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ACOLHIMENTO PEDAGÓGICO PARA OS PROFISSIONAIS DA
ATENÇÃO BÁSICA
Guia do Trabalhador
Salvador-BA2011
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
SALVADOR – BA2011
Guia doTrabalhador
Governo do Estado da BahiaJaques Wagner
Secretário de Estado da SaúdeJorge José Santos Pereira Solla
Superintendente de Atenção Integral à SaúdeGisélia Santana Souza
Superintendente de Recursos Humanos da SaúdeTelma Dantas Teixeira
Diretor de Atenção BásicaRicardo Souza Heinzelmann
Diretora da Escola Estadual de Saúde PúblicaVerônica Rita Pina Vieira
Diretora da Escola de Formação Técnica de SaúdeMaria José Cortes Camarão
2011 Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Todos os direitos de edição reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que não seja para a venda ou qualquer fim comercial.
Capa e diagramação Leonardo Rattes / Osmário Pitangueira
Elaboração, distribuição e informações Diretoria de Atenção Básica Escola Estadual de Saúde Pública Endereço: 4ª Avenida, 400, Plataforma 6, 2 andar, sala 222 Centro Administrativo da Bahia, Salvador/BA CEP: 41.750-300 Tel.: (71) 3115-4375
Endereços eletrônicos: www.saude.ba.gov.br www.saude.ba.gov.br/dab www.saude.ba.gov.br/eesp
Bahia. Secretaria da Saúde do Estado daBahia. Salvador: Secretaria da Saúde do
Estado da Bahia, 2011. 60p.Conteúdo: Acolhimento Pedagógico: Guia do Trabalhador.
1. Saúde da Família. 2. Acolhimento Pedagógico. 3. Guia do Trabalhador.
Catalogação na fonte
Equipe Responsável
Autores
Lívia Lima Nogueira dos SantosAmérico Yuiti MoriRebeca Silva de BarrosFrançoise Elaine Oliveira Sylvia Cypriano VasconcellosGrace Fátima Souza Rosa
Colaboradores
Alionete Gomes Sodré Manuela Oliveira da SilvaAmanda Menegola Blauth Marco Antonio do NascimentoAna Luiza Gonçalves Pinto Maria Aguinê E. CunhaAna Marta da Silva Santos Maria Célia A. Santos BispoCarolina Pereira Lobato Maria José SantanaDenise Rodrigues Diniz Marta Caires de SousaDiego de C. Alonso Silva Natale Oliveira de SouzaEdyara Santana Nilma Lima dos SantosIeda Macedo Santos Osmário José de S. Pitangueira JuniorIeda Zilmara J. da Silva Patrícia Barbará DiasIvaney Caldas Silva Pedro Hernando Pairazamán DiazIvonete Queiroz Santana Raimunda Maria C. SantosIvone de Freitas Alcântara Régis Cunha de OliveiraJamille Amorim Carvalho Ricardo Souza HeinzelmannJardel Araújo de Barros Rosivan MatosJosé Cristiano Soster Rute Maria CoutinhoJonsos Nunes Junior Samantha de Jesus AndradeJulia Gonçalves Costa Sílvia Denise L. CardosoLetícia de Moraes Falleiro Silvia Pereira AleluiaLindinalva Soares Silva Valeria Britto LeãoLígia Castegnaro Trevisan Vanessa C. de S. LimaLyz Vianna Victor Brandão RibeiroLudmilla M. Oliveira Sousa
ÍNDICE
APRESENTAÇÃO..............................................................................................................09
CONTEXTUALIZANDO A PROPOSTA NA POLÍTICA DE QUALIFICAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA..............................................................................................................................10
1. METODOLOGIA E FUNCIONAMENTO DO ACOLHIMENTO PEDAGÓGICO .............11
2. PAPEL DO FACILITADOR PEDAGÓGICO....................................................................12
3. ORIENTAÇÕES PARA AS ATIVIDADES PRÁXICAS – MOMENTO DE INTERAÇÃO COM O TRABALHO
3.1 ATIVIDADE PRÁXICA 1.....................................................................................203.2 ATIVIDADE PRÁXICA 2.....................................................................................373.3 ATIVIDADE PRÁXICA 3.....................................................................................533.4 ATIVIDADE PRÁXICA 4.....................................................................................59
5. REFERÊNCIAS..............................................................................................................60
APRESENTAÇÃO
O Acolhimento Pedagógico (AP) é uma proposta que se soma ao processo de qualificação da Estratégia Saúde da Família (ESF) do Estado da Bahia. Busca receber os trabalhadores na Estratégia com a perspectiva da significação dos conceitos, pressupostos e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Atenção Básica a partir do cotidiano das equipes.
Não pretende ser apenas um introdutório para as Equipes de Saúde da Família, no entanto, se aproxima dele na medida em que considera a carga horária e conteúdos mínimos estabelecidos na Portaria GM/MS nº 2.527. Mas, se afasta quando busca contribuir com a construção de uma Rede Descentralizada de Educação Permanente que considere as necessidades regionais de formação ou qualificação.
Portanto, este guia não é um manual de receitas, trata-se de um material didático a ser adaptado conforme a necessidade e realidade de cada município. Ou seja, é um instrumento orientador, que indica alguns caminhos metodológicos para a realização do Acolhimento Pedagógico. Isso significa que se pode tanto fazer as oficinas nesse guia apresentadas, quanto utilizá-las como fonte de inspiração para criação de outras.
A discussão da Educação Permanente se dará de forma transversal às atividades, e por isso o Acolhimento Pedagógico é proposto como um disparador de processos pedagógicos para a equipe da Atenção Básica (Equipe de Saúde da Família, Núcleo de Apoio à Saúde da Família e Gestores) e desta com a comunidade. Para tanto, propõe a discussão sobre tendências pedagógicas no setor saúde, faz um convite a vivências pedagógicas através de oficinas problematizadoras nos momentos de interação pedagógica (encontro entre facilitadores e educandos) e para cada atividade do momento de interação com o trabalho (atividades desenvolvidas no cotidiano de trabalho das equipes), propõe-se a execução de atividades com a equipe e da equipe com a comunidade.
Trata-se de um processo instituinte para a Atenção Básica do Estado da Bahia. Uma estratégia, um desafio de pensar uma qualificação que seja permanente, descentralizada, desenvolvida de forma autônoma pelos municípios e com o apoio do Estado.
Jorge José Santos Pereira SollaSecretário Estadual de Saúde da Bahia
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Contextualizando a proposta na política de qualificação da Atenção Básica
Considerando o papel da gestão estadual junto aos municípios, no que se refere ao planejamento, acompanhamento e monitoramento da realização dos Cursos Introdutórios para as Equipes de Saúde da Família e a necessidade de formação teórico-conceitual dos profissionais da Atenção Básica, é essencial proporcionar troca de saberes, tecnologias e estratégias de modo a qualificar a implantação da Equipe de Saúde da Família e Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no Estado da Bahia.
A Educação Permanente está presente na atuação da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (SESAB) de forma transversal. E isso se estende aos projetos prioritários da Diretoria de Atenção Básica, como a qualificação da Saúde da Família, que tem como orientador a Implantação das Linhas de Cuidado.
A Implantação das Linhas de Cuidado, nada mais é, que um ousado projeto proposto pelo Governo do Estado da Bahia em parceria com o Conselho de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) e o Ministério da Saúde, que pretende produzir mudanças das práticas de atenção, gestão, educação e controle social.
A proposta das Linhas de Cuidado tem como objetivo geral buscar ofertar modos de desenvolver e qualificar tanto o cuidado prestado às pessoas e populações quanto à gestão necessária para apoiar, desenvolver e acompanhar essa mudança. Permite ainda atacar os problemas mais imediatos e, ao mesmo tempo, construir uma estratégia estruturante da organização do processo de trabalho, não só para os problemas definidos como prioritários, mas para as Linhas de Cuidado de modo singular, necessárias para uma Atenção Integral à Saúde.
Com o objetivo de articular as ações de educação permanente e as ações estratégicas para implantação e desenvolvimento das Linhas de Cuidado, foram criados os Núcleos Microrregionais de Implantação das Linhas de Cuidado e Educação Permanente para a Atenção Básica. Estes núcleos são dispositivos criados nas microrregiões, que desempenham um papel articulador no âmbito da educação permanente, impulsionando a qualificação da Atenção Básica no Estado da Bahia. Desta forma, os Colegiados de Gestão Microrregional devem ser os espaços de pactuação, planejamento, decisão e monitoramento das ações desenvolvidas por este Núcleo. Os núcleos vêm desenvolvendo ações na atenção básica, e espera-se que possam ampliar as suas ações colaborando com outros projetos de educação permanente em outros níveis de complexidade, fazendo interface com outras políticas da Secretaria Estadual de Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde e da Microrregião.
Os núcleos deverão ser pontos de referência, espaços de envolvimento dos trabalhadores das equipes de saúde da família e dos demais serviços envolvidos nas ações. Trata-se, portanto, da identificação e mobilização de multiplicadores, de sujeitos que desempenham ou podem desempenhar um papel de agenciador de processos de mudança das práticas de cuidado.
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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1. METODOLOGIA E FUNCIONAMENTO DO ACOLHIMENTO PEDAGÓGICO
A Diretoria de Atenção Básica e a Escola Estadual de Saúde Pública propõem o Acolhimento Pedagógico como resposta à necessidade de acolher novos profissionais e disparar a formação do conjunto de profissionais para a ESF. Essa proposta tem por objetivos:
1. Acolher os profissionais das Equipes de Saúde da Família (EqSF) e Equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (EqNASF), permitindo que reflitam sobre o processo de trabalho e as ações de cuidado na atenção básica;
2. Articular Momentos de Aprendizagem e Formação como dispositivo para estruturação da Educação Permanente nas equipes, nos municípios e redes de apoio;
3. Disparar processos pedagógicos das EqSF e EqNASF com elas mesmas, com a comunidade e da própria comunidade;
4. Fomentar implicação dos profissionais com a política da Atenção Básica para fortalecimento do SUS.
Neste processo pedagógico, propomos discutir os fundamentos conceituais e operacionais da Atenção Básica, valorizando a família e a comunidade como os sujeitos do cuidado. A Atenção Básica prevê a incorporação de novas práticas e formas de organização diferentes daquelas tradicionalmente encontradas, para tanto, faz-se necessário um olhar crítico sobre o processo de trabalho de suas equipes. Por isso, o processo de ensino-aprendizagem do Acolhimento Pedagógico, que parte da lógica da Educação Permanente, tem como fio condutor o território, as necessidades de saúde e o trabalho em equipe.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Nesse guia você irá encontrar as atividades que serão desenvolvidas durante o Acolhimento Pedagógico.
Lembre-se que você tem autonomia junto com os facilitadores para adaptar os conteúdos e atividades propostas de acordo com a realidade e necessidades do grupo, mas desde que cumpra com os objetivos e conteúdos mínimos da proposta.
Sugestão:
Para um bom aprendizado é necessário que você busque se aprofundar nos temas abordados através da leitura dos textos e materiais indicados em cada atividade ao longo do guia ou sugeridas pelos facilitadores. Assim, terá uma troca e esclarecimento de dúvidas entre seus colegas e facilitadores mais proveitosa.
É importante também lembrar que as atividades práxicas a serem desenvolvidas durante o momento de interação com o trabalho, são fundamentais para a mudança da prática em seu cotidiano. Então, visite as orientações para a sua realização contidas nesse guia e qualquer dúvida fale com os facilitadores.
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Acolhimento Pedagógico: é uma proposta de qualificação da Estratégia Saúde da
Família que busca receber e introduzir os trabalhadores no processo de Educação
Permanente com a perspectiva da significação dos conceitos, pressupostos e diretrizes
do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Atenção Básica a partir do cotidiano de trabalho
das equipes.
Momento de Interação com o trabalho:
desenvolvimento de atividades práxicas em que o
objeto de intervenção é o processo de trabalho da
equipe e a comunidade a qual está inserida.
Momento de Interação Pedagógica: encontro
presencial entre facilitadores e educandos em que se
deve proporcionar a relação de troca de experiências
e problematização da prática do trabalho das equipes
em conexão com os conteúdos teóricos. Espera-se
que no momento de interação pedagógica os
educandos possam consolidar conceitos e produzir
novas sínteses a cerca dos temas abordados a partir
da troca, problematização, reflexão e leituras
complementares.
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MATRIZ DO ACOLHIMENTO PEDAGÓGICO
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
2. PAPEL DO FACILITADOR PEDAGÓGICO
Na escola tradicional estamos acostumados com o professor que exerce o papel de detentor do conhecimento, utilizando no processo de aprendizagem metodologias que se baseiam na transmissão do conhecimento aos seus alunos (Freire, 1996).
Na metodologia ativa o professor deixa de ser o repassador do conhecimento, passa a ser responsável por proporcionar um ambiente de aprendizagem, ou seja, facilitador do processo pelo qual o educando constrói novas sínteses sobre determinada experiência (Bolzan, 2002).
Caro trabalhador, vamos começar as atividades?
Nesse Guia você poderá acompanhar as atividades propostas para o Acolhimento Pedagógico, lembre-se que elas poderão ser adaptadas conforme a realidade e necessidade de cada município. O Guia ainda apresenta as orientações para as Atividades Práxicas e textos sobre os assuntos abordados no AP.
Para um bom aprendizado é fundamental que leia os textos de cada atividade. Lembre-se que propomos uma metodologia ativa de aprendizado, ou seja, depende do seu empenho e participação nas atividades.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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PRIMEIRO DIA: COMPREENDENDO AS TÊNDENCIAS PEDAGÓGICAS
TEXTO DE APOIO
As práticas educativas estão presentes no cotidiano das práticas de saúde, seja na assistência ou na gestão. Na relação individual, durante a consulta ou visita domiciliar ou em grupos educativos e educação permanente da equipe.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Toda prática de saúde, seja assistencial ou de gestão possui uma dimensão educativa.
Dada a interface da educação no campo da saúde, torna-se necessária a discussão sobre as concepções que orientam as práticas educativas. Essas concepções são representadas pelas tendências pedagógicas, que é a forma pela qual é compreendido o processo de ensino-aprendizagem. Tais tendências referem-se à forma predominante pela qual se efetua o processo educativo, muitas vezes os professores ou os instrutores de um mesmo cenário educativo podem utilizar processos pedagógicos diferentes e, portanto, haver uma mescla de tendências utilizadas.Abaixo apresentamos resumidamente as tendências mais presentes em nossa realidade.
Pedagogia TradicionalNesta tendência pedagógica, as práticas de ensino estão centradas na exposição e transmissão dos conteúdos. O professor assume funções como vigiar e aconselhar os alunos, corrigir e ensinar a matéria. É visto como a autoridade máxima, um organizador dos conteúdos e estratégias de ensino e, portanto, o único responsável e condutor do processo educativo.Há predominância da exposição dos conteúdos, seguindo uma seqüência predeterminada e fixa, independentemente do contexto escolar; enfatiza-se a memorização dos conteúdos que não estão relacionados ao cotidiano do aluno e muito menos às realidades sociais.Na relação professor-aluno, prevalece a autoridade do professor, exigindo uma atitude receptiva dos alunos e impedindo a comunicação entre eles.
Pedagogia Renovada (Escola Nova)A pedagogia renovada inclui várias correntes que, de uma forma ou de outra, estão ligadas ao movimento da pedagogia não-diretiva, representada principalmente pelo psicólogo Carl Rogers e pelo movimento chamado Escola Nova ou Escola Ativa (John Dewey, Maria Montes-sori, Ovide Decroly, Jean Piaget, Anísio Teixeira, entre outros).Essas correntes, embora admitam divergências, assumem um mesmo princípio norteador de valorização do indivíduo como ser livre, ativo e social. O centro da atividade escolar não é o professor nem os conteúdos disciplinares, mas sim o aluno, como ser ativo e curioso. O mais importante não é o ensino, mas o processo de aprendizagem. "Trata-se de "aprender a aprender", ou seja, é mais importante o processo de aquisição do saber do que o saber propriamente dito" (Luckesi, 1994:58).O professor facilita o desenvolvimento livre e espontâneo do indivíduo, o processo de busca pelo conhecimento, que deve partir do aluno. Cabe ao professor organizar e coordenar as situações de aprendizagem, adaptando suas ações às características individuais dos alunos.
Pedagogia por CondicionamentoNesta tendência, a escola funciona como modeladora do comportamento. A educação tem como papel organizar o processo de aquisição de habilidade, atitudes e conhecimentos específicos, úteis e necessários para que os indivíduos estejam integrados na máquina do sistema social global. Os conteúdos de ensino são as informações, os princípios científicos, as leis, entre outros, ordenados em uma seqüência lógica e psicológica por especialistas. É privilegiado no ensino o conhecimento observável e mensurável, advindo da ciência objetiva, eliminando-se qualquer sinal de subjetividade. Os métodos utilizados são os procedimentos e técnicas necessários ao arranjo e controle do ambiente da aprendizagem a fim de que seja assegurada a transmissão/recepção das informações.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Pedagogias Críticas
No final dos anos 70 e início dos 80, a abertura política no final do regime militar coincidiu com intensa mobilização de educadores para buscar uma educação crítica, a serviço das transformações sociais, econômicas e políticas, tendo em vista superar as desigualdades sociais. Ao lado das denominadas teorias críticas, firma-se, no meio educacional, a "pedagogia libertadora" e da "pedagogia crítico-social dos conteúdos", defendidas por educadores de orientação marxista (MEC, 1997). Decidimos focalizar nossa atenção para a pedagogia libertadora ou da problematização por possibilitar uma prática educativa em saúde mais participativa, direcionada tanto à população, na educação em saúde, quanto a profissionais de saúde, na educação continuada.
A pedagogia da problematização tem suas origens nos movimentos de educação popular. Nesta pedagogia, a educação é uma atividade em que professores e alunos são mediatizados pela realidade que apreendem e da qual extraem o conteúdo da aprendizagem, atingem um nível de consciência dessa realidade, a fim de nela atuarem, possibilitando a transformação social.Nela o método de ensino é realizado na forma de trabalho educativo, através dos grupo de discussão. O professor está ao mesmo nível de importância em relação aos alunos, visto que seu papel é animar a discussão. Dessa forma, o método de ensino se baseia na relação dialógica entre os atores da aprendizagem, tanto alunos quanto professor.
Ao observar a realidade, os alunos expressam suas percepções pessoais, efetuando-se uma primeira leitura ingênua desta realidade.
Na segunda fase, os alunos separam dessa observação inicial o que é verdadeiramente importante do puramente superficial ou contingente, identificando os pontos-chave do problema ou assunto em questão, as variáveis mais determinantes da situação.
Em um terceiro momento, os alunos passam à teorização do problema ao perguntar ao aluno o porquê das coisas observadas. Recorre-se, então, aos conhecimentos científicos, possibilitando a teorização a partir dos fatos contidos no dia-a-dia, no cotidiano do aluno. Se a teorização é bem-sucedida, o aluno chega a "entender" o problema não somente em suas manifestações empíricas ou situacionais, mas também os princípios teóricos que o explicam.
Confrontada a Realidade com sua Teorização, o aluno se vê naturalmente movido a uma quarta fase: a formulação de Hipóteses de Solução para o problema em estudo. O aluno utiliza a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo que se prepara para transformá-la.Na última fase, o aluno pratica e fixa as soluções encontradas como sendo mais viáveis e aplicáveis.
As tendências pedagógicas foram expostas aqui de forma sintética. Cada uma delas é produto e expressam uma representação de homem e de sociedade. Embora tenham sido apresentadas em uma seqüência didática, é importante lembrar que elas coexistem em nossa realidade.
Sugestão:
Para saber mais sobre esse assunto leia o texto “As tendências pedagógicas e a prática educativa nas ciências da saúde”, disponível no Link:
. Ou fale com os facilitadores.http://www.scielo.br/pdf/csp/v19n5/17825.pdf
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
PRIMEIRO DIA: CONSTRUINDO E VIVENCIANDO AS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL
Breve histórico das políticas públicas de saúde no BrasilPara que possamos entender a atual situação do sistema de saúde do país e seus principais entraves nos dias de hoje, é necessário conhecermos os determinantes históricos e o contexto político-social que influenciaram o setor saúde ao longo do tempo. As políticas públicas em saúde integram o campo de ação social do Estado orientado para a melhoria das condições de vida da população integrada aos ambientes natural, social e do trabalho. Sua tarefa específica em relação às outras políticas públicas da área social consiste em organizar as funções público-governamentais para a promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da coletividade.Desde o período colonial, o Brasil não dispunha de políticas sociais ou de algum modelo de atenção à saúde. Somente com a vinda da família real, pode ser elaborada uma estrutura sanitária mínima para dar suporte aos “poderes” que se instalavam na cidade do Rio de Janeiro. Como forma de sustentar tais propostas, em 1808, D. João VI fundou na Bahia o Colégio Médico, tentando suprir a carência desses profissionais no país.Da vinda da Família Real ao país aos primeiros momentos da República brasileira, a falta de um modelo efetivo de saúde deixava as cidades brasileiras a mercê das epidemias, como a varíola, a malária, a febre amarela e, posteriormente, a peste, gerando sérias conseqüências para a saúde da população, particularmente aquelas que viviam nas cidades litorâneas onde o trânsito de mercadorias agrícolas para exportação implicava na transmissão de vetores ocasionando o aparecimento de doenças. A onda de insatisfação da população tanto nas regiões urbanas quanto rurais se agravou quando Oswaldo Cruz, sanitarista indicado pelo então presidente da republica Rodrigues Alves, foi convocado a planejar formas de combate a endemias em todo o território nacional. Apesar disso, algumas das ações utilizadas, a vacinação e as intensas obras de saneamento urbano deram resultados. Assim, estas e outras práticas pontuais, aproveitando o momento de avanço científico da epidemiologia, inicia-se a organização de um modelo de atenção à saúde, o sanitário-campanhista, que pressupunha o combate de doenças transmissíveis a partir da vacinação e de reformas urbanas, como saneamento básico, tratamento de água, coleta de lixo e melhorias na fabricação de alimentos. Do movimento gerado pelo modelo sanitário-campanhista e pelas pesquisas nacionais dele decorrentes, é na década de 1920 que Carlos Chagas se destaca como profissional de saúde pública pela luta e tratamento contra a tuberculose, a hanseníase e doenças sexualmente transmissíveis. Entende-se que esses órgãos introduziram a comunicação e a educação sanitária como novas ações de saúde pública do nosso país. Com o crescimento da população nas cidades também em expansão, ampliam-se os espaços produtivos urbanos, apresentando novos contextos preocupantes a serem trabalhados pelos setores nacionais e municipais de saúde no país. O movimento dos trabalhadores inseridos nas pequenas fábricas ganha força sob a exigência de melhores condições do trabalho e saúde. Como forma de resolver reivindicações dos trabalhadores, particularmente frente aos crescentes acidentes de trabalho, institui-se, na década de 1920, por intermédio e gerenciamento de trabalhadores e patrões, a idéias de seguro de saúde, conhecidos como Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), precursores de uma nova perspectiva de sistema de saúde pública brasileiro.As “caixas” funcionavam como uma espécie de “seguridade social” em que os trabalhadores e os empregadores de uma mesma empresa depositavam uma certa quantia de seus ganhos proporcionando uma “caixa gorda” de dinheiro a ser destinado para aqueles que sofressem acidente no trabalho ou necessitassem se aposentar, também para a compra de serviços médicos, medicamentos, serviços funerários, entre outros àqueles que porventura pudessem precisar. As CAPs além de servirem como uma seguridade aos trabalhadores e inaugurarem as bases de uma futura previdência social nacional, permitiram o empregador regular a atenção em saúde de trabalhadores e seus familiares, bem como as inquietações do coletivo que pudessem colocar em risco sua empresa. Em pouco tempo de existência, as CAPs já eram desejadas pelo Estado, pois, em um momento de corrida desenvolvimentista, ela servia como meio legal de acúmulo de dinheiro, tanto das partes dos salários dos trabalhadores, quanto das partes de lucros dos empregadores, para o tão sonhado investimento industrial. Como movimento político, pela
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justificativa de melhor racionalizar os recursos e ampliar a oferta de benefícios, na década de 1960, institui-se os Instituto de Aposentadoria e Pensões (IAPs) vindo a “aprimorar” e estender a todos os trabalhadores formais de um mesmo setor produtivo os já existentes mecanismos de atenção em saúde e de serviços sociais. Neste momento histórico, entende-se que de um modelo de saúde predominante sanitarista-campanhista, inaugura-se uma nova lógica de produção de saúde proveniente de formatos que utilizariam do dinheiro empresarial e dos trabalhadores para compra de serviços e insumos. Este modelo se orientou a regular o estilo de vida da população sob a justificativa do combate as doenças, agora não somente vetoriais, mas provenientes das formas adoecedoras do trabalho e do consumo. Neste cenário, estabelecem-se ministérios destinados, tanto para a formulação de políticas e ações campanhistas, quanto para a regulação da acumulação e compra de serviços de saúde para trabalhadores e familiares. Para a população residente tanto no meio rural, quanto urbano, não possuidora de vínculos formais de trabalho, a assistência em saúde cabia às instituições filantrópicas, historicamente contribuidoras aos cuidados paliativos de grande parte dos brasileiros. Com o golpe político e o estabelecimento do poder militar no país em 1964, intensificam-se ainda mais o controle institucional, particularmente nos ministérios da saúde e previdência social. Os investimentos em saúde e previdência são bruscamente tomados pelo então fundado Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), transferindo parte de seus recursos financeiros para obras de grandes empresas nacionais e internacionais. Neste cenário, a saúde se transformava em um bom negocio. Seus recursos então, aos poucos se direcionavam para a construção de grandes centros de pesquisa e de tratamento clinico aos moldes das tecnologias e engenharias norte americana e européias, sob o indicativo de aprimorar o cuidado hospitalar dependente do uso de instrumentos, principalmente de medicamentos. A saúde se resumiria ao tratamento medicamentoso das afecções humanas no hospital. Nos momentos de perseguição da ditadura, qualquer tipo de manifestação contra esta proposta foi aniquilada. Muitos pensadores e críticos deste modelo tiveram que exilar-se do país, sem, contudo deixar de aprimorar os argumentos contrários a esse modelo. Como resultado da desordem social protagonizada pelos militares, o modelo econômico fez com que o sistema previdenciário e de saúde entrasse em crise em meados da década de 1970. Ao conceder a responsabilidade de regular à vida dos brasileiros ao mercado, as condições de vida da população se agravaram. Os pobres ficam mais pobres e os ricos ficam mais ricos, sendo o país hoje um dos que apresentam os maiores índices de concentração de renda. A população com baixos salários passou a conviver com o desemprego e as suas graves conseqüências sociais, como aumento da marginalidade, das favelas e da mortalidade infantil, a precarização do trabalho, o desrespeito à vida humana, entre outros, reconhecidos como condicionantes sociais das novas, e já conhecidas, formas de adoecimentos e endemias. A abertura política nacional na década de 1980 permitiu a expressão dos diversos movimentos sociais, culminando na anistia e retomada de um projeto democrático de sociedade, simbolizados pelos movimentos das Diretas Já, a Assembléia Constituinte Nacional e, particularmente no âmbito da saúde, a realização da 8ª Conferencia Nacional de Saúde - o marco que deu bases para a reforma sanitária e o Sistema Único Descentralizado de Saúde (SUDS), antecessores do atual Sistema Único de Saúde (SUS).A partir da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988, o país passa a adotar o modelo de seguridade social para garantir os direitos relativos à previdência, saúde e assistência social, determinando que a saúde seja direito de todos e dever do Estado.
O que é o Sistema Único de Saúde (SUS)?O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma nova formulação política e organizacional para o reordenamento dos serviços e ações de saúde, visando às atividades de promoção, proteção e recuperação da saúde. Apoiada pela Constituição Federativa do Brasil, em 1988, a saúde esta definida como um conjunto integrado de ações destinadas a assegurar os direitos à saúde, previdência e assistência social, sendo considerada direito de todos os cidadãos e dever do Estado. Assim, a concepção do SUS estava baseada na formulação de um modelo de saúde voltado para as necessidades da população, procurando resgatar o compromisso do Estado com o “bem-estar social”, especialmente no que se refere à saúde coletiva, consolidando-o como um dos direitos da cidadania.
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O SUS foi regulamentado em 19 de setembro de 1990, através da Lei 8080/90, que define o seu modelo operacional, propondo a sua forma de organização e funcionamento. Ele é considerado um sistema único, pois a mesma doutrina e os mesmos princípios são validos em todo o território nacional.
Princípios do SUS
- UNIVERSALIDADE: o acesso às ações e serviços de saúde deve ser garantido a todas as pessoas, independentemente de sexo, raça, renda, ocupação, ou outras características sociais ou pessoais.- EQUIDADE: é um principio de justiça social que garante a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie.- INTEGRALIDADE: significa considerar as necessidades de saúde, devendo as ações ser integradas no aspecto da rede de serviços e da prática de saúde.
Diretrizes que regem a organização do SUS
- HIERARQUIZAÇAO E REGIONALIZAÇAO: os serviços devem ser organizados em níveis de complexidade tecnológica crescente, dispostos numa área geográfica delimitada e com a definição da população a ser atendida.- PARTICIPAÇAO POPULAR: é a democratização dos processos decisórios consolidados na participação dos usuários dos serviços de saúde.- DESCENTRALIZAÇAO: consolidada a partir da municipalização das ações de saúde, tornando o município gestor administrativo e financeiro do SUS.- RESOLUBILIDADE: quando um indivíduo busca um atendimento, ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a saúde, o serviço correspondente esteja capacitado para enfrentá-lo e resolvê-lo até o nível da sua competência.O SUS, além de fornecer assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, também é responsável pela elaboração de políticas de saúde; realização de ações de vigilância sanitária e epidemiológica; participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico e meio ambiente; formação e capacitação de profissionais da saúde; e outros.
ReferênciasAGUILERA, C.E; BAHIA, AL. A historia das políticas publicas de saúde no Brasil: Temas de Políticas de Saúde. Rio de Janeiro: UFRJ, 1993. P.3-13. (Cadernos didáticos)BRASIL. Secretaria Nacional de Assistência a Saúde. ABC do SUS: doutrinas e princípios. Brasília: Secretaria Nacional de Assistência a Saúde, 1990. 10p.POLIGNANO, MV. Historia das políticas de saúde no Brasil, uma pequena revisão. 35p. Disponível em: < http://www.medicina.ufmg.br/internatorural/arquivos/mimeo-23p.pdf >. Acesso em: 10.02.2011.
Sugestão:
Para saber mais sobre esse assunto leia o texto “As Políticas de Saúde no Brasil: reconstrução Histórica e Perspectivas Atuais” disponível no Link:
.Ou fale com os facilitadores desse e outros materiais para aprofundamento.http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/356.pdf
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Orientação para a Atividade Práxica
Tema Vivenciando e refletindo sobre as práticas educativas do cotidiano da saúde da família
Objetivos - Proporcionar reflexão sobre as práticas pedagógicas desenvolvidas pela equipe na sua relação com a comunidade e entre ela mesma
- Estimular o desenvolvimento de ações de educação em saúde
Materiais Papel madeira ou cartolina e caneta hidrocor
Passo a Passo 1. Em reunião de equipe, faça um levantamento sobre os momentos que realizam
atividades de educação. É importante lembrar que os gestores devem participar junto
com as equipes;
2. As atividades que desenvolvem devem ser registradas em um mural ou cartolina
com as seguintes categorias:
Que atividades pedagógicas realizamos?
Quem participa dessas atividades?
Qual metodologia utilizamos e qual
tendência pedagógica esta mais presente nessa
prática?
ORIENTAÇÕES PARA AS ATIVIDADES PRÁXICAS – MOMENTO DE INTERAÇÃO COM O TRABALHO
As atividades práxicas visam proporcionar um movimento de reflexão da prática das equipes de saúde da família a partir de seu cotidiano. Chamamos de práxis o processo de problematização realizada a partir das experiências e vivências nos territórios das equipes. Acreditamos que esse movimento proporciona a reflexão sobre as práticas e aprendizado significativo no sentido de produzir mudanças e/ou qualificação do cuidado.
Momento de Interação com o Trabalho - Atividade Práxica 1
Abaixo alguns exemplos para entender melhor o que seria avaliar e pensar sobre as práticas de
educar e ser educado.
- Na reunião a equipe chegou conclusão de que no grupo de gestantes não levam em consideração as experiências e necessidades das mulheres. Resumindo-se em palestras que são “chatas” e “prescritivas”.A equipe então decidiu avaliar o grupo junto com as próprias gestantes e mudar para uma abordagem baseada na troca de experiências entre as gestantes sobre os temas que mais as interessam;
- Um outro exemplo seria que ao analisarem a dispensação de medicamentos perceberam que as orientações dadas não estavam sendo entendidas pelos usuários por causa do jeito difícil de falar dos profissionais de saúde.
Passo a Passo 3. A partir desse levantamento a equipe deve fazer uma discussão e avaliação sobre as suas práticas pedagógicas desenvolvidas com a comunidade e entre a própria equipe;4. Destacar aquilo que avaliam de positivo e escolher uma das práticas que necessita de mudanças (que identificaram que precisa ser revista);5. Aquilo que avaliarem que necessita de mudanças ou melhorias deverá ser destacado como foco de discussão. Sendo objeto de opinião e planejamento da equipe; 6. Caso haja tempo de implementar e vivenciar as mudanças destacadas na reunião de equipe até o próximo momento presencial do AP, a equipe deverá levar o relato dessa experiência. Caso contrário, apenas a discussão feita na reunião de equipe e seus resultados;
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TEXTO PARA APROFUNDAMENTO
Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família: pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial
Introdução
A construção de um sistema de serviços de saúde democrático - universal, igualitário e integral - constitui um processo social e político que se realiza por meio de formulação de políticas públicas voltadas para a saúde, mas também, e essencialmente, no cotidiano dos serviços de saúde. A perspectiva de que as políticas de saúde se materializam na "ponta" do sistema, ou seja, mediante ação de atores sociais e suas práticas no cotidiano dos serviços (Pinheiro & Luz, 2003), tem sido relevante para a reflexão crítica sobre os processos de trabalho em saúde, visando à produção de novos conhecimentos e ao desenvolvimento de novas práticas de saúde consoantes com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS).Para a construção do SUS é fundamental a reorientação do modelo assistencial vigente e hegemônico no país. Este modelo, resultante de uma combinação complementar e ao mesmo tempo antagônica do modelo médico-assistencial privatista e do modelo assistencial "sanitarista" (Paim, 2003 a), dicotomiza assistência e prevenção. Paim (2003 a) discute ser o modelo assistencial uma das áreas nas quais se concentram os mais relevantes entraves de um sistema de saúde. O autor relaciona os principais problemas de saúde identificados quanto ao modelo assistencial durante a VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986: "desigualdade no acesso ao sistema de saúde, inadequação dos serviços às necessidades, qualidade insatisfatória dos serviços e ausência de integralidade das ações" (Paim, 2003a, p.567). Esta realidade apontava não apenas a necessidade da reorientação do modelo assistencial, como também sinalizava a direção que esta reorientação precisava assumir de forma que se adequasse a proposta do SUS, em discussão. Dentre as bandeiras de luta pela Reforma Sanitária Brasileira, que se sustentavam nas críticas às práticas, às instituições e à organização do sistema de saúde, estava a bandeira da Integralidade (Mattos, 2001).Na década de 1990 tem início a implementação da estratégia do Programa Saúde da Família (PSF) que, no contexto da política de saúde brasileira, deveria contribuir para a construção e consolidação do SUS. Tendo em sua base os pressupostos do SUS, a estratégia do PSF traz no centro de sua proposta a expectativa relativa à reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica (Brasil, 1997). Os alcances e os limites desta proposta têm alimentado discussões, cujos argumentos visitam desde estatísticas oficiais sobre a expansão do número de equipes até a reflexão crítica sobre as práticas de saúde desenvolvidas no contexto das unidades de saúde da família. Para acompanhar este debate, principalmente sob a ótica da segunda perspectiva, é essencial compreender o que traduz um modelo assistencial e, sobretudo, o que implica sua reorientação. Segundo Paim (2003a, p.568), modelo de atenção ou modelo assistencial "... é uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma razão de ser, uma racionalidade, uma espécie de 'lógica' que orienta a ação. Esta concepção de modelo assistencial fundamenta a consideração de que o fenômeno isolado de expansão do número de equipes de saúde da família implementadas até então não garante a construção de um novo modelo assistencial. A expansão do PSF tem favorecido a eqüidade e universalidade da assistência - uma vez que as equipes têm sido implantadas, prioritariamente, em comunidades antes restritas quanto ao acesso aos serviços de saúde. Entretanto, não se pode admitir, só pelas estatísticas, que a integralidade das ações deixou de ser um problema na prestação da atenção. Para tanto, faz-se necessário análises qualitativas do PSF (ou dos PSFs) em desenvolvimento nos municípios brasileiros, particularmente quanto às práticas de saúde e aos processos de trabalho cotidianos.Este ensaio parte da concepção de modelo assistencial enquanto racionalidade e da pressuposição de que para a construção de um novo modelo é fundamental o desenvolvimento de novas racionalidades. Dentre os princípios e diretrizes do SUS, admite-se ser o da integralidade aquele que confronta incisivamente racionalidades hegemônicas no sistema - tais como o reducionismo e fragmentação das práticas, a objetivação dos sujeitos e o enfoque na doença e na intervenção curativa. Em face da relevância deste princípio para a reorientação do modelo assistencial, este ensaio tem o objetivo de refletir sobre as práticas de educação em saúde no contexto do PSF e a assimilação do princípio da integralidade nessas práticas.
A integralidade e reorientação do modelo assistencial De acordo com o texto constitucional, complementado e aperfeiçoado pela Lei Orgânica da Saúde, a assistência à saúde pelo SUS deve abranger tanto as ações assistenciais ou curativas quanto, e prioritariamente, as atividades de promoção da saúde e prevenção de doenças (Carvalho & Santos, 2002).Esta, entretanto, seria apenas uma das dimensões do conceito da integralidade. No campo da saúde, a integralidade tem sido reconhecida como expressão polissêmica, com seus muitos possíveis sentidos convergindo quanto a contraposição ao reducionismo, a fragmentação e objetivação dos sujeitos (Mattos, 2001).
Vânia Sampaio Alves²
²Psicóloga, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). <[email protected]>
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No que diz respeito à organização dos serviços e das práticas de saúde, a integralidade caracteriza-se pela assimilação das práticas preventivas e das práticas assistenciais por um mesmo serviço. Assim, o usuário do SUS não precisa dirigir-se a unidades de saúde distintas para receber assistência curativa e preventiva. No caso do PSF, a equipe de saúde da família está capacitada para executar desde ações de busca ativa de casos na comunidade adscrita, mediante visita domiciliar, até acompanhamento ambulatorial dos casos diagnosticados (tuberculose, hanseníase, hipertensão, diabetes, entre outras enfermidades) com o fornecimento de medicamentos. Seguindo o princípio da integralidade, as atividades de educação em saúde estão incluídas entre as responsabilidades dos profissionais do PSF.Uma noção de integralidade também relacionada à organização dos serviços e das práticas encontra-se associada à necessidade de horizontalização dos programas de saúde. A política de saúde no Brasil tem sido marcada pela verticalização destas ações. As respostas governamentais às doenças, assim como as próprias doenças a serem incluídas na agenda governamental, tradicionalmente eram fundamentadas pelo saber técnico, particularmente pelo saber produzido pela saúde pública. Em conseqüência, estas respostas, que assumiam a forma de programas especiais de saúde pública (Paim, 2003a), caracterizavam-se pela "centralização de sua formulação, pela verticalização de sua implementação e por um caráter autoritário" (Mattos, 2003, p.49). Estas respostas atravessavam os serviços e as práticas de saúde atropelando muitas vezes as necessidades específicas e reais da população assistida. Neste nível, a assimilação da integralidade na organização dos serviços e das práticas repercutiria na identificação dos problemas de saúde a serem enfrentados pelas equipes de saúde a partir do horizonte da população atendida. No contexto da estratégia do PSF, esta perspectiva está de acordo com o princípio da vigilância da saúde, com o qual se propõe trabalhar. Sustentado em três pilares básicos: o território-processo, os problemas de saúde e a intersetorialidade (Mendes, 1996), o princípio da vigilância da saúde contribui para a reorientação do modelo assistencial à medida que orienta uma intervenção integral sobre momentos distintos do processo saúde-doença (Paim, 2003b).A integralidade contrapõe-se à abordagem fragmentária e reducionista dos indivíduos. O olhar do profissional, neste sentido, deve ser totalizante, com apreensão do sujeito biopsicossocial. Assim, seria caracterizada pela assistência que procura ir além da doença e do sofrimento manifesto, buscando apreender necessidades mais abrangentes dos sujeitos:
Em conformidade com o princípio da integralidade, a abordagem do profissional de saúde não deve se restringir à assistência curativa, buscando dimensionar fatores de risco à saúde e, por conseguinte, a execução de ações preventivas, a exemplo da educação para a saúde. Uma situação ilustrativa é a de um atendimento a um paciente com crise hipertensiva, que além da administração da medicação necessária durante uma consulta médica seria orientado quanto à importância de uma alimentação hipossódica e de exercícios físicos regulares. Assistência e educação para saúde durante a consulta ambulatorial, sem que o paciente espere o momento de encontro do grupo dos hipertensos numa determinada data e horário para receber as referidas orientações: isto expressa integralidade da assistência.Para que haja assimilação do princípio da integralidade na relação entre profissional de saúde e usuários, o que favoreceria uma intervenção em saúde para além da doença ou do corpo doente, com apreensão de necessidades mais abrangentes dos sujeitos, é necessário superar, ressalta Teixeira (2003), mais uma das modalidades de fragmentação no campo da saúde: a "cisão eu-outro" (p.90). Para o referido autor, trata-se da necessidade de superação do "monopólio do diagnóstico de necessidades" e de integração da "voz do outro" neste processo (Teixeira, 2003, p.91).Integrar ações preventivas, promocionais e assistenciais; integrar profissionais em equipes interdisciplinar e multiprofissional para uma compreensão mais abrangente dos problemas de saúde e intervenções mais efetivas; integrar partes de um organismo vivo, dilacerado e objetivizado pelo olhar reducionista da biomedicina, e reconhecer nele um sujeito, um semelhante a mim mesmo; nisto implica a assimilação do princípio da integralidade em prol da reorientação do modelo assistencial. Esta assimilação deve se processar cotidianamente nos encontros entre profissionais e usuários nos serviços de saúde, locus de exercício de racionalidades, sejam estas de manutenção do modelo assistencial vigente e hegemônico - marcadamente reducionista, biologicista, individualista, centrado na doença e orientado para a cura - ou de construção de um novo modelo assistencial - integral, humanizado e compromissado com o atendimento de necessidades e com a garantia do direito à saúde da população.Educação em saúde: conceito e breve históricoA educação em saúde constitui um conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção de doenças e promoção da saúde (Costa & López, 1996).Trata-se de um recurso por meio do qual o conhecimento cientificamente produzido no campo da saúde, intermediado pelos profissionais de saúde, atinge a vida cotidiana das pessoas, uma vez que a compreensão dos condicionantes do processo
Não podemos aceitar que um médico responda apenas ao sofrimento manifesto do paciente (...) A atitude do médico que, diante de um encontro com o paciente motivado por algum sofrimento, aproveita o encontro para apreciar fatores de risco de outras doenças que não as envolvidas no sofrimento concreto daquele paciente, e/ou investigar a presença de doenças que ainda não se expressaram em sofrimento, ilustra um dos sentidos de integralidade. (Mattos, 2001, p.48-9)
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saúde-doença oferece subsídios para a adoção de novos hábitos e condutas de saúde.Dentre os diversos espaços dos serviços de saúde, Vasconcelos (1989; 1999) destaca os de atenção básica como um contexto privilegiado para desenvolvimento de práticas educativas em saúde. A consideração do autor justifica-se pela particularidade destes serviços, caracterizados pela maior proximidade com a população e a ênfase nas ações preventivas e promocionais. Para Mendes (1996), os serviços de atenção básica precisam apropriar-se de uma tecnologia de alta complexidade que envolve conhecimentos, habilidades e técnicas, dentre as quais é possível reconhecer a educação em saúde. Relacionando as funções de um médico de atenção básica, o autor destaca prestar atenção preventiva, curativa e reabilitadora, ser comunicador e educador em saúde.No âmbito do PSF, a educação em saúde figura como uma prática prevista e atribuída a todos os profissionais que compõem a equipe de saúde da família. Espera-se que esta seja capacitada para assistência integral e contínua às famílias da área adscrita, identificando situações de risco à saúde na comunidade assistida, enfrentando em parceria com a comunidade os determinantes do processo saúde-doença, desenvolvendo processos educativos para a saúde, voltados à melhoria do auto-cuidado dos indivíduos (Brasil, 1997).Em seus diferentes momentos históricos, os saberes e as práticas de educação em saúde foram impregnados por um discurso sanitário subjacente e fizeram uso de estratégias comunicacionais com estes discursos coerentes. O discurso higienista e as intervenções normalizadoras tradicionalmente têm marcado o campo de práticas da educação em saúde. Para compreender a natureza deste discurso, Costa (1987) trata o tema da educação e saúde a partir de sua vinculação com o Estado e das relações de poder entre classes sociais. Nesta perspectiva e em consonância com a compreensão de Donangelo (1979) relativa à natureza social da prática médica, o autor reconhece as práticas de educação em saúde enquanto práticas sociais com propósitos ideológicos, políticos e econômicos. Desta maneira, mediante um discurso higienista e moralista, o Estado exerceria sua função de civilizar e moralizar a grande massa da população a fim de assegurar o desenvolvimento das forças produtivas. Em conformidade com os interesses das classes dirigentes do Estado e com objetivo de controle social sobre as classes subalternas, o discurso desenvolvido em torno da questão saúde no século XVIII foi essencialmente normalizador e regulador. De acordo com Costa (1987, p.7),
Na segunda metade do século XIX, o crescimento de cidades européias, em virtude da industrialização, favorece a precarização das condições de trabalho, moradia e nutrição das classes populares. Este cenário configurava uma ameaça às classes dominantes. Por um lado, pelo risco de rebelião dos populares, cuja aglomeração nos bairros poderia precipitar a organização política. Por outro, pelas epidemias que a estes inicialmente acometiam, associadas a condições de vida, atingindo em seguida as classes dominantes. Assim, justificavam-se as ações de disciplinamento das classes populares com difusão de regras de higiene e de condutas morais: o exercício do controle social e sanitário (Costa, 1987).No Brasil do século XIX, o discurso sanitário segue a tendência européia, concentrando-se nas cidades e desenvolvendo-se em torno da moralidade e disciplinarização higiênica. O hospital, o hospício, a prisão e a escola despontam como espaços de atenção, cuidado e educação à saúde. Esta época é pontuada por Costa (1987) como de fortalecimento do saber técnico do profissional, exclusivo do poder da cura e controle sobre a doença, "rotulando as eventuais resistências e os saberes alternativos de cegueira política, ignorância do povo, má-fé dos charlatães" (p.ll).O percurso histórico das práticas e concepções de educação em saúde no Brasil é revisado por Smeke £r Oliveira (2001). O primeiro momento abordado pelas autoras data do final do século XIX e início do século XX. Em virtude das necessidades de domínio sobre epidemias de varíola, peste, febre amarela, tuberculose, entre outras, nos grandes centros urbanos, visto que estas acarretavam transtornos para a economia agroexportadora, desenvolveram-se as primeiras práticas sistemáticas de educação em saúde. Estas voltavam-se principalmente para as classes subalternas e caracterizavam-se pelo autoritarismo, com imposição de normas e de medidas de saneamento e urbanização com o respaldo da cientificidade. Acontecimento ilustrativo desse momento foi a polícia sanitária liderada por Osvaldo Cruz, que empregou recursos como a vacinação compulsória e vigilância sobre atitudes e moralidade dos pobres com a finalidade de controlar a disseminação de doenças.Estas práticas eram orientadas por um discurso biologicista, que reduzia a determinação do processo saúde-doença à dimensão individual, não assimilando as implicações das políticas sociais e das condições de vida e de trabalho para a saúde. O discurso biologicista propagava que os problemas de saúde eram decorrentes da não observância das normas de higiene pelos indivíduos e que a mudança de atitudes e comportamentos individuais garantiriam a resolutividade dos problemas de saúde. Este discurso predominou no campo da educação em saúde durante as décadas seguintes, podendo ser encontrado ainda hoje como orientador de práticas educativas.A partir da década de 1940, algumas transformações começam a ser verificadas no campo da educação em saúde. Aos sujeitos que até então haviam sido culpabilizados individualmente pelos problemas de saúde que os acometiam
a estratégia da educação em saúde foi regulamentar, enquadrar, controlar todos os gestos, atitudes, comportamentos, hábitos e discursos das classes subalternas e destruir ou apropriar-se dos modos e usos do saber estranhos a sua visão do corpo, da saúde, da doença, enfim do 'bom' modo de andar a vida.
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e
Em contrapartida, este mesmo regime despertou uma resistência e insatisfação na população que precipitou, ao longo da década de 1970, a organização de movimentos sociais que reuniram intelectuais e populares. Neste contexto, foram retomadas as proposta pedagógicas de Paulo Freire e profissionais de saúde revisaram suas práticas a partir da interlocução com as teorias das ciências humanas por um novo projeto em saúde. Estes movimentos deram início às críticas das práticas educativas autoritárias e normalizadoras apontando, ao mesmo tempo, para uma ruptura.Dentre os movimentos que tiveram início na década de 1970 e que buscavam romper com a tradição autoritária e normalizadora da relação entre os serviços de saúde e a população, destaca-se o movimento da Educação Popular em Saúde (Vasconcelos, 2001). Este movimento foi precipitado pela insatisfação de alguns profissionais de saúde com os serviços oficiais; dirigindo-se para as periferias dos grandes centros urbanos e regiões rurais, aproximaram-se, assim, das classes populares e dos movimentos sociais locais. A aproximação favoreceu a convivência dos profissionais com a dinâmica do processo de adoecimento e cura no meio popular, bem como o confronto com a complexidade dos problemas de saúde nessas populações, o que levou muitos profissionais a buscarem a reorientação de suas práticas com a finalidade de enfrentar de forma mais global os problemas de saúde identificados.A iniciativa dos profissionais em inserir-se em serviços de saúde que prestavam assistência às classes populares se deu integrada a projetos mais amplos, dentre os quais predominava a metodologia da Educação Popular (Vasconcelos, 2001). Assim sendo, esta metodologia foi assimilada pelo movimento dos profissionais constituindo seu elemento estruturante fundamental.
O movimento da Educação Popular em Saúde tem priorizado a relação educativa com a população, rompendo com a verticalidade da relação profissional-usuário. Valorizam-se as trocas interpessoais, as iniciativas da população e usuários e, pelo diálogo, buscam-se a explicitação e compreensão do saber popular. Esta metodologia contrapõe-se à passividade usual das práticas educativas tradicionais. O usuário é reconhecido como sujeito portador de um saber sobre o processo saúde-doença-cuidado, capaz de estabelecer uma interlocução dialógica com o serviço de saúde e de desenvolver uma análise crítica sobre a realidade e o aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento. Pela potencialidade desta metodologia, Vasconcelos (1999; 2001) vislumbra as experiências de Educação Popular como forma de superação do fosso cultural entre os serviços de saúde e a população assistida.Nos locais em que a experiência tem sido desenvolvida verifica-se a "emergência de novos padrões de enfrentamento dos problemas de saúde marcados pela integração entre o saber técnico e o saber popular e pela mútua colaboração" (Vasconcelos, 1999, p.30). Em função deste resultado, o autor compreende a Educação Popular em Saúde não como uma atividade a mais a ser realizada pelos serviços de saúde, mas como uma estratégia capaz de reorientar as práticas de saúde.A Educação Popular em Saúde tem convivido no Brasil com as modalidades de serviços hegemônicas. Desde a década de 1970, a despeito do amadurecimento da metodologia, as experiências em Educação Popular não deixaram de ser pontuais, alternativas e transitórias. De acordo com Vasconcelos (2001), a generalização dessas experiências constitui um desafio, apontando como dificuldade o embate com a racionalidade dos serviços oficiais e a formação de recursos humanos.O campo da educação em saúde tem sido, desde a década de 1970, profundamente repensado e verifica-se um relativo distanciamento das ações impositivas características do discurso higienista. Paralelamente, há uma ampliação da compreensão sobre o processo saúde-doença, que, saindo da concepção restrita do biologicismo, passa a ser concebido como resultante da inter-relação causal entre fatores sociais, econômicos e culturais. Neste momento, as práticas pedagógicas persuasivas, a transmissão verticalizada de conhecimentos, refletindo no autoritarismo entre o educador e o educando, e a negação da subjetividade nos processos educativos são passíveis de questionamentos. É também neste contexto que surge a preocupação com o desenvolvimento da autonomia dos sujeitos, com a constituição de sujeitos sociais capazes de reivindicar seus interesses (Smeke & Oliveira , 2001).Entre dois modelos de práticas de educação em saúde A despeito da emergência de um novo discurso no campo da educação em saúde, prevalecem as práticas educativas hegemônicas.
dos quais não se esperava mais do que a assimilação passiva das prescrições normativas dos profissionais de saúde, uma importância relativa passa a ser observada no sentido de envolvê-los no processo educativo. No início da década de 1960, com advento da Medicina Comunitária, verifica-se um apelo à participação da comunidade para a solução dos problemas de saúde nela vivenciados. Entretanto, por trás deste apelo de participação comunitária parece camuflar-se o mesmo discurso da culpabilidade dos sujeitos, com a ressalva da culpabilização passar da individualidade para a coletividade. As práticas de educação em saúde comunitárias partiam, então, do pressuposto de que as comunidades seriam as responsáveis pela resolução de seus problemas de saúde devendo, para isto, ser conscientizadas. Os determinantes sociais desses problemas, contudo, não eram levados em consideração.Durante o regime militar, o campo da educação em saúde permaneceu inexpressivo em virtude da limitação dos espaços institucionais para sua realização. Verifica-se uma expansão dos serviços médicos privados e da medicina curativa, em detrimento dos serviços de atenção preventiva. Smeke & Oliveira (2001) admitem que durante esse período a educação em saúde correspondeu ao controle sobre os sujeitos.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Da convivência entre as práticas emergentes e hegemônicas é possível delinear dois modelos de práticas de educação em saúde, que podem ser referidos como modelo tradicional e modelo dialógico. Estes se encontram em pólos extremos, sendo possível reconhecer modelos intermediários.O modelo tradicional, historicamente hegemônico, focalizando a doença e a intervenção curativa e fundamentado no referencial biologicista do processo saúde-doença, preconiza que a prevenção das doenças prima pela mudança de atitudes e comportamentos individuais (Smeke & Oliveira, 2001; Chiesa & Veríssimo, 2003). As estratégias desta prática educativa em saúde incluem informações verticalizadas que ditam comportamentos a serem adotados para a manutenção da saúde.Os usuários são tomados como indivíduos carentes de informação em saúde (Briceno-Léon, 1996). Desta maneira, a relação estabelecida entre profissionais e usuários é essencialmente assimétrica, uma vez que um detém um saber técnico-científico, com status de verdade, enquanto o outro precisa ser devidamente informado. Desta maneira, a comunicação profissional-usuário caracteriza-se pelo caráter informativo, na qual o primeiro, assumindo uma atitude paternalista, explicita ao segundo hábitos e comportamentos saudáveis, o que fazer e como fazer para a manutenção da saúde. Pressupõe-se, ainda, que a partir da informação recebida os usuários serão capazes de tomar decisões para a prevenção de doenças e agravos, bem como poderão assumir novos hábitos e condutas.Quanto à disseminação de informação em saúde, particularmente por meio de campanhas e veiculadas pelos meios de comunicação de massa, Rice & Candeias (1989) falam do efeito temporário desta estratégia em relação a mudanças de hábitos e condutas. As autoras afirmam que a população não muda de comportamento em definitivo, mas apenas reage a um estímulo temporário. Com a supressão do estímulo, o comportamento tende à extinção.A principal crítica a este modelo de educação, entretanto, tem sido referente a não consideração dos determinantes psicossociais e culturais dos comportamentos de saúde. Ao tomar os usuários como objeto das práticas educativas e carentes de um saber sobre a saúde, perde-se de vista que os comportamentos são orientados por crenças, valores, representações sobre o processo saúde-doença - todos estes representantes de formas outras de saber. Neste sentido, tem-se discutido sobre a consideração dos determinantes psicossociais e culturais nas práticas de educação em saúde (Gogna, 1998; Chor, 1999; Filgueiras & Deslandes, 1999). Propõe-se que estas sejam sensíveis às necessidades subjetivas e culturais dos usuários. Para tanto, reconhece-se a necessidade de abandonar estratégias comunicacionais informativas e a adoção de uma comunicação dialógica.A proposição de práticas educativas sensíveis às necessidades dos usuários insere-se no discurso emergente de educação em saúde - o modelo dialógico. Em oposição ao modelo tradicional, trabalha-se com a perspectiva de sujeitos das práticas de saúde (Ayres, 2001). Neste sentido, Briceno-Léon(1996) apresenta dois princípios básicos na orientação das ações de saúde. Primeiramente, é necessário conhecer os indivíduos para os quais se destinam as ações de saúde, incluindo suas crenças, hábitos e papéis, e as condições objetivas em que vivem. O segundo princípio parte da premissa de que é preciso envolver os indivíduos nas ações, o que se contrapõe a sua imposição. O autor pondera que apenas com a participação comunitária é possível assegurar sustentabilidade e efetividade das ações de saúde.O modelo emergente de educação em saúde pode ser referido como modelo dialógico por ser o diálogo seu instrumento essencial. O usuário dos serviços é reconhecido sujeito portador de um saber, que embora diverso do saber técnico-científico não é deslegitimado pelos serviços. De acordo com Briceno-Léon (1996), em um modelo dialógico e participativo, todos, profissionais e usuários, atuam como iguais, ainda que com papéis diferenciados.O objetivo da educação dialógica não é o de informar para saúde, mas de transformar saberes existentes. A prática educativa, nesta perspectiva, visa ao desenvolvimento da autonomia e da responsabilidade dos indivíduos no cuidado com a saúde, porém não mais pela imposição de um saber técnico-científico detido pelo profissional de saúde, mas sim pelo desenvolvimento da compreensão da situação de saúde. Objetiva-se, ainda, que essas práticas educativas sejam emancipatórias. A estratégia valorizada por este modelo é a comunicação dialógica, que visa à construção de um saber sobre o processo saúde-doença-cuidado que capacite os indivíduos a decidirem quais as estratégias mais apropriadas para promover, manter e recuperar sua saúde (Chiesa & Veríssimo, 2003).Como contexto das práticas educativas, considera-se que estas tanto podem ser formais e desenvolvidas nos espaços convencionais dos serviços, com realização das palestras e distribuição de cartilhas e folhetos, como também podem ser informais, desenvolvida nas ações de saúde cotidianas. Entretanto, dada a relevância da comunicação dialógica, valoriza-se o espaço das relações interpessoais estabelecidas nos serviços de saúde como contextos de práticas educativas. Nesse sentido, L'Abbate (1994) e Smeke & Oliveira (2001) concordam quanto à compreensão de que todo profissional de saúde é um educador em saúde em potencial, sendo condição essencial a sua prática seu próprio reconhecimento enquanto sujeito do processo educativo, bem como o reconhecimento dos usuários enquanto sujeitos em busca de autonomia.A partir do diálogo e intercâmbio de saberes técnico-científicos e populares, profissionais e usuários podem construir de forma compartilhada um saber sobre o processo saúde-doença. Este compromisso e vinculação com os usuários possibilita o fortalecimento da confiança nos serviços. Por esta circunstância, o modelo dialógico tem sido associado a mudanças duradouras de hábitos e de comportamentos para a saúde, visto serem ocasionados não pela persuasão ou autoridade do profissional, mas pela construção de novos sentidos e significados individuais e coletivos sobre o processo saúde-doença-cuidado.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da FamíliaPara a reorganização da atenção básica, a que se propõe a estratégia do PSF, reconhece-se a necessidade de reorientação das práticas de saúde, bem como de renovação dos vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os serviços e a população assistida. Cordeiro (1996) avalia que o desenvolvimento de um novo modelo assistencial baseado nos princípios do PSF não implica um retrocesso quanto à incorporação de tecnologias avançadas, conforme a compreensão inicial de que o PSF corresponderia a uma medicina simplificada destinada para os pobres; antes disso, tal proposta demanda a reorganização dos conteúdos dos saberes e práticas de saúde, de forma que estes reflitam os pressupostos do SUS no fazer cotidiano dos profissionais. Admite-se, nesta perspectiva, que o PSF "requer alta complexidade tecnológica nos campos do conhecimento e do desenvolvimento de habilidades e de mudanças de atitudes" (Brasil, 1997).Pensar no PSF como estratégia de reorientação do modelo assistencial sinaliza a ruptura com práticas convencionais e hegemônicas de saúde, assim como a adoção de novas tecnologias de trabalho. Uma compreensão ampliada do processo saúde-doença, assistência integral e continuada a famílias de uma área adscrita são algumas das inovações verificadas no PSF.Ayres (1996) observa que o reconhecimento de sujeitos está no centro de todas as propostas renovadoras identificadas no setor saúde, dentre as quais encontra-se a estratégia do PSF. De fato, os objetivos do programa, entre outros, incluem: a) humanização das práticas de saúde por meio do estabelecimento de um vínculo entre os profissionais e a população; b) a democratização do conhecimento do processo saúde-doença e da produção social da saúde; c) o desenvolvimento da cidadania, levando a população a reconhecer a saúde como direito; d) a estimulação da organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social (Brasil, 1997). Nota-se, a partir desses objetivos, a valorização dos sujeitos e de sua participação nas atividades desenvolvidas pelas unidades de saúde da família, bem como na resolutividade dos problemas de saúde identificados na comunidade.Quanto à reorientação das práticas de saúde, o PSF pretende oferecer uma atuação centrada nos princípios da vigilância da saúde (Brasil, 1997; Santana & Carmagnani, 2001), o que significa que a assistência prestada deve ser integral, abrangendo todos os momentos ou dimensões do processo saúde-doença (Mendes, 1996). De acordo com o princípio da integralidade, o PSF deve ofertar prioritariamente assistência promocional e preventiva, sem, contudo descuidar da atenção curativa e reabilitadora.A abordagem da vigilância da saúde contempla o enfoque por problema, contrapondo-se, desta maneira, à atuação orientada por programas (Mendes, 1996). Enquanto este caracteriza-se pela definição apriorística dos problemas de saúde, traduzindo-se freqüentemente em intervenções verticalizadas, o enfoque por problemas parte do reconhecimento da área adscrita e de sua população para a identificação, descrição e explicação de seus problemas de saúde, para assim sobre eles intervir. Deste diagnóstico da situação de saúde local espera-se a participação ativa da comunidade, o que favorece o desenvolvimento da consciência sanitária pela possibilidade de compreensão sobre os problemas de saúde e seus determinantes.As particularidades da estratégia do PSF remetem a um modelo de educação em saúde que seria mais coerente com os princípios do SUS incorporados pelo PSF, particularmente o da integralidade. Pelo nível de compromisso e responsabilidade esperado dos profissionais que compõem as equipes de saúde da família, pelo nível de participação desejado da comunidade na resolução dos problemas de saúde, pela compreensão ampliada do processo saúde-doença, pela humanização das práticas, busca da qualidade da assistência e de sua resolutividade, depreende-se que o modelo dialógico de educação em saúde corresponderia ao modelo mais pertinente para o contexto de atividades do PSF.Ao nível da atenção preventiva, o PSF prevê o desenvolvimento de práticas de educação em saúde voltadas para a melhoria do auto-cuidado dos indivíduos. Estas devem ser desenvolvidas por todos os profissionais em seus contatos com indivíduos sadios ou doentes, conforme definição de suas atribuições básicas. Verifica-se, desta maneira, que a prática educativa no PSF não conta necessariamente com um espaço restrito e definido para seu desenvolvimento, antes disso adverte-se os profissionais que devem oportunizar seus contados com os usuários para "abordar os aspectos preventivos e de educação sanitária" (Brasil, 1997, p.15).Educar para a saúde implica ir além da assistência curativa, significa dar prioridade a intervenções preventivas e promocionais. Deste modo, o desenvolvimento de práticas educativas no âmbito do PSF, seja em espaços convencionais, a exemplo dos grupos educativos, ou em espaços informais, como a consulta médica na residência das famílias em ocasião da visita domiciliar, expressa a assimilação do princípio da integralidade pelas equipes de saúde da família.Dentre os modelos de educação em saúde, o modelo dialógico conforma-se à proposta da integralidade uma vez que favorece o reconhecimento dos usuários enquanto sujeitos portadores de saberes sobre o processo saúde-doença-cuidado e de condições concretas de vida. Nesta mesma direção, este modelo contribui para uma apreensão mais abrangente das necessidades de saúde dos sujeitos e na humanização da ação educativa, tornando-as mais sensíveis a seus destinatários.Para tanto, reconhece-se, ainda, a necessidade da transformação da relação profissional-usuário para a construção de um modelo assistencial alternativo, capaz de acumular experiências contra-hegemônicas. Paim (2002, p. 363) pondera que "apesar da relevância da implantação do PSF faltam, contudo, evidências que apontem esse programa como estratégia suficientemente eficaz para a reorientação dos modelos assistenciais dominantes". Nesta empreitada, é fundamental a reformulação dos discursos e das racionalidades subjacentes.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
SEGUNDO DIA – DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
O que se entende por determinantes sociais da saúde?
As diversas definições de determinantes sociais de saúde (DSS) expressam, com maior ou menor nível de detalhe, o conceito atualmente bastante generalizado de que as condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população estão relacionadas com sua situação de saúde. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma definição mais curta, segundo a qual os DSS são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham.
Fonte: PHYSIS - Revista de Saúde Coletiva: BUSS; PELLEGRINI, 2007.
TEXTO DE APOIO
Modelos de Determinantes Sociais da Saúde Hoje na literatura, encontramos muitos estudos sobre Saúde e Sociedade, em especial sobre a temática das Iniquidades Sociais e sua influência sobre situação de saúde da população. Segundo Buss & Pellegrini (2007) apud Nancy Adler (2006), podemos identificar três gerações de estudos sobre as Iniquidades em saúde.
VOCÊ SABE O QUE SÃO INIQUIDADES?“Iniquidades em saúde referem-se a diferenças desnecessárias e evitáveis e que são ao mesmo tempo consideradas injustas e indesejáveis. O termo iniquidade tem, assim, uma dimensão ética e social” (Escorel apud Whitehead, 1992).
A primeira geração se dedicou a descrever as relações entre pobreza e saúde; a segunda, a descrever os gradientes de saúde de acordo com vários critérios de estratificação socioeconômica; e a terceira e atual geração está dedicada principalmente aos estudos dos mecanismos de produção das iniquidades.
Modelo de referência adotado no BrasilSegundo relatório da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS, 2008), “os diversos estudos sobre os Determinantes Sociais da Saúde e as iniquidades em saúde permitiram a construção de modelos que procuram esquematizar a trama de relações entre os vários níveis de determinantes sociais e a situação de saúde”.
Resumo – Modelo sobre Determinantes Sociais da Saúde
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
No Brasil, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, adotou o “modelo em camadas” de Dahlgren e Whitehead (1991), no qual as políticas públicas devem ser compreendidas através da influência que exercem sobre a saúde, especificamente sobre os determinantes sociais da saúde.
Modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead (1991)
As camadas traduzem-se em quatro níveis de intervenção política, onde classificamos as políticas e compreendemos quais os determinantes são influenciados pelas mesmas. No entanto, cabe destacar que esta relação não é linear, de causa e consequência, pois uma política pode influenciar diretamente alguns fatores, mas terá, também, um impacto indireto sobre outros.
Explicação do Modelo: No núcleo do modelo, estão representados os determinantes individuais, isto é, as características pessoais como idade, sexo e fatores hereditários. Na primeira camada estão identificados os comportamentos e os estilos de vida. Para os autores proponentes deste modelo, os comportamentos são da responsabilidade individual, dependentes das opções de cada indivíduo, no entanto, é importante perceber que as escolhas pessoais também são condicionadas por determinantes sociais mais amplos como a informação, o acesso aos serviços e a alimentos saudáveis (Ferrinho; Rego apud Dahlgren e Whitehead, 2010). A segunda camada destaca a influência das redes comunitárias e o apoio social, expressando o grau de integração social de determinada comunidade. Na terceira camada estão representados os fatores relacionados com as condições de vida e de trabalho, o acesso a alimentos e serviços essenciais como a saúde e a educação. Por fim, a quarta camada apresenta os macrodeterminantes como as condições socioeconômicas, culturais e ambientais, que de acordo com os autores, possuem grande influência sobre as restantes camadas.
Como é este modelo?
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O primeiro nível de intervenção política, que correspondente à 4ª camada, pretende introduzir mudanças estruturais de longo termo, por exemplo, as Políticas Econômicas e de Comércio. O segundo nível político, que correspondente à 3ª camada, tem como objetivo melhorar as condições sociais e materiais nas quais as pessoas vivem e trabalham, por exemplo, políticas que visam proporcionar benefícios sociais através da seguridade social (ex: bolsa família, financiamento da casa própria, etc). O terceiro nível político, que correspondente à 2ª camada, deseja fortalecer o suporte comunitário e social dos indivíduos e respectivas famílias, por exemplo, políticas que promovam a participação e o envolvimento cívico da população (ex: Conselhos de Saúde, Orçamento Participativo). Por último, o quarto nível, que correspondente à 1ª camada, visa influenciar os estilos de vida e atitudes, por exemplo, ações de educação para a saúde (ex: atividades educativas e assistenciais da Atenção Básica).
VOCE CONHECE OS INDICADORES UTILIZADOS PARA MEDIRMOS O NÍVEL SÓCIO ECONOMICO?
VOCE SABE ONDE ENCONTRAR AS FONTES DE DADOS SOBRE INIQUIDADES EM SAÚDE?
- PNAD Saúde 2003 (IBGE)- Pesquisa Mundial da Saúde 2003 (OMS/Fiocruz)- Sistemas de informações do Ministério da Saúde- Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 1996- Pesquisas locais e estaduais, por exemplo, estudos de Coortes do município de Pelotas- E muitas outras.
Referências
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ESCOREL, Sarah. Os dilemas da eqüidade em saúde: aspectos conceituais. Disponível em:
FERRINHO, Paulo; REGO, Inês. PLANO NACIONAL DE SAÚDE 2011 – 2016: Políticas Públicas Saudáveis. Universidade Nova de Lisboa: L isboa, 2010. Disponível em:
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http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/saudeedeterminantessociais_artigo.pdf
http://biblioteca.planejamento.gov.br/biblioteca-tematica-1/textos/saude-epidemias-xcampanhas-dados-descobertas/texto-83-2013-os-dilemas-da-equidade-em-saude-aspectos-conceituais.pdf
www.acs.min-saude.pt/pns2011-2016/files/2010/09/PPS.pdf
http://www.determinantes.fiocruz.br/pdf/texto/T42_CSDH_Conceptual%20Framework%20%20tradu%C3%A7%C3%A3o%20APF.pdf
Sugestão:Para saber mais sobre esse assunto leia o texto “A Saúde e seus Determinantes Sociais”, disponível no Link: http://www.scielo.br/pdf/physis/v17n1/v17n1a06.pdf.Ou fale com os facilitadores que dispõe desse e outros materiais para aprofundamento.
- Renda- Escolaridade- Ocupação- Classe social- Posse da terra- Índice de bens- Local de moradia
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SEGUNDO DIA - PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL
A (RES)SIGNIFICAÇÂO DA CIDADANIA NA CONSTRUÇÃO DO ESTADO E DA SOCIEDADE BRASILEIRA
INTRODUÇÃO
A cidadania nem sempre foi entendida como hoje, modificou-se, ressignificando a partir de um movimento histórico-cotidiano e de amplo debate na pauta de saúde. O direito à vida, liberdade, propriedade e igualdade perante as leis, enfim, os direitos do cidadão têm sentido deliberados na variante de tempo e espaço do ocorrido, com avanços e recuos a depender das tensões e organizações sociais passadas e presentes.O significado da cidadania na sociedade brasileira foi construído no decorrer do seu processo histórico e de formação do Estado, de forma a justificar e consolidar a hegemonia da classe política, seus interesses e o modo de produção capitalista. Neste sentido, durante muito tempo, a concepção dominante de cidadania esteve atrelada à concessão de benefícios pelo Estado à classe trabalhadora, a fim de manter o sistema vigente.Ainda na década de 80, ao significado de cidadania esteve instituída a noção de benefício social, no qual os cidadãos eram vistos como seus meros receptores. Não era oportuno naquele momento para a classe dominante fomentá-la como um direito social nem em uma concepção de cidadania ativa em que a população participasse da construção e implementação de políticas públicas de saúde, mesmo por que colocariam em risco os privilégios e a hegemonia que essa usufruía.No entanto, anos e anos de exclusão de acesso aos benefícios sociais, principalmente no setor da saúde, daqueles que não trabalhavam ou que não participavam de uma categoria profissional reconhecida, não tardariam em criar uma crise no próprio Estado. Este processo de inquietação social propiciou o surgimento da reforma sanitária, que veio a modificar o conceito de saúde e de cidadania para um modelo mais ampliado e de caráter universal, fruto de uma construção coletiva, fato que fomentou a Constituição de 1988, conhecida como Constituição Cidadã.Desse modo, pensar sobre o conceito de cidadania enquanto construção social e como direito a assistência, parece-nos importante, pois somente a efetivação da constituição cidadã de 1988 não garantiu a população brasileira o direito de participação popular.Pontua-se que vários fatores podem estar relacionados a essa concepção, como a nossa tradição histórica de escravização moral, social e intelectual, que nos remete a uma alienação social, também inerente as relações de produção capitalista, como pensava Marx na sua reflexão sobre o modo de produção.Este artigo busca fazer uma reflexão sobre a significação da cidadania da era Vargas até os dias atuais, por entender que, na época, se criaram as primeiras instituições públicas voltadas para a saúde e, pela primeira vez, o governo brasileiro oportunizou um espaço para a participação popular, instituindo o conceito de cidadania regulada. Assim, acredita-se que a análise do processo histórico de formação do Estado e da sociedade brasileira, na perspectiva de construção de uma cidadania mais ativa é um importante passo para consolidação da participação popular e implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil.Para a coleta de dados da pesquisa, utilizamos o acervo bibliotecário de duas Universidades Públicas de Salvador - BA e consulta na base de dados Bdenf, Lilacs e Medline, para levantamento de artigos, dissertações e teses que versassem sobre o assunto e que embasassem a fundamentação teórica e/ou analítica do tema em questão. Utilizamos para busca dos artigos os descritores: Cidadania, Participação Popular, Políticas de Saúde. Por conseguinte, emergiram, como derivados da pesquisa, inúmeros artigos de diversos periódicos indexados, porém, dos listados, selecionamos para o estudo os que apresentavam registros sobre os conceitos de cidadania, seu histórico e as contribuições para a formação do Estado e da sociedade brasileira, que estão aqui apresentados desde 1986 até 2007.
A FORMAÇÃO DE ESTADO E DA CIDADANIA BRASILEIRA
A idéia de sociedade civil obteve visibilidade a partir do século XVIII, representando a sociedade dos cidadãos, entendidos como aqueles que possuíam direitos e deveres. Com o passar do tempo, a concepção
Lívia Lima Nogueira dos Santos³Camila Neves Sá³Bianca Pereira³Mariluce Karla Bomfim deSouza Lucimeire Santos Carvalho
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3 Cirurgia-dentista, residente multiprofissional em saúde com ênfase em Saúde da Família da Universidade do Estado da Bahia 4 Mestre em Saúde Coletiva, Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Saúde Publica – ISC0 UFBA. Professora visitante/ UNEB. Preceptora do Núcleo de Saúde da Família da Residência Multiprofissional em Saúde.5 Mestre em Enfermagem. Doutoranda em Enfermagem/UFBA. Professora Assistente/ UNEB. Orientadora. Coordenadora de Núcleo da Residência Multiprofissional em Saúde.
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de cidadão foi ganhando cada vez mais complexidade, ampliando o conceito de cidadania nesse momento civil, político e, no século XX, social. No início do século XX, a idéia de proteção sanitária foi incorporada como política do Estado, instituindo e, na segunda metade deste mesmo século, a idéia de Estado de Bem-Estar Social, no intuito de reforçar a lógica econômica, em virtude da evidente dependência entre as condições de saúde e de trabalho.Da mesma forma, a cidadania na sociedade brasileira foi incorporada enquanto política social estatal como estratégia para compensar as desigualdades e tensões sociais, fruto do processo histórico de exploração econômica e social em que a sociedade brasileira esteve submetida desde o processo de colonização. Assim, mantinham-se os processos de trabalho, acumulação de capital e hegemonia daqueles que compunham o cenário político. O processo desordenado de ocupação do território brasileiro e de crescimento econômico culminou em péssimas condições de vida e de saúde a população trabalhadora, que pouco usufruiu dos benefícios do modo de produção capitalista. Nesse interim, manteve-se todo esse tempo uma grande parcela da população excluída de adequadas condições de vida, ocasionando surtos epidêmicos que comprometiam a estrutura política e econômica capitalista, criando uma instabilidade social.Os surtos epidêmicos, como o da febre amarela na Capital da República, requisitou do Estado políticas de saúde que normalizassem e organizassem a distribuição dos serviços .Os benefícios sociais, reconhecidos mais tarde como direito social a saúde pela Constituição de 1988, permaneceram, desde o período Vargas até a sua consolidação, restritos aquelas pessoas que trabalhavam em uma categoria profissional reconhecida pelo Estado, portanto, concebidos, naquele momento, como uma concessão a população e não como um direito a ser conquistado.A classe hegemônica detentora do capital e do poder tem construído a sua concepção de cidadania, enquanto uma concessão do Estado, "um favor", e não como um direito a ser conquistado pela sociedade. Nesta concepção, procura-se manter a classe trabalhadora passiva e receptora de direitos agilizados espontaneamente pelos capitalistas e governantes.Tal fato remete-nos a concepção marshalliana de cidadania, a qual se configura em uma perspectiva passiva da aquisição de direitos pelo Estado, uma vez que este considera a cidadania como um status outorgado pelo Estado a todos aqueles considerados membros plenos de uma comunidade, possuindo estes os mesmos direitos e deveres com os quais o status é dotado.Entretanto, tendo em vista que a noção de "membros plenos de uma comunidade" é relativa e de critérios poucos definidos, ao defender a cidadania, como forma de inclusão em uma comunidade, o conceito adquire um caráter ativo, que demanda "espaço público", Estado-nação de participação política para "cidadãos ativos" em sua sociedade .A cidadania, enquanto direito social, foi pensada mais tarde de forma a atender as necessidades humanas básicas, que garantisse a integridade da força de trabalho, configurando-se em direito a saúde, trabalho, educação, habitação, alimentação, salário. No entanto, nem todos usufruem desses direitos da mesma forma, o "[...] grau de cidadania de uma população varia de acordo com sua capacidade de garantir maior ou menor qualidade na reprodução de sua força de trabalho".A concepção de cidadania brasileira foi construída no decorrer de três momentos políticos. No primeiro, época da cidadania regulada, entre 1945 e 1964, um período de controle social do governo sobre a sociedade, correspondente a ditadura populista e nacionalista de Vargas. O segundo, que durou de 1964 a 1984, abrangeu o período militar, no qual a cidadania continuou com seu caráter regulado, mas com uma forte repressão a participação popular; e o terceiro, que se efetivou, a partir de 1988, com a democratização do País e a criação da Constituição Cidadã, para uma cidadania mais ativa. A cidadania regulada é aquela definida por uma estratificação ocupacional, sustentada por normas legais e não por valores políticos. Assim, a aquisição de direitos e deveres pelos cidadãos e sua concessão pelo Estado estão subordinadas a regulamentação profissional de cada um, para aquelas pessoas da sociedade que ocupam um determinado local no processo produtivo, ou seja, os que não possuíam uma profissão reconhecida legalmente viviam a margem da sociedade e excluídos de seus direitos. No Brasil, a cidadania regulada é de caráter parcial e foi concedida pelo governo Vargas, por meio de articulação entre a política de governo e o movimento sindical, caracterizada pela criação das primeiras instituições públicas de assistência médica, habitação e previdência. Trata-se de uma subordinação da saúde ao sistema de previdência social estatal, com a estratificação ocupacional disposta em categorias de incluídos e não-incluídos. Naquele momento, eram reconhecidos como cidadãos (os incluídos) aqueles de ocupação reconhecida em lei e que contribuíam para a previdência social, excluindo-se uma grande massa de trabalhadores autônomos, rurais e urbanos, cuja ocupação não fosse regulamentada.Nessa época, criaram-se as primeiras instituições públicas direcionadas para as políticas sociais que iriam garantir condições dignas de qualidade de vida a alguns trabalhadores de forma a manter o seu potencial de trabalho. Até então, o direito a saúde deveria restringir-se apenas a assistência, pois somente esta era essencial para a manutenção das relações produtivas. A participação popular na era Vargas foi também representada pelos sindicatos, que não possuíam autonomia, pois o Estado fiscalizava suas atividades por meio de seus representantes, chamados de pelegos, infiltrados nos movimentos sindicais sem que estes soubessem.
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Como afirma Vieira 1:10, a política social brasileira:[...] compôs-se e recompôs-se, conservando em sua execução o caráter fragmentário, setorial e emergencial, sempre sustentada pelaimperiosa necessidade de dar legitimidade aos governos que buscam bases sociais para manter-se e aceitam seletivamente as reivindicações e até as pressões da sociedade.
O segundo momento político brasileiro inicia-se com o golpe militar e a instituição da ditadura, que permaneceu até 1984. O modelo econômico proporcionou um desenvolvimento de internacionalização da economia apoiado no capital nacional, estado e capital multinacional. A política econômica, direcionada para a concentração de renda, não se preocupou em garantir condições dignas de saúde para a população.Nesse período, a participação popular, representada pelos estudantes, intelectuais e profissionais, opositores do regime autoritário e da opressão sofrida pela população brasileira, foi fortemente reprimida. O modelo econômico estava baseado na lógica da viabilidade econômica e de baixo investimento em políticas de saúde, sendo estas verticalizadas e de baixo impacto, precarizando, ainda mais, as condições de vida da população.Tais condições acarretaram uma crise social que levou ao fim da ditadura militar e a instalação do regime democrático, com a vitória de Tancredo Neves nas "diretas já", quando houve a tentativa de instaurar a cidadania plena, resultante de um processo histórico de lutas e conquistas travadas pelos diversos atores na arena social.A superação da cidadania regulada foi um processo histórico de conquista, no qual importa especial atenção a maneira como a sociedade organiza, mobiliza e representa a noção de cidadania.Junto com as grandes mudanças na vida da sociedade brasileira, nessa época, instala-se uma profunda crise financeira da Previdência Social, surgindo, a partir daí, a Reforma Sanitária. O movimento de Reforma Sanitária reuniu diversos setores da sociedade, que questionaram as condições de saúde da população brasileira, no intuito de constituí-la de caráter universal, descentralizada, representada pelo Sistema Único de Saúde. Da mesma forma, dentro do contexto da reforma sanitária, a inclusão do direito a saúde de forma universal, garantida pela Constituição de 1988, foi uma importante conquista no processo de construção da cidadania brasileira.Até então considerada como uma concessão do Estado, a partir de 1988, a saúde torna-se um direito de caráter universal, conquistado pela participação social por meio do movimento de reforma sanitária. Neste caso, a própria participação da sociedade redirecionou uma modificação na concepção de cidadania, ampliando seu conceito por instituição dos deveres e direitos do cidadão, incluindo nestes últimos um caráter mais ativo para a participação popular.A participação popular foi institucionalizada no Brasil a partir da década de 80, devido as modificações da relação entre o Estado e a sociedade e da democratização política. E, no setor da saúde, representada pelo controle das ações do Estado pela sociedade, conforme os interesses da coletividade.A participação dos usuários nas diversas instâncias políticas ligadas ao setor de Saúde, nos conselhos e conferências, confere um novo conceito de cidadania, não só restrito a assistência, mas também a participação no processo de construção das políticas públicas mais adequadas às suas necessidades de acesso ao conhecimento das diversas especialidades de saúde e para fiscalização e propostas de novas ações. Torna-se, portanto, indispensável que a participação popular seja efetivada como um direito social no âmbito da saúde, pois, mesmo garantida pela constituição de 1988 e pela lei 8.142/90, ela não está sendo efetivada na prática. Guizardi e Pinheiro afirmam que:
[...] a participação política e o controle social não dependem apenas de sua formulação legal, uma vez que somente podem materializar-se no conjunto das práticas sociais que constituem e atravessam o sistema de saúde. Com o SUS a saúde emerge como questão de cidadania e a participação política como condição de seu exercício [...]
De fato, a cidadania brasileira foi construída em momentos políticos nos quais não se considerava a participação popular na construção e seguimento de políticas públicas de saúde, pois promover a cidadania plena seria colocar em risco o papel regulador e fiscalizador do Estado e conceder à população um espaço de participação crítica e de reivindicação que contestaria o seu próprio poder.
Outro motivo que pode estar associado à tímida participação da população brasileira nas políticas públicas de saúde é o fato do setor de Saúde estar atrelada ao capital do Banco Mundial (BM) e do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) e à Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), pois o discurso defendido por estas entidades é que os recursos sejam focalizados para atenuar as condições das parcelas mais empobrecidas da sociedade, colocando-a como parceira do Estado, em detrimento da sua função de controle social. Assim, o modelo participativo de cidadania social, embora legalmente garantido, pode não ser exatamente aquele exercitado pelos movimentos sociais no Brasil, tendo em vista, entre outras questões, a vulnerabilidade, miserabilidade e desigualdade vivenciadas pela população.O modelo econômico de baixo investimento em políticas sociais, focado somente na atenção básica de baixo custo e de baixa potência, vem inviabilizando a implementação dos ideais da reforma sanitária e do SUS, tal
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como a participação popular na implementação e construção de políticas públicas.Observa-se, na prática, que a cidadania, enquanto direito à saúde, ainda se encontra vista pela população de forma restrita à assistência, centrada nos obstáculos de uma cultura política tradicional de comodismo e resistente à transformação, pois, na verdade, durante muito tempo da história brasileira essa foi construída e regulada pelo Estado, visando manter a população passiva. De outra forma, era possível também contribuir para a manutenção da hegemonia política e social da classe dominante.Os usuários ainda possuem uma visão limitada da saúde, centrada no modelo biomédico, e tendem a esperar que seus problemas sejam resolvidos por outros indivíduos ou, simplesmente, não sabem a quem recorrer, desconhecendo sua função de agente transformador da realidade onde estão inseridos, por isto reconhecem como cidadania apenas o direito à assistência e como ter um bom relacionamento com os profissionais de saúde.Faz-se necessário planejar a democratização das organizações da sociedade civil e das instituições de saúde, pois, na concepção original do processo reformista, não se considerava a saúde apenas na conotação de assistência aos indivíduos.No início do século XXI, somente será legítimo organizar o Estado a partir do regime democrático, por meio da implantação de veículos diretos de participação popular no controle das ações e políticas estatais.Assim, conjeturamos que a cidadania plena pode ser desfrutada pela sociedade por ações de participação social, gestão participativa, conselhos locais de saúde, associação de moradores, entre outros.A participação social tem como condição a redistribuição do poder na sociedade, visando à contribuição do usuário no processo decisório sobre as políticas públicas de saúde, controle da administração pública, realização de parcerias efetivas entre frações do Estado e organização da sociedade civil, práticas de autogestão e intervenção direta nas ações públicas. Da mesma forma, a participação popular direta é uma forma de redistribuir o poder e não ocorre sem que haja um conflito entra as classes sociais diretamente interessadas.Já a gestão participativa é um conjunto de políticas construídas em parceria com a sociedade. Participativa porque possui como atores sociais os gestores, profissionais e usuários, proporcionando aos envolvidos o exercício do aprendizado, entendendo a responsabilidade como solidária e deve ser, primeiramente, assimilada, compreendida e internalizada. Gestão porque busca eficiência e eficácia com efetividade e construção coletiva.Os conselhos de saúde são órgãos colegiados deliberativos e de caráter permanente em cada esfera de governo. Esses são compostos por usuários (50%), trabalhadores de saúde (25%) e prestadores de serviços públicos e privados da saúde (25%), e possuem por responsabilidade a criação e proposição de táticas e controle de políticas de saúde, inclusive em seus aspectos financeiros. Trata-se da participação da sociedade organizada fiscalizando as ações do governo, atuando na formulação e controle das políticas de saúde, e procurando assegurar o controle social²¹.No entanto, ainda hoje as práticas instituídas dentro das instituições pelos profissionais de saúde estimulam o voluntarismo, a espontaneidade e a aleatoriedade das atividades participativas, retardando o avanço nessas questões²².É necessário garantir à população, em nosso cotidiano, a sensibilização para a construção das políticas de saúde, para que a cidadania deixe de ser vista pelos usuários apenas como acesso aos serviços de saúde, mas como participação da população na gestão, consolidação, controle e regulação das políticas públicas brasileiras.Isso pode ser feito por socialização do saber da saúde, acesso dos usuários à dinâmica e rotina dos serviços de saúde, criando-se, paralelamente, políticas de sustentabilidade e desenvolvimento em nível local para amenizar o sofrimento social ao qual a maioria está submetida, possibilitando o empoderamento, a reivindicação e a construção social.Para tanto, cabe também aos profissionais de saúde colocar seus conhecimentos em benefício dos usuários, articulando diferentes posições políticas e sociais, transformando-as em ações pertinentes do serviço público de saúde, e permitindo a manifestação do controle social.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pouco adianta os referenciais teóricos e as tentativas de garantir um espaço de construção política e social, quando existem impasses para efetivação da cidadania plena, pelos valores e saberes da população que ainda estão enraizados em momentos históricos anteriores, caracterizados pela passividade, conformismo, alienação e baixo nível de instrução ou, ainda, pela fragilidade nas instituições de saúde em pactuar o controle social junto à população.Trabalhar com a sensibilização popular para participação e empoderamento social constitui tarefa árdua e difícil, que demanda um tempo incalculável, provavelmente, tão longo quanto o próprio processo histórico em que a concepção de cidadania de "assistência" foi estabelecendo e enraizando seu próprio significado.Faz-se necessário abrir uma discussão de que formato de cidadania será requerido, pleiteado e adotado, visto, de um lado, estão os teóricos, que defendem a visão de controle social e, do outro, a sociedade, com seus próprios conceitos e valorizações sobre cidadania, garantindo, desta forma, que não haja uma imposição da cidadania desgarrada da realidade, do contexto ou das prioridades da população, mas como
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produto de uma construção coletiva para sua efetivação.Assim, não devemos eximir-nos da responsabilidade de fomentar o controle social e a efetivação da cidadania plena em âmbito prático e teórico, com todos os setores envolvidos, na conquista e fortalecimento do poder de decisão coletivo.
De outra forma, em virtude do processo de significação e percepção da cidadania ser modificado ao longo dos tempos, em decorrência do próprio processo de transformação social, das relações e organizações da própria sociedade e do Estado, não pretendemos encerrar esta discussão. A reflexão aqui apresentada é mais um passo para o entendimento da sua construção e de como esta está sendo efetivada na prática.
Referências
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Nesse momento, você tem a tarefa de revisitar a territorialização da sua Unidade com o apoio do roteiro
“Um 1º roteiro para uma cartografia”, ele será o instrumento que as equipes utilizarão para realizar a
cartografia do território. Como essa atividade é complexa e leva tempo, estamos propondo dividi-la em dois
momentos. A primeira parte do roteiro que envolve delimitação da área de abrangência, mapeamento, história
da comunidade e da unidade de saúde (itens 1 a 4 do roteiro) é para ser realizado nesse momento e apresentado
no terceiro encontro presencial. Seu enfoque é na história da comunidade e surgimento da unidade de saúde,
bem como a participação da comunidade nesse processo e como é essa participação atualmente.
Os itens 5 a 10 do roteiro, que poderão ser desenvolvidos pelas equipes ao longo do tempo, serão
apresentados com mais detalhes no quarto encontro presencial.
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Momento de Interação com o Trabalho - Atividade Práxica 2
Orientação para a Atividade Práxica
Tema Construindo a cartografia do território – em foco a história da comunidade e suas formas de participação
Objetivos
Materiais Texto: “Um 1° roteiro para uma cartografia” (disponível logo abaixo)
Passo a Passo
1. Cada equipe de saúde da família deve iniciar a cartografia, segundo o documento adaptado: “Um 1º roteiro para uma cartografia”. É importante que partam daquilo que já realizaram de mapeamento e outros levantamentos de seu território, sendo que dependendo da equipe, em alguns casos estarão iniciando esse processo e em outros apenas atualizando. 2. Junto com sua equipe deverá realizar a cartografia começando pelos itens de 1 a 4, os quais deverão ser apresentados no próximo encontro, os itens 5 a 10 do roteiro deverão ser realizados concomitante ou na sequência e serão abordados no quarto encontro presencial do momento de interação pedagógica.3. Sugerimos que os itens 2, 3 e 4 do roteiro deverão ser abordados através de um grupo com membros da comunidade e da equipe de saúde. Ou seja, deve se montar um grupo com representantes da comunidade e da equipe para falar sobre a história daquela comunidade, de como surgiu a unidade de saúde e sobre as formas de participação da comunidade. 4. Organize uma conversa entre alguns membros da equipe e representantes da comunidade (associação de moradores, membro da pastoral, membro do conselho de saúde, benzedeira, ou seja, pessoas que conhecem bem a história da comunidade e possam fornecer informações “chave” ou que seja representante de algum movimento dentro da comunidade). O grupo deve ter entre 6 a 12 pessoas e tem o objetivo de reconstruir, através das lembranças e opiniões das pessoas (equipe e moradores), a história da comunidade, da unidade de saúde e da participação da comunidade no bairro e na unidade. 5. Lembre-se de combinar quem será o mediador da discussão e quem irá relatá-la para posterior sistematização, os demais deverão participar da discussão junto com o grupo.6. Algumas perguntas norteadoras podem ser utilizadas no grupo, como por exemplo:a) Como surgiu aquela comunidade? De onde vieram as pessoas? Como são seus costumes?b) Como as pessoas resolviam ou resolvem seus problemas de saúde antes da unidade existir? Como surgiu aquela equipe de saúde? Quais expectativas da comunidade com relação o serviço? c) Quais as formas de participação da comunidade? Existem organizações como pastoral, movimento de igrejas, associação de moradores, conselho local de saúde?d) De que forma a comunidade conversa sobre suas necessidades de saúde com a equipe? Existe reunião ou outra forma de diálogo entre a comunidade e a equipe? 7. Pactue com os facilitadores os equipamentos necessários para a apresentação da cartografia com antecedência (data-show, computador, quadro branco, televisão, aparelho de DVD, etc.).
- Iniciar a construção da cartografia do seu território- Produzir mapa da área de abrangência (mapeamento) da unidade de saúde- Resgatar a história da comunidade e da unidade de saúde- Identificar as formas de participação da comunidade presentes no território
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
TEXTO DE APOIO
UM 1° ROTEIRO PARA UMA CARTOGRAFIA
CARTOGRAFIA
A compreensão atual de que o processo de saúde-doença é resultante da interação de variáveis
biológicas, psíquicas e sociais nos remete a necessidade de ampliar nosso olhar para poder
compreender e intervir de forma mais eficaz. A cartografia é uma ferramenta essencial para que
possamos alcançar esta ampliação e por isso faz parte do processo de trabalho das equipes de
Saúde da Família.
CONCEITO DE TERRITÓRIO
Segundo Mendes (1993), o território é um espaço em permanente construção e reconstrução. É a
concepção de território processo que além de um território-solo é um território econômico, político,
cultural e epidemiológico, configurando uma realidade de saúde sempre em movimento, nunca
pronto.
OBJETIVOS DA CARTOGRAFIA
·Conhecer como as pessoas vivem e os determinantes da saúde neste território;
·Conhecer iniquidades existentes no território;
·Compreender necessidades e potencialidades locais;
·Servir como elemento norteador para o planejamento e construção de um modelo adequado
à realidade local.
·Gerar vínculo com equipe e a comunidade, bem como, incentivar a participação popular.
COMO FAZER?
1. A Equipe de uma Unidade de Saúde da Família deve fazer a Territorialização e conhecer a área
de abrangência (delimitadores): devemos elaborar ou utilizar um mapa da área como um todo e
também o das micro-áreas da equipe, podendo inclusive ser desenhado. Exemplos:
Alexandre Medeiros de FigueiredoAndré Petáglia SassiFelipe Proenço de Oliveira João Batista Cavalcanti FilhoLuciano Bezerra Gomes Hêider Aurélio Pinto
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2. Coletar informações da História desta Comunidade com a equipe e os moradores para entender
de onde vieram estas pessoas, como surgiu esta comunidade, atividades econômicas, aspectos
culturais (inclusive religiosos).
Nesse processo é fundamental fazer entrevistas com informantes chave e assumir essa postura de
ser um curioso sempre interessado em saber sobre a história, características, representações e
valores da comunidade.
Exemplo da História de uma Comunidade:
A população assistida reside em uma área de ocupação antiga da cidade. Esta população é
basicamente oriunda do interior do estado e de estados vizinhos. No início de sua ocupação estas
pessoas trabalhavam na pesca, agricultura familiar, pequenos comércios, artesanato, olarias e de
extração de sal. Em seguida houve instalação de fábricas próximas a esta localidade (leite de coco e
indústria têxtil) o que fez com que várias dessas pessoas se tornassem operárias. Nesta evolução,
houve um grande decréscimo das atividades do setor primário e as pessoas trabalham basicamente
nos setores secundário e terciário da economia. Trata-se de uma comunidade de classe média
baixa e classe média, inclusive com acesso a serviços de medicina suplementar (4% da população).
É uma área bem provida de transporte urbano, farmácias, panificações, feira livre, mercearias e
possui boa rede de saneamento básico. Coexistem religiões cristãs e afro-brasileiras com igrejas
católicas, pentecostais e terreiros compondo redes sociais importantes, inclusive desenvolvendo
atividades na área que podem e devem ser articuladas e potencializadas.
Identificar pessoas de referência na comunidade também é importante, pois elas podem ser
parceiras para um sem número de atividades de saúde.
3. Conhecer a História da implantação da Unidade Básica de Saúde onde estamos
Comparando uma Unidade de Saúde que antes era um Pronto Atendimento, com outra que sempre
foi um Posto de Saúde Tradicional com pediatra, ginecologista e clínico e que depois de sete anos
virou uma Unidade de Saúde da Família com outro que começou como Unidade de Saúde da
Família, com outro que foi resultado de uma luta da comunidade sabemos que eles diferem
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
radicalmente em termos de perfil de acesso e expectativas que a população traz, modo da
comunidade representar o serviço e se relacionar com os mesmos, etc. etc. etc. Daí que conhecer a
história é essencial para analisar posturas e comportamentos atuais.
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4. Identificar os Atores Sociais e os Equipamentos Sociais da Área, inclusive colocando-os no
mapa. São exemplos de equipamentos sociais: as escolas, creches, asilos, serviços de saúde,
igrejas, estruturas de lazer, rádios, associações de bairro etc. Outro espaço-processo importante
neste processo são os mecanismos de participação democrática que a prefeitura desenvolve como
Orçamento Participativo, Assembléia de Bairro etc. É importante identificar quais são ações que
eles desenvolvem e como identificam as prioridades da comunidade.
Exemplo de mapa:
5. Conhecer Dados Demográficos da População (população por sexo e faixa etária), sendo os
dados do IBGE e principalmente do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) como fontes
possíveis.
Exemplo:
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6. Produzir outros tantos Mapas do Ambiente e do Território, conhecendo acidentes geográficos,
áreas com importância para a saúde (lixão, criatórios de animais, áreas sem saneamento,
cruzamentos com alto índice de atropelamentos, fontes de poluição etc.), áreas de risco e de grande
pobreza, praças e locais de lazer e esporte, características da violência na comunidade, enfim, tudo
o que a equipe achar que é importante para intervir no processo saúde-doença.
Existem mapas que não tem uma localização precisa no mapa geográfico, mas fala de lugares de
exclusão e discriminação. Quando falamos do Mapa do Preconceito podemos localizar lugares,
espaços e situações onde se efetiva práticas de subordinação e exclusão das mulheres, de pessoas
com orientações sexuais distintas, do negro, daquele entendido como louco, dos drogaditos,
daquele com problema mental ou neurológico, etc. Lugares de encontro, bares, eventos, quartinho
no fundo de casa, etc. viram locais de interesse nesse Cartografar permanente.
7.Identificar Condições de Moradia (condições de saneamento, acesso a energia, tipos de
moradia, posse da terra e da moradia, etc.), sendo o SIAB a fonte que deve ser pesquisada.
8. Avaliação de Indicadores em Saúde – Deve avaliar os agravos à saúde prevalentes nesta
comunidade, mostrando as patologias mais freqüentes, causas mais comum de internação e morte.
Novamente, o SIAB é uma fonte muito importante e pode ser complementado com informações de
outros sistemas como o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema de Informação do Câncer da Mulher
(SISCAM/SISCOLO) dentre outros.
Exemplo de informações do SIAB
Total de crianças = 721 (até 14 anos) → 24,5%
Crianças de 0 – 4m incompletos = 11
Aleitamento Materno Exclusivo = 9 (82%)
Aleitamento Materno Misto = 2 (18%)
Pessoas com hipertensão = 281
Pessoas com Diabetes = 73
Exemplo:
QUANTO AOS DOMICÍLIOS:
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
9. Mas por que mesmo as pessoas buscam a USF? Avaliação da Demanda ao Serviço de Saúde.
Pode-se utilizar diversas tecnologias para fazer primeiro o levantamento para depois proceder à
avaliação. Uma ficha simples na recepção, no acolhimento, na sala de vacinas e na de
procedimentos, ou ainda em cada consultório pode registrar a demanda dos usuários. Quem
Demanda, O Que Demanda, Pra Quem Demanda e Quando Demanda. A isso pode ser agregar
outras perguntas que já avançam para avaliação da resposta à demanda: Quanto Tempo Demora
em Demandar e para ter alguma Resposta, sai Satisfeito sentindo que a Demanda foi Respondida e
Resolvida?
Tais questões são muito importantes para, de um lado, fazer o mapa da demanda com perfil dos
usuários, necessidades de saúde alvo de demanda, fluxo, horários, etc. e, de outro, fazer uma
análise do processo de trabalho e da organização da Unidade de Saúde, permitindo aprofundar
discussões sobre Adequação Ofertas-Demandas, Humanização e Resolutividade do Serviço.
10. Inserção na Rede: Em busca de ampliar a visão no sentido da integralidade, é necessário que
seja agregada à cartografia local, informações da rede, mesmo que esta não faça parte do mesmo
espaço geográfico do território de atuação. Nesse sentido, deve-se identificar para onde são
demandadas as pessoas a serem atendidas fora do território? Onde são atendidas as pessoas com
necessidades de saúde que não passaram pela Unidade? Existe algum mecanismo de
acompanhamento (referência e contra-referência; livro de seguimento)?
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
TEXTO DE APOIO
TERRITÓRIO
O território não é composto apenas pelo espaço físico, trata-se das relações entre as pessoas e destas com
o espaço que ocupam. Desse processo interativo entre os atores sociais e deles com o espaço há a
produção de vida e de desgastes que incidem sobre ele.
Tendo como referência a Estratégia de Saúde da Família, o processo de apropriação do território pela
equipe, permite conhecer as condições de moradia, trabalho, adoecimento, laser, ou seja, as condições de
vida dos indivíduos. Isso implica assumir o compromisso de responsabilizar-se pelos indivíduos e pelos
espaços onde estes se relacionam.
Neste movimento destaca-se a importância atribuída aos novos conceitos das ciências humanas e de
métodos advindos da união da epidemiologia e da geografia que possibilitam avançar na descrição,
sistematização e reflexão das situações de saúde, orientando, desse modo, o planejamento de práticas e
ações de promoção à saúde. (Monken e Barcellos, 2005).
A base de intervenção da Estratégia de Saúde da Família no território pode ser sistematizada no conceito de
Vigilância à Saúde, que se apóia na ação intersetorial e que procura reorganizar as práticas de saúde em
determinada área sanitária, considerando seus determinantes sociais e riscos epidemiológicos de forma
continuada, singular, e participativa. Articula-se através de ações de promoção, prevenção e cura para
intervir sobre as necessidades existentes na perspectiva da integralidade do cuidado e princípios
constitucionais do Sistema Único de Saúde (Paim, 2003).
Para além de uma descrição estática do território, como a área de responsabilidade de uma equipe de
saúde da família, este pode ser entendido como um espaço em permanente construção, é produto da
dinâmica onde tensionam-se as forças sociais em jogo. Uma vez que essas tensões e conflitos sociais são
permanentes, o território nunca está pronto, mas sim em constante transformação.
Podemos pensar o território como um espaço histórico, uma vez que revela as ações passadas e presentes,
resultantes da ação de homens concretos e em permanente transformação. E, sendo construído no
processo histórico é historicamente determinado, ou seja, pertence a uma dada sociedade, de um dado
local, que articula as forças sociais de uma determinada maneira.
A partir de quando se entende o modo como ao longo do tempo foi se organizando a vida das pessoas no
local onde moram, fica evidente a necessidade da equipe de saúde da família conhecer a história dos
indivíduos, do seu território de responsabilidade e como esse território se insere na dinâmica da cidade.
Entender as representações da comunidade sobre a unidade de saúde, por exemplo, determina a
especificidade das relações que se estabelecem entre a comunidade e os serviços de saúde.
Assim, como as representações da equipe sobre a comunidade.
É preciso destacar que a superfície solo e as características geofísicas são apenas uma das dimensões do
território e que as características geo-humanas não são consideradas como variáveis isoladas,
fragmentadas, mas com a complexidade de um espaço construído pelas forças sociais. Assim ao
adotarmos esta concepção na Estratégia de Saúde da Família, sabe-se que o território estará em
permanente processo de reconstrução, de redefinição e de transformação. Cabe, portanto, às equipes de
saúde da família um processo constante de conhecimento e desvelamento da realidade – território vivo –
onde atuam, no sentido, já dito de transformação.
Os espaços locais são concebidos como algo concreto, síntese de múltiplas determinações, campos
privilegiados de ação que podem permitir a implementação de iniciativas inovadoras, com a inclusão de
diversos sujeitos locais no estabelecimento de políticas.
O entendimento de que o território constitui-se como um “ator” e não apenas como um “palco”, significa
entendê-lo no seu papel ativo, ou seja, como um espaço que dinamiza as relações, que integra e que se
converte em um lugar de respostas possíveis aos propósitos sociais, econômicos, políticos e culturais.
Para compreender o território deve-se levar em conta a interdependência e a inseparabilidade entre a
materialidade, que inclui a natureza, e o seu uso, que inclui a ação humana, isto é o trabalho e a política. Isto
é o território vivo, em permanente construção.
“Não basta saber ler mecanicamente 'Eva viu a uva'. É necessário compreender qual a posição que Eva ocupa no seu contexto social, quem
trabalha para produzir uvas e quem lucra com esse trabalho.” Paulo Freire, 1991
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
TERCEIRO DIA - RETOMANDO AS DIRETRIZES DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
TEXTO DE APOIO
Princípios, conceitos e ferramentas importantes que devem orientar o desenvolvimento e a
organização do processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família
Portaria N° 648 de 28 de março de 2006
DOS PRINCÍPIOS GERAIS
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e
sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de
territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade
existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa
densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É
o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da
universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da
integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.
A Atenção Básica deve considerar o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na
inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a
redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo
saudável. A Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de
acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.
A Atenção Básica tem como fundamentos:
I - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados
como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o
planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da eqüidade;
II - efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda
espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde,
tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede
de serviços;
III - desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo
a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado;
IV - valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua
formação e capacitação;
V - realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo
de planejamento e programação; e
VI - estimular a participação popular e o controle social. Visando à operacionalização da Atenção
Básica, definem-se como áreas estratégicas para atuação em todo o território nacional a
eliminação da hanseníase, o controle da tuberculose, o controle da hipertensão arterial, o controle
do diabetes mellitus, a eliminação da desnutrição infantil, a saúde da criança, a saúde da mulher, a
saúde do idoso, a saúde bucal e a promoção da saúde.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Vínculo e Responsabilização
Ter Vínculo é mais do que um usuário sempre ser atendido por um profissional. Este conceito se refere ao
“desenvolvimento de afetos entre trabalhador e usuário, construindo a interação entre duas pessoas,
criando uma maneira particular de se relacionarem a cada caso” (Pinto et al, 2008) a cada situação e
problema. É um determinado usuário saber que naquela USF tem profissionais que ele conhece pelo nome
e que o reconhecem. Que ele confia e sabe que vão fazer de tudo, junto com ele, para defender a sua vida.
O vínculo “[...] também implica em responsabilização, que é o profissional assumir a responsabilidade pela
vida e morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de intervenção, nem burocratizada nem
impessoal. O profissional assume a indicação e garantia dos caminhos a serem percorridos para resolução
do problema, não cabendo a transferência burocrática para outra instância decisória ou nível de atenção”
(Merhy, 1997b; Silva Júnior e Mascarenhas, 2004; APUD Pinto et al, 2008).
Aqui falamos de se responsabilizar pela resolução do problema de saúde de um usuário, junto com ele, de
maneira co-responsável. Passar um receita sem saber se ele pode ou não comprar, encaminhar para uma
consulta ou exame especializado sem acompanhar e saber se terá condições de ser realizado, é se
responsabilizar com a prescrição de uma receita ou um carimbo no encaminhamento, não se
responsabilizar com a efetiva resolução do problema de saúde da pessoa. Temos que pensar a
responsabilização centrando o foco no usuário e não nos procedimentos que fazemos e que não são iguais
à resolução concreta de seu problema.
O vínculo e a responsabilização são favorecidos pelo Cuidado Longitudinal do Usuário, ao mesmo tempo
em que deve ser uma dimensão essencial do mesmo.
A.Território de Referência e População Adscrita
Uma diferença importante entre os Pronto Atendimentos ou os Centros de Saúde chamados tradicionais e a
Equipe de Saúde da Família, é o fato desta ser referida a um Território.
Para cada Equipe de Saúde da Família há um território delimitado, sobre o qual ela tem responsabilidade
sanitária e atua. Há também uma população que deve ser conhecida e estudada pela Equipe de modo que a
mesma possa planejar e organizar seu trabalho para atender às necessidades de saúde dessa população
da melhor maneira possível.
Assim, uma pessoa que mora na comunidade, bem como sua família sempre deverá ser atendida por uma
Equipe de Saúde da Família específica. Ou seja, a clientela é sempre adscrita a uma equipe facilitando o
Vínculo entre profissionais e cidadão e a Longitudinalidade do Cuidado, elementos tão importantes para
o sucesso e qualidade da Estratégia de Saúde da Família.
O que diz a Portaria N° 648 sobre Território de Referência e População Adscrita?
São itens necessários à implantação das Equipes de Saúde da Família: A existência de equipe
multiprofissional responsável por, no máximo, 4.000 habitantes, sendo a média recomendada de 3.000
habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e composta por,
no mínimo, médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e Agentes Comunitários
de Saúde.
São Atribuições Comuns a Todos os Profissionais: participar do processo de territorialização e mapeamento
da área de atuação da equipe, identificando grupos, famílias e indivíduos expostos a riscos, inclusive
aqueles relativos ao trabalho, e da atualização contínua dessas informações, priorizando as situações a
serem acompanhadas no planejamento local;
B. Longitudinalidade do Cuidado
Segundo o Livro de Atenção Primária do Conselho Nacional de Secretários de Saúde:
“a essência da longitudinalidade é uma relação pessoal que se estabelece ao longo do tempo,
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
independentemente do tipo de problemas de saúde ou mesmo da presença de um problema de saúde,
entre indivíduos e um profissional ou uma equipe de saúde. Uma equipe de APS tem a oportunidade de
acompanhar os diversos momentos do ciclo de vida dos indivíduos, de suas famílias, da própria
comunidade e, por intermédio dessa relação, a equipe conhece as pessoas, suas famílias e comunidade, e
estes conhecem a equipe de saúde”(CONASS, 2007:41)
Uma equipe que conhece um usuário, sua família, que cuida dele a algum tempo, que tem sua confiança,
que conhece o seu problema de saúde, sua gravidade, o modo como vem desenvolvendo, o jeito que o
usuário lida com ele, que conhece os hábitos dessa pessoa, suas teimas, suas crenças, suas manias e
potencialidades, consegue desenvolver um cuidado com muito mais qualidade, adesão e resolutividade
que um profissional que nunca viu aquela pessoa antes.
Esse profissional, para conhecer e estudar o problema do usuário, certamente solicitará várias consultas,
especializadas ou não, e exames desnecessários. Ficará certamente mais inseguro ante qualquer
problema que pareça mais grave. Vai ter mais dificuldade para relacionar causas, influências e situações
familiares, sociais e subjetivas com o problema de saúde do usuário, muitas vezes propondo um Projeto
Terapêutico sem efeito e adesão.
Por isso que a alta rotatividade dos profissionais nas equipes é um fator tão limitador da qualidade na
estratégia de saúde da família. Principalmente de sua resolutividade.
C. Resolutividade
Resolutividade refere-se a colocar à disposição do usuário todas as ações e tecnologias de cuidado
disponíveis para se “conseguir produzir saúde adequada a cada caso, abordando as dimensões individual e
coletiva dos problemas de saúde com a satisfação do usuário. [...] A responsabilidade da equipe não se
limita nunca às quatro paredes da Unidade de Saúde. Implica em impactar os problemas e trazer respostas
reais, que alteram o quadro de saúde da área de abrangência” ( Silva Junior , 2001).
Assim, quando falamos de resolver os problemas de saúde não estamos utilizando uma visão que limita a
saúde à ausência de doenças, em sua maioria, biomedicamente definidas. Estamos utilizando um conceito
mais amplo de saúde e articulando isso ao conceito da Integralidade que é um dos princípios do Sistema
Único de Saúde Brasileiro.
D. Integralidade
Integralidade é um conceito com diversos significados, aqui vamos trabalhar com uma conceituação bem
simples e mais pedagógica:
“Cuidado integral é a capacidade da equipe de saúde em lidar com a ampla gama de necessidades em
saúde do individuo, da família ou das comunidades, seja:
- Resolvendo-os, o que pode ocorrer em 85% das situações (STARFIELD, 1994), por meio da oferta de um
conjunto de ações e serviços; ou
- Referindo aos outros pontos de atenção à saúde, que pode ser aos cuidados secundários, terciários, ou a
outros setores (educação, saneamento, habitação etc.).
A integralidade pressupõe um conceito amplo de saúde, no qual necessidades biopsicossociais, culturais e
subjetivas são reconhecidas; a promoção, a prevenção, e o tratamento são integrados na prática clínica e
comunitária; e a abordagem é o indivíduo, sua família e seu contexto. A integralidade depende da
capacidade de identificar as necessidades percebidas e as não percebidas pelos indivíduos, da abordagem
do ciclo vital e familiar e da aplicação dos conhecimentos dos diversos campos de saberes.
Uma condição essencial para a integralidade é a atuação interdisciplinar das equipes de saúde:
cotidianamente se apresentam nas unidades de saúde e territórios das equipes de APS situações cuja
complexidade exige a intervenção coordenada de profissionais de diversas disciplinas. A condição
estrutural para que a integralidade se dê é a disponibilidade de uma variedade de serviços, incluindo
recursos que normalmente não são utilizados nos cuidados secundários, tais como visitas domiciliares,
- 48 -
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
ações junto a organizações comunitárias (creches, clubes de mães, grupos de apoio etc.), e articulações
inter- setoriais para estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças” (CONASS, 2007:43)
O que diz a Portaria 648 sobre integralidade?
“Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda
espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde,
tratamento e reabilitação,trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede
de serviços.”
E. Primeiro Contato
Segundo o livro do CONASS, Primeiro Contato significa:
“acesso e utilização do serviço de saúde para cada novo evento de saúde ou novo episódio de um mesmo
evento. Um serviço é porta de entrada quando a população e a equipe o identificam como o primeiro recurso
de saúde a ser buscado quando há uma necessidade/problema de saúde. Para isso, deve ser de fácil
acesso e disponível; se não o for, a procura será adiada, talvez a ponto de afetar negativamente o
diagnóstico e o manejo do problema (STARFIELD, 2004).
O acesso tem dois componentes:
a) o acesso geográfico, que envolve características relacionadas a distância e aos meios de transporte a
serem utilizados para obter o cuidado;
b) o acesso socio-organizacional, que inclui aquelas características e recursos que facilitam ou impedem os
esforços das pessoas em receber os cuidados de uma equipe de saúde.
Por exemplo, o horário de funcionamento, a forma de marcação de consulta, a presença de longas filas
podem significar barreiras ao acesso; o mesmo ocorre com: as horas de disponibilidade da unidade de
saúde; a oferta de cobertura após o horário de funcionamento e a explicitação dos serviços a serem
utilizados pela população quando a unidade de saúde não está disponível; a facilidade de acesso para
portadores de deficiências físicas e idosos; o tempo médio gasto na sala de espera; a ausência de
dificuldades com linguagem; as barreiras relacionadas a gênero; as acomodações; a aceitabilidade das
diferenças culturais; a disponibilidade de brechas para consultas de emergências; o intervalo de tempo
entre marcar e consultar; a disponibilidade para visitas domiciliares; a oferta de cuidados para grupos que
não procuram espontaneamente o serviço; a busca ativa etc. A organização da agenda para garantir
consultas programadas permite que as ações de promoção e prevenção em saúde, tais como
acompanhamento pré-natal e aconselhamento em doenças crônicas, sejam realizadas.
A utilização dos serviços de APS pela população depende da boa resolutividade das equipes, do
acolhimento, da capacidade de delimitar os recursos necessários para resolver os problemas e de uma
prática baseada na pessoa (e não da doença), na família e na comunidade." (CONASS, 2007:38)
Ação Programática em Saúde:
Desenvolvimento teórico e prático de modelo tecnoassistencial por intelectuais do movimento de reforma
sanitária do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da USP, a Ação
Programática em saúde é definida por “... uma proposição de organizar o trabalho em saúde fundamentada
no ideal da integração sanitária, para o que busca inspirar-se em tecnologias de base epidemiológica. Pode-
se dizer que essa base toma por ponto de partida a lógica de estruturação de programas de saúde”. Os
programas são elaborados de acordo com o modo de apropriação do objeto, que pode ser: patologias
específicas (tuberculose, hanseníase), risco de adoecimento de grupos populacionais específicos
(gestantes, crianças, adolescentes) e “possuem uma racionalidade de intervenção que articula ações
médicas e ações de saúde coletiva” (NEMES, 2000)
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Acolhimento:
Acolher significa: “dar acolhida ou agasalho a; hospedar; receber: atender; dar crédito a; dar ouvidos a;
admitir, aceitar; tomar em consideração; atender”.
Na Saúde Coletiva, este termo foi empregado designando uma categoria do modelo tecnoassistencial em
saúde proposto pelo Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde (LAPA-UNICAMP). Neste
contexto, “acolhimento” ganha uma carga de sentidos e significados multidimensionais. Sinteticamente
pode ser definido como dispositivo re-direcionador e re-organizador dos serviços de saúde, que opera
colocando o usuário como centro da organização do processo de trabalho de uma equipe de saúde.
Enquanto princípio é entendido como a valorização do encontro usuário/equipe de saúde em todas as suas
etapas - desde a recepção até as ações em consultório e farmacêuticas – enquanto espaço relacional
produtor de cuidado. Decorrente de uma visão ampliada de necessidade de saúde e de uma aposta na
potencialidade aplicativa do princípio da integralidade, o acolhimento opera reconhecendo uma dimensão
clínica no âmbito das tecnologias leves operante nestes encontros. Objetiva, assim, “Qualificar a relação
trabalhador-usuário, que deve dar-se por parâmetros humanitários, de solidariedade e
cidadania”(FRANCO, 1999).
Mais do que um comportamento, porém, o acolhimento pretende-se garantidor de acesso e dispositivo
revelador dos conflitos cotidianos e históricos decorrentes da falta de acesso e de exclusão do usuário da
participação no seu processo de cuidado, através da diretriz primeira de “abertura das portas dos serviços
aos usuários”. Isso significa que toda unidade básica deve “atender a todas as pessoas que procuram os
serviços de saúde, garantindo a acessibilidade universal. Assim, o serviço de saúde assume sua função
precípua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva, capaz de resolver os problemas de saúde da
população.”(FRANCO, 1999). Além disso, o acolhimento é dispositivo também para inverter a lógica do
processo de trabalho da equipe de saúde, permitindo “reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este
desloque seu eixo central do médico para uma equipe multiprofissional – equipe de acolhimento –, que se
encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se a resolver seu problema de saúde” (FRANCO, 1999).
Demanda Espontânea, Referenciada, Programada, Organizada:
Acostumou-se a chamar na saúde pública brasileira de Demanda Espontânea quando o usuário demanda
espontaneamente um serviço de saúde. Ou seja, por qualquer razão, necessidade e decisão sua, ele busca
o serviço. E esse serviço pode ser organizado para atendê-lo ou não.
Tem serviços que não são Porta Aberta, ou seja, não estão abertos à demanda espontânea do usuário.
Muitos desses serviços, por exemplo, as Consultas Especializadas funcionam mais comumente na lógica
de uma Demanda Referenciada e, portanto, agendada previamente.
Daí que se fala que é uma Demanda mais Organizada, pois ela é mais passível de previsão. Se para o
Ambulatório está previsto um número x de consultas e essas são marcadas previamente, o sujeitos, antes
do momento exato do atendimento, já sabe quantas e pessoas e pode saber quem são e o tipo de problema
que elas trarão. Pode-se ainda buscar Programar essa Demanda. Podemos dizer que num dado dia
teremos oferta para as Gestantes, pois é importante garantir a atenção aas gestantes. Assim, além de
deixar um número x de vagas, de preferências programadas em função do n° de gestantes que temos e da
necessidade de atendimento delas, vamos precisar buscar as gestantes e convencê-las a se consultar na
nossa USF. Estamos programando a oferta e induzindo a demanda. O fato é que antes do momento exato
do atendimento, temos também uma noção mais clara de quem vem, quantos e com quais necessidades.
Com a Demanda espontânea esse grau de previsão não é possível, não há como saber exatamente
quantas pessoas, quem, e com quais problemas e necessidades irão procurar o serviços. Daí que muitas
vezes, em função da previsibilidade e comodidade dos profissionais organizamos serviços que só aquilo
que é previsto tem guarida nele. Ou seja, qualquer problema do usuário não previsto pelo serviço não é
atendido.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
É claro que temos que combinar previsibilidade com capacidade de lidar com o imponderável; resposta às
necessidades de saúde tal como elas nos chegam com indução e produção de necessidades; organização
e provocação de demanda e capacidade de responder de maneira integral e da melhor forma possível ao
usuário quando ele precisar da gente.
O que diz a Portaria N° 648 sobre as Ações programáticas e demanda espontânea?
“II - efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e
demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos,vigilância à
saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado
na rede de serviços;”
O acolhimento é dispositivo também para inverter a lógica do processo de trabalho da equipe de saúde,
permitindo “reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do médico para
uma equipe multiprofissional – equipe de acolhimento –, que se encarrega da escuta do usuário,
comprometendo-se a resolver seu problema de saúde” (FRANCO, 1999).
Estratificação de Risco, Programação da Agenda e Gestão do Cuidado:
Falamos de Estratificação de Risco quando se distribui, agrupa, organiza, categoriza o risco à saúde em
estratos. E é isso que fazemos quando olhamos para nossa área e nos deparamos, por exemplo, com um
número de 200 pessoas com HAS e/ou DM. Só que essas pessoas tem diferentes níveis longitudinais de
glicemia, HAS, diferentes co-morbidades, estilos de vida, condições sócio-econômicas, graus de educação
formal, redes sociais de apoio e autonomia, etc.
Isso que dizer que reúnem diferentes capacidades de cuidar de sua saúde e desenvolver sua vida e
diferentes necessidades de saúde que devem ser atentamente percebida por nós. Portanto, compreender
de um Modo Ampliado a Estratificação do Risco passa por fazer essa análise dos usuários buscando ofertas
ações continuadas de saúde e propor um Projeto Terapêutico adequado a todos esses fatores.
Não é racional nem adequado marcar todos as pessoas com HAS ou DM de mês em mês ou de 3 em 3
meses, como se todos fossem iguais, tivessem a mesma situação e mesmas necessidades. Daí que, com
um leque mais rico ou mais pobre de critérios é necessário Estratificar para Programar as Ações de Saúde.
Essa programação vai ser um dos subsídios da Programação da Agenda. Aqui estamos pensando a
Agenda como a “disposição e organização no tempo e espaço de trabalho das ofertas, ações e processos
de trabalho de um profissional ou equipe”. Você verá a Agenda Semanal de Armando no caso. Podemos
imaginar na composição daquela agenda, ao longo do mês, que ele se articula pouco com o restante da
equipe, não diferencia e não estratifica os usuários que atende. Além disso, inevitavelmente, lota sua
agenda com diversas consultas que, sem critério de programação da agenda, oferta muito para quem não
precisa de tanto, pouco para quem precisaria de mais, não oferta o necessário para todos que precisam em
sua área e, sem articulação com sua equipe, não amplia sua capacidade de oferta e resolutividade. Mas isso
veremos para a frente.
Assim, Programar a Agenda serve para organizar o processo de trabalho, tornando mais eficaz e eficiente e
serve para programar o cuidado longitudinal de um determinado usuário. Daí que a noção de Gestão do
Cuidado é essencial. Temos que organizar o cuidado e propor ofertas, um projeto terapêutico adequado à
necessidade, situação e condições do usuário, em acordo com os pactos que estabelecemos com ele.
Precisamos organizar isso no tempo, logo, fazer a gestão desse cuidado, co-responsabilizando o mesmo
nessa gestão.
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Resumo de Apoio sobre ESF e NASF
» A Estratégia da Saúde da Família (ESF) é a forma de organização prioritária da Atenção Básica assumida
pelo Ministério da Saúde e Secretaria de Saúde do Estado da Bahia.
» É caracterizada por um conjunto de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde que devem ser
desenvolvidas de forma integral e contínua.
» A ESF envolve as Equipes de Saúde da Família e Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF).
» A ESF segue os preceitos do Sistema Único de Saúde (SUS) e como diretriz estabelece a área de
abrangência e adstrição da população a ser atendida.
» As intervenções da equipe de SF e NASF devem considerar os determinantes sociais e riscos
epidemiológicos de forma continuada, singular e participativa, articulando-se com serviços de outros níveis
de complexidade do sistema e apoiando-se em ações intersetoriais para a garantia da integralidade do
cuidado.
» O cuidado deve ser centrado no usuário/comunidade com complementaridade de olhares, saberes e
práticas de cada um dos membros da equipe, bem como na construção de novos saberes e práticas a partir
da interação entre eles e da equipe com o território e usuários.
» O processo de trabalho da equipe de saúde da família deve ser orientado pelas características e
necessidades de saúde da população do território que está sob sua responsabilidade sanitária
» Entende-se por território não apenas como espaço físico, este também envolve as relações entre as
pessoas e destas com o espaço que ocupam.
» O NASF foi criado por meio da Portaria GM/MS nº 154 de 24 de janeiro de 2008, com o objetivo de apoiar a
ampliação o escopo das ações das equipes de saúde da família.
» O NASF faz parte da ESF e, portanto, da atenção básica. Não se constitui como centro de especialidades e
nem ambulatório especializado.
» NASF não é porta de entrada do sistema e nem equipe de referência para a população. A equipe de saúde
da família continua sendo a referência da população.
» O NASF é referência para a equipe de saúde da família para realização de apoio matricial.
» O matriciamento pode se dar através do cuidado compartilhado com a utilização de algumas ferramentas
como interconsulta, discussão de casos, projetos terapêuticos e planos de cuidado.
» O NASF deve atuar como “apoiador” das equipes de saúde da família, se propondo a fortalecer o trabalho
em equipe, se utilizando de estratégias de educação em saúde e educação permanente, compartilhando
saberes e aprimorando as práticas individuais e coletivas.
» A prática do NASF não deve ser confundida com a lógica da referência e contra-referência. Implica em co-
responsabilização entre as equipes (EqSF e NASF), para um cuidado compartilhado e resolutivo
fortalecendo a integralidade das ações.
» O NASF tem como um dos propósitos desenvolver a autonomia da equipe de saúde da família,
estimulando a operacionalização de outros tipos de cuidado, dentre os quais, o estímulo às atividades de
vida diária, alimentação saudável, etc.
» O papel do NASF deve ser compreendido pela equipe da gestão, que deverá coordenar o processo de
trabalho na lógica do apoio institucional, para favorecer e intermediar a relação entre os trabalhadores da
EqSF e NASF.
» Com o intuito de superar distorções e trabalhar expectativas e conflitos, faz-se necessário fomentar
discussões acerca do NASF em conjunto com os trabalhadores das EqSF e NASF, comunidade, gestão
municipal (atenção básica, vigilância epidemiológica e sanitária) e outros trabalhadores especialistas.
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Oficina 5: Situação-Problema para discussão sobre diretrizes da Atenção Básica e Saúde
da Família
Denise tem 54 anos, mora com o esposo, sogros e filha numa comunidade localizada na periferia
de uma cidade brasileira. Chegou à equipe Estratégia Saúde da Família (ESF) mais próxima de
sua residência alegando estar “doente dos nervos”, referindo insônia, esquecimento, desânimo e
tristeza. Está com medicação controlada há dois anos. Através de um Agente Comunitário de
Saúde (ACS), a equipe ESF toma conhecimento do desenho familiar: o marido (chamado por
todos de Maurão) faz uso abusivo de álcool, é diabético, não adere ao tratamento já proposto pela
equipe e apresenta sangramento gengival espontâneo. Maurão retém consigo e controla a
pensão dos pais – sogros de Denise –, que passam por sérias dificuldades financeiras sem
conseguir retomar o controle do próprio dinheiro. A filha de Denise e Maurão passa por diversos
problemas. Milena tem 16 anos, faz uso de crack, é hipertensa e já tentou suicídio ingerindo os
antidepressivos da mãe. Descobriu-se há pouco que Milena está grávida há cinco meses e está
abaixo do peso.
QUESTÕES NORTEADORAS DA DISCUSSÃO
1. Diante do caso, como se pode pensar numa rede de cuidados para maior resolutividade com
relação os problemas de saúde dessa família?
2. Que estratégias podem ser utilizadas no cuidado dessa família?
Que ações podem ser desenvolvidas em conjunto com essa família?
Sugestão:Para saber mais sobre esse assunto sugerimos os textos “Atenção Primária à Saúde e sua Articulação com a Saúde da Família construção Política, Metodológica e Prática”, disponível em . Ou “Atenção Primária e Promoção da Saúde” no link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro8.pdfOu fale com os facilitadores que dispõe desses e outros materiais para aprofundamento.
http://www4.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_228616371.pdf
Oficina 6: UMA CIDADE CHAMADA JUBIABÁJubiabá é uma cidade de 50.000 habitantes.
Cresceu muito nos últimos 20 anos. Muita gente vinda do campo das pequenas cidades da região.
Além disso, chegaram algumas fábricas de confecções e cerâmica e apareceram aqui e acolá
lojas e escritórios. Jubiabá é pólo daquela regiãozinha esquecida de Deus!
A cidade tem ainda uma extensa área rural, demora mais de hora, em estrada ruim, para chegar a
alguns povoados. A cidade encheu de gente, mas isso não foi acompanhado de um
correspondente crescimento econômico, de infra-estrutura, e, muito menos, de um
desenvolvimento social. Jubiabá é tristemente pobre.
A cidade vive basicamente dos serviços, das fábricas recém chegadas e de uma agricultura e
pecuária em franco declínio. Planta-se também mandioca e tomate, apreciados nas mesas de
toda a região. Além da festa de São João, uma vez por ano a cidade se agita com a Festa do
Tomate, quando se elege a famosa Rainha do Tomate de Jubiabá! A atividade política partidária é
polarizada entre dois grupos tradicionais e conservadores que vêm se revezando à frente da
administração municipal ao longo de décadas. Algumas lideranças novas que surgiram da luta
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
dos trabalhadores rurais, do pessoal da cerâmica, dos pequenos comerciantes e da Escola
Técnica, têm aparecido e conseguido, a partir da Câmara de Vereadores, fazer um contraponto às
práticas políticas tradicionais de cunho clientelista e assistencialista.
Devido à sua localização no estado, a cidade tem sido utilizada na rota do tráfico de drogas, com
todas as conseqüências desse fato: violência e aumento do consumo de drogas.
Na área de saúde, a cidade é Pólo da Microrregião, sendo referência para consultas e exames de
média complexidade, atendimento de urgência e hospitalar, embora a estrutura do seu sistema de
saúde deixe muito a desejar. Há cerca de cinco anos o município adotou a estratégia de saúde da
família para a reorganização da atenção básica e conta hoje com 7 equipes na zona urbana e 2
equipes na zona rural cobrindo 35,2% da população.
QUESTÕES NORTEADORAS DA DISCUSSÃO
1. De que modo aqueles equipamentos impactam no processo saúde-doença da população?
2. Quais as limitações e potencialidades desse território para a qualidade de vida das pessoas que
ali vivem?
3. Quais ações poderiam ser feitas frente às necessidades apresentadas?
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Passo a passo Desta vez não haverá mais pedidos além dos
que estavam pactuados!
1.Você vai apenas continuar ou “finalizar” a
cartografia.
2. É importante que a equipe prepare uma
apresentação do mapa da área e das demais
informações para o próximo encontro
presencial.Lembre-se de que se o território é dinâmico, a cartografia deve estar em constante reconstrução!
Orientação para a Atividade Práxica
Tema Construção da cartografia do território - ênfase na análise de dados e construção dos mapas
Objetivos Continuar a construção da cartografia do seu território
Produzir mapa da área de abrangência (mapeamento) da unidade de saúde
Materiais Texto: “Um 1° roteiro para uma cartografia”
Momento de Interação com o Trabalho - Atividade Práxica 3
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
QUARTO DIA - UTILIZAÇÃO DO SIAB E PLANEJAMENTO DAS AÇÕES
TEXTO DE APOIO
Algumas considerações acerca do Planejamento Local
Planejar em saúde implica em equilibrar e priorizar os principais problemas de saúde e suas relações,
buscando definir as prioridades e analisar quanto à necessidade de recursos. O planejamento é a base para
a execução, o acompanhamento, a avaliação, o controle e gerência dos sistemas de saúde.
Para se planejar é necessário partir de um levantamento epidemiológico da população, analisando os
fatores sócio-econômicos, demográficos, políticos, culturais e institucionais que interferem no processo
saúde-doença dos indivíduos e da comunidade.
Deve acontecer em todos os níveis de atenção (primário, secundário e terciário) e em todos os níveis de
decisão (federal, estadual e municipal), de forma ascendente, iniciando-se no município, onde os
problemas e necessidades surgem e precisam ser resolvidos.
Deve-se planejar ações integradas, contemplando ações de promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação nos diferentes níveis de atenção, não devendo se restringir apenas ao nível assistencial.
Devem participar do planejamento as instituições, organizações e atores envolvidos na análise e resolução
de problemas em cada esfera e nível de atenção. Quem deve se envolver são todos os atores sociais que
formulam e executam as políticas, buscam resolver os problemas e promover a saúde da população,
destacando também o papel do ator usuário nessa atuação conjunta na resolução das questões de saúde.
O planejamento deve contemplar uma metodologia participativa de análise e seleção dos problemas de
saúde, definição de ações e recursos necessários para trabalhar as questões que afetam a população. Se
dá de forma permanente e dinâmica, devendo ser inserido em cada região conforme sua realidade. Deve
contemplar situações emergenciais ao nível loco-regional, estabelecendo prazos e responsáveis.
Passos prioritários:
1º passo: Levantamento e análise dos problemas de saúde, dos recursos disponíveis e principais
responsáveis (caracterização da população quanto ao perfil epidemiológico, sócio-econômico e cultural;
levantamento dos recursos e da rede de serviços de saúde; identificação dos responsáveis político,
administrativo e técnico).
2º passo: Descrição e explicação dos problemas de saúde, elencados causas e conseqüências,
fragilidades e facilidades. Os problemas devem ser priorizados a partir de critérios epidemiológicos
(magnitude, transcendência e vulnerabilidade) e operacionais.
3º passo: Definição dos objetivos gerais e específicos e metas a serem atingidas (resultados esperados);
4º passo: Identificação das atividades a serem desenvolvidas e dos entraves (técnicos, políticos,
administrativos e financeiros) para o enfrentamento de cada problema elencado;
5º passo: Definição de recursos necessários (financeiro, pessoal, material e político) e fontes de
financiamento (orçamentos da União, estados, municípios e outras fontes);
6º passo: Estabelecimento de cronograma de execução das atividades (prazos a curto, médio e longo
prazo). Este cronograma deve ser flexível, se ajustando ao desenvolvimento do plano de ação e condições
da realidade, pois pode acontecer de algumas atividades se sobreporem ou se interligarem no processo.
7º passo: Estruturação de sistema de acompanhamento, avaliação e controle do plano de ação, como
forma de relacioná-lo com o cumprimento dos objetivos e resultados elencados.
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
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Sugestão:Para saber mais sobre esse assunto sugerimos o texto “Planejamento e Programação das ações de Vigilância em Saúde no nível local do Sistema Único de Saúde”, ou o texto “Planejamento Local” no Link:http://www.rebidia.org.br/images/stories/PDF/planejamento_local.pdf. Também pode falar com os facilitadores que dispõe desses e outros materiais para aprofundamento.
TEXTO DE APROFUNDAMENTO
O desafio do trabalho em equipe na atenção à Saúde da Família: construindo "novas
autonomias" no trabalhoMaria Cecília Puntel de AlmeidaSilvana Martins Mishima
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13
Aqui intencionalmente utilizamos
a terminologia Saúde da Família,
por considerarmos importante
trata-lá com uma estrategia
político assistencial para o
estabelecimento de uma nova
lógica de assistência à saúde.
Ainda, de certa forma, como um
modo de buscar romper com uma
matriz bastante forte na área da
saúde, que é de considerar os
programas como estruturas
verticalizadas na atenção à
saúde, com pouca articulação no
conjunto da assistência prestada.
O título do texto de Francisco Eduardo Campos e Soraya Almeida
Belisário colocado para o debate sugere, a princípio, que os autores
irão discorrer sobre a formação profissional e educação continuada
dos diversos profissionais e trabalhadores da área da saúde no
Programa de Saúde da Família, contudo, os mesmos se atêm à prática
e formação médicas. Refazendo o percurso histórico buscando
localizar o processo de introdução do Médico de Família a partir,
principalmente da década de 70, os autores assinalam aspectos
relativos à formação destes profissionais assim como da articulação
destas questões com o cenário brasileiro diante das políticas públicas
de saúde.
Embora os autores assinalem que a Saúde da Família traz para a
arena das discussões outros elementos que a fazem ser o palco de
"possibilidade de humanização e responsabilização" e não de
"medicina de excluídos", uma questão fundamental que se coloca
para este debate e que tem sua tradução nos documentos oficiais do
Ministério da Saúde, e que foi apresentada rapidamente no texto, diz
respeito a considerar o estabelecimento de equipes multiprofissionais
como um dos elementos chave para o desenvolvimento do trabalho na
Saúde da Família.
O movimento na direção de construir, conceitualmente e na prática concreta dos serviços, o trabalho em
equipe não tem sido um esforço exclusivo da Saúde da Família. Entretanto a revisão do papel do médico
como central e hegemônico na equipe de saúde, que pode se desdobrar em valorações hierárquicas e
desigualdades sociais entre os trabalhos dos agentes, é imperativa. Compreendemos que a Saúde da
Família pode se abrir para além de um trabalho técnico hierarquizado, para um trabalho com interação social
entre os trabalhadores, com maior horizontalidade e flexibilidade dos diferentes poderes, possibilitando
maior autonomia e criatividade dos agentes e maior integração da equipe. Este é um dos grandes desafios
que se coloca para as equipes de saúde que vêm se inserindo na Saúde da Família. Se esta integração não
ocorrer, corremos o risco de repetir o modelo de atenção desumanizado, fragmentado, centrado na
recuperação biológica individual e com rígida divisão do trabalho e desigual valoração social dos diversos
trabalhos. Para a construção do projeto de saúde da família é necessário que a equipe construa um projeto
comum e para tal os trabalhos especializados de cada profissional se complementam e os agentes podem
construir uma ação de interação entre trabalhadores/trabalhadores e entre esses e os usuários.
Sem dúvida este movimento passa a exigir um processo de formação e capacitação permanente de todos os
profissionais envolvidos, pois como assinalam Campos & Belisário, há uma "carência de profissionais em
termos quantitativos e qualitativos" que possam imediatamente responder a este desafio de estabelecer um
plano de ação que se volte para um "olhar vigilante e uma ação
Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
cuidadora" sustentados por uma atuação multiprofissional e iluminados por uma construção interdisciplinar,
com responsabilidade integral sobre a população adscrita, sendo esta compreendida como parceira da
equipe de saúde.
Peduzzi (1998) observa que a interdisciplinaridade diz respeito à produção do conhecimento. Tem, portanto,
caráter epistemológico; é a integração de várias disciplinas e áreas do conhecimento. A
multiprofissionalidade diz respeito à atuação conjunta de várias categorias profissionais. O trabalho em
equipe na saúde da família requer a compreensão das várias disciplinas para lidar com a complexidade que
é a atenção primária, a qual toma a saúde no seu contexto pessoal, familiar e social, bem como a promoção
da saúde, e prevenção e reabilitação, trazendo a intersetorialidade como parceira na resolutividade dos
problemas de saúde.
É importante assinalar que as atribuições técnicas de cada um dos profissionais previstos no PSF - médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agente comunitário de saúde - encontram-se arroladas no documento
do Ministério da Saúde (Brasil, 1998, p.13), sendo inclusive enfatizado que estes devem "estar identificados
com uma proposta de trabalho que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo".
Contudo, um rol de atividades e funções, buscando definir um perfil mínimo para atuação, não é suficiente
para um trabalho em saúde compartilhado, humanizado, com responsabilização e vínculo com a
comunidade, reconhecendo a saúde como direito de cidadania. Quando consideramos que a unidade
produtora dos serviços de saúde não é um profissional isoladamente, mas sim a equipe; que o foco central
de atenção não é o indivíduo exclusivamente, mas a família e seu entorno; que as intervenções necessárias
para proporcionar o cuidado à saúde devem se sustentar no conhecimento que contemple as
determinações bio-psico-sociais da saúde-doença e cuidado e na autonomia e responsabilização dos
profissionais com os usuários, famílias e comunidade; a assistência à saúde passa a ter a característica
central de um trabalho coletivo e complexo, em que a interdisciplinaridade, bem como a
multiprofissionalidade são necessárias.
Neste sentido, são extremamente pertinentes as discussões de Campos (1997) quando traz a idéia do que
seja campo de competência e de responsabilidade e de núcleo de competência e de responsabilidade. "Por
núcleo entende-se o conjunto de saberes e responsabilidades específicos a cada profissional" (p.248).
Portanto, cada profissional (médico, enfermeiro, dentista, farmacêutico, agente comunitário e outros) tem
seu núcleo específico de competência. Poderíamos pensar, no caso do médico, a possibilidade de
estabelecer o diagnóstico individual frente a uma situação clínica e a instituição do tratamento adequado,
sem dúvida de importância fundamental e necessária ao cuidado de saúde. Já em relação ao enfermeiro,
poderíamos considerar seu núcleo de competência centrado em três dimensões: o cuidado de
enfermagem; o monitoramento das condições de saúde individual e coletiva (por meio de consulta individual
e/ou em atendimento grupal), as ações gerenciais voltadas ao cuidado (Peduzzi, 2000). "Por campo
entende-se os saberes e responsabilidades comuns ou confluentes a vários profissionais ou
especialidades" (Campos, 1997, p.249). Por exemplo, o conhecimento que toda a equipe de trabalho deve
ter sobre os princípios básicos do Sistema Único de Saúde - SUS e sobre as diretrizes que norteiam o PSF
como a humanização do atendimento, a responsabilização e o vínculo dos profissionais com os usuários e
as famílias e outros.
Peduzzi (1998), ao estudar a equipe multiprofissional e o trabalho em saúde que emerge como modalidade
de trabalho coletivo, traz a tipologia de trabalho em equipe, definida pela autora como equipe agrupamento
e equipe integração e como se configura a relação dialética entre intervenção técnica e interações sociais
entre os agentes. A autora se fundamenta em Marx e Habermas, para estudar a equipe multiprofissional em
saúde, ou seja, na dialética do trabalho e da interação.
Como os núcleos de competência e responsabilidade (Campos, 1997) referem-se aos saberes específicos
de cada profissional que se fazem presentes nas diferentes situações com o desenvolvimento de
intervenções técnicas específicas, isto remete à autonomia dos profissionais, mas ao mesmo tempo à
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
interdependência destas autonomias. Como estabelecer espaços de negociação para uma atuação
integrada? Para que haja uma equipe integração e não equipe agrupamento (Peduzzi, 1998), há
necessidade de uma construção dos sujeitos que estão no cotidiano do trabalho. Essa nova construção
requer articulação das ações e a interação dos agentes, sendo esta última a mais difícil pois não está
"normatizada" a priori, requer um compromisso ético e respeito com o outro, com cada um e com todos da
equipe e acima de tudo com a clientela.
O núcleo de competência de cada profissional, isoladamente, não dá conta da complexidade do
atendimento das necessidades de saúde, portanto é necessário flexibilidade nos limites das competências
para proporcionar uma ação integral.
O trabalho multiprofissional refere-se à recomposição de diferentes processos de trabalho que,
concomitantemente devem flexibilizar a divisão do trabalho; preservar as diferenças técnicas entre os
trabalhadores especializados; argüir a desigualdade na valoração dos distintos trabalhos e respectivos
agentes, bem como nos processos decisórios e tornarem consideração a interdependência dos trabalhos
especializados no exercício da autonomia técnica, dada a necessidade de autonomia profissional para a
qualidade da intervenção em saúde. (Peduzzi, 2000, p.6)
É nesta relação de complementaridade e interdependência e ao mesmo tempo de autonomia relativa com
um saber próprio, que entendemos o trabalho dos distintos agentes - médico, enfermeiro, auxiliar de
enfermagem, agente comunitário de saúde - na Saúde da Família. Articular estes distintos aspectos não é
um empreendimento rápido e de um único grupo profissional; requer esforço contínuo para que em todos os
espaços possíveis possamos construir a idéia de equipe integração. Integrar conhecimentos disponíveis
nos espaços de trabalho, nos espaços de formação, nos espaços de produção de conhecimento,
especialmente nos espaços de construção de cidadania. Teixeira et al. (2000), em estudo sobre o trabalho
de enfermagem no PSF em um município paulista, identificam na fala dos trabalhadores de enfermagem
que outros instrumentos são necessários ao trabalho na Saúde da Família.
Acrescentar 'as agulhas e linhas' ao arsenal já conhecido como 'termômetros e aparelhos de pressão' e,
considerar a forma como o PSF em espaços específicos esta construindo este novo indivíduo
(integralmente), pode ser um caminho para pensarmos na conquista deste desafio (... ) de encontrar na
teoria e na prática a totalidade fundamental do ser humano. (Teixeira, 2000, p.198)
Acreditamos que o desafio está colocado, no sentido apontado acima, ou seja, de (re)construir, nos espaços
de formação e de capacitação contínua, uma nova visão sobre a integração no trabalho de equipe para que
possamos pensar no cuidado à saúde como mais que "um ato, uma atitude" (Boff, 1999).
Referências
BOFF, L. Saber cuidar: ética do humano, compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes, 1999.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assstência à Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a
reorientação do modelo assistencial. Brasília, 1998. CAMPOS, GW.S. Subjetividade e administração de
pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: MERHY, E.E.,
ONOCKO, R. (Orgs.) Agir em saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997. cap.7, p.229-66.
PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional de saúde: a interface entre trabalho e interação. Campinas,1998.
254p. Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciências Médicas, UNICAMP.
PEDUZZI, M. A inserção do enfermeiro na equipe de saúde da família, na perspectiva da promoção da
saúde. In: São Paulo. Secretaria do Estado da Saúde. Seminário: O enfermeiro no Programa de Saúde da
Família. São Paulo, 2000.
TEIXEIRA, R.A., MISHIMA, S.M., PEREIRA, M.J.B. O trabalho de enfermagem em atenção primária à
saúde - a assistência à saúde da família. Rev. Bras. Enf., v.53, n° 2, p. 193-204, 2000.
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Acolhimento Pedagógico para os profissionais da Atenção Básica
Orientação para a Atividade Práxica
Tema Construção de propostas para continuidade do processo de Educação Permanente
Objetivos Identificar necessidades de Educação Permanente da equipe e/ou do município
Elaborar propostas de estruturação da educação permanente da equipe e/ou do município
Desenvolver um plano de ação para viabilizar as ações proposta a partir do apoio do Núcleo Microrregional
Passo a Passo 1.Propomos que o gestor municipal se reúna com as equipes para elaborar propostas de estruturação da educação permanente da equipe e/ou do município conforme matriz em anexo.2.Após elaboração dessas propostas o gestor municipal deverá participar de uma reunião com outros gestores da microrregião para socializar as propostas com os mesmos e com o apoio do Núcleo Microrregional desenvolver um plano de ação para viabilizar as ações.
Momento de Interação com o Trabalho - Atividade Práxica 4
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Sugestão:
Essa atividade objetiva proporcionar o diálogo entre o gestor municipal e trabalhadores, na perspectiva de auxiliá-los na construção de propostas para a continuidade de processos pedagógicos voltados para as necessidades locais.Sugerimos que esse plano de ação elaborado seja apresentado, pelos gestores municipais da atenção básica e representante dos trabalhadores das equipes, que passaram pelo Acolhimento Pedagógico, em reunião do Colegiado de Gestão Microrregional, no intuito de divulgar e socializar tal experiência, estimulando, por conseguinte, a socialização de outras vivências (de sucesso ou de dificuldades) junto aos demais gestores da microrregião. O CGMR é um espaço potente de discussão e deliberação, onde se pode apresentar e discutir a estruturação preliminar de uma política municipal de educação permanente para a atenção básica, na perspectiva de construção de uma rede regionalizada. Pode buscar para isso apoio dos facilitadores e coordenadores dos Núcleos Microrregionais.
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Pr ncipais ir lem s oup ob a ece sidades n s
identificadas apartir da
cartografi do aterritório
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REFERÊNCIAS
ALMEIDA, Maria Cecília Puntel de; MISHIMA, Silvana Martins. O desafio do trabalho em equipe na atenção à Saúde
da Família: construindo "novas autonomias" no trabalho. Interface (Botucatu), Botucatu, v. 5, n. 9, p. 150-153. ago.
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http://www.4shared.com/document/CczGm_SY/DINAMICAS_-_Coletania_de_Dinam.htm Acesso: março de 2010.
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