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ACESSIBILIDADE EM UMA COMPLEXA REDESUBSTITUTIVA DE CUIDADO EM SAÚDE MENTAL – O

CASO DE CAMPINASProf. Dr. Emerson Elias Merhy (UFRJ) – pesquisador coordenador (proponente)Prof. Dra. Laura Macruz Feuerwerker (UFRJ) – pesquisadoraProf. Dra. Erminia Silva (UNICAMP e UFRJ) – pesquisadoraPsicóloga e Mestre Flávia Helena Miranda de Araujo Freire (UFRJ e FIOCRUZ) – pesquisadoraPsicóloga Heloisa Novaes de Miranda Amaral (SSCF)– pesquisadora colaboradoraPsicanalista Telma Cristina Palmieri (SSCF)– pesquisadora colaboradoraPsiquiatra Nobusou Oki (SSCF)– pesquisador colaboradorEconomista André Luiz de Castilho Fonseca (SSCF)– pesquisador colaboradorEnfermeira de saúde pública Cassia Cristina Pacheco Ramos (SSCF) ­ pesquisadora colaboradora

A construção coletiva desse projeto de pesquisa está sendo realizado através dacooperação entre a Linha de Pesquisa Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde,da Pós Graduação em Clínica Médica da UFRJ e Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira,em co­gestão com a Prefeitura Municipal de Campinas.

I) Introdução e Justificativa: o problema e o objeto dainvestigação

Experiências reais no campo do cuidado em saúde mental revelam como tem sidodifícil operar a mudança de paradigmas na atenção ao cidadão que vive com sofrimentopsíquico. As situações são ímpares nesse campo, que há inúmeros casos de usuários dosCentro de Atenção Psicossocial que vivenciam contatos muito singulares, quandonecessitam utilizar outros serviços e, isso, acontece mesmo em redes de cuidado muitocomplexas em termos de ofertas bem variadas e com grande capacidade de produzircuidado intensivo para usuários bem comprometidos e baixa autonomia. (Costa, 2007)

Não são poucos os casos de usuários da saúde mental que, ao se verem com umproblema clínico de outra ordem que não a mental, têm que enfrentar barreiras de seuacesso aos cuidados de uma forma muito peculiar. Por exemplo, alguém com quadropsíquico e uma doença renal crônica, é visto como um usuário que tem também um “rimlouco” e, portanto, os serviços de saúde responsáveis por um cuidado a renais crônicos osegregam de uma maneira bem distinta. Isso se repete a monta em todos os pontos deacesso de um usuário a serviços de saúde, bem como na própria rede de saúde mental, na

acesso de um usuário a serviços de saúde, bem como na própria rede de saúde mental, naqual para um usuário tido como “drogadito e marginal”, cria­se fortes restrições para suainserção no que se tem de oferta. Para um psicótico tido como “muito violento” faz­se deuma maneira muito fácil barreiras para sua incorporação junto ao cuidado de um PSF ouao uso de um serviço geral de urgência e emergência.

Nos próprios serviços tipicamente substitutivos, muitas vezes, as portas não estãoabertas para a entrada do seu próprio usuário a qualquer momento, pois se necessita deum acolhimento, fica relegado, em muitas situações, a ter que entrar em outras portas decuidado não competentes para o que precisa.

Isso, por si, já coloca que um dos grandes problemas a ser enfrentado, mesmo emlugares que já vivem há anos a implantação de uma outra rede de cuidados em saúdemental, a partir da desconstrução de seus manicômios, como foi o caso do Município deCampinas (SP) (Campos, F.C.B., 2000), é aquele que se vincula a temática daacessibilidade e suas barreiras no que tange a produção do cuidado integral na saúdemental, de uma forma substitutiva, desinstitucionalizadora à lógica manicomial.

Pesquisar isso depende da existência real de um rede complexa em termos de ofertasde cuidado, com longa experiência de produção de modos alternativos de cuidar para alémdos projetos mais tradicionais. E essa possibilidade não existe em qualquer lugar, massem dúvida em Campinas e Belo Horizonte isso é bem possível. (Campos, C. e outros,1998)

Aqui, vamos nos ater a situação do Município de Campinas como um “laboratório”bem particular, que permite explorar em termos da construção de uma investigação quetem a acessibilidade como seu problema, por ser uma rede muito complexa em termos decuidado em saúde mental, com ofertas muito variadas; por ter desconstruído doisimportantes manicômios e por ter hoje uma quantidade significativa de usuários comnecessidades de cuidado bem intensos em sua rede de CAPS, articulada as redes decuidado como as da urgência e emergência e a atenção básica, como se verá adiante.

1) A história da rede de saúde mental no município de Campinas:

No final da década de 70, trabalhadores de Saúde Mental iniciaram movimentocontra a exclusão e segregação dos portadores de sofrimento mental ­ Movimento dosTrabalhadores em Saúde Mental (MTSM). Tal movimento foi contemporâneo a ReformaSanitária, contou com a participação de integrantes do movimento sanitário, associaçõesde familiares, sanitaristas, membros de associações profissionais e pessoas com longahistória de doença mental. A crítica do modelo de assistência centrado no hospitalpsiquiátrico foi traduzida também em outros países, como a Itália, onde esse movimentotomou corpo e foi um dos inspiradores do movimento no Brasil.

Em 1987, o II Congresso do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, emBauru, tomou como bandeira: “Por Uma sociedade Sem Manicômios” e realizou­se a IConferência Nacional de Saúde Mental ( Rio de Janeiro). Nesse mesmo ano foi criado o

Conferência Nacional de Saúde Mental ( Rio de Janeiro). Nesse mesmo ano foi criado oprimeiro CAPS no Brasil, em São Paulo com o nome de CAPS Luís Cerqueira (Itapeva).

Em 1989, em Santos, aconteceu a intervenção na Casa de Saúde Anchieta, local demuito sofrimento e violência. Essa intervenção teve repercussão nacional e a partir delasurgiu a primeira rede substitutiva ao manicômio, com a criação dos Núcleos de AtençãoPsicossociais (NAPS), com funcionamento 24 horas, e foram criadas cooperativas eresidências para egressos deste manicômio.

Ainda em 1989, foi para o Congresso Nacional o Projeto de Lei do Deputado PauloDelgado, que propôs a regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentaise a extinção progressiva dos manicômios. A partir de 1992, foram aprovadas também emvários estados, leis que propunham a substituição dos leitos psiquiátricos, por uma redede atenção em saúde mental.

Em Campinas, desde 1990, através do estabelecimento de um convênio de co­gestãoentre o Sanatório Dr. Cândido Ferreira e a Prefeitura Municipal, teve início o movimentode transformação desse tradicional hospital psiquiátrico, fundado em 1924. Passou,então, a ser chamado de Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, operando com base nosprincípios da Reforma Psiquiátrica e tendo como eixo estruturante o reconhecimento doportador de transtornos mentais, antes de qualquer outra consideração, como um cidadãopleno de direitos, constituindo­se hoje em um conjunto de serviços articulados entre si ecom a rede municipal de saúde, que operam todo o escopo de propostas preconizadas edefendidas pelos movimentos da luta anti­manicomial e em favor da reforma psiquiátrica.

Embora seja juridicamente uma entidade filantrópica e, portanto de direito privado,o Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira é 100% comprometido com o Sistema Único deSaúde – SUS, com o qual se vincula mediante processos de co­gestão que não se restringeà relação Cândido­Prefeitura, mas envolve efetivamente uma co­gestão entre todos ossegmentos interessados na saúde mental, que perpassa toda a rede de relações intra eextra­institucionais.

O seu Conselho Diretor é composto por 13 membros: 3 indicados pela AssociaçãoCândido Ferreira, aberta à qualquer trabalhador, usuário ou cidadão interessado emsaúde mental, na perspectiva da reforma psiquiátrica e da luta anti­manicomial, 2indicados pela Secretaria Municipal de Saúde, 1 pela Secretaria Estadual de Saúde, 1 pelosegmento usuários do Conselho Municipal de Saúde, 1 pelos usuários do serviço, 1 pelosfamiliares dos usuários, 2 pelos trabalhadores da instituição, 2 pelas universidadesparceiras (Unicamp, Puccamp, Ufscar, entre outras), aos quais se soma o superintendenteindicado e contratado pelos demais membros do Conselho. Ou seja, nenhum segmentotem poder para isoladamente definir a política da instituição, o que impõe a construção deprojetos necessariamente negociados e definidos no campo público, em consonância comos princípios e diretrizes do SUS. (Harari e Valentini, 2001)

O processo de desinstitucionalização

O processo de desinstitucionalização

Preocupados não só com a substituição da internação psiquiátrica tradicional paranovos usuários, mas também com a necessidade de se oferecer uma alternativa aospacientes já institucionalizados, inaugurou­se em 1991, como projeto experimental, noCândido Ferreira a primeira “moradia extra­hospitalar”, cujos bons resultados levaram àinauguração da 2ª moradia em 1994, para então, a partir de 1997, com a consolidação dasduas primeiras residências como resposta efetiva à permanência daqueles pacientes emhospital, definiu­se o projeto de moradias extra­hospitalares como uma política efetiva,não só do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, mas da Secretaria Municipal de Saúdede Campinas. Desde então disparou­se a criação de novas moradias que já eram emnúmero de 20, abrigando cerca de 80 usuários, quando o Ministério da Saúde editou, em2000, a portaria que oficializou como política pública os “Serviços ResidênciasTerapêuticos”. (Harari e Valentini, 2001; Furtado e Pacheco, 1998).

Hoje há cerca de 30 residências terapêuticas, abrigando mais de 150 usuários, entreas quais destacamos as residências de alta complexidade para usuários que têm a suaautonomia limitada, seja pela idade muito avançada, seja por uma quadro clínico (namaioria dos casos não psiquiátricos) que exige cuidado e acompanhamento intensivos.Desde as primeiras experiências de moradia extra­hospitalar já era identificado também anecessidade de se assegurar uma renda mínima ao usuário que deixava de ser morador dohospital, como condição sine qua non para assegurar sustentabilidade ao seu processo deconstrução de autonomia e de cidadania, o que se viabilizou pela garantia, desde então, deuma “bolsa­moradia” para cada usuário nesta nova condição. Esta política foi defendidanas discussões que precederam a regulamentação das residências terapêuticas, e veio a serefetivamente assegurada com o Programa de Volta para a Casa.

A rede de cuidados na comunidade

Considerando­se as circunstâncias do processo de municipalização da rede pública desaúde em Campinas, criou­se concomitante ao início da co­gestão entre o CândidoFerreira e a Secretaria Municipal de Saúde, em 1991, um serviço então formalizado como“Hospital­Dia”, considerando­se as possibilidades de enquadramento legal e as condiçõesde financiamento em saúde mental possíveis àquela época, mas que operava com o mesmoreferencial do CAPS Itapeva e dos NAPS em Santos. Como essa, outras iniciativas, entreas quais os CAPS Aeroporto (atual CAPS Novo Tempo) e CAPS Integração da própria redemunicipal de saúde de Campinas, na década de 90, foram experimentadas em um númerocrescente de municípios, e terminaram por fomentar a regulamentação efetiva por partedo Ministério da Saúde, a partir da Portaria 336 de 2002, os Centros de AtençãoPsicossocial como serviços substitutivos à internação psiquiátrica, na esteira daconsolidação da “Lei da Reforma Psiquiátrica” promulgada sob o nº 10.216 de 06 de abrilde 2001. (Amarante, 1995)

No âmbito do Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, em dezembro de 1998, o queera então a Unidade de Reabilitação dos Moradores, responsável pelo acompanhamento

era então a Unidade de Reabilitação dos Moradores, responsável pelo acompanhamentodas moradias extra­hospitalares e dos usuários, propôs­se a sua transformação em umCAPS criado fora dos limites do Serviço, em consonância com a rearticulação em curso doconjunto de serviços então existentes em Campinas, sob a lógica do cuidado no território.

O Hospital­Dia passou a referenciar progressivamente a região leste do município, osCAPS Integração e Aeroporto (atual Novo Tempo), gerenciados pela Secretaria Municipalde Saúde, vincularam­se à região oeste (sudoeste e noroeste respectivamente) e o novoCAPS, que veio a ser criado pelo Cândido Ferreira, em abril de 2000, com o nome deCAPS Estação, as regiões norte e sul.

Entre 2001 e 2002, coincidindo com o fechamento do último hospital psiquiátrico deCampinas (o Hospital Tibiriçá), no contexto da regulamentação das novas portariasreferentes aos Centros de Atenção Psicossocial, efetivou­se a transformação do Hospital­Dia no CAPS Esperança, como um CAPS tipo III, que passou a funcionar como territóriobase na região leste de Campinas. O CAPS Estação foi transformado em um CAPS tipo IIIe passou a referenciar a região norte do município, criando­se na região sul, o CAPS IIIAntônio da Costa Santos. Nesta mesma direção, os CAPS Integração e Novo Tempo foramviabilizados como CAPS tipo III na região oeste. Em 2005, nesta mesma região,inaugurou­se o CAPS David Capistrano, hoje tipo III (PMC, 2004).

Em 1997, a então Unidade de Internação propôs como recurso de uma retaguardapara os serviços substitutivos à internação o dispositivo Leito­Noite. Esta oferta evitouem muitos momentos uma internação integral e a oportunidade de compartilhar eacompanhar seu usuário no momento de sua crise.

Neste contexto, em 2001 redefiniu­se o número e o papel dos leitos de retaguarda, osquais passaram a ser operados em número de 40, com 5 leitos­noite, o que tornou­se oNúcleo de Atenção à Crise (NAC), trabalhando em parceria com os CAPS e Centros deSaúde no desenvolvimento de projetos terapêuticos compartilhados, nos momentos ecircunstâncias em que uma maior intensidade e singularidade de cuidados se impõe.

A inclusão social pelo trabalho

Considerando­se as enormes dificuldades enfrentadas pelos portadores detranstorno mental na sua inclusão no mercado formal ou mesmo informal de trabalho, em1991, criou­se o Núcleo de Oficinas e Trabalho – NOT, com o objetivo de produzir emconjunto com os usuários as respostas a este desafio. Em 1993, trabalhadores e usuáriosenvolvidos nas oficinas de trabalho e geração de renda criaram a Associação Cornélia M.E. V. H. Vlieg, com o objetivo de dinamizar o processo de organização e ampliação dasoficinas em formato cooperativo, buscando garantir a ampliação continuada da rendagerada, assegurando desta forma tanto o aumento do número de usuários acolhidos noprojeto, como também do valor das bolsas­trabalho pagas. Estas bolsas decorrem darepartição do superavit produzido pelas oficinas, conforme regras e critérios definidos

pelos próprios usuários.

pelos próprios usuários.

Conta com oficinas de vitral, vitral plano, construção civil, agrícola, jardinagem,marcenaria, serralheria, culinária, eventos, papel reciclado, gráfica, mosaico, azulejohidráulico, além de uma loja/oficina para a comercialização dos produtos no centro dacidade. Este conjunto de oficinas acolhe diariamente cerca de 290 usuários, que recebemuma renda média, que se mantém, mês a mês, de ½ salário mínimo paulista (Merhy eAmaral, 2007; Harari e Valentini, 2001).

Em 2005, a partir da Portaria Interministerial 353, de março, em Campinasconstituiu­se uma comissão municipal, formada por trabalhadores da rede de atenção asaúde mental, para implementar a política proposta pelo grupo de trabalho de saúdemental e economia solidária de nível nacional.

Os Centros de Convivência e a Cultura, outras modalidades de inclusão

Movidos pela necessidade de ampliar as modalidades de acolhimento aos usuáriosportadores de transtorno mental, para além das ofertas então existentes e estimular aconvivência não apenas entre os usuários, mas entre os usuários e a comunidade, assimcomo promover e respeitar o direito ao lazer, à cultura e o acesso às artes, inaugurou­seem 1993 o Atelier Espaço 8 voltado para as artes plásticas, a música e o teatro, que emseguida incluiu um profissional de educação física, visando o desenvolvimento dasatividades físicas e esportivas, constituindo o que então se chamava de Unidade de AçõesIntegrativas. (Merhy e Amaral, 2007)

Em 1997, fundou­se o Centro de Convivência ampliando as atividades oferecidas.Organizou­se a biblioteca, Clube dos Saberes, salão de beleza e agência de turismo queorganizava, em conjunto com os demais serviços, as viagens e passeios dos usuários(Harari e Valentini, 2001). Inaugurou­se em seguida uma nova casa para o Centro deConvivência, que abrigou a parceria com a Fundação Municipal de Educação Comunitária– FUMEC, que existia desde 1993, oferendo cursos de alfabetização e 1º grau paratrabalhadores e usuários. Em 2005 criou­se o Fórum de Centros de Convivência deCampinas com os objetivos de fazer um levantamento das experiências, para implementaruma política municipal. Atualmente, no município conta­se com 8 Centros de Convivência:o Centro Cultural Cândido­Fumec e Espaço das Vilas na região leste; o Rosa dos Ventos,Bem Viver e Portal das Artes na região sul da cidade; Tear das Artes na região sudoeste;Centro de Convivência Toninhas na região noroeste; e Centro de Convivência Aurélia naregião norte. (Merhy e Amaral, 2007)

Os meios de comunicação como front de luta e trabalho

Conscientes da importância de favorecer a ampliação dos canais de comunicaçãoentre o projeto de atenção em saúde mental na perspectiva da reforma psiquiátrica e acomunidade, no sentido de enfrentar e superar o preconceito e o estigma que aindaenvolve a saúde mental, iniciou­se vários projetos de comunicação, desenvolvidos em

envolve a saúde mental, iniciou­se vários projetos de comunicação, desenvolvidos emconjunto com os usuários – o Jornal Candura, lançado em 97, cuja pauta e matérias sãoconstruídas pelos próprios usuários, oficina de fotografia, oficina de TV, programa derádio, hoje veiculado semanalmente pela Rádio Educativa FM de Campinas (101.9 Mhz), o“Maluco Beleza”, construído e protagonizado também pelos próprios usuários, projetosestes que, recentemente, culminaram na criação de um “ponto de cultura” pelo Ministérioda Cultura, no Cândido Ferreira, para a criação de uma rádio comunitária, comprogramação diária e oficina de inclusão digital. (Merhy e Amaral, 2007)

A política de álcool e outras drogas

Desde 1995, o município contava com o CRIAD. Em 2000, repercutindo as discussõesentão ainda muito insuficientes sobre as questões da dependência química, oacompanhamento de usuário com problemas de abuso do álcool e outras drogas se davaem conjunto com os demais usuários portadores de transtorno mental, dificultando oenfrentamento singular das questões próprias suscitadas por este campo. As discussõesculminaram em 2001 na criação do Núcleo de Atenção aos Dependentes Químicos(NADEQ), para favorecer a elaboração e o desenvolvimento das estratégias terapêuticasmais adequadas a este conjunto de usuários, operando com a modalidade de internaçãonas situações em que se exigia a conclusão do processo de desintoxicação iniciado nohospital geral, e o atendimento ambulatorial para o seguimento do cuidado.

Em 2007 criou­se o CAPS Ad Independência, referenciando as regiões sul e sudoesteda cidade. O NADEQ passou a operar numa lógica de apoio, retaguarda ecompartilhamento de projetos terapêuticos, oferecendo 10 leitos de internação e 10 leitosnoite, para os dois CAPS Ad do município, para o CAPS III; bem como a rede de centros desaúde e os pronto­socorro e pronto­atendimento da cidade.

2) O município e o conjunto da sua rede de cuidado em saúde: umahistória SUS

O município de Campinas ocupa uma área de 801 km² e conta com uma populaçãoaproximada de 1 milhão de habitantes, distribuída por quatro distritos (Joaquim Egídio,Sousas, Barão Geraldo, e Nova Aparecida) e centenas de bairros. Com grande vigoreconômico e social, trazido em especial pela ampliação de sua população trabalhadora,Campinas constitui­se como um dos pólos metropolitanos do Estado São Paulo, formadopor 19 cidades e uma população estimada em 2,33 milhões de habitantes (6,31% dapopulação do Estado).

A complexidade do Sistema de Saúde em Campinas traduz­se na distritalização queatingiu, que é o processo progressivo de descentralização do planejamento e gestão dasaúde para áreas com cerca de 200.000 habitantes, que iniciou­se com a atenção básica,sendo seguido pelos serviços secundários próprios e posteriormente pelos serviçosconveniados / contratados. Esse processo exigiu envolvimento e qualificação progressivosdas equipes distritais e representou grande passo na consolidação da gestão plena do

das equipes distritais e representou grande passo na consolidação da gestão plena dosistema no Município. Existem 5 Distritos de Saúde em Campinas: Distrito Norte, Sul,Leste, Noroeste e Sudoeste.

Campinas possui 50 Centros de Saúde (Unidades Básicas de Saúde) responsáveispela atenção básica e que constroem mapas de recursos para a acessibilidade e barreiras.A partir dessas informações e de protocolos assistenciais pactuados no SUS Campinas,planejam e programam suas ações contando com suporte e retaguarda de equipes técnicasdistritais e centrais da Secretaria Municipal de Saúde. Há os Conselhos Locais de Saúde,com representantes da população usuária, dos trabalhadores de saúde e da SecretariaMunicipal de Saúde. Os Centros de Saúde (C.S.), contam com equipes multiprofissionaisenvolvendo médicos nas especialidades básicas (clínicos, pediatras, gineco­obstetras),enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, auxiliares de consultório dentário.Profissionais de apoio completam essas equipes. Cerca de 50% das equipes dos Cs. S.contam com profissionais de saúde mental: médicos psiquiatras, psicólogos, terapeutasocupacionais. Os Centros de Saúde constituem sedes para o PSF, formados por equipesde referência local para as famílias de determinado território, buscando garantir assingularidades e possibilidades de intervenção no cuidado.

O sistema de Urgência e Emergência do SUS em Campinas é constituído por:Hospital das Clínicas ­ UNICAMP (com demanda referenciada), Hospital e MaternidadeCelso Pierro ­ PUCCAMP, Maternidade de Campinas (demanda referenciada), e osserviços municipais: Hospital Municipal “Dr. Mario Gatti”; Hospital Municipal OuroVerde; Pronto Atendimento Anchieta; Pronto Atendimento Campo Grande; ProntoAtendimento Centro; Pronto Atendimento São José e estrutura do SAMU municipal.

O fato de Campinas ser um município com grande capacidade tecnológica instalada,com serviços de saúde e referência que supera os limites do pólo regional, que vemaprofundando a idéia de uma Sociedade sem Manicômios desde o começo dos anos 1990,coloca­se numa posição singular e desafiadora para estudos desse tipo, em termos deimplantação do SUS, porque exige o estabelecimento de mecanismos formais depactuação e regulação para garantir o acesso e a continuidade do cuidado em saúde.

A Rede de Atenção à Saúde Mental de Campinas, como foi descrito anteriormente, écomposta pelos serviços próprios municipais e pelos serviços em co­gestão com o Serviçode Saúde Dr. Cândido Ferreira envolvendo: 26 Centros de Saúde com profissionaisespecialistas em Saúde Mental, dois CAPS ad (CRIAD e Independência), um CAPS i(CEVI), um Centro de Atenção Integral à Saúde do Adolescente (CRAISA), seis Centros deAtenção Psicossocial III (CAPS III Novo Tempo, Integração, Estação, Antonio da CostaSantos, Esperança e Davi Capistrano) e oito Centros de Convivência, Oficinas de Trabalhoe Geração de Renda (NOT, Casa das Oficinas e Projeto Clube dos Sabores), ServiçosResidenciais Terapêuticos, três Núcleos de Retaguarda (NAC, NADeQ e Núcleo Clínico).

Em Campinas o Modelo Paidéia em defesa da vida de atenção à saúde da família, temproposto a organização das unidades básicas (Centros de Saúde) com Equipes deReferência (ER) compostas por profissionais responsáveis pelo cuidado de 1500 famílias

Referência (ER) compostas por profissionais responsáveis pelo cuidado de 1500 famíliaspara cada equipe. Nessa perspectiva são definidos princípios consonantes com opretendido pelo SUS, como: vínculo, acolhimento, responsabilização, adscrição declientela, controle social, gestão participativa, clínica ampliada, territorialização. Na suarelação com a saúde mental é intensamente pautada a constituição do apoio matricial e aprodução dos projetos terapêuticos singulares (PTS). (Cunha, 2008).

O PTS (Oliveira, 2006) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticasarticuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão de uma equipeinterdisciplinar, com apoio matricial, se necessário. Os distritos de saúde de Campinastêm em sua organização, apoiadores matriciais que prestam suporte assistencial e técnico­pedagógico. Dentre esses apoiadores, garante­se a especifidade da saúde mental, com oschamados “apoiadores da mental”, que em conjunto com a Coordenação da Saúde Mentalcompõem o Colegiado da Saúde Mental do município.

Os serviços de referência dessa área para as equipes do PSF, como: os CAPSIII ,osCAPS ad, o CRAISA e o CEVI trabalham na lógica do apoio matricial ­ “momentosrelacionais onde se estabelece troca de saberes entre os profissionais de diferentesserviços de atenção, envolvidos no cuidado dos usuários, objetivando garantir que asequipes das unidades básicas de saúde e unidades referenciadas vinculem­se aos pacientese responsabilizem­se pelas ações desencadeadas no processo de assistência”. (PMC, 2004)

3) As vantagens de se fazer uma pesquisa sobre acessibilidade ebarreiras em saúde mental em um município que tem umacomplexa rede de ofertas de cuidado, na saúde como um todo

No início desse texto já foi apontado um leque de situações vividas, semexclusividade nesse local, diga­se de passagem, que mostram como é pertinente tomarcomo foco de um estudo sobre o cuidado em saúde mental, o campo da acessibilidade dosusuários nas redes de cuidado e o desafio de se construir modos de cuidar contínuos eefetivos.

Cabe, entretanto, visualizar que as descrições acima posicionam o município deCampinas como um dos laboratórios privilegiados para uma pesquisa dessa ordem, comojá se apontou rapidamente, mesmo que não seja o único que se constituiu nesse país. Isso,deve­se tanto ao porte e a multiplicidade de modalidades tecnológicas, que foramproduzidas no eixo da Reforma Psiquiátrica brasileira, quanto no reconhecimento daefetiva consolidação de uma ampla rede de cuidado em saúde organizada em torno dasprincipais diretrizes do SUS, na busca incessante de um modelo de atenção integral àsaúde com eqüidade, segundo as perspectivas fundamentais da universalidade do cuidado.

Com isso, são inúmeras as situações vividas por usuários que podem apontar de quemodo a acessibilidade se configura tanto como uma positividade, ao se garantir em muitassituações o benefício do cuidado necessário e pertinente, quanto como negatividade aoapontarem que mesmo em situações aparentemente tão ímpar em termos de ofertas, emquantidade e qualidade de cuidado, há a produção de barreiras efetivas ao acesso que se

quantidade e qualidade de cuidado, há a produção de barreiras efetivas ao acesso que seprecisa.

As ordens dessas situações são muito variadas e vividas de modo muito singularespelos milhares de usuários que estão vinculados a rede de saúde mental do município.Porém, há alguns deles que são bem analisadores para um projeto de investigação desseobjeto, que são aqueles que nos seus modos de “andar pela rede de cuidado” vãoapontando de maneira muito ruidosa as dinâmicas de acesso, nas positividades enegatividades. Esse grupo de usuários é constituído por um conjunto de pacientes muitocomprometidos na sua autonomia, no seu caminhar a vida no dia a dia, pela sua condiçãode ser um cidadão que vive com sofrimento mental de modo intenso e muitas vezes comriscos de perda significativa da autonomia no seu viver.

Como já foi apontado no começo, alguns desses usuários quando necessitam entrarpara outras redes de cuidado não tipicamente da saúde mental, vivenciam situações muitotraumáticas em termos de acesso a bons cuidados. Sem dúvida, o terror fantasmático queum usuário um pouco mais agressivo provoca em profissionais de saúde, por exemplo, darede básica, faz com que salte a vista atitudes de discriminação quase de ordem molecular,ali no encontro em ato, que provoca um desequilíbrio significativo na construção demodos de cuidar de forma cidadã e terapêutica. (Merhy, 2006­b)

Há que reconhecer, também, que muitas vezes os serviços substitutivos, como osCAPS, não conseguem estar o tempo todo no ar, 24 hs, dando conta de uma oferta deacolhimento aos usuários que necessitam de uma intensividade de cuidado importante,provocando certos deslocamentos desse mesmo usuário para a porta de outras redes decuidado, como os da Urgência e Emergência, que não têm instalada, como regra, grandecompetência em operar o mundo das tecnologias leves em ato, necessárias para aprodução de um acolhimento inclusivo e terapêutico. Explodem aí situações muitoruidosas no campo da acessibilidade.

II) Objetivos da pesquisa:Objetivo Geral: Mapear e analisar, em uma rede substitutiva de grande

multiplicidade de ofertas, em uma cidade com mais de 1 milhão de habitantes, as barreirase acessos ao cuidado e sua continuidade no campo da saúde mental.

Objetivos específicos:

1. mapear através de casos traçadores / analisadores de alta complexidade em termos denecessidade de cuidado em saúde mental, a rede de ofertas de serviços em sua conformação econexão, na cidade de Campinas

2. mapear e analisar, através desses casos de alta complexidade, os componentes responsáveis pelasbarreiras de acesso ao cuidado, em uma grande cidade que tem oferta ampla de serviçossubstitutivos como Campinas

3. mapear e analisar, através desses casos de alta complexidade, os componentes responsáveis pelaconstrução da acessibilidade ao cuidado em saúde mental, na rede substitutiva de Campinas

4. construir elementos analisadores para o estudo das barreiras e acessos ao cuidado em saúdemental a partir da experiência de Campinas

III) Metodologia da pesquisa:Há estudos no campo do cuidado em saúde que vêm problematizando a idéia de que

território, seja algo rígido e geográfico. Na realidade, os usuários dos estabelecimentos desaúde, em geral, buscam formas de vínculos aos territórios de modo muito singulares.Tomam, de um lado, o território geográfico socialmente constituído para si comoreferencial e assim o seu bairro e o que há de equipamentos institucionais são referências.Mas, de outro lado, ele em si mesmo é um território, subjetivo e cultural, que vaza ogeográfico e vai atrás de ofertas que lhe pareçam mais adequadas, situadas em outrosespaços materiais que não seu bairro ou seu lugar do trabalho. (Campos, 1997; Merhy,2002)

No campo do cuidado em Saúde Mental (Costa, 2007) essa segunda situação é umacaracterística muito marcante. O seu usuário é um “nômade” pelas redes de cuidado einclusive um forte protagonista de sua produção. (Lancetti, 2006)

Desse modo, quando estamos diante de um projeto de pesquisa que em umacomplexa rede de cuidado em saúde mental, como a de Campinas, procura estudar aexistência de barreiras e acessibilidades ao cuidado, inclusive da sua própria continuidade,há um problema metodológico que deve ser enfrentado: fixar­se nos estabelecimentos desaúde como lugar único de fonte de informação e dados não permite, por si, darvisibilidade do próprio modo do cuidado ocorrer em toda sua complexidade.

Vale também apontar que os usuários das redes de saúde, como um todo, mesmo quefortemente vinculados a certas equipes de saúde, não se portam como usuários exclusivosdesses locais de grande territorialização, pois são “nômades” no sentido de que sãoprodutores de redes de conexões não previstas e conhecidas no mundo do cuidado, quefogem aos lugares que os serviços de saúde instituem como lugares para eles. Poder andarcom eles e descobrir essa produção de novas redes de conexões para um olhar sobre aacessibilidade é chave. E, em particular, no campo de cuidado em saúde mental.

Nessa direção, todas as estações de cuidado (Cecilio e Merhy, 2003) são chaves comofonte base para isso ser revelado, em parte, mas não suficiente, pois é do conhecimento nocampo do cuidado em saúde mental que esse usuário que tem um comportamento “tiponômade” pelas redes de conexão de cuidado, não se serve só dos equipamentos de saúde evai produzindo novas redes, desterritorializadas, no seu caminhar “nômade”. (Lancetti,2006)

Com isso, há que se valorar as estações de cuidado como fonte para mapear algumassituações vividas por esses usuários que necessitam de cuidado mais complexo, como são,por exemplo, os psicóticos graves. Mas, há que reconhecer que só isso não dá conta. De

por exemplo, os psicóticos graves. Mas, há que reconhecer que só isso não dá conta. Deum outro lado no seu caminhar na construção de suas redes de conexões, pois o lado nãoinstitucionalizado é significativo, aqui.

Assim, procurar estudar como foco barreiras e acessibilidade em uma complexa redeformal de cuidado, exige cruzar estratégias de investigação múltiplas. Por isso, iremosnesse estudo associar pesquisa qualitativa, que parte dos encontros que os usuáriosproduzem em algumas estações de cuidado, nos quais será possível identificar outrosatores com quem se conecta, que serão fontes de dados sobre o objeto em foco.Entretanto, como no seu nomadismo vai abrindo novas redes de cuidado que constrói,para fora do próprio sistema de saúde e, às vezes, para vencer barreiras, teremos queassociar outras estratégias de investigação não tão tradicionais, que vão buscar naconstrução dos fluxos de caminhares novos modos de obtenção de informações emateriais para análises.

Aqui, tiraremos proveito da metodologia vivenciada no campo da história social dacultura, pela historiadora Erminia Silva (2007), em sua pesquisa sobre circo­teatro, quepara enfrentar o nomadismo dos artistas circenses e do próprio circo, trabalhou comalguns artistas­guia que lhe permitiram mapear lugares, instituições, práticas e saberes,na construção da memória dos seus viveres circenses. Nos espelharemos nesse modo deinvestigar, também, na busca da construção de uma memória não institucional sobre ocuidado produzido como forma de trazer para a cena do estudo muito do que habita aoralidade dos processos de cuidado, em particular, para fora das redes formais.

Por isso, vamos construir um percurso metodológico que traz como ferramenta oque já vem sendo constituído no campo da saúde no âmbito da pesquisa qualitativa(Minayo, 2005), junto com o que o campo da análise institucional também tem ofertadopara essas investigações com a construção de ferramentas analisadoras dos encontrosrealizados, no mundo dos próprios estabelecimentos de saúde (Lourau, 2004; Merhy,2002); bem como a metodologia utilizada pela História Social da Cultura na investigaçãovestigial e oral (Silva, 2007).

Para isso, iremos trabalhar com um eixo ordenador dos nossos materiais de campo ede informações que será o que denominamos nessa investigação de Usuário­Guia.

O Usuário­ Guia tem as características de um caso traçador do cuidadoinstitucionalizado e não institucionalizado, escolhido a partir do conjunto de usuários quetem na rede de cuidados de Campinas, na saúde mental, nas suas estações de cuidado(Cecilio e Merhy, 2003)– o modo como designamos nessa pesquisa a idéia deestabelecimentos de saúde. Essa escolha se fará utilizando como critério central ser umcaso de alta complexidade para a rede de cuidado que traz como conseqüência o fato deser um grande utilizador das redes em oferta. Assim, nos debruçaremos sobre váriosusuários apontados pelas equipes das estações de cuidado, que tenham essa característicae dentre eles serão escolhidos os que oferecerem os trajetos mais amplos e largos paraexporem o tema da acessibilidade no seu conjunto, diante da complexa rede do município.

Serão dessas equipes as fontes iniciais para chegarmos aos “casos traçadores” que

Serão dessas equipes as fontes iniciais para chegarmos aos “casos traçadores” quemelhores nos permitirão mapear e analisar em uma rede substitutiva de grandemultiplicidade de ofertas essas barreiras e a acessibilidade ao cuidado, olhando para alógica do acolhimento inclusivo e da continuidade do cuidado no campo da saúde mental.

Alguns fundamentos para essa abordagem e percursos metodológicos

Analisar a organização dos serviços de atenção e uma rede complexa de cuidadorequer a utilização de um método que possibilite apreender a dinamicidade e acomplexidade inerentes ao objeto investigado.

Assim, utilizar de estratégias investigativas que se aproximem de uma construçãocartográfica como método de investigação é pertinente a esta pesquisa visto que estapossibilitará cartografar, mapear e construir uma análise a partir da realidadeobservada/vivida, considerando as organizações do cuidado em saúde, as relações e ofluxo das várias estações de cuidado (Cecilio e Merhy, 2003), no que se refere à atençãoem saúde mental.

A cartografia é um termo oriundo da Geografia e registra as paisagens que seconformam segundo sua afetação pela natureza, pelo desenho do tempo, pela vida que alipassa. Gilles Deleuze e Felix Guattari (2000) captam este termo e o desterritorializadizendo que as paisagens sociais são cabíveis de serem cartografadas. Eles tambémutilizam o termo mapa para descrever linhas, identidades, subjetivações da paisagemsocial como se fosse um mapa geográfico. Tanto que na primeira fase desse estudo seráfeita a identificação e reconhecimento dos serviços de saúde mental, um certomapeamento, partindo­se dos chamados casos traçadores / analisadores, os usuários­guia(Erminia Silva, 2007), pois com eles andaremos por lugares e percursos a conhecer, emato.

O estudo da cartografia surge no Brasil em 1989, como proposta metodológicaoriunda dos estudos da filosofia da diferença, da pragmática universal e como um novoparadigma ético­estético discutido por Gilles Deleuze e Félix Gattari (2000), tendo comoexpoente inicial da discussão sobre a cartografia de Suely Rolnik (1989), no qual elaconceitua a cartografia como “a conformação do desejo no campo social”.

Esta proposta parte da vertente filosófica da imanência por defender um pensarimanente que existe sempre em um dado objeto e é inseparável dele. O rigor desta teoriaestá na coexistência do extensivo (extrato, território) e o intensivo. Mairesse (2003)pondera que a cartografia participa e desencadeia um processo de desterritorialização –construção espacial subjetiva, no campo da ciência para inaugurar uma nova forma deproduzir o conhecimento, um modo que envolve a criação, a arte, a implicação dopesquisador/autor/cartógrafo. Vantagens que se agregam aos caminhares metodológicosmais clássicos dos estudos consagrados e igualmente fundamentais. Aqui misturaremosessas possibilidades ao utilizarmos de ferramentas como o Fluxograma Analisador, as

Redes de Petição e Compromisso e as informações diretas junto aos protagonistas dos

Redes de Petição e Compromisso e as informações diretas junto aos protagonistas dosprocessos de cuidado em todas as instâncias que o usuário guia acessar, inclusiveutilizando de Grupos Focais com trabalhadores, gestores, usuários e familiares, paraexplorar melhor o que for identificado como referente ao objeto em investigação: bloqueios eacessibilidade ao cuidado e sua continuidade, em qualquer nível.

A pesquisa será apoiada na abordagem qualitativa utilizando­se, em parte, doreferencial de estudo de casos para apreensão da realidade de uma instância singular, emque o objeto estudado é tratado como único, uma representação singular da realidade queé multidimensional e historicamente situada (Ludke e André, 1986), que dará a aberturapara a identificação de analisadores vivenciados em ato nos processos de cuidado,referentes as questões do bloqueio e acessibilidade. E, por isso, conviverá com a ofertaque a análise institucional (Lourau, 2004 e Merhy, 2002) tem feito para estudosqualitativos em instituições.

Yin (2001) orienta­nos que o estudo de caso é uma ”investigação empírica de umfenômeno contemporâneo dentro do seu contexto de vida real, especialmente, quando oslimites entre o fenômeno e o contexto não são claramente definidos”.

Esta opção reforça a crença de que o conhecimento não é algo acabado, mas umaconstrução que se faz e refaz constantemente e pressupõe que a realidade pode ser vistasob diferentes perspectivas, não havendo uma única que seja a mais verdadeira. Lüdke eAndré (1986) assinalam que, na pesquisa tipo estudo de caso, o pesquisador deveapresentar os diferentes pontos de vista presentes numa situação social como, também,sua opinião a respeito do tema em estudo. É fundamental que o pesquisador se mantenhaaberto às novas descobertas que são feitas, como também se mantenha alerta aos novoselementos ou dimensões que poderão surgir ao longo da investigação.

Além disso, estaremos utilizando a oferta teórica de trabalhos anteriores de Cecílio(1997) e de Merhy (2002; 2007) na construção da rede de cuidados e na utilização deinstrumentos como o fluxograma analisador para a leitura crítico/analítica deste mesmocuidado. Associamos, como já indicado, a noção de analisadores (dos institucionalistas)que emergem no campo de investigação e fazem referência ao objeto em estudo. Porexemplo, tomamos como um possível analisador a emergir, a constatar no campo deinvestigação, a ruptura da continuidade do cuidado por negação de prestação de serviçossolicitado por uma estação de cuidado a outra e recusada; bem como, não aceitação dosresponsáveis familiares por uma oferta que a rede está fazendo; e assim por diante.Repetimos que isso não será olhado com indicadores a priori, mas com um olhar que vaiatrás de acontecimentos que as vivências reais dos usuários­guia mostrarão.

Para caracterizar a participação e visão dos trabalhadores será desenvolvidoinstrumento de coleta de informações (questionário, roteiro de entrevista etc.) junto aosmesmos. Nessa linha, também serão investigados os critérios utilizados para inclusão ounão dos usuários nos atendimentos demandados.Análise dos dados

Análise dos dados

O tratamento dos dados será ancorado na análise dos discursos obtidos dos dadoscartografados. Os dados obtidos serão organizados de forma a identificar os temasanalisadores, que serão articulados com os autores referenciados e com a experiência daspesquisadoras.

O material empírico será apresentado, em seminário, aos participantes do estudo epessoas com interesse no tema em discussão. O seminário terá como propósito adevolução dos resultados, a validação dos mesmos e a ampliação da análise.

O tratamento e análise dos dados empíricos constituirá uma etapa importante dapesquisa e permitirá a interpretação da realidade objetiva. Nesse processo, o movimentoserá analítico no qual os dados empíricos serão contextualizados, criticados, comparadose triangulados: inicialmente faremos uma análise interna dos dados obtidos e em umsegundo momento a análise articulada e triangulada dos dados. (Minayo, 2004)

A análise interna dos dados empíricos obtidos por meio de cada instrumento serárealizada a partir da técnica de análise de conteúdo, modalidade temática que, segundoMinayo (2004), busca os significados manifestos e latentes no material empírico.

A autora apresenta alguns passos para a operacionalização da técnica:

ordenação dos dados: engloba a releitura do material e organização dos dados, buscando assimuma classificação inicial.classificação dos dados: leitura exaustiva e repetida do material coletado, com a finalidade deapreender as idéias centrais, possibilitando estabelecer as categorias empíricas do estudo.análise final: configura­se pela articulação entre o empírico e o teórico, entre o concreto e oabstrato, entre o particular e o geral. Essa articulação é orientada pelo objetivo do estudo.

A escolha por essa técnica permitirá revelar a realidade da atenção a saúde mentalnos serviços do município. Um outro aspecto considerado por Minayo (2004) é que nesteprocesso podem surgir pistas e indicações que subsidiem propostas de planejamento,avaliações de programas, mudanças institucionais e de relacionamento, buscandotransformar o contexto estudado.

Após a análise interna dos dados de cada instrumento segue­se a análise trianguladaque consiste no diálogo dos achados por meio da utilização de cada instrumentopermitindo evidenciar as contradições e, também, as consistências de resultados aoemergirem as categorias empíricas.

Segundo essa autora, as categorias empíricas apresentam a propriedade deapreender as determinações e as especificidades que se expressam na realidade empíricaconstruídas a partir dos elementos dados pelos atores sociais.

A análise final será realizada confrontando­se os achados da análise interna com os

A análise final será realizada confrontando­se os achados da análise interna com osachados apreendidos na análise triangulada e estabelecendo o diálogo com os autoresconsultados e a experiência e conhecimento das pesquisadoras, num “verdadeiromovimento dialético, visando ao concreto pensado” (Minayo, 2004).

Etapas necessárias para o trabalho de campo

Mapeamento das experiências nas varias estações de cuidado para a identificação dosusuários­guia e a conformação do grupo de pesquisadores que envolverá membros daequipe de pesquisadores e trabalhadores do próprio serviço, em uma escolha pactuadacom a equipe do estabelecimento de saúde em foco. Teremos pelo menos 2 usuários­guiano mínimo de 4 estações de cuidado diferentes da rede típica da saúde mental.

1. Um trabalho de campo, junto ao serviço em foco, com a aplicação do “kit pesquisador”: compostopor carta de apresentação; termos de consentimento livre e esclarecido ­ modelo para osprofissionais de saúde e outro para os usuários e familiares; roteiro de entrevista para o conjuntodos atores implicados com o cuidado gerado, do gestor do serviço a equipe cuidadora, além dedar foco também para os apoiadores de saúde mental dos Distritos e a Coordenação Municipal deSaúde Mental.

O roteiro de entrevista será estruturado tomando como referência alguns analisadoresartificiais (Baremblit, 1992) definidos pelo grupo de pesquisa, por exemplo:arranjos ecomposição da equipe; articulação do cuidado com o sistema local de saúde;características do cuidador; a conformação do ato de cuidar; racionalidade (efetividade,eficiência e eficácia).

2. Construção dos casos traçadores a partir dos Usuários­guia.Considera­se o caso traçador como um método que permite avaliar o processo de trabalhode uma equipe de saúde, a partir da reconstituição de um caso, possibilitando umamelhor observação do ato de cuidar prestado ao usuário. (Kessner et al., 1973).A lógica de construção do caso traçador baseia­se na ferramenta fluxograma analisador(Merhy, 2002) com o objetivo de observar mais atentamente a micropolítica do trabalhoem saúde na produção do cuidado de um usuário. Para isso é necessário conversar com ostrabalhadores de saúde envolvidos na produção do caso e, também, por meio das suasfalas reconstruir o caminho trilhado pelo usuário e seus momentos de interface com osoutros atores, tanto no plano institucional quanto nos territórios não previstos.Vale destacar que optou­se por essa ferramenta por ter sido demonstrado em diversasexperiências (Merhy, 2002; Franco e Magalhães, 2006; Franco e outros, 2007) como uminstrumento potente de construção de mapas de processos de trabalho de um serviço desaúde e a sua articulação com a rede, conseqüentemente, o modelo de cuidado que épraticado por esse.Após o processamento do material coletado, realizar­se­a devolução para equipe das suasfalas por meio do fluxograma, possibilitando a sua interrogação do processo de trabalhoexistente no serviço e na rede de saúde. Proporcionando uma análise mais específica dasrelações estabelecidas entre os trabalhadores e desses com o usuário; além da percepçãodas tecnologias utilizadas e os seus manejos, os problemas do processo de trabalho da

equipe, o jogo de interesses, as relações de poder e os processos decisórios. Com o que seconstruirá os grupos de analisadores a serem trabalhados nos encontros proporcionadospelos grupos focais mistos, que procurará incluir uma composição ampla através dapresença de atores que venham também, além de outras estações de cuidado, dos lugaresnão territorializados institucionalmente.

Fases da pesquisa

A realização da pesquisa permitirá explorar fenômenos já conhecidos e com muitasacumulações, mas que ainda apresentam interfaces inexploradas do mundo do cuidado.Para apreender a realidade investigada seguindo as orientações da cartografia, comométodo, e da abordagem qualitativa é pertinente a descrição das seguintes fases quenortearão a construção da investigação.

Fase 1: Será realizada levantamento bibliográfico e análise documental sobre aatenção em saúde mental no Brasil e no mundo procurando­se identificar os padrões deorganização, oferta de serviços e de interação com a rede de saúde, definindo clusters e otema da acessibilidade e barreiras. Construção dos critérios de escolha dos usuários­guiapor estações de cuidado e das maneiras de processá­la junto as equipes. Produção do Kitdo Pesquisador e preparação das equipes de investigadores para o trabalho de campo.

Fase 2: Construção dos casos traçadores e identificação dos seus pontos de conexãona constituição das redes de cuidado. Identificação dos atores que serão objeto detratamento com os instrumentos de entrevistas. Realização das entrevistas. Discussão domaterial de campo produzido. Construção do quadro analítico.

A construção da cartografia a partir do mapeamento e dos casos traçadores deveráconsiderar: profissionais, usuários, cuidadores, gestores e outras pessoas que de algumaforma estarão envolvidas com o objeto de investigação. O caso traçador, por meio da suaflexibilidade, possibilitará cartografar os serviços de atenção em saúde mental e para issonão será necessário definir à priori quais as técnicas de coleta. Isto significa que durante afase de coleta de dados os pesquisadores poderão, a partir do encontrado, definir apertinência do uso de: entrevistas e/ou observações, como também a busca deinformações em fontes secundárias. As entrevistas e verificação in loco dos casostraçadores serão gravadas em áudio, respeitando­se os procedimentos éticos da pesquisaenvolvendo seres humanos, com discussão sobre os objetivos e finalidades do estudo eanuência no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2). Como produto destaetapa espera­se a análise da intensidade .

Fase 3: Identificação dos analisadores para a conformação dos Grupos Focais.Identificação da composição dos Grupos Focais por usuário­guia trabalhado.Conformação dos operadores dos Grupos Focais. Realização dos Grupos Focais.

Contemplar o quadro analítico com os novos elementos que emergirem através dessa

fase.

fase.

Fase 4: Produção do Relatório Final e preparação de material para a realização doseminário de discussão com a participação de representantes dos serviços analisados napesquisa, o grupo de pesquisa, representantes da gestão municipal de saúde e convidadosestratégicos. O Seminário tem como objetivo difundir os resultados do trabalho efomentar discussão ampliada sobre o tema. Ademais, é um momento de sistematização denovas questões que amplia o universo inicial da pesquisa, a partir dos resultados geradosdas aproximações das etapas anteriores e a formulação de novos questionamentos enovos projetos de investigação.

Aspectos éticos da pesquisa

A solicitação de autorização para a realização da pesquisa será feita por meio de cartaaos gestores/coordenadores dos serviços em cada uma das instituições. O projeto serásubmetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

A coleta de dados será precedida de contato com os gestores dos serviços, solicitandoa participação na pesquisa. Aos entrevistados, será entregue carta individual deapresentação do projeto de pesquisa e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ­TCLE, sendo que os dados só serão coletados após o consentimento e a assinatura doTermo.

Todas as etapas deste projeto estarão em concordância com a Resolução 196/96 doMinistério da Saúde que regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos.

IV) Resultados esperadosmapeamento da rede de ofertas de serviços cuidadores em saúde mental, na cidade deCampinas;mapeamento e sistematização dos componentes responsáveis pelas barreiras de acesso aocuidado, na cidade de Campinas, na rede de cuidado em saúde mental;mapeamento e sistematização dos componentes responsáveis pelas acessibilidade de acesso aocuidado, na cidade de Campinas, na rede de cuidado em saúde mental;construção e sistematização dos elementos analisadores para o estudo das barreiras e acessos aocuidado em saúde mental.

V) Cronograma

bimestre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

fase 1 x x

fase 2 x x x x x

x x

fase 3 x x

fase 4 x x x

VI) BibliografiaAcessibilidade em debate no Conselho Nacional de SaúdeAcurcio, F. A. Evolução histórica das políticas de saúde no Brasil. In: Heloisa Marcolino. (Org.).Projeto MultiplicaSUS: (Re)Descobrindo o SUS que temos para construirmos o SUS quequeremos. 1 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005, v. 1.Amarante, P. Loucos pela vida: a trajetória da Reforma Psiquiátrica no Brasil, RJ: FIOCRUZ,1995.Amarante, P. Asilos, alienados e alienistas: uma pequena história da psiquiatria no Brasil,Psiquiatria e reforma psiquiátrica, RJ: FIOCRUZ, 1994.Amarante, P. E Torres, E.H.G. A constituição de novas práticas no campo da atenção psicossocial:análise de dois projetos pioneiros na Reforma Psiquiátrica no Brasil Saúde em Debate, 25. 2001.Baremblit, G. Compêndio de Análise Institucional. Fundação Felix Guattari. Belo Horizonte.1992.Borges, C.F.; Baptista, T.W.F. – O modelo assistencial em saúde mental no Brasil: a trajetória daconstrução política de 1990 a 2004; Cadernos de Saúde Pública; v.24; n.2; Rio de Janeiro; fev.;2008.BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. Brasília: Senado Federal, CentroGráfico, 1988.BRASIL. Clínica ampliada, equipe de referência e projeto terapêutico singular – Ministério daSaúde ­ Secretaria de Atenção à Saúde Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização ­2007BRASIL. Lei 10424 de 15 de abril de 2002. Acrescenta capítulo e artigos à Lei 8080 de 19 desetembro de 1990, que dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde,a organização e funcionamento de serviços correspondentes e dá outras providências,regulamentando a assistência domiciliar no Sistema Único de Saúde. Brasília (DF): DiárioOficial da União;16 abr 2002.Campos, C. E outros. O SUS em Belo Horizonte. Lemos. São Paulo. 1998.Campos, F.C.B. O Modelo da Reforma Psiquiátrica Brasileira e as Modelagens de São Paulo,Campinas e Santos. Tese de doutorado: Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de SaúdeColetiva, Unicamp, 2000.Campos, G.W.S. Reforma da Reforma. Repensando a Saúde. Hucitec. São Paulo. 1994.Campos, G.W.S. Um método para análise e co­gestão de coletivos. Hucitec. São Paulo. 2000.Cecílio, L.C.O. Modelos tecno­assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidadea ser explorada. Cad Saúde Pública 1997; 13(3):469­78.Cecílio, L.C.O. e Merhy, E.E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar, inSentidos da integralidade. Lappis. Rio de Janeiro. 2003.Costa, J.F. – História da Psiquiatria no Brasil, RJ: Garamond, 2007.Costa, A.C.F. – Direito, Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica, Módulo de Saúde Mental, Curso deEspecialização em Direito Sanitário, Ministério Público, 2001.

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