1- O que são acúmulos intracelulares?

Acúmulo intracelular é o armazenamento de quantidades anormais de substâncias no citoplasma (freqüentemente dentro dos lisossomos) ou no núcleo da célula. Estas substâncias podem ser um constituinte celular normal em excesso (água, lipídeos, proteínas e carboidratos), uma substância exógena anormal (minerais ou um produto de metabolismo anormal), um pigmento ou produtos de processos infecciosos. O acúmulo pode ser temporário ou permanente, inofensivo ou tóxico, no citoplasma ou no núcleo, por uma produção de substância anormal ou por estoque de produtos de processos patológicos produzidos em outras partes do corpo.

2- Cite as substâncias que podem se acumular nas células, correlacionando-as com os aspectos morfológicos (macro e microscópicos) dos órgãos e com as possíveis causas para esses acúmulos.

O acúmulo pode ser justificado de várias formas, como: produção de uma substância endógena normal com um metabolismo inadequado para removê-la, de acordo com a sua velocidade de produção; defeito enzimático genético impedindo metabolismo de uma substância endógena seja ela normal ou anormal; e ausência de maquinaria adequada de enzimas para degradar uma substância exógena normal.

As substâncias que podem ser acumuladas nas células são:

- Lipídios: todas as principais classes de lipídios podem se acumular: triglicerídios, colesterol/ésteres de colesterol e fosfolipídios. Os principais órgãos afetados são os rins, os músculos, o coração e principalmente o fígado. Macroscopicamente, observa-se um aumento do volume e do peso do órgão, associado a uma menor consistência e a uma coloração bastante característica: brilhosa e amarelada, com aspecto tigrado no coração. Microscopicamente, observam-se vacúolos claros e bem delimitados no citoplasma, acarretando deslocamento do núcleo para a periferia;

- Proteínas: seus excessos suficientes para causar acúmulos morfologicamente visíveis são menos comuns. Macroscopicamente, as alterações são quase imperceptíveis, tornando-se difícil defini-las. Microscopicamente, os vacúolos se

apresentam, no citoplasma, arredondados de gotículas acidófilas, homogêneas e vítreas. Além disso, também se observa o desenvolvimento de corpúsculos de Russel ou de Mallory;

- Glicogênio: são observados em pacientes com uma anomalia ou de metabolismo da glicose ou do glicogênio. Macroscopicamente, a observação é bastante difícil. Microscopicamente, observa-se a presença de vacúolos claros (massas de glicogênio) dentro do citoplasma. Usam-se corantes para a obtenção de uma melhor visualização. O glicogênio é mais bem preservado em fixadores não aquosos;

- Pigmentos: Podem ser normais das células ou anormais; ou ainda exógenos (de fora do corpo) ou endógenos (produzidos pelo corpo). Macroscopicamente, a relação é feita de acordo com a cor do pigmento (ex. melanina – cor: marrom-enegrecido). Microscopicamente, observa-se também a coloração do pigmento. Neste último há uma grande vantagem, a coloração do órgão não estará influenciando a coloração observada, facilitando a visualização.

- Água: macroscopicamente, observa-se aumento do volume e do peso associado a uma perda de coloração. Microscopicamente, o citoplasma se apresenta com aspecto granuloso, além de serem observadas tumefações celulares. As vilosidades, quando presentes, podem estar reduzidas, a cromatina condensada, as membranas com bolhas e o retículo endoplasmático dilatado, mas estas características só podem ser observadas no microscópio eletrônico;

3- Explique a fisiopatologia de cada um desses acúmulos.

- Gordura: o citoplasma das células não está preparado para acumular gorduras em seu interior. Os dois órgãos onde há maior depósito são: o fígado e o coração. No primeiro, ocorre uma entrada excessiva de ácidos graxos livres, diminuição da conversão de triglicerídios em lipídios, produção excessiva de ácidos graxos com sua esterificação em triglicerídios. Já no segundo, os ácidos graxos não conseguem entrar na mitocôndria para serem metabolizados (inibição da carnitina). A ocorrência destas alterações apresenta diversas causas, entre elas hipóxia, desnutrição, ingestão de álcool, corticoesteróides e tetracloreto de carbono;

- Proteína: acumula-se principalmente nos túbulos proximais renais, nos plasmócitos, coração e nas células hepáticas. No primeiro, observam-se gotículas de reabsorção, características de doenças renais associadas à perda de proteínas na urina. Estas proteínas perdidas são reabsorvidas pelas células epiteliais do túbulo contornado proximal, causando um acúmulo protéico. No segundo caso, o retículo endoplasmático dos plasmócitos participantes na síntese ativa de imunoglobulinas pode ficar muito distendido, gerando corpúsculos de Russel. No terceiro, as bactérias liberam endotoxinas que degeneram a hialina das fibras musculares causando desintegração dos microfilamentos, resultando em acúmulo de proteína. Já no último, existe problema de transporte e desdobramento protéico ocasionados pela ausência de AAT, gerando acúmulo protéico no citoplasma. Suas causa mais comuns são: doença autossômica dominante, consumo de álcool, doença renal, acúmulo de acidófilos;

- Glicose/glicogênio: seu acúmulo ocorre em virtude de alterações no metabolismo de um dos dois nutrientes ou ainda pelas glicogenoses. As enzimas participantes deste processo se encontram deficientes. As principais causas estão associadas ao Diabetes mellitus, as doenças genéticas deficitárias de enzimas atuantes no metabolismo do glicogênio, deficiência de a -1,4 –glicosidase.

- Pigmentos: no caso dos pigmentos exógenos, como carvão e tatuagem, eles são fagocitados pelos macrófagos no local de absorção. Os pigmentos endógenos, sintetizados pelo próprio organismo, são a lipofucsina, a melanina, a hemossiderina e a bilirrubina. A lipofucsina é derivada da peroxidação lipídica ou de lesões por radicais livres. A melanina é derivada da oxidação da tirosina a diidroxifenilalanina pela tirosinase dos melanócitos. A hemossiderina constitui-se de agregado de ferritina, forma de estocagem do ferro, quando há excesso de ferro na circulação.

A lipofucsina ocorre em células em alteração regressiva lenta, como nos casos de subnutrição e caquexia do câncer. O aumento de melanina pode ser estimulado pelos raios solares. A hemossiderina pode ser resultante da transformação da hemoglobina fagocitada por macrófagos durante uma hemorragia. Ela também pode ser depositada em órgãos e tecidos por aumento da absorção de ferro dietético, distúrbio no uso de ferro, anemia hemolítica e transfusão. A bilirrubina é derivada da hemoglobina,

mas não contém ferro. Ela costuma se acumular no fígado e nos rins. No fígado, encontra-se nos sinusóides biliares, células de Kupfer e hepatócitos. Nos rins, aloja-se nas células dos túbulos renais. O acúmulo de bilirrubina pode ocorrer nos casos em que sua formação e excreção estão anormais.

- Água: as lesões reversíveis formadas pelo acúmulo de água são freqüentes. Para que elas sejam formadas é necessário que haja um desequilíbrio hidroeletrolítico (bombas ATPases funcionando inadequadamente), alterando o equilíbrio celular. Como a água passa pela membrana celular seguindo um gradiente de concentração, a sua entrada em excesso causa um inchaço celular, mas não altera a membrana, até que ocorra plasmoptise. Este processo de entrada excessiva de água é causado por diversos fatores: hipóxia, inibidores de cadeia respiratória, radicais livres, toxinas atuantes como fosfolipases, ou seja, causadores de mau funcionamento da bomba da membrana (ela precisa de energia para funcionar). O resultado é a retenção de sódio e a eliminação de potássio, com acúmulo de água;

4- O que é lesão celular irreversível? O que é necrose?

Lesões celulares irreversíveis são aquelas em que as situações desfavoráveis não permitem a adaptação das células na busca do funcionamento normal. Os estímulos negativos costumam ser tão intensos ou tão longos que geram a perda do equilíbrio e terminam em morte celular. A lesão irreversível está associada à incapacidade de reverter a disfunção mitocondrial na reperfusão ou reoxigenação, levando a uma depleção de ATP (ocorre grave vacuolização das mitocôndrias e desenvolvimento de densidades amorfas, grandes e floculadas na matriz mitocondrial), dano às membranas celulares (perda da regulação do volume, o aumento da permeabilidade das moléculas extracelulares, defeitos na ultra-estruturas das membranas) e tumefação dos lisossomos. No caso de uma isquemia reperfundida no miocárdio ocorre influxo de cálcio para as células. Há perda de metabólitos necessários à reconstituição do ATP.

Necrose é a morte de uma célula ou de parte de um tecido em um organismo vivo. Pode ser entendida como a manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis. Refere-se a um espectro de modificações morfológicas que se seguem à morte celular em um tecido vivo, decorrente, principalmente, da ação

degradativa progressiva de enzimas sobre a célula letalmente lesada. É marcada pela digestão enzimática celular (houve liberação de enzimas lisossomais para o citoplasma) e pela desnaturação de proteínas. A catálise progressiva das estruturas celulares leva à necrose liquefativa e a desnaturação das proteínas leva à necrose coagulativa.

5- Cite e diferencie os principais tipos de necrose, dando os seus aspectos morfológicos (macro e microscópicos) e as suas possíveis causas.

Os principais tipos de necrose são:

- Por coagulação ou isquêmica: causada por isquemia grave repentina, que leva à acidose intracelular, desnaturação protéica e bloqueio da proteólise celular. Ocorre nos rins e no coração. É freqüentemente observada nos infartos isquêmicos. A macroscopia revela cor pálida, brilho e halo avermelhado, formato triangular com ápice voltado para o vaso obstruído. A microscopia mostra preservação do "arcabouço" (mantém o contorno celular, mas os elementos nucleares perdem a nitidez devido à permanência de proteínas coaguladas no citoplasma) da célula, que se apresenta homogênea e mais acidofílica.

- De liquefação: comum em casos de isquemia cerebral e lesões bacterianas. Caracteriza-se por uma ação de enzimas hidroeletrolíticas, quando autólise e heterólise prevalecem sobre situações que favorecem a desnaturação de proteínas. Macroscopicamente, observa-se uma área amolecida e uma região central liquefeita com o tempo. O tecido necrótico fica limitado à região, geralmente cavitária. A microscopia revela grande quantidade de neutrófilos e outras células inflamatórias. É comum em infecções bacterianas. Pode ser observada nos abcessos e no sistema nervoso central, bem como em algumas neoplasias malignas.

- Gordurosa: ocorre nas pancreatites agudas e, menos freqüentemente, nos traumatismos de mama. Caracteriza-se por uma lesão dos ácinos pancreáticos ou obstrução de seus ductos. Isso leva à necrose do tecido adiposo intra ou peri-pancreático da cavidade abdominal. A macroscopia revela pontos branco-amarelados e firmes no tecido adiposo peri-pancreático e mesentérico. Na microscopia, observam-se áreas de contornos imprecisos das células gordurosas, que se tornam uma massa

amorfa, levemente basofílica, circundada por uma reação inflamatória.

- Caseosa: é uma variante da necrose de coagulação com certo grau de necrose de liquefação. Deve-se às características próprias de microorganismos. A macroscopia mostra um material branco acinzentado bem delimitado, granuloso, mole e friável, parecido com queijo cremoso. Na microscopia, observa-se um material volumoso e avermelhado com uma parte liquefeita, composto predominantemente por proteínas. É comum na tuberculose, em neoplasias malignas e em alguns tipos de infarto.

- Necrose Hemorrágica: há predomínio de grande quantidade de sangue. È uma denominação mais macroscópica que microscópica. Exemplo clássico ocorre no pulmão, quando ramo da artéria pulmonar é ocluída. A área necrótica preserva os contornos estruturais, mas é invadida por sangue. A artéria brônquica mantém o parênquima pulmonar vivo. Nesse caso pode haver hemorragia do tecido pulmonar, mas não necrose. Em pacientes com insuficiência cardíaca direita, o sangue pode ficar represado nas áreas centrolobulares, com isto há hipóxia e necrose dos hepatócitos. Este fato mostra um aparente paradoxo: presença de sangue junto com necrose isquêmica. O sangue está estagnado, sem portar o oxigênio necessário à sobrevivência das células. No cérebro, a ruptura de um vaso intraparenquimatoso forma um hematoma que determina necrose das células envolvidas na hemorragia. É uma necrose isquêmica e hemorrágica ao mesmo tempo. Necroses hemorrágicas também ocorrem quando a drenagem venosa é obstruída.

- Necrose Gomosa: É um tipo de necrose por coagulação. È encontrada na sífilis. A macroscopia revela área compacta, uniforme e elástica, como uma goma, uma borracha ou, mais raramente, viscosa, como uma goma-arábica. Quando o tecido necrosa, ele acaba mantendo as estruturas conjuntivas e vasculares.

- Necrose Fibrinóide: ocorre nas paredes dos vasos nos casos de hipertensão arterial maligna, na poliarterite nodosa e no lúpus eritematoso. É representada por uma alteração granular, eosinofílica da parede vascular. A microscopia, nos casos de hipertensão, vê-se fibrina nas paredes e, nos casos de lúpus e poliarterite, a presença de imunocomplexos. Pode ocorrer no

tecido conjuntivo intersticial numa patogenia imunoalérgica (lúpus eritematoso, artrite reumatóide, febre reumática). Nesses casos, há depósito de complexos Ag-Ac ou produtos de reações locais Ag-Ac associados ao complemento. A injúria celular leva a um processo inflamatório e a um aporte de substâncias plasmáticas que são depositadas, conferindo aos focos aparência de depósitos de fibrina, daí o nome fibrinóide.

- Necrose Gangrenosa: é a evolução de uma necrose de coagulação. Gangrena é uma necrose que ocorre às custas dos fenômenos de isquemia e liquefação por bactérias e leucócitos. A microscopia revela uma necrose de coagulação de todas as estruturas, presenças de bactérias e inflamação supurativa nas bordas vivas marginais à área necrótica.

Também são denominadas gangrenas as necroses de extremidades apenas com fenômenos isquêmicos. Na verdade são necroses de coagulação isquêmica, porém o nome já é consagrado. Gangrena úmida apresenta-se infectada, e gangrena seca não é infectada. Há também a gangrena gasosa, quando o microorganismo infectante produz gás, como o Clostridium. Pulmão, vesícula biliar, apêndice cecal são propícios à infecção após necrose isquêmica, pois são órgãos úmidos.

Na macroscopia da gangrena seca, o tecido necrosado em contato com o ar se desidrata, tornando-se secos e duros, assemelhando-se a tecidos de múmias, por isso o processo é conhecido como mumificação. A parte gangrenada também se torna negra por alteração da hemoglobina e bem delimitada dos tecidos viáveis.

6- Conceitue apoptose, diferenciando-a da necrose quanto à morfologia e o mecanismo de desenvolvimento.

Apoptose é a morte programada de uma população celular. Ocorre fragmentação celular (corpos apoptóticos) que são endocitados pelas células vizinhas, caracterizando desse modo, um processo ativo, já que envolve a ativação de endonucleases e proteases.

A morfologia da apoptose se caracteriza pela retração celular (citoplasma mais denso), condensação da cromatina e formação dos corpos apoptóticos (fragmentos celulares delimitados por membrana) que são rapidamente fagocitados. A morfologia da necrose revela, no núcleo, cariólise (redução da basofilia da cromatina), picnose (retração nuclear), cariorrexe (fragmentação

nuclear), além de citoplasma vacuolado, com aspecto de corroído. A apoptose só acontece em células individuais ou pequenos grupos, e envolve a condensação de núcleo e citoplasma, diminuição de volume celular, fagocitose total ou parcial por células adjacentes ou macrófagos que alteram a membrana celular e degradação nuclear seguida de desintegração celular. Diferencia-se da necrose por não ser seguida de autólise e assim, não induz resposta inflamatória e também pelo fato de ser independente das condições do meio (processo intrínseco).

O mecanismo da apoptose pode ser desencadeado por remoção de fatores tróficos, por radiação ionizante, drogas toxinas ou estímulos positivos, todos culminam na transcrição gênica de enzimas e novas propriedades de superfície da célula. As enzimas transcritas são: as endonucleases, que fragmentam o DNA e condensam a cromatina; as proteases, que rompem o citoesqueleto e retraem a célula; e transglutaminases, que fazem ligação cruzada de proteínas citoplasmáticas. Enfim, as enzimas contribuem para a formação dos corpos apoptóticos, ou seja, um rompimento ativo das membranas, em vez de passivo, como ocorre na necrose.

Na necrose, alteração morfológica da morte celular, ocorre o rompimento da membrana lisossômica e a digestão enzimática da célula, com a desnaturação das proteínas, ao contrário da apoptose, na qual as membranas lisossômicas são degradas nos fagolisossomos dos macrófagos. Outra diferença importante é a apoptose, que ocorre antes da necrose celular, quase sempre é fisiológica; enquanto a necrose é patológica. Ambos os processos são lesões irreversíveis que levam a morte celular.

7- Em que circunstâncias podemos observar apoptose?

A importância da apoptose relaciona-se primeiramente ao controle da densidade populacional de células normais; pode servir também como instrumento de deleção de células danificadas por toxinas, radiação ou outros estímulos. Fisiologicamente, ocorre no desenvolvimento embrionário, na organogênese, na renovação de células epiteliais e hematopoiéticas, na involução cíclica dos órgãos reprodutivos da mulher, na atrofia induzida pela remoção de fatores de crescimento ou hormônios, na involução de alguns órgãos e ainda na regressão de tumores. Portanto consiste em um tipo de morte programada, desejável e necessária que participa na

formação dos órgãos e que persiste em alguns sistemas adultos como a pele e o sistema imunológico.

8- Descreva os eventos vasculares (em ordem cronológica) da inflamação aguda, correlacionando-os com os tipos celulares encontrados.

Os primeiros eventos vasculares a ocorrerem numa inflamação aguda são as alterações de fluxo e calibre vasculares. A isquemia aparece transitoriamente devido àconstrição arteriolar oriunda de um reflexo axo-axônico local provocado pelo estímulo agressor. Nesta, há parada do fluxo sangüíneo e, conseqüentemente, o local fica esbranquiçado. Pouco tempo depois, o fluxo sanguíneo é restabelecido. Há, então, vasodilatação das arteríolas e leitos capilares, o que leva aos sintomas de calor e rubor. A lentificação da circulação resulta em estase e em aumento da permeabilidade vascular. A permeabilidade elevada permite a formação de exsudato (escape de líquido rico em proteínas para os tecidos extravasculares) e edema. O edema se deve ao aumento da pressão osmótica do líquido intersticial e à redução desta no plasma, associados à redução da velocidade sangüínea. A estase (concentração de hemácias e aumento da viscosidade do plasma) orienta os leucócitos, principalmente neutrófilos, ao longo do endotélio vascular (marginação leucocitária). Os leucócitos aderem ao endotélio e realizam diapedese (migram pela parede vascular para o tecido endotelial).

O aumento da permeabilidade vascular é marca registrada da inflamação aguda e se deve a 5 mecanismos conhecidos:

- Contração da célula endotelial alongando as junções celulares. É desencadeado pela histamina, bradicinina, leucotrienos. É reversível.

- Retração endotelial levando à perda de continuidade endotelial. É tardia e dura mais tempo.

- Agressão endotelial direta por estímulo agressivo, resultando em necrose e descolamento das células endoteliais.

- Agressão endotelial mediada por leucócitos, porque se ativam durante a diapedese e liberam espécies tóxicas e enzimas proteolíticas que podem levar à agressão ou descolamento do endotélio.

- Extravasamento a partir de capilares em regeneração. Os brotamentos capilares durante a reparação permanecem permeáveis até as células endoteliais diferenciarem.

9- Correlacione 6 efeitos sistêmicos da inflamação (reação de fase aguda) com suas funções.

Dor: sinaliza o processo inflamatório mediado pelas prostaglandinas, bradicininas, leucotrienos.

Vasodilatação (rubor): permite a chegada de mais componentes celulares até o sítio da infecção. É provocada pelos leucotrienos, bradicininas.

Aumento da permeabilidade vascular (edema): permite a diapedese dos leucócitos para o local onde se encontram os microorganismos patogênicos.

Quimiotaxia: permite a orientação das células de defesa até o local da inflamação. É mediada pelas citocinas.

Lesão tecidual: inicia o processo da inflamação, liberando mediadores químicos.

Febre: impede o crescimento de microorganismos, aumenta a atividade do sistema complemento.

10- Descreva os padrões morfológicos da inflamação aguda.

A inflamação aguda apresenta cinco padrões morfológicos importantes: inflamação serosa, inflamação fibrinosa, inflamação pseudomembranosa, inflamação supurativa e inflamação hemorrágica.

- Inflamação Serosa: ocorre o predomínio de líquido amarelo-citrino, com composição semelhante à do soro do sangue. Exemplos: pleurite, rinite serosa e bolha devido à queimadura. Normalmente a cura ocorre de forma espontânea.

- Inflamação fibrinosa: placas esbranquiçadas sobre as mucosas e as serosas, com o predomínio de exsudato fibrinoso, aliado à presença de tecido necrótico. A inflamação fibrinosa é também chamada de "inflamação pseudomembranosa", quando presente nas mucosas, pois apresenta essa camada superficial esbranquiçada sobre a área inflamada, como se fosse uma

membrana. Exemplos: pericardite fibrinosa, inflamação diftérica etc.

- Inflamação pseudomembranosa: caracteriza-se por necrose epitelial com alta quantidade de fibrina e de exsudação soro-granulocítica. Também pode ser caracterizada por uma inflamação fibrinosa nas mucosas.

- Inflamação supurativa: é composta pelo pus; líquido de densidade, cor e cheiro variáveis, constituído por soro, exsudato e células mortas (principalmente neutrófilos e macrófagos). Apresenta-se sob várias formas como: pústula (circunscrita na epiderme), furúnculo (circunscrita no derma, sendo de origem estafilocócica), abscesso e fleimão (ou celulite).

- Inflamação hemorrágica: predomínio de componente hemorrágico no tecido inflamado. Exemplo: glomerulonefrite aguda hemorrágica.

11- Diferencie morfologicamente a inflamação aguda da inflamação crônica (quanto aos tipos celulares predominantes, eventos exsudativos, eventos proliferativos, destruição tecidual, etc).

A inflamação aguda é a resposta imediata, inespecífica e inicial a um agente agressor. Os tipos celulares principais são os neutrófilos e anticorpos. A inflamação aguda compreende os seguintes eventos: vasodilatação; aumento do fluxo sangüíneo; aumento da permeabilidade vascular, permitindo o extravasamento de proteínas plasmáticas e leucócitos em direção ao tecido; e acúmulo de leucócitos nos focos de agressão. Seus aspectos estão relacionados ao calor, rubor, dor e tumor. Possui duração relativamente curta. Caracteriza-se por fenômenos exsudativos

A inflamação crônica se caracteriza por uma reação tecidual em que estão presentes outros tipos de elementos e por perdurar por um longo período de tempo. A inflamação crônica caracteriza-se pela infiltração de macrófagos, linfócitos e plasmócitos, o que reflete reação persistente à agressão; pela destruição tecidual induzida pela inflamação das células; pela tentativa de reparação por substituição do tecido conjuntivo; por angiogênese e fibrose. Além dos fenômenos exsudativos, ocorrem no local fenômenos produtivos. Ou seja, fenômenos alterativos e reparativos (principalmente a formação de tecido de granulação) se alternam.

Se processam, simultaneamente, inflamação ativa, destruição tecidual e tentativas de cura.

12- O que é uma inflamação crônica dita granulomatosa? Dê 6 exemplos.

Trata-se de um tipo de infecção crônica com predomínio de macrófagos que circunscrevem o agente agressor, tentando destruí-lo e digeri-lo, tendo como uma das características a pouca vascularização. Observam-se granulomas (arranjos concêntricos de macrófagos e seus derivados circundados por halos de linfócitos e plasmócitos, por vezes delimitados por proliferação fibroblástica) bastante característicos, capazes de propiciar um diagnóstico da doença sem haver a necessidade de visualização do agente causal. Macroscopicamente e clinicamente se caracteriza pelos seus pequenos grânulos. Isso é importante devido ao número limitado de possíveis afecções ligadas a esse tipo resposta.

Os granulomas podem ser classificados em epitelióides ou de corpo estranho. Os granulomas epitelióides são, em geral, induzidos por agentes infecciosos ou tóxicos, com participação do sistema imunológico (coroa de linfócitos e monócitos), sendo freqüentemente associados com necrose caracterizando granuloma complexo.

O granuloma de corpo estranho é induzido por materiais inertes, não-antigênicos, difíceis de digerir.

Os granulomas estão presentes somente em patologias imunologicamente crônicas e infecciosas, se apresentando difundida. Alguns exemplos são tuberculose, lepra, sífilis, esquistossomose, actinomicose, paracoccidiodomicose, criptococose entre outras.

Diferencie granuloma de tecido de granulação.

Tecido de granulação é um tecido especializado característico da cicatrização, produzido em toda tentativa de reparo. Trata-se de uma massa granular avermelhada altamente vascularizada. Possui aspecto róseo, mole e granular na superfície das feridas. Já seus aspectos histológicos consistem em proliferação de pequenos vasos sangüíneos neoformados e de fibroblastos. Estes vasos neoformados apresentam junções endoteliais frouxas, o que permite o trânsito de hemácias e proteínas para o espaço

extravascular. Assim, este tecido de granulação recente é freqüentemente edemaciado.

Já granuloma é uma área focal de inflamação granulomatosa. Caracteriza-se pela agregação microscópica de macrófagos que se modificam em células semelhantes a células epiteliais, cercadas por um colar de leucócitos mononucleares, principalmente de linfócitos e ocasionais plasmócitos. São característicos das inflamações crônicas (com duração de mais de três meses) e que não foram totalmente resolvidas. Os granulomas mais antigos desenvolvem uma bainha capsular de fibroblastos e de tecido conjuntivo. Existem dois tipos de granuloma, de corpo estranho ou imunológico. O primeiro é incitado por corpos estranhos relativamente inertes; e o segundo tem dois fatores determinantes: partículas indigeríveis de organismos presentes ou imunidade contra o agente desencadeante mediado por células T.

Explique, cronologicamente, os eventos da cicatrização e diferencie cicatrização por primeira intenção da cicatrização por segunda intenção.

A cronologia da cicatrização pode ser explicada da seguinte forma: a incisão gera a morte de um número limitado de células epiteliais e do tecido conjuntivo, além de interromper a continuidade da membrana basal epitelial. Sangue coagulado preenche a pequena fenda formada, que contém hemácias e fibrinas. A desidratação do coágulo forma as crostas da periferia. Em 24 horas, os neutrófilos se deslocam para as margens da ferida em direção ao coágulo de fibrina. As células basais aumentam as suas atividades mitóticas, gerando o espessamento da epiderme seccionada. Surgem nas margens projeções de células epiteliais que migram e crescem ao longo das margens cortadas da derme e depositam componentes da membrana basal à medida que se deslocam. Estas células epiteliais se fundem na linha média, abaixo da crosta, produzindo uma camada epitelial contínua e fina. Até o 3o dia, a proliferação de células epiteliais espessa a camada epidérmica. Observa-se também uma invasão progressiva de tecido de granulação, surgimento de colágeno nas margens da incisão e substituição dos neutrófilos pelos macrófagos. Até o 5o dia, o espaço da incisão é preenchido por tecido de granulação, a angiogênese está no auge, as fibras colágenas ligam as duas bordas da ferida (Pontes), com isso a epiderme já assume sua espessura normal com queratinazação superficial. Na 2ª semana, ainda se vê acúmulo de

colágeno e proliferação de fibroblastos. A maior parte do edema, do infiltrado leucocitário e do aumento da permeabilidade vascular já desapareceram. Ocorre, então, o empalidecimento da cicatriz pela involução dos canais vasculares e pelo aumento do acúmulo de colágeno na cicatriz incisional. Após um mês, a epiderme se encontra íntegra, sem infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo, mesmo que ainda não tenha recuperado sua força completa.

Cicatrização por primeira intenção (ou união primária) consiste na cura de uma ferida incisa, limpa, não infectada, na qual existe pouca destruição de tecido e onde os bordos da ferida são colocados em aposição, formando um mínimo de granulação e cicatriz.

Já a cicatrização por segunda intenção (ou união secundária) é decorrente de lesões com grande perda tecidual ou presença de infecção, retardando o processo de cura e resultando uma cicatriz maior. Neste caso, a regeneração de células parenquimatosas é incapaz de recompor integralmente a arquitetura original. O reparo deve ser complementado por tecido de granulação que cresce a partir da margem. Observa-se uma reação inflamatória mais intensa, acarretando maior remoção de fibrina, restos necróticos e exsudados. Também se observa maior quantidade de tecido de granulação, e o fenômeno da contração da ferida (principalmente pela presença de miofibroblastos).

Qual o outro tipo de reparo que pode ocorrer num tecido lesado, explicando o que determina o seu aparecimento.

Outro tipo reparo é a regeneração, em que ocorre substituição do tecido destruído por células próprias do tecido (células parenquimatosas) devido à proliferação das células adjacentes. No caso da regeneração, ao contrário da cicatrização, há restituição da estrutura e função do tecido. Esse processo depende principalmente do tipo de tecido destruído, ou seja, só ocorrem em órgãos e tecidos com células lábeis e estáveis, nos quais há preservação da arquitetura estroma ("arcabouço" de sustentação das células parenquimatosas). Assim, tecidos como o conjuntivo regeneram facilmente, enquanto células do sistema nervoso central não têm capacidade de regenerar.

Cite as causas das deficiências no processo de cicatrização e as formas aberrantes da cicatrização.

Os tipos aberrantes de cicatrização são:

- Quelóide: cicatriz tumoriforme elevada por acúmulo excessivo de colágeno. Parece ser uma predisposição individual, comum em negros. Ainda não se sabe o mecanismo.

- Granulação exuberante ou carne esponjosa: protusão acima do nível da pele circundante com bloqueio da reepitelização. Deve-se à formação excessiva do tecido de granulação. As granulações excessivas podem ser cauterizadas ou removidas cirurgicamente.

- Desmóides ou fibromatoses agressivas: proliferação exuberante de fibroblastos após cicatriz incisional ou lesão traumática. Situa-se entre a proliferação benigna e os tumores malignos.

Diferencie:

A) Isquemia e infarto:

Isquemia é a perda de suprimento sangüíneo num determinado ponto do organismo geralmente produzida por embolia ou trombose. Infarto é a área de necrose isquêmica em tecido ou órgão localizado devido à oclusão da irrigação arterial ou da drenagem venosa. O infarto pode ser de dois tipos: hemorrágico/vermelho ou anêmico/branco.O primeiro apresenta áreas de necrose com hemorragia associada, normalmente como conseqüência de oclusão venosa e de preferência em órgãos que apresentam dupla circulação, podendo ser citado como exemplo os pulmões e intestinos.O segundo tipo de infarto citado anteriormente resulta da oclusão de artérias e ocorre em órgãos compactos como rim, coração e baços. Este infarto é caracteristicamente isquêmico, uma vez que os vasos que o percorrem não contêm sangue.Na periferia do infarto branco os vasos apresentam-se congestos (halo hiperêmico-hemorrágico).

B) Hipertrofia e hiperplasia:

Hipertrofia é o aumento do tamanho das células com conseqüente aumento do tamanho dos órgãos devido à intensa síntese dos componentes estruturais e não devido à entrada de líquido (tumefação celular). A hipertrofia pode ser fisiológica como ocorre com o miométrio na gravidez ou patológica como a que ocorre na musculatura do ventrículo esquerdo por esforço e pelo aumento de trabalho necessário para vencer um obstáculo criado por uma lesão de válvula aórtica.

Hiperplasia é o aumento do número de células em um órgão ou tecido que pode, então, ter um aumento de volume. Isso ocorre pelo aumento do ritmo de divisão celular com manutenção de seu padrão morfofuncional. Para que ela ocorra é necessário um fluxo sanguíneo adequado e a integridade da inervação e da estrutura morfofuncional das células. A Hiperplasia pode ser de três tipos:

Hiperplasia fisiológica = mama e útero durante a puberdade e gravidez (Hiperplasia hormonal), crescimento do endométrio após o período menstrual (Hiperplasia reparativa).

Hiperplasia compensatória ou vicariante = fígado após hepatectomia parcial.

Hiperplasia patológica = estimulação hormonal excessiva ou efeito do fator de crescimento sobre as células alvo.

C) Atrofia e aplasia:

Atrofia é a redução do tamanho e função da célula ou órgão resultante de resposta adaptativa da célula ao estresse persistente, levando a redução de funções com diminuição das necessidades energéticas. As células possuem um funcionamento reduzido, mas não estão mortas. Ocorre uma redução dos componentes estruturais da célula. A célula apresenta menos mitocôndrias, miofilamentos, retículo endoplasmático. A atrofia pode estar acompanha de um aumento no número de vacúolos autofágicos, onde os componentes celulares são digeridos. As causas de atrofia podem ser diminuição do trabalho, perda de inervação, diminuição do suprimento sangüíneo, nutrição inadequada, perda de estimulação endócrina e envelhecimento. Quando a normalidade é restaurada, as células atróficas podem reassumir suas funções normais e retornar ao volume inicial.

Aplasia é a falta de desenvolvimento de órgãos que não chegam a se formar, mas seu primórdio pode ser identificado

D) Metaplasia e Displasia:

Metaplasia é a transformação de um tipo de tecido totalmente adulto e diferenciado para um outro tipo de tecido também adulto e diferenciado, na maioria dos casos indesejada. É um processo patológico que ocorre em uma grande variedade de tecidos. Seu exemplo adaptativo mais comum é a mudança de colunar para escamoso, comum nas vias respiratórias em resposta a irritação

crônica. Neste processo geralmente ocorre uma substituição adaptativa de células mais sensíveis ao estresse, por outras mais resistentes que estão mais bem adequadas ao meio adverso. Dentre as causas irritativas que podem levar a metaplasia podem ser citadas a agressão mecânica de longa duração, a ação repetida de calor associada a substâncias químicas e a ação irritativa inflamatória prolongada. É um processo reversível, se o estimulo é removido o epitélio metaplásico pode retornar ao normal. Mas se as influências que predispõem à metaplasia forem persistentes, podem induzir uma transformação cancerosa no epitélio metaplásico.

A Displasia é organização anormal ou uma diferenciação desordenada de células ou tecido presente em um órgão. Ela representa uma reação do epitélio a uma injúria, fazendo com que um epitélio normal sob determinado estímulo sofra algumas alterações morfológicas, apresentando atipias celulares.