A C I D E N T E VA S C U L A R C E R E B R A L

G A B R I E L A P E R E S M E L O 2 2 / 0 9 / 2 0 1 6

CLASSIFICAÇÃO

• Acidente Vascular Cerebral Isquêmico(AVCI)

*Ataque Isquêmico Transitório(AIT)

• Acidente Vascular Hemorrágico(AVCH)

-Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP)

- Hemorragia Subaracnoide (HSA)

AVC ISQUÊMICO

• Representa 85% dos casos de AVC.

DEFINIÇÃO

Infarto por isquemia prolongada de um território do

encéfalo (cérebro, cerebelo ou tronco encefálico) nutrido

por uma artéria que sofreu uma oclusão aguda.

FATORES DE RISCO

• Hipertensão arterial

• DM

• Dislipidemia

• Tabagismo

• Idade

• FA

• Prótese valvar

• IAM

• AIT prévio

FISIOPATOLOGIA

• Aterotrombose (lacunar e grandes artérias)

• Embolia

• Vasculites (?)

• Criptogênicos

-Isquemia→ Infarto (lesão irreversível X penumbra)

circulação colateral, duração da isquemia e rapidez da instalação da isquemia

SUBTIPOS

• Cardioembólico – 30%

• Aterotrombótico de pequenas artérias (lacunar) – 20%

• Aterotrombótico de grandes e médicsa artérias – 20%

• Causas raras

• Cirptogênico (indeterminado) – 30%

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

• Instalação aguda de um déficit neurológico focal persistente.

• Sintomas comuns: hemiparesia/plegia, hemianestesia/parestesia,

afasia, paralisia facial, disfagia, disfonia...

DIAGNÓSTICO

• Todo caso de deficit neurologico focal > 15 minutos: estabiliza e pede TC (excluir hemorragia)

• Clinica compativel + TC normal: trata como AVCi.

TRATAMENTO

• Tromboembolitico venoso: alteplase

• Não usar AAS ou heparina nas 24h subsequentes.

• Ventilação

• Controlar agressivamente glicemia, sódio sérico e temperatura corporal

(Correção dos distúrbios metabólicos/hipertemia).

• Nutrição precoce e hidratação adequada.

• Profilaxia de complicações não neurológicas( infecções, TEP e TVP)

• Reabilitação precoce (multidisciplinar).

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• Vamos rever os principais critérios...

CRITERIOS DE INCLUSÃO

• Diagnóstico clinico de AVC

• Janela de 4,5h

• Idade > 18 anos

CRITERIOS DE EXCLUSÃO

• Hemorragia no exame de imagem ou edema envolvendo mais de 1/3 do hemisfério cerebral

• Melhora clinica (AIT?)

• Coma/esturpor (pouco beneficio da droga)

• PA > 185X110 mmHG

• Plaquetas < 100.000 / INR >1.7

• 50 > glicose > 400

• Pericardite ativa ou endocardite

• Abortamento recente, gravidez e puerpério

• AVC hemorragico prévio

• AVCi, TCE ou IAM nos ultimos 3 meses.

• Grande cirurgia nos ultimos 14 dias

E O QUE EU FAÇO COM A PRESSÃO?

• Vai trombolizar? Precisa estar menor que 185x110

• Não vai trombolizar? Precisa estar menos que 220x120

• E se não estiver tão alta mais tiver sintomas de emergencia hipertensiva? (encefalopatia

hipertensiva, IAM, dissecção aórticam, EAP...) Baixa também!

AVC HEMORRÁGICO

SUBTIPOS

• Hemorragia subaracnóide (HSA)

• Hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

HIP

• Mecanismos:

●Hipertensão(50%)

●Angiopatia Cerebral Amiloide (idosos)

●Malformações vasculares, distúrbios de coagulação, tumores, drogas

Fatores de risco: PRINCIPAL – HAS. Raça negra, idoso, angiopatia amiloide,

alcoolismo, hipocolesterolemia, anticoagulantes, cocaína, tumores...

HSA

• Ruptura de aneurismas saculares intracranianos;

Principais locais: polígono de Willis (>35 anos) e artéria cerebral média

• Malformação vascular arteriovenosa (10 a 30 anos)

• Fator de risco: tabagismo, idade entre 30 e 65 anos, alcoolismo, HAS, historia familiar positiva e

síndromes genéticas (Rins policísticos por exemplo).

CLÍNICA

-Déficit neurológico focal (1-3h)

-Cefaleia súbita, náuseas e vômitos

-Redução do nível de consciência (3-6h)

-Agravamento da HAS

-Síncope/Convulsões

-Rigidez de nuca (após algumas horas)

DIAGNÓSTICO

• Tc de crânio sem contraste: sensibilidade de 95% em até 72h do evento. Sangue no espaço

subaracnóide ou intraparenquimatosa.

• Punção lombar indicada para TC negativa. Dx > 100.000 hemácias/mm³ + aspecto

xantocromico do sobrenadante (na subaracnóide).

TRATAMENTO

• Ventilação

• Correção dos distúrbios metabólicos

• Correção da hipertermia

• Hidratação adequada

• Controle da PA

• O mesmo que para AVCI

• Para hipertensos prévios: PAM menor que 130mmHg

HIP

• Cirurgia

Hemorragia cerebelar maior que 3cm de diâmetro

Hemorragia lobar com deterioração neurológica

Não tem indicação cirúrgica: pequenas hemorragias(< 10cm³), déficits

neurológicos discretos, hemorragias extensas e déficit neurológico muito grave(

ECG <4)

HSA

• Tratamento das complicações neurológicas

Ressangramento (mortalidade de até 70%):

• Repouso absoluto

• Ansiolíticos

• Analgesia

• Tratar PA muito elevada

• Tratar o aneurisma roto

• Vasoespasmo (Hipertensão induzida farmacologicamente, Hipervolemia, e Hemodiluição/

Bloqueador de canal de cálcio, Angioplastia)

• Hidrocefalia: Corticosteroides(reduzir inflamação subaracnoide)

• Convulsões: Anticonvulsivantes(fenobarbital, ácido valpróico, diazepam...)

TRATAR O ANEURISMA

Neurocirúrgico ou Endovascular ?

• Avaliar estado clínico do paciente

• Localização e características anatômicas do aneurisma

• Qual a experiência do médico?

IMPORTANTE: NIH

• A portaria do MS de n° 664/2012 estabelece o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas

sobre a trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. Dentre as informações

descritas nesse documento, consta que

a) o aparecimento súbito de déficits neurológicos nos AVC isquêmico e hemorrágico independe

da região cerebral envolvida.

b) o paciente com suspeita de AVC deve ser encaminhado ao centro habilitado para

atendimento de urgência em AVC.

c) a administração do trombolítico, por via intravenosa, deve ocorrer em até 12 horas do início

dos sinais e sintomas.

d) a sintomatologia mais comum nos infartos da artéria carótida é hemiparesia e hemiplegia

ipsilateral.

e) a investigação, quanto ao início das manifestações neurológicas do AVC, é secundária à

aplicação dos critérios de inclusão ou de exclusão do trombolítico.

O acidente vascular encefálico (AVE), anteriormente denominado de AVC, constitui uma

emergência pelas seqüelas que pode causar, além do risco de morte do paciente. Existem alguns

fatores de risco para a ocorrência do AVE. Assinale aalternativa que contém o principal fator de

risco para a ocorrência do AVE:

a) Diabetes.

b) Pressão arterial elevada.

c) Hipoglicemia.

d) Insuficiência renal aguda.

C0NCLUSÕES

• Avc isquemico é o mais comum.

• Avc hemorragico é o mais letal (50%).

• Diagnosticar através de TC (normal/hemorrágica).

• Critérios de inclusão/exclusão para trombolítico.

• Critérios de diminuição da PA no AVCi. (No hemorrágico: < 220x120)

• Realizar imediatamente glicemia capilar, colher exames gerais e realizar TC.

REFERENCIAS

• Emergências Clínicas

• MEDCURSO

• Manual de rotinas para a atenção do AVC – ministério da saúde 2013

OBRIGADA!