Universidade do Vale do Paraba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

Estudo da recuperao do ligamento periodontal de ces usando laser de baixa potncia em reimplantes intencionais

Christiane Felcio Pereira

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Bio-Engenharia, como complementao dos crditos necessrios para a obteno do ttulo de Mestre em Engenharia Biomdica

So Jos dos Campos - SP 2004

Universidade do Vale do Paraba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento

Estudo da recuperao do ligamento periodontal de ces usando laser de baixa potncia em reimplantes intencionais

Christiane Felcio Pereira

Dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Bio-Engenharia, como complementao dos crditos necessrios para a obteno do ttulo de Mestre em Engenharia Biomdica

Orientador: Prof. Dr. Gefeson Mendes Pacheco Co-orientador: Prof. Dr. Miguel Angel Castillo Salgado

So Jos dos Campos - SP 2004

A padronizao deste trabalho segue a Normalizao de Dissertaes e Teses da UniVap. http://www.univap.br/institutos/ipd/normas-2004.pdf

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta dissertao, por processo fotocopiador ou transmisso eletrnica. Assinatura: _________________________________________________ Data: _____________________

P49e Pereira, Christiane Felcio

Estudo da recuperao do ligamento periodontal de ces usando laser de baixa potncia em reimplantes intencionais/ Christiane Felcio Pereira.

So Jos dos Campos: UniVap, 2003. 105p.: il.; 31cm.

Disserto de Mestrado apresentada ao Programa

de Bioengenharia do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraba, 2003.

1. Laser de baixa potncia 2. Reimplates intencionais 3. Periodontia 4. Odontologia I. Pacheco, Geferson Mendes, Orient. II. Salgado, Miguel Angel Castillo, Co-orient. III. Ttulo

CDU:616.314:539.12.04

ESTUDO DA RECUPERAO DO LIGAMENTO PERIODONTAL DE CES USANDO LASER DE BAIXA POTNCIA EM

REIMPLANTES INTENCIONAIS

Christiane Felcio Pereira

Banca Examinadora:

Prof. Dr. Antonio Guilhermo J. Balbin Villaverde (Presidente: UNIVAP)____________

Prof. Dr. Gefeson Mendes Pacheco (Orientador: UNIVAP)_______________________

Prof. Dr. Miguel Angel Castillo Salgado (Co-orientador: UNESP-SJC)______________

Prof. Dr. Marcos Tadeu Tavares Pacheco Diretor do IP&D - UNIVAP So Jos dos Campos - SP

Dedicatria

Dedico este trabalho a minha me Adervani, minha melhor amiga e incentivadora

Agradecimentos

Ao amigo Mrcio Brunetto, pela prontido com que sempre me atendeu, e pela assistncia na realizao dos experimentos. Ao Prof. Nilson Oleskonicz, pela colaborao e apoio durante os procedimentos experimentais. Ao Prof. Ademar Luz Dallabrida, pela colaborao na coleta das amostras comisso de tica da UNESP-So jos dos Campos, pela rapidez com que procederam a avaliao e aprovao do meu projeto de pesquisa. Ao amigo Valter Cruz pela ajuda na confeco das lminas para avaliao histolgica Ivoneide Ramos Leandro, pelo carinho Rbia, bibliotecria, sempre disponvel e colaboradora Rosngela, bibliotecria, pela reviso deste trabalho A minha secretria Janayna, pelo respaldo, principalmente nas minhas ausncias do consultrio Cludia secretria do IP&D, por todo auxlio prestado. Sra Ivone, funcionria do IP&D, pelo constante estmulo. Ao Prof. Dr. Luiz Kiyoaki Okazaki, pelo apoio.

Agradecimento Especial

Ao meu namorado, Ramon, pelo constante apoio na formatao e fotografia deste trabalho e incentivo permanente Ao meu irmo Heron meu melhor amigo, e com quem sempre pude contar

Homenagem Especial

Ao meu orientador Prof. Dr Gefeson Mendes Pacheco, pelo apoio.

Homenagem Especial

Ao Prof Dr Aury Nunes de Moraes, diretor do Hospital Veterinrio da Faculdade de Veterinria da UDESC-Lages, meu grande colaborador por ter me aberto as portas e apoiado, irrestritamente, e a quem devo o desenvolvimento de toda a etapa experimental do meu trabalho.

Homenagem Especial

Ao Prof Dr Miguel Angel Castillo Salgado, meu co-orientador, profundo conhecedor de histologia, pela competncia com que desempenhou sua orientao no processamento e anlise das amostras no laboratrio de histologia da UNESP- So Jos dos Campos, e pela tranquilidade na superviso de toda a dissertao.

RESUMO

Na literatura, parece haver controvrsias quanto validade de se realizar o reimplante

dental; embora dados estatsticos comprovem a alta incidncia de avulses dentais. As

propriedades do laser de baixa potncia no restabelecimento do reparo de tecidos tem

sido recomendada por muitos pesquisadores. Assim o propsito do trabalho foi avaliar a

ao do laser de GaAlAs 830nm no periodonto de dentes reimplantados em ces. Foram

usados 16 ces, divididos em 2 grupos: controle e irradiado. Os dentes foram mantidos

fora do alvolo por 60 minutos e ento reimplantados e imobilizados com esplinte semi-

rgido em perodos de 7 e 14 dias. O laser apresentou as seguintes caractersticas:

emisso contnua, modo pontual e 2,4J/cm por ponto pr determinado. Os animais

foram mantidos com dieta pastosa e aps tratamento foram sacrificados para coleta,

processamento da amostra e avaliao histolgica usando corante Tricrmico de

Mallory para evidenciao histomorfolgica do colgeno. A anlise das lminas dos

periodontos tratados demonstraram um tecido conjuntivo mais organizado com menor

infiltrado inflamatrio, reas de reabsoro de cemento e osso menos intensa e mais

regulares, neoformao de fibras e matriz dos tecidos duros, quando comparado com o

controle. Os resultados confirmam que o laser de GaAlAs favorece a neoformao dos

tecidos periodontais e pode auxiliar, como coadjuvante no reparo da insero, em casos

de reimplantes de dentes avulsionados. Sugere-se um protocolo de tratamento a laser

que proporcione resultados clnicos, funcionais, estticos e sobretudo estveis.

Palavras chave: Odontologia, Laser de baixa Potncia, Avulso, Reimplante.

ABSTRACT

The effectiveness of teeth reimplantation seems to be controversial in specialized

literature although statistical data shows high occurrence of avulsed teeth. The

properties of Low Level Laser Therapy (LLLT) in tissue restoration have been endorsed

by many researchers. The purpose of this work was to evaluate the effects of GaAlAs

830nm laser on periodontal tissue of reimplanted teeth in dogs. Sixteen teeth were

separated in two groups: control and irradiated. Following extraction the teeth were kept

for 60 minutes outside the alveolus and after reimplantation were immobilized with

splint for periods of 7 and 14 days. Laser light was operated at continuous emission and

2,4 J/cm2 per preset point. Dogs were fed an adequate pasty diet during the experimental

period. Animals were after 7 and 15 days, sacrificed. Sample collecting and processing

were followed by histological evaluation using Mallorys connective tissue stain for

collagens histomorfologic disclosure. Comparing to control group, irradiated groups

showed a more organized connective tissue with less inflammatory cells, areas of bone

and cementum resorption less intense and more regular, and evidence of fibroblastic

activity and hard tissue matrix. Experiment results confirm that GaAlAs laser at the

parameters adopted may assist periodontal tissue regeneration and may have

substantially positive effects on the new attachment of PDL cells in cases of avulsed

teeth reimplantation. A GaAlAs 830nm laser treatment protocol is suggested in order to

achieve clinical, functional, aesthetic and stable results.

Key-words: Dentistry, Low Level Laser Therapy (LLLT), avulsed teeth, reimplantation.

SUMRIO

1. Introduo ....................................................................................................17

2. Reviso de Literatura .............................................................................................19

2.1. O Laser em Odontologia...............................................................................19

2.2. Aspectos Clnicos e Histolgicos da Tcnica de Reimplante Dental...........28

2.2.1. Aspectos Clnicos..............................................................................29

2.2.1.1. Causas Relacionadas Avulso Dental .............................29

2.2.1.2. Tempo ................................................................................32

2.2.1.3. Conteno...........................................................................34

2.2.1.4. Meio de Conservao.........................................................37

2.2.1.5. Manuseio do Dente ............................................................41

2.2.2. Aspectos Histolgicos.......................................................................43

2.3. Uso do Laser nos Tecidos Periodontais ........................................................51

3. Proposio ....................................................................................................58

4. Material e Mtodos................................................................................................59

5. Resultados ....................................................................................................67

6. Discusso ....................................................................................................81

7. Concluso ....................................................................................................90

Referncias Bibliogrficas ..........................................................................................91

Anexos ..................................................................................................100

Anexo 1 ..................................................................................................100

Anexo 2 ..................................................................................................101

Anexo 3 ..................................................................................................102

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Procedimento de avulso do dente incisivo lateral superior direito .....................................................................................................60

Figura 2 - Dente avulsionado mantido em meio seco .............................................61

Figura 3 - Procedimento de irradiao do dente avulsionado, antes do reimplante ...............................................................................................61

Figura 4 - Procedimento de reimplante do dente avulsionado................................62

Figura 5 - Procedimento de irradiao com laser AsGaAl 830nm no ponto palatino na altura do peripice do dente tratado.....................................63

Figura 6 - Procedimento de esplintagem do dente tratado ......................................63

Figura 7 - Fotomicrografia da regio do ligamento e osso alveolar do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias, mostrando presena de osteoblastos (OB) e grande nmero de ostecitos (OC).......................................................................................68

Figura 8 - Fotomicrografia da regio do periodonto do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias, mostrando grande nmero de vasos sangneos (V), fibras colgenas do ligamento (L) e reinsero das mesmas na matriz do cemento (C) .................................................................... 69

Figura 9 - Fotomicrografia da superfcie radicular do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias, mostrando a reinsero de fibras do ligamento (FL) na matriz do cemento (C) ................... 70

Figura 10 - Fotomicrografia do ligamento (L) e osso alveolar (OA) do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 07 dias, mostrando a reinsero de fibras na matriz do osso neoformado ......... 71

Figura 11 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo controle, perodo de 07 dias. D = dentina, C= cemento, L = ligamento, OA = osso alveolar ...............................................................72

Figura 12 - Fotomicrografia da regio do ligamento periodontal do dente reimplantado do grupo controle, perodo de 07 dias, evidenciando grande nmero de clulas inflamatrias (*) e vasos sanguneos congestos(V) .............................................................73

Figura 13 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo controle, perodo de 07 dias, mostrando extensa rea de reabsoro ssea (RO) e presena de clulas inflamatrias(*) ..............74

Figura 14 - Fotomicrografia do periodonto do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 14 dias, mostrando o ligamento (L)

fibroso e ricamente vascularizado e reinsero das fibras no cemento (C) e osso alveolar (OA)..........................................................76

Figura 15 - Fotomicrografia do periodonto do dente reimplantado do grupo irradiado, perodo de 14 dias, mostrando o arranjo paralelo e organizado das fibras do ligamento (L) inseridas no cemento (C) e osso alveolar (OA) ........................................................ 77

Figura 16 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo controle, perodo de 14 dias, mostrando extensa rea de reabsoro radicular (RR) e clulas inflamatrias adjacentes (*)....... 78

Figura 17 - Fotomicrografia do dente reimplantado e ligamento periodontal do grupo controle, perodo de 14 dias, evidenciando intensa rea de reabsoro radicular (RR) a nivel da dentina (D) e grande proliferao de clulas inflamatrias (*) ............................ 79

Figura 18 - Fotomicrografia do dente reimplantado e periodonto do grupo controle, perodo de 14 dias, mostrando grande rea de reabsoro radicular (RR) e trabculas sseas neoformadas (OA) ................................................................................. 80

LISTA DE ABREVIATURAS E SMBOLOS

Ar: Argnio Ar-F: Fluoreto de Argnio As-Ga: Arsenieto de glio As-Ga-Al: Arsenieto de glio-alumnio ATP: Adenosina-trifosfato ATM: Articulao Temporomandibular l: Comprimento de onda bFGF: Basic Fibroblast Growth Factor=Fator de crescimento bsico do fibroblasto Cl I: Classe I de Angle Cl II div. 1: Classe II de Angle diviso 1 Cl III: Classe III de Angle Cl V: Classe V CM: Conditioned Medium= Meio Condicionante CO2 : Dixido de Carbono Er: rbio ETPS: Emergency Tooth Preserving System= Sistema de conservao para emergncias odontolgicas He-Ne: Hlio Nenio Hz: Hertz Ho: Hlmio J: Joules Kg: Kilograma LLLT: Low Level Laser Theraphy mJ: Milijoules ml: Mililitro mW: Miliwatts Nd: Neodmio nm: Nanmetro PDL: Periodontal Ligament=Ligamento Periodontal TTS: Titanium Trauma Splint= Ferulizao de Titnio para trauma mm: Micrmetro W: Watts YAG: Ytrium, Alumnio, Garnet ou Granada

1 - INTRODUO

Freqentemente, em nossa prtica clnica, nos deparamos com episdios em

que pacientes, acidentalmente, principalmente na fase pr-escolar, apresentam um

quadro de traumatismo dento alveolar cuja conseqncia compreende desde pequenas

fraturas de esmalte, e/ ou eventualmente, avulso de um elemento dental, at fraturas de

ossos maxilares. Tais ocorrncias sempre despertaram grande interesse por parte dos

pesquisadores interessados em desenvolver condutas clnicas que permitam aos

profissionais conduzir um atendimento de emergncia de maneira rpida e eficiente

viabilizando prognsticos cada vez mais favorveis para estes casos (ELLIS, 1966;

ANDREASEN, 1970).

Define-se avulso como sendo o deslocamento total e acidental do elemento

dentrio para fora do seu alvolo, se constituindo desta forma dentre as emergncias

odontolgicas mais freqentes, ocupando um papel de destaque no cotidiano dos

consultrios, pelo prognstico duvidoso e at sombrio que apresentam (BRAMANTE et

al., 1986).

Numa situao de avulso, uma interveno rpida e adequada traduzida por

um procedimento conhecido como reimplante dental, dever se constituir em tcnica

operatria de escolha por parte do profissional. O objetivo primeiro desta tcnica, se

resume na tentativa de obter- se uma nova insero do Ligamento Periodontal (INGLE

et al., 1979).

Para tanto a reimplantao do elemento avulsionado dever ser feita o mais

rpido possvel, considerando que o grau de ocorrncias indesejveis, tais como:

reabsores tanto sseas como radiculares, dentre outras, ocorrem numa relao

diretamente proporcional ao tempo em que o dente permanece fora do alvolo sseo

(MARZOLA, 1997).

18

McDonald, Avery e Hennon (1995), definem, em seu trabalho, reimplante

como sendo a tcnica na qua l um dente recolocado no alvolo do qual foi desalojado

por um acidente. Esse procedimento, quando se trata da dentio decdua,

considerado por muitos autores questionvel, porquanto consideram grande o risco de

causar injrias ao germe do dente permanente que se encontra muito prximo regio

do trauma. Algumas das injrias relacionadas so: infeco do germe, anquilose e

trauma no dente sucessor (MOSS; MACCARO, 1985; COSTA; CORREA; RIBEIRO,

1998).

Carranza (1983), define Ligamento Periodontal como uma estrutura de tecido

conjuntivo, localizado ao redor da raiz e que desempenha inmeras funes, a saber:

Nutricionais, Sensoriais, e Fsicas. As funes nutricionais, esto relacionadas,

diretamente, com o suprimento sangneo que este tecido fornece s demais estruturas

do Periodonto (gengiva, osso e cemento), atravs de um sistema vascular, que

desempenha tambm importante papel na drenagem linftica dos mesmos. As funes

sensoriais so de grande importncia, porquanto, a inervao do tecido periodontal

confere propriedade proprioceptiva e ttil possibilitando detectar e localizar as foras

externas que atuam diretamente sobre os dentes, auxiliando no mecanismo neuro-

muscular e controlando a musculatura mastigatria. As funes fsicas abrangem,

fundamentalmente, insero do dente ao osso e manuteno de sua estabilidade de

posio, proteo do complexo vsculo-nervoso pela absoro das foras traumticas

durante a mastigao.

Com base nestas consideraes sobre a natureza do tecido Periodontal,

entendemos que sua manuteno morfofisiolgica de suma importncia, e se constitui

em um dos requisitos essenciais para que o restabelecimento estrutural e funcional do

elemento dental sejam efetivamente readquiridos, aps o reimplante (INGLE et al.,

1979).

19

2 - REVISO DE LITERATURA

2.1 - O LASER EM ODONTOLOGIA

Etimologicamente, a palavra Laser corresponde a um acrnimo de origem na

lngua inglesa: Light Amplification by Stimulated, Emission of Radiation (Amplificao

de Luz por Emisso Estimulada de Radiao). A emisso estimulada de luz foi

demonstrada matematicamente por Albert Einstein em 1917, e em 1960 Maimann com

a utilizao de um cristal de rubi obteve o primeiro raio laser chamado de Stimulated

Optical Radiation (LOUREIRO; ARITA; EDUARDO, 1991).

Na odontologia, somente na dcada de 70, que se tem registro do emprego de

ambos os lasers, de alta e baixa potncia. Isto ocorreu a partir de resultados animadores

de experimentos in vitro nas diversas reas da odontologia (DUARTE; MORAES;

OBATA, 1994; PINHEIRO, 1995).

Os mecanismos de ao do laser tem sido estudados com maior afinco nos

ltimos 30 anos por respeitados pesquisadores estimulados pelo amplo alcance de

aplicaes que uma tecnologia assim poderia oferecer (WEESNER, 1995).

O laser se cons titui em uma situao especial de emisso de luz por apresentar

algumas caractersticas bsicas que a distingue de uma luz comum. So elas:

monocromaticidade, coerncia, colimao e intensidade de brilho (LOUREIRO;

ARITA; EDUARDO, 1991).

Por apresentar caractersticas to peculiares, que a luz laser pode produzir

efeito biolgico a nvel celular influenciando diretamente no metabolismo, estimulando,

fundamentalmente s mitocndrias a aumentar a produo de ATP endocelular

(WALSH, 1997; ALMEIDA-LOPES, 1999). o que se denomina bioestimulao. E

20

baseado neste princpio, que se estabeleceu o conceito de Laser Terapia buscando o

restabelecimento do estado de normalizao do tecido afetado (LOPES, 2001).

Por outro lado se uma densidade de energia superior ao limiar de sobrevivncia

celular ocasionar dano tecido, teremos um laser com indicao cirrgica, ou laser de alta

potncia (ALMEIDA-LOPES, 1999). Esses so os lasers que permitem grande absoro

pela estrutura atingida, elevando a temperatura dos tecidos a nveis altos para ento

cort- los e vaporiz- los; ao contrrio dos lasers de baixa potncia onde qualquer

elevao de temperatura menor que 0.1C (POGREL, 1997).

Com o surgimento dos primeiros lasers, estes foram divididos inicialmente em

dois grupos: hard e soft, baseado nos efeitos observados da interao dos mesmos

com tecidos. Com o laser hard era possvel acompanhar os efeitos nos tecidos quando

irradiados enquanto que com o laser soft nenhuma alterao visual era observada no

tecido, quando da sua aplicao. Atualmente se aplica os termos : Laser de alta e baixa

potncia, respectivamente (MIDDA; RENTON-HARPER, 1991).

Os lasers podem ser agrupados em classes, de acordo com sua potncia e seus

efeitos sobre tecidos ou materiais (PINHEIRO, 1995).

Pinheiro (1995) e Garcia (1997), mencionam a importncia da conscientizao

e aplicao de medidas de segurana, salientando o uso de culos de proteo

adequados a cada tipo de laser, protetor no pedal acionador, chave de segurana e aviso

luminoso na porta do consultrio. O uso destes recursos se aplica tanto ao cirurgio

dentista quanto ao paciente e auxiliares. Garrini (1995), tambm confirma esta

preocupao e acrescenta o aspirador de fumaa e uso de instrumentos despolidos para

evitar o fenmeno de reflexo de luz. Em acordo com este autor, Loureiro, Arita e

Eduardo (1991) e Lizarelli et al (2000), mencionaram as normas ditadas pela American

National Standards Institute (ANSI), Safety and Eletronic Commission (OSHA), 1984 e

Center for Devices Radiation Health (CDRH),1976 que descrevem padres gerais e

clnicos que servem como guia para o uso de lasers em odontologia e medicina.

21

Cada laser apresenta caractersticas peculiares, vantagens e desvantagens, e

com isso, indicaes precisas. Desta maneira, um laser considerado eficiente para uma

finalidade no necessariamente ter o mesmo desempenho em outro emprego. Cabe ao

profissional conhecer a indicao e interao tecidual de cada tipo de laser, para poder

usufruir dos benefcios na sua totalidade (WEESNER, 1998).

O meio ativo confere o nome ao laser, sua pureza espectral e seu comprimento

de onda, determinando caractersticas diferentes de emisso e de possvel ao

biolgica, e desta forma podemos ter laser slido como por exemplo de rubi e Nd:YAG,

lquido de rodamina e gasoso como o de CO2 e He-Ne (LIZARELLI, 1996)

Os efeitos do laser nos tecidos podem ser do tipo fotoqumico, fototrmico e

fotofsico. No primeiro caso, so evidenciadas alteraes qumicas em molculas

especficas no interior da clula ativadas principalmente pela influncia do comprimento

de onda utilizado; fototrmico, quando as alteraes ocorrem em funo do aumento de

temperatura devido a ao da luz laser sobre os cromforos dos tecidos; e fotofsico,

quando pela ao de laser pulsado de curta durao, se observaram mudanas na

estrutura celular sem que haja efeito trmico (DOUGLAS, 1998).

A partir da ocorrncia dos efeitos acima citados, pode-se ento esperar diversas

manifestaes teciduais, tais como: ao anti-lgica, estimulando a secreo de

hormnios como as beta endorfinas e encefalinas que aumentam o limiar de percepo

dolorosa, ao anticoagulante com a liberao de heparina; vasodilatao pela liberao

de histamina, eficiente vasodilatador, melhorando a circulao e favorecendo a

drenagem linftica e tendo importante ao antiflogstica e antiedematosa (LIZARELLI,

1996; CICONELLI; BRAGA; BERRO, 1997; WALSH, 1997).

Walsh (1997), menciona que o fluxo sangneo e a distribuio de microvasos

influenciam, notoriamente, a distribuio final da energia fornecida pelo laser.

A ao imungena ocorre aumentando o nvel de prostaglandinas, estimulao

do tecido conjuntivo levando ao aumento do nmero de fibroblastos e,

22

consequentemente, maior desenvo lvimento das fibras colgenas (LIZARELLI, 1996;

WALSH, 1997). Segundo Walsh (1997) o laser de baixa potncia mostrou ser eficiente

na atividade fagoctica e quimiottica de leuccitos humanos in vitro e, desta maneira,

tem se atribudo ao laser uma ao direta e seletiva junto ao sistema imune.

A luz laser pode ser refletida, transmitida, absorvida e espalhada. Para que a

luz laser tenha efeito sobre os tecidos, a mesma precisa ser absorvida de tal forma que

esta energia possa ser convertida em outros tipos, por exemplo calor. Entretanto, se o

tecido for completamente transparente ou apresentar superfcie totalmente refletiva para

a luz laser, nenhum efeito ser observado (LOUREIRO; ARITA; EDUARDO, 1991).

A interao da luz laser com os tecidos est diretamente relacionada com o

coeficiente de absoro e difuso de um comprimento de onda especfico em um

determinado tecido (LIZARELLI, 1996; MERCER, 1996). O tempo de exposio,

dimetro do feixe, potncia e a densidade de energia tambm so variveis que esto

diretamente relacionadas ao mecanismo pelo qual a radiao laser produz efeitos aos

tecidos (PINHEIRO, 1995).

Assim, o laser de CO2, por exemplo, agindo em tecidos moles, teria toda sua

energia absorvida com 0.5 mm de profundidade; enquanto que o laser de Nd:YAG por

ser pouco absorvido por gua age em muito mais profundidade, e como apresenta

afinidade com melanina e hemoglobina, possui mais preciso em cauterizar vasos

quando comparado ao CO2 (MERCER, 1996).

Loureiro, Arita e Eduardo (1991), enfatizam que as aplicaes do laser na

odontologia a princpio no encontraram muito entusiasmo por parte dos profissionais

em funo da dificuldade de acesso ao campo operatrio, que se resume na cavidade

bucal de dimenses reduzidas composta de estruturas duras e moles como dente, osso,

polpa e ligamento intimamente relacionados entre si, alm da utilizao de materiais

metlicos e plsticos usados em procedimentos restauradores. Os autores ainda

mencionam que com a evoluo das pesquisas na rea da biotecnologia, vrios

fabricantes se mobilizaram com intuito de desenvolver equipamentos com peas de mo

23

especialmente adaptadas para o uso odontolgico, permitindo que o cirurgio dentista

possa usufruir do vasto campo de aplicao que a luz laser pode oferecer.

Silveira e Silveira (1992), relataram os resultados das medidas volumtricas do

fluido do sulco gengival, e demonstraram como o laser de As-Ga 904 nm por dois min

com potncia de 6 mW promoveu o aumento significativo da drenagem do fluido

fisiolgico e afirmaram que a propriedade de ativar a microcirculao hemtica e a

drenagem linftica se constitui num dos meios mais eficientes para descongestionar

reas inflamadas. Alm disso, a ao do laser promoveu uma limpeza do sulco

propiciando uma renovao de todos os elementos nutritivos e imunolgicos da rea,

melhorando a sade periodontal.

Gelskey, White e Pruthi (1993), avaliaram a diminuio da hipersensibilidade

dentinria usando apenas laser He-Ne e combinando este com laser Nd:YAG e

concluram que embora haja uma reduo significativa da hipersensibilidade, os

resultados quando ao uso do laser He-Ne isoladamente, ou combinado com Nd:YAG,

no apresentaram diferenas significativas. Assim tambm, Zhang et al. (1998),

demostraram, in vivo, como o laser de CO2 pode auxiliar no tratamento de

hipersensibilidade dentinria. Os pacientes apresentaram reduo imediata de 100% do

quadro doloroso aps o tratamento, sendo que num perodo de 3 meses houve recidiva

de 50% da sensao dolorosa. Crespi et al. (1997), obtiveram os mesmos resultados.

Bahar e Tagomani (1994), observaram em seu estudo que a remoo de tecido

cariado usando laser de Nd:YAG, alm de ser mais eficiente, no altera a forma dos

dentes tratados quando comparado com os mtodos mecnicos e qumico-mecnicos

convencionais.

Duarte, Moraes e Ogata (1994), concordam com a eficcia do laser de CO2 na

esterilizao de instrumentos endodnticos e em pulpotomia, do laser doopler na

determinao da vitalidade pulpar, e perspectivas favorveis na cirurgia

paraendodntica, biopulpectomia e necropulpectomia com o uso do laser de Er:YAG.

Os autores sugerem mais pesquisas para o emprego do laser com maior segurana, em

24

procedimentos clnicos, embora concordem que os resultados in vitro so muito

animadores.

Garrini (1995), concluiu em seu artigo que os efeitos do laser de CO2 na

remoo de crie foi eficaz tanto na deteco quanto na remoo da mesma,

favorecendo e estimulando a dentinognese e conferindo dentina irradiada, uma

superfcie vitrificada a que denominaram de esmalte branco-perolado, com dureza

semelhante ao esmalte, tornando-a mais resistente recidiva por infiltrao de crie

dental. Os autores destacaram tambm a capacidade deste laser em promover a

esterilizao do preparo cavitrio.

Figueiredo et al. (1995), avaliaram os aspectos clnicos das polpas submetidas

pulpotomia com laser de CO2 e concluram ser o modo contnuo com 3 W de potncia

o mais indicado. Os autores concordaram que as conseqncias do calor intenso gerado

pelo laser de CO2, s podero ser analisadas aps uma avaliao histolgica quando da

realizao de novo experimento.

Fachin e Aun (1995), mostram que o laser de CO2 favorece o fechamento de

rachaduras dentinrias e que a associao deste laser a 10 W com ionmero de vidro

ofereceu melhor resultado.

Mercer (1996), mencionou algumas vantagens do uso do laser cirrgico, como

ausncia de bacteremia, preveno de hemorragias pela cauterizao dos vasos, tempo

de cicatrizao reduzido, menor dano ao tecido por apresentar ao limitada, no

atingindo tecidos em profundidade. Tambm lembra que com o laser no existe a

possibilidade de perda de corte, alm de ser mais eficiente quando comparado ao bisturi

convencional e eletrnico. O autor ainda demonstrou preocupao com a ao do laser

de alta potncia sobre o esmalte e dentina, citando vrios dos efeitos lesivos

encontrados, como por exemplo, trincas severas em esmalte que se estendem at a

dentina. Observou carbonizao de dentina salientando que tais efeitos trmicos

poderiam provocar danos ir reversveis a polpa, ligamento periodontal e osso.

25

Crespi et al. (1997), destacam o uso do laser de CO2 como instrumento para

esterilizao em procedimentos cirrgicos evitando a contaminao de tecidos duros e

moles favorecendo o processo de reparao tecidual. Os autores ainda sugerem que o

uso do laser de CO2 no modo desfocado promove liberao de fatores de crescimento e

acelera o processo de cicatrizao de feridas.

Em leses de furca do tipo Cl III foi constatado que o uso do laser de CO2,

induziu formao de novo ligamento periodontal, cemento e osso (CRESPI; COVANI;

MARGARONE; ANDREANA, 1997).

Garcia et al. (1995), constataram que a radiao laser na reparao de feridas

infectadas aps extrao dental demonstrou eficcia promovendo acelerao do

processo de reparo do alvolo. Os autores atribuem a melhora da circulao local pela

vasodilatao seguida do aumento do aporte de oxignio, favorecendo intensa

proliferao fibroblstica.

Terapia com laser de baixa potncia (LLLT: Low Level Laser Theraphy), tem

demonstrado estimular a produo de bFGF, um polipeptdeo multifuncional

responsvel pela proliferao e diferenciao de fibroblastos (WALSH, 1997). Este

autor ainda salienta que outro efeito importante sobre os fibroblastos a transformao

destes em miofibroblastos, os quais so responsveis pela contrao de feridas. Esta

ao pode contribuir para o aumento da resistncia tenso das bordas da ferida durante

o processo de cicatrizao.

Uma condio que desencoraja muitas vezes profissionais a introduzir a terapia

a Laser na rotina de seus consultrios, diz respeito ao nmero de publicaes cientficas

sobre o assunto. Alm do nmero reduzido de trabalhos, o mtodo aplicado muitas

vezes questionado, em virtude da grande variao na metodologia quer na dosimetria,

comprimentos de onda e tempos de exposio entre os diferentes experimentos

realizados (WALSH, 1997).

26

A preocupao quanto aos danos aos tecidos adjacentes rea irradiada, se

mostra em vrios trabalhos (FACHIN; AUN, 1995; WALSH, 1997; LIZARELLI,

2000). No artigo de Weesner (1998), esta preocupao se confirma. Neste estudo foi

constatado que o esmalte aps ser irradiado com lasers de CO2 e argnio apresentou

mais resistncia a desmineralizao e esse potencial pode ser til na preveno de cries

incipientes inibindo sua progresso. Ainda neste artigo, o autor menciona o trabalho de

Westerman et al. (1994), no qual se constatou reduo de 34% na profundidade de

leses de crie induzidas por cido gel, quando irradiadas com laser de argnio, sendo

que este percentual ainda aumenta para 50% quando a irradiao combinada com o

uso de flor fosfato cido. Kreisler et al. (2001), salientam que o uso do laser de

GaAlAs na descontaminao de bolsas periodontais, pode causar danos aos tecidos

adjacentes dependendo dos parmetros utilizados.

Lizzarelli et al. (2000), mencionaram resultados melhores com o uso do laser

Nd:YAG, por obliterao dos tbulos dentinrios, tornando a dentina vitrificada,

impermevel e por conseguinte livre de sensibilidade. Estes autores tambm

comprovaram a eficcia do laser Nd:YAG na remoo de crie, com preservao de

tecido sadio, obliterao dos tbulos dentinrios e, consequentemente, dessens ibilizao

da regio irradiada. Todos esses procedimentos foram realizados sem necessidade de

anestesia infiltrativa.

A tecnologia a laser engloba um vasto campo de indicaes na odontologia e

na literatura (LOUREIRO; ARITA; EDUARDO, 1991; SILVA, 1992; STELLUTO JR.,

1994; LIZARELLI, et al., 1996; GARCIA, 1997; 1995; MERCER, 1996; WIGDOR,

1997; WEESNER JR., 1995; 1998; CICONELLI, et al., 1998), so mencionadas

diversas aplicaes desta tecnologia a saber: excelente efeito anti-lgico e diminuio

do tempo de reparao em bipsias de leses de lngua, frenectomia, leses brancas e

lcera aftosa; diminuio da sintomatologia dolorosa em leses herpticas; na exposio

e bio- integrao de implantes de titnio e osso liofilizado; nas gengivectomias,

gengivoplastia, afastamento gengival, aumento de coroa clnica; em cirurgia geral no

controle da coagulao de reas sangrantes, remoo de tecido de granulao excessivo

e osteotomia diminuindo sensivelmente o edema, dor ps-operatria, tempo de reparo e

27

cicatrizao dos tecidos; nas patologias de ATM, com efeito antilgico e miorrelaxante;

na endodontia na diminuio da dor, remisso de abscessos, reorganizao dos tecidos

periapicais, remoo de contedo dos canais radiculares, resseco de pice radicular,

secamento e esterilizao de condutos.

Ainda na rea de dentstica atua na eliminao de cimentos, compsitos e

compmeros, secagem, e esterilizao de cavidades, condicionamento de dentina e

esmalte, selamento de pontos, fossas, sulcos e fissuras, e no controle da

hipersensibilidade dentinria (GARCIA, 1997).

Weesner Jr. em 1995 menciona sua preocupao com relao aos possveis

efeitos pulpares, risco de inalao de vapor durante o manuseio do laser cirrgico, da

reflexo do feixe do laser e sugere mais investigaes visando controle destes efeitos.

Algumas das principais contra-indicaes incluem: hipertiroidismo, patologias

circulatrias profundas, portadores de marca-passo, epilpticos, irradiao direta do

globo ocular, irradiao direta de glndulas endcrinas, pacientes portadores ou com

histria prvia de neoplasias, arritmias cardacas, estados infecciosos agudos (MIDDA;

RENTON-HARPER, 1991).

28

2.2 - ASPECTOS CLNICOS E HISTOLGICOS DA TCNICA DE REIMPLANTE DENTAL

Silva e Lima (1954), citaram que a primeira meno de reimplante data de

Hipcrates, 400 A.C. onde nos casos de fraturas dos maxilares se recomendava a

reposio e fixao dos dentes luxados em seus alvolos. Ainda neste trabalho, o autor

menciona que a reimplantao dentria como medida teraputica s foi descrita em

1786, por Fauchard. Da por diante vrias tentativas foram realizadas sem grandes

sucessos e, desta maneira, a reimplantao dentria foi considerada por alguns autores

como uma medida teraputica ineficiente e pouco aceita pelos profissionais.

Na realidade esta viso sobre o reimplante dental advm da falta de

conhecimento por parte dos profissionais, os quais no reconhecem que a avulso dental

ocorre nas mais variadas condies e, que portanto, requer tratamentos diferenciados. A

soluo, neste caso, recorrer a literatura atualizada para estabelecer qual procedimento

que mais se adapta a cada caso em particular (MARZOLA et al., 1997).

Ellis (1966), foi o primeiro a procurar estabelecer uma classificao sobre

trauma, mas de uma maneira genrica. Andreasen (1970), quem merecidamente mais

contribuiu neste campo, inicialmente com a classificao apresentada e adotada pela

Organizao Mundial de Sade (OMS), a Classificao Internacional de Doena, com

aplicao em Dentstica e Estomatologia.

29

2.2.1 - ASPECTOS CLNICOS

2.2.1.1 - CAUSAS RELACIONADAS AVULSO DENTAL

Na literatura, as causas mais comumente associadas ao trauma so: quedas no

aprendizado de andar e correr e colises acidentais (WALTER; FERELLE; ISSAO,

1996), acidentes automobilsticos e ciclsticos (WALTER; FERELLE ; ISSAO, 1996;

COSTA; CORREA; RIBEIRO, 1998), prtica de esportes que oferecem alto ndice de

risco de traumatismo, pacientes portadores de problemas convulsivos crnicos que por

isso so mais vulnerveis a acidentes, o que justifica o uso de protetores bucais

(McTIGUE, 1996; COSTA; CORREA; RIBEIRO, 1998). Segundo Kawashima e

Pineda (1992) e SOARES e SOARES (1995), os incisivos superiores so

freqentemente os dentes mais atingidos, podendo envolver um ou mais elementos

dentais.

Andreasen (1981), considera que em torno de 16% das injrias traumticas da

dentio permanente se constituem em avulses dentrias acidentais, e por isso, so

definidas como sendo um dos problemas mais srios dos consultrios odontolgicos,

alm de constiturem um dos traumas que causam maior impacto funcional a saber:

deficincia mastigatria causada por alterao da ocluso, instalao de hbitos bucais

viciosos e deletrios como interposio de lngua, e alterao na fontica, (LINO, 1990;

CORRA, 1996; IMPARATO et al., 1998), e perda de espao (IMPARATO et al.,

1998), embora discutido por alguns autores que entendem que a ausncia dos incisivos

no compromete a manuteno de espao (VAN DER LINDEN, 1986; KORYTMICKI;

NAPITZ; FALTIN Jr, 1994).

Jacobsen e Moddr (1992), e posteriormente confirmado por Mctigue (1996),

ressaltaram que aproximadamente 50% das crianas que so vtimas de violncia fsica

apresentam leses na cabea, face, boca e pescoo, o que nos alerta para a maior causa

de injria dentria. Estes autores tambm mencionam que pacientes que apresentam

dentes anteriores protudos como os de Cl II div. 1 de Angle, bem como os de Cl I

portadores de hbitos bucais deletrios tais como: uso prolongado de chupeta e

30

mamadeira, suco de dedo, respirador bucal por obstruo das vias areas superiores,

tambm so mais susceptveis a trauma.

A avulso pode acometer tanto a dent io decdua como a permanente e

abrange uma vasta faixa etria. Embora todas as atenes sejam dirigidas dentio

permanente, vale ressaltar que segundo Andreasen (1997), a avulso representa 13%

dos casos de traumatismos na dentio decdua, e isso provavelmente esteja

relacionado, segundo Soares e Soares (1995), intensidade do trauma associada

estrutura delicada do ligamento periodontal dos dentes de crianas na fa ixa etria de 7 a

12 anos favorecendo a avulso. Pettiette et al. (1997), tambm concordam que nesta

faixa etria a avulso mais freqente em funo do ligamento periodontal ainda ser um

tecido em desenvolvimento e portanto, ainda no estvel.

Alguns trabalhos (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; KAWASHIMA;

PINEDA, 1992), consideram, que o reimplante de dentes decduos indicado em

situaes muito restritas. A combinao de um diagnstico correto e experincia

profissional, dever determinar a conduta ideal para estas situaes. O efeito

psicolgico tambm deve receber especial ateno porquanto algumas crianas com

histrico de traumatismo, sentem-se mutiladas e inseguras (HOLAN; TOPP; FUKS,

1992).

Alguns autores (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; KAWASHIMA;

PINEDA, 1992; SOARES e SOARES, 1995; KAWANAMI, et al., 1999;

DAMASCENO, 2001), consideraram que embora o reimplante de dentes decduos no

apresente prognstico favorvel, a tentativa de reabilitar o paciente, ainda se constitui

em procedimento de grande valia biolgica e psicolgica e, alm do que, a possibilidade

de manter no alvolo, o dente traumatizado por mais tempo possvel permite o trmino

do desenvolvimento da arcada, inclusive preparando emocionalmente a criana e seus

pais para uma possvel perda do dente, e consequentemente, a eventual necessidade da

realizao de um implante.

31

Kawashima e Pineda (1992), consideram que uma das razes que muitos

profissionais no recomendam o reimplante de dentes decduos devido a falta de

cooperao da criana, que no momento do atendimento ainda encontra-se

emocionalmente abalada pelo trauma. Outra razo reside no fato de que reimplante

oferece risco de interferncia no desenvolvimento da dentio permanente, alm da

maior dificuldade no controle da higienizao da rea lesada em caso de crianas.

Korytmicki, Napitz e Faltin Jr (1994), consideram que a perda de espao no se

constitui em uma ocorrncia certa sempre que houver perda precoce de um dente

decduo, e desta forma a necessidade do uso ou no de um mantenedor de espao, fica

na dependncia de uma avaliao criteriosa de alguns fatores, a saber: tipo do dente

perdido, estgio de desenvolvimento da dentio, idade da criana, caractersticas

prprias do arco dentrio, presena e potencial para desenvolver hbitos parafuncionais

e/ou anomalia de musculatura oral. A observncia destas variveis aliada a experincia

profissional que permitir selecionar a conduta clnica mais apropriada.

Duggal et al. (1994), salientam que mesmo em casos de reimplantes tardios

cujo ligamento periodontal apresenta-se desvitalizado, a tentativa do reimplante ainda se

constitui em uma teraputica vivel, porquanto, embora exista um prognstico incerto, o

tempo que o dente permanece no arco, mantm a altura do osso alveolar facilitando a

realizao futura de uma prtese com uma esttica e funo mais favorvel.

32

2.2.1.2 - TEMPO

Embora hajam algumas variaes quanto s manobras clnicas durante o

atendimento ao paciente acidentado, observamos que, na quase totalidade dos trabalhos

cientficos, h uma concordncia entre os autores: a permanncia do dente fora do

alvolo. O tempo se constitui em um dos fatores mais crticos que afetam diretamente o

prognstico do caso. Silva e Lima (1954), concordam que o tempo um fator

determinante para a manuteno da vitalidade do ligamento periodontal e

consequentemente para o sucesso do tratamento. No entanto, em seu experimento o

tempo em que o dente permanecia fora do alvolo no excedia 1,5 min, condio essa

irreal de se reproduzir em uma situao de avulso acidental. Na literatura, alguns

trabalhos (TANCREDO, 1987; MACKIE; WORTHINGTON, 1992; SOARES e

SOARES, 1995), relatam que o tempo nunca deve exceder ao limite de 15 a 30 min,

aps a avulso. Caso esse tempo exceda, as clulas do ligamento aderidas parede de

cemento necrosam rapidamente, advindo uma srie de alteraes patolgicas. Isso

culminaria com o desencadeamento de intensas reabsores radiculares diminuindo

vertiginosamente o xito do tratamento. Aps 60 min de permanncia fora da cavidade

oral, em meio seco, poucas clulas do ligamento periodontal mantm vitalidade e desta

forma as possibilidades de ocorrer um quadro de reabsoro inflamatria aumentam

significativamente (SHARMA; DUGGAL, 1994). Aps um perodo extra-alveolar de 2

hs, em meio seco, desprezvel a quantidade de clulas com vitalidade (PATIL;

DUMSHA; SYDISKIS, 1994).

Okamoto et al. (1996); Okamoto, Hanada e Saad Neto (1986/87), consideram a

poro cementria do ligamento a que merece mais ateno pois, segundo o autor, a

manuteno de sua vitalidade no momento do reimplante, motivo de ampla discusso

por vrios pesquisadores. Afirmam, ainda que o tempo que o dente permanece fora do

alvolo, exerce efeito sobre o osso alveolar favorecendo a anquilose.

Andreasen e Hjorting (1966), verificaram que se o tempo estipulado por eles de

30 min fora do alvolo for excedido, o ndice de reabsores atinge 95%. Nicola (1987),

Gnday, Sazak e Trkmen (1995), corroboram estes dados.

33

Houston et al. (1985), mencionam que o restabelecimento do ligamento

periodontal nos casos de conservao da sua vitalidade, acontece 6 meses aps o

reimplante, sempre que o tempo de permanncia extra-bucal no exceder 10 min.

Gnday, Sazak e Trkmenn (1995), alm do tempo extra-bucal, consideram a

vitalidade do ligamento periodontal como requisito para o sucesso do reimplante dental.

Marzola et al. (1997), resume sua posio em relao importncia do tempo

em que o dente permanece fora do alvolo da seguinte maneira: efetue o reimplante o

mais rpido possvel.

Andreasen e Schwartz (1986), realizaram um experimento em macacos onde os

dentes extrados foram mantidos fora da cavidade oral, em meio seco, por 30 min e

depois divididos em dois grupos: no primeiro o dente seria reimplantado sem qualquer

tratamento prvio e o outro seria mantido por 30 min em soluo salina antes do

reimplante. Os autores observaram que no houve diferena entre os grupos na anlise

histolgica, confirmando mais uma vez que o tempo o fator chave para a obteno de

um prognstico mais favorvel.

Donaldson e Kinirons (2001), afirmam que para o desencadeamento de uma

reabsoro precoce ficar limitado, o dente avulsionado no deve ser mantido em meio

seco por mais de 5 min. Dentes que apresentam danos adicionais como fratura coronal,

leso de crie extensa, e contaminao radicular, apresentam risco maior de desenvolver

reabsoro radicular.

34

2.2.1.3 - CONTENO

A grande maioria dos trabalhos consideram primordial a imobilizao do dente

traumatizado, no sentido de manter o dente estvel no seu alvolo de origem, evitando

que interferncias oclusais, interposio de lngua, foras advindas da musculatura

perioral, dificultem a reorganizao do ligamento periodontal. No entanto, controvrsias

persistem quanto ao tempo de permanncia da conteno e se esta deva ser rgida ou

semi-rgida (ANTRIM; OSTROWSKI, 1982). Na literatura so inmeros os trabalhos

em que o uso inadequado de conteno dificultou a recuperao do dente traumatizado.

Em experimentos, muitas vezes o modelo animal/biolgico para a realizao do estudo

dificulta uma avaliao mais precisa. Podemos citar os modelos com ratos onde a

imobilizao dificultada pelo volume das coroas e tambm porque os dentes

apresentam crescimento contnuo o que obriga a remoo do esplinte em no mximo 72

hs (OKAMOTO; OKAMOTO, 1995).

No trabalho de Silva e Lima (1954), os autores citaram alguns tipos de

ferulizaes usadas sem sucesso na poca por outros autores, como amarrias com fios

de seda ou arames, alm de um tipo associado com bandas ortodnticas usadas pelos

prprios autores, na realizao do experimento.

Alguma discordncia existe no que se refere ao material usado e

principalmente ao tempo de uso deste aparato, fator de grande relevncia para o sucesso

do tratamento (MARZOLA et al., 1997).

Assim, Bramante et al. (1986) e Tancredo (1987), sugerem o uso de esplinte de

fio de ao associado a resina composta por um perodo mnimo de 15 dias, podendo se

estender por at 60 dias se for constatado fratura ssea e/ou radicular. Menezes (1985),

defende sua manuteno por 3 meses e a ferulizao com resina autopolimerizvel

unindo dentes colaterais, alm de cimento cirrgico na primeiras 48 hs, ps-reimplante.

Okamoto e Okamoto (1995), usando ratos, observaram que a amarria cir cular

envolvendo dentes vizinhos no adequada, porquanto, provoca compresso do dente

35

reimplantado contra a parede ssea mesial, ocasionando reabsoro cemento-dentinria

e anquilose alvolo-dental, alm do que, no lado distal mantm o espao periodontal

aumentado facilitando a perda do cogulo e, consequentemente, contaminao local.

Andersson, Friskopp e Blomlf (1983), citaram uma associao de fibra de

vidro com resina composta auto polimerizvel por um perodo que varia de 1 a 3

semanas para dentes luxados e avulsionados, e at 3 meses, se houver fratura radicular.

Os autores consideram que a estrutura do splint deva ser rgida j que dentes

traumatizados apresentam mobilidade e ficam sujeitos a alteraes de posio, alm do

que a fibra de vidro seria mais esttica para um perodo to longo.

Em trabalhos mais recentes (SOARES e SOARES, 1995; MARZOLA, 1997),

os autores consideram que em uma semana as fibras gengivais j se apresentam

reorganizadas, assegurando uma boa estabilizao do dente e portanto entendem que

uma conteno por um perodo de 15 dias seria suficiente. Com relao ao material

empregado na confeco desta conteno, os mesmos sugerem uma ferulizao semi-

rgida associando resina composta e fio de nylon, estendendo por 2 dentes vizinhos para

cada lado.

Roslindo et al. (1995), realizaram estudo para avaliar as alteraes do

ligamento periodontal de ratos quando submetidos hipofuno. O autor concorda que

a manuteno da integridade estrutural do ligamento periodontal est relacionada

atividade funcional normal dos dentes, e por isso cons iderado tecido de adaptao

contnua de modo que quando este privado de suas funes quer por acidente ou perda

do antagonista, observa-se atrofia progressiva por desuso, extruso com marcada

recesso gengival e exposio radicular, mobilidade dental, alteraes degenerativas,

tais como: diminuio do nmero e da densidade dos feixes colgenos, desorganizao

das fibras, diminuio do espao periodontal e espessamento de osso alveolar e cemento

dental. Os autores ainda salientam, que tais alteraes ocorrem rapidamente tendo sido

observadas nos animais com 48 hs de hipofuno, confirmando a importncia de se

devolver a funo, ao dente reimplantado, o mais breve possvel, providenciando a

36

remoo da conteno, mesmo semi-rgida, sempre que o caso permita, propiciando

condies ideais para uma reparao mais ordenada do ligamento periodontal.

O uso de esplinte flexvel por um perodo que varia entre uma e duas semanas,

diminui anquilose que pode se estabelecer j em duas semanas aps o reimplante,

sugerido por Gnday, Sasak e Trkmen (1995).

Schein e Isolan (1997), mencionam em seu artigo que a partir da dcada de 70,

houve uma reformulao de conceitos sobre conteno no que se refere a rigidez. Desde

ento, o emprego de esplinte do tipo semi-rgido, tem sido preferncia dos diversos

pesquisadores (MARZOLA, 1997; SOARES e SOARES, 1995) que concordam que

este procedimento favorece a cicatrizao periodontal, diminui a possibilidade de

anquilose, alm do que evita maiores danos polpa.

A anquilose pode ser minimizada se o tempo de esplinte for limitado a 10 dias,

exceto nos casos em que ainda neste perodo, o dente apresente muita mobilidade

(KINIRONS; BOYD; GREGG, 1999; VON ARX; FILIPPI, 2001).

Atualmente o conceito de esplinte do tipo semi-rgido j considerado parte

integrante de vrios protocolos de tratamento de pacientes acidentados devido a

importncia de se devolver ao elemento dental a sua funo colaborando com a

reorganizao das fibras do ligamento periodontal (JACOBSEN; MODER, 1992;

KRASNER; RANKOW, 1995; McDONALD; AVERY; RENDON, 1995; SCHEIN;

ISOLAN, 1997; VON ARX; FILIPPI, 2001).

TTS, tambm se constitui em um dispositivo usado para esplintar dentes

reimplantados. confeccionado com titnio puro, flexvel e em diversos tamanhos. Esta

modalidade de esplinte, permite mobilidade fisiolgica do dente, alm de ser de fcil

instalao e remoo. A aprovao por parte dos pacientes, se deve ao fato deste aparato

no prejudicar a funo alm de no interferir na fala e esttica (VON ARX; FILIPPI,

2001).

37

2.2.1.4 - MEIO DE CONSERVAO

O meio de conservao do dente avulsionado tambm se constitui em fator de

grande importncia no sucesso do tratamento. Na literatura, constatamos que em quase

todos os trabalhos, os autores relatam a necessidade de meio mido citando soluo

salina, leite e gua como substncias de primeira escolha, sempre que houver

impedimento em reposicionar o dente no seu alvolo de origem, ou mant-lo na

cavidade oral do acidentado, debaixo da lngua, alertando caso criana, para o cuidado

quanto aspirao e/ou deglutio do elemento dental (ANDREASEN et al., 1978;

ANDERSSON et al., 1983; ANDREASEN; SCWARTZ, 1986; HUANG; REMEIKIS;

DANIEL, 1996; ANDREASEN, 1997).

Krasner e Person, (1992), avaliaram a eficcia da soluo de Hank como meio

de conservao do dente avulsionado, utilizando-se de um sistema denominado ETPS.

Trata-se de um kit que contm a soluo de Hank num meio com compartimentos que

garantem auxiliar no transporte do dente evitando esmagamento da superfcie radicular

e facilitando o manuseio do dente por parte do profissional. Os resultados foram

positivos embora a avaliao tenha sido clnica e radiogrfica. Todavia, o uso deste

sistema se constitui em alternativa pouco vivel considerando a impossibilidade de

dispor deste meio no momento do trauma (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996;

MACKIE; WORTHINGTON, 1992). Os autores relatam que solues como Hank e

Eagle, preservam e reconstituem as clulas do ligamento de dentes avulsionados por

muitas horas, seno dias. Mesmo em casos de dentes que ficaram em meio seco por at

1 h, poderiam ficar imersos nesta soluo por 30 min, antes do reimplante.

McDonald, Avery e Hennon, (1995), tambm sugerem o uso da soluo de

Hank 41, meio de Eagle, alm do leite como meio de conservao do dente avulsionado.

A cultura supernatante de fibroblastos humanos, denominado CM, pode conter

fatores biologicamente ativos e poderiam ser utilizados como meio de conservao de

dentes avulsionados, viabilizando a vitalidade das clulas por perodos prolongados, e

em seu experimento, Hupp et al., (1998), concluram que a eficincia do CM foi

38

significativamente maior quando comparado a soluo de Hank, demonstrando menor

ndice de reabsoro radicular inflamatria e de superfcie. Os autores admitem que

ainda atualmente, o CM no se constitui em uma opo vivel, mas se pesquisas futuras

confirmarem sua superioridade, poder se tornar largamente disponvel e ainda se

constituir em uma alternativa possvel para uso na rotina odontolgica como meio de

conservao.

Um meio usado para transporte e conservao de rgos a serem

transplantados, chamado Via Span, foi avaliado por Pettiete (1997) e demonstrou ser

superior por prolongar a vitalidade das clulas do ligamento periodontal antes do

reimplante, comparado a soluo de Hank e ao meio condicionante (CM). O protocolo

para o uso da soluo Via Span sugere que casos em que os dentes permaneceram por

perodos entre 45 a 60 min fora da cavidade bucal, em meio seco, poderiam ser

beneficiados com a imerso destes na soluo por 30 min antes do reimplante

(PETTIETE, 1997). Apesar dos resultados deste experimento, o autor considerou que a

soluo de Hank ainda se constitui em um excelente meio, porquanto, apresenta

resultados muito favorveis quando comparado ao leite, saliva ou soro fisiolgico.

Outra vantagem o baixo custo e o fato de ter validade prolongada, podendo ser

armazenado em casa, facilitando acesso e manuseio quando da necessidade de sua

utilizao.

Blomlof, Otteskog e Hammarstrom, (1981) e Sharma e Duggal, (1994),

afirmaram que gua e saliva podem ser muito destrutivas para as clulas e devem ser

evitadas sempre que possvel. A saliva apresenta osmolaridade muito menor que o leite

tornando-a uma soluo hipotnica, e isso acarretar inchao e at rompimento das

clulas do ligamento Periodontal (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996). Em seu

experimento onde o dente foi mantido por 6 hs em saliva, 8 semanas aps o reimplante,

os resultados foram semelhantes ao grupo de dentes que foram mantidos em meio seco

antes do reposicionamento no alvolo, ou seja, mostraram extensas reas de reabsoro

(BLOMLOF, 1983). O autor considerou que o leite foi superior como meio de

conservao. Outros autores Blomlof; Otteskog; Hammarstrom (1981); Huang;

Remeikis; Daniel (1996); Mercer (1996), tambm concordam que o leite revelou

39

melhores resultados quando comparado saliva. Esta mostrou eficincia como meio de

conservao por 2 hs; enquanto que com o leite este perodo pode chegar a 6 hs. A uma

temperatura de 20C, o leite consegue manter 24,4% das clulas do ligamento, viveis

aps 72 hs (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996).

Em outro estudo os dentes foram extrados e mantidos secos por 10 min, e aps

esse tempo ficaram imersos por 2 hs em leite ou soro fisiolgico previamente ao

reposicionamento em seu alvolo de origem. Neste caso no houve diferena

significante no nmero de clulas viveis no ligamento periodontal (PATIL; DUMSHA;

SYDISKIS, 1994).

Kawashima e Pineda (1992) sugerem alm da saliva e o leite, sangue como

meio de conservao.

Solues para tratamento de lentes de contato, foram avaliadas como meio de

conservao mas apresentaram resultados desfavorveis quando comparado ao leite, ou

soro fisiolgico (HUANG; REMEIKIS; DANIEL, 1996). Os mesmos autores afirmam

que a eficincia do leite comparada a saliva se explica pela osmolaridade ser mais vivel

para a sobrevida das clulas do PDL, pela possibilidade de prover nutrientes essenciais,

e tambm no caso de leite pasteurizado, pelo seu baixo ndice de bactria, e portanto

menor possibilidade de contaminao.

Duggal et al. (1994), relatam um caso de reimplante tardio, onde realizam um

protocolo de tratamento prvio do dente a ser reimplantado, que inclui: remoo do

ligamento periodontal necrosado com lmina de bisturi, imerso em soluo de fluoreto

de sdio a 2,4% (pH 6.5) por 20 min, seguida de banho de soluo salina, obturao dos

canais com guta-percha e cimento xido de zinco e eugenol, concluindo com imerso

por uma noite em soluo de 3 g de amoxacilina preparada para 50ml. O autor justifica

o uso da soluo de fluoreto devido a propriedade j conhecida dos ons flor na

diminuio da solubilidade dos tecidos duros do dente. Krasner e Rankow, (1995),

concordam que o uso de soluo de flor reduz o nvel de reabsoro radicular.

40

Embora haja controvrsias acerca do meio utilizado como conservao,

Donaldson e Kinirons (2001) sugerem que, manter por um tempo satisfatrio o dente

avulsionado em meio mido, no s diminui como tambm retarda o desencadeamento

de reabsoro radicular precoce. Os autores tambm salientam a importncia do

controle da contaminao antes do reimplante e recomendam lavar a superfcie radicular

previamente com soluo salina.

41

2.2.1.5 - MANUSEIO DO DENTE

No tocante ao preparo de dente avulsionado, no momento do reimplante,

alguns autores (MENEZES; MARAL; ROCHA, 1985; BRAMANTE, 1986;

KRASNER; PERSON, 1992; SHARMA; DUGGAL, 1994; SOARES e SOARES,

1995; MARZOLA et al., 1997) entendem que nos casos de reimplante imediato onde o

perodo ps trauma no excede 2 hs, a poro radicular no deva ser tocada e/ou raspada

pelo profissional, bastando para isso, apreend- lo pela coroa utilizando uma compressa

de gaze, durante o reposicionamento no alvolo. Esses cuidados, proporcionariam

melhores resultados visto que remoes acidentais de pores e at mesmo de todo

ligamento periodontal durante o manuseio do dente, poderia desencadear anquilose e

consequentemente reabsores levando a perda do elemento dental.

Alguns autores (SHARMA; DUGGAL, 1994; SOARES e SOARES, 1995;

MARZOLA, 1997), sugerem irrigar profusamente o dente com soro fisiolgico antes de

reposicion- lo. J para reimplantes tardios, onde o tempo excede 2 hs, ele recomenda

remover todo o ligamento periodontal radicular com bisturi, e realizar a obturao do

canal com pasta de hidrxido de clcio na inteno de prevenir a reabsoro

inflamatria, mesmo admitindo que a realizao de mais este procedimento implica em

aumento do tempo dispensado para a realizao do reimplante, favorecendo por

conseguinte a instalao de um quadro de anquilose. Sharma e Duggal (1994),

preconizaram o preenchimento com pasta de hidrxido de clcio em dentes que foram

mantidos fora da cavidade oral por mais de 45 min, apostando no efeito bacteriosttico e

de inibio do processo de reabsoro radicular do tipo inflamatria em funo do alto

pH Gnday, Sasak e Trkmen (1995); Hupp et al., (1998) e Pettiette et al. (1997),

corroboram estas afirmaes baseados em seus experimentos com ces. No entanto,

estes autores realizaram os tratamentos endodnticos, antes da exodontia dos elementos

dentais que seriam analisados posteriormente, e portanto o manuseio da superfcie

radicular para a realizao deste procedimento no caso de uma avulso no seria

considerado.

42

Kinirons, Boyd e Gregg (1999), tambm concordam que a extirpao precoce

da polpa, pode minimizar e/ou prevenir reabsoro inflamatria.

Okamoto et al. (1996), realizaram experimentos em ratos onde removiam tanto

o ligamento periodontal cementrio quanto alveolar previamente ao reimplante e

constataram que tal conduta diminui o grau de reabsoro cemento-dentinrio e

anquilose alvolo-dental, alm da neoformao ssea nvel do ligamento ter sido mais

discreta. No entanto, precisamos ressaltar que tais estudos foram realizados em

condies favorveis onde os dentes extrados foram reimplantados imediatamente ou

foram conservados em meio mido com mnimo de contaminao, situao esta difcil

de ocorrer em acidentes.

Em outro experimento Okamoto; Hanada; Saad Neto, (1986/87), os autores

realizaram reimplante mediato em incisivo de rato com e sem ligamento periodontal

cementrio, por considerar que a manuteno da vitalidade deste tecido fundamental

para o sucesso do reimplante. Os autores observaram que o grupo em que foi mantida a

poro do ligamento periodontal cementrio, apresentou intensa reabsoro radicular do

tipo inflamatria que culminou em um quadro de anquilose alvolo dental tardia; no

grupo em que o mesmo tecido foi removido constatou-se anquilose alvolo dental. Os

autores concluem, nesta data, que uma teraputica ideal deve ser pesquisada.

Duggal et al. (1994); Sharma e Duggal (1994), mencionam que o grau de

contaminao da superfcie radicular com microorganismos da cavidade oral tambm

um fator importante a ser considerado, porquanto influencia o prognstico do

tratamento.

43

2.2.2 - ASPECTOS HISTOLGICOS

A reao tecidual mais comumente descrita na tcnica de reimplante de dentes

a reabsoro de raiz. Esta pode ser classificada em 3 tipos, a saber: reabsoro de

superfcie, reabsoro inflamatria e reabsoro por substituio ou anquilose

(CORRA, 1996).

A ttulo de esclarecimento, consideramos relevante definir cada forma de

reabsoro. Lindhe (1997), as define sucintamente: reabsoro de superfcie se

constitui em uma modalidade comum, auto-limitante e reversvel. Essas reabsores

podem ser causadas por agresses na superfcie radicular e no periodonto em conjunto

com trauma oclusal, e/ou como resultado de fora ortodntica excessiva. A reabsoro

por substituio ou anquilose, resulta na substituio do tecido dentrio duro por osso,

progredindo lentamente e podendo causar perda do dente reimplantado aps alguns

anos. No h tratamento disponvel para esta condio. Fina lmente, o termo reabsoro

inflamatria, sugere a presena de uma leso inflamatria no tecido periodontal

adjacente ao processo de reabsoro.

Uma caracterstica importante que a reabsoro inflamatria progride

rapidamente e, freqentemente, resulta em perda do dente afetado dentro de poucos

meses. Em muitos casos pode ser tratada e controlada, ressaltando que devido

caracterstica agressiva do procedimento do reimplante, clinicamente importante

prevenir sua instalao que est diretamente associada a dois fatores: agresso camada

de cemento e colonizao bacteriana do canal radicular (FRIEDMAN, 1998).

Em experimentos que abordam aspectos histolgicos da tcnica do reimplante

dental, verifica-se que a presena de determinados eventos fisiopatolgicos, bem como

sua intensidade, determinam o prognstico destes tratamentos. So eles: presena de

reas de reabsoro ssea, reabsoro radicular, processos inflamatrios, reas de

necrose, reparo por reinsero de fibras colgenas do ligamento periodontal e reas de

anquilose dento-alvolar (ANDREASEN, 1981).

44

Myers et al. (1954), realizaram um estudo sobre dentes reimplantados em

hamsters. Oito animais com 36 dias de idade foram usados no experimento. A amostra

foi dividida em dois grupos: no primeiro, foram extrados os segundos molares; e no

segundo foram extrados os terceiros molares. Instrumentais foram especialmente

adaptados para esse experimento. Os dentes foram extrados sob anestesia geral e

reimplantados imediatamente. Aps a cirurgia os animais foram mantidos em gaiolas

individuais e com dieta regular e gua. Os animais que extraram os segundos molares,

foram sacrificados em 5, 10, 21 e 30 dias aps a cirurgia; enquanto que no outro grupo a

eutansia foi realizada em 5, 10 e 19 dias. A amostra foi submetida a tratamento

histolgico de rotina para posterior avaliao. Os resultados demonstraram que em 5

dias houve manuteno do espao periodontal e fibras colgenas sem orientao

definida. Nos demais perodos o ndice de sucesso na recuperao da reinsero foi alto.

Le e Waerhaug (1961), realizaram experimento em ces e macacos com o

intuito de avaliar a importncia da vitalidade da membrana periodontal na tcnica de

reimplante dental. Os animais foram divididos em 3 grupos: no primeiro os dentes

foram reimplantados sem o periodonto; no segundo, o reimplante ocorreu aps sua

secagem; e no terceiro grupo, o reposicionamento do dente ocorreu imediatamente aps

a exodontia. Os autores concluram que reimplantes de dentes sem periodonto ou aps

sua secagem, tem em comum o estabelecimento de anquilose em 30 dias. Nos casos

com periodonto vital houve reparo com aparente normalidade em 30 dias, com reas

isoladas de reabsoro radicular, bem como, aposio de cemento. Tambm no foi

observado presena de pontes de osso neoformado atravessando o espao periodontal.

Estes casos de reimplantes imediatos, mostraram claramente que possvel haver

restabelecimento da reinsero aps reimplantao de dentes com periodonto vital, e

que resultados permanentes podem ser possveis dentro destas condies favorveis.

Outra pesquisa em ces (ANDERSON; SHARAV; MASSLER, 1968) defende

que o grau de desenvolvimento radicular se constitui no principal fator determinante e

que oferece as melhores condies para o reparo da reinsero periodontal. Neste estudo

os autores avaliaram 36 dentes de 9 ces, sendo que 5 apresentavam rizognese

incompleta e 4 j haviam concludo o desenvolvimento radicular, A proposta foi

45

acompanhar a recuperao do ligamento periodontal aps reimplante. As condies

testadas foram vrias: manuseio, meio de conservao do dente, temperatura de

conservao, grau de desenvolvimento da raiz, tempo extra-bucal. Todas essas variveis

foram observadas sob condies controladas. Os resultados foram obtidos por meio de

exames clnicos, radiogrficos e histolgicos. A avaliao foi feita aps 6 semanas. O

desenvolvimento radicular foi claramente o mais importante fator que contribuiu para

melhores resultados. Embora os dentes jovens apresentaram melhores resultados quanto

a reinsero, foram eles os mais sensveis aos fatores externos, como meio de

conservao e tempo extra bucal. Os dentes maduros, ao contrrio, apresentaram menos

alteraes do meio; mas apresentaram maior nd ice de trauma associado com a avulso,

e isso, consideram, pode ser um fator que contribuiu para complicaes na recuperao.

Os autores ainda salientam a importncia de pesquisas adicionais que enfatizem os

efeitos dos diversos tratamentos prvios na superfcie radicular de dentes reimplantados.

So eles: a ao de fatores mecnicos como raspagens e alisamentos radiculares, fatores

qumicos como o uso de bactericidas e solues a base de flor, e remoo ou no da

polpa previamente ao reimplante.

Rothschild et al. (1969), avaliaram histologicamente reimplantes e transplantes

de dentes em ces, com e sem tratamento endodntico. O tempo de permanncia extra-

bucal foi de 30 minutos para todos os dentes. O meio de conservao foi soro

fisiolgico. Os resultados mostraram, nos casos de dentes reimplantados, reas com

tentativa de reinsero entre cemento e osso ao final de 15 dias, com pouca resposta

inflamatria e reas de reabsoro de cemento e osso, demonstrada pela presena de

intensa atividade clstica. Mas ao trmino de 30 dias, constatou-se anquilose,

evidenciada pela marcada atividade osteoblstica e diminuio da atividade

fibroblstica tanto nos casos reimplantados com e sem tratamento endodntico prvio,

no havendo diferenas substanciais entre ambos. A reabsoro ssea foi evidente, no

entanto foi maior nos casos de reimplantes sem endodontia, quando comparado aos

reimplantes com endodontia prvia. Nos transplantes, no observaram evidncias de

atividade fibroblstica, ou anquilose e sim intensa atividade inflamatria aguda em

ambos os perodos, 15 e 30 dias aps o transplante; alm de reabsoro de cemento e

dentina, caracterizada pela abundncia de odontocla stos.

46

Johansen (1970), corrobora esta opinio baseado em seu trabalho com

reimplante dental em porcos da ndia. Em seu experimento, os animais foram divididos

em 3 grupos: reimplante imediato com dieta slida, reimplante imediato com dieta

lquida, e reimplante imediato com dieta lquida e uso de esplinte. Aps vrios perodos

de observao, de 1 a 25 dias, os animais foram sacrificados. As amostras receberam

tratamento histolgico de rotina, com cortes longitudinais e transversais das

mandbulas. O autor considera que tipo de dieta e/ou uso de esplinte no se constituem

em variveis diretamente relacionadas a reinsero do ligamento periodontal. Afirma

que a presena de zonas de vascularizao intensa determina a qualidade do reparo das

fibras do ligamento periodontal e que neo-formao ssea e/ou cementria, esto

relacionadas ao processo de reinsero, como pr-requisito.

Nasjleti et al. (1975), experimentaram a conservao de dentes avulsionados

em baixas temperaturas antes do reimplante. Foram usados 10 macacos. Os perodos

selecionados para avaliao histolgica variou entre 1 dia a 12 meses. Foi realizado

tratamento endodntico dos dentes objeto deste estudo, previamente ao reimplante. Os

dentes foram mantidos a uma temperatura de +4C e 10C, em dois meios de

conservao diferentes por 7 dias para posterior reposicionamento em seus alvolos de

origem. Nos mesmos animais foram extrados mais 10 dentes, como controle,

endodonticamente tratados e imediatamente reimplantados. Os resultados comprovaram

que at 1 ano de acompanhamento, obteve-se 100% de sucesso nos dentes mant idos a

+4C, enquanto que somente 50% para aqueles armazenados a 10C. Nos perodos de

1, 3, 7, 14 e 21 dias aps o reimplante, no houveram diferenas histolgicas

significativas quando comparados o grupo controle com os grupos armazenados em

10C e +4C; enquanto que quando analisados aps 1, 2, 3, 6 e 12 meses, observaram

diferenas significativas em termos de reinsero, reabsoro radicular e anquilose. Os

autores concordam que estes resultados encorajam a dar continuidade s pesquisas, no

sentido de refinar uma metodologia que permita um armazenamento seguro para dentes

a serem reimplantados e/ou transplantados.

47

A manuteno em meio de cultura do dente avulsionado foi recomendada por

Andreasen et al. (1978). Nesse experimento, em macacos, os autores utilizaram o meio

de Eagle por perodos de 5, 7, e 14 dias antes da realizao do reimplante, objetivando

melhorar o prognstico dos casos. Teoricamente, esta tcnica permitiria que clulas

sobrevivam para proliferar e cobrir superfcies radiculares sem membrana periodontal,

e/ou com periodonto necrtico. Os perodos de manuteno extra-alveolares, antes da

colocao em meio de cultura, foram divididos em dois grupos: imediatamente e 60

minutos aps a exodontia. Aps 8 semanas os animais foram sacrificados e as amostras

preparadas para avaliao histolgica. Os resultados demonstraram que os dentes que

foram mantidos no meio de Eagle, imediatamente aps a exodontia, por 5 ou 7 dias

mostraram reparo do ligamento periodontal sem reabsoro inflamatria ou por

substituio. O grupo controle desenvolveu extensa reabsoro inflamatria no mesmo

perodo. No grupo que permaneceu 60 minutos em meio seco previamente colocao

no meio de cultura, os dentes demonstraram extensa anquilose e migrao do epitlio

gengival, em direo apical; e nos casos em que foram mantidos s em meio seco aps a

exodontia por 60 minutos, os pesquisadores observaram manuteno da reabsoro

inflamatria de alta intensidade e grande extenso. Os grupos com 5 e 7 dias exibiram

resultados ligeiramente melhores quando comparados ao grupo de 14 dias de incubao

em meio de cultura.

Castelli et al. (1980), investigaram o processo de revascularizao do

ligamento periodontal aps reimplante dental em macacos. Aps a exodontia, os dentes

foram mantidos em soluo salina por 20 minutos reimplantados e esplintados por 7

dias, fixando o dente reimplantado com resina composta aos dentes vizinhos. Os

animais foram sacrificados nos perodos de 4, 7, 15, 21 e 31 dias, e aps 3 meses. Os

dentes foram seccionados no sentido longitudinal e cada metade recebeu procedimento

tcnico diferenciado: uma foi diafanizada pelo mtodo Spalteholtz e a outra submetida a

tratamento histolgico de rotina. Na observao dos resultados constatou-se que no

incio do processo de reparo a vascularizao da membrana periodontal de dentes

reimplantados foi arranjada de maneira irregular com vasos sangneos intermeados por

clulas reparativas, e fibras colgenas fragmentadas. No 4 dia, os resultados

demonstraram um padro mais regular de vascularizao e distribuio celular do

48

ligamento. Essa disposio vascular e celular se apresentou escassa ou inexistente no

tero mdio em contraste com o tero apical e cervical onde se observou evidncia de

vascularizao mantida. No 7 dia observou-se no tero mdio um aumento da

densidade de vasos, associada a proliferao de fibroblastos e clulas endoteliais. Essa

densidade ficava caracterizada por reas isoladas associadas regies onde houve

reabsoro de cemento, no perodo de 15 dias. A principal caracterstica evidenciada aos

21 dias foi a regenerao fibroblstica acrescida da presena de vasos de pequeno

calibre existentes na regio apical que supriria tal atividade celular. No perodo de 1

ms os autores se restringiram a estudar a vascularizao de um granuloma. Aos 3

meses, constatou-se uma aparente regenerao do padro de vascularizao do

ligamento.

Andreasen (1981) salientou a importncia da manuteno da vitalidade do

ligamento periodontal na tcnica do reimplante. Em seu experimento em macacos, a

amostra constou de incisivos centrais superiores extrados, divididos em 4 grupos de

acordo com o perodo de manuteno extra-alveolar de 18 min em soluo salina, e 120

minutos em meio seco, ambos sem a tbua ssea vestibular; e os controles com os

mesmos tempos extra-alveolares mas com a tbua ssea vestibular intacta. Os animais

foram sacrificados em 8 semanas e os dentes reimplantados e analisados

histometricamente. Os resultados demonstraram que nos casos onde o perodo extra-

alveolar foi menor a tbua ssea vestibular apresentava-se praticamente restaurada,

destacando a importncia que a manuteno da vitalidade do ligamento periodontal

exerce na recuperao da reinsero. O autor afirma que a extenso da reabsoro

radicular est mais relacionada ao perodo extra-alveolar que a presena ou ausncia de

osso alveolar, e que um ligamento periodontal vital capaz de induzir a formao de

osso alveolar.

Houston et al. (1985), realizaram um experimento em macacos com o intuito

de analisar o potencia l de regenerao do ligamento periodontal, usando um modelo que

exclui o epitlio gengival do processo de cicatrizao em reimplantes. A amostra reuniu

30 dentes distribudos em 3 grupos. Todos os dentes foram seccionados

transversalmente na juno cemento/esmalte, e realizada endodontia. O primeiro grupo

49

foi reimplantado imediatamente. No segundo foi removido metade do osso alveolar

vestibular antes do reimplante; e no terceiro grupo, a superfcie radicular vestibular foi

raspada e alisada, alm da altura do osso alveolar, reduzida pela metade. O tempo de

extra-bucal no excedeu 10 minutos. O perodo de observao foi de 6 meses quando os

animais foram sacrificados e a amostra realizada foi submetida a processamento de

rotina para avaliao histolgica. Os resultados demonstraram que no grupo 1, onde a

vitalidade do ligamento foi mantida, houve uma completa reinsero. O mesmo se

observou no grupo 2. No grupo 3 houve reinsero de tecido conjuntivo e reas de

reabsoro. A regenerao ssea ocorreu em graus variveis nos grupos 2 e 3. Isto

demonstra que uma reinsero de tecido conjuntivo pode formar-se sem que haja

regenerao concomitante do osso alveolar. A partir desta observao, os autores

sugerem que a regenerao do tecido sseo e do ligamento periodontal podem se

constituir em eventos no relacionados entre si.

As diferenas nas reaes teciduais no reimplante e alotransplante de germe

dental, foram avaliadas. Foram realizadas exodontias em 6 macacos sob irrigao

constante, evitando traumatizar o ge rme dental ainda no erupcionado. Os animais

foram agrupados em pares e os alotransplantes e reimplantes realizados. Aps 4

semanas e 4 meses, os animais foram sacrificados e os blocos preparados para avaliao

histolgica. Os resultados demonstraram que aps os perodos experimentais, no s a

manuteno da vitalidade pulpar e normalidade do ligamento periodontal foi alcanada,

mas tambm a completa erupo, aps 4 meses, seguida da concluso do processo de

rizognese nos casos de reimplante. Nos casos de alotransplantes, aps 4 semanas

observou-se intensa reao inflamatria na polpa e ligamento periodontal, e necrose

pulpar em todos os dentes da amostra. Nenhuma evidncia de reinsero foi detectada.

Constatou-se ocorrncia de quadro de anquilose caracterizada por intensa atividade

osteoblstica. Aps 4 meses a maioria dos germes dentais foram reabsorvidos e

substitudos por osso irregular e fibras hialinizadas do tecido conjuntivo (ANNEROTH,

1988).

A extenso da reabsoro radicular externa foi avaliada por meio de

microscopia de varredura, por Guinday, Sazak e Turkmen (1995). Foram usados 3

50

grupos: no primeiro os dentes foram reimplantados, com polpa intacta, aps serem

mantidos por 5 minutos em soluo salina; no segundo e terceiro grupos, as razes

foram previamente preenchidas com pasta contendo hidrxido de clcio, e mantidos em

soluo salina por 30 e 120 minutos, respectivamente, antes de serem reimplantados.

Noventa dias aps o reimplante, os resultados demonstraram que no grupo, mantido em

soluo salina, e que foi realizada endodontia, no foi observada reabsoro da

superfcie na regio apical; mas apenas localizada em reas isoladas, caracterizando as

lacunas de Howship. No grupo sem tratamento endodntico prvio, observou-se

reabsoro inflamatria avanada. Na superfcie apical, embora tenha sido mantido fora

da cavidade bucal em soluo salina por apenas 5 minutos tambm foi observada severa

eroso com extensa reabsoro em lacunas envolvendo cemento e dentina.

51

2.3 - USO DO LASER NOS TECIDOS PERIODONTAIS

O objetivo da terapia periodontal promover o restabelecimento da insero do

ligamento perdida por doena e muitas modalidades de tratamento tem sido sugeridas

para alcanar este objetivo (ANDERSON; FRISKOPP; BLOMLF, 1983;

BRAMANTE et al., 1986; JACOBSEN; MODER, 1992). Assim, Thomas et al.

(1994), realizaram um estudo para avaliar os efeitos do laser de Nd:YAG isolado e

combinado com outros tratamentos na reinsero in vitro de fibroblastos na superfcie

radicular. A amostra consistiu de 28 segmentos de raiz de 4 X 4 mm e 4 segmentos

radiculares em forma de disco de 6 mm de dimetro. Todo esse material foi obtido de

terceiros molares inclusos. Os segmentos foram agrupados aleatoriamente para serem

submetidos a 4 modalidades de tratamentos: controle, tratado apenas com laser,

tratamento com laser seguido de alisamento radicular, tratamento com laser seguido de

procedimento com spray de ar com p abrasivo. O protocolo de irradiao foi o

seguinte: tempo de exposio de 1 min calibrado para liberar 17mJ com 20 pulsos/s, e

uma fibra de 320mm, aplicado paralelamente superfcie radicular. O tempo de

incubao foi de 8 hs. Para separar as clulas no aderidas superfcie as razes foram

agitadas e ento adicionado fixador, e preparadas para avaliao em microscopia

eletrnica de varredura. Os resultados indicaram que o laser de Nd:YAG induz uma

incompatibilidade para a reinsero tendo em vista que o nmero de clulas aderidas foi

muito menor quando comparado aos demais grupos. Foram observadas nos segmentos

de raiz diversas alteraes na superfcie radicular que incluiam formao de crateras,

derretimento de cemento com exposio de tbulos dentinrios, e carbonizao. Nos

grupos onde a aplicao de laser foi seguida de alisamento ou terapia com ar e p

abrasivo, houve aumento da adeso superfcie radicular, sugerindo que a ao do laser

poderia ser reversvel e provavelmente de superfcie, e portanto a combinao destes

procedimentos seria importante para garantir a biocompatibilidade da superfcie

radicular.

Gopin et al. (1997), avaliaram in vivo a reinsero periodontal aps irradiao

com laser de CO2. Este estudo foi realizado em dois ces. A amostra consistiu-se de

doze dentes, distribudos em quadrantes. Cada quadrante recebeu um tratamento

52

diferente: grupo 1 foi tratado com raspagem e alisamento radicular convencional; grupo

2 apenas laser ; grupo 3, laser seguido de raspagem e alisamento; e o grupo 4 serviu

como controle. Uma Classe V com cimento de xido de zinco e eugenol foi realizada

como referncia para as medies clnicas e estudo histolgico, antes e depois da

cirurgia. Por meio de um retalho total, as razes foram expostas para o procedimento de

osteotomia de 3 a 4 mm na superfcie vestibular e irradiao com laser de CO2 calibrado

para uma densidade de energia de 240 J/cm2. A aplicao segue at que visualmente a

superfcie radicular se mostre alterada, irregular e de aspecto chamuscado. Seguindo o

protocolo, os retalhos so reposicionados e suturados. Aps 28 dias os animais fo ram

sacrificados e as amostras preparadas para posterior avaliao histolgica. Os resultados

indicaram que os casos tratados somente com laser apresentaram perda de reinsero

quando comparados aos demais grupos. Os autores mencionam que a camada residual

chamuscada pode ser o mediador da incompatibilidade para o reparo do ligamento

periodontal.

Centty et al. (1997), compararam a eficcia da cirurgia periodontal

convencional com a cirurgia periodontal convencional combinada com o laser de CO2,

avaliando a eficincia na remoo do epitlio e grau de necrose, objetivando constatar

migrao apical do epitlio aps cirurgia periodontal A amostra constou de 5 pacientes

com diagnstico bem estabelecido de doena periodontal e necessidade de

procedimento cirrgico para eliminao de bolsa periodontal. Previamente cirurgia fo