abordatge farmacolÒgic en dolor crÒnic · pirazolidindionas fenibutazona 100-200 6-8 ++...

ABORDATGE FARMACOLÒGIC ABORDATGE FARMACOLÒGIC

EN DOLOR CRÒNICEN DOLOR CRÒNIC

Barcelona, 25 de Abril de 2013Barcelona, 25 de Abril de 2013

Dr. Sebastià Videla

XXIII XXIII Jornades d’actualització en Rehabilitació i Medicina FísicaJornades d’actualització en Rehabilitació i Medicina Física

Introducció:

� Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics

� Conceptes

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

GuióGuió


Epíleg

⇒Desarrollo de la Ley 29/2006, artículo 24

de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Regulador.Regulador.

Regulador.Regulador.

FITXA FITXA TÈCNICATÈCNICA

http://www.agemed.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm

Introducció:


� Conceptes


GuióGuió


Epíleg

IASP: “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage”

“Una experiència sensorial i emocional

Definició DOLORDefinició DOLOR

“Una experiència sensorial i emocional desagradable associada a una lesió present o potencial, o descrita en termes de la mateixa”

Merskey H. Pain terms: A list with definitions and notes on usage.Recommended by IASP subcommittee on Taxonomy. Pain 1996;67:3-6.

Estímul ‘dolorós’

Activació sensorial Activació emocional


Vivència personal

Percepció del dolor

Tractament farmacològic ⇒⇒⇒⇒ tan sols és una part del tractament

⇒⇒⇒⇒ Complex

Nociceptiu SomàticVisceral

Neuropàtic PerifèricCentral

Complex / Mixt

Dolor crònic Dolor crònic -- abordatgeabordatge

Complex / Mixt

⇒⇒⇒⇒ Complex

Nociceptiu SomàticVisceral

Neuropàtic PerifèricCentral

Complex / Mixt

Dolor crònic Dolor crònic -- abordatgeabordatge

Abordatge farmacològic

diferent Complex / Mixt

Arsenal farmacològic Arsenal farmacològic -- AnalgèsiaAnalgèsia

??

Arsenal farmacològic Arsenal farmacològic -- AnalgèsiaAnalgèsia

Introducció:


� Conceptes


GuióGuió


Epíleg

Grup fàrmac-terapèutic

OPIOIDES

NO OPIOIDES

ANTIDEPRESSIUS

ANTICONVULSIVANTS

EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA

ANTICONVULSIVANTS

ANESTÈSICS LOCALS

Grupo fármaco-terapéutico código ATC

NO OPIOIDESOtros analgésicos y antipiréticos N02BE01 Paracetamol

Antiinflamatorios y antirreumáticos M01AB05 AINEsAntiinflamatorios y antirreumáticos M01AH01 COXIBs

EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICAEFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA

Código ATC o Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica, Química

Analgèsics Analgèsics no opioidesno opioidesAINES: clasificación, dosis, duración y efecto analgésico

Grupo farmacológico Fármaco Dosisvo (mg)

Duración(h)

Efecto analgésico

ÁCIDOSAcético

Fenilacético Diclofenaco 25-75 6-8 +++Indolacético Indometacina 25-75 6-8 +++Pirrolacético Ketorolaco 15-30 4-6 +++?

Antranílico Ácido mefenámico 500 6-8 ++EnólicosEnólicos

Oxicams Piroxicam 10-20 12-24 +++Pirazolidindionas Fenibutazona 100-200 6-8 ++

Pirazolonas Metamizol o Dipirona 300-600 6-8 +?Propiónico

Ibuprofeno 200-800 8-12 +++Naproxeno 250-500 8-12 +++

Ketoprofeno 50-100 6-8 ++Salicílico Aspirina 325-1000 4-6 +++NO ÁCIDOSParaaminofenoles Paracetamol# 325-1000 4-6 +++

# se clasifica como un AINE aunque no carece de acción antiinflamatoria

Analgèsics Analgèsics no opioidesno opioidesAINES: clasificación, dosis, duración y efecto analgésico

Grupo farmacológico Fármaco Dosisvo (mg)

Duración(h)

Efecto analgésico

INHIBIDORES DE LA COX-2

Metilsulfonilfenilo Etoricoxib 30-40 6-8 ++Sulfonamida Celecoxib 200-400 6-8 +Sulfonilpropanamida Parecoxib 40-80* 6-12 +++

* intravenoso


METAMIZOL

PARACETAMOL


DICLOFENACO

DICLOFENACOinyectableinyectable


CELECOXIB

ETORICOXIB

PARECOXIB InyectableUSO HSOPITALARIO

ANALGÈSICS ANALGÈSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES: Paracetamol – AINEs - COXIBs

→ Eficàcia en Dolor Nociceptiu: Somàtic i Visceral

* Eficàcia en el nivell 1 de la escala de la OMS* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala de la OMS.

EFICÀCIA – DOLOR CRÒNIC NOCICEPTIU

de la OMS.

Strong opioids

WH

O p

ain

la

dd

er

Mild pain

Moderate pain

Severe pain

NSAIDs

Mild opioids

FIRST STEP SECOND STEP THIRD STEP


→ Eficàcia en Dolor Nociceptiu: Somàtic i Visceral

* Eficàcia en el nivell 1 de la escala de la OMS* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala de la OMS.

EFICÀCIA – DOLOR CRÒNIC NOCICEPTIU

de la OMS.

→ No hi ha diferències significatives d'eficàcia entre els diferents AINEs�via oral →→→→ recomanable�via intravenosa:


→ Sí que hi ha diferències notables en els efectes 2aris

→ Paracetamol:� hepatotoxicitat

→ AINEs:� Gastropatia (menys gastrolesius: ibuprofèn i diclofenac)� Risc aterotrombòtic: antagonitzen l’efecte cardioprotector de

SEGURETAT

� Risc aterotrombòtic: antagonitzen l’efecte cardioprotector de l’AAS a dosis baixes (dels més aterotrombòtic: diclofenac; menys: naproxèn)

→ COXIBs:� Risc aterotrombòtic >:

Contraindicats en pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular: IAM, ictus i problemes vascularsNO recomanats en pacients amb factors de risc cardiovascular: HTA, diabètics, hipercolesterolèmia, fumadors...

� Gastropatia


→ Pacient amb malaltia / risc cardiovascular: evitar AINEs / COXIBs� Ibuprofèn fins a 1200 mg/d� Naproxèn fins a 1000 mg/d

→ Pacient amb malaltia / risc de gastropatia: � AINEs a dosis baixes o

RECOMANACIONS

� AINEs a dosis baixes o� AINEs de baixa toxicitat gastrointestinal: ibuprofèn o diclofenac

amb omeprazol (20 mg/d)

→ Pacient amb malaltia / risc de gastropatia i cardiovascular:� Evitar AINEs i COXIBs, si fos estrictament necessari: ibuprofèn a

dosis mínimes amb omeprazol (20 mg/d)

→ Pacient amb insuficiència renal o hepàtica:� Evitar AINEs / COXIBs


ANTIDEPRESIVOSInh. No selectivos recaptación monoaminas N06AA 09 Amitriptilina

Otros antidepresivos N06AX21 Duloxetina

ANTICONVULSIVANTESAntiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 Carbamazepina


Antiepiléptico, neurotrópico, psicotropo N03AF01 CarbamazepinaOtros antiepilépticos N03AX12 GabapentinaOtros antiepilépticos N03AX16 Pregabalina

Otros antiepilépticos, preparados antimigrañosos N03AX11 Topiramato

ANESTESICOS LOCALES N01BB02 Lidocaina

Otros ANESTÉSICOS LOCALES N01BX04M02AB

Capsaicina



Analgèsia acceptada a la fitxa tècnica ANTIDEPRESSIUS

SIAMITRIPTILINA

DULOXETINA

imipramina

desipramina

NO

desipramina

nortriptilina

venlafaxina

paroxetina

citalopram

bupropion

mirtazapina

AMITRIPTILINA

AMITRIPTILINA


DULOXETINA











Capsaicina



Analgèsia acceptada a la fitxa tècnica ANTIEPILLÈPTICS

SI

CARBAMAZEPINA

GABAPENTINA

PREGABALINA

TOPIRAMATOTOPIRAMATO

NO

lamotrigina

ácido valproico

fenitoina

oxcarbazepina

tiagabina


CARBAMAZEPINA

CARBAMAZEPINA

CARBAMAZEPINA

CARBAMAZEPINA


GABAPENTINA


PREGABALINA


TOPIRAMATO










Capsaicina



LIDOCAINA 4% crema

LIDOCAINA 5% apósito

LIDOCAINA

LIDOCAINA inyectable










Capsaicina



CAPSAICINA

CAPSAICINA

CAPSAICINA

ANALGÈSICS: ANALGÈSICS: Antidepressius – Antiepillèptics – Anestèsics locals

→ Cap fàrmac (antidepressiu – antiepillèptic – anestèsic local) és eficaç en tots els tipus de dolor neuropàtic

→ Inici del tractament amb monoteràpia → Si la monoteràpia no funciona → valorar combinacions (opioides)

→ Primera línia: AMITRIPTILINA i

EFICÀCIA – DOLOR NEUROPÀTIC

→ Primera línia: AMITRIPTILINA i GABAPENTINA o PREGABALINA (manca d’estudis entre amitriptilina i pregabalina, si entre amitriptilina i gabapentina)

→ No hi ha diferències quant a eficàcia entre la GABAPENTINA i la PREGABALINA (però si una gran diferència de preu)

→ CARBAMAZEPINA: tractament d’elecció “neuràlgia essencial del trigemin” i “glosofaringi”

→ AMITRIPTILINA: sequedat de boca, sedació → causes mes freqüents d'abandonaments del tractament.NO recomanat en pacients amb patologia cardiovascular i >65 anys

→ No hi ha diferències quant a efectes secundaris entre la GABAPENTINA i la PREGABALINA → ajustar dosis en cas

SEGURETAT


GABAPENTINA i la PREGABALINA → ajustar dosis en cas d’insuficiència renal

→ En AACC, no diferencies significatives entre els efectes adversos de la AMITRIPTINA i PREGABALINA

→ CARBAMAZEPINA: risc d’insuficiència hepàtica, anèmia aplàsica i agranulocitosis

→ Dins de la primera línia de tractament per al dolor neuropàtic: AMITRIPTILINA , i la GABAPENTINA o PREGABALINA

→ Dolor neuropàtic d'origen diabètic: fàrmac d'elecció AMITRIPTILINA; segona opció DULOXETINA

RECOMANACIONS


AMITRIPTILINA; segona opció DULOXETINA

→ CARBAMAZEPINA: tractament d’elecció “neuràlgia essencial del trigemin” i “glosofaringi”

→ Si la monoteràpia no funciona → valorar tractament a la UTD

Introducció:


� Conceptes


GuióGuió


Epíleg

Paracelsus, 1493-1541:

“All things are poison and nothing is without poison.nothing is without poison.It is the dose that makes a thing poisonous”

abordatge farmacolÒgic en dolor crÒnic · pirazolidindionas fenibutazona 100-200 6-8 ++...

Documents