adequação do processo de assit. pn - humanização e rede cegonha

7/18/2019 Adequao Do Processo de Assit. PN - Humanizao e Rede Cegonha

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Adequao do processo da assistnciapr-natal segundo os critrios do Programade Humanizao do Pr-natal e Nascimentoe Rede Cegonha

Adequacy process of prenatal care according to the criteria of Humanizing

of Prenatal Care and Childbirth Program and Stork Network

KATRINIGUIDOLINIMARTINELLI1

EDSONTHEODORODOSSANTOSNETO1

SILVANAGRANADONOGUEIRADAGAMA2

ADAUTOEMMERICHOLIVEIRA1

ResumoOBJETIVO: Avaliar a adequao do processo de assistncia pr-natal segundo os parmetros do Programa de Humanizaodo Pr-natal e Nascimento (PHPN), acrescido dos procedimentos previstos pela Rede Cegonha, no Sistema nico de Sade(SUS) de uma microrregio do Esprito Santo, Brasil. MTODOS:Foi realizado um estudo transversal, em 2012-2013,por meio de entrevistas e de anlise do Carto da Gestante e do pronturio do recm-nascido, com 742 purperas em7 maternidades da regio escolhida para a pesquisa. As informaes foram coletadas, processadas e submetidas aos

testes do 2e exato de Fisher para testar a diferena de proporo entre os critrios adotados pelo PHPN mais a RedeCegonha e o local de moradia, renda familiar mensal e modalidade de cobertura do servio pr-natal. Foi consideradoum nvel de significncia de 5%. RESULTADOS: Os parmetros que apresentaram as menores taxas de adequao foramos testes rpidos e os exames de repetio, com frequncias em torno de 10 e 30%, respectivamente, alm das atividadeseducativas (57,9%) e da imunizao antitetnica (58,7%). J os parmetros manejo do risco (92,6%) e exame de glicemiade jejum (91,3%) apresentaram os melhores resultados. Foi encontrada adequao de 7,4% para o PHPN, de 0,4% paraa Rede Cegonha, no que diz respeito aos parmetros da gravidez de risco habitual, e de 0 para os de alto risco. Houvediferena estatisticamente significante entre as purperas segundo local de moradia para realizao de sorologia parasfilis (VDRL), teste anti-HIV e repetio de glicemia de jejum, e a renda familiar mensal influenciou a realizao dos examestipagem sangunea/fator Rh, VDRL, hematcrito e teste anti-HIV. CONCLUSO:A assistncia pr-natal no SUS mostrou-seinadequada, de acordo com os procedimentos previstos pelo PHPN e Rede Cegonha na microrregio de um estado doSudeste brasileiro, principalmente para as mulheres de menor renda, usurias do PACS e residentes na zona rural.

AbstractPURPOSE:To evaluate the adequacy of the process of prenatal care according to the parameters of the Program for theHumanization of Prenatal Care (PHPN) and of the procedures provided by the Stork Network of Unified Health System (SUS) in themicroregion of Espirito Santo state, Brazil. METHODS: A cross-sectional study was conducted in 2012-2013 by interviewing andanalyzing the records of 742 women during the postpartum period and of their newborns in 7 hospitals in the region chosenfor the research. The information was collected, processed and analyzed by the 2and Fishers exact test to determine thedifference in proportion between the criteria adopted by the PHPN and the Stork Network and the place of residence, familyincome and type of coverage of prenatal service. The level of significance was set at 5%. RESULTS:The parameters showing thelowest adequacy rate were quick tests and repeated exams, with frequencies around 10 and 30%, respectively, in addition toeducational activities (57.9%) and tetanus immunization (58.7%). In contrast, risk management (92.6%) and the fasting plasmaglucose test (91.3%) showed the best results. Adequacy was 7.4% for the PHPN, 0.4% for the Stork Network, with respect to theparameters of normal risk pregnancies, and 0 for high risk pregnancies. There was a significant difference between puerperaeaccording to housing location regarding the execution of serology for syphilis (VDRL), anti-HIV and repeated fasting glucose tests,and monthly income influenced the execution of blood type/Rh factor tests, VDRL, hematocrit and anti-HIV test. CONCLUSION:Prenatal care in the SUS proved to be inadequate regarding the procedures required by the PHPN and Stork Network in themicro-region of a state in southeastern Brazil, especially for women of lower income, PACS users and residents of rural areas.

Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Universidade Federal do Esprito Santo UFES Vitria (ES), Brasil.1Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva, Universidade Federal do Esprito Santo UFES Vitria (ES), Brasil.2Programa de Ps-graduao em Epidemiologia em Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Conflito de interesses: no h.

Palavras-chave

Sade materno-infantilCuidado pr-natal

Avaliao em sadeHumanizao da assistncia

Programas governamentaisSistema nico de Sade

Keywords

Maternal and child healthPrenatal care

Health evaluationHumanization of assistance

Government programsUnified Health System

Correspondncia

Adauto Emmerich OliveiraPrograma de Ps-Graduao em Sade Coletiva,

Universidade Federal do Esprito SantoAvenida Marechal Campos, 1.468 Marupe

CEP: 29040-090Vitria (ES), Brasil

Recebido

21/10/2013

Aceito com modificaes

17/01/2014

Artigo Original


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Adequao do processo da assistncia pr-natal segundo os critrios do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN) e Rede Cegonha

Introduo

Os desfechos perinatais so influenciados por determi-nantes distais em nvel macro (fatores sociais, econmicose culturais); por determinantes intermedirios relativos scondies de vida e trabalho (estado nutricional da ges-tante durante a gravidez, pr-natal e parto adequados); e,

principalmente, por determinantes proximais associadosa comportamentos individuais (complicaes perina-tais)1. Nesse sentido, a ateno pr-natal pode controlaros fatores de risco que trazem complicaes gestao,alm de permitir a deteco e o tratamento oportuno decomplicaes, contribuindo para que o desfecho perinatale materno sejam favorveis2.

Estudos observacionais tm demonstrado que o n-mero insuficiente de consultas pr-natal fator de riscopara mortalidade tanto fetal como neonatal3e que a faltade intervenes no momento apropriado da gravidez pode

ocasionar o nascimento prematuro

4

. Alm disso, a faltade acompanhamento contribui para a no deteco dasdesordens hipertensivas, principal causa de morte materna,na Amrica Latina e nos pases desenvolvidos, com 25,7 e16,1% dos casos de morte entre os anos de 1997 e 20025.

Outras doenas iniciadas na gestao ou que so des-cobertas e no controladas no pr-natal, como diabetes,infeco do trato urinrio, sfilis e HIV/AIDS, podemproporcionar resultados desfavorveis tanto para a mequanto para o filho. O indicador de sfilis congnita ain-da um problema de sade pblica, j que, para o anode 2006, ele foi de 1,7/1.000 nascidos vivos, alm de a

transmisso vertical de HIV ocorrer em 7% dos casos emque a me era soropositiva6. A infeco do trato urinriono tratada durante a gestao ocasionou o trabalho departo em 33% das mulheres com tal problema e partopr-termo em 18,9%7.

Como forma de melhorar os indicadores, no ano2000, o governo federal instituiu no pas o Programa deHumanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN), como propsito de reduzir as altas taxas de morbimortalidadematerna e perinatal, adotando medidas para melhoria doacesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamentopr-natal, da assistncia ao parto e puerprio8. Estipularum protocolo mnimo de aes a serem desenvolvidasdurante o seguimento da gestao, que orientasse umfluxo de atendimento prprio, foi uma iniciativa semprecedentes na sade pblica brasileira9. Porm, muitosestudos tm demonstrado que esse contedo mnimo noest sendo executado de maneira satisfatria para a grandemaioria das gestantes, em diversos lugares do Brasil2,10-14.

Isso se refletiu novamente nos indicadores, j que ataxa de mortalidade neonatal tem diminudo pouco e amortalidade materna tem se mantido estvel desde 1996,

em torno de 50 mortes por 100.000 nascidos vivos6. Paraa Microrregio do norte do Esprito Santo, as estatsticasapresentam-se mais preocupantes ainda, j que, parao ano de 2010, a razo de mortalidade materna foi de101,6/100.000 nascidos vivos e a taxa de mortalidadeneonatal foi de 10,7/1.000 nascidos vivos15.

Diante disso, desde 2011 o governo federal vem

implementando a Rede Cegonha como forma de comple-mentar o PHPN e, com isso, tem por objetivos fomentara implementao de um novo modelo de ateno sadeda mulher e da criana, desde o parto at 24 meses; orga-nizar a Rede de Ateno Sade Materna e Infantil, paraque esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; ereduzir a mortalidade materna e infantil com nfase nocomponente neonatal16. No Estado do Esprito Santo,essa rede foi implantada primeiramente na MacrorregioNorte, que engloba a regio em estudo, uma vez que osindicadores esto aqum dos padres desejveis.

Diante dessas consideraes, este estudo teve por objetivoavaliar a adequao do processo de assistncia pr-natal,segundo os parmetros do Programa de Humanizao doPr-natal e Nascimento (PHPN), acrescido dos procedi-mentos previstos pela Rede Cegonha no Sistema nicode Sade (SUS) de uma microrregio do Esprito Santo.

Mtodos

O presente estudo foi realizado na Microrregio de SoMateus (MRSM-ES), ao norte do Estado do Esprito Santo,Brasil, que formada pelos municpios de Boa Esperana,

Conceio da Barra, Jaguar, Montanha, Mucurici, PedroCanrio, Pinheiros, Ponto Belo e So Mateus. Essa mi-crorregio apresentou um Produto Interno Bruto (PIB)percapita/anode R$ 11.070,00, um dos menores do Estadopara o ano de 200917.

Alm disso, apresenta um histrico de indicadoreselevados de mortalidade materna e neonatal. As taxasde mortalidade neonatal variaram de 8,6 a 13,6/1.000nascidos vivos, nos ltimos 10 anos, enquanto a razo demortalidade materna variou de 23,3 a 165,2/100.000nascidos vivos, no mesmo perodo15. Essa foi a microrre-gio do Estado na qual se iniciou a implantao da Rede

Cegonha, em agosto de 201218.A amostra foi selecionada a partir de mulheres

que ficaram internadas em hospitais e maternidadespblicas localizadas na regio de estudo, por ocasiodo parto, no perodo de julho de 2012 a fevereiro de2013. O tamanho da amostra foi definido consideran-do a populao estimada de 4.071 nascidos vivos em2009 e proporo de 29,7% de cobertura de 7 ou maisconsultas de pr-natal, correspondente ao municpiocom menor cobertura (ambas as informaes foram


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Martinelli KG, Santos Neto ET, Gama SG, Oliveira AE

extradas do Sistema de Informaes sobre NascidosVivos SINASC). A preciso desejada foi estabelecidaem 4,5%, o efeito do desenho igual a 1,5 e o nvel designificncia igual a 5%. Esses clculos resultaram emum tamanho amostral de 595 purperas. O nmero foiaumentado em cerca de 30% para considerar as poss-veis perdas, recusas ou ausncia do Carto da Gestante

no local do parto, o que resultou em 773 abordagense uma amostra final de 742 purperas entrevistadas,uma vez que 9 mulheres se recusaram a participar doestudo e 22 entrevistas foram perdidas.

Foi garantida a representatividade da amostra obe-decendo estratificao de acordo com o contingentepopulacional aproximado de nascidos vivos entre osmunicpios, seguindo as seguintes propores: BoaEsperana (5,3%), Conceio da Barra (10,1%), Jaguar(12,4%), Montanha (5,8%), Mucurici (1,6%), PedroCanrio (12%), Pinheiros (12,4%), Ponto Belo (2,6%)

e So Mateus (37,8%).Foram selecionados dez entrevistadores, que foramtreinados por pesquisadores da Universidade Federal doEsprito Santo (UFES) para realizar a coleta de dados.Devido ao fato de a microrregio ser localizada no in-terior do Estado e haver dificuldade de deslocamento,foram selecionados entrevistadores que tinham vnculocom as maternidades, porm sem vnculo algum com aateno pr-natal. Foi realizado um estudo-piloto com30 purperas no includas no estudo principal para aprimoramento do preenchimento dos formulriosde pesquisa e treinamento dos entrevistadores.

Devido ao nmero reduzido de partos/dia nos setehospitais participantes do estudo, vinculados ao SUS,praticamente todas as purperas internadas foramentrevistadas, inclusive nos fins de semana e feriados.Foram excludas somente as purperas que no foramacompanhadas em municpios da MRSM-ES, as quefrequentaram o pr-natal no servio privado (todo ouparte) e as que fizeram o pr-natal, mas no possuam ocarto da gestante no momento da entrevista.

Aps a abordagem e confirmao dos pr-requisitospara a entrevista, os entrevistadores explicavam os obje-tivos da pesquisa e solicitavam a assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido, copiavam o Carto daGestante, entrevistavam a purpera e, por fim, copiavamalgumas informaes do pronturio do recm-nascido.As variveis do estudo foram construdas sendo con-sideradas as informaes contidas nos pronturiosdos recm-nascidos, nos formulrios de pesquisa enos cartes das gestantes, como apresentadas no Quadro 1.O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisado Centro de Cincias da Sade da UFES, em 30 denovembro de 2011, sob o protocolo n 258/2011.

Por meio de entrevistas, outras informaes foramobtidas pelo autorrelato da purpera e anotadas em for-mulrio de pesquisa. As questes sobre a realizao deprocedimentos foi traduzida em linguagem coloquial demodo a facilitar a compreenso das purperas.

Para clculo da semana gestacional da primei-ra consulta, foi utilizado o nmero de dias entre adata da primeira consulta e a data de nascimento dorecm-nascido, sendo transformado em semanas e di-minudo das semanas gestacionais ao nascer, que tevecomo resultado as semanas gestacionais da primeira

consulta. Foi considerado que a purpera recebeu ati-vidade educativa sobre aleitamento materno quandoela foi informada da importncia da amamentaoexclusiva ao peito at os seis meses e da importnciade continuar amamentando at os dois anos.

A classificao da modalidade dos servios de sadeem Estratgia de Sade da Famlia (ESF), Programa deAgentes Comunitrios de Sade (PACS) e UnidadesBsicas de Sade tradicional (UBS) foi obtida tendo sidorelacionado o nome da unidade de sade relatado pelapurpera, como local de realizao do pr-natal, com oregistro da modalidade presente no Cadastro Nacional de

Estabelecimentos de Sade (CNES) ou, quando a purperano sabia informar o nome da unidade de sade, era uti-lizado o nome do mdico e do enfermeiro registrados noCarto da Gestante, que tambm estavam cadastrados noCNES, para identificao da unidade de sade e posteriorclassificao da modalidade.

Os critrios que pautam a assistncia pr-natalsegundo o PHPN foram analisados primeiramente emnveis independentes (nveis 1, 2, 3) e, posteriormente,foram somados todos os nveis para classificar o pr-natal

Quadro 1.Distribuio das variveis segundo a origem da informao

Pronturio dorecm-nascido

Carto da Gestante Entrevista

Data de nascimento Data da primeira consulta Atividades educativas

Semana gestacional aonascer (Mtodo Capurro)

Nmero de consultaspr-natal

Classificao do risco gestacional

Vacina antitetnica Encaminhamento dasgestantes de riscoUltrassonografia obsttrica

Tipagem sangunea (ABO)e fator (Rh)

Gestantes de risco habitual(teste rpido de gravidez,sfilis, HIV e proteinria)Sfilis (VDRL)

Urina (EAS) Gestantes de alto risco (contagemde plaquetas, dosagem de protenas,

dosagem de ureia, creatinina ecido rico, eletrocardiograma,

ultrassonografia obsttrica com Dopplere cardiotocografia anteparto).

Glicemia de jejum

Hemoglobinemia

Hematcrito

Anti-HIV

Urocultura

Teste Coombs indireto




em adequado ou inadequado. A Rede Cegonha foi clas-sificada em adequada, quando todos os exames preco-nizados foram executados, e inadequada, quando pelomenos um exame deixou de ser realizado. O esquemaest representado no Quadro 2.

A construo do banco de dados foi realizada a partirdas informaes contidas nos formulrios de pesquisa e

nos cartes das gestantes, que foram digitados nosoftwareStatistical Package for the Social Sciences(SPSS), verso 16.0(SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos). Primeiramente, osformulrios foram revisados para anlise da completudee consistncia de informaes. Quando havia dvidas,os entrevistadores e as purperas foram contatados portelefone. Em seguida, os dados do formulrio de pesquisae do Carto da Gestante foram duplamente digitados porseis alunos de iniciao cientfica, sob a superviso de umpesquisador. Ao final da digitao, foram verificadas asconcordncias entre os dois bancos de dados e conferidos

os dados conflitantes, caso em que se realizava a busca doformulrio e a correo dos dados.A anlise estatstica englobou a estatstica descritiva

com frequncias absoluta e relativa, alm do clculo dosintervalos de confiana (95%). J a estatstica inferencialconsiderou um nvel de significncia de 5% para testara diferena de proporo entre os critrios adotados peloPHPN mais a Rede Cegonha e o local de moradia, rendafamiliar mensal e modalidade de cobertura do serviopr-natal pelo teste do 2e exato de Fisher.

Resultados

A partir da amostra inicial de 742 purperas entre-vistadas, 3 no haviam feito acompanhamento pr-natal(0,4%); logo, no foram includas nesta anlise. As demaisausncias de informaes para algumas variveis nos for-mulrios das purperas justificam a variao nos totais.

De modo geral, percebe-se que os parmetros doPHPN, quando avaliados separadamente, apresentam altaspropores de adequao, chegando a 92,6% para o manejodo risco. Contudo, quando os procedimentos so somadosem nveis ou quando a soma acrescenta procedimentos de

maior complexidade, a proporo de adequao diminuimuito. Houve uma diminuio de 28 pontos percentuaisdo nvel 1 para o nvel 2, de 56 pontos do nvel 1 parao nvel 3 e de 60 pontos percentuais para a adequaototal do programa. Vale ressaltar, ainda, a baixa coberturade imunizao antitetnica e das atividades educativas,girando em torno de 60%.

Para a Rede Cegonha, a realizao dos exames obri-gatrios variou de 2,6%, para teste rpido de proteinria,a 84,7% para o Coombs indireto. J os exames preconi-zados para gestao de alto risco no chegaram a 50% deutilizao. Alm disso, nenhum atendimento pr-natalde alto risco foi considerado adequado segundo os critriosda Rede Cegonha (Tabela 1).

Ao realizar a associao entre os parmetros doPHPN e Rede Cegonha com o tipo de servio oferta-do s purperas (ESF, PACS e UBS), no h diferenaestatisticamente significante no acompanhamento

pr-natal; porm, para alguns exames, como dosagem dehematcrito, repetio de hematcrito e de urina tipoI, a ESF obteve valores estatisticamente significantesmelhores que o PACS e a UBS. E, para os exames derepetio de sorologia para sfilis (p=0,01), de glicemiade jejum (p=0,02) e dosagem de hemoglobina (p=0,01),a ESF apresentou melhor desempenho que o PACS. Jas UBS demonstraram melhor atuao que a ESF e oPACS para a realizao de urocultura (p




Tabela 2.Parmetros do Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento e da Rede Cegonha, segundo o local de moradia e a renda familiar mensal das purperas durante aassistncia pr-natal

Variveis

Local de moradia Renda familiar mensal

Valor p*Total %n=739

Urbana %n=497

Rural %n=242

Valor p*Total %**

n=6861 salrio %

n=218>1 salrio %

n=468

PHPN

Nvel 1 69,0 69,2 68,6 0,93 70,3 66,5 72,0 0,1

Incio do pr-natal at o 4 ms 75,2 75,3 75,2 0,91 75,9 72,9 77,4 0,2

Nmero de consultas: 6 ou mais 79,2 80,5 76,4 0,23 80,8 78,4 81,8 0,3Nvel 2 41,1 42,9 37,6 0,19 41,1 40,4 41,5 0,8

Tipagem sangunea/ fator Rh 88,6 89,3 87,2 0,47 88,3 83,9 90,4 0,01

Sorologia para sfilis (VDRL) 88,9 90,7 85,1 0,03 88,5 83,9 90,6 0,01

Urina tipo I (EAS) 85,4 87,1 81,8 0,07 85,0 82,6 86,1 0,2

Glicemia de jejum 91,3 92,4 89,3 0,20 91,0 88,5 92,1 0,1

Hemoglobina 91,1 92,2 88,8 0,16 90,5 87,6 91,9 0,09

Hematcrito 82,4 82,5 82,2 0,99 81,6 76,6 84,0 0,02

Teste anti-HIV 84,7 86,9 80,2 0,02 84,5 79,4 87,0 0,01

Imunizao antitetnica 58,7 58,6 59,1 0,96 59,2 61,5 58,1 0,4

Nvel 3 13,0 14,3 10,3 0,16 13,3 8,7 15,4 0,02

Repetio de VDRL 32,7 33,8 30,6 0,43 33,5 28,9 35,7 0,09

Repetio de EAS 33,8 36,2 28,9 0,06 34,3 29,4 36,5 0,08Repetio de glicemia de jejum 33,8 37,0 27,3 0,01 34,4 30,3 36,3 0,1

Atividades educativas 57,9 58,8 56,2 0,55 58,0 54,6 59,6 0,2

Manejo do risco 92,6 92,8 92,1 0,84 92,6 92,2 92,7 0,9

Adequao PHPN 7,4 8,2 5,8 0,30 7,6 5,0 8,8 0,1

Rede Cegonha

Teste rpido de gravidez 9,5 9,5 9,5 0,89 10,1 8,7 10,7 0,5

Teste rpido de sfilis 8,8 8,9 8,7 0,96 9,3 11,5 8,3 0,2

Teste rpido de HIV 13,4 13,7 12,8 0,82 13,8 15,6 13,0 0,4

Teste rpido de proteinria 2,6 3,2 1,2 0,17 2,8 3,7 2,4 0,4

Urocultura 38,2 40,2 33,9 0,11 39,4 39,4 39,3 0,9

Repetio de hemoglobina 34,8 37,2 29,8 0,05 34,8 30,3 37,0 0,1

Repetio de hematcrito 31,0 32,4 28,1 0,27 30,9 26,1 33,1 0,08Ultrassonografia obsttrica 80,8 82,1 78,1 0,23 81,0 79,8 81,6 0,6

Coombs indireto 84,7 86,3 81,4 0,10 84,5 81,2 86,1 0,1

Adequao Rede Cegonha 0,4 0,6 0,55 0,4 0,6 0,6

*Foi utilizado o teste do 2e o teste exato de Fisher para calcular o valor p; **valores perdidos pela ausncia de informao sobre renda total da famlia.PHPN: Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento.

para realizao de sorologia para sfilis (VDRL), testeanti-HIV e repetio de glicemia de jejum. Nenhumagestante de alto risco, independentemente de residir nazona urbana ou rural, teve acesso adequado aos examespreconizados pela Rede Cegonha.

Ainda na Tabela 2, constatada perda de informaono total referente renda familiar mensal, visto que 53purperas no responderam sobre este item. Foi observadoque as purperas com renda familiar mensal maior que umsalrio mnimo obtiveram maiores propores de acessoaos procedimentos e exames em 80% das variveis, inclu-sive com diferena significante para os exames tipagemsangunea/fator Rh, VDRL, hematcrito e teste anti-HIV.

Ademais, a adequao ao nvel 3 tambm apresentouuma diferena expressiva a favor das purperas com maiorrenda familiar. Para as purperas de alto risco, com renda

familiar menor ou igual a um salrio mnimo, o nicoexame em maior proporo foi a cardiotocografia ante-parto, porm sem diferena estatisticamente significante.

Discusso

A avaliao dos parmetros que compem o PHPN ea Rede Cegonha permite inferir diretamente a qualidadeda assistncia pr-natal nos servios do SUS. Sendo assim,as baixas taxas de adequao do processo pr-natal nosvrios nveis pode ter resultado em desfechos indesejveiscomo nascimento de crianas prematuras e de baixo peso,alm de contribuir para mortalidade materna e perinatal.

Uma anlise geral dos parmetros mostrou que,individualmente, so apresentados em alta frequncia,principalmente os exames laboratoriais de primeira




rotina, mas, quando unidos para anlise da adequao,as frequncias caem acentuadamente. Isso tambm ficouevidente em outros estudos2,10,11,13,14,19,20, mostrando quea realizao do conjunto, e no das atividades isoladas, o maior desafio na implementao de uma atenopr-natal satisfatria14,20,21.

Ao se levar em considerao apenas o nmero de

consultas e o incio do acompanhamento pr-natal pre-conizado em cada pas, foram obtidas adequaes quevariaram de 27,6 a 82,2% em estudos realizados noBrasil, Estados Unidos e Espanha10-13,22-25, sendo que opresente estudo encontrou 69,0% de adequao nessequesito do pr-natal. Isso indica que a captao precoce eo nmero de visitas tm melhorado ao longo do tempo,permitindo que a gestante tenha maior oportunidade dereceber cuidados preventivos e de promoo da sadedurante as consultas2.

Porm, a qualidade das consultas ainda no vem re-velando bons resultados, pois os ndices para a adequaodo PHPN so baixssimos, principalmente quando seincluem os exames de repetio. Foi obtida uma variaode 0 a 15% entre os anos de 2001 a 2012 em diferentesestudos2,10-14,26. Para o presente estudo, a adequao doprograma, que h 12 anos norteia o atendimento pr-natal,foi de apenas 7,4%, sendo que os exames de repetioapresentaram propores em torno de 30%. Esses examesso de grande valia, pois detectam o desenvolvimento dediabetes e infeco urinria ou contrao de sfilis duranteo perodo gestacional.

Alm dos exames de repetio, outros parmetros

de grande importncia para assistncia pr-natal e quetambm apresentaram propores baixas, em tornode 60%, foram a imunizao antitetnica e o recebi-mento de atividades educativas sobre o aleitamentomaterno. Estudos recentes apresentaram frequnciasentre 35 e 60% para a imunizao antitetnica2,10,27-29,mostrando que a erradicao do ttano neonatal seruma meta difcil de ser alcanada, principalmentenos lugares em que o risco maior, necessitandopermanentemente de avaliao21. J as atividadeseducativas relacionadas ao aleitamento materno ob-tiveram resultados que variaram de 15 a 74%2,30-32.

Isso proporciona maior sucesso na amamentao, poisa ansiedade e dvidas comuns sobre o aleitamentomaterno podem ser esclarecidas33.

Segundo as recomendaes da Rede Cegonha,a adequao foi menor ainda, inferior a 0,5% tantopara as gestantes de risco habitual quanto para asgestantes de alto risco, principalmente devido im-plantao recente da rede na MRSM-ES18. Os examesde teste rpido obtiveram os piores resultados, entre2,6 e 13,4%, j que normalmente so exames de

rotina hospitalar; porm, so de suma importnciana ateno primria para captao e manejo precocedas gestantes, diminuindo riscos de morbimortalida-de materna e fetal34, uma vez que o tratamento estdisponvel e de baixo custo para o servio pblico13.Os outros exames apresentaram propores maiores,pois j fazem parte da rotina do pr-natal, embora

devessem ser ofertados em maior proporo em todasas modalidades de servio de sade.

No Brasil, h trs modalidades de servio de sadepr-natal na ateno bsica: ESF, PACS e UBS tradi-cionais, sendo que a ESF foi implantada pelo SUS parareorganizar e reestruturar o sistema pblico da atenobsica, por meio de aes especiais, atendimento espe-cial, principalmente para as populaes mais pobres,porm sem deixar de ser universal35. Assim, apesarde a ESF ter conseguido melhores resultados que asoutras modalidades, muitos deles no foram estatisti-

camente significantes. Isso tambm ficou evidenciadoem outros estudos11,27,36,37. O estudo de Santos Netoet al.27tambm encontrou diferenas estatisticamentesignificantes a favor da ESF para a varivel repetiode hemoglobinemia, ambos com 38% de frequncia.

Os exames de repetio, as atividades educativasvoltadas para o aleitamento materno e o manejo dorisco que compem o nvel 3 tiveram melhor de-sempenho na ESF quando se analisa o conjunto, aopasso que exames mais especficos, como uroculturae ultrassonografia, tiveram diferena estatisticamentesignificante em favor das UBS. Isso pode ter ocorrido

porque essa modalidade de servio geralmente possuioutros servios alm da clnica bsica36, enquanto a ESFconcentra o atendimento das necessidades bsicas desade na equipe multiprofissional.

Hierarquicamente, a ESF apresentou-se melhor quea UBS, que, por sua vez, mostrou-se melhor que o PACS,porm sem diferenas expressivas. Isso evidencia que osservios de assistncia pr-natal no esto conseguindocumprir os parmetros preconizados pelas polticas na-cionais de sade27, pois as equipes de sade podem noestar preparadas para implementar aes de divulgao dosprogramas de pr-natal, identificar prioridades, buscar as

usurias faltosas e, principalmente, para interagir comoequipe multidisciplinar30. Mas, mesmo assim, a ESFmostra o potencial desse modelo na melhora da qualidadedos servios pblicos de sade.

J em relao ao local de moradia, a adequao do usoda assistncia pr-natal foi maior para a populao urbana,assim como no estudo de Coimbra et al.23, que encontrouadequao para o nvel 1 de 52,1% para as mulheres dazona urbana e de 34,8% para as mulheres da zona rural.Chama a ateno nos exames de primeira rotina o fato de




as mulheres residentes na zona rural terem frequnciasmenores e estatisticamente significantes somente para osque detectam doenas sexualmente transmissveis (sfilis eHIV), sendo possvel deduzir que, na zona rural, as pessoasapresentam relaes mais estreitas; ento, o profissionaljulga que a paciente no precisa daquele exame ou pensaque a paciente se sentir ofendida caso ele o oferea. Essa

atitude equivocada, visto que o aconselhamento adequa-do sanaria dvidas ou preconceitos e proporcionaria umresultado concreto acerca de doenas que podem ocasionara infeco ou a morte do feto.

Assim como o local de moradia, a renda fami-liar mensal tambm apresentou associao com aadequao do pr-natal, sendo que as famlias commaior renda apresentaram os maiores percentuais deadequao23,24,38, inclusive neste estudo. Considerandoo incio do pr-natal no primeiro trimestre e no m-nimo cinco consultas de pr-natal, Coimbra et al.23

encontraram adequao de 32,9% para as mulherescom renda familiar de at um salrio mnimo e 55%para as mulheres com renda familiar maior que umsalrio, valores inferiores aos encontrados neste estudo.J Gonalves et al. 24encontraram 50,8% de adequaopara o menor quartil e 81,4% para o maior quartil derenda, levando em considerao incio do pr-natalno primeiro trimestre e no mnimo 6 consultas depr-natal. E esse contexto permanece para a adequaototal ao PHPN23,24,38.

Desse modo, a falta de adequao da assistnciapr-natal est associada baixa renda, assim como a ou-

tros fatores que indicam a persistncia de desigualdadesocial, evidenciando que os grupos socialmente maisvulnerveis tm pior acesso ao servio pr-natal12,23.A existncia de relao inversa entre a disponibilidadeda assistncia e as necessidades de sade da populaoassistida algo que ocorre h tempos na sade, apesarde ter sido minimizado com a criao do SUS. Issopode acontecer devido a problemas no servio, comoas equipes no estarem preparadas para implementaraes de divulgao do programa, para trabalhar comprioridades, para captar precocemente as gestantes, parabuscar gestantes faltosas e para interagir como equipe

multidisciplinar12.Cabe destacar que este um estudo inovador, pois

prope a avaliao de uma poltica implantada recen-temente, a Rede Cegonha, alm de fazer a associaodos parmetros de PHPN e Rede Cegonha com renda,local de moradia e tipo de assistncia. Porm, deve serconsiderado que os resultados expostos neste estudo le-varam em conta parmetros bem objetivos da assistnciapr-natal, entendidos como o consumo de tecnologiaspara melhoria de sade das mulheres e das crianas.

Tambm existem limitaes quanto s informaesrelativas aos testes rpidos e aos exames para gestaode alto risco, visto que o autorrelato permite mltiplasinterpretaes e vis de memria. Alm disso, o objetivo limitado por avaliar o processo de assistncia pr-natalexcluindo variveis relacionadas estrutura fsica dosestabelecimentos de sade e indicadores de impacto,

como mortalidade materna e infantil.Embora a assistncia pr-natal na rede SUS da

microrregio de um estado do Sudeste brasileiro tenhaapresentado frequncias elevadas para muitos parme-tros, quando analisados individualmente, a adequaototal ao PHPN e Rede Cegonha apresentou-se muitobaixa. Isso possivelmente ocorreu porque o servio nosistematiza os procedimentos e exames que compem osrequisitos mnimos preconizados ou no possui estruturasuficiente de atendimento gestante de acordo comos programas preconizados pelo Ministrio da Sade

do Brasil. Caso contrrio, pelo menos as gestantes queiniciaram o pr-natal at o quarto ms deveriam tercumprido todos os critrios dos programas. Deve serconsiderado tambm que a Rede Cegonha foi implan-tada recentemente.

A ESF apresentou nveis de adequao um pou-co melhores que a UBS e o PACS, respectivamente.As mulheres com menor renda e residentes na zona ru-ral foram as que receberam a pior assistncia pr-natal,mostrando que, dentro da poltica universal, os gestorese os profissionais das unidades de sade no conseguiramainda focalizar dentro da ateno pr-natal as mulheres

que mais precisam de cuidados e orientao e oferecer aestas um atendimento diferenciado que realmente as faase comprometerem com o acompanhamento de seu fetodurante todo o perodo gestacional.

O comprometimento da mulher surge a partir domomento em que ela tem um acesso adequado ao serviopr-natal, em que as propostas do programa so informadas,enfim, em que ela se sente integrada e responsvel pelocuidado. Esses elementos contribuem para humanizaona ateno obsttrica, porm isso est longe de ser alcan-ado, visto que o atendimento a gestantes continua sendoexecutado de forma fragmentada, impessoal e sem dilogo

pela maioria das equipes de sade. Logo, a reverso dessequadro deve ocorrer com a sistematizao do atendimentopr-natal, tendo a humanizao como real direcionadordo atendimento e a ateno sendo focalizada nas mulheresmais vulnerveis.

Agradecimentos

Fundao de Amparo Pesquisa do Esprito Santo(FAPES).




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