SMSDDQSMS08/06/2005

LENTES DE CONTATO

Dois acidentes registrados recentemente do conta de um fenmeno desconhecido de extrema gravidade.

Na empresa Deaqueane Eletric, um operrio, ao fechar uma chave, produziu uma centelha eltrica.

Um funcionrio da Cia, UPS, ao levantar sua mscara protetora para melhor posicionar um eletrodo, tocou inadvertidamente o metal a ser soldado, produzindo desta forma um arco voltaico.

OS DOIS HOMENS USAVAM REGULARMENTE LENTES DE CONTATO.

Ao fim do perodo de trabalho, voltaram para casa. Quando, porm, tentaram tirar suas lentes, tiveram uma horrvel surpresa:

JUNTO COM ELAS, FORAM REMOVIDAS AS CRNEAS DOS OLHOS DE AMBOS.

Resultado da tragdia: CEGUEIRA PERMANENTE.

Acontece que o arco voltaico gera micro-ondas que, por sua vez, secam instantaneamente o fludo natural que fica entre o olho e a lente, fazendo com que esta se cole irremediavelmente crnea. Uma vez que tal trauma no acusa dor de espcie alguma, o acidentado s se d conta da leso provocada ao tentar extrair suas lentes de contato.

Como esse fenmeno era completamente desconhecido nenhum rgo de segurana e sade possui regulamentos acerca da matria, embora j estejam em curso cuidadosas investigaes, bem como medidas preventivas para lidar com os resultados.

Enquanto tais regulamentos no vm, nem se apresenta a oportunidade de discutir o assunto numa reunio tcnica de seu Servio de Segurana, recomendamos ao pessoal potencialmente sujeito exposio a centelhas eltricas que no usem lentes de contato em hiptese alguma durante o servio.

FIM

MODULE A3

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Per20/Febrero/1999

MODULE A3

AntecedentesExperiencia de la compaa: 19 aos (gammagrafa)1882: un caso de robo de una fuente de gammagrafaFuente radiactiva involucrada: entr al pas sin previa notificacin a la Autoridad reguladora

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Sntesis del accidenteDonde ocurri?Emplazamiento en construccin de una central hidroelctrica en YanangoDistancia de Lima: 300 km., al esteDistrito: San Roman, Dpto de JunnQu sucedi?Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos demora esta operacin)No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un destornillador

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Caractersticas del equipo

Marca: SPEC T-2Actividad. Mx.: 3.7 TBqRadionclido: Ir192 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha del accidente)Cierre de seguridad de la fuente

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Sntesis del accidenteLiberacin de los tornillos del cierre de seguridadLa fuente puede quedar libre

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Sntesis del accidente (cont.)4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el emplazamiento, por desconocimiento, recoge una fuente de gammagrafa 192Ir abandonada dentro de una tubera La guarda en su bolsillo trasero de su pantaln

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)El soldador contina trabajando con la fuente en el pantaln (6 horas) Estuvo acompaado por un ayudante a una distancia promedio de 1.5 mA las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un mnibus para su domicilio (senta dolor en su pierna derecha)

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Sntesis del accidente (cont.)Durante el viaje (30 minutos) estuvo acompaado por 15 personas (a una distancia entre 0.5 - 2 m)El enrojecimiento de la piel lo asocia a una picada de insecto Se aplica compresas calientes La esposa estuvo sentada sobre el pantaln con la fuente (5 - 10 minutos) mientras lactaba a su beb (18 meses de edad)

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Sntesis del accidente (cont.)Otros dos nios (7 y 10 aos) dorman cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante 2 horas11:00 pm: retira su pantaln con la fuente fuera del cuarto

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Sntesis del accidente (cont.)10:30 pm: el operador realiza una gammagrafa. El detector de radiaciones no registra indicaciones. Asume que el equipo de medicin estaba defectuoso10:30 pm: el operador se retira a cenar12:00 pm: entra dentro de la tubera, revisa el equipo de gammagrafa y telemando, detecta que los tornillos del equipo y la fuente no se encontraba

MODULE A3

Sntesis del accidente (cont.)Se inicia la bsqueda de la fuente radiactivaLocalizan al soldador en su casa(21 de febrero, 01:00 am)El soldador sale de su residencia con la fuente radiactiva en la mano

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Sntesis del accidente (cont.)El operador le golpea la mano y lanza la fuente a la calleColoca una piedra encima de la fuente y mantiene el rea vigiladaSe procede a la recuperacin de la fuente. Es colocada en un contenedor (se emplea una plancha de hierro de espesor 2)

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Qu se hizo?Inicialmente, se hospitaliz en el Centro de Lucha contra el Cncer, de Lima.Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al Centro de Tratamiento de Quemaduras Graves del Hospital Militar Percy de Claart, Francia)

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ConsecuenciasSobreirradiacin: 1 personaExposicin: 18 personasLesin 16 das despus del accidente (8/marzo/99)Efectos en la pierna (70 das despus del accidente; 3/mayo/99 )Efectos en la pierna (13:00 h, 21/02/99 )

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ConsecuenciasAmputacin de la pierna (18/octubre/99)Infeccin severa (14/diciembre/99 )

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Lecciones aprendidasORGANIZACIN DEL TITULARNo implementados los procedimientos de la compaa (ausencia de cultura de seguridad en la gerencia de la compaa)La inspeccin de la fuente y las mediciones para garantizar la seguridad no fueron adecuadas.Falta de entrenamiento y cualificacin de los operadores de radiografa.

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Lecciones aprendidasDE LAS AUTORIDADES NACIONALESLa evaluacin de las solicitudes de autorizaciones e inspecciones deben ser realizadas por un equipo con experiencia y entrenado (es conveniente emplear TECDOC-1113)

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Lecciones aprendidasCOMUNIDAD MDICAIncertidumbres con la estimacin de la dosis:estuvieron basadas en los efectos biolgicos observados.El tejido necroso amputado fue botado (puede ofrecer informacin adicional para la estimacin de la dosis a personas expuestas a altas dosis)

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ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Per20/Febrero/1999

El accidente radiolgico ocurrido en San Jos, Costa Rica est bien documentado. La IAEA public un informe.

AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA (INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY), The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiolgico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000)

La informacin bsica, los hechos y las fotografas de este mdulo se tomaron de este informe.

La fuente radiactiva implicada en el accidente era de Iridio-192, n/s EK0504. Su clasificacin por la ANSI N542 resultaba 77C43515 y su actividad inicia,l 5 de noviembre de 1998, era de 3.7 TBq . En el momento del accidente la actividad de la fuente era de 1.37 TBq. La importacin de esta fuente radiactiva fue autorizada por el Instituto Peruano de Energa Nuclear (IPEN) en noviembre de 1998.El modelo de la cmara de irradiacin es T-2, nmero de serie 1049. La fabricacin de la cmara era SPEC.Detalles sobre los eventos iniciales del accidente se especifican en el punto 3 THE ACCIDENT, pleca 3.1 INITIATING EVENTS de la pgina 8 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiolgico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000). Detalles sobre la respuesta a la situacin de emergencia se especifican en el punto 4 THEEMERGENCY RESPONSE, a partir de la 11 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiolgico en Yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).

Detalles sobre el tratamiento mdico realizado al paciente afectado por la sobreexposicin de la fuente de Iridio- 192 se especifican en el punto 5 MEDICAL TREATMENT OF THE PATIENT, a partir de la 14 del documento The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiolgico en Yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000).

Las fotos muestran las lesiones provocadas tiempo despus de la sobreexposicin a la fuente de gammagrafa industrial Iridio-192. En la ltima foto se observa una lesin extensa con una rea extendida con una necrosis relevante y severa inflamacin y destruccin de la estructura vascular.

La reconstruccin fsica del proceso de irradiacin fue simulado en un fantoma y evaluado con programas computacionales empleando el mtodo de clculo de Monte Carlos. Los valores de dosis en la regin de la lesin fueron estimados de 25 Gy con una incertidumbre del 30%. El valor de dosis a 14 cm del centro de la lesin fueron estimados alrededor de 2 Gy. La estimacin de la dosis en el femul varia desde 15 Gy a la entrada hasta 5 Gy a la salida.En la foto se observa una superinfeccin y larga lesin ulceronecrtica en la regin d e la pelvis y perineum.El accidente radiolgico ocurrido en San Jos, Costa Rica est bien documentado. La IAEA public un informe.

AGENCIA INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA (INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY), The Radiological Accident in Yanango (El accidente radiolgico en yanango), informe de la IAEA, IAEA,Viena (2000)

La informacin bsica, los hechos y las fotografas de este mdulo se tomaron de este informe.