DOCUMENTO DE DESPESAS

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PROTEÇÃO PESSOAL E FAMILIAR

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Fidelidade - Companhia de Seguros, S.A.NIPC e Matrícula 500 918 880, na CRC Lisboa - Sede: Largo do Calhariz, 30 1249-001 - Lisboa - Portugal • Capital Social € 381 150 000 • www.fidelidade.pt

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ATENÇÃO: PREENCHER EM MAIÚSCULAS COM CANETA DE COR PRETA

ENTIDADE PATRONAL

TOMADOR

APÓLICE

LINHA ACIDENTES - 808 23 23 23

APARTADO 15125 – 1074-004 LISBOA

DATA DE ENTREGA D D M M A A

2 0

O SINISTRADO

Nº DE SINISTRO DATA DO ACIDENTE D D M M A A A A

(PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

DADOS PESSOAIS DO SINISTRADO

NOME COMPLETO

MORADA

LOCALIDADE CÓDIGO POSTAL —

TELEFONE

IBAN BIC

ANEXAR COMPROVATIVO DO IBAN

RESUMO DAS DESPESAS APRESENTADAS

• TODAS AS DESPESAS DEVEM SER AGRAFADAS A ESTE IMPRESSO.

• DESPESAS DE TRANSPORTE DEVERÃO SER ACOMPANHADAS DE COMPROVATIVO DE PRESENÇAS.

• DESPESAS DE TÁXI E AMBULÂNCIA SÓ SERÃO REEMBOLSADOS COM JUSTIFICATIVO MÉDICO.

• OS DOCUMENTOS A ANEXAR DEVEM SER ORIGINAIS E COMPROVATIVOS DE PAGAMENTO.

TRANSPORTES PÚBLICOS

CONSULTAS E MEIOSCOMPLEMENTARES DEDIAGNÓSTICO INÍCIO

D D M M A A2 0 FIM

D D M M A A2 0 Nº DESLOC. VALOR

TRAJETO: DE A

TRANSPORTES PÚBLICOS

FISIOTERAPIA INÍCIO D D M M A A

2 0 FIM D D M M A A

2 0 Nº DESLOC. VALOR

TRAJETO: DE A

TRANSPORTE

PRÓPRIO INÍCIO D D M M A A

2 0 FIM D D M M A A

2 0 Nº DESLOC. TOTAL KM

TRAJETO: DE A

OUTRAS DESPESAS

DATA D D M M A A

2 0 VALOR

DATA D D M M A A

2 0 VALOR

DATA D D M M A A

2 0 VALOR

DATA D D M M A A

2 0 VALOR