importância da mesma para a

disciplina, a exequibilidade do projecto, assim como, a sua operacionalização. Assim, a

questão formulada foi a seguinte: Qual o papel do enfermeiro no processo de adesão

ao regime terapêutico proposto à pessoa com história de EAM? A resposta a esta

questão determinará a orientação de todo o processo metodológico que a seguir será

descrito.

76

7 – DESENHO DO ESTUDO

O desenho de investigação é um plano lógico criado pelo investigador, que para além do

intuito de orientar no caminho para chegar à resposta das questões de investigação, tem

por objectivo controlar as potenciais fontes de enviesamento dos resultados. Os

principais elementos do desenho de investigação são o ambiente/meio onde é realizado

o estudo, selecção dos sujeitos, tamanho da amostra, tipo de estudo; estratégias

utilizadas para controlar as variáveis estranhas, os instrumentos de colheita de dados, e

o tratamento dos dados (Fortin, 1999, p.132).

7.1 – TIPO DE ESTUDO

Muitos fenómenos relevantes e de interesse para a enfermagem não se prestam a um

desenho experimental, decorrente da responsabilidade ética que não permite a

manipulação das variáveis independentes que ocorrem naturalmente (Haber e

Lobiondo-Wood, 2001, p.111). Ainda segundo o mesmo autor, o estudo descritivo

exploratório é utilizado para obter informações sobre as características dos sujeitos de

pesquisa, grupos, instituições ou situações, ou ainda, sobre a frequência de ocorrência

de um fenómeno particular quando se sabe pouco sobre o mesmo. Os tipos de variáveis

de interesse podem ser classificados como opiniões, atitudes ou factos. Estes estudos

fazem o levantamento de descrições detalhadas de fenómenos existentes e servem-se

desses dados para justificar condições e práticas actuais ou para introduzir inovações

tendo em vista melhorar os cuidados.

O estudo não experimental do tipo descritivo exploratório, enquadrar-se com o

âmbito do estudo que se pretendemos concretizar. A temática da deficiente adesão

ao regime terapêutico no doente com história de EAM carece ainda de aprofundamento,

de modo a expor as diferentes variáveis e a forma como concorrem para a incidência do

problema. Na verdade, existe um grande deficit de conhecimento acerca dos aspectos

com impacto positivo na adesão ao regime terapêutico na pessoa vítima de EAM e das

Metodologia

77

estratégias capazes de contrariar esta problemática particularmente no que se refere às

responsabilidades dos enfermeiros.

A investigação qualitativa realça os processos e significados que não podem ser

rigorosamente traduzidos em termos de quantidade, intensidade e frequência. Privilegia

o recurso ao testemunho dos sujeitos da investigação, pensamentos, percepções e

sentimentos experimentados para compreender os fenómenos que acontecem em

contexto natural (Ribeiro, 2008, p.65). Será utilizada neste estudo metodologia de

carácter quantitativo e qualitativo de modo a integrar o máximo de informação, que

permita melhorar o alcance e a objectividade das conclusões. Nesse sentido Fortin

(1999, p.324), refere-se ao uso da triangulação de métodos no estudo de conceitos

complexos, como é o caso da temática da adaptação e da promoção da saúde. Na

verdade a “Adesão ao Regime Terapêutico”, tema central deste estudo, decorre da

interacção de um conjunto complexo de variáveis e da integração no comportamento

dos doentes, de hábitos, opções de vida, atitudes e comportamentos, facto que vai ao

encontro da ideia expressa anteriormente por Fortin. Segundo a mesma autora, o uso

dos dois métodos é também uma forma de enriquecimento e complementaridade, em

regra os pontos fortes do método quantitativo são as fragilidades que o método

qualitativo revela.

7.2 – OBJECTIVOS DO ESTUDO

A concretização deste estudo pretende aprofundar o conhecimento no domínio da

adesão ao regime terapêutico proposto às pessoas com história de EAM, particularmente

no que se refere ao papel dos enfermeiros, de que modo desenvolvem o seu trabalho em

torno desta problemática, que estratégias utilizam, que consciência revelam das suas

responsabilidades, como é feita a articulação com a equipa multidisciplinar, que

percepções têm das dificuldades em torno do trabalho na promoção da adesão ao regime

terapêutico. O estudo integra também a percepção crítica dos doentes sobre a forma

como os enfermeiros desenvolvem o seu trabalho e os serviços de saúde em geral

respondem as suas solicitações no âmbito desta problemática. Para o efeito

estabelecemos um conjunto de objectivos que orientarão o desenvolvimento do estudo:

78

Perceber se os enfermeiros reconhecem a existência da problemática da

insuficiente adesão aos regimes terapêuticos e que relevância atribuem ao

fenómeno;

Compreender o entendimento que os enfermeiros têm do seu papel e das suas

responsabilidades no domínio da promoção da adesão ao regime terapêutico;

Identificar as estratégias que os enfermeiros utilizam para melhorar os

indicadores de adesão ao regime terapêutico proposto às pessoas com história de

EAM;

Identificar as principais razões referidas pelas pessoas com história de EAM

para não aderirem ao regime terapêutico proposto;

Conhecer a percepção das pessoas com história de EAM acerca do papel dos

enfermeiros, quanto à tomada de decisão no processo de adesão ao regime

terapêutico proposto;

Identificar quais os aspectos mais frequentemente negligenciados, no processo

de adesão ao regime terapêutico proposto às pessoas com história de EAM.

Conhecer as dificuldades percepcionadas em torno da promoção da adesão ao

regime terapêutico.

7.3 – POPULAÇÃO ALVO E AMOSTRA

A amostragem é o processo de selecção de uma parte da população, designada para

representar a totalidade da população alvo considerada (Haber e Lobiondo-Wood, 2001,

p.143). Nos estudos qualitativos é mais prudente ter uma amostra não probabilística mas

apropriada, do que ter uma amostra probabilística que não o seja. Os métodos

qualitativos dão grande importância ao saber e à experiência das pessoas

seleccionadas para o estudo. É fundamental que os participantes sejam capazes de

testemunhar sobre a sua experiência ou descrever o fenómeno que interessa ao

investigador, o que supõe capacidade para se exprimir e motivação para participar.

Metodologia

79

Assim, neste tipo de estudos é mais importante averiguar se a amostra é susceptível de

fornecer dados significativos, válidos e completos para a compreensão do fenómeno, do

que questionarmo-nos se os dados são ou não representativos da população de onde

provém a amostra. A construção de uma amostra probabilística é um aspecto

secundário na investigação qualitativa (Fortin, 1999, p.156). Ainda de acordo com o

mesmo autor, podem no entanto ser tomadas algumas precauções para salvaguardar a

“representatividade” do grupo de participantes, através da “técnica de amostragem

teórica” que assegure que estão representadas diferentes sensibilidades (idade dos

sujeitos, nível socioeconómico, e outros). Neste âmbito Guerra (2006, p.48), refere que

não se trata de interrogar indivíduos cujas respostas serão somadas, mas

informadores susceptíveis de comunicar as suas percepções da realidade através da

experiência vivida, não se procura nem a representatividade estatística, nem as

regularidades, mas antes uma representação social e a diversidade dos fenómenos.

Este estudo é dirigido a doentes com internamento anterior no serviço de cardiologia do

CHC-EPE, aos quais tenha sido diagnosticado EAM. A escolha desta instituição para a

concretização do estudo decorre da facilidade de acesso aos sujeitos objecto de

investigação. A amostra utilizada foi de carácter não probabilístico, seleccionada

por conveniência. Houve no entanto a preocupação de integrar participantes com

diferentes características sócio-demográficas. A amostra de doentes utilizada foi de

22 participantes. Complementarmente foi também utilizada uma amostra de

enfermeiros do serviço de cardiologia do CHC – EPE, que regularmente contactam no

seu exercício profissional com estes doentes. A amostra de enfermeiros utilizada

neste estudo foi de 18 participantes. Relativamente à amostra de enfermeiros incluída

no estudo foi tida em consideração a diversidade de anos de experiência profissional.

A definição do número de participantes a incluir num estudo qualitativo deve ser

determinado em função de alguns factores, nomeadamente, o estádio de conhecimento

do objecto, estatuto da pesquisa (exploratória, analítica, etc.), universo de análise e

ainda em função dos recursos de que o investigador dispõe (Guerra, 2006, p.47). Ainda

de acordo com a mesma autora, o critério da saturação empírica de dados, pode

também ajudar na definição do tamanho da amostra, este indica o momento a partir do

qual os dados fornecidos pelos participantes deixam de acrescentar informação

relevante, isto é, no confronto sucessivo com a informação já recolhida nenhum

80

conceito ou propriedade nova emerge dos testemunhos dos participantes. A autora

refere no entanto que este conceito é um critério de cientificidade duvidosa, de difícil

definição e pouco controlo científico. Neste âmbito, refere ainda que o critério da

saturação empírica de dados apenas necessita ser garantido quando for pretendida

a generalização dos resultados à população de onde provém a amostra (Guerra,

2006, p.40). Atendo ao exposto fixou-se a amostra referida anteriormente.

7.4 – INTRUMENTOS DE RECOLHA DE DADOS

No âmbito de um estudo de carácter exploratório descritivo, onde o investigador “visa

acumular a maior quantidade de informações possíveis, a fim de abarcar os diversos

aspectos do fenómeno”, devem ser escolhidos instrumentos de recolha de dados como a

observação, as entrevistas não estruturadas ou semi-estruturadas, questionários, o

material de registo e outros (Fortin, 1999, p.240). Não existe um método “gold

standard” para avaliar os comportamentos de adesão ao regime terapêutico, facto

que constitui uma das principais barreiras à investigação. Existem no entanto, em

teoria várias estratégias para a avaliação o grau de adesão ao regime terapêutico

prescrito, contudo, faltam instrumentos validados que permitam expor a real dimensão

do problema na sua dimensão qualitativa e na quantitativa para as diferentes entidades

patológicas (Maia, 2008, p. 42 e Correia, 2007, p. 44). Resumindo, uma abordagem que

combine vários métodos como o auto-relato e medidas objectivas razoáveis é o actual

estado da arte na medição da adesão ao regime terapêutico, (OMS, citada por Machado,

2009, p.27).

A escolha entre a entrevista e o questionário depende do objectivo do estudo, do nível

de conhecimentos do fenómeno e das variáveis em estudo, das características dos

sujeitos da investigação, assim como, do tempo de que se dispõe e do orçamento

disponível para concretizar a recolha de dados (Fortin, 1999, p.245).

Foram utilizados dois instrumentos de recolha de dados. Um guião de entrevista

dirigida a pessoas com história de EAM e com internamento anterior no Serviço de

Cardiologia do CHC-EPE, e ainda um questionário dirigido a enfermeiros do serviço

de cardiologia da referida instituição que no seu exercício profissional regular prestem

Metodologia

81

cuidados a estes doentes. A entrevista semi-estruturada é utilizada principalmente nos

estudos exploratórios, quando o investigador quer compreender a significação dada a

um acontecimento ou a um fenómeno na perspectiva dos participantes (Fortin, 1999,

p.247). A escolha da entrevista para recolha de dados junto dos doentes, pretende

também ultrapassar a limitação das dificuldades de compreensão e de expressão que

alguns doentes com baixo nível de formação evidenciavam. A utilização de duas fontes

de dados (doentes e enfermeiros) e ainda de dois instrumentos de colheita permitirá

fazer triangulação de dados e desse modo possibilitar a confrontação de percepções.

Entrevista semi-estruturada

A entrevista semi-estruturada, deve ser usada “(…)quando o pesquisador tem uma lista

de tópicos que devem ser cobertos.” (Polit, Beck e Hungler, 2004, p.252). Para o feito

deve utilizar-se um guião de entrevista que garanta uniformidade na condução da

entrevista, assim como, assegurar que todos os conteúdos temáticos pretendidos são

abordados, sem prejuízo da livre expressão dos participantes e do prosseguimento dos

objectivos da investigação. Quanto menor for a intervenção do investigador maior será a

riqueza do material recolhido, dado que a lógica e a racionalidade do informante

emergirá mais intacta e menos influenciada pelas perguntas (Guerra, 2006, p.51).

De modo a caracterizar o fenómeno da adesão ao regime terapêutico nas suas diferentes

componentes, e expor as percepções dos doentes com história anterior de EAM neste

processo, foi empregue uma entrevista semi-estruturada, composta por questões abertas

e questões fechadas. Os 22 doentes com diagnóstico de EAM foram seleccionados

para o estudo durante o internamento, embora só lhes tenha sido comunicado essa

intenção e pedida colaboração no momento da entrevista, pretendemos deste modo

privilegiar o testemunho autêntico. Esse é de resto um obstáculo à investigação no

âmbito da adesão ao regime terapêutico, como referem Delgado e Lima (2001, p.84),

“O desejo de agradar ou de evitar a desaprovação leva a que os doentes enviesem

frequentemente as suas respostas para se mostrarem a eles próprios e sobretudo aos

outros, como mais aderentes do que realmente são”. As entrevistas foram realizadas

cerca de 3 meses após a alta, no momento da consulta de “follow-up” de EAM,

assegurando assim um período razoável após o internamento. Pretende-se deste modo,

82

aferir a evolução de cada doente no âmbito da adesão ao regime terapêutico desde o

momento da alta, a percepção com que ficaram do papel dos enfermeiros nesse

processo, assim como, o balanço das tomadas de decisão que fizeram desde então

(Anexo I). As entrevistas decorreram num ambiente reservado de modo a prevenir

qualquer constrangimento do testemunho e salvaguardar privacidade da pessoa.

O guião da entrevista é composto por sete perguntas abertas e vinte seis perguntas

fechadas. Complementarmente foi também aplicada uma escala de Medida de Adesão

ao Tratamento Medicamentoso, desenvolvida por Delgado e Lima (2001) a partir da

escala de Morisky, Green e Levine (1986). Relativamente à orientação das questões do

guião da entrevista, a sua elaboração decorre dos objectivos que o estudo pretende

concretizar, da evidência científica disponível e ainda da nossa experiência com estes

doentes. O guião está estruturado em tês domínios principais: caracterização sócio

demográfica, antecedentes pessoais de saúde e finalmente a percepção global sobre o

processo de adesão ao regime terapêutico na pessoa com história de EAM.

Relativamente a este último domínio destacam-se as seguintes áreas temáticas:

(1) Percepção da condição de saúde individual – os aspectos relacionados com as

representações da doença, assente em crenças e valores e a percepção de ameaça

ou vulnerabilidade parece orientar as pessoas na tomada de decisão, na procura

de ajuda e favorecer a adesão ao regime terapêutico.

(2) Preparação para a alta no âmbito das responsabilidades dos enfermeiros – os

enfermeiros conjuntamente com os doentes desenvolve um trabalho de parceria

e são os grandes protagonistas do processo de adesão ao regime terapêutico. O

nível de envolvência e a qualidade do relacionamento que se estabelece durante

o internamento coloca os doentes numa posição privilegiada para avaliar o

desempenho dos enfermeiros. Neste âmbito, são explorados aspectos

relacionados com a qualidade da informação prestada e com as estratégias

implementadas pelos enfermeiros no âmbito da promoção da adesão ao regime

terapêutico.

(3) Dificuldades percepcionadas quanto ao suporte assistencial assegurado pelos

serviços de saúde – o regime terapêutico para a pessoa com história de EAM,

necessitam de orientação específica e cuidados de suporte regulares ao longo do

Metodologia

83

tempo. As vivencias do doente neste âmbito possibilitaram expor críticas e um

conjunto de deficiências da rede de cuidados de suporte a estes doentes.

O regime terapêutico medicamentoso é uma componente muito importante do conjunto

de cuidados prescrito ao doente com história de EAM no momento da alta. Nesse

sentido aplicamos uma escala de Medida de Adesão aos Tratamentos adaptada a partir

da escala de Morisky, Green e Levine (1986), da autoria de Delgado e Lima (2001,

p.81) traduzida, testada e validada em Portugal. Trata-se de uma escala do tipo likert,

que integra sete questões sobre a percepção do doente acerca do cumprimento do

regime terapêutico medicamentoso prescrito, que segundo os autores da mesma

demonstrou boas qualidades psicométricas e flexibilidade na sua aplicação em diversos

contextos clínicos. Algumas das vantagens referidas por estes autores acerca da

utilização deste instrumento de avaliação da adesão aos tratamentos medicamentosos

relativamente a outros que integram uma perspectiva dicotómica (sim/não), reside na

capacidade da escala em “captar e discriminar melhor as subtilezas das diversas

situações comportamentais dos sujeitos quanto à sua adesão aos tratamentos.” O nível

de adesão obtém-se pela soma dos valores de cada item, dividindo pelo número de itens.

O ponto de rotura a partir do qual o doente é considerado aderente é os 75% do

cumprimento do regime terapêutico proposto (Delgado e Lima, 2001, p.88).

Questionário

O questionário é um método de colheita de dados que requer facilidade na expressão

escrita por parte dos sujeitos da investigação, embora não permita obter informação tão

aprofundada como na entrevista. Este instrumento de colheita de dados possibilita ao

investigador um melhor controlo da informação a recolher, mais rigor e menor

probabilidade de enviesamento das respostas (Fortin, 1999, p.249). Ainda segundo o

mesmo autor, o questionário poderá suscitar maior segurança aos sujeitos inquiridos

quanto ao anonimato do seu testemunho. Estes factos fundamentaram a opção pela

utilização do questionário no levantamento de informação junto dos enfermeiros, acerca

do seu papel no âmbito da problemática da adesão ao regime terapêutico proposto à

pessoa com história de EAM (Anexo II). O questionário elaborado para a recolha de

informação junto dos enfermeiros participantes neste estudo, é composto por quatro

84

questões abertas e doze questões fechadas, que integram três domínios de informação

específicos: perspectiva sobre o seu papel e as suas responsabilidades neste domínio,

percepção quanto à dimensão da problemática, preparação que dispõe e finalmente o

modo como desenvolvem o seu trabalho e as estratégias que utilizam em torno da

promoção da adesão ao regime terapêutico.

7.5 – TRATAMENTO DOS DADOS

Foi utilizada metodologia quantitativa e de metodologia qualitativa para análise e

tratamento dos dados recolhidos. Os procedimentos estatísticos são usados para

estruturar, organizar e dar sentido aos dados recolhidos. A descrição e o resumo desses

dados são denominados estatística descritiva. A estatística inferencial compreende um

conjunto de técnicas, assentes na teoria das probabilidades, que permitem construir

proposições de carácter probabilístico acerca da população, partindo dos dados

observados na amostra utilizada, isto é, permitem com determinado grau de

probabilidade, generalizar à população certas conclusões, por comparação com os

resultados amostrais (Haber e Lobiondo-Wood, 2001, p.212). O uso de estatística

inferencial com amostras de conveniência é comum em pesquisa clínica, no entanto a

interpretação e generalização dos resultados deve restringir-se apenas à amostra

utilizada (Fortin, 1999, p.276 e Haber e Lobiondo-Wood, 2001, p.213). Atendendo ao

tamanho da amostra utilizada far-se-á recurso apenas à estatística descritiva. Serão

utilizadas medidas de tendência central (moda, média e a mediana) e de variabilidade

(distribuição de frequências) para caracterizar alguns aspectos quantitativos do estudo.

O registo áudio das entrevistas foi transcrito na íntegra e realizada análise de conteúdo

dos dados qualitativos. Existem vários paradigmas metodológicas para fazer análise de

conteúdo, será adoptada a proposta de Poirier e Valladon citados por Guerra (2006,

p.68), que estabelece a realização de 15 a 20 entrevistas que deverão ser transcritas

fielmente, com discurso inteligível e pontuação. Este processo compreende três etapas

sequenciais:

Metodologia

85

(a) Leitura das entrevistas. Deverá fazer-se uma leitura aprofundada, identificando

e assinalando aspectos do discurso importantes para a compreensão do

fenómeno objecto do estudo, temas novos que emergem dos testemunhos,

surpresas de associação e articulação entre factos, ideias que não possibilitem

apreensão imediata do seu significado e que mereçam análise posterior. As

margens do corpo das entrevistas deverão ser utilizadas para fazer resumos e

anotações dos aspectos relevantes, à esquerda a análise temática e à direita as

relações de problemática identificadas. O quadro conceptual elaborado

previamente e o guião de entrevista ajuda neste processo inicial de exploração e

identificação de factos relevantes para a compreensão do fenómeno.

(b) Construção das sinopses. As sinopses são sínteses dos discursos que contêm a

mensagem essencial da entrevista e são fiéis, inclusive na linguagem que os

entrevistados utilizaram. Com base na leitura inicial, constroem-se então as

sinopses das entrevistas. Utilizam-se para o efeito grelhas verticais cuja primeira

coluna apresenta as grandes temáticas do guião de entrevista e a segunda coluna

os excertos do discurso que aludem às referidas temáticas. As sinopses têm

como objectivo principal reduzir a quantidade de material a trabalhar

identificando o corpus central da entrevista, conhecer as diferentes componentes

da totalidade do discurso dos participantes, facilitar a comparação e ter

percepção da saturação das entrevistas.

(c) Análise descritiva: análise tipológica, categorial e de temática aprofundada.

Esta fase do tratamento da informação prevê a construção de tipologias, isto é,

deve então seleccionar-se e apresentar-se a informação agrupada por afinidades

e classifica-la segundo critérios pertinentes de modo a expor as relações entre as

variáveis. Na elaboração do relatório é comum ilustrar as tipologias por

semelhança com excertos da entrevista. Esta ilustração pretende fornecer uma

explicação ao leitor acerca da forma como se construíram as tipologias,

comprovando as opções feitas com a apresentação das fontes (discurso dos

sujeitos). A análise categorial consiste na identificação das variáveis cuja

dinâmica é potencialmente explicativa de um fenómeno que queremos explicar.

Trata-se de um domínio significativo ou classe que junta sob uma noção geral,

elementos do discurso. Para além da análise das tipologias e da análise

categorial, é frequente a realização de uma exploração suplementar para tratar

86

em profundidade os aspectos problemáticos centrais das entrevistas, faz-se então

uma análise de conteúdo temática com recurso à identificação e à contagem de

categorias e subcategorias.

(d) Análise interpretativa. As análises anteriores pretendem expor e descrever o

que foi dito pelos entrevistados de forma estruturada e organizada. De acordo

com os autores desta proposta de análise de conteúdo, compete ao investigador

nesta fase interpretar os vários domínios do fenómeno através da elaboração de

proposições teóricas potencialmente explicativas, sustentadas no referencial de

interrogações concebido previamente e no material empírico recolhido que

possibilitem a continuação do estudo do fenómeno posteriormente através de

outras metodologias (Bertaux citado por Guerra, 2006, p. 84). Esta etapa

comporta algum risco, exige um elevado nível de abstracção e exigência de

forma a cruzar e interpretar a diversidade de informação até aqui tratada de

forma parcelar. Trata-se de um exercício de pensamento crítico e de controlo,

relacionando o referencial teórico com o empirismo.

Em resumo, a análise de conteúdo é uma técnica que mediante uma série de

procedimentos organizados e sistemáticos possibilita descrever os fenómenos (nível

descritivo), descobrir as suas co-variações ou associações (nível correlacional que é de

grosso modo o objectivo da análise categorial) e ainda descobrir as relações de

causalidade e interpretação das diferentes dinâmicas do fenómeno em estudo (nível

interpretativo que é de grosso modo correspondente à análise tipológica) (Guerra, 2006,

p.69).

7.6 – ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS DA INVESTIGAÇÃO

A ética na investigação em enfermagem, refere-se ao modo como é conduzido todo

processo de pesquisa, nomeadamente, quanto à qualidade das técnicas para prosseguir

os objectivos da investigação, no que respeita ao cumprimento de obrigações

profissionais, morais e legais para com os sujeitos do estudo, o seu enquadramento com

Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros (REPE), com o seu Código

Metodologia

87

Deontológico e com os princípios éticos universais (da autonomia, da beneficência, de

não maleficência e da justiça), assim como, a validade e a pertinência dos resultados

para o desenvolvimento do conhecimento (Nunes, 2005, p.1).

O desenvolvimento do estudo foi sempre orientado na salvaguardar dos aspectos de

ordem ética e legal, nomeadamente a participação voluntária, o anonimato dos

participantes, confidencialidade dos dados e sua destruição depois de cumpridas a sua

finalidade. Foi também dirigido um requerimento ao Presidente do Conselho de

Administração do CHC, EPE solicitando autorização para a concretização do presente

estudo, que viria a ser diferida a 04 de Março de 2010 (Anexo III).

Complementarmente foi obtido consentimento informado, livre e esclarecido

previamente para o levantamento de dados, quer no que respeita à entrevista junto das

pessoas com história de EAM, assim como, na aplicação dos questionários aos

enfermeiros do Serviço de Cardiologia do CHC – EPE.

88

PARTE III – ESTUDO EMPÍRICO

A Investigação em Enfermagem é um processo sistemático, científico e rigoroso que

procura desenvolver o conhecimento da disciplina através de um quadro conceptual que

forneça referenciais para a prática baseada na evidência ciêntifica, clarifique a natureza

dos cuidados e oriente os seus valores, determine as esferas que lhe são próprias e os

seus alvos de intervenção em função daquilo que é a necessidade social dos cuidados de

enfermagem (OE, 2006, p.1).

Concluído o projecto de investigação, feita a reflexão sobre a forma de o

operacionalizar e realizadas as formalidades necessárias à autorização para aplicação

dos instrumentos de colheita de dados conferida por deliberação do Conselho de

Administração do Centro Hospitalar de Coimbra – EPE, a 04, de Março de 2010 (Anexo

III), ficaram reunidas as condições para se iniciar o levantamento de dados. Foi então

aplicado um pré-teste a quatro sujeitos participantes da população alvo dos doentes e

dos enfermeiros, que determinou a reformulação de algumas questões do Guião da

Entrevista e do Questionário apresentado no projecto inicial, de modo a melhorar a

sensibilidade dos instrumentos de colheita de dados. De acordo com o enunciado e

tendo por base Polit, Beck e Hungler (2004, p.255), os instrumentos elaborados para a

realização do estudo devem ser discutidos com alguns colaboradores e pré-testados

numa pequena amostra de participantes. Deste modo é possível aferir da clareza e da

imparcialidade das questões, assim como, prever se o instrumento de recolha de dados

permite gerar a informação desejada para os objectivos do estudo.

O levantamento de dados junto dos doentes desenvolveu-se de forma intermitente entre

Junho e Outubro de 2010, condicionado pelos constrangimentos de ser desenvolvido no

momento da consulta “follow up” de EAM, onde foi difícil conciliar a disponibilidade

dos utentes sem perturbar o andamento das consultas e de disponibilidade de instalações

que conferissem privacidade para a entrevista. Verificados os critérios de

admissibilidade dos utentes para estudo e salvaguardados os aspectos éticos, foram

realizadas e validadas vinte e duas entrevistas com recurso a registo áudio e posterior

transcrição escrita. A aplicação do questionário junto dos enfermeiros das valências da

Estudo Empírico

89

UCIC, enfermaria de cardiologia e sector de cardiologia de intervenção do CHC – EPE,

decorreu sem constrangimentos no período de Junho a Setembro de 2010. Foram

realizados dezoito questionários. Os dois instrumentos de colheita de dados utilizados

permitiram a obtenção de dados quantitativos e qualitativos. Os dados de natureza

qualitativa foram tratados com recurso à análise de conteúdo, de acordo com a proposta

metodológica de Poirier e Valladon (1983), enquanto os dados quantitativos foram

objecto de tratamento estatístico com recurso à aplicação informática Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.

8 – APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS

No seguimento da metodologia prevista para o desenvolvimento do estudo tendo em

vista a resposta ao problema de investigação e aos objectivos estabelecidos, surge agora

o momento de apresentar e analisar os dados criticamente. A informação obtida decorre

de dois instrumentos de colheita de dados distintos, assim, de modo a conferir maior

alcance e sustentação à interpretação de resultados será feita triangulação de dados e de

métodos que permitam expor confrontação de percepções e resultados. Fazer-se-á

também recurso à apresentação de gráficos e tabelas que permitam tornar mais

expressiva a discussão dos dados. Seguidamente apresentamos uma breve caracte-

rização dos Sujeitos participantes no estudo.

8.1 – CARACTERIZAÇÃO CLÍNICA E SÓCIO-DEMOGRÁFICA DOS SUJEITOS

PARTICIPANTES

O presente estudo foi dirigido a um conjunto de sujeitos participantes seleccionados por

conveniência a partir da população alvo de doentes e de enfermeiros, houve no entanto,

a preocupação de integrar doentes com diferentes características clínicas e sócio-

demográficas e enfermeiros com diferentes tempos de experiência profissional.

90

Amostra de doentes participantes

Foram incluídos neste estudo 22 doentes com história médica de EAM e internamento

anterior no Serviço de Cardiologia do CHC - EPE, dos quais 59,1% referiram ter tido

apenas um enfarte, enquanto 22,7%, 13,6% e 4,5% referiram ter tido respectivamente

dois e três ou mais EAM. A média de dias de internamento dos utentes seleccionados

para a amostra relativamente ao último episódio de internamento foi de apenas 4,59

dias.

Tabela 1 - Número de EAM diagnosticado vs Sexodos doentes inquiridos

SexoTotal

Masculino Feminino

Quantos Enfartes já teve?

Teve 1 EAM Count 11 2 13

% of Total 50,0% 9,1% 59,1%

Teve 2 EAM Count 4 1 5

% of Total 18,2% 4,5% 22,7%

Teve 3 ou mais EAM Count 4 0 4

% of Total 18,2% ,0% 18,2%

Total Count 19 3 22

% of Total 86,4% 13,6% 100,0%

Relativamente ao número de episódios de internamento no serviço, 63,6% dos doentes

inquiridos tiveram apenas um episódio de internamento, 18,2% haviam tido dois,

finalmente 13,6% e 4,5% referiram ter tido respectivamente três e quatro ou mais

episódios de internamento. A distribuição da amostra revela também que 86,4% dos

doentes eram do sexo masculino, contra apenas 13,6% da amostra do sexo feminino.

Tabela 2 – Episódios de internamento vs Sexodo doente inquirido

SexoTotal

Masculino Feminino

Quantas vezes jáesteve internado no

Serviço deCardiologia do CHC?

Apenas um Episódiode Internamento

Count 12 2 14

% of Total 54,5% 9,1% 63,6%

Dois Episódios deInternamento

Count 4 0 4

% of Total 18,2% ,0% 18,2%

Três Episódio deInternamento

Count 2 1 3

% of Total 9,1% 4,5% 13,6%

Quatro Episódios deInternamento ou mais

Count 1 0 1

% of Total 4,5% ,0% 4,5%

Total Count 19 3 22

% of Total 86,4% 13,6% 100,0%

Estudo Empírico

91

A distribuição da amostra quanto à faixa etária revela dominância dos indivíduos entre

os 50 aos 60 anos, seguido da idade compreendida entre os 60 e os 70 anos. A média de

idades foi de 58,77 anos. O doente mais jovem e o mais idoso da amostra tinham

respectivamente 34 anos e 80 anos. Embora a amostra utilizada seja de carácter não

probabilístico, esta reflecte aproximadamente a situação epidemiológica da doença

coronária isquémica verificada em Portugal, em que o sexo masculino apresenta a maior

taxa de prevalência da doença em todas as faixas etárias relativamente ao sexo

feminino, assim como no que respeita à incidência da doença que é mais marcada entre

os 50 e os 70 anos de idade (INE, 2010, p.1).

Relativamente ao estado civil dos Indivíduos que compõem a amostra podemos

constatar que 73,3% são Casados ou vivem em União de Facto, enquanto divorciados,

separados e viúvos representam respectivamente 13,6%, 4,5% e 4,5% da amostra.

Relativamente à situação familiar em que os Indivíduos da amostra estão inseridos,

13,6% vivem em ambiente de família alargada, 72,7% vivem em núcleo familiar

restrito, enquanto 13,6% vivem sozinhos. Quanto ao grau de habilitações literárias dos

doentes inquiridos a amostra está dispersa, integrando sujeitos com diferentes graus de

habilitações desde a condição de iletrado até ao grau de licenciado como ilustra o

gráfico 2.

Gráfico 1 – Número de EAM referido pelos doentes vs Idade por faixa etária

92

Gráfico 2 - Habilitações literárias dos doentes inquiridos

A amostra é maioritariamente constituída por pessoas profissionalmente activas,

distribuídas por diversas categorias profissionais de acordo com a Classificação

Nacional de Profissões (1994), Quadros Superiores com 9,1%, Especialistas das

Profissões Intelectuais com 18,18%, Agricultores e Trabalhadores Não Qualificados da

Agricultura e das Pescas com 13,64%, Operadores de Instalações e Máquinas e

Trabalhadores da Montagem com 9,09%, Pessoal dos Serviços e Vendedores com

18,18%, Pessoal Administrativo e Similares com 9,09% e outros.

Gráfico 3 – Categoria Profissional dos doentes inquiridos

Relativamente à situação financeira dos

“Suficiente para as N

Problemática”, enquanto que a

assumem ter uma “Situação Financeira C

cardiovascular está estritamente

todos os indivíduos tinham factores de risco.

incidência dos factores de risco cardiovascular

Amostra de enfermeiros participantes

Os enfermeiros participantes

eram do sexo feminino. Relativamente ao número de anos de experiência

amostraestádispersacomoevidenciaográfico

Gráfico 5 – Distribuição da e

0

5

10

15

20

25

21

N.º

de

do

en

tes

Gráfico 4 -

Relativamente à situação financeira dos doentes inquiridos apenas 27,3% refere ter o

para as Necessidades”, 13,06% admite que a situação financeira é “

Problemática”, enquanto que apenas 18,02% dos doentes da amostra

assumem ter uma “Situação Financeira Confortável”. A presença de factores de risco

cardiovascular está estritamente relacionada com a incidência do EAM, verificou

indivíduos tinham factores de risco. O Gráfico 4 traduz a distribuição

incidência dos factores de risco cardiovascular dos doentes inquiridos.

Amostra de enfermeiros participantes

Os enfermeiros participantes no estudo foram 18, sendo que 22,22% eram do sexo masculino e 77,78%

. Relativamente ao número de anos de experiência profissional, a distribuição da

estádispersacomoevidenciaográfico5.

Distribuição da experiencia profissional dos enfermeiros

9 913 12

22

6

- Distribuição da incidência de factores de risco nosdoentes inquiridos

Estudo Empírico

93

dos apenas 27,3% refere ter o

ecessidades”, 13,06% admite que a situação financeira é “Muito

da amostra seleccionada

A presença de factores de risco

incidência do EAM, verificou-se que

traduz a distribuição da

inquiridos.

do sexo masculino e 77,78%

profissional, a distribuição da

xperiencia profissional dos enfermeiros

17

Distribuição da incidência de factores de risco nos

94

8.2 – O INCUMPRIMENTO DO REGIME TERAPÊUTICO

Quando questionados os doentes relativamente ao cumprimento do regime terapêutico

proposto nos seguintes termos: “Tem cumprido as recomendações propostas pela

equipa de saúde?”. A percepção dominante evidência que a integração do regime

terapêutico nos hábitos de vida destes doentes é assumida de forma intermitente. Se

considerarmos os 75% do cumprimento do regime terapêutico proposto, como ponto de

ruptura acima do qual os doentes são considerados aderentes (Delgado e Lima, 2001,

p.81), constatamos que 36,37% são não aderentes (inclui os doentes que responderam

“Raramente”, “Por Vezes” e “Com Frequência”), os restantes 63,64% são aderentes

(inclui os doentes que responderam “Quase Sempre” e “Sempre”) (Gráfico 6).

Gráfico 6 – Percepção dos doentes quanto ao cumprimento do regime terapêuticoproposto pela equipa de saúde.

A percepção dos enfermeiros inquiridos sobre o nível de incumprimento do regime

terapêutico proposto ao doente com história de EAM (Gráfico 7), quando questionados

nos seguintes termos: “Da sua experiência qual é a sua percepção acerca da

frequência de incumprimento do regime terapêutico proposto ao doente com

história EAM?”. Os resultados indicam que a não adesão ao regime terapêutico é

“Frequente” – 50%, “Ocorre por Vezes” – 44,4% e “Muito Frequente” em 5,6%. A

percepção dos enfermeiros e dos doentes quanto à dimensão da incidência da

problemática exprime tendências diferentes como podemos constatar pelos gráficos 6 e

7.

Estudo Empírico

95

Gráfico7 – Percepção dos enfermeiros acerca do incumprimento do regime terapêutico

A dificuldade em estimar a dimensão do incumprimento dos regimes terapêuticos

através de um instrumento de recolha de dados capaz de gerar indicadores quantitativos

e qualitativos fiáveis é uma das limitações reconhecidas para a abordagem desta

problemática, como referem Machado (2009, p.1), Delgado e Lima (2001, p.81), Maia

(2008, p.42) e Correia (2007, p.44). Existe evidência de que os profissionais de saúde

tendem por um lado a subestimar o problema do incumprimento dos regimes

terapêuticos, considerando os doentes mais cumpridores do que eles na realidade são

(OMS, 2004, p.4 e ainda Turk e Meichenbaum citados por Joyce-Moniz e Marros, 2005,

p.197), por outro, a considerar a falta de adesão aos regimes terapêuticos como

decorrente de esquecimentos, o que nem sempre corresponde à verdade (Figueira, 2008,

p.41). Outra dificuldade refere-se à falta de autenticidade nos testemunhos dos doentes,

quando questionados acerca do cumprimento do regime terapêutico tendem a deixar

uma boa impressão acerca do seu desempenho para não desapontar os profissionais de

saúde Correia (2007, p.45) e Delgado e Lima (2001, p.84).

Os vários autores apresentam opiniões convergentes quanto à incidência do problema

do incumprimento do regime terapêutico prescrito nos doentes crónicos, estima-se que

seja na ordem dos 50% (Delgado e Lima, 2001, p.82; Franco, 2007, p.19; Maia, 2008,

p.42 e OMS, 2004, p.7). Neste âmbito, também é reconhecido que na fase inicial do

regime terapêutico os níveis de adesão tendem a ser elevados podendo chegar aos 90%,

sendo que, com o decorrer do processo particularmente com o desaparecimento dos

96

sintomas, o sentimento de ameaça desaparece facto que tende a tornar o ser humano

menos metódico no cumprimento do regime terapêutico, momento em que as taxas de

cumprimento baixam até aos 50% (Silva, 2010, p.140). Em Portugal não existe

indicadores globais da adesão aos regimes terapêuticos, existem apenas alguns

estudos parcelares, no entanto, é plausível pensar que a incidência do problema será

semelhante à generalidade dos estudos desenvolvidos em outros países (Delgado e

Lima, 2001, p.83).

A adesão ao regime terapêutico é um comportamento multidimensional complexo e

difícil de objectivar, o actual estado da arte recomenda que se utilizem instrumentos

de recolha de dados que combinem vários métodos como o auto-relato, controlo de

receituário, assiduidade às consultas, controlo laboratorial de marcadores bioquímicos e

outros (OMS, citada por Machado (2009, p.27). De modo a contornar estas dificuldades

e estimar de forma minimamente realista a dimensão do problema na amostra utilizada,

foram incluídas várias questões nos dois instrumentos de colheita de dados, que agora

possibilitam fazer triangulação de dados.

Apesar do esclarecimento prévio quanto aos propósitos da entrevista, foi notório em

alguns doentes o desejo de deixar uma boa impressão acerca do seu desempenho

quanto ao cumprimento do regime terapêutico, o que não era coerente com o

conjunto dos indicadores globais obtidos durante a entrevista. Um exemplo notório

deste facto foram os sujeitos relativos às entrevistas n.º 10,15 e 21, com história de

múltiplos EAM (três ou mais) que referiram cumprir o regime terapêutico “Quase

Sempre”. Esta dificuldade também é relatada por Delgado e Lima (2001, p.84), no

seguintes termos: “desejo de agradar ou de evitar a desaprovação, leva a que os

doentes enviesem frequentemente as suas respostas para se mostrarem a eles próprios e

sobretudo aos outros, como mais aderentes do que realmente são.”.

A dificuldade de investigar esta problemática baseada no auto-relato é também referida

por Joyce-Moniz e Barros, citados por Correia (2007, p.45), nos seguintes termos:

“muitos doentes não têm coragem para afirmar a sua não adesão ao tratamento, e só

por observação das suas atitudes de evitamento ou de recusa concreta desse tratamento

é que os cuidadores podem aperceber-se das suas verdadeiras significações.”.

Estudo Empírico

97

Os profissionais de saúde devem estar atentos ao discurso dos doentes, uma vez que é

através desse discurso que se compreendem as representações sobre as doenças e os

comportamentos de saúde (Helman citado por Correia, 2007, p.118). O nível de

conhecimento sobre o problema de saúde e a forma de tratamento demonstraram

favorecer a adesão ao regime terapêutico (Araújo e Garcia citados por Silva, 2010,

p.96). As significações sobre a doença conduzem os doentes às significações de

confronto com a doença, isto é, as primeiras implicam necessariamente as segundas e

são estas que vão regular a vivência da doença e a adesão eventual ao regime

terapêutico proposto (Joyce-Moniz e Barros, 2005, p.70). Neste sentido Figueiras (2008,

p.39) refere que:

“…os indivíduos actuam como cientistas «leigos» na construção das suas

representações de doença que podem constituir uma ameaça, por outro lado, estas

representações geram objectivos para a autogestão da situação e orientam os

procedimentos para a acção e para a avaliação dessa mesma acção.”

No seguimento das ideias anteriormente desenvolvidas é oportuno explorar a questão

que foi colocada aos utentes nos seguintes termos: “Como define EAM?”. O discurso

produzido pelos utentes acerca desta questão é diversificado quanto ao seu conteúdo

temático e encerra representações muito pessoais sobre a percepção da doença. Na

perspectiva de melhorar o alcance da sua compreensão irá proceder-se à sua análise

suportada no modelo do “Senso-Comum da Doença” de Leventhal, et al. (1984),

(Tabela 3). O referido modelo sugere que o estudo das representações sobre a doença

seja operacionalizado através de cinco atributos: a identidade da doença – sinais e

sintomas associados de acordo com o discurso produzido. As causas da doença e

formas de a prevenir; as consequências percepcionadas – decorrem das crenças sobre

os efeitos esperados, sequelas ou severidade da doença na vida destes utentes (ao nível

físico, psicológico e social). A duração e evolução no tempo do processo de doença

(reconhecimento do processo como agudo, crónico ou cíclico/episódico). A percepção

quanto à controlabilidade/cura da doença – refere-se às representações de confronto

com a doença, tratamento/recuperação ou adaptação ao processo, isto é, crença de que a

doença pode ser tratada ou não, e se as consequências da doença podem ser controladas

pelo próprio ou por outros (Figueiras, 2008, p.38).

98

Na perspectiva de Pereira (2000, p.5), a experiência de um EAM é semelhante à

confrontação com um acontecimento traumático, idêntico a qualquer situação de

perda ou crise vital na vida das pessoas. Esta experiência sintomática exuberante

poderá contribuir para a percepção de gravidade, essa consciência é notória nos seus

testemunhos, são inclusive usadas expressões de grande emotividade e dramatismo:

Situação muito grave.” - E3,7,12,17 e 19; “Podia ter morrido.” – E3; “É o fim da vida

de uma pessoa.” – E6; “Estive à beira da morte.” – E5; “Experiência terrível.” – E6 e

19; “É uma doença perigosa.” – E13,17 e 19, “Fiquei arrasado” – E7. A carga emotiva

Tabela 3 – Representações dos doentes sobre EAM

Categorias Aspectos verbalizadosUnidades deEnumeração

Frequência

Sinais eSintomas

“Dor muito forte”“Aperto no peito”“Dor que parece esmagar-nos”“Sensação de esmagamento nopeito”“Suores frios”“Mal-estar”“Vómitos”“Falta de ar”

E: 1,2,5,11,13,16,19,20, 21E: 3,4,7,10,15E: 19E: 21

E: 4,7,13,17E: 4,9E: 3,17,19E: 2,5,6,15,17

9511

4235

Percepção deGravidade

“Situação muito grave”“É o fim da vida de uma pessoa”“Coisa muito má”“É o limite”“Experiência terrível”“Estive à beira da morte”“Leva à morte”

“É uma doença perigosa”“Podia ter morrido”“Fiquei arrasado”

E: 3,7,12,17,19E: 6E: 2,21E: 6E: 6,19E: 5E: 12,15E: 13,17,19E: 3E: 7

5121212311

Identificaçãodas causas

“Gordura no sangue”“Sangue gordo”“Gordura acumulada nasartérias”“Sangue fraco”

“Excesso de gorduras”“Fumar”“Stress”“Tensão arterial alta”“Erros alimentares”“Medicamentos”“Herança genética”.“Diabetes”“Falta de sorte”

E: 17,18,21E: 11,22E: 18,10,13

E: 5E: 4,17E: 19,15,17,21E: 11,16,19,21E: 7,11,15,19E: 7,20,13,16,17,19E: 22E: 4E: 10,18,22,12E: 14

323

1244461141

Estudo Empírico

99

poderá também estar relacionada com a dimensão simbólica do órgão afectado, neste

caso o coração (Cainé, 2004, p.13).

Existe evidência científica de que a percepção de vulnerabilidade, a existência de

sintomas associados a uma doença e o seu nível de exuberância, favorece a motivação

na procura de tratamento e de adesão ao regime terapêutico (Figueira, 2008, p.40;

Rosentock, Beecker, Haynes, Taylor e Sacket citados por Pereira, 2000, p.73 e Cainé, 2004,

p.16). Neste sentido a OMS (2003, p.43), refere que o impacto da doença influencia o

indivíduo na percepção do risco e na prioridade colocada na adesão. Neste âmbito,

Becker e Rossenstock citados por Joyce-Moniz e Barros (2006, p.202), referem que as

significações de gravidade da doença fazem aumentar a adesão ao tratamento.

É oportuno notar neste âmbito que o EAM é uma manifestação aguda de um

problema crónico e assintomático – a doença aterosclerótica. A abordagem desta

problemática expõe assim dois momentos de expressão motivacional distintos, no

período imediato pós-EAM a experiência traumática recente favorecerá a percepção de

gravidade, vulnerabilidade e consequentemente de receptividade ao regime terapêutico.

Enquanto a longo prazo o carácter assintomático da evolução da doença e a diminuição

da percepção da ameaça tenderá a desmobilizar os doentes do cumprimento do regime

terapêutico. Os doentes incluídos no estudo foram entrevistados no momento da

consulta de “follow up”, cerca de três meses após a alta. É notório nos seus

testemunhos sobre a expressão sintomática do EAM, que essas experiências

vivenciadas ainda estão muito preservadas e esse facto poderá ser um elemento

favorecedor da adesão ao regime terapêutico. Neste âmbito, seria interessante

perceber a evolução dos indicadores de adesão após um período mais distante do evento

agudo de enfarte de miocárdio (ex. 5 anos).

De acordo com o modelo do “Senso-Comum da Doença” o indivíduo é activo na

construção das suas representações, e a informação é integrada de acordo com

esquemas mentais pré-existentes, a partir da exposição a um conjunto de fontes de

carácter social e cultural, como por exemplo, a divulgação de notícias nos meios e

comunicação social, experiências pessoais com a doença, experiências indirectas com

familiares e amigos, informações de relatos publicados em livros, filmes, documentários

ou informação retirada da internet. A orientação destas crenças determinará o

sentido do confronto com a doença (Figueiras, 2008, p.38). A identificação das causas

100

do EAM e o conhecimento sobre as formas de prevenção é imprescindível para o doente

agir contra os comportamentos e os aspectos do seu estilo de vida que favorecem a

recorrência de novo episódio de EAM. A maioria dos utentes inquiridos identificou

correctamente algumas das causas para o desenvolvimento da doença aterosclerótica,

foram no entanto encontradas representações erradas acerca das causas e da

percepção de controlabilidade/cura da doença em quatro testemunhos que a seguir se

transcrevem:

“(…) eu tenho o sangue fraco, a minha família é toda assim, os medicamentos não me valeram

de nada. Espero que não me volte a acontecer, não posso fazer nada.” – E5

“(…) levo uma vida como tantas outras pessoas, trabalhei muito e hoje vivo

confortavelmente…, sempre estimei a minha saúde, isto é falta de sorte não encontro outra

razão, tenho que ter paciência não há nada a fazer.” – E14

“Toda gente tem problemas de uma maneira ou de outra, depois de acontecer o mal diz-se que

foi por causa disto ou por causa daquilo, ninguém sabe ao certo! Antigamente não havia tantos

médicos nem se tomavam tantos medicamentos, temos que pensar pela nossa cabeça, o dinheiro

custa muito a ganhar.” – E9

“(…) os medicamentos que eu andava a tomar não deviam estar bem para mim, eu já me tinha

queixado à Sr.ª Dra. várias vezes, …algum tempo até deixei de os tomar, enfim aconteceu o pior

tive um EAM. Os medicamentos que agora me passaram são de confiança e eu ando tranquilo.

” – E22

Relativamente à duração e evolução no tempo do processo de doença, foi colocada uma

questão aos utentes no sentido de avaliar a sua percepção quanto ao carácter crónico da

doença, nos seguintes termos: “Na sua opinião os cuidados que lhe foram sugeridos pela

equipa de saúde durante o internamento são para cumprir por quanto tempo?”. A

maioria dos utentes inquiridos (59,09%), reconheceram o carácter crónico da

doença e portanto a necessidade de manter os cuidados de forma permanente “para o

resto da vida”, contudo uma percentagem significativa não demonstra consciência

quanto ao carácter crónico da doença, desses utentes, 31,82% acreditam que os

cuidados são para cumprir “apenas por algum tempo enquanto não se sentirem

melhor”, os restantes 9,09% referiram que os cuidados eram para prosseguir apenas

“enquanto tomassem medicamentos” (Gráfico 8).

Estudo Empírico

101

Gráfico 8 - Opiniões dos doentes acerca da duração do regime terapêutico

O regime terapêutico no EAM comporta uma componente medicamentosa e uma

componente não medicamentosa. A entrevista aos utentes incluía também a aplicação da

Escala de Medida de Adesão ao Tratamento Medicamentoso da autoria de Delgado e

Lima (2001, p.98), adaptada a partir da escala de Morisky, Green e Levine (1986). Os

resultados obtidos permitiram verificar que 84,29% dos utentes eram aderentes, contra

15,71% de utentes que se revelaram não aderentes. A utilidade da aplicação desta escala

de acordo Delgado e Lima (2001, p.95):

“(…) proporcionar, num segundo momento, através de uma atenção cuidada, a

compreensão dos problemas e dificuldades a uma adesão adequada e, em

consonância, possibilitar o delineamento de estratégias de actuação junto do

doente que resultem, por exemplo, num melhor ajustamento do regime terapêutico

possível ao estilo de vida de cada doente, ou levar à implementação de

apropriados programas de educação para a saúde, ou ainda, simplesmente

conduzir a uma alteração dos moldes da comunicação entre o profissional de

saúde e o doente.”.

Os indicadores de adesão ao regime terapêutico medicamentoso onde se verificou um

nível percentual elevado (84,29%), contrasta com os indicadores de adesão ao regime

terapêutico não medicamentoso que evidenciou um nível de adesão mais baixo. Neste

âmbito, Joyce-Moniz e Barros (2005, p.202), referem que os doentes com afecções

coronárias manifestam maiores dificuldades em aderir a regimes terapêuticos que

102

prevêem alterações no estilo de vida

medicamentoso prescrito.

Aspectos do regime terapêutico negligenciados

No que respeita aos aspectos do regime terapêutico p

EAM que os doentes manifestam maior dificuldade em cumprir

inquiridos referiram por nível de importância decrescente

tabágicos”, Redução de peso”, nos

medicação” e ainda a “Prática de exercício físico

No sentido de perceber em que medida as percepções dos enfermeiros acerca dos

aspectos do regime terapêutico mais negligenciados eram coincidentes

dos doentes, foi elaborada uma questão nos seguintes termos:

recomendações que lhe foram transmitidas qual/quais dos aspectos não tem sido

possível cumprir?”. Podemos constatar p

percepções revelam algumas coincidências particularmente

do peso, à dieta e ainda à prática de exer

dificuldade que existe associada à mudança de aspectos comportamentais com impacto

negativo na saúde e o desafio

problemática exige aos enfermeiros.

14

4

16

02468

1012141618

Gráfico 9 - Percepção dos enfermeiros acerca dos aspectos doregime terapêutico mais negligenciados pelos doentes.

N.º

de

En

ferm

eiro

sprevêem alterações no estilo de vida e mudanças comportamentais do que ao regime

Aspectos do regime terapêutico negligenciados

No que respeita aos aspectos do regime terapêutico proposto ao doente com história de

os doentes manifestam maior dificuldade em cumprir, os enfermeiros

inquiridos referiram por nível de importância decrescente respectivamente

, nos “Cuidados com a dieta”, nas “Tomas correctas

rática de exercício físico”, tal como evidência o gráfico


utico mais negligenciados eram coincidentes com a

dos doentes, foi elaborada uma questão nos seguintes termos: “Do conjunto das


Podemos constatar por comparação dos gráficos 9 e 10

percepções revelam algumas coincidências particularmente no que se refere à redução

à prática de exercício físico. Por outro lado exprimem a


o na saúde e o desafio de persistência que o trabalho em torno desta

exige aos enfermeiros.

12

38

3 3 0

Percepção dos enfermeiros acerca dos aspectos doregime terapêutico mais negligenciados pelos doentes.

do que ao regime

roposto ao doente com história de

, os enfermeiros

respectivamente, Hábitos

correctas da

ráfico 9.


com a opinião

Do conjunto das


10, que as

no que se refere à redução

. Por outro lado exprimem a


que o trabalho em torno desta

9

Percepção dos enfermeiros acerca dos aspectos do

Os regimes terapêuticos de orientação preventiva que prevêem alterações no estilo de

vida e mudanças comportamentais são tradicionalmente mais

Moniz e Barros, 2005, p.330).

melhor conhecimento da sua

desencadeantes e do risco, da lógica e dos benefícios do tratamento

adesão ao regime terapêutico é mais efectiva

multidisciplinar para a gestão desta problemática (Lunelli et al., 2009, p.368).

Como já foi referido anteriormente os

discurso dos doentes, uma vez que é através desse discurso que se compreendem as

representações sobre a doença

relativamente às dificuldades percepcionadas pelos enfe

incumprimento do regime terapêutico no doente com história de EAM, foi elaborada

uma pergunta aberta:

de EAM, manifestam explicitamente ou transparece das suas atit

cumprirem os regimes terapêuticos propostos

questionários validados

integrar a diversidade de aspectos/razões que os enfermeiros consideram estar

origem das situações de incumprimento do regime terapêutico proposto

categorias definidas para integrar a

“Problemas socioeconómicos

“Deficit de motivação

5 402468

1012141618

Gráfico 10

N.º

de

Do

ente

s


vida e mudanças comportamentais são tradicionalmente mais negligenciados (Joyce

Moniz e Barros, 2005, p.330). Há evidência científica de que quando os doentes têm um

melhor conhecimento da sua doença, dos mecanismos fisiopatológicos, dos factores

e do risco, da lógica e dos benefícios do tratamento, entre

adesão ao regime terapêutico é mais efectiva, sobretudo quando existe um planeamento


Como já foi referido anteriormente os profissionais de saúde devem estar atentos ao


sobre a doença e os comportamentos de saúde

às dificuldades percepcionadas pelos enfermeiros, que estão na origem do


uma pergunta aberta: “Quais as razões que frequentemente os doentes com história

de EAM, manifestam explicitamente ou transparece das suas atit

cumprirem os regimes terapêuticos propostos?”. Da análise de conteúdo d

questionários validados, foi possível estabelecer cinco categorias diferentes para

integrar a diversidade de aspectos/razões que os enfermeiros consideram estar

origem das situações de incumprimento do regime terapêutico proposto

definidas para integrar a diversidade de testemunhos

socioeconómicos”, “Deficit de informação”, “Baixo nível de formação

eficit de motivação” e ainda “Deficit de apoio familiar e/ou institucional

4

129

17 17

3

Gráfico 10 - Aspectos do regime terapêutico que os doentesassumem ter dificuldade em cumprir

Estudo Empírico

103


negligenciados (Joyce-

Há evidência científica de que quando os doentes têm um

patológicos, dos factores

, entre outros aspectos, a

, sobretudo quando existe um planeamento


profissionais de saúde devem estar atentos ao


e os comportamentos de saúde, nesse sentido

rmeiros, que estão na origem do


Quais as razões que frequentemente os doentes com história

de EAM, manifestam explicitamente ou transparece das suas atitudes para não

Da análise de conteúdo dos dezoito

, foi possível estabelecer cinco categorias diferentes para

integrar a diversidade de aspectos/razões que os enfermeiros consideram estar na

origem das situações de incumprimento do regime terapêutico proposto (Tabela 4). As

diversidade de testemunhos foram as seguintes:

aixo nível de formação”,

institucional”.

58

5

Aspectos do regime terapêutico que os doentes

104

Tabela 4 – Razões referidas pelos enfermeiros para o incumprimento doregime terapêutico

Categorias Expressões

ProblemasSocioeconómicos

“(…) problemas socioeconómicos (reformas baixas e/oudesemprego, rendimentos baixos) (…), elevados custos dosmedicamentos.” (Q1)“(…) razões de carácter socioeconómico”. (Q2)“(…) dificuldades económicas…”. (Q3)“ (…) o peso do preço dos medicamentos no orçamentofamiliar…”. (Q4)“(…) falta de capacidade financeira para adquirirmedicamentos.” (Q6)“(…) razões económicas que impedem a aquisição dosmedicamentos…”. (Q7)“(…) carências monetárias...”. (Q8)“(…) a questão monetária relativamente à aquisição damedicação é preponderante.” (Q9)“(…) preço da medicação…”. (Q13)“(…) causas socioeconómicas (famílias disfuncionais, baixosníveis de formação, dificuldades económicas.”(Q14)“…em relação à toma da medicação, normalmente é por razõesmonetárias que não o fazem correctamente.” (Q17)

Deficit deinformação

“(…) após um período longo com ausência de sintomas, osdoentes pensam ter ultrapassado o problema e já nãonecessitarem de cuidados, inclusive a toma dos medicamentos(…), muitos não têm consciência de que se trata de um problemacrónico…”. (Q1)“(…) desconhecimento do carácter crónico da doença…” . (Q2)“(…) desconhecimento quanto à situação crónica da doença,falta de consciência para as consequências do incumprimento doregime terapêutico (…), desmobilização demasiado precoce dodoente na continuidade dos cuidados…”. (Q3)“(…) falta de consciência do doente quanto ao carácter crónicoda doença e quanto à necessidade de tomar cuidados de formacontinuada ao longo da vida…”. (Q4)“(…) falta de noção do que é realmente um EAM.Desconhecimento dos factores de risco…”. (Q5)“…falta de cultura do medicamento – quando se sentem bem porvezes não tomam os medicamentos…”. (Q6)“(…) sentirem-se bem e abandonarem o tratamento.” (Q7)“(…) desconhecimento de alguns aspectos do regimeterapêutico.” (Q8)“(…) falta de informação durante o internamento na preparaçãopara a alta que por vezes sucede é factor de insucesso marcadona adesão ao regime terapêutico.” (Q9)“(…) falta de noção da gravidade da situação por já nãoapresentarem sintomatologia...”. (Q10)

Estudo Empírico

105

A comunidade e o suporte familiar podem desempenhar um papel positivo face ao

fenómeno da adesão ao regime terapêutico, constituindo um elemento integrador na

forma como o ser humano responde ao processo saúde/doença. Neste sentido os

serviços de saúde da comunidade devem ter também um papel activo na promoção e

supervisão do cumprimento dos regimes terapêuticos (Silva, 2010, p.44). Este aspecto é

da máxima relevância, a prevalência das doenças crónicas com regime terapêuticos de

longa duração está muito presente em faixas etárias avançadas onde o conhecimento

para fazer opções correctas e os recursos das pessoas são escassos ou necessitam de ser

orientados. De acordo com Trindade e Teixeira (2000, p.7), “A família é o grande

“(…) falta de informação e esclarecimento.” (Q11)“(…) dizem que os valores das análises estavam dentro danormalidade e a determinada altura deixam de cumprir cuidadosbásicos incluindo as tomas regulares da medicação. Algunsdoentes não têm noção de que se trata de um problema de saúdecrónico...”. (Q14)“(…) a característica própria da evolução da doençaarteriosclerótica ser silenciosa, não revelar sintomatologia criaum sentimento de excesso de confiança no doente…”. (Q18)

Baixo nível deformação

“(…) baixo nível educacional de alguns doentes…”. (Q7)“(…) baixos níveis de formação…”. (Q11)

Deficit demotivação

“(…) falta de motivação.” (Q2)“(…) falta de incentivo/motivação pessoal e de consciênciaacerca das consequências do incumprimento do regimeterapêutico.” (Q5)“(…) falta de força de vontade….” (Q8)“Falta de motivação”. (Q11)

Deficit de apoioFamiliar e/ouInstitucional

“(…) falta de suporte familiar…”. (Q2)“(…) suporte insuficiente dos serviços de saúde da área deresidência dos doentes, nomeadamente ao nível doscuidados de saúde primários…”. (Q2)“Pressão social e a influência do grupo em que o utenteestá inserido, particularmente nos hábitos tabágicos e noabuso de bebidas alcoólicas…”. (Q3)“(…) falta de suporte familiar e/ou dos serviços de saúdeda área de residência…”. (Q4)“(…) isolamento falta de apoio familiar ou domiciliário.”(Q6)“Falta de suporte familiar…”. (Q7)“Situações familiares disfuncionais, falta de apoio...”. (Q8)“(…) falta de suporte familiar.” (Q10)“A falta de suporte familiar e de acompanhamento maisincisivo dos serviços de saúde da área de residência...”.(Q12)

106

contexto onde a doença ocorre e a saúde é mantida. (…) os comportamentos de adesão

a tratamentos médicos são influenciados negativamente por situações de instabilidade,

conflito ou isolamento familiar.”.

Este processo de envolvimento da família, assenta sobretudo, na dinâmica dos

profissionais de saúde e no modo como eles encaram a sua necessidade. Porém, a pessoa

ao ser recolocada no centro dos cuidados, passa a ter ela própria a possibilidade de decidir

sobre esse mesmo envolvimento. Esta sua capacidade de decisão resulta de um conjunto de

circunstâncias de natureza pessoal, clínica e familiar mas também, da cultura organizacional

do internamento hospitalar (Cainé, 2004, p.9).

Também na perspectiva da OMS (2004, p.14) a melhoria dos indicadores de adesão aos

regimes terapêuticos deve basear-se numa abordagem integrada que compreenda acção

formativa e educacional, actuação sobre a situação socioeconómica, envolvimento da

família e da rede de suporte de cuidados na comunidade, em cooperação

multidisciplinar continuada, integrando práticas que a evidência científica demonstrou

produzir melhores resultados. Sublinhando a ideia de que haverá grandes dificuldades

num futuro próximo em dar resposta ao acréscimo de solicitações destes doentes

crónicos se não for feito um trabalho de envolvimento com a comunidade (famílias,

associações de doentes, instituições de solidariedade social, e outras) que apoie e

capacite para a auto-suficiência.

Relativamente ao deficit motivacional referido pelos enfermeiros como obstáculo à

melhoria dos indicadores de adesão no doente com história de EAM, importa recordar

que a adesão ao regime terapêutico prevê o envolvimento activo do doente,

consideração pelas suas preferências, negociação quanto à concordância do regime

terapêutico proposto, onde num processo de parceria doente e profissional de saúde

cooperam na prossecução dos objectivos (Camarneiro, 2002, p.26).

Quando questionados os doentes nos seguintes termos: “Durante o internamento na

preparação da alta foi consultado sobre a sua concordância com o regime

terapêutico de ambulatório, e as metas a alcançar em termos de correcção de

factores de risco cardiovascular e de mudanças no seu estilo de vida?”. Os

resultados mostram claramente que a negociação do regime terapêutico proposto ao

doente não está consolidada nos procedimentos da preparação para a alta, assim,

Estudo Empírico

107

cerca de 68,18% referem não terem sido consultados, enquanto 31,82% dos doentes

entrevistados assumem ter existido abordagem nesse sentido (Gráfico 11).

Gráfico11 – Percepção dos doentes quanto à sua participação na negociação do regimeterapêutico

De acordo com OMS (2004, p.19), os estudos evidenciam que o nível de envolvimento

dos doentes nas suas decisões terapêuticas está directamente relacionado e é

proporcional às taxas de adesão terapêutica. Ainda de acordo com o mesmo

organismo internacional, as mudanças no estilo de vida e a adopção de comportamentos

concordantes com as prescrições, devem ser negociados de modo a que se verifique um

nível óptimo de congruência entre os esforços que o doente está disposto a fazer e os

objectivos fixados pelo profissional de saúde. Os doentes devem ser estimulados a

expressar as suas opiniões sobre a doença e a sua concordância ou não com o regime

terapêutico proposto (Figueira, 2008, p.41). De acordo com Becker e Maiman citados

por André (2005, p.35), um indivíduo para cumprir uma determinada orientação

médica, necessita de ter um nível mínimo de motivação e de informação relevante, de

ter a percepção da sua vulnerabilidade e ainda de acreditar na eficácia da intervenção. A

tabela 5 permite aferir a percepção dos doentes sobre a sua participação em alguns dos

aspectos do processo de preparação para a alta. Cerca de 45,5% dos doentes refere não

terem sido consultados acerca da sua concordância com o regime terapêutico e

simultaneamente não ter havido um momento para exprimirem os problemas que os

impediam de ser mais rigorosos no cumprimento dos cuidados para prevenir no EAM.

Em sentido oposto a esta percepção, apenas cerca de 18,2% reconhece ter tido uma

participação satisfatória nestes dois componentes preparatórios para a alta.

108

Tabela 5 - Opiniões sobre a concordânciacom o regime terapêutico proposto vsOpiniões sobre exposição de problemasrelativos à prevenção de novo EAM.

Aquando do internamento por EAM

na Preparação para a alta foi

consultado sobre a sua concordân-

cia com o regime terapêutico de

ambulatório, e as metas a alcançar?

Total

Sim Não

Os enfermeiros durante o

internamento incentivaram-

no a expor os problemas que

o impediam de ser mais

rigoroso no cumprimento dos

cuidados globais para

prevenir novo EAM?

SimCount 4 4 8

% of Total 18,2% 18,2% 36,4%

NãoCount 1 10 11

% of Total 4,5% 45,5% 50,0%

Não SabeCount 2 1 3

% of Total 9,1% 4,5% 13,6%

TotalCount 7 15 22

% of Total 31,8% 68,2% 100,0%

Neste âmbito Culik e Carlino citados por Joyce-Moniz e Barros (2005, p.201)

sublinham a importância do envolvimento e participação activa do doente na

negociação de objectivos: “A possibilidade do cuidador conseguir o comprometimento

ou a promessa do doente de que tenciona aderir ao tratamento, é condição necessária

para que de facto o cumpra (…).”

Quanto ao deficit de informação referido pelos enfermeiros como obstáculo à melhoria

dos indicadores de adesão do regime terapêutico proposto à pessoa com história de

EAM, transcrevem-se a seguir alguns excertos que aludem a essa limitação:

“(…) a falta de informação durante o internamento na preparação para a alta que por vezes

sucede é factor de insucesso marcado na adesão ao regime terapêutico.” - E9

“(…) desconhecimento quanto à situação crónica da doença, falta de consciência para as

consequências do incumprimento do regime terapêutico (…), desmobilização precoce do

doente na continuidade dos cuidados…” - E3

“(…) falta de consciência do doente quanto ao carácter crónico da doença e quanto à

necessidade de tomar cuidados de forma continuada ao longo da vida…”. - E4

Há evidência científica disponível que sustenta os factos referidos anteriormente. O

nível de conhecimento do doente acerca do curso da doença, do alcance das suas

consequências, dos cuidados preventivos, é imprescindível para o envolvimento dos

Estudo Empírico

109

doentes com os objectivos dos tratamentos e para a sua capacitação para a auto-

suficiência na gestão da doença (OMS, 2004, p.35). Num estudo desenvolvido com

doentes diabéticos o nível de conhecimento acerca da doença demonstrou ser

potenciador do comportamento de adesão ao regime terapêutico (Sousa, 2003, p.5).

Também na perspectiva de Araújo e Garcia citados por Silva (2010, p.97), o nível de

informação dos doentes é imprescindível para envolver o doente na acção,

responsabilizar e potenciar o comportamento de adesão. O processo de informar passa

por penetrar no sistema complexo de crenças das pessoas sobre a saúde e saber

compreender e interpretar os valores que sustentam os seus próprios

comportamentos. É um equívoco acreditar que os doentes integram cópias da

informação transmitida pelos profissionais de saúde para seu uso próprio (Cainé, 2006,

p.45). Como se pode constatar pelos indicadores que a tabela 5 evidência, a exploração

das crenças e representações dos doentes sobre a doença, assim como, a negociação de

objectivos não está sistematizado no processo de preparação para alta, aspectos que

como foi referido são determinantes para o envolvimento e comprometimento do doente

com o regime terapêutico.

8.3 – ESTRATÉGIAS DESENVOLVIDAS PELOS ENFERMEIROS

A adesão ao regime terapêutico é um foco de atenção dos enfermeiros com particular

relevância no âmbito da gestão das doenças crónicas, expressa nos diagnósticos de

enfermagem “Adesão ao Regime Terapêutico Não Demonstrada, Capacidade para gerir o

regime terapêutico comprometida/Capacidade da família para gerir o regime

terapêutico comprometida”, de acordo com versão Beta 2 ou 2.0 da CIPE

respectivamente (ICN, 2001 e 2005). A proximidade dos enfermeiros com os doentes e

a natureza da relação dos cuidados, proporciona uma excelente oportunidade de

monitorizar a adesão, diagnosticar a não adesão, planear e implementar intervenções

que efectivamente ajudem as pessoas a integrar o regime terapêutico nos seus hábitos

diários, dotando-as de conhecimentos e capacidades que lhes permitam realizar e manter

as mudanças necessárias, adaptando-se à sua nova condição de saúde (Machado, 2009,

p.2). De acordo com Collière (1989, p.290):

110

“O campo de competência da enfermagem tem como finalidade mobilizar as

capacidades da pessoa, e dos que a cercam, com vista a compensar as limitações

ocasionadas pela doença e suplementá-las, se essas capacidades forem

insuficientes (...). O campo de competência de enfermagem situa-se na mobilização

e desenvolvimento das capacidades da pessoa, da familía, dos que a cercam, para

fazer face ao acontecimento, resolver a dificuldade, visando torná-la competente e

capaz de utilizar os recursos afectivos, físicos, sociais e económicos de que

dispõe”.

No sentido de perceber de que forma os enfermeiros orientam as suas intervenções no

âmbito da promoção da adesão ao regime terapêutico, foi elaborada uma questão nos

seguintes termos: “No âmbito do seu exercício profissional regular e tendo em vista

a prevenção da recorrência de novo episódio de EAM, de que estratégias faz uso

para envolver, educar, e motivar a pessoa com história de EAM para o

cumprimento do regime terapêutico proposto?”. Foram definidas seis categorias para

integrar a diversidade de estratégias referidas: “Educação para a saúde”, “Envolvimento

da Família ou Pessoa significativa”, “Negociação de objectivos”, “Mobilização de

recursos da comunidade”, “Estabelecimento de uma relação terapêutica” e ainda

“Sinalização e Referenciação dos casos problemáticos” (Tabela 6).

Tabela 6 – Estratégias desenvolvidas pelos enfermeiros na promoção da adesão aoregime terapêutico

Categorias Estratégias Utilizadas

Educação para a saúde

“(…) a informação/ensino relacionado com o estilo de vida,nomeadamente hábitos alimentares e/ou alcoólicos, exercíciofísico (andar a pé) e todo o conjunto do regime terapêuticoproposto.” (Q1)“(...) alerto para a importância do controlo factores de risco epara as vantagens de um estilo de vida saudável.” (Q2)“(…) essencialmente uma atitude pedagógica simples e directa,fazendo perceber os prós e os contras de prosseguir um estilode vida saudável.” (Q6)“Educação para a saúde com maior preponderância nosaspectos do estilo de vida que constituem risco acrescido paraa recorrência de novo EAM.” (Q7)“(…) correcção, desmistificação de conceitos errados acerca dadoença e do regime terapêutico a seguir por estes doentes.”(Q7)“A estratégia passa por explicar de forma sucinta em queconsiste o EAM e de que forma os factores de riscocardiovascular o propiciam.” (Q12)

Estudo Empírico

111

Envolvimento dafamília ou pessoa

significativa

“Solicito o envolvimento da família e/ou pessoas significativasresponsabilizando-as também pelo êxito da adesãoterapêutica.” (Q2)“(…) envolver a família e melhorar atitudes face à gestão doregime terapêutico.” (Q5)“Privilegio sempre o envolvimento da família em todo oprocesso de modo a responsabilizar todos no desafio deintroduzir alterações nos aspectos do estilo de vida que sãoincorrectos.” (Q9)“(…) o envolvimento da família é também ele um aspecto deprimordial importância para o êxito deste processo.” (Q13)

Negociação deobjectivos

“Faço uma avaliação socioeconómica, motivação,consciencialização quanto às possibilidades de êxito de cadadoente em concreto no cumprimento do regime terapêuticonegociando objectivos realistas.” (Q3)“(…) avaliação da condição socioeconómica do doente, donível de suporte social e de recursos de que dispõe ou pode vira dispor se necessitar para o cumprimento de objectivosmínimos que procuro acertar com o doente.” (Q4)“(…) sou também bastante incisiva nos aspectos quedependem única e exclusivamente da vontade do doentenomeadamente no que respeita aos hábitos tabágicos e de vidaproblemáticos que carecem muitas vezes de negociação para asua correcção.” (Q9)“Procuro conhecer o estilo de vida do doente, vida profissional,suporte familiar, motivação envolvimento do doente e assimpropor estratégias que garantam maiores possibilidades deêxito.” (Q13)

Sinalização eReferenciação dos

casos problemáticos

“(…) referenciação para consultas de apoio psicológico,desabituação tabágicos e/ou alcoólica. Sinalização de casossociais.” (Q2)“Informação acerca da disponibilidade de recursosinstitucionais nomeadamente, psicólogo, dietista, consulta dedesabituação tabágica, assistente social, etc.” (Q7)“(…) sinalizo os casos sociais, fazendo intervir a assistentesocial.” (Q3)“(…) mobilização de recursos institucionais tais comoassistente social, psicólogo, dietista no sentido de capacitar odoente para a autonomia na gestão do seu regime terapêutico.”(Q4)“(…) solicitar o apoio de outros recursos disponíveis (dietista,psicólogo, assistente social e outros) de modo a complementara preparação e a capacitação destes doentes para a gestãoautónoma e conscienciosa do regime terapêutico.” (Q10)

Mobilização derecursos dacomunidade

“(…) levantamento de necessidades de apoio e envolvimentoda família, instituições de solidariedade social e outrosserviços da comunidade.” (Q8).“(…) se oportuno poderei referenciar o doente para o centro desaúde da área de residência (ex: marcar uma consulta dedesabituação tabágica).” (Q13)

112

Estabelecimento deuma relação terapêutica

“Valorizo a promoção de uma relação empática, de inter-ajuda,segurança e confiança para que o doente fique receptivo a todaa informação/ensino relacionado com o estilo de vida.” (Q1)“(…) em primeiro lugar tento estabelecer uma relação deconfiança com o doente, faço sentir que estou disponível, quequero ajuda-lo a capacitar-se para lidar melhor com a doença.”(Q13)

Os testemunhos dos enfermeiros questionados revelam estratégias diversificadas que

decorrem da necessidade de personalizar, contextualizar e adaptar as formas de

intervenção ao quadro circunstancial de cada doente, tal como refere Amendoeira

(2006, p.26):

“O enfermeiro ao adoptar uma estratégia de intervenção centrada nas necessidaes

das pessoas distancia-se do trabalho estandartizado (tarefa), assume

essencialmente as caracteristicas de trabalhador técnico-intlectual. A utilização de

um “saber” adaptado à singularidade da situação-problema e das pessoas com

quem está em interacção (…)”.

No mesmo sentido pronunciam-se Trindade e Teixeira (2000, p.6), “Operar mudanças

efectivas no comportamento individual implica focalizar no indivíduo intervenções que

considerem a singularidade do sujeito e as variáveis psicológicas que sustentam os seus

comportamentos relacionados com a saúde”. A necessidade de personalizar as

intervenções, decorre também da diversidade das estratégias de coping que cada doente

implementa em função da forma como percepciona os riscos para a sua saúde. Também

a OE (2008, p.7) num documento orientador sobre a abordagem da problemática da

adesão ao regime terapêutico refere que o juízo clínico e a tomada de decisão por parte

dos enfermeiros são essenciais para os cuidados individualizados aos doentes e às

respectivas famílias e não podem ser substituídos por nenhum outro instrumento. Da

análise da diversidade de estratégias referidas percebe-se também que a visão dos

enfermeiros inquiridos para a melhoria dos indicadores de adesão ao regime

terapêutico passa por uma parceria de envolvimento e partilha de

responsabilidades de um conjunto alargado de entidades (serviços de saúde da

comunidade, instituições de solidariedade social, familia, e outros), pela intervenção

multidisciplinar, pela abordagem integrada do problema intervindo sobre várias

componentes (educativas, económicas e sociais, cognitivas, comportamentais, afectivas,

motivacionais e outras. A OE (2008, p.34) refere-se ao envolvimento multidisciplinar e

à partilha de responsabilidades na acção sobre esta problemática: “É necessária uma

Estudo Empírico

113

abordagem multidisciplinar para tratar as doenças crónicas e melhorar a adesão. A

família, a comunidade e as organizações de doentes são parceiros-chave na promoção

da adesão. Precisam de ser envolvidos de forma activa no plano de cuidados e nos

resultados esperados dos cuidados.” A importância da família na continuidade de

cuidados é referida por Cainé (2004, p.8) nos seguintes termos: “A política de altas

precoces progressivamente implementadas e a redução dos tempos de internamento tornou

mais visível a importância da continuidade dos cuidados e o papel do prestador de

cuidados no processo de reabilitação após a alta hospitalar.” Transcrevem-se

seguidamente algumas das estratégias referidas pelos enfermeiros que exprimem a

diversidade de formas de abordagem:

“Informação acerca da disponibilidade de recursos institucionais nomeadamente, psicólogo,

dietista, consulta de desabituação tabágica, assistente social, etc.” (Q7)

“(…) avaliação da condição socioeconómica do doente e do nível de suporte social de que

dispõe ou pode vir a dispor se necessitar para o cumprimento de objectivos mínimos.” (Q4)

“Solicito o envolvimento da família e/ou pessoas significativas responsabilizando-as também

pelo êxito da adesão terapêutica.” (Q2)

“(…) essencialmente uma atitude pedagógica simples e directa, fazendo perceber os prós e os

contras de prosseguir um estilo de vida saudável.” (Q6)

“(…) levantamento de necessidades de apoio e envolvimento da família, instituições de

solidariedade social e outros serviços da comunidade.” (Q8).

A qualidade do relacionamento enfermeiro/doente neste processo apela a um conjunto

de competências comunicacionais facilitadoras do estabelecimento de uma relação

terapêutica que possibilite sensibilizar o doente “de modo que ele sinta que o problema

é importante para si mesmo e deseje intervir nele”, como refere Maia (2008, p.43).

Neste âmbito, De Gueest et. al., OMS e Enriquez citados por Silva (2010, p.40), referem

que a qualidade da interacção entre o profissional de saúde e o doente, é talvez, o factor

mais importante na adesão. Aspectos relacionados com qualidade do relacionamento

com o doente, tais como: pouca clareza na linguagem, frieza, distanciamento emocional,

impaciência ou irritação no atendimento têm impacto negativo no envolvimento do

doente com o regime terapêutico prescrito (Joyce-Moniz e Barros, 2005, p.198). Os

enfermeiros inquiridos também revelam consciência da importância deste aspecto para o

êxito do processo, como evidenciam as duas transcrições que se seguem:

114

“(…) em primeiro lugar tento estabelecer uma relação de confiança com o doente, faço sentir

que estou disponível, que quero ajuda-lo a capacitar-se para lidar melhor com a doença.”

(Q13);“Valorizo a promoção de uma relação empática, de inter-ajuda, segurança e confiança

para que o doente fique receptivo a toda a informação/ensino relacionado com o estilo de

vida.” (Q1)

A mudança de comportamentos relacionados com a saúde é difícil e complexa

(Trindade e Teixeira, 2000, p.5), parte desta dificuldade reside na “Baixa Literacia

para a Saúde”, isto é, no deficit de competências cognitivas e sociais que determinam a

motivação e a capacidade dos indivíduos conseguirem o acesso, a compreensão e o uso

da informação de forma a que promovam e mantenham uma boa saúde (Carvalho,

2001). O aconselhamento é um processo de escuta activa individualizado e centrado no

cliente, pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre os

interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo

tenha a possibilidade de reconhecer-se como sujeito da sua própria saúde e

transformação (Ministério da Saúde Brasileiro, 1998, p.6). Este aconselhamento é um

recurso que no âmbito do exercício da enfermagem se designa de “Educação para

a Saúde”. A informação não é apenas facilitadora da tomada de decisão individual,

deve ser entendida num contexto mais vasto da educação para a saúde. Neste âmbito,

Keith Tones e Sylvia Tilford citadas por Carvalho (2001) referem o seguinte:

"Educação para a saúde é toda a actividade profissional conducente a

aprendizagens relacionadas com saúde e doença (...), produzindo mudanças no

conhecimento e compreensão e nas formas de pensar. Pode influenciar ou

clarificar valores, pode proporcionar mudanças de convicções e atitudes; pode

facilitar a aquisição de competências; pode conduzir ainda a mudanças de

comportamentos e estilos de vida."

A análise de conteúdo dos testemunhos dos Enfermeiros inquiridos quanto à

implementação deste recurso evidenciou quatro temáticas centrais (Tabela 7):

“Estilo de vida”, “Carácter crónico e assintomático da doença”, “Explicitação de

conceitos”, “Consciencialização para consequências do incumprimento do regime

terapêutico proposto”

Estudo Empírico

115

Tabela 7 – Estratégias de Abordagem no âmbito da Educação para a Saúde

Temáticas consideradasna Educação para

SaúdeEstratégias de Abordagem

Estilo de vida

“(…) a informação/ensino relacionado com o estilo de vida,nomeadamente hábitos alimentares e/ou alcoólicos, exercíciofísico (andar a pé) e todo o conjunto do regime terapêuticoproposto.” (Q1)“Alerto para a importância do controlo factores de risco e paraas vantagens de um estilo de vida saudável.” (Q2)“(…) uma atitude pedagógica simples e directa, fazendoperceber os prós e os contras de prosseguir um estilo de vidasaudável.” (Q6)“(…) diálogo aberto com o doente em que lhe explico osaspectos do estilo de vida que estão na origem da incidência deproblemas cardiovasculares.” (Q18)

Carácter crónico eassintomático da

doença

“Faço educação para a saúde sobre o carácter crónico dadoença e das suas consequências.” (Q2)“(…) explicitação de conceitos que tem que ver com o caráctercrónico da doença, consequências da reincidência do EAM,desmistificação de ideias erradas.” (Q8)“(…) a ideia de uma doença que evolui de formaassintomática, mas que se revela de forma grave, comconsequências muito sérias para a qualidade de vida do doenteé um aspecto central da informação a transmitir.” (Q10)“(…) sublinho a ideia de que se trata de uma doença crónica esilenciosa e que portanto os cuidados devem ser mantidos aolongo da vida.” (Q18)

Explicitação deconceitos

“(…) identificar e desmistificar conceitos errados acerca doEAM.” (Q5)“Ddesmistificando falsos conceitos acerca da doençacoronária.” (Q6)“(…) correcção, desmistificação de conceitos errados acerca dadoença e do regime terapêutico a seguir por estes doentes.”(Q7)“Explicitação de conceitos que tem que ver com o caráctercrónico da doença, consequências da reincidência do EAM,desmistificação de ideias erradas.” (Q8)“(…) conceitos errados sobre a doença coronária que podempropiciar a não adesão ao regime terapêutico.” (Q9)“(…) explicar o conceito de EAM, as suas consequências, osfactores de risco, a importância de optimizar o estilo de vida emanter a continuidade de cuidados.” (Q16)“(…) a estratégia passa por explicar de forma sucinta em queconsiste o EAM e de que forma os factores de riscocardiovascular o propiciam.” (Q12)

116

A educação para a saúde é um recurso que os enfermeiros estão capacitados a

empregar, em que os cuidados de enfermagem tomam por foco de atenção a

promoção dos projectos de saúde que cada pessoa vive e prossegue, prevenindo a

doença e promovendo a adaptação funcional aos défices, frequentemente através

de processos de aprendizagem da pessoa que é agente intencional de

comportamentos, baseados em valores, crenças e desejos individuais, podendo assim

construir o seu projecto de saúde e tomar opções quanto à sua saúde de forma mais

esclarecida (OE, 201, p.6). É em larga medida um processo consciente de transferência

de competências com largas repercussões na gestão da doença, onde o doente assume

um papel de parceiro activo (Correia, 2007, p.7). Esta transferência de informação e de

competências pretende influênciar as tomadas de decisão do doente, aspecto que

constitui um foco de atenção da enfermagem. A CIPE versão 1 (ICN, 2005, p. 84)

define o processo de tomada de decisão como:

“Cognição com as características específicas: Disposição para reter ou

abandonar acções tendo em conta o julgamento; capacidade de escolher entre

duas ou mais alternativas pela identificação da informação relevante, das

consequências potenciais de cada alternativa, dos recursos de suporte e das

contradições entre desejos, pesando e seleccionando as alternativas; fazer

escolhas que afectam o próprio ou terceiros”.

Consciencializaçãopara consequências do

incumprimento doregime terapêutico

proposto

“Sensibilizo os doentes para as consequências doincumprimento do regime terapêutico.” (Q3)“(…) envolver o doente e sensibiliza-lo para o alcance dasconsequências da recorrência de um novo episódio de EAM.”(Q4)“(…) essencialmente uma atitude pedagógica simples e directa,fazendo perceber os prós e os contras de prosseguir um estilode vida saudável.” (Q6)“(…) a ideia de uma doença que evolui de forma

assintomática, mas que se revela de forma grave, comconsequências muito sérias para a qualidade de vida do doenteé um aspecto central da informação a transmitir.” (Q16)“Dissuadir comportamentos de risco, incentivar o cumprimentodo regime terapêutico, dando ênfase aos seus benefícios e àssuas consequências.” (Q18)

Estudo Empírico

117

A consciêncialização e a capacitação do doente com informação que lhe permita ser

agente intencional de mudanças no interesse da sua saúde, é um pilar fundamental do

processo de adesão ao regime terapêutico. Como já foi referido anteriormente a forma

como é percebido o risco e os contornos do problema, orienta o doente para a forma

como ele vai desenvonver a confrontação – “estratégias de coping”. Esta enfase das

intervenções na educação para a saúde referidas pela generalidade dos Enfermeiros

inquiridos, parece reflectir a resposta ao deficit de informação percepcionado como

obstáculo à melhoria dos indicadores de adesão ao regime terapêutico nos doentes com

história de EAM (Tabela 4).

Em resumo, como referem a OMS (2004, p.14) e OE (2008, p. 34), não existe uma

estratégia global que garanta resultados efectivos para todos os doentes, contextos e

patologias. As medidas devem ser adaptadas a cada doente em particular em função da

sua motivação e envolvimento com os objectivos fixados, do apoio e orientação que

pode ser dispensada periodicamente pelos serviços de saúde, da disponibilidade de

suporte familiar ou comunitário, entre outras. Este processo é dinâmico e necessita ser

monitorizado continuamente, requer treino e preparação dos enfermeiros no

sentido de interpretar os comportamentos de saúde dos doentes e implementar

estratégias personalizadas que possibilitem maior alcance quanto ao envolvimento

destes com os regimes terapêuticos prescritos. As diferentes estratégias de intervenção

referidas pelos enfermeiros, reflectem a sua percepção quanto à complexidade dos

factores que concorrem para a incidência desta problemática, evidenciam que o doente

necessita de ser agente intencional do seu comportamento e para tal deve ser capacitado

com informação que o ajude a tomar decisões no interesse da sua saúde. Fica patente

também a ideia de que este deve ser um trabalho de parceria que envolva a equipa

multidisciplinar, as famílias e a comunidade de modo a proporcionar um suporte

alargado a estes doentes.

8.4 – PERCEPÇÃO DOS DOENTES SOBRE O PAPEL DOS ENFERMEIROS

Era objectivo deste estudo perceber qual a percepção dos doentes acerca do papel dos

enfermeiros, no processo de preparação para a alta em torno da promoção da adesão ao

118

regime terapêutico. Foi então formulada uma questão: “Durante o internamento por

EAM a equipa de enfermagem forneceu-lhe informação, conhecimentos e toda uma

preparação específica para autonomamente por si após a alta, tomar decisões e gerir a

sua saúde de forma mais informada. Como avalia a qualidade dessa informação?”. O

Gráfico 12, mostra que a distribuição de opiniões relativamente à qualidade da

informação e da preparação para a alta está dispersa. A percentagem de opiniões que

referem que a qualidade da informação é “Boa” e “Muito Boa” somadas perfazem 50%,

os restantes 50% da amostra inquirida revelaram não ter ficado satisfeitos com a

qualidade da informação prestada, com 36,36% a qualificarem a informação de

“Razoável” e 13,64% de “Insuficiente”.

O planeamento da alta permite ajudar o doente e a família a organizarem os cuidados

necessários à mudança do hospital para o domicílio. Integra procedimentos de

fornecimento e recolha de informação, tomada de decisão por escolha entre várias

alternativas, estabelecimento de objectivos de médio e longo prazo e planeamento de

actividades (Joyce-Moniz e Barros (2005, p.214). No âmbito do processo de preparação

para alta (Cainé, 2004, p.26), refere o seguinte:

“ Dizer que a preparação da alta hospitalar de um doente começa no momento

do seu internamento tem sido um conceito muito utilizado em particular pelos

enfermeiros, mas na maioria dos casos, essa realidade não tem passado do

Gráfico 12 – Percepção dos doentes acerca da qualidade da informação napreparação para alta

Estudo Empírico

119

nível do discurso. O processo de alta hospitalar reduz-se quase sempre a um

ritual burocrático de documentação da informação médica, acrescidas de

algumas informações verbais, momentâneas e pouco sistematizadas, ao cliente

e família.”

Poder-se-á encontrar algumas explicações possíveis para a insatisfação dos utentes com

a informação obtida durante o internamento na preparação para a alta. Desde logo, o

facto de o processo de preparação para a alta não ser feito de forma metódica pela

equipa de enfermagem (gráfico 13), isto é, não existe um planeamento sistemático de

todo processo que documente o planeamento e as intervenções realizadas neste âmbito e

por conseguinte poderá suceder que alguns doentes durante o curto período de

internamento (4 dias em média para os doentes incluídos na amostra) escapem à

abordagem dos enfermeiros. A turbulência de emoções e sentimentos que estes doentes

vivenciam num período de internamento tão curto, poderá condicionar a capacidade de

assimilação e integração da informação fornecida. Os testemunhos que a seguir se

transcrevem dão nota dessas dificuldades:

“(…) a enfermagem foi toda excepcional comigo(…), mas a respeito de informação e do meu

esclarecimento não me disseram nada (…). Só depois de ter sido operado e já mais liberto da

situação de pânico e medo que eu senti com aquele ambiente pesado e aparatoso é que me

esclareceram quanto aos cuidados (…), até lá foi a travessia do deserto.” – E6;

“(…) tive apenas três dias de internamento no serviço, pouco tempo para fazer uma

aprendizagem dos aspectos mais importantes para uma correcta gestão da minha situação de

saúde após a alta (…).” – E10;

“(…) eu não fiz muitas perguntas, embora estivesse preocupado com a minha situação e tivesse

dúvidas! Mais tarde em casa depois de ler algumas coisas na internet sobre o EAM, as suas

consequências e os cuidados preventivos, verifiquei que a informação que me deram foi

insuficiente (…).” – E17.

Também em termos de conteúdo da informação transmitida pela enfermagem dar nota da

perspectiva crítica do testemunho que a seguir se transcreve:

“(…) os enfermeiros fizeram o seu trabalho, porém a respeito de informação da minha

situação, cuidados a ter e como proceder no futuro, gravidade da situação, etc., a informação

da médica foi muito mais preventiva e esclarecedora do que a da parte dos enfermeiros.” – E8.

120

A responsabilidade maior da qualidade da comunicação cabe ao cuidador. É ele

que tem de fazer o maior movimento de descentração de si próprio, para apreender

a realidade do paciente, os seus níveis de significação conotados com a doença e com o

tratamento, e assim, comunicar com ele de acordo com essa realidade. Esta deficiência

na qualidade da comunicação com os doentes está muito presente nos serviços de saúde

(Joyce-Moniz e Barros, 2006, p.304). Neste âmbito, é desejável que o processo de

transmissão de informação se desenvolva centrado no doente, isto é, o profissional de

saúde age como fonte de recursos e como facilitador da aprendizagem. O doente deve

participar activamente no processo de decisão, a comunicação deve ser bilateral e a relação

deverá ser igualitária. O plano terapêutico não é imposto mas negociado em função das

necessidades e interesses dos utilizadores. O objectivo final é a tomada de decisão conjunta

sobre a melhor estratégia de abordagem do problema (Cainé, 2004, p.44).

Quando questionados os enfermeiros nos seguintes termos: “O ensino ao doente com

história anterior de EAM, quanto ao cumprimento do regime terapêutico é feito de

forma metódica e realizado registo da mesma de modo a assegurar a continuidade de

cuidados e garantir que todos os doentes são esclarecidos?” Apenas 22,22% dos

enfermeiros admitem fazer registo metódico das intervenções sobre a promoção da

adesão ao regime terapêutico na preparação para a alta, a maioria dos enfermeiros

inquiridos (77,78%) referiu não o fazer (Gráfico 13).

A falta de documentação e de sistematização das intervenções em torno da promoção da

adesão ao regime terapêutico, poderá estar relacionada com a percepção negativa que

uma percentagem significativa dos doentes referiu acerca da qualidade da informação

prestada pelos enfermeiros, aspecto do qual já se deu nota anteriormente. A OE num

documento temático intitulado: “Estabelecer Parcerias com os Indivíduos e as Famílias

para Promover a Adesão ao Tratamento”, refere que a CIPE:

“é uma terminologia que sustenta a padronização da documentação de

Enfermagem no momento de prestação de cuidados. A informação daí resultante

pode ser utilizada para o planeamento e gestão dos cuidados de Enfermagem,

previsões financeiras, análise dos ganhos em saúde dos doentes e desenvolvimento

de políticas.” (OE, 2009, p.7).

Neste sentido existe já um padrão de documentação de cuidados elaborado pela

OE disponível para utilização, especificamente dirigido para a problemática da

não adesão aos regimes terapêuticos em linguagem CIPE, que integra as

Estudo Empírico

121

componentes: física, mental e comportamental, sociocultural, espiritual e

ambiental (OE, 2009, p.46).

Gráfico 13 – Opinião dos enfermeiros quanto ao grau planeamento e dedocumentação do processo de preparação do doente para a alta

Esta dificuldade que persiste actualmente em produzir indicadores que reflictam o

impacto dos cuidados de enfermagem nos ganhos em saúde é referida por Jesus Citado

por Simões (2007, p.11) nos seguintes termos:

“Verifica-se que a visibilidade dos cuidados de enfermagem nas estatísticas, nos

indicadores e nos relatórios oficiais de saúde é, de algum modo, reduzida,

impossibilitando, portanto, a descrição e a verificação do impacto dos mesmos nos

ganhos em saúde das populações.”

A utilização de registos contribui para o planeamento, aplicação e avaliação dos

cuidados prestados, tornando-os individualizados, contínuos e progressivos, o valor

da enfermagem não é mais auto evidente pelo que deve ser demonstrado aos que não

tendo um conhecimento do trabalho meritório que esta desenvolve, têm poder para

alocar recursos e implementar políticas de saúde que por vezes condicionam o trabalho

dos enfermeiros. A visibilidade social do exercício profissional dos enfermeiros assume

particular importância numa área da saúde onde se sente, cada dia de uma forma mais

veemente, os esforços de contenção da despesa. Reduz-se no que se entende

122

dispensável, não se poupa no que é contributo relevante para os ganhos em saúde das

populações (Silva, citado por Simões, 2007, p.11).

Outro dado importante que os dados empíricos evidenciaram refere-se à forma como a

informação é fornecida aos doentes no processo de preparação para a alta e em

particular nos aspectos relacionados com a promoção da adesão ao regime terapêutico.

Todos enfermeiros inquiridos referiram não fornecer informação escrita aos

doentes sobre o regime terapêutico proposto, quando questionados nos seguintes

termos: “Fornece documentação escrita sobre as temáticas abordadas no âmbito do

regime terapêutico proposto aos doentes com história de EAM?”. O impacto do EAM é

reconhecido como sendo um evento traumático, idêntico a qualquer situação de "perda"

ou de "crise vital" na vida das pessoas, estes doentes desenvolvem um confronto

progressivo com a realidade e consequentemente com as suas implicações futuras

na vida diária (Pereira, 2000, p.15). Atendendo a que os regimes terapêuticos para o

doente com história de EAM integram em regra muita informação e a atenção dos

doentes neste período está muitas vezes dispersa com preocupações próprias do

momento de crise que atravessam, muita dessa informação poderá perder-se e decorrer

daí a insatisfação dos doentes quanto à qualidade da informação prestada pelos

enfermeiros durante o internamento.

Outro dado relevante refere-se à insuficiente valorização que a problemática da

adesão terapêutica parece merecer no âmbito das prioridades formativas da

equipa de enfermagem. Quando questionados os enfermeiros nos seguintes termos: ”A

problemática da adesão ao regime terapêutico no âmbito da pessoa com história de

EAM, já foi motivo de momentos formativos e de reflexão alargada no âmbito da

equipa de enfermagem, tendo em vista a optimização e uniformização de práticas?”. A

orientação das respostas evidência que a problemática da adesão ao regime terapêutico

não tem sido considerada uma prioridade na melhoria contínua de cuidados pela equipa

de enfermagem (Gráfico 14), a falta de orientação metódica já referida anteriormente

nas intervenções desenvolvidas pelos enfermeiros no âmbito da promoção da adesão ao

regime terapêutico poderá ser também o reflexo dessa lacuna de organização e

concepção cuidados de enfermagem verificado algumas das valências do Serviço de

Cardiologia do CHC.

Estudo Empírico

123

Cerca de 66,67% dos enfermeiros inquiridos referem nunca terem participado nenhum

momento formativo ou de reflexão alargado no âmbito da equipa de enfermagem onde

esta temática fosse objecto de reflexão.

Gráfico 14 – Opinião dos enfermeiros sobre momentos formativos e de reflexãoalargada na equipa de enfermagem sobre adesão ao regime terapêutico

Finalmente um último dado que também poderá ter contribuído para a insatisfação com

a qualidade da informação e da preparação para a alta dos doentes inquiridos, quando

questionados os enfermeiros nos seguintes termos: “Por sua iniciativa pessoal participou

em alguma acção de formação ou evento temático sobre problemática da “adesão ao

regime terapêutico” nos últimos três anos?”. Os resultados revelam que a maioria dos

enfermeiros inquiridos cerca de 72,22% (Gráfico 15), não frequentou qualquer acção de

formação relacionada com a problemática da adesão ao regime terapêutico nos últimos

três anos.

Gráfico 15 - Participação dos enfermeiros acções de formação/eventos temáticos

direccionadas para a problemática da adesão ao regime terapêutico

124

O Deficit de formação e treino específico na gestão de doenças crónicas e na promoção

da adesão aos regimes terapêuticos, são factores que comprometem a melhoria dos

indicadores de adesão (OMS, 2004, p.27 e ICN, 2007, p.2). O conjunto de insuficiências

metódicas no processo de preparação para a alta já sinalizadas anteriorme poderão estar

relacionadas com a insuficiência de formação contínua no âmbito desta problemática.

Relativamente ao desdobramento da questão já anteriormente analisada, agora colocada

noutra perspectiva: “Durante o internamento por EAM a equipa de enfermagem

forneceu-lhe informação, conhecimentos e toda uma preparação específica para

autonomamente por si após a alta, tomar decisões e gerir a sua saúde de forma mais

informada. Quais foram na sua opinião os aspectos mais importantes?”. Os aspectos que

os doentes valorizaram da intervenção dos enfermeiros distribuem-se por quatro

categorias temáticas: “Educação para a Saúde”, “Envolvimento de pessoas

significativas”, “Informação e Capacitação para a Autonomia na Gestão do Regime

Terapêutico” e ainda “Apoio e Disponibilidade no Atendimento” (Tabela 8).

Tabela 8 – Aspectos valorizados pelos doentes no âmbito da preparação conferidapelos enfermeiros

TEMÁTICASVALORIZADAS

OPINIÕES EXPRESSAS

Educação para aSaúde

“Elucidaram-me da gravidade da situação, falaram-me dos

cuidados que devia respeitar no futuro, foram muito atenciosos e

delicados comigo, fiquei esclarecido.” - E3

“(…) sensibilizaram-me e motivaram-me muito para deixar de

fumar, foram incansáveis nos esclarecimentos.” - E4

“(…) esclareceram-me e motivaram-me para corrigir muitas

coisas que eu reconheço que estão erradas no meu estilo de vida.”

- E12

“Os enfermeiros de um modo geral foram muito esclarecedores na

forma como explicitaram os cuidados preventivos no EAM, as

consequências e a gravidade deste problema.” - E14

“(…) a importância da cessação dos hábitos tabágicos, a

introdução de mudanças sucessivas no estilo de vida por forma a

torna-la mais saudável. - E17

“(...) a persistência sistemática que mantiveram ao longo do

internamento no reforço das ideias de prevenção foi determinante

para eu adquirir uma postura mais crítica no meu estilo de vida no

dia-a-dia.” - E20

Estudo Empírico

125

Envolvimento depessoas

significativas

“A sensibilização da minha esposa e do meu filho para os

contornos de gravidade do problema e os cuidados a prosseguir no

futuro (…)”. – E9

“(…) envolveram a minha família, mantiveram-na informada de

tudo o que foi acontecendo, estiveram disponíveis e apoiaram-me

muito durante o internamento.” – E16

“(…)a presença minha família durante o internamento

especialmente os meus filhos, possibilitou-me superar melhor

aquele incidente, mas também a consciência que eles adquiriram

da gravidade da situação permite que agora eles me apoiem mais

do que aquilo que vinham fazendo(…).” - E15

Informação eCapacitação para a

Autonomia naGestão do Regime

Terapêutico

“(…) muito ajudaram à consciencialização que hoje tenho para a

tomada de opções de vida saudáveis.” - E4

“(…) permitiu-me antes de mais tomar consciência da gravidade

da gravidade da situação, (…) entretanto já pude verificar da

utilidade dessa informação e de como muitos aspectos que eles

sublinharam são importantes e me prepararam melhor para o

regresso a casa.” - E15

“Adquiri uma melhor consciência para a protecção da minha

saúde, e sobretudo a ideia de que tenho uma doença crónica, que

vai necessitar de atenção continua”. - E17

“Apreendi muitas coisas que me permitirão estar mais atento para

proteger a minha saúde.” - E18

“(…) a criação de uma nova consciência em mim quanto à

necessidade de fazer opções correctas.”- E16

Apoio eDisponibilidade no

Atendimento

“(…) encontrei enfermeiros disponíveis para ajudar, prestáveis,

atentos ao que se passa connosco e às necessidades que temos.” -

E9

“(…) já tive três internamentos no serviço e os enfermeiros foram

sempre profissionais disponíveis para me esclarecer, eles

desempenham muito bem o seu papel (…)” - E13

“(…) os enfermeiros é que dão tudo ao doente, (…) são

indispensáveis, dão o carinho, estão atentos às necessidades do

doente 24 horas por dia, respondem prontamente, (…) mantêm

uma postura positiva de disponibilidade, encorajamento e estímulo

permanente.” - E14

“(…) a disponibilidade, a proximidade e a atenção da equipa de

enfermagem, que de uma forma empenhada me encorajaram e

apoiaram naquele momento de crise.” – E17

“Apoio e envolvimento permanente com as dificuldades que senti

durante o internamento (…), apreciei toda a atenção que me

dispensaram e a forma como o fizeram” – E18

“(…) estiveram disponíveis e apoiaram-me muito durante o

internamento.” - E20

126

O conjunto de testemunhos dos doentes acerca do papel dos enfermeiros evidencia

vários aspectos que se prendem com a sua visão holística dos cuidados, a relação de

proximidade que mantêm no apoio e suporte emocional, as habilidades comunicacionais

e pedagógicas, a perseverança que imprimem na sua abordagem, o trabalho de

mobilização de recursos e de capacitação para enfrentar a situação. Outra dimensão do

papel dos enfermeiros tem que ver com as estratégias que utilizam para sensibilizar os

doentes como seja a focalização no carácter crónico da doença e a consciencialização

quanto às consequências, o envolvimento de pessoas significativas, através de um

conjunto de iniciativas que pretendem preparar o doente e a família para a autonomia na

gestão do regime terapêutico. O conjunto das percepções referidas pelos doentes acerca

do papel dos enfermeiros neste âmbito, reflecte bem o protagonismo que lhes é

reconhecido na acção sobre esta problemática, tal como refere a OE (2009, p.10), “os

enfermeiros encontram-se numa posição priviligiada para diagnosticar, intervir e

avaliar resultados nas questões relacionadas com a adesão aos regimes terapêuticos”.

Em resumo, apesar da percepção dos doentes sobre o trabalho desenvolvido pelos

enfermeiros em torno da promoção da adesão ao regime terapêutico constatar

insuficiências em termos de planeamento, sistematização e de organização

metodológica no processo de preparação para alta ao nível da qualidade da informação

fornecida, do envolvimento das suas famílias, de uma participação mais efectiva dos

doentes na negociação das mudanças comportamentais a prosseguir, da necessidade de

apoio multidisciplinar e/ou necessidade de referenciação, da falta de suporte escrito

sobre o regime terapêutico a prosseguir, apesar dessas limitações, os doentes

reconhecem aos enfermeiros mérito nas competências que possuem, nas estratégias

de abordagem que utilizam para os sensibilizar para a problemática, a persistência

com que desenvolvem esse trabalho, a forma como valorizam os seus problemas nesse

momento de crise e os capacitam para enfrentar os problemas e o regresso a casa.

Paralelamente a estas limitações identificadas pelos doentes, verificamos que os

enfermeiros não fazem registos regulares e sistemáticos sobre as intervenções que

desenvolvem com prejuízo para a continuidade dos cuidados, que existe um deficit de

formação específica pela parte dos enfermeiros e de uma cultura de melhoria contínua

de práticas na equipa de enfermagem neste âmbito, factos que poderão contribuir para a

falta de consistência verificada no processo de preparação para alta.

Estudo Empírico

127

8.5 – PERSPECTIVA DOS ENFERMEIROS SOBRE O SEU PAPEL

A noção de que o êxito da adesão ao regime terapêutico no doente com história de

EAM, deve ser uma responsabilidade partilhada e assumida pelos enfermeiros, mereceu

concordância de todos, quando questionados nos seguintes termos: “O enfermeiro é co-

responsável pelo êxito da adesão regime terapêutico no doente com história de EAM?”.

A distribuição das opiniões foi de 55,56% e 44,44% respectivamente para “Concordo

Muito” e “Concordo” com a afirmação.

Os enfermeiros têm uma actuação de complementaridade funcional relativamente aos

demais profissionais de saúde, mas dotada de idêntico nível de dignidade e autonomia

de exercício profissional, n.º 3 do artigo 8.º do REPE. Neste sentido, também era

objectivo do estudo perceber o entendimento que os enfermeiros têm do seu papel, das

suas responsabilidades e naturalmente que competências reconhecem possuir que os

capacitam para um maior alcance no êxito das suas intervenções em torno da promoção

da adesão ao regime terapêutico no doente com história de EAM. Assim foi formulada

uma questão nos seguintes termos: “Qual a sua opinião acerca do papel do

enfermeiro no âmbito da adesão ao regime terapêutico proposto à pessoa com

história de EAM?”. Uma análise global às opiniões expressas pelos enfermeiros,

mostra que estes têm consciência de que se encontram numa posição privilegiada para

agir sobre esta problemática e ainda de que assumem essa responsabilidade com

naturalidade como são reveladores os excertos que a seguir transcritos:

“Os enfermeiros têm consciência de que muito do êxito que estes doentes venham a alcançar no

cumprimento do regime terapêutico proposto depende do investimento da enfermagem.” – E5,

“(…) muitos dos doentes internados não dispõe de outra fonte de informação que a

proporcionada pela enfermagem (…), é notório o reconhecimento por parte da equipa

multidisciplinar de saúde que a enfermagem está especialmente capacitada para educar estes

doentes para a adesão ao regime terapêutico” - E7

“O enfermeiro é elemento da equipa de saúde mais próximo do doente, e por conseguinte o que

dispensa mais tempo e atenção aos aspectos que influenciam a adesão ao regime terapêutico

(…)” – E12

“(…) a componente educativa cabe-nos quase em exclusivo, pela preparação e pelas

competências que possuímos, pelo acolhimento, receptividade e aceitação que as nossas

informações têm junto dos doentes.” - E6

A partir das opiniões expressas pelos enfermeiros acerca do seu papel em torno da

promoção da adesão ao regime terapêutico, foi possível agrupar os conteúdos por

128

categorias de competências identificadas, como estruturado na tabela 9. A competência

profissional pode ser definida como “a capacidade de mobilizar,articular, colocar em

acção, valores, conhecimentos e habilidades necessários para o desempenho eficiente e

eficaz de actividades requeridas pela natureza do trabalho.” As competências

identificadas foram ao nível da componente “Diagnóstica”, “Pedagógica”, “Educativa”,

“Comunicacional e de persuasão”, “Liderança e coordenação”, de “Visão holística” e de

“Relacionamento interpessoal”.

Tabela 9 – Competências reconhecidas pelos enfermeiros para o desenvolvimento do

trabalho em torno da promoção da adesão ao regime terapêutico

COMPETÊNCIAS

Diagnóstico

“(…) é um dos profissionais de saúde responsáveis por

diagnosticar e sinalizar as situações, compreender os

obstáculos que impedem o doente de melhorar o nível de

envolvimento com as recomendações propostas.” – E13

“Tem um papel fundamental no diagnóstico e sinalização

dos doentes que revelam dificuldade de adesão ao regime

terapêutico (…).” – E17

Pedagógicas

“(…) o conjunto de competências pedagógicas que fazem

uso são um importante recurso para melhorar os níveis de

adesão destes doentes.” (E8)

“(…) o enfermeiro dispõe de um conjunto de habilidades

e competências pedagógicas (…).” – E11

Educativas

“(…) a enfermagem está especialmente capacitada para

educar estes doentes para a adesão ao regime

terapêutico.” - E7

“(…) o enfermeiro é provavelmente a pessoa mais

habilitada para realizar ensinos sobre a importância da

adesão ao regime terapêutico, educar e motivar a pessoa

para adoptar estratégias de prevenção.” – E12

Comunicacionais e de

Persuasão

“(…) pode exercer grande capacidade de persuasão, no

sentido de orientar e sensibilizar o doente (…).” – E4

“(…) pelo acolhimento, receptividade e aceitação que as

nossas informações têm junto dos doentes.” – E6

Visão Holística

“(…) a sua sensibilidade para uma visão holística do

doente e desse modo uma melhor avaliação quanto às

possibilidades de êxito no cumprimento do regime

terapêutico proposto.” – E2

“(…) donde decorre um conhecimento profundo do seu

meio socioeconómico e cultural, das suas aptidões e das

suas limitações (...).” – E9

Estudo Empírico

129

“O enfermeiro é elemento da equipa de saúde mais

próximo do doente, e por conseguinte o que dispensa

mais tempo e atenção aos aspectos que influenciam a

adesão ao regime terapêutico (...).” – E12

Liderança/Coordenação

“Os enfermeiros têm consciência de que o êxito que estes

doentes venham a alcançar no cumprimento do regime

terapêutico proposto depende do investimento da

enfermagem.” – E5

“Cabe ao enfermeiro um papel crucial de elo de ligação,

entre o doente e a equipa multidisciplinar, no

envolvimento da família ou pessoa significativa, o doente

e a assistente social, a dietista, o psicólogo, a equipa de

saúde da área de residência no desenvolvimento de

estratégias que materializem a melhoria dos níveis de

adesão.” – E9

“(…) é o elemento da equipa de saúde multidisciplinar

melhor posicionado para coordenar todo o tipo de

intervenções ao nível desta problemática (…).” – E13

“O enfermeiro é frequentemente o único profissional da

equipa multidisciplinar que procura reunir dados e

informação (…).” – E15

Relação interpessoal

“(…) nível de empatia, envolvimento e confiança que se

estabelece durante o internamento com o doente.” – E3

“(…) estabelece uma relação de confiança e empatia

mais marcada.” – E12

“(…) pelo conhecimento acerca do ambiente

socioeconómico e hábitos de vida, assim como, pelo

nível de envolvimento que estabelecem com o doente.” –

E16

“(…) é com o enfermeiro que o doente se sente à vontade

para manifestar os seus problemas e os seus anseios (...).”

– E18

A adesão aos regimes terapêuticos enquadra-se numa componente comportamental

complexa e multidimensional. “A Pessoa é um ser social e agente intencional de

comportamentos baseados nos valores, nas crenças e nos desejos da natureza

individual, o que torna cada pessoa num ser único (…). Os comportamentos da pessoa

são influenciados pelo ambiente no qual ela vive e se desenvolve.” Ordem dos

Enfermeiros (2001, p.5). O respeito pela singularidade de cada ser humano e o

reconhecimento por parte do mesmo, dos conhecimentos e dos contributos que os

profissionais de saúde lhe podem oferecer, orientam-no para a adesão ao regime

terapêutico. Constata-se também que a disponibilidade e a forma como a relação

acontece melhoram também adesão dos doentes (Silva, 2010, p.103). A perspectiva de

130

Perroud (2008,141), sobre o uso de competências em contexto de trabalho parece

sustentar diversidade de estratégias que os enfermeiros utilizam em torno da promoção

da adesão ao regime terapêutico:

“- Identificar os obstáculos a serem superados ou os problemas a serem resolvidos

para realizar satisfazer uma necessidade;

- Considerar diversas estratégias realistas (do ponto de vista do tempo, dos

recursos e das informações disponíveis);

- Planejar e implementar a estratégia adoptada, mobilizando outros atores,em

caso de necessidade, e procedendo por etapas;

- Coordenar essa implementação conforme os acontecimentos, ajustando ou

modulando a estratégia prevista;

- Se necessário, reavaliar a situação e mudar radicalmente a estratégia;

- Respeitar, durante o processo, alguns princípios legais ou éticos cuja aplicação

nunca é simples (equidade, respeito pelas liberdades, esfera íntima, etc);

- Cooperar com outros profissionais sempre que for necessário, ou simplesmente

mais eficaz ou equitativo;

- Durante ou após a acção, extrair alguns ensinamentos para serem usados na

próxima vez, documentar as operações e as decisões para conservar as

características que podem ser utilizadas para a sua justificação, partilha ou

reutilização”.

Em resumo, o conjunto de competências enunciadas pelos enfermeiros reflecte por um

lado a sua preparação e simultaneamente a consciência da complexidade que a

abordagem desta problemática integra. O diagnóstico e sinalização dos casos

problemáticos facilitado por uma relação de confiança, de proximidade e de

envolvimento com a singularidade doente. A identificação e compreensão dos

obstáculos à adesão terapêutica através de uma visão holística do doente inserido num

contexto social, cultural e económico específico. A articulação com a equipa

multidisciplinar, coordenando e dinamizando o trabalho de educação e persuasão,

fazendo uso de habilidades comunicacionais e pedagógicas. A mobilização de recursos

para intervir sobre os obstáculos percepcionados e a capacitação do doente para a

autonomia na gestão do regime terapêutico. Finalmente referência á consciência que os

enfermeiros têm da sua imprescindibilidade para o êxito que estes doentes venham a

alcançar no cumprimento do regime terapêutico.

Estudo Empírico

131

8.6 – LIMITAÇÕES PERCEPCIONADAS EM TORNO DA ADESÃO AO REGIME

TERAPÊUTICO

Os instrumentos de colheita de dados tinham a pretensão de identificar obstáculos e

limitações ao trabalho dos enfermeiros em torno da promoção da adesão ao regime

terapêutico do doente com história de EAM, assim como, a identificação de

insuficiências em termos suporte no seguimento destes doentes ao longo do tempo pelos

serviços de saúde. Neste âmbito foi formulada uma questão aos enfermeiros nos

seguintes termos: “Os serviços de saúde dispõem de mecanismos de articulação entre si

(cuidados de saúde diferenciados/ cuidados saúde primários) e dos recursos necessários

para responder às solicitações destes doentes de modo melhorar os indicadores de

adesão ao regime terapêutico?”. As opiniões revelaram alguma dispersão, no entanto

prevalece claramente a ideia da insuficiência de recursos e de mecanismos de

articulação entre os cuidados de saúde diferenciados/cuidados de saúde primários

no suporte às necessidades destes doentes. A percentagens dos enfermeiros que

“Discordam ou “Discordam Muito” da afirmação somadas perfaz cerca de 66,67%

(Gráfico 16).

Gráfico 16 – Opinião dos enfermeiros sobre a articulação entre os serviços de

saúde e recursos disponíveis para o trabalho em torno da promoção da adesão ao

regime terapêutico

A percepção da maioria dos enfermeiros está em sintonia com a perspectiva da OMS

(2004, p.33), segundo aquele organismo internacional as características dos sistemas de

saúde e o papel dos seus profissionais têm em si mesmos constrangimentos à

132

abordagem desta problemática, faltam ferramentas clínicas que ajudem os profissionais de

saúde a avaliar e a intervir sobre os problemas, persistem dificuldades no cuidado e atenção às

solicitações dos doentes crónicos e outras.

A análise dos testemunhos dos enfermeiros permitiu também identificar opiniões que

exprimem constrangimentos e limitações com as quais estes profissionais são

confrontados no desenvolvimento do seu trabalho em torno da promoção da adesão ao

regime terapêutico no doente com história de EAM, como evidenciam as transcrições a

seguir apresentadas:

“(…) falta melhorar o nível de comunicação com a equipa multidisciplinar de modo a

aproveitar melhor as sinergias que podem ser geradas e canalizadas para a promoção da

adesão aos regimes terapêuticos.” – Q16

“A insuficiente valorização do impacto deste problema na saúde destes doentes por parte dos

decisores, têm impedido que os enfermeiros desenvolvam mais o seu trabalho nesta área de

intervenção.” – Q10

“(…) a insuficiente valorização que os decisores atribuem aos ganhos em saúde que os

enfermeiros podem obter neste âmbito.” – Q12

“O planeamento da alta deveria ser mais metódico, o internamento por vezes é muito curto

deixando pouca margem para trabalhar a motivação destes doentes em torno da adesão ao

regime terapêutico.” – Q3

No que se refere aos condicionalismos em torno do trabalho de equipa, Graça citada por

Cainé (2004, p.27), refere que um dos mais sérios obstáculos é o desconhecimento

por parte dos profissionais, da natureza da função e do nível de competências de

cada um, associada à existência de estereótipos na relação de uns com os outros. No

conceito de trabalho em equipa uma das ideias claras é o da "relação igualitária ", não

subordinada e não hierárquica. Às razões enunciadas anteriormente não será alheia a

constatação dos enfermeiros de que o trabalho em torno da promoção da adesão aos

regimes terapêuticos e os ganhos em saúde tem merecido pouca valorização por parte

dos decisores. Como já foi referido anteriormente verificou-se que o processo de

preparação para a alta desenvolvido pelos enfermeiros incluídos neste estudo, carece de

melhor documentação e sistematização, no entanto, seria oportuno referir dois outros

aspectos que nos parecem concorrer para o problema. Por um lado a demora média de

internamento que para os doentes incluídos neste estudo foi de apenas 4 dias com as

consequências que daí decorrem, por outro, a decisão da alta médica assente em

critérios exclusivamente clínicos. Neste âmbito Cainé (2004, p.28) refere, a ausência de

Estudo Empírico

133

qualquer partilha de decisão impede, e muitas vezes não respeita nem valoriza, a

tomada de decisão dos enfermeiros em relação à preparação da alta de

enfermagem, ignorando aspectos como a dependência do doente para o auto cuidado, a

não demonstração de comportamentos de procura de saúde ou a incapacidade no

desempenho do papel do cuidador informal. O mesmo autor refere que a actual política

de altas precoces tende a originar doentes com maior grau de dependência física,

emocional e maiores défices cognitivos sobre a sua condição de saúde e modos de lidar com

ela.

A existência de profissionais de refrência no seguimento dos doentes ao longo do

tempo, é reconhecido como um aspecto organizacional positivo para a melhoria dos

comportamentos de adesão (OMS, 2004, p.23). Também a frequência com que

acontecem as consultas, a disponibilidade e a qualidade da relação que se estabelece

com os doentes demonstrou favorecer a adesão ao regime terapêutico (Silva, 2010,

p.103). Neste âmbito foram questionados os utentes acerca da sua perspectiva quanto à

utilidade da criação de uma consulta de enfermagem regular, nos seguintes termos: “Vê

utilidade para si, da existência de uma consulta de enfermagem de seguimento periódico

neste hospital depois de ter sofrido EAM?”.

Gráfico 17 - Opinião dos doentes sobre a criação de uma consulta de enfermagem de

“follow-up” para o EAM.

No mesmo sentido foram também questionados os enfermeiros: “Concorda com a

participação de um enfermeiro na consulta de “follow-up” do doente com história

anterior de EAM?”.

134

Gráfico 18 - Opinião dos enfermeiros sobre a criação de uma consulta de enfermagem de

“follow-up” para o EAM.

Os gráficos 17 e 18 , mostram claramente que doentes e enfermeiros são fovoráveis à

criação de uma consulta de enfermagem de “follow-up” no EAM, com 72,73% e

83,33% de opiniões favoráveis respectivamente. De modo a perceber de que forma estes

dois importantes parceiros do processo de adesão ao regime terapêutico, vêm a utilidade

deste recurso de apoio e acompanhamento após episódio de EAM questionaram-se

enfermeiros e utentes. Relativamente às razões enunciadas pelos enfermeiros destacam-

se os argumentos relacionados com a:

1 – Continuidade das estratégias de abordagem dos problemas, iniciadas durante

o internamento e avaliação da sua eficácia;

2 – Monitorização da integração dos regimes terapêuticos pelos doentes;

3 – Rentabilização da qualidade do relacionamento mantido com os utentes

durante o internamento e do conjunto de competências de que os enfermeiros

dispõem para influenciar as opções dos utentes na obtenção de ganhos em saúde;

4 – Desenvolvimento de competências no âmbito desta problemática decorrente

da experiência obtida pelo seguimento destes doentes;

5 – Visibilidade para a enfermagem numa área que garante ganhos em saúde e

está insuficientemente explorada.

Seguidamente transcrevem-se alguns excertos dos argumentos expressas pelos

enfermeiros em torno da criação de uma consulta de enfermagem de “follow-up” no

EAM:

Estudo Empírico

135

“A consulta possibilitaria dar continuidade ao trabalho iniciado durante o internamento, a

adesão ao regime terapêutico é um processo de continuidade que necessita de informação,

suporte, orientação ao longo do tempo. Essa consulta possibilitaria também um maior

desenvolvimento de competências dos enfermeiros neste âmbito, pelo trabalho de

continuidade.” – E7; “Adquirir mais experiência na gestão destes doentes e melhorar as

práticas (…).” – E8; “Era um espaço de grande visibilidade para a enfermagem pela garantia

de ganhos em saúde, particularmente importante porque se trata de uma doença de evolução

assintomática (…).” – E4,

“A consulta de enfermagem neste âmbito era também uma oportunidade para avaliar as

estratégias desenvolvidas durante o internamento, a qualidade da informação prestada, a

mobilização de novos recursos que capacitem o doente para a auto-suficiência na gestão do seu

regime terapêutico.” – E9, “ (…) desde logo a continuidade de um trabalho iniciado no

internamento de informação e capacitação para a gestão da doença e do regime terapêutico ao

longo do tempo. Os enfermeiros detêm um conjunto de competências pedagógicas

imprescindíveis na prevenção secundária do EAM (…).” – E12;

“É reconhecido aos enfermeiros importantes competências pedagógicas, facilidade e qualidade

no relacionamento com os doentes, neste âmbito os enfermeiros poderiam gerar importantes

benefícios para a saúde dos doentes e para a economia de recursos na saúde. Estas consultas

deveriam suceder-se com uma regularidade de 1.º mês, 3.º mês, 6.º mês e um ano (…).” – E17

Os utentes que se pernunciaram favoravelmente à criação de uma consulta de

enfermagem de “Follow-up” no EAM, também referiram vários argumentos, alguns

deles concordantes com os referidos pelos enfermeiros. Os aspectos mais notórios dos

seus testemunhos relacionam-se com:

1 – Reconhecimento de competências de que os enfermeiros dispõe, que

facilitam a preparação e a capacitação dos doentes para a autonomia na gestão

do regime terapêutico;

2 – Disponibilidade dos enfermeiros para acolher e valorizar as preocupações

dos doentes;

3 – Vantagens do processo de continuidade do trabalho iniciado durante o

internamento;

5 – Vantagens da multidisciplinariedade.

Seguidamente transcrevem-se alguns excertos dos argumentos expressas pelos utentes

em torno da criação de uma consulta de enfermagem de “follow-up” no EAM:

136

“A maneira de estar do enfermeiro e do médico, a forma de abordagem é diferente, um não

dispensa o outro…, por exemplo, o apoio psicológico muito importante após um EAM, eu vejo o

enfermeiro a investir muito mais nisso que o médico, ficar dois meses por vezes mais sem

trabalhar, isso afecta psicologicamente, a consulta de enfermagem poderia ser um balão de

oxigénio para algumas pessoas na forma como se devem posicionar perante as dificuldades”. –

E8; “Talvez nessa consulta se pudesse obter a valorização dos problemas, orientação e

esclarecimento que não encontramos no centro de saúde.” – E9; “Penso que seria uma forma

de complementaridade…, os enfermeiros focam os aspectos do cuidado na melhoria do estilo de

vida de uma forma metódica, centrada nas possibilidades que temos de melhorar…, se

assegurado por enfermeiros que já conhecemos do internamento então os proveitos poderiam

melhores, haveria uma maior sintonia.” – E17;

“(…) penso que o relacionamento com os enfermeiros é mais aberto, há maior proximidade…,

facilmente nos sentimos à vontade para esclarecer dúvidas, eles são mais sensíveis aos

problemas e antecipam muitas vezes aquilo de que nós necessitamos. A experiência que tive no

internamento permitiu-me ver como os enfermeiros estão mais voltados para os doentes (…),

seria mais uma oportunidade para as pessoas encontrarem respostas para algumas dúvidas.” –

E19; “Penso que o trabalho dos enfermeiros com os doentes é mais informal e isso é mais

libertador para o doente se sentir à vontade para falar…, acho que poderia ser bom, pelo

menos as pessoas dispunham de mais uma alternativa às vezes precisamos de uma segunda

opinião.” – E20

No sentido de aferir a acessibilidade e a satisfação com o suporte proporcionados pelos

serviços de saúde após o EAM, foi dirigida uma questãos aos doentes inquiridos nos

seguintes termos: “Após o EAM notou da parte dos serviços de saúde e dos seus

profissionais, mais atenção e disponibilidade e/ou facilidade de acesso, para se poder

informar e esclarecer no sentido de tomar as opções mais convenientes no interesse da

sua saúde?”. A opinião generalizada dos doentes inquiridos, cerca de 77,27% foi no

sentido de que os serviços de saúde e os seus profissionais não estão a prestar o

acompanhamento e o suporte que os doentes julgam necessário após um evento crítico

de saúde como é o EAM. A percepção dos doentes e dos enfermeiros concoradante

quanto à capacidae dos serviços fazerem um acompanhamento que posibilite responder

às solicitações destes doentes e simultãneamente possibilite moniturizar o processo de

integração dos regimes terapêuticos, diagnosticar e intervir sobre os obstáculos.

Estudo Empírico

137

No sentido da questão anterior, mas agora direccionada especificamente para o suporte

proporcionado pelos enfermeiros dos serviços de saúde da comunidade, foi dirigida uma

questão nos seguintes termos: “A equipa se enfermagem do centro de saúde da sua área

de residência após ter tido conhecimento do EAM que sofreu, proporcionou-lhe alguma

atenção acrescida na perspectiva de o esclarecer e orientar na tomada de opções de vida

saudáveis de modo a prevenir a recorrência do EAM?”. O sentido das opiniões quanto

ao suporte da equipa da enfermagem dos serviços de saúde da comunidade, é também

de manifesta insatisfação com 86,36% dos doentes a considerarem esse suporte

insuficiente.

Foi também solicitado aos doentes que se pronunciassem sobre as dificuldades que tem

encontrado no suporte proporcionado pelos serviços de saúde da comunidade. Algumas

das ideias que prevalecem referem-se à percepção de que os seus problemas não são

convenientemente valorizados, persiste inércia nas tomadas de decisão, oferta de

cuidados insuficiente, deficit na valorização e no investimento desta problemática pelos

profissionais, dificuldades de comunicação e ainda aparente falta de confiança nos

serviços. Transcrevem-se a seguir alguns excertos das entrevistas que evidenciam

percepção de insuficiências e dificuldades:

“(…) até ao momento as dificuldades são as mesmas de sempre. Só aqui neste hospital é que

dão a atenção conveniente a problemas desta gravidade. Aquilo que eu noto é que o meu centro

de saúde tem dificuldade em dar importância ao que realmente a merece, ouvir as pessoas e

tomar decisões atempadas e competentes, enquanto assim não for vejo pouca utilidade para

mim do meu centro de saúde.” – E17; “(…) a minha opinião é de que as coisas funcionam mal

e quando precisamos de apoio é muito difícil consegui-lo (…).” – E7; “(…) por mais do que

uma ocasião aquilo que tenho notado é falta de sensibilidade, não valorizam os nossos

problemas, uma ocasião já questionam a oportunidade de eu me dirigir à urgência, o médico

reagiu exaltado (…).” – E8;

“Acho que lhes falta experiência embora até sejam atenciosos, parecem mal preparados. Já

passei por situações reveladoras de uma enorme falta de sensibilidade, é frustrante (…).” – E6;

“(…) o meu médico de família só passa papéis, não se interessa pelos doentes, não dá grande

atenção aos nossos problemas.” – E22; “Da parte do meu médico de família ele não se esforça

minimamente, eu também não conto com ele, não paga a pena esperar vários dias por uma

consulta e depois ele não me dar mais do que dois minutos de atenção…., raramente vou ao

centro de saúde.” – E10.

138

As características dos sistemas de saúde e o papel dos seus profissionais têm em si

mesmos constrangimentos à abordagem da problemática da adesão ao regime

terapêutico, persistem limitações com a capacidade de educar os doentes e assegurar o

“followup”; os serviços de saúde mantêm horários desfasados das necessidades dos

doentes, pouca oferta de consultas, profissionais de saúde sobrecarregados de trabalho,

sem incentivos e sem “feed-back” do seu desempenho, deficiências na qualidade do

relacionamento com os utentes e na atenção que dispensam às solicitações, deficit de

formação e treino específico na gestão de doenças crónicas, entre outras (OMS, 2004,

p.33). As dificuldades percepcionadas e relatadas pelos doentes inquiridos relativamente

à forma como os serviços de saúde respondem às suas solicitações, enquadra-se no

conjunto das insuficiências referidas pela OMS. Transcrevem-se a seguir alguns

excertos dos testemunhos dos doentes, que dão nota dessas insuficiências:

“(…) o meu médico de família só passa papéis, não se interessa pelos doentes, não dá

grande atenção aos nossos problema (…). Sempre que tenho necessidade de ir lá, quase

sempre venho desiludido com o atendimento. Precisávamos de um “médico moderno”,

que valoriza-se as nossas preocupações, que cumprisse com os seus deveres.” – E22;

“Eu frequento pouco o centro de saúde (…), vejo os enfermeiros muito ocupados com

os idosos (…). Não notei mais atenção, ninguém me abordou da parte da enfermagem

quando fui à consulta. (…) quando precisamos de alguma coisa urgente é desesperante,

não há ninguém disponível para nos ajudar.” – E12; “Os serviços de saúde da nossa

área de residência se funcionassem bem era uma boa ajuda (…), mas infelizmente eu

não posso perder um dia de trabalho para ir medir a TA ou para pedir um

esclarecimento, os profissionais estão lá mas não respondem aos nossos problemas.” –

E7; “(…) não posso contar com o centro de saúde, não tenho médico de família, para

passar os medicamentos tem que ser o médico da empresa, o centro de saúde é uma

confusão, não vale a pena ir lá (…).” – E6; “(…) aquilo que me parece ser a regra é a

indiferença e a enorme falta de sensibilidade quando necessitamos de apoio,

orientação, esclarecimentos para aspectos básicos da nossa saúde.” – E9;“(…) o meu

cento de saúde não investe muito nos seus doentes, para conseguir uma consulta é

muito difícil e depois a atenção que nos dão na consulta é mínima.” – E3.

A generalidade das opiniões é bastante crítica com os serviços de saúde da comunidade,

embora em menor número existem também opiniões positivas acerca do atendimento e

do apoio dispensados por aqueles serviços, como são reveladores os excertos que a

Estudo Empírico

139

seguir se trnanscrevem: “(…) abordam-me sempre, reforçam quanto á necessidade de ser

cumpridor no conjunto dos cuidados, sinto-me apoiado, têm feito um bom trabalho. Não tenho

queixas a fazer.” – E16; “(…) os enfermeiros do meu centro de saúde são realmente

competentes, quando souberam que tinha estado internado quiseram saber o que se tinha

passado, em que é que podiam ajudar…, falaram comigo de uma forma interessada,

preveniram-me que me deveria manter atento e ser mais rigoroso nos cuidados com a diabetes,

frequentar mais o centro de saúde (…).” – E20

Em resumo, as percepções dos enfermeiros e dos doentes inquiridos são concordantes

quanto à persistência de insuficiências no seguimento destes doentes ao longo do tempo

e em particular no que se refere ao apoio dispensado pelos serviços de saúde na

comunidade. Neste âmbito os doentes destacam a insuficiente valorização dos seus

problemas, percepção de inércia nas tomadas de decisão, limitações quanto à oferta de

cuidados, insuficiente investimento dos profissionais na valorização desta problemática,

dificuldades de comunicação e ainda aparente falta de confiança nos serviços.

Pela parte dos enfermeiros também foram referidas algumas limitações ao

desenvolvimento do seu trabalho em torno da adesão ao regime terapêutico,

nomeadamente: dificuldade de comunicação com a equipa multidisciplinar, deficiências

no processo de planeamento da alta, insuficiente percepção do impacto desta

problemática sobre a saúde dos doentes por parte dos decisores hierárquicos e a esse

aspecto estritamente associado a insuficiente valorização dos ganhos em saúde

conseguidos pelos enfermeiros. Relacionam-se também com estas limitações, outras já

anteriormente referidas e analisadas nomedamente, a falta de documentação e de

sistematização das intervenções em torno da promoção da adesão ao regime terapêutico

durante o episódio de internamento por EAM, falta de suporte escrito com a instruções

sobre o regime terapêutico no momento da alta e ainda a constatação de uma falta de

cultura de melhoria continua de práticas neste âmbito, a maioria dos enfermeiros

inquiridos nunca frequentou ações de formação ou eventos temáticos relacionadas com

a problemática da adesão aos regimes terapêuticos. Finalmente a referência à criação de

uma consulta de enfermagem de “Fullow up” especificamente para o seguimento destes

doentes, foi referida argumentação diversificada por parte de enfermeiros e doentes

favorável à sua criação.

140

CONCLUSÃO

As percepções dos enfermeiros e dos doentes quanto à incidência do incumprimento do

regime terapêutico não medicamentoso embora apresentem tendências diferentes, são

concordantes quanto ao reconhecimento da existência do problema. Estimou-se que

63,64% dos doentes aderiram ao regime terapêutico proposto, enquanto que 36,37% se

revelaram não aderentes. Pela parte dos enfermeiros a percepção de incumprimento do

regime terapêutico no doente com história de EAM, traduziu-se em “Frequente” – 50%,

“Ocorre por Vezes” – 44,4% e “Muito Frequente” em 5,6%. Embora as amostras sejam

de carácter não probabilístico, o incumprimento do regime terapêutico percepcionado

pelos doentes está abaixo do referido pela generalidade dos autores para os doentes

crónicos, estimado em torno dos 50% (Delgado e Lima, 2001, p.82; Franco, 2007, p.19;

Maia, 2008, p.42 e OMS, 2004, p.7). Relativamente à percepção dos enfermeiros o

valor encontrado está de acordo com o referido na literatura.

A adesão percepcionada pelos doentes para o cumprimento do regime terapêutico

medicamentoso pela aplicação da “Escala de Medida de Adesão ao Tratamento

Medicamentoso” de Delgado e Lima (2001), foi de 84,29% de doentes aderentes. O

nível de adesão verificado para o regime terapêutico medicamentoso é superior ao

verificado para o regime terapêutico não medicamentoso, este facto está de acordo com

o referido por Joyce-Moniz e Barros (2005, p.330) para as afecções coronárias.

A análise das representações dos doentes sobre EAM, baseado no Modelo do “Senso

Comum da Doença” de Leventhal, et. al. (1984), permitiu constatar que os doentes

ainda têm bem presente a sintomatologia exuberante própria de um evento de EAM e

simultaneamente a consciência da gravidade da situação. Foram usadas expressões de

grande emotividade e dramatismo (“Podia ter morrido.”, “É o fim da vida de uma

pessoa.”, “Experiência terrível.”, “Fiquei arrasado”, “É o limite”). O impacto da

doença influencia o indivíduo na percepção do risco e na prioridade colocada na adesão,

nesse sentido os indicadores de adesão ao regime terapêutico não medicamentoso

percepcionados pelos doentes participantes no estudo (63,64%), poderão estar

relacionado com a experiência recente do evento de EAM. O EAM é uma manifestação

aguda de um problema crónico e assintomático – a doença aterosclerótica. A abordagem

141

desta problemática expõe assim dois momentos de expressão motivacional distintos, no

período imediato pós-EAM a experiência traumática recente favorecerá a percepção de

gravidade, vulnerabilidade e consequentemente de receptividade ao regime terapêutico.

Enquanto a longo prazo o carácter assintomático da evolução da doença e a diminuição

da percepção da ameaça tenderá a desmobilizar os doentes do cumprimento do regime

terapêutico, neste sentido será previsível que a longo prazo os níveis de adesão nestes

doentes baixem consideravelmente. Outro aspecto de salientar refere-se à representação

errada das causas e da percepção de controlabilidade/ cura da doença verificada em

quatro doentes. Neste âmbito Figueiras (2008, p.38), refere que a orientação das crenças

determinará o sentido do confronto com a doença, neste caso a consequência é o

desenvolvimento de estratégias de cooping disfuncional.

Relativamente às causas responsáveis pelo incumprimento do regime terapêutico no

doente com história de EAM, os enfermeiros referiram uma grande diversidade de

aspectos que foram agrupados em seis categorias: “Problemas socioeconómicos”,

“Deficit de informação”, “Baixo nível de formação”, “Deficit de motivação” e ainda

“Deficit de apoio familiar e/ou institucional”. A percepção expressa pelos enfermeiros

inquiridos vai no sentido do reconhecimento de que se trata de uma problemática

complexa de causa multi-factorial, esse é também o entendimento da OMS (2004, p.27),

ICN (2007, p.2) e OE (2009, p.10).

A adesão ao regime terapêutico é reconhecida como uma área de intervenção dos

enfermeiros, concretamente na necessidade de cuidados de enfermagem, da pessoa,

família ou comunidade, expressa nos diagnósticos de enfermagem: “Adesão ao Regime

Terapêutico Não Demonstrada ou Adesão ao Regime Terapêutico Comprometida” de

acordo com a versão Beta 2 ou versão 2 da CIPE respectivamente (ICN, 2001 e 2005),

neste âmbito as conclusões deste estudo quanto às estratégias implementadas pelos

enfermeiros, permitiu identificar seis domínios de intervenção: “Educação para a

saúde”, “Envolvimento da Família ou Pessoa significativa”, “Negociação de

objectivos”, “Mobilização de recursos da comunidade”, “Estabelecimento de uma

relação terapêutica” e ainda “Sinalização e Referenciação dos casos problemáticos”. As

estratégias diversificadas referidas pelos enfermeiros decorrem da necessidade de

personalizar, contextualizar e adaptar as formas de intervenção ao quadro circunstancial

de cada doente respeitando a sua individualidade. Por outro lado, expressam a

142

consciência de que este trabalho deve ser desenvolvido numa lógica de parceria

alargada que inclua a equipa multidisciplinar, os doentes e suas as famílias, assim como

as entidades comunitárias (serviços de saúde, instituições de solidariedade social e a

comunidade). A consciencialização e a capacitação do doente com informação que lhe

permita ser agente intencional de mudanças comportamentais e de estilos de vida no

interesse da sua saúde, é um pilar fundamental do processo de adesão ao regime

terapêutico, nesse sentido no que diz respeito ao domínio de intervenção da “Educação

para a Saúde” referida pelos enfermeiros foram identificadas quatro temáticas

específicas: “Estilo de vida”, “Carácter crónico e assintomático da doença”,

“Explicitação de conceitos”, “Consciencialização para consequências do incumprimento

do regime terapêutico proposto”.

Como já foi referido, os enfermeiros inquiridos neste estudo reconhecem a dimensão e a

complexidade que a abordagem da problemática da adesão ao regime terapêutico no

doente com história de EAM encerra. Os seus testemunhos permitiram também perceber

que se encontram numa posição privilegiada para intervir e no âmbito da equipa

multidisciplinar são os profissionais que mais tempo e atenção dedicam ao problema e

portanto acreditam que o êxito deste processo muito depende da sua persistência e

envolvimento. Neste âmbito, era objectivo do estudo compreender melhor o papel do

enfermeiro e identificar as competências que estes reconhecem possuir e que os

capacitam para um maior alcance nas suas intervenções em trono da promoção da

adesão ao regime terapêutico. As competências identificadas foram ao nível da

componente: “Diagnóstica”, “Pedagógica”, “Educativa”, “Comunicacional e de

persuasão”, “Liderança e coordenação”, de “Visão holística” e de “Relacionamento

interpessoal”.

A perspectiva dos doentes sobre o papel desenvolvido pelos enfermeiros durante o

episódio de internamento por EAM, no âmbito da promoção da adesão ao regime

terapêutico evidência duas perspectivas distintas, por um lado, reconhecem aos

enfermeiros mérito nas competências que possuem, nas estratégias de abordagem que

utilizam para os sensibilizar e motivar, a persistência com que desenvolvem esse

trabalho, a forma diligente como valorizam os seus problemas nesse momento de crise e

os capacitam para enfrentar a situação e o regresso a casa, por outro lado, verificou-se

que esse trabalho era deficitário quanto à qualidade da informação fornecida, quanto à

143

participação do doente na negociação do regime terapêutico proposto, quanto ao

envolvimento das famílias na preparação para alta, no que se refere à falta de

documentação escrita no momento da alta sobre o conjunto de cuidados a prosseguir e

finalmente no plano da sistematização e de organização metodológica do processo de

preparação para a alta em que se verificou que alguns doentes não foram objecto dessa

preparação.

As percepções dos enfermeiros e dos doentes inquiridos são concordantes quanto à

persistência de insuficiências no seguimento destes doentes ao longo do tempo, em

particular no que se refere ao apoio dispensado pelos serviços de saúde na comunidade.

Neste âmbito, os doentes destacam a insuficiente valorização dos seus problemas,

percepção de inércia nas tomadas de decisão, insuficiente preparação dos profissionais,

limitações quanto à oferta de cuidados, insuficiente investimento dos profissionais na

valorização desta problemática, dificuldades de comunicação e ainda aparente falta de

confiança nos serviços. Pela parte dos enfermeiros também foram referidas limitações

ao desenvolvimento do trabalho em torno da adesão ao regime terapêutico,

nomeadamente: dificuldade de comunicação com a equipa multidisciplinar no

planeamento da alta, insuficiente percepção do impacto desta problemática sobre a

saúde dos doentes por parte dos decisores hierarquicos e a esse aspecto associado a

insuficiente valorização dos ganhos em saúde conseguidos pelos enfermeiros neste

âmbito. Constatou-se também um deficit de formação específica por parte da

generalidade dos enfermeiros e a falta de uma cultura de melhoria contínua de práticas

no trabalho em torno da promoção da adesão ao regime terapêutico.

Finalmente a referência à criação de uma consulta de enfermagem de “Fullow up”,

especificamente para o seguimento ao longo do tempo dos doentes após o episódio de

EAM. Foi referida argumentação diversificada por parte dos enfermeiros e dos doentes,

sendo que a maioria dos sujeitos participantes foi favorável à criação da consulta.

Relativamente à argumentação dos doentes destaca-se: o reconhecimento de

competências de que os enfermeiros dispõe que facilitam a preparação e a capacitação

dos doentes para a autonomia na gestão do regime terapêutico, a disponibilidade dos

enfermeiros para acolher e valorizar as preocupações dos doentes, as vantagens do

processo de continuidade do trabalho iniciado durante o internamento e da

multidisciplinariedade. Relativamente à argumentação dos enfermeiros destaca-se:

144

Continuidade das estratégias de abordagem dos problemas, iniciadas durante o

internamento e a avaliação da sua eficácia, monitorização da integração dos regimes

terapêuticos pelos doentes nos seus hábitos de vida, rentabilização da qualidade do

relacionamento mantido com os utentes durante o internamento e do conjunto de

competências de que os enfermeiros dispõem para influenciar as opções dos utentes na

obtenção de ganhos em saúde, desenvolvimento de competências no âmbito desta

problemática decorrente da experiência obtida pelo seguimento destes doentes e ainda a

visibilidade para a enfermagem numa área que garante ganhos em saúde e está

insuficientemente explorada.

Limitações do estudo

Existemtrês factosquenanossaperspectivapoderão ter condicionado aqualidadedosdados recolhidose

por conseguinte as próprias conclusões deste estudo. Desde logo o facto de desempenhar o papel de

investigador e simultaneamente fazer parte da equipa de saúde e do ambiente onde os doentes

experienciaram aspectos de relevância para os objectivos deste estudo. Consideração que se aplica

também aos dados obetidos junto dos enfermeiros. Por outro lado, o ambiente em que foi feito o

levantamento de dados, no momento da consulta de “follow up”, período em que os doentes ainda se

sentemvinculados àinstiuição, esteaspectopoderá tercondicionadoaorientação eo alcancedasopiniões

expressas pelos doentes, apesar do consentimento informado referir expressamente a garantia de

anonimato eosobjectivosdo estudo. Finalmenteno quese refere à falta de experiência eminvestigação e

asconsequênciasquedaídecorremnatomadadedecisõesaolongodetodooprocessode investigação.

Sugestão

A adesão ao regime terapêutico no doente vítima de EAM é um fenómeno comportamental complexo e

de difícil caracterização pela envolvência multifactorial que concorre para a sua expressão, nesse sentido,

este estudo centrado no papel do enfermeiro e na sua percepção acerca dos contornos desta problemática

acrescenta um modesto contributo para a sua compreensão. O desenvolvimento de um um estudo de

carácter multidisciplinar possibilitaria chegar a conclusões mais esclarecedoras acerca das insuficiências

que ainda se verificam no acompanhamento destes doentes e da forma como organizar uma oferta de

cuidadosmultidisciplinaresmaiseficiente.

145

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Anexo I

Guião da Entrevista aos Doentes

1


Jorge Miguel Dias Henriques

GUIÃO DE ENTREVISTA - DOENTES

ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO PROPOSTO À PESSOA COM HISTÓRIA

DE EAM – O PAPEL DO ENFERMEIRO

Coimbra, Janeiro de 2010

2

ENTREVISTA NÚMERO _____

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Sr. Utente.

Durante o último internamento por EAM (Enfarte Agudo do Miocárdio) no Serviço de

Cardiologia/UCIC do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE, a equipa de enfermagem

integrada no conjunto da equipa de saúde multidisciplinar, fez-lhe um conjunto de

recomendações e esclarecimentos quanto ao regime terapêutico a seguir, de modo a

prepara-lo e capacita-lo melhor para prevenir a recorrência de novo episódio de EAM e

gerir a sua saúde de forma mais informada.

Esta entrevista pretende compreender melhor o papel dos enfermeiros, na promoção da

adesão ao regime terapêutico proposto às pessoas com história de EAM (Enfarte Agudo

do Miocárdio), para tal é imprescindível a sua colaboração. De modo a facilitar o

tratamento dos dados solicito a sua autorização para a gravação áudio da entrevista.

Serão salvaguardados todos os aspectos de ordem ética e legal, nomeadamente

anonimato, confidencialidade dos dados e a sua destruição depois de comprida a sua

finalidade. A sua participação é facultativa, podendo a qualquer momento cancelar o seu

consentimento. Grato pela sua atenção, fico à sua disponibilidade para qualquer

esclarecimento adicional sobre a natureza e âmbito deste estudo.

Se entende estar esclarecido e aceita participar, pedia-lhe o favor de assinar este

documento.

______________________________________________________________________

Muito Obrigado!

Enf.º Jorge Henriques

(Contacto móvel: 914635786 / e-mail: [email protected])

3

DADOS PESSOAIS

1. Idade: _________ anos

2. Sexo: Masculino Feminino

3. Diga-me por favor, qual o seu estado civil:

Solteiro

Casado ou em União de facto

Divorciado

Viúvo

ESCOLARIDADE

4. Qual o seu grau de habilitações literárias?

Não sabe ler nem escrever

Sabe ler e escrever mas não tem nenhum diploma

Sabe ler e escrever mas não tem a 4ª classe

4ª Classe

Ciclo Preparatório ou equivalente

5º ano antigo, 9º ano actual ou equivalente

7º ano antigo, 11º ano actual ou equivalente

12º ano

Ensino Profissional

Ensino superior

CARACTERIZAÇÃO SOCIO-ECONÓMICA

5. Qual a sua profissão?

______________________________________________________________________

6. Qual é a sua situação profissional?

Tem um trabalho remunerado

Está reformado/a /pensionista

Ocupa-se das tarefas do lar

3.1 Agregado Familiar:

Vive sozinho(a)

Família Restrita

Instituição Social

4

Vive de rendimentos

Está desempregado/a

Está de baixa

É estudante

7. Como é que se sente em relação à sua situação financeira?

Confortável

Tenho o suficiente para as necessidades

Tenho algumas dificuldades

É muito problemática

ANTECEDENTES PESSOAIS DE SAÚDE

8. Quantos Enfartes já teve? ______

8.1.Quantas vezes já esteve internada no serviço de cardiologia/UCIC do CHC?

______________________________________________________________________

9. Tinha factores de risco cardiovascular previamente à ocorrência do EAM?

Sim (se respondeu sim, passar para a pergunta 9.1)

Não

Não sei

Não responde

9.1. Qual ou quais os factores de risco cardiovascular que tinha previamente à

ocorrência do EAM.

HTA (hipertensão arterial)

Diabetes Mellitus

Hábitos tabágicos

Stresse

Obesidade

Dislipidémia

História Familiar

Vida sedentária

5

10. Durante o internamento aquando do EAM, foi informado (a) acerca das

consequências do mesmo e dos cuidados a prosseguir de modo a prevenir a sua

recorrência.

Sim

Sim, mas de forma insuficiente

Não

Não sabe

Não responde

10.1 Ficou esclarecido relativamente à informação que a equipa de enfermagem lhe

prestou?

Sim


Não

Não sabe

Não responde

10.2 Em que medida a equipa de enfermagem foi determinante para o seu

esclarecimento?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Como define o EAM?

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

11.1 Na sua opinião os cuidados que lhe foram sugeridos pela equipa de saúde durante

o internamento são para cumprir por quanto tempo?

Apenas por algum tempo, enquanto não se sentir bem

Para toda a sua vida

Enquanto tomar medicamentos

PERCEPÇÃO GLOBAL SOBRE O PROCESSO DE ADESÃO AO REGIME

6

12. A sua família mais próxima tem conhecimento dos cuidados para prevenir a

recorrência de novo EAM?

Sim


Não

Não sabe

Não responde

13. Costuma partilhar as suas preocupações quanto à sua saúde, com os seus familiares

mais próximos ou pessoas significativas para si?

Sim

Não

Não sabe

Não responde

14. Tem cumprido as recomendações propostas pela equipa de saúde?

(Assinale a sua opção com um (X) sobre o número)

Sempre Quase sempre Com frequência Por vezes Raramente Nunca

6 5 4 3 2 1

15. Do conjunto das recomendações que lhe foram transmitidas qual/quais dos aspectos

não tem sido possível cumprir? (Pode indicar mais do que uma opção).

Controlo da diabetes Mellitus

Cessação tabágica

Redução do Peso

Controlo da TA (tensão arterial)

Cuidados com a dieta

Exercício físico

Abuso de Bebidas alcoólicas

Toma correcta da medicação

Redução do Stresse

Frequentar as consultas regularmente

7

16. Os enfermeiros durante o internamento incentivaram-no a expor os problemas que o

impediam de ser mais rigoroso no cumprimento dos cuidados globais para prevenir

novo EAM?

Sim

Não

Não sabe

Não responde

16.1. Quais as razões que o impediram de cumprir as recomendações propostas?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

17. Aquando do internamento por EAM na preparação da alta foi consultado sobre a sua

concordância com o regime terapêutico de ambulatório, e as metas a alcançar em termos

de correcção de factores de risco cardiovascular e mudanças no seu estilo de vida?

Sim


Não

Não sabe

Não responde

18. Durante o internamento por EAM a equipa de enfermagem forneceu-lhe

informação, conhecimentos e toda uma preparação específica para autonomamente por

si após a alta, tomar decisões e gerir a sua saúde de forma mais informada.

Como avalia a qualidade dessa informação?

18.1.Quais foram na sua opinião os aspectos mais importantes?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Má Insuficiente Razoável Boa Muito Boa

8

19. Qual a importância que atribui ao cumprimento das recomendações propostas pela

equipa de saúde durante o internamento, no sentido de prevenir a ocorrência de um

novo EAM?

(Assinale a sua opção com um (X) sobre o número)

Acho muitoimportante

Achoimportante

IndiferenteAcho poucoimportante

Não achoimportante

5 4 3 2 1

20. Após o EAM notou da parte dos serviços de saúde e dos seus profissionais, mais

atenção e disponibilidade e/ou facilidade de acesso, para se poder informar e esclarecer

no sentido de tomar as opções mais convenientes no interesse da sua saúde?

Sim

Não (se respondeu não, passar para a pergunta 20.1)

20.1 – Quais as principais dificuldades que tem encontrado?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

21. A equipa se enfermagem do centro de saúde da sua área de residência após ter tido

conhecimento do EAM que sofreu, proporcionou-lhe alguma atenção acrescida na

perspectiva de o esclarecer e orientar na tomada de opções de vida saudáveis de modo a

prevenir a recorrência do EAM?


Não

Não sabe

Não responde

21.1. Enuncie os aspectos que lhe têm sido mais úteis nesse apoio proporcionado pela

equipa de enfermagem do centro de saúde?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

22. Vê utilidade para si, da existência de uma consulta de enfermagem de seguimentoperiódico neste hospital depois de ter sofrido EAM?

Sim (Passe há questão 22.1) Não Não tem Opinião

9

22.1. Que benefícios lhe poderia trazer essa consulta de enfermagem?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

23. Relativamente ao atendimento proporcionado pelos enfermeiros durante o

internamento no serviço de Cardiologia/UCIC do CHC, qual a sua opinião acerca de

cada um dos seguintes itens.

Sempre Quasesempre

Porvezes

Nunca

1.Sentiu que os enfermeiros demonstraramser profissionais preparados para responderas suas necessidades e solicitações?

4 3 2 1

2.Os enfermeiros procuraram saber secompreendeu bem e se necessário voltavama repetir a informação?

4 3 2 1

3.Os enfermeiros preocupavam-se em dar-lhe informação escrita sobre os assuntosque informam ou explicam (panfletos,livros, ou mesmo escrever em papel coisasque são importantes para si)?

4 3 2 1

4.Sentiu disponibilidade dos enfermeiros noatendimento? 4 3 2 1

5.Sentiu que os enfermeiros davamimportância aos seus problemas? 4 3 2 1

6.Sentiu que os enfermeiros o colocavam àvontade para pôr as suas dúvidas? 4 3 2 1

7.Os enfermeiros procuraram explicar-lheas coisas de forma compreensível? 4 3 2 1

8.Sentiu que os enfermeiros sepreocuparam em fazer os ensinosnecessários para você após a altaautonomamente fazer as melhores opçõesno interesse da sua saúde?

4 3 2 1

9.Os enfermeiros preocuparam-se emtransmitir-lhe informação sobre a formacomo podia utilizar os serviços de saúdedisponíveis (apoio psicológico, assistentesocial, serviços de saúde da área deresidência, etc)?

4 3 2 1

10.Relativamente à informação, osenfermeiros preocupavam-se em envolveros seus familiares ou as pessoas maispróximas (explicando a sua situação ecomo podiam ajudar quando necessita-se)?

4 3 2 1

10

24. Relativamente à medicação que lhe foi prescrita no momento da alta, para cadaquestão enunciada assinale a sua opção com uma (X) sobre o número:

1. Alguma vez se esqueceu de tomar os medicamentos para a sua doença?


1 2 3 4 5 6

2. Alguma vez foi descuidado com as horas da toma dos medicamentos para a suadoença?


1 2 3 4 5 6

3. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença por se ter sentidomelhor?


1 2 3 4 5 6

4. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença, por sua iniciativa,após se ter sentido pior?


1 2 3 4 5 6

5. Alguma vez tomou mais um ou vários comprimidos para a sua doença, por suainiciativa, após se ter sentido pior?


1 2 3 4 5 6

6. Alguma vez interrompeu a terapêutica para a sua doença por ter deixado acabar osmedicamentos?


1 2 3 4 5 6

7. Alguma vez deixou de tomar os medicamentos para a sua doença por alguma outrarazão que não seja a indicação do médico?


1 2 3 4 5 6

Obrigado pela sua colaboração!

(Preencha este espaço apenas se pretender informações das conclusões deste estudo:

Nome: _______________________________________

Contacto/Morada: ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Escala de Medida de Adesão aos Tratamentos (Delgado e Lima, 2001)

Anexo II

Questionário para Enfermeiros

1


Jorge Miguel Dias Henriques

QUESTIONÁRIO PARA ENFERMEIROS

“ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO PROPOSTO À PESSOA COM HISTÓRIA

DE EAM – O PAPEL DO ENFERMEIRO”

Coimbra, Janeiro de 2010

2

QUESTIONÁRIO NÚMERO______

APRESENTAÇÃO

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Caro colega.

O regime terapêutico proposto ao doente após Enfarte Agudo do miocárdio (EAM)

comporta em regra um conjunto de cuidados abrangente, contudo, nem sempre o doente

possui os recursos, a informação correcta que lhe permite tomar as melhores opções no

interesse da sua saúde, está motivado ou o sistema de saúde e os seus profissionais

podem dispensar a atenção que cada situação mereceria. O incumprimento dos regimes

terapêuticos na pessoa com história de EAM, está relacionado com forte possibilidade

de recorrência de novos episódios de EAM, morbilidade e mortalidade evitável.

Este questionário pretende compreender melhor o papel dos enfermeiros na adesão ao

regime terapêutico proposto à pessoa com história de EAM, para tal é imprescindível a

sua colaboração.

Serão salvaguardados todos os aspectos de ordem ética e legal, nomeadamente

anonimato, confidencialidade dos dados e sua destruição depois de cumpridas a sua

finalidade.

A sua participação é facultativa, podendo a qualquer momento cancelar o seuconsentimento.

Jorge Miguel Dias Henriques, aluno do Cursode Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica

Coimbra, Março de 2010

3

DADOS PESSOAIS

1. Sexo: Masculino Feminino

ACTIVIDADE PROFISSIONAL

2. Anos de experiência profissional: ______ anos

3. O enfermeiro é co-responsável pelo êxito da adesão regime terapêutico no doente

com história de EAM?

(Assinale com um circulo à volta do número)

Concordo muito ConcordoNão concordonem discordo Discordo Discordo Muito

5 4 3 2 1

4. Os serviços de saúde dispõem de mecanismos de articulação entre si (cuidados de

saúde diferenciados/ cuidados saúde primários) e dos recursos necessários para

responder às solicitações destes doentes de modo melhorar os indicadores de adesão ao

regime terapêutico?


Concordo muito ConcordoNão concordonem discordo Discordo Discordo Muito

5 4 3 2 1

5. Da sua experiência qual é a sua percepção acerca da frequência de incumprimento do

regime terapêutico proposto ao doente com história EAM?


Muito Frequente Frequente Às vezes Raramente Nunca5 4 3 2 1

4

6. Quais os aspectos do regime terapêutico global proposto à pessoa com história de

EAM, que mais frequentemente não são cumpridos. Assinale com (X) apenas quatro.

7. Durante o internamento da pessoa com história de EAM realiza entrevista para o

levantamento e registo dos factores de risco cardiovascular?

Sim

Não

Não sei

Não responde

8. O ensino ao doente com história anterior de EAM, quanto ao cumprimento do regime

terapêutico, é feito de forma metódica e realizado registo da mesma de modo a

assegurar a continuidade de cuidados e garantir que todos os doentes são esclarecidos?

Sim

Não

Não sei

Não responde

9. Fornece documentação escrita sobre as temáticas abordadas no âmbito do regime

terapêutico proposto aos doentes com história de EAM?

Sim

Não

Não responde

Redução do Peso

Controlo da TA

Cessação dos hábitos tabágicos

Cuidados com a dieta

Moderação no consumo de álcool

Praticar exercício físico

Reduzir do Stress

Controlar a diabetes

Frequentar as consultas regularmente

Tomar correctamente a medicação

5

10. A problemática da adesão ao regime terapêutico no âmbito da pessoa com história

de EAM, já foi motivo de momentos formativos e de reflexão alargada no âmbito da

equipa de enfermagem, tendo em vista a optimização e uniformização de práticas?

Sim

Não

Não sei

Não responde

11. Por sua iniciativa participou em alguma acção de formação ou evento temático sobre

problemática da “adesão ao regime terapêutico” nos últimos três anos?

Sim

Não

Não sei

Não responde

12. Concorda com a participação de um enfermeiro na consulta de “follow-up” do

doente com história anterior de EAM?


Não

Não Tem Opinião

Não responde

12.1 Justifique.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________

6

13. Quais as razões que frequentemente os doentes com história de EAM, manifestam

explicitamente ou transparece das suas atitudes para não cumprirem os regimes

terapêuticos propostos?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. No âmbito do seu exercício profissional regular e tendo em vista a prevenção da

recorrência de novo episódio de EAM, de que estratégias faz uso para envolver, educar,

e motivar a pessoa com história de EAM (Enfarte Agudo do Miocárdio) para o

cumprimento do regime terapêutico proposto?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

15. Qual a sua opinião acerca do papel do enfermeiro no âmbito da adesão ao regime

terapêutico proposto à pessoa com história de EAM?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Obrigado pela sua colaboração!

Preencha este espaço apenas se pretender informações das conclusões deste estudo:

Nome : _____________________________________________________________

Contacto/Morada: ____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Anexo III

Autorização diferida pelo Conselho de Administração do CHC,

EPE para realização deste estudo

Anexo IV

Exemplo de uma entrevista transcrita

1

EXEMPLAR DE UMA ENTREVISTA TRANSCRITA

Entrevista N.º 7

1 – Idade47 anos.2 – SexoMasculino.3 - Estado civilCasado3.1 - Agregado FamiliarFamília Restrita.4 - Qual o seu grau de habilitações literárias?5º ano antigo, 9º ano actual ou equivalente.5 - Qual a sua profissão?Operadores de Instalações e Máquinas e Trabalhadores da Montagem6 - Qual é a sua situação profissional?Trabalho remunerado.7 - Como é que se sente em relação à sua situação financeira?Suficiente para as necessidades.8 - Quantos Enfartes já teve?Teve 1 EAM.8.1 - Quantas vezes já esteve internada no serviço de cardiologia/UCIC do CHC?Apenas um episódio de internamento.8.2 - Número de dias de internamento4 dias.9 - Tinha factores de risco cardiovascular previamente à ocorrência do EAM?Sim.9.1 - Qual ou quais os factores de risco cardiovascular que tinha previamente àocorrência do EAM?Hipertensão arterial, sedentarismo, hábitos tabágicos, dislipidémia e história familiar.10 - Durante o internamento aquando do EAM, foi informado acerca dasconsequências do mesmo e dos cuidados a prosseguir de modo a prevenir a suarecorrência?Sim, mas de forma insuficiente.10.1 - Ficou esclarecido relativamente à informação que a equipa de enfermagemlhe prestou?Sim, mas de forma insuficiente.10.2 - Em que medida a equipa de enfermagem foi determinante para o seuesclarecimento?“…eu não fiz muitas perguntas, embora eu estivesse preocupado com a minha situaçãoe tivesse dúvidas! …ainda assim, alguns enfermeiros foram-me esclarecendo durante ointernamento por sua iniciativa. Mais tarde depois de ler algumas coisas sobre o EAMna internet, as suas consequências e os cuidados para impedir de ter um novo EAM,verifiquei que a informação que me deram foi insuficiente, penso que poderia ter havidomaior profundidade na informação que me deram. Durante o internamento reconheçotambém que a minha situação de pânico e medo me impediram de ser mais apelativo, ointernamento é muito curto e eu tive dificuldade em reter alguns esclarecimentos. Otempo internamento decorre com uma carga emocional pesada, ainda que nos tentem

2

abstrair desdramatizando e focalizando o pensamento no futuro, porque é disso que setrata…, aconteceu e a partir só o futuro importa. Passa por sermos mais conscientes emais críticos com a nossa saúde e as opções que fazemos tantas vezes por impulso, otrabalho dos enfermeiros foi muito em torno destas questões, são profissionais quevalorizam muito mais estes aspectos que quaisquer outros. É notório que os enfermeirosacreditam que é este caminho, cabe a cada um de nós dar o seu melhor no interesse dasua saúde.”

11 - Como define o EAM?“…na minha opinião o enfarte é por causa do sangue gordo, são artérias que entopempor causa das gorduras e da falta de cuidados que por vezes temos com a nossasaúde…faço erros alimentares muitas vezes, mas não estava à espera disto, fiqueiarrasado. Eu já tinha ouvido falar de EAM mas não mais do que isso, depois daexperiência que tive já li imensas coisas sobre este tipo de problema, é uma doença que“morde pela cala” e isso não ajuda no dia-a-dia quando temos que fazer as maisvariadas opções, o que não doi em regra esquecemos com o passar do tempo. Eu sentía-me bem e longe de pensar que alguma vez viesse a ter um problema tão sério quantoeste, mas haverá boas razões para tudo o que aconteceu certamente. O ritmo da vidadeixa-nos pouco tempo para pensar naquilo que de mais importante temos a nossasaúde. ”11.1 - Na sua opinião os cuidados que lhe foram sugeridos pela equipa de saúdedurante o internamento são para cumprir por quanto tempo?Apenas por algum tempo, enquanto não se sentir bem.12 - A sua família mais próxima tem conhecimento dos cuidados para prevenir arecorrência de novo EAM?sim, mas de forma insuficiente.13 - Costuma partilhar as suas preocupações quanto à sua saúde, com os seusfamiliares mais próximos ou pessoas significativas para si?Sim.14 - Tem cumprido as recomendações propostas pela equipa de saúde?Por vezes.15 - Do conjunto das recomendações que lhe foram transmitidas qual/quais dosaspectos não tem sido possível cumprir?Stresse, cuidados com a dieta, hábitos tabágicos e exercicío físico.16 - Os enfermeiros durante o internamento incentivaram-no a expor os problemasque o impediam de ser mais rigoroso no cumprimento dos cuidados globais paraprevenir novo EAM?“…sim embora não tivessem perguntado de forma aberta o que é que estava disposto afazer, e de que meios ou recursos dispunha para ser mais cumpridor, foi notória aintenção dos enfermeiros em perceber das minhas motivações. Também falaram com omeu filho, e ele tem tido um papel importante na forma como me incentiva e alerta paraser mais cuidadoso. Acho que era importante saber que possibilidades cada um tem paracumprir os tratamentos e fazer uma alimentação saudável…há pessoas que vivem comdificuldades, os medicamentos são caros, mas há alguns que nos podem ficar maisbaratos e dizem que fazem o mesmo efeito….é a minha opinião.”.16.1 - Quais as razões que o impediram de cumprir as recomendações propostas?

“A minha vida profissional é muito intensa e a disponibilidade que tenho que manterpara família absorve-me muito tempo…, por vezes também falta motivação, faltaconsciência para as consequências deste tipo de problemas…, ainda não estou de todopreparado para imprimir uma mudança de fundo no que toca a uma vida mais regrada,

3

praticar exerxício, deixar de fumar defenitivamente de fumar, mas eu vou fazê-lo.Ninguém me pode substituir neste tipo de cuidados, tem que ser por mim mesmo equanto mais tarde pior.”.17 - Aquando do internamento por EAM na preparação da alta foi consultadosobre a sua concordância com o regime terapêutico de ambulatório, e as metas aalcançar em termos de correcção de factores de risco cardiovascular e mudançasno seu estilo de vida?Sim, mas de forma insuficiente18 - Durante o internamento por EAM a equipa de enfermagem forneceu-lheinformação, conhecimentos e toda uma preparação específica paraautonomamente por si após a alta, tomar decisões e gerir a sua saúde de formamais informada. Como avalia a qualidade dessa informação?Razoável18.1 Quais foram na sua opinião os aspectos mais importantes?“…os enfermeiros fizeram-me uma entrevista, quiseram inteirar-se da vida que eutinha, que conhecimento tinha da gravidade da minha situação, se já fazia cuidados nodia-a-dia. Eu tenho consciência que por aquilo que já aconteceu na minha família com omeu pai e com o meu irmão tenho que fazer muito cuidado. É importante percebermos aforma como podemos fazer melhores escolhas, saber aquilo que está errado e porquê…otrabalho dos enfermeiros foi muito bom. Agora houve uma coisa eu notei, algunsenfermeiros davam muita atenção e reforçavam muitas vezes estes cuidados, outroshouve que não foram tão persistentes, alguns nem tão pouco abordaram esse tipo decoisas. Este trabalho de esclarecimento dos enfermeiros faz-nos refelectir muito sobre ovalor da saúde e como preservá-la”19 - Qual a importância que atribui ao cumprimento das recomendações propostaspela equipa de saúde durante o internamento, no sentido de prevenir a ocorrênciade um novo EAM?Acho muito importante.20 - Após o EAM notou da parte dos serviços de saúde e dos seus profissionais,mais atenção e disponibilidade e/ou facilidade de acesso, para se poder informar eesclarecer no sentido de tomar as opções mais convenientes no interesse da suasaúde?Não.20.1 - Quais as principais dificuldades que tem encontrado?“…a minha opinião é de que as coisas funcionam mal e quando precisamos de apoio émuito difícil consegui-lo…, em duas ocasião que necessitei de falar com o cardiologistapor causa da toma da medicação nunca consegui falar com ele, telefonei,reencaminharam a chamada internamente no hospital, tentei várias vezes nuncaconsegui. ..gastei 11 euros em telemóvel. Ninguém me pediu o número do processo.Tinha também que alterar a data de uma consulta, também não consegui portelefone…tive que vir cá ao Hospital de propósito para resolver. Relativamente ao meumédico de família, depois ter tido conhecimento do que sucedeu comigo ele temmanifestado preocupação comigo e tem seguido com atenção a minha situação,medicamentos, necessidade de baixa, etc…”.21 - A equipa se enfermagem do centro de saúde da sua área de residência após tertido conhecimento do EAM que sofreu, proporcionou-lhe alguma atençãoacrescida na perspectiva de o esclarecer e orientar na tomada de opções de vidasaudáveis de modo a prevenir a recorrência do EAM?Não.

4

21.1 - Enuncie os aspectos que lhe têm sido mais úteis nesse apoio proporcionadopela equipa de enfermagem do centro de saúde?“…eu fui lá duas ou três vezes, precisava que a enfermeira me visse a TA, mas nuncame atenderam, era tanta gente, tive que ir à farmácia, falta envolvimento,disponibilidade, sensibilidade…há um bocado de tudo. Os serviços de saúde da nossaárea de residência se funcionassem bem era uma boa ajuda…eu não posso perder umdia de trabalho para ir medir a TA ou para pedir um esclarecimento…, as pessoas estãolá mas não respondem aos nossos problemas. Isto é frustante, a utilidade destes serviçosde proximidade assim deixa-nos a pensar se valerá a pena mantê-los abertos. A lógicade funcionamento dos serviços deveria ser de todo em função dos doentes,possibilitando todo tipo de facilidades no acesso, bem não é isto que temos!”22 - Vê utilidade para si, da existência de uma consulta de enfermagem deseguimento periódico neste hospital depois de ter sofrido EAM?Sim.22.1 - Que benefícios lhe poderia trazer essa consulta de enfermagem?“Na minha opinião podia ser positiva para alguns doentes com EAM, repare por vezessubsistem dúvidas que o médico não esclarece convenientemente ou o doente não tem o“à vontade para expor”, por vezes tem ideias erradas é necessário tempo para explanarem profundidade esses assuntos, talvez na consulta médica não haja espaço paraisso…para reforçar algumas ideias que por vezes são de difícil compreensão, ajudar aorientar melhor o estilo de vida de alguns doentes. Alguns doentes beneficiariam comessa consulta, outros talvez não fosse tão importante. A maneira de estar do enfermeiroe do médico, a forma de abordagem é diferente, um não dispensa o outro…por exemploo apoio psicológico muito importante após um EAM, eu vejo o enfermeiro a investirmuito mais nisso que o médico, ficar dois meses sem trabalhar, isso afectapsicologicamente, a consulta de enfermagem poderia ser um balão de oxigénio paraalgumas pessoas na forma como se devem posicionar perante as dificuldades.Informação é poder e nem toda a gente toma decisões em consciência quanto as suasconsequências para saúde, por vezes as pessoas necessitam de ser trabalhadas quanto àssuas convições e isso os enfermeiros fazen-no bem.”

adesÃo ao regime terapÊutico proposto À pessoa com

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