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ADAPTAÇÃO DE VENTILADORES BILEVEL PARA PACIENTES INTUBADOS
Coordenação Nacional de FisioterapiaVanessa Ferreira - Americas Serviços MédicosMarcelo Viana - Hospital Samaritano Botafogo
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Quando a pandemia da Covid-19 teve início, os ventiladores mecânicos, também conhecidos como respiradores, ganharam protagonismo.
Em diversos lugares, os equipamentos disponíveis não foram e não estão sendo suficientes para atender os pacientes que necessitam desse recurso. O número elevado de pessoas contaminadas que precisam ser intubadas e o tempo de ventilação mecânica necessário para cada uma desafiam a capacidade de atendimento de qualquer hospital e sistema de saúde.
Nós acreditamos que a vida tem um valor inestimável. Por isso,buscamos soluções a fim de diminuir esse impacto, sempre seguindo, de forma prioritária, protocolos de segurança para o paciente e para nossos colaboradores.
Tivemos inspiração no protocolo da rede Monte Sinai (NY, EUA) realizamos testes em ambiente de simulação, chegando à adaptação de ventiladores do tipo Bilevel, ou BiPAP, como solução complementar para atendimento de pacientes intubados com insuficiência respiratória aguda secundária à Covid-19, exclusivamente para caso de contingência se houver esgotamento da disponibilidade de ventiladores convencionais.
Utilizando insumos disponíveis em qualquer hospital, encontramos soluções simples e viáveis.
Ventiladores mecânicos no centro das atenções
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Opção 1Montagem padrão
BiPAP: qualquer equipamento com modos ventilatórios S/T ou PC disponível, e capacidade de gerar ao menos 25cmH2O de pressão
Filtro tipo HEPA
Circuito de ramo único
Válvula exalatória: caso o circuito já possua válvula exalatória, este item é dispensável na montagem
Portas de entrada para O2: Sugerimos 2 entradas com capacidade de 15L/min cada
Filtro tipo HMEF: bi-direcional, com capacidade de filtrar partículas menores que Sars-CoV-2
Sistema fechado de aspiração
Cânula endotraqueal
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BiPAP: qualquer equipamento com modos ventilatórios S/T ou PC disponível, e capacidade de gerar ao menos 25cmH2O de pressão
Filtro tipo HEPA Circuito de ramo único
Peça em T e conectores
Portas de entrada para O2: sugerimos 2 entradas com capacidade de 15L/min cada. Nesta montagem sugerimos uma conexão no dispositivo HME e outra conexão em peça junto ao T que permita entrada de O2
Filtro tipo HEPA, com saída fechada (usar tampa do próprio filtro), conectado à peça T e com “porta exalatória” aberta Dispositivo tipo HME
Sistema fechado de aspiração
Cânula endotraqueal
Opção 2Montagem sugerida caso o dispositivo HME do circuito não tenha capacidade de filtrar partículas menores que o SarsCoV-2
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BiPAP: qualquer equipamento com modos ventilatórios S/T ou PC disponível, e capacidade de gerar ao menos 25cmH2O de pressão
Monitor multiparamétrico com módulos de espirometria e calorimetria
Filtro tipo HEPA
Circuito de ramo único
Válvula exalatória: caso o circuito já possua válvula exalatória, este item é dispensável na montagem
Portas de entrada para O2: Sugerimos 2 entradas com capacidade de 15L/min cada, e nesta montagem sugerimos uma conexão no filtro HEPApróximo ao BiPAP, e outra conexão em peça que permita entrada de O2, entre o filtro HEPA e o circuito (esta 2ª entrada não está ilustrada na foto)
Conector para análise de gases e espirometria
Filtro tipo HMEF: dispositivo bi-direcional, com capacidade de filtrar partículas menores que Sars-CoV-2 Sistema fechado de aspiração
Encaixe para cânula endotraqueal (representado por pulmão-teste)
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Opção 3Montagem sugerida para monitoramento da assistência ventilatória, associando monitor multiparamétrico com módulos de espirometria e calorimetria
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TRIAGEM DE PACIENTESDiante da indisponibilidade de ventiladores convencionais, orientamos que seja feita uma triagem entre os pacientes que já estão sob suporte ventilatório, realizando uma transição da assistência ventilatória destes para o BiPAP, destinando o ventilador convencional para pacientes mais graves ou recém-intubados.
Idealmente, os pacientes que podem ser candidatos à adaptação em BiPAPs são:
1) pacientes com insuficiência respiratória leve à moderada, e que necessitam suporte ventilatório2) estejam hemodinamicamente e clinicamente estáveis3) que apresentem relação PaO2/FiO2 estável e em progressiva melhora4) que requerem parâmetros ventilatórios baixos e/ou que estejam iniciando o desmame ventilatório5) que apresentem maior complacência pulmonar
Atenção: A adaptação de pacientes recém-intubados em BiPAP não é ideal ou recomendada, a não ser que não haja qualquer outro ventilador disponível.
Uma vez o paciente apresente estabilidade clínica e ventilatória, ele poderá ser elegível para fazer a transição para a ventilação num BiPAP.
Sugerimos utilizar os seguintes critérios para avaliar se o paciente está apto para transição:
FiO2 ≤ 60%
PEEP≤ 12 cmH2O
Driving pressure (Pplatô – PEEP) ≤ 20cmH2O
Modo ventilatório PCV Pressão Inspiratória (Pi) + PEEP < 23cmH2O
Modo ventilatório VCV Pplatô < 23cmH2O
Parâmetros em Ventilador Mecânico convencional
Limite aceitável
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INICIANDO A VENTILAÇÃO MECÂNICAConsiderando que os equipamentos BiPAP fornecem pressão positiva similar à ventilação controlada de ventiladores convencionais, podemos seguir princípios da estratégia de ventilação mecânica protetora:
1) Calcule o peso ideal do paciente a partir da altura e gênero2) Buscar meta de fornecer volume corrente de 6-8ml/Kg3) Pressão de platô ≤ 30 cmH2O
No equipamento BiPAP, sugerimos iniciar a VM com a seguinte programação:
1) Modo ventilatório preferencial S/T ou, como 2ª opção, modo PC
2) Para ajuste do IPAP, considerar: Se paciente estiver com ventilação à pressão (AC/PC): IPAP = PI + PEEP Se paciente estiver com ventilação a volume (VC/PC): IPAP = Pplatô • Sugere-se IPAP = 25 cmH2O
3) Para ajuste do EPAP, lembrar que EPAP = PEEP • Sugere-se EPAP = 12 cmH2O
4) Frequência respiratória: definir de acordo com o ritmo do paciente • Sugere-se um backup de 20 ipm, ou de 3-5 ipm a menos que a FR espontânea do paciente
5) Tempo inspiratório (Ti): 0,5-3 segundos • Sugere-se Timax = 1,2 seg e Timin = 0,6 seg
6) Aporte de Oxigênio: 15L/min em uma 1ª porta de entrada, e acrescentar oxigênio adicional por uma 2ª porta se necessário para atingir FiO2 90-92%. E sempre checar PaO2/FiO2 • Checar FiO2 ao início da terapia • FiO2 pode cair ligeiramente se IPAP ou EPAP for aumentada sem aumentar juntamente o fluxo de O2 (principalmente quando estiver utilizando apenas uma porta de O2 em 15L/min) • Checar mudanças na SpO2 e/ou PaO2 após realizar qualquer aumento do IPAP ou EPAP
Atenção: sempre que for necessária alguma mudança no EPAP ou IPAP, verificar o volume corrente (VC) ou volume tidal (VT) por meio da leitura no display do equipamento ou em um monitor que possa estar conectado ao paciente.
7) Se, VC (VT) > 6-8ml/Kg* • Reduzir IPAP em 3-5 cmH2O até alcançar a meta
8) Se, VC (VT) < 6-8ml/Kg*, com hipercapnia/acidose respiratória: • Se ainda não estiver no máximo de IPAP do equipamento, aumentar IPAP em 3-5 cmH2O até alcançar a meta; • Se IPAP no máximo do equipamento, checar gasometria: se hipercapnia/acidose respiratória, aumentar FR até o máximo de 35 ipm; • Se IPAP no máximo do equipamento, FR em nível máximo 35ipm, com acidose respiratória grave, reduzir EPAP em cerca de 3-5 cmH2O (observando a tolerância da SpO2).
*VT de 6 a 8 ml/Kg: considerar a meta de acordo com o que foi estabelecido previamente no plano terapêutico do paciente
9) Incluir leitura com capnografia pode ser válida para monitorar ETCO2 e também alternativa para leitura de VC (VT), se não estiver disponível no equipamento.
Atenção: se não for possível alcançar ventilação e oxigenação adequada, apesar destes ajustes, considerar suporte ventilatório em ventilador convencional assim que disponível.
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VAZAMENTOSA montagem proposta do circuito permite um nível necessário de vazamento/escape para prevenir reinalação de CO2 (geralmente não é possível ler esse escape no display dos equipamentos).
Alguns equipamentos BiPAP permitem leitura do escape total no display. Se a leitura mostrada no display for superior a 40 L/min, é possível que haja um escape inesperado no sistema, como na vedação do cuff, ou que tenha ocorrido uma desconexão em alguma parte do circuito. Essa condição pode resultar em:
1) queda abrupta da pressão positiva fornecida ao paciente; 2) queda abrupta da SpO2; 3) aumento no ETCO2 ou redução do ETCO2; 4) queda da leitura do VC (VT); 5) exposição dos profissionais de saúde a um escape de ar que não passou pelos filtros no circuito.
Caso observe qualquer um desses fatores, proceda com verificação de todo o circuito e suas conexões, bem como medida da pressão do cuff na cânula endotraqueal.
MONITORAMENTOSugerimos o monitoramento de tantos parâmetros e sinais quanto for possível, conforme os que seguem:
1) SpO2 por oximetria de pulso contínua2) Frequência respiratória3) ETCO2 por capnografia, sempre que disponível4) Volume corrente (VT), FiO2, e monitoramento da mecânica respiratória por meio de monitor multiparamétrico sempre que disponível.
CONTINUIDADE DO CUIDADOSempre que houver passagem de plantão, sugerimos incluir as informações a seguir, além da rotina habitual praticada em cada hospital, para segurança da assistência ao paciente.
1) Localização deste protocolo na unidade assistencial, e preferencialmente próximo ao paciente, incluindo o desenho da conexão do circuito e como reconectar em caso de incidentes;2) Informar o nível de sedação do paciente, e aumentar a vigilância ventilatória caso o paciente não apresente drive respiratório devido falta de alarmes nestes equipamentos;3) Checar disponibilidade de backup para assistência ventilatória de urgência, como dispositivo bolsa-valva-mascara;4) Condições dos filtros utilizados e alerta sobre a necessidade de troca.
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Uso de circuito respiratório de ramo único e potencial contaminação do ambiente por executar procedimento gerador de aerossol
Em vez da ventilação não invasiva (VNI) e do uso de máscara facial, a entubação do paciente reduz significativamente a quantidade de ar exalada por ele através do circuito respiratório.O circuito montado com filtros conforme sugerido nas opções desenhadas elimina esse risco de acordo com a capacidade de filtração de cada modelo/marca disponível. É mandatório verificar a capacidade de filtragem de partículas menores que o Sars-CoV-2.
Limitação no fornecimento de O2 pelo circuito respiratório
A adaptação do circuito propõe aumentar a FiO2 fornecida se necessário.É importante sempre monitorar níveis de SpO2 e, se o paciente não alcance saturação-alvo com todos os ajustes máximos que possam ser feitos, considerar adaptação do paciente em ventilador convencional caso disponível
Atraso na identificação de hipoventilação Sempre que possível, monitorar o paciente utilizando oximetria e capnografia.Alarmes para identificação de situações no circuito, como desconexão, devem ser incluídos se disponíveis (lembramos que esses alarmes não são padrão em equipamentos BiPAP).
Atraso na identificação de hiperventilação Ventiladores não invasivos não costumam fornecer um fluxo ventilatório suficiente para causar hiperventilação, mesmo em níveis máximos de sua capacidade.Monitorar ETCO2 sempre que disponível pode auxiliar nessa informação, porém precisa ser confirmada pela gasometria. Proceder com redução da FR ou da pressão positiva (IPAP-EPAP) poderá reduzir ventilação-minuto.
GERENCIAMENTO DE RISCOS
Risco identificado Estratégia de mitigação do risco
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Realizar atividades que exigem desconexão do circuito respiratório
Sempre que necessário realizar alguma desconexão, como por exemplo, para troca de filtros ou sistema fechado de aspiração, ter no quarto apenas pessoal necessário para o procedimento e todos deverão estar paramentados com EPI apropriado para precaução de aerossol, incluindo protetor facial e máscara N95 ou equivalente. Proceder com mesma rotina adotada na unidade para este procedimento quando em VM convencional.
Necessidade de sedação ou bloqueio neuro-muscular do paciente
Seja com objetivo de otimizar a ventilação do paciente ou evitar extubação acidental, considerar o risco da falta de alarmes neste tipo de equipamento. Sugere-se, sempre que possível, reduzir o uso de sedação e aumentar a vigilância destes pacientes pela equipe.E sempre que disponível adicionar alarmes de desconexão ou monitores que possam fornecer alertas sobre níveis de pressão, volume, CO2, entre outros.
Interrupção do fornecimento de energia da unidade hospitalar
Checar se o equipamento possui bateria e qual a duração. Caso o equipamento não possua bateria, providenciar conexão do mesmo a um no-break ou tomada da rede elétrica que seja suprida por gerador de energia.
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Com a adaptação dos BiPAPs, podemos ampliar em média 30% a capacidade
de ventilar pacientes intubados nos Hospitais Americas.
É importante esclarecer que esse é um equipamento que foi originalmente
desenvolvido para VNI (com uso de máscaras) ou para pacientes estáveis
em home care.
Adotamos outro propósito para o equipamento, analisando riscos
e criando soluções para cada situação identificada.
Como plano de contingência, utilizaremos esse recurso e encorajamos que
outros hospitais o façam apenas quando os ventiladores convencionais
esgotarem, e se esgotarem.
Com essa iniciativa, podemos ampliar nossa capacidade de atendimento
dispondo de todos os nossos recursos, contribuindo para que o sistema
de saúde funcione melhor para todos e continuar salvando vidas.
Para mais informações, envie um e-mail para
O conteúdo deste material destina-se apenas a informação geral. Embora nos esforcemos para mantê-lo atualizado e preciso, devido às informações que mudam rapidamente no COVID-19, não podemos fornecer garantia, expressa ou implícita, sobre a integridade, precisão, confiabilidade ou adequação. É altamente recomendável que você consulte frequentemente as autoridades de saúde em sua região. O material deve ser considerado um recurso adicional e um complemento aos recursos típicos em que cada clínico se baseia, e não um substituto para os médicos, fisioterapeutas e profissionais da equipe multiprofissional que exercem seu julgamento clínico ao atender às necessidades específicas de cuidados de saúde de seus pacientes.