Abordagem

da

Nutrição Clínica Funcional

em OncologiaNutricionista Alice Pinho CRN 5/1063

Pós-graduanda em Nutrição Clínica Funcional pela VP

Pós-graduada em Nutrição Oncológica pelo INCA

Membro do Consenso Brasileiro de Nutrição em Câncer do INCA

Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE

Nutricionista do Núcleo Oncologia da Bahia

Professora do curso de Nutrição –UNIME-Bahia

Parte do material foi baseado nas aulas da

Pós-graduação de Nutrição Clínica Funcional da VP- consultoria Nutricional

Câncer

• Conjunto de doenças caracterizado pelo

progressivo acúmulo de mutações no genoma

de uma célula. As alterações genéticas podem

converter uma célula normal em uma célula

transformada, que não mais responde aos sinais

de controle de proliferação, morte e

diferenciação.

Carcinogênese

• Iniciação : Alteração do DNA

• Promoção: depois de várias alterações de DNA,as células sofrem o efeito de agentes mutagênicos promotores de câncer.

• Manutenção: as células alteradas são mantidas na população, e isso ocorre quando as mutações escapam do processo de apoptose.

• Progressão : Se manifesta em função do acúmulo das mutações.

PITOT,H.C.&DRAGAN,Y.P. “Facts and theories concerning the mechanism of carcinogenesis.”.FASEB J.,v5,p.2280-6,1991

Iniciação

Promoção

Manutenção

Progressão

Nitritos,álcool,tabaco,radiação,HCAs,aminas,

Polimorfismos genéticos,vírus...

Reparo do DNA

Apoptose

Falhas no mecanismo

Nitritos,álcool,tabaco,radiação,HCAs,aminas...

Baixa ingestão dietética de fatores protetores

Quimioprevenção

Quimioprevenção

Nutrientes quimiopreventivos

-Vit.E, β-caroteno,vit.C

- Zinco,Selênio

- Catequinas,quercetina

- Licopeno, isoflavonas...

Carcinogênese

• Exposição a carcinógenos e capacidadede metabolismo ou reparo de DNA;

• Polimorfismos de genes que expressam enzimas de DETOX;• Ativação de carcinógenos pelas enzimas de DETOX• Falta de controle do ciclo celular (CDKs,CDKIs,fatores de crescimento...)• Desequilíbrio dos proto-oncogenes e genes supressores de tumor• Metilação do DNA• Acetilação de histonas• Alterações no processo de Apoptose ( mitocôndria, p53...)• Síntese de telomerase• Deficiências nas Juncções Intercelulares ( gap junctions intercellular

communications – GJIC )

COZZOLINO,S.M.F.Biodisbonibilidade de Nutrientes,ed.Manole- 2ª edição, cap.41,p.833-45,2007

ESTIMATIVAS

• Alimentação adequada desde os primeiros anos de vida pode prevenir metade das mortes por doenças cardiovasculares e 1/3 das causas por câncer.

• CÂNCER: 2ª causa de morte por doença no Brasil. Problema de saúde pública.

Fonte: WHO,2000

ESTIMATIVAS

• 80% dos casos de câncer estão relacionados ao meio ambiente:

b) Tabacoc) Fatores dietéticosd) Exposições substâncias carcinogênicas

• A dieta é responsável por 35% de todas as mortes por câncer.

INCA,2004

Nutrição e Câncer

• Lambe(1815): ” o consumo em excesso de alimentos em geral está relacionado com câncer e outras doenças crônicas”

• Williams(1908): ”Provavelmente nenhum fator isolado é mais potente no desencadeamento do câncer em indivíduos predispostos do que a alimentação em excesso. ” e “ falta de exercícios e de alimentos vegetais estariam relacionados com o surgimento do câncer.”

• Orr e Stocks( 1933):Primeiros estudos epidemiológicos formais avaliando a relação alimentação/câncer

• Décadas 60/70 :estudos epidemiológicos de incidência,distribuição demográfica e sócio-econômica,efeitos da migração,hábitos alimentares

COZZOLINO,S.M.F.Biodisbonibilidade de Nutrientes,ed.Manole- 2ª edição, cap.41,p.833-45,2007

ESTIMATIVAS

• Principais causas de óbito por câncer:

� Pulmão: 12,3%� Estômago: 9,4%� Mama: 7,16:� Próstata; 6,3%� Cólon, reto,ânus: 6,2%� Esôfago: 4,5:� Fígado e vias biliares:

4,1%

• Principais tipos de câncer relacionados à fatores dietéticos:

� Boca, faringe� Esôfago� Estômago� Intestino/ reto� Pulmão� Mama

INCA,2006

RECOMENDADO

EM GERAL

ALIMENTAÇÃO DIÁRIA

OU...OU...

++ OU...OU...

FATORES DIETÉTICOS E CÂNCER

• Tipo de alimento consumido.• Componentes químicos dos alimentos.• Métodos de preparo dos alimentos• Tamanho das porções• Equilíbrio calórico• Variedade dos alimentos

Institute for Cancer Research-Food, Nutricion and p revention of cancer: a global perspective.- 1998)

Fatores de Risco(Falha do sistema antioxidante)

IARC, 2004

Danos por Radicais Livres Defesas Naturais do Organismo(Falha no Sistema Antioxidante)

Câncer

�

Mecanismo de Ação dos Fatores de Risco

Alimentos que protegem a Alimentos que protegem a parede intestinal da ação parede intestinal da ação

de bactérias de bactérias Alimentos Alimentos que alteram que alteram microbiota microbiota intestinalintestinal

� Alimentos como Alimentos como vegetais, frutas e vegetais, frutas e legumes protegem a legumes protegem a parede intestinal da parede intestinal da ação de bactérias ação de bactérias nocivas e toxinasnocivas e toxinas

� Alimentos com alto teor de Alimentos com alto teor de colesterol, ricos em gorduras colesterol, ricos em gorduras saturadas, provocam um saturadas, provocam um desequilíbrio na flora desequilíbrio na flora

intestinal, causando a chamada intestinal, causando a chamada disbiosedisbiose

Slide da VP- Consultoria Nutricional

Fatores de Proteção

• Prebióticos• Probióticos

• Fibras

• Fitoterápicos

Fatores de Proteção

• Sporn et al (1976): conceito de quimioprevenção: “Forma de se prevenir a doença pela administração de um ou mais compostos químicos durante as etapas iniciais pré-neoplásicas da carcinogênese(iniciação ou promoção) antes do estabelecimento da etapa de progressão.”

• Go et al: “ É possível diminuir o risco de câncer em 20% consumindo de 400 a 600mg de frutas e hortaliças/dia.”

GO,V.L.W.et al.”Diet,Nutrition and cancer prevention:Where are we going from here?”J.Nutr.,vol.131,p.3121S-3126S,2001

HONG,W.K.& SPORN,M.B..” Recent advances in Chemoprevention of cancer.” Science,v.278,p.1073-7,1997

Fatores de Proteção- ômega 3

NF-kappa B

NF-kappa B

Fator de sobrevivência da célula maligna

Fator de transcrição nuclear

Indução

↑↑↑↑↑↑↑↑ Expressão de Fatores de

Crescimento

↑↑Expressão deCitocinas

inflamatórias

↑ Apoptose ↓ Proliferação celular

Ômega 3

Inibição

Ativação do gene Bcl-2Ativação de ciclinas

KIM, GY.KIM, GY. et al. 2004 et al. 2004LicopenoLicopeno

JIANG, J.JIANG, J. et al. 2004 et al. 2004CogumeloCogumelo

AFAQ, F.AFAQ, F. et al. 2005 et al. 2005AntocianinasAntocianinas

EVANS, SEEVANS, SE. et al. 2005. et al. 2005LI, C.LI, C. et al. 2004 et al. 2004WILLIAMS, DLWILLIAMS, DL. et al. 2000. et al. 2000Beta-GlucanasBeta-Glucanas

LEE, J.LEE, J. et al. 2005 et al. 2005LignanasLignanas

DENYS, ADENYS, A. et al. 2005. et al. 2005BABCOCK, TABABCOCK, TA. et al. 2004. et al. 2004CHAUDHARY, ACHAUDHARY, A. et al. 2004. et al. 2004SUN, D.SUN, D. et al. 2003 et al. 2003NOVAK, TE.NOVAK, TE. et al. 2003 et al. 2003

Ômega-3Ômega-3

ReferênciasReferênciasAlimentoAlimento

Alimentos que diminuem NF-kBAlimentos que diminuem NF-kB

YANG, J.YANG, J. et al. 2005 et al. 2005KIM, CH.KIM, CH. et al. 2005 et al. 2005YAN, Z.YAN, Z. et al. 2004 et al. 2004KIM, MJKIM, MJ. et al. 2004. et al. 2004AKTAS, OAKTAS, O. et al. 2004. et al. 2004GUPTA, S.GUPTA, S. et al. 2004 et al. 2004VAYALIL, PK.VAYALIL, PK. et al. 2004 et al. 2004AHMED, S.AHMED, S. et al. 2004 et al. 2004MACKENZIE, GG.MACKENZIE, GG. et al. 2004 et al. 2004AHN, SC.AHN, SC. et al. 2004 et al. 2004HOFMANN, CSHOFMANN, CS. et al. 2003. et al. 2003AFAG, F.AFAG, F. et al. 2003 et al. 2003

CatequinasCatequinas

ReferênciasReferênciasAlimentoAlimento

Amoras, mirtilo, uvas pretas, framboesa, jabuticaba

Kaempferol

Quercetina

Miricetina

Galangina

Apigenina

Luteolina

Uva, maçãcebola,

Flavanonas Antocianidinas Flavanóis

(Catequinas)Isoflavonas

gallato

Catequina

Epicatechina

Epigalocate- quina

Epicatechina-

Eriodictiol

Hesperitina

Naringenina

Cianidina

Malvidina

Delfinidina

Peonidina

Genistena

Daidzeína

Gliciteína

Formonetina

cítricos

Uva/vinhochá verde

Brócolis, couve bruxelas, alho, cebola, repolho

Cereais

salsa

Cítricos

FitoquímicosFitoquímicos

Isotiocianatos

Indóis

Sulfidos alílicos

Lignanas Taninos

Fenólicos Alcalóides Compostos nitrogenados

Estilbenos ÁcidosFenólicos

(Hai Liu R, 2004 Adaptado por Gilberti Hübscher, 2005)

Compostos Organosulfurados

Tomate

Goiaba

Ovo

Abacate

Soja, sálvia, orégano, linhaça, semente girassol

FlavonasFlavonóis

α-carotenoß-caroteno Licopeno

LuteínaAstaxantinaZeaxantina

Carotenóides

Flavonóides Cumarinas

Indutores de apoptoseInibidores de citocromo P450Inibidores de angiogêneseAntagonistas de FCReparo de DNAInativação do NFΚB

Evitam os danos causados pelos radicais livres

CarotenóidesAbóbora

Protegem as células contra as toxinas causadoras de câncer cólon, mama e próstata

GlicosinolatosIsotiocianatos

Brócolis

Ativam enzimas encarregadas de bloquear substâncias cancerígenas.Regulação do ciclo celular

QuercetinaCebola

Aumentam a eficiência do sistema antioxidante reduzindo a ligação do carcinógenos ao DNA protegendo contra o dano.

CatequinasChá verde

Previne contra o câncerLicopenoTomate

Protege contra o câncer de pulmãoPhenetyl isothiocyateRepolho

Combatem substâncias tóxicas, evitando o dano às células

LimonóidesLimão e cítricos

Estimulam enzimas que detém o câncer

Alicina e dialil disulfideAlho

FUNÇÕESSUBST.FITOQUIMICAALIMENTO

•HIPÓCRATES (460-377 a.C. ) :

Reconhecia a importância do equilíbrio entre os alimentos consumidos que provêem a energia para o corpo e a atividade física.”Teu alimento é o teu remédio...”

•Saúde positiva requer conhecimento da genética e o poder de vários alimentos sobre ela.

• GÊNESIS ( 1,29 ) : “ Eis que vos dou toda a erva que dá semente sobre a terra e todas as árvores frutíferas que contém em si mesmas a sua semente,para que vos sirvam de alimento.”

• É Importante lembrar que nenhuma dieta pode garantir proteção total contra doenças. É necessário uma mudança no estilo de vida.

• É Mito pensar que alguns alimentos têm poderes de resolver as principais necessidades com efeitos benéficos para tudo.

• Não existe nenhuma dieta que seja perfeita para toda a vida,respeitar os ciclos da vida.

• Individualidade bioquímica

Bom Senso!!!

� Uma dieta saudável representa 1ª linha de defesa contra o câncer. Para isso, devemos educar a população, aconselhar as pessoas a modificarem suas dietas como forma de reduzir o risco de câncer.

� Mudanças no meio ambiente devem ser incentivadas, de forma que facilite e possibilite não só a mudança de comportamento como também torne sustentável a longo prazo.

� Educação é o símbolo de desenvolvimento de um país

“Pensamento é análise, é viver no presente. O câncer é a obra-prima da civilização moderna, que produz os diversos fatores da sua autodestruição.Não existe doença hereditária,mas estilo de vida errado,passado de geração em geração.Quando há correção do estilo,corrige-se também o destino”

Slide da aula de Dra.Natália Marques- VP

Alterações Metabólicas e fisiológicas no Câncer

Glicose, AA*, Triglicérides

CITOCINAS(IL-6,IL1,TNF-α,INF-γ)

CrescimentoTumoral

Lactato

(ciclo de Cori)

Via da Pentose

*AA - aminoácidos

↑Glicose

↑↑↑↑ PFA AA*

↓Síntese

↑↑↑↑ Degradação

↑ Liberação

de glicerol e acidos graxos

↓Estoque de

gorduras

Anorexia

(Cérebro)

(Músculo)

(Tecido adiposo)(Fígado)

Ácidos graxos livres

Glicose

Cortisol

Catecolaminas

GH

Glucagon

Insulina

↑↑↑↑Leptina

NPY

EICOSANÓIDES

CIRURGIA

Glossectomia

Esofagectomia

Gastrectomia

Wipple

By pass

Esofagogastrect.

Hepatectomia

Colectomia

Colostomia

Gastrostomia

Jejunostomia

Nutrição e Quimioterapia

Princípio Básico

Tratamento de doença sistêmica

Toxicidade para as células tumorais devido alta taxa de proliferação celular

Células de mucosa,folículo piloso e MO : Alta taxa de divisão

EFEITOS COLATERAIS

ESTADO NUTRICIONAL

Classificação de Qt

• Qt Neoadjuvante• Qt adjuvante• Curativa• Paliativa

Protocolos de Qt

• Variação de acordo com o tipo e estadiamento da doença• Cálculo com Superfície corporal ( Dose individual)• Realização em ciclos : efeitos colaterais (Efeito NADIR)

Quimioterapia Aumento do Stress Oxidativo

Bloqueio na absorção de vitaminas e oligoelementos Diminuição da Ingestão alimentar

Depleção dos Níveis de macro e micronutrientes

Papel do Nutricionista na QT

O nutricionista que atua no consultório com pacientes em quimioterapia deve implantar um tratamento nutricional adequado e individualizado com o objetivo de melhorar o estado nutricional dos pacientes e controlar os efeitos colaterais causados pela quimioterapia.

A terapia Nutricional deve coincidir com o início da terapia antineoplásica !

No Início do Tratamento

• Avaliação Nutricional - ASG - Triagem Nutricional • Diagnóstico Nutricional

• Informações sobre os possíveis efeitos colaterais

• Orientação de higiene alimentar

• Hidratação adequada

• Orientações específicas quando patologias associadas

• Acompanhamento nutricional quando necessário

• Qualidade de vida

“Estudo com 1555 pacientes com câncer gastrintestinal avançado e metastático avaliados , demonstrou que aqueles pacientes com perda de peso antes da quimioterapia e acentuada durante o tratamento tiveram uma sobrevida menor do que aqueles que não apresentaram perda de peso”

Eur.J.câncer 34:503-509-1998

Paciente bem nutridoPaciente bem nutrido

Maior sucesso no tratamentoMaior sucesso no tratamento

Abordagem Interdisciplinar

• Oncologia Clínica• Radioterapia• Cirurgião oncológico• Enfermagem• Nutrição• Odontologia• Psicologia• Fonoaudiologia• Outros

O que o Nutricionista deve fazer?

• Dieta Individualizada (Individualidade bioquímica)

• Dietas Fracionadas com volumes diminuídos

• Suplementação hídrica ( Toxicidade)

• Prescrição de suplementos nutricionais - W-3

• Indicação de ostomias quando necessária

• Orientações para pacientes colostomizados

• Uso de Fibras e Prebióticos (FOS e inulina)

• Contra-indicado uso de Probióticos ( Imunossupressão)

• Contra-indicado o uso de vitaminas antioxidantes

• Contra-indicado o uso de suplementos alternativos

Alimentos Funcionais

Atividade Física Especializada

Evitar os excessos

IARC, 2004

“ A alimentação não é somente uma fonte de nutrientes isolada, mas também está associada com o convívio social,cultural e religioso da vida do paciente.”

“Pacientes com melhor estado nutricional responde melhor ao tratamento e apresentam menos efeitos colaterais”

“É mito acreditar que alguns tipos de alimentos possuam efeitos

milagrosos” “A alimentação faz parte do tratamento e serve para auxiliar o

tratamento convencional que é a cirurgia, quimioterapia e radioterapia”

BOM SENSO!

“ O Acompanhamento Nutricional durante a quimioterapia é fundamental, tentando manter e/ou reverter um estado nutricional insatisfatório, assim como , minimizar os efeitos colaterais.”

ASPEN,2004