UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCINCIAS E CINCIAS DO COMPORTAMENTO

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SADE MENTAL

NTALI CASTRO ANTUNES CAPRINI OLIVEIRA

A TCNICA DA DISTRAO NO ALVIO DA DOR EM CRIANAS

HOSPITALIZADAS: UM ENSAIO CLNICO RANDOMIZADO

RIBEIRO PRETO - SP

2014

NTALI CASTRO ANTUNES CAPRINI OLIVEIRA

A TCNICA DA DISTRAO NO ALVIO DA DOR EM CRIANAS

HOSPITALIZADAS: UM ENSAIO CLNICO RANDOMIZADO

RIBEIRO PRETO - SP

2014

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-graduao em Sade Mental

da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da

Universidade de So Paulo para obteno do

ttulo Mestre em Cincias.

rea de Concentrao: Sade Mental

Orientadora: Profa. Dra. Maria Beatriz Martins

Linhares

Autorizo a reproduo e divulgao total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrnico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Oliveira, Ntali Castro Antunes Caprini

A tcnica da distrao no alvio da dor em crianas

hospitalizadas: um ensaio clnico randomizado. Ribeiro Preto, 2014.

86p. : il. ; 30 cm

Dissertao de Mestrado, apresentada Faculdade de Medicina

de Ribeiro Preto/USP. rea de concentrao: Sade Mental.

Orientadora: Linhares, Maria Beatriz, Martins.

1. Dor peditrica. 2. Dor aguda. 3. Distrao.

4. Interveno no-farmacolgica, hospitalizao.

Nome: Oliveira, Ntali Castro Antunes Caprini

Ttulo: A tcnica da distrao no alvio da dor em crianas hospitalizadas: um ensaio clnico

randomizado.

Aprovado em: ____/____/________

Banca Examinadora

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio:____________________________________Assinatura: ____________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio:____________________________________Assinatura: ____________________

Prof. Dr. ___________________________________________________________________

Instituio:____________________________________Assinatura: ____________________

Dissertao de Mestrado apresentada ao

Programa de Ps-graduao em Sade Mental

da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da

Universidade de So Paulo para obteno do

ttulo Mestre em Cincias. rea de

concentrao: Sade Mental

A mente que se abre para uma nova idia, jamais

voltar ao seu tamanho original

Albert Einstein

Agradecimento Especial:

Profa. Dra. Maria Beatriz Linhares pelos ensinamentos,

orientaes e suporte durante a trajetria deste trabalho. Pela

oportunidade nica de aprendizado e por ter acreditado e

confiado no meu potencial desde a minha chegada em Ribeiro

Preto. Obrigada por compartilhar comigo o seu vasto

conhecimento, sua rica experincia e sabedoria. Com voc alm

de teorias, aprendi a ter entusiasmo e aumentar ainda mais a

magnitude do amor que sinto minha profisso. Tenho

admirao pela sua competncia como professora e orientadora,

que sempre nos ensina a buscar a excelncia, transmitindo seu

apoio e segurana. Sempre ser um privilgio trabalhar ao seu

lado, serei eternamente grata pela oportunidade!

Agradecimentos

Agradeo inicialmente Deus pelas oportunidades de aprendizado e conhecimento

que tem me proporcionado, pela sua presena constante em minha vida, me sustentando

durante todos os desafios enfrentados durante o percurso deste trabalho.

Ao Departamento de Neurocincias e Cincias do Comportamento da FMRP-USP,

pelo apoio dispensado durante a realizao do Mestrado.

Secretaria de Ps-graduao e Secretaria de Ps-graduao em Sade Mental da

FMRP-USP, pela ateno e auxlio no decorrer do Mestrado.

Aos professores: Profa. Dra. Snia Enumo, Profa. Dra. Flvia Osrio e Prof. Dr. Jair

Lcio pelas contribuies enriquecedoras e experincia desafiante no Exame de Geral de

Qualificao. Agradeo especialmente o valioso auxlio do Prof. Dr. Jair Lcio na anlise dos

dados.

Ao Prof. Dr. Allen Finley pela oportunidade internacional que me proporcionou, pelos

valiosos ensinamentos e incentivos ao meu crescimento acadmico.

Ao Programa Pain in Child Health - PICH, pela oportunidade de participar de um

projeto brilhante e inspirador que transformou a minha viso sobre o fazer pesquisa cientfica.

Agradeo especialmente o apoio dos mentores por compartilharem experincias e

conhecimentos durante os treinamentos anuais e visitas tcnicas aos laboratrios de pesquisa.

Aos colegas trainees pela acolhida e oportunidades de trocas de vivncias internacionais.

Mayday Foundation Canadian Institutes for Health Research, pelo subsdio

financeiro minha participao nos treinamentos anuais do PICH, nos congressos

internacionais na rea de dor peditrica e nas visitas tcnicas aos laboratrios de pesquisa.

equipe de enfermagem da Pediatria do HCFMRP-USP, pelo apoio na coleta de

dados, especialmente Letcia pela disponibilidade em ajudar diariamente durante todo

processo.

Aos pacientes e familiares pela disponibilidade e interesse em participar do estudo,

possibilitando que esta pesquisa se concretizasse.

s amigas de laboratrio pelo apoio e companheirismo nessa jornada: Rafaela

Cassiano, Fabola Dantas, Maria Eduarda Pedro, Elisa Altafim, Doane Servidone, Ana

Cludia Castro, Martina Brom, Renata Freitas e Luciana Consentino.

s amigas Beatriz Valeri e Fernanda Doca, irms do PICH, pela doce acolhida nos

meus primeiros desafios acadmicos internacionais e pelo compartilhamento de experincias

e conhecimentos no universo da dor peditrica.

querida amiga Cludia Gaspardo, pelas inmeras vezes que me auxiliou, sempre

demonstrando carinho e humildade ao dividir sua rica experincia acadmica!

s minhas companheiras de trabalho do HCFMRP-USP, obrigada por compartilharem

sonhos, realizaes e desafios dirios.

s aprimorandas do Programa de Desenvolvimento na rea da Sade do HCFMRP-

USP, pela disponibilidade em aprender e auxiliar na minha formao como supervisora.

Ao meu pai Valmir que me ensinou a ter empenho, persistncia e dedicao nos

projetos de vida. A voc pai querido, muito obrigada por valorizar o meu estudo, incentivar o

meu crescimento e oferecer as grandes oportunidades de vida!

minha me Solange que me ensinou a sonhar e batalhar pelo que realmente

amamos! Obrigada pelo primeiro exemplo de professora que tive na vida, por me mostrar o

valor de ensinar e pelos bons valores que ensinastes a mim e meus irmos.

minha irm Vivian sempre presente na minha formao humana e acadmica, minha

incentivadora incansvel. A voc irm querida, muito obrigada por compartilhar as maiores

alegrias da minha vida e enfrentar os grandes desafios e dificuldades. Minha companheira de

vida, a certeza que Deus existe quando nos uniu! Obrigada tambm ao meu cunhado Victor

por compartilhar bons momentos conosco durante esses anos de mestrado.

Ao meu querido irmo Adam, com voc aprendi a ter coragem para superar os nossos

limites e buscar os nossos potenciais diante das dificuldades. Obrigada por compartilhar a

melhor infncia que poderia ter! Agradeo tambm a minha cunhada Camila e meu sobrinho

Samuel pelos momentos de descontrao e risadas que tive ao lado de vocs nas horas livre.

famlia que Deus me deu: meu querido marido Joo Victor. Obrigada pela fora,

compreenso e amor que me sustentaram dia aps dia. Minha eterna gratido pelo seu apoio

incondicional e por me lembrar do que realmente importante na vida!

famlia que Deus colocou em minha vida: Waldir, Valria e Vanessa, obrigada pela

ajuda constante e expresso de amor para conosco. Waldir, agradeo especialmente pelas

ajudas tcnicas e permanente disponibilidade durante esse processo!

s queridas Regina e Jlia, agradeo pelo acolhimento, incentivo e amor a mim

dispensados! Obrigada Jlia especialmente na ajuda na escolha dos filmes que utilizei com as

crianas neste trabalho.

Aos meus queridos avs pelo carinho, oraes e admirao ao meu trabalho. Ao meu

querido av Alberto que me ensinou a importncia da serenidade, do bom-humor e da f em

todos os projetos de vida. Sinto muito a sua falta!

amiga-irm Thais pelo companheirismo fiel, presena certa nos momentos felizes e

tristes! Pelas primeiras vivncias no ballet em que aprendemos juntas a ter determinao.

todos os meus familiares e amigos que me acompanharam durante esse processo

com suas amizades e oraes. Minha alegria poder compartilhar a vida com vocs!

RESUMO

O presente estudo teve por objetivo avaliar a eficcia de uma interveno no-farmacolgica

de distrao no alvio de dor aguda em crianas hospitalizadas submetidas a procedimentos

dolorosos por demanda clnica, controlando variveis de estresse e catastrofizao de dor. O

delineamento do estudo foi um ensaio clnico randomizado cruzado (cross-over). A amostra

do estudo foi composta por 40 crianas na fase escolar (6 a 11 anos), que estavam internadas

na Enfermaria de Pediatria do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro

Preto-USP e que foram submetidas a procedimento de puno venosa ou arterial prescrito por

demanda clnica. Os participantes foram randomizados em dois grupos, sendo que todas as

crianas receberam a interveno e foram controles de si mesmas, mas em dois perodos

distintos. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do hospital. Inicialmente,

avaliaes do estresse e catastrofizao de dor foram processadas, utilizando-se,

respectivamente, a Escala de Estresse Infantil (ESI) e a Escala de Catastrofizao de Dor para

Crianas (PCS-C), a fim de controlar essas variveis. Para avaliao da intensidade de dor

foram utilizados os seguintes instrumentos: Escala Visual Analgica (VAS) e Escala de Faces

Revisada (FPS-R). Na coleta de dados, o Grupo 1 recebeu a interveno de distrao

audiovisual antes e durante um procedimento de puno realizado pela enfermeira e, em outro

dia um segundo procedimento de puno foi realizado sem interveno. No Grupo 2, por sua

vez, o procedimento ocorreu de forma inversa, sendo primeiramente sem interveno e

posteriormente com interveno. A interveno constituiu-se na distrao audiovisual com o

direcionamento da ateno da criana antes e durante o procedimento doloroso para filmes de

curta metragem com temticas infantis. Aps a concluso dos procedimentos de puno eram

aplicadas as duas escalas de dor para avaliar a percepo da intensidade de dor pelas crianas.

A anlise de varincia ANOVA 2 X 2 com comparao entre- e intra-grupos foi processada

com a finalidade de atender ao objetivo do estudo. O nvel de significncia adotado em todas

as anlises realizadas no presente estudo foi de 5%. Os resultados mostraram que os dois

grupos foram semelhantes nas medidas basais de estresse e catastrofizao de dor; no houve

diferenas estatisticamente significativas nessas variveis. Verificou-se que houve diferena

estatisticamente significativa entre os grupos nos perodos com e sem interveno da

distrao; os escores em ambas as escalas FPS-R e VAS mostraram-se menores no perodo

com distrao em comparao ao perodo sem interveno. Alm disso, a sequncia de

exposio da distrao nos grupos e o perodo em que foi realizada a distrao tambm

interferiram significativamente no efeito da interveno de distrao. A anlise do efeito

carry-over mostrou que aproximadamente 30% dos efeitos estimados no alvio de dor foram

atribudos exclusivamente interveno de distrao. Em concluso, a interveno de

distrao audiovisual foi eficaz na reduo da percepo da intensidade de dor durante o

procedimento doloroso agudo em crianas hospitalizadas. A tcnica de distrao pode ser

recomendada como uma estratgia no-farmacolgica simples e eficaz para alvio da dor

aguda, podendo ser implementada na prtica clnica em ambientes de cuidados peditricos.

Palavras-chaves: dor peditrica, dor aguda, distrao, interveno no-farmacolgica,

hospitalizao.

ABSTRACT

The present study was aimed to evaluate the efficacy of a non-pharmacological intervention

of distraction for acute pain relief in hospitalized children undergoing painful procedures by

clinical demand, controlling variables of stress and pain catastrophizing. The study design

was a crossover randomized controlled trial. The sample was composed of 40 children at

school age (6-11 years), who was admitted in the pediatric ward of the Hospital of Clinics of

Ribeiro Preto Medical School-USP and who underwent venipuncture or arterial puncture

prescribed by clinical demand. Participants were randomized into two groups and all children

that received the intervention were themselves controls, in two different periods. The study

was approved by the Committee of Ethics on Research of the Hospital. Initially, the stress and

pain catastrophizing assessments were performed using The Child Stress Scale (CSS) and

Pain Catastrophizing Scale for Children (PCS-C), respectively, aiming to control these

variables. The instuments used for pain assessment were the following: The Visual Analog

Scale (VAS) and The Faces Pain Scale Revised (FPS-R). In the data collection, the Group 1

received the audiovisual distraction intervention before and during the puncture performed by

the nurse and in another day a second puncture was performed without intervention.

Contrarily, in Group 2 the procedure was first without intervention and subsequently with

intervention in another day. The intervention consisted in audiovisual distraction by focusing

the child's attention before and during the painful procedure to short films about infant

thematics. The two pain scales were applied after the puncture procedures to assess the

childrens perception of pain intensity. An ANOVA 2 X 2 analyses of variance was

performed including between- and within-groups comparisons. The level of significance

adopted in all analyzes of the present study was 5%. The results showed that the two groups

were similar in the baseline of stress and pain catastrophizing outcomes; there were no

significant differences between the groups in these variables. There was a statistically

significant difference between groups in the periods with and without distraction intervention;

the scores in both scales FPS-R and VAS were lower during distraction compared with the no

intervention period. Furthermore, the sequence of exposure of the distraction in the groups

and the period that distraction was performed also significantly interfered in the effect of

distraction intervention. The analysis of the carry-over effect showed that around 30% of the

estimated effects on pain reliefing were attributed to the distraction intervention. In

conclusion, the intervention of audiovisual distraction was efficacy in reducing the perception

of pain intensity during routine acute painful procedure in hospitalized children. The findings

of the present study endorse that distraction is a simple and efficacious non-pharmacological

management for acute pain relief, which could be implemented in clinical practice of pediatric

care settings.

Keywords: pediatric pain, acute pain, distraction, non-pharmacological intervention,

hospitalization.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Fluxograma de composio da amostra. .................................................................

36

Figura 2 Esquema temporal da interveno de distrao audiovisual. ..................................

43

Quadro 1 Esquema do procedimento de coleta de dados. ..................................................... 42

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizao sociodemogrfica da amostra. .......................................................

45

Tabela 2 Caractersticas da evoluo clnica das crianas. ..................................................

46

Tabela 3 Caractersticas dos procedimentos dolorosos. .......................................................

48

Tabela 4 Indicadores de estresse e de catastrofizao da dor. ..............................................

49

Tabela 5 Escores de dor nas escalas FPS-R e VAS. .............................................................

50

Tabela 6 Eficcia da distrao na reduo da intensidade de dor, avaliada pela

Escala de Faces Revisada (FPS-R), considerando-se o efeito da interveno e do

perodo. ...................................................................................................................................

51

Tabela 7 Eficcia da distrao na reduo da intensidade de dor, avaliada pela

Escala Visual Analgica (VAS), considerando-se o efeito da interveno e do

perodo. ....................................................................................................................................

52

LISTA DE ABREVIATURAS

ANOVA Anlise de Varincia Fatorial

CFP Conselho Federal de Psicologia

ESI Escala de Stress Infantil

FPS-R Faces Pain Scale-Revised (Escala de Faces Revisada)

G1 Grupo 1

G2 Grupo 2

HC Hospital das Clnicas

HCFMRP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto

IASP International Association for Study of Pain

IL Illinois

LAPREDES Laboratrio de Pesquisa em Preveno de Problemas de Desenvolvimento

e Comportamento da Criana

PCS-C Pain Catastrophizing Scale for Children

PedIMMPACT Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in

Clinical Trials

PICH Pain in Child Health

USP Universidade de So Paulo

SP So Paulo

SPSS Statistical Package for Social Sciences

StataCorp LP Stata Statistical Software

TX Texas

USA United States of America

VAS Visual Analog Scale (Escala Visual Analgica)

SUMRIO

APRESENTAO ................................................................................................................. 15

1 INTRODUO ................................................................................................................... 16

1.1 Dor Peditrica ..................................................................................................................... 16

1.2 Dor e Estresse ..................................................................................................................... 19

1.3 Catastrofizao da Dor ....................................................................................................... 21

1.4 Avaliao da Dor Peditrica ............................................................................................... 22

1.5 Interveno em Dor Peditrica ........................................................................................... 24

1.6 Intervenes de Distrao para Manejo de Dor Aguda ...................................................... 26

1.6.1 Distrao multimodal com aplicativo tecnolgico .......................................................... 27

1.6.2 Distrao audiovisual ...................................................................................................... 28

1.6.3 Realidade Virtual ............................................................................................................. 29

1.6.4 Distrao com objetos externos ....................................................................................... 29

1.6.5 Distrao mediada por profissionais e pais ..................................................................... 30

1.6.6 Mltiplas estratgias com distrao ................................................................................. 31

2 OBJETIVO .......................................................................................................................... 33

3 MTODO ............................................................................................................................. 34

3.1 Delineamento do estudo ..................................................................................................... 34

3.2 Participantes ....................................................................................................................... 34

3.3 Aspectos ticos .................................................................................................................. 37

3.4 Local da pesquisa................................................................................................................ 37

3.5 Intrumentos e Medidas ....................................................................................................... 38

3.5.1 Instrumentos para avaliao de dor ................................................................................. 38

3.5.2 Instrumento para avaliao de estresse infantil ............................................................... 39

3.5.3 Instrumento para avaliao das caractersticas sociodemogrficas e clnicas ................. 40

3.6 Equipamentos e Materiais .................................................................................................. 40

3.7 Procedimentos .................................................................................................................... 41

3.7.1 Coleta de dados ................................................................................................................ 41

3.7.2 Anlise de dados .............................................................................................................. 43

4 RESULTADOS .................................................................................................................... 45

4.1 Caracterizao da amostra .................................................................................................. 45

4.2 Caracterizao do procedimento doloroso ......................................................................... 47

4.3 Indicadores de estresse e de catastrofizao da dor nas crianas ....................................... 49

4.4 Indicadores de intensidade de dor ...................................................................................... 50

4.5 Eficcia da tcnica de distrao no alvio da dor................................................................ 51

5 DISCUSSO ........................................................................................................................ 53

6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................. 67

ANEXOS ................................................................................................................................. 76

ANEXO 1 PARECER COMIT DE TICA EM PESQUISA ............................................. 76

ANEXO 2 TERMO DE ASSENTIMENTO PARA CRIANA .......................................... 79

ANEXO 3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ......................... 80

ANEXO 4 ESCALA VISUAL ANALGICA (VAS).......................................................... 82

ANEXO 5 ESCALA DE FACES REVISADA (FPS-R) ...................................................... 83

ANEXO 6 ESCALA DE CATASTROFIZAO DE DOR PARA CRIANAS (PCS-

C) .............................................................................................................................................. 84

ANEXO 7 ROTEIRO DE CARACTERIZAO DA CRIANA ...................................... 86

Apresentao | 15

APRESENTAO

O presente estudo de Mestrado est vinculado ao Laboratrio de Pesquisa em

Preveno de Problemas de Desenvolvimento e Comportamento da Criana (LAPREDES),

sob a coordenao da Profa. Dra. Maria Beatriz Martins Linhares. O estudo se insere em um

conjunto de projetos de pesquisa em neonatos e crianas hospitalizadas, sob a coordenao da

orientadora, que se relacionam temtica dor e desenvolvimento da criana e so realizados

no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. O trabalho de

Mestrado em questo visou o estudo da dor peditrica em crianas hospitalizadas na

Enfermaria de Pediatria do HCFMRP-USP, envolvendo uma interveno psicolgica para

alvio de dor durante procedimentos dolorosos agudos de rotina.

A mestranda tem experincia na rea de Psicologia Peditrica, iniciando seus estudos

na temtica de dor peditrica em 2011 com a participao no Programa HC Criana Sem Dor,

em que desenvolveu em conjunto com sua orientadora a segunda etapa deste programa que

tinha por objetivo caracterizar as opinies dos profissionais de sade sobre avaliao e manejo

da dor peditrica no HCFMRP-USP. O referido programa tem colaborao internacional do

Prof. Dr. Allen Finley (Dalhousie University) e segue o modelo da iniciativa ChildKind,

desenvolvido em hospitais do Canad e Estados Unidos.

Cabe ressaltar, que o estudo da dor avanou nas pesquisas realizadas no referido

laboratrio, que conta desde 2007 com o vnculo do PICH Pain in Child Health, programa de

treinamento estratgico em dor peditrica financiado pelo Canadian Institute of Health, sendo a

mestranda membro trainee internacional desde 2013 at o presente momento. Atualmente a

mestranda atua no HCFMRP-USP como psicloga assistente na rea de Psicologia Peditrica. A

prtica assistencial em dor peditrica, associada reviso da literatura na rea possibilitou o

desenvolvimento da presente pesquisa que tm relevncia e desdobramentos para a prtica clnica.

Introduo | 16

1 INTRODUO

1.1 Dor Peditrica

A International Association for Study of Pain (IASP) define a dor como uma sensao

ou experincia emocional desagradvel causada por um dano tecidual real ou potencial e

descrita em termos de tal dano (IASP, 2008). A dor envolve um processo neurofisiolgico,

uma vez que ela ativa o sistema nervoso perifrico e central e apresenta estreita relao com o

sistema de ativao do organismo. Ela pode ser do tipo aguda, crnica ou recorrente (IASP,

2008). A dor aguda corresponde a uma reao ao estmulo doloroso e interrompe aps a

remoo do mesmo (por exemplo, em decorrncia de procedimentos mdicos), enquanto a dor

crnica compreende um processo patolgico crnico nas estruturas somticas ou um dano ao

sistema nervoso central (Basbaum, Bushnell, & Devor, 2005; Howard, 2005; Jones, 2005).

A dor crnica pode evoluir de modo persistente, em decorrncia de uma enfermidade,

ou de modo recorrente, que se caracteriza por episdios com durao, intensidade e

frequncia variados, intercalados por perodos assintomticos. Quando o episdio de dor

ocorre pelo menos trs vezes durante um perodo mnimo de trs meses, com intensidade

suficiente para interferir nas atividades de vida diria da criana, a dor pode ser considerada

recorrente (Puccini & Bresolin, 2003). A dor crnica persistente e a dor recorrente em

crianas e adolescentes envolvem fatores psicossociais e devem ser reconhecidas como uma

preocupao de grande relevncia nesta populao (King et al., 2011). Deve-se destacar que o

impacto da dor aguda no termina quando o estmulo removido, visto que as dores agudas

procedurais podem se relacionar ao desenvolvimento e manuteno de dores crnicas mais

tarde na trajetria de vida da criana (Noel, Chambers, McGrath, Klein, & Stewart, 2012).

Atualmente a dor configura-se em um problema de sade mundial, sendo o seu alvio

ou tratamento um direito humano reconhecido pela Organizao Mundial de Sade e pela

Introduo | 17

International Association for the Study of Pain (IASP, 2008). Pode ser entendida como uma

experincia estressante, sendo as crianas uma populao vulnervel e subtratada em relao

ao alvio da dor. Apesar do crescimento exponencial de evidncias cientficas sobre a dor

peditrica nas ltimas dcadas, existem muitas barreiras para a adequada transferncia de

conhecimento para a prtica clnica. Consequentemente, as crianas continuam a

experimentar dores desnecessariamente durante a hospitalizao (Birnie et al., 2014; Linhares

et al., 2012; Taylor, Boyer, & Cattaneo, 2008; Stevens et al., 2011).

A dor em crianas apresenta caractersticas especficas que devem ser consideradas na

sua compreenso, avaliao e tratamento. As especificidades da dor peditrica incluem fatores

relacionados ao indivduo e sua histria de dor (por exemplo, nvel de desenvolvimento,

gnero, condio clnica, experincias prvias de dor), fatores referentes aos familiares

(atitudes empticas dos pais, percepo e atribuio de significado s vivncias de dor,

modelos e histria de dor na famlia), fatores relacionados ao profissional de sade

(sensibilidade, empatia, nvel de conhecimento, percepo e atribuio de significado s

experincias de dor, disposio para a agir na avaliao e manejo da dor) e fatores do contexto

(aspectos culturais como crenas e valores) (Chambers, 2003; Craig & Ridell, 2003;

Marchand, 2012).

Quando so focalizados aspectos do indivduo relacionados dor, devem-se destacar

as variveis psicolgicas afetivas, cognitivas e comportamentais que modulam a percepo e

qualidade da dor experimentada (Correia & Linhares, 2008). Observa-se que do ponto de vista

dos processos afetivos, a ansiedade, o estresse e o medo so prevalentes e envolvem sistemas

de ativao (sinal de alarme) que podem amplificar a dor e provocar a sensao de perda de

controle durante as experincias dolorosas. No caso da dor aguda, verifica-se associao com

ansiedade, estresse e medo, e no caso da dor crnica, com desamparo e depresso (Duffon,

Dunn, & Compas, 2009; Jones, 2005; Symreng & Fishman, 2004). No que se refere aos

Introduo | 18

processos cognitivos, deve-se atentar para o nvel de desenvolvimento da criana, para a

percepo que a mesma possui das caractersticas aversivas da dor e para a influncia dos

processos de ateno e memria sobre a percepo da dor (Kennedy, Luhmann, & Zempsky,

2008; Noel et al., 2012). Com relao ao comportamento associado s experincias de dor,

necessrio levar em considerao a aprendizagem por condicionamento das respostas de dor,

assim como aprendizagem social da dor (Barros, 2010; Craig, 2009; Linhares & Doca, 2010).

Para a compreenso da dor da criana necessrio tambm entender os

relacionamentos estabelecidos entre a criana e seu cuidador. Em relao aos cuidadores das

crianas, estes desempenham um relevante papel quando se refere dor em neonatos e

crianas. O Modelo de Scio-Comunicao da Dor (Craig, 2009) prope que, para entender a

dor da criana, deve-se identificar o significado pessoal atribudo pelos cuidadores s suas

experincias de dor e expresso de dor na criana. Os cuidadores, pais e profissionais,

atribuem significados dor que podem ser utilizados para decodificar os sinais e sintomas da

dor da criana. Este modelo sugere a existncia de largas esferas de influncia (famlia,

comunidade e cultura) que se relacionam tanto com criana quanto com os cuidadores.

O Modelo de Scio-Comunicao da dor inclui fatores relacionados diretamente

criana, a experincia de dor e a expresso da dor. A experincia de dor est fundamentada na

composio biolgica da criana (limiar do sistema nervoso), as experincias passadas com a

dor e os diferentes contextos sociais (criana sozinha no hospital, ou em casa com os pais). As

crianas expressam a dor de diversas formas, podendo ser verbais ou no verbais (atividade

facial, movimentos corporais especficos). Alm disso, o modelo preconiza a avaliao da

disposio das aes efetivas dos cuidadores para manejo da dor em crianas (Riddell &

Chambers, 2007).

Introduo | 19

1.2 Dor e Estresse

Entre as experincias estressoras que potencialmente atingem a criana, a famlia e

suas relaes, esto as vivncias de dor, danos orgnicos, hospitalizao e tratamentos

invasivos. O estresse pode ser compreendido como uma reao do organismo que envolve

componentes fsicos e/ou psicolgicos, causados pelas alteraes psicofisiolgicas que

ocorrem quando a pessoa se confronta com uma situao que a irrite, amedronte, excite ou

confunda (Compas, 2001; Lipp & Lucarelli, 1999). Apresenta-se em quatro estgios

gradativos, denominados por estado de alerta, fase de resistncia, quase-exausto e exausto,

esta ltima fase considerada patolgica, com importante desequilbrio interior, depresso e

prejuzos na produtividade (Lipp, Arantes, Buriti, & Witzig, 2002).

O processo bioqumico envolvido nas situaes de estresse independe da causa da

tenso, sendo que o elemento primordial necessrio para o seu desencadeamento claramente

a necessidade de adaptao a algum fato ou mudana. Quando exigido criana uma

adaptao, o processo do estresse pode ser iniciado, dependendo da magnitude do esforo

envolvido no restabelecimento da homeostase interna (Lipp et al., 2002).

Quando a criana exposta a um evento estressante como uma experincia dolorosa,

ela entra em estado de alerta, levando a uma ativao do sistema nervoso simptico e da

glndula pituitria, por meio do hipotlamo (Lipp & Lucarelli, 1999). Ao mesmo tempo,

ocorre a ativao das glndulas supra-renais que liberam adrenalina, preparando a criana

para a reao de luta e fuga (Lipp & Lucarelli, 1999). A vivncia de um estresse intenso pode

gerar graves consequncias para a criana, ocorrendo desajustes psicolgicos que podem

perdurar pela vida adulta (Shonkoff, 2010).

O processo de avaliao do estresse na infncia contribui para especificar as

intervenes (no nvel clnico, institucional, escolar e familiar) a serem feitas com as crianas,

no sentido de propiciar a reduo do estresse, evitando o desenvolvimento de doenas e de

Introduo | 20

dificuldades advindas do estresse excessivo. Tambm poder auxiliar a criana a ter um maior

conhecimento de si e das possveis implicaes do estresse nas suas relaes com o meio

ambiente e no seu desenvolvimento posterior. medida em que a criana capaz de perceber

seus estressores e de desenvolver habilidades adequadas e eficientes de enfrentamento das

situaes estressantes e ou dificuldades, poder manejar seu estresse satisfatoriamente,

prevenindo-o nas outras fases da sua vida (Lipp & Lucarelli, 1999).

Embora aprender a enfrentar adversidades seja uma parte importante do

desenvolvimento saudvel da criana, o estresse excessivo ou prolongado pode ser txico para

o desenvolvimento humano. Quando uma criana sente-se ameaada seu organismo ativa uma

variedade de respostas fisiolgicas, inclusive aumento do batimento cardaco, da presso

arterial e de hormnios do estresse, como o cortisol (Shonkoff, 2010). De acordo com

Shonkoff (2010) existem trs tipos de estresse, a saber: positivo, tolervel ou txico. No

momento em que a criana est sob proteo de relacionamentos com adultos que lhe

propiciam segurana, ela aprende a adaptar-se aos desafios cotidianos e seu sistema de

resposta ao estresse retorna ao nvel original; sendo este estresse do tipo positivo. O estresse

tolervel, por sua vez, ocorre quando dificuldades mais srias na vida da criana, como

exemplo a morte de familiares, so moderadas pelos seus cuidadores, que ajudam a criana a

se adaptar, amenizando assim os efeitos potencialmente danosos de nveis anormais de

hormnios de estresse (Shonkoff, 2010). Quando experincias adversas fortes, frequentes ou

prolongadas so vivenciadas com apoio ineficiente de adultos, o estresse torna-se txico e

destrutivo para o desenvolvimento dos circuitos neurais. A experincia precoce de estresse

txico pode impor um custo cumulativo capacidade de aprendizagem, assim como sade

fsica e mental. Quanto mais adversas as experincias na infncia, maior a probabilidade de

dificuldades de desenvolvimento e problemas de sade fsica e mental (Shonkoff, Boyce, &

McEwen, 2009).

Introduo | 21

Diante das experincias potencialmente estressoras como os procedimentos dolorosos

agudos presentes na rotina da hospitalizao de crianas, devem ser implementadas

estratgias de enfrentamento que minimizem os efeitos do estresse no desenvolvimento

emocional e cognitivo. Estratgias de enfrentamento podem ser entendidas por esforos

cognitivos e comportamentais utilizados pelas crianas para manejar demandas internas e

externas de situaes avaliadas como estressoras (Folkman & Moskowitz, 2004). As

intervenes de distrao so reconhecidas como recursos positivos na regulao do estresse e

utilizadas de forma comportamental ou cognitiva por crianas e adolescentes em situaes de

dor (Skinner & Zimmer-Gembeck, 2007).

1.3 Catastrofizao da Dor

Estudos na rea de dor peditrica relatam o envolvimento de aspectos cognitivos como

elementos que influenciam no enfrentamento da dor. As variveis psicolgicas como os

pensamentos, as crenas, as emoes e os comportamentos influenciam na forma como a

criana percebe a experincia dolorosa e no impacto funcional em sua vida. Os fatores

cognitivos podem auxiliar a criana na busca de recursos ou estratgias de adaptao frente a

uma vivncia dolorosa, contribuindo na forma que os pacientes expressam e verbalizam suas

dores (Marchand, 2012; Williams, McCracken, & Vlaeyen, 2012).

De acordo com estes estudos, uma boa ferramenta para prever como uma criana lida

com a experincia de dor atentar-se para existncia do pensamento catastrfico ou de

ruminao. Diversas caractersticas individuais foram identificadas como fatores de

vulnerabilidade para criana ao ajustamento dor. A catastrofizao da dor um fator

cognitivo que modula a resposta do paciente dor e pode ser definida pela percepo de uma

falta de autocontrole, somado a uma preocupao excessiva com o futuro. Este fator tem sido

reconhecido como um dos elementos mais importantes que relacionam ao surgimento de um

Introduo | 22

quadro de dor crnica e humor negativo (Marchand, 2012; Vervoot, Huguet, Verhoeven, &

Gourbet, 2011).

Ao ser considerado como uma varivel mediadora do enfrentamento da dor, o

pensamento catastrfico est associado a altos ndices de sofrimento psicolgico, dficits

funcionais e amplificao da percepo dolorosa (Verhoeven, Goubert, Jaaniste, Van

Ryckeghem, & Crombez, 2012). Catastrofizao da dor surgiu como uma varivel crtica na

forma como se pode entender o ajuste para dor em crianas. Em crianas, no entanto, ainda h

poucos mtodos de avaliao de catastrofizao sobre a dor. A escala especfica Pain

Catastrophizing Scale for Children (PCS-C) avalia dimenses relacionadas com a ampliao

da dor, ruminao, e desamparo em que as crianas esto submetidas (Crombez et al., 2003).

Evidncias de estudos sobre o tema sugerem que a catastrofizao da dor em crianas

pode estar associada s respostas parentais dor de seus filhos. H uma relao entre a

presena de pensamento catastrfico nas crianas e de desamparo ou falta de solicitude por

parte dos pais, ou seja, observa-se um impacto negativo no enfrentamento da dor pela criana

quando os pais no ajudam na promoo de comportamentos adaptativos dos filhos (Vervoot

et al., 2011).

1.4 Avaliao da Dor Peditrica

Considerando que a dor tem impacto na criana, a avaliao da dor peditrica

fundamental para subsidiar escolhas de estratgias e intervenes efetivas que visem

minimiz-la. As dimenses de dor avaliadas podem ser do tipo: intensidade, localizao,

durao e qualidade afetiva (Chambers & McGrath, 1998). As medidas de avaliao de dor,

por sua vez, envolvem tanto medidas de autorrelato e de observaes comportamentais

(Stinson, Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006), quanto medidas fisiolgicas como a

frequncia cardaca, a saturao de oxignio e o cortisol salivar (Anand, Stevens, & McGrath,

Introduo | 23

2007; Basbaum et al., 2005; Jones, 2005), sendo estas medidas complementares s primeiras

que so especficas para avaliao de dor (Linhares & Doca, 2010). A avaliao da

experincia da dor pode incluir avaliaes multidimensionais, envolvendo medidas de

avaliaes comportamentais e fisiolgicas e diferentes aspectos da experincia dor, tais

como intensidade, local, padro, contexto e significado (Franck, Greenberg, & Stevens,

2000).

A seleo de um mtodo apropriado de avaliao clnica de dor deve ser baseada no

tipo de dor e na condio mdica na qual a criana se encontra, alm de necessariamente

verificar a idade da criana e seu nvel de desenvolvimento cognitivo e emocional (Chambers

& McGrath, 1998). Entre as medidas de avaliao de dor, as escalas de autorrelato,

questionrios e dirios obtidos por automonitoramento so considerados indicadores

confiveis tanto da ocorrncia quanto da intensidade da dor (Chambers & McGrath, 1998;

Cohen et al., 2008; Stinson et al., 2006) assim como as medidas observacionais em crianas e

adolescentes (Cohen et al., 2008; Von Bayer & Spagrud, 2007). A partir de quatro anos de

idade, a criana passa a ter o domnio das habilidades de linguagem e comunicao social das

experincias subjetivas, permitindo a utilizao de medidas de autorrelato com maior

confiabilidade.

Recomendaes sobre medidas para avaliao da dor peditrica foram elaboradas por

especialistas em um consenso internacional, considerando especificidades como a idade da

criana e do tipo de dor (aguda, crnica e recorrente). Este consenso foi proposto pelo grupo

vinculado Iniciativa sobre Mtodos, Medidas e Avaliao de Dor Peditrica em Ensaios

Clnicos (Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical

Trials - PedIMMPACT) (Dworkin et al., 2005; McGrath et al., 2008) que estabeleceu critrios

sobre a qualidade dos instrumentos de avaliao, classificando-os como: bem estabelecidos

(well-stablished), quase bem estabelecidos (approaching well-established) e promissores

Introduo | 24

(promising). Estes critrios basearam-se na validade, fidedignidade, detalhamento da medida

que permitia replicao ou crtica posterior e publicao por diferentes grupos de

pesquisadores em revistas com reviso por pares. As escalas de avaliao de intensidade de

dor para crianas frequentemente utilizadas e bem-estabelecidas (well-established) por

apresentar boas qualidades psicomtricas so: Escala de Faces Revisada (Faces Pain Scale-

Revised - FPS-R), Escala Visual Analgica (Visual Analog Scale - VAS) e Oucher Scale

(Charry, Piola, Linhares, & Silva, 2014; Correia & Linhares, 2008; Dworkin et al., 2005;

Linhares & Doca, 2010; McGrath et al., 2008; Von Bayer, 2006).

1.5 Interveno em Dor Peditrica

Evidncias cientficas tm demonstrado que a dor originada dos procedimentos agudos

(como exemplo: puno venosa e imunizaes) uma importante fonte de dor peditrica e

pode ter implicaes em longo prazo no comportamento e percepo de dor da criana

(Howard, 2003; Kennedy et al., 2008; Noel et al., 2012). Tais procedimentos dolorosos

agudos so frequentes na rotina clnica de crianas que necessitam de cuidados mdicos e

podem criar significativa dor e sofrimento na trajetria de tratamento dessas crianas,

ansiedade para os cuidadores e ser um desafio para os profissionais de sade. Alm disso,

memrias negativas sobre um procedimento podem resultar em exageradas respostas dor,

aumentando a ansiedade durante os procedimentos subsequentes (Noel et al., 2012). A

eliminao ou alvio da dor, sempre que possvel, uma importante responsabilidade dos

profissionais de sade, visto que a dor no manejada pode acarretar em impactos em longo

prazo na vida dos pacientes (Kennedy et al., 2008).

Quando h a identificao de experincia dolorosa em crianas hospitalizadas faz-se

necessrio a tomada de deciso clnica para alvio e manejo adequado dessa dor. Entre as

formas de manejo e alvio da dor peditrica encontram-se as intervenes farmacolgicas, que

Introduo | 25

visam minimizar sintomas de dor por meio dos efeitos da ao de medicamentos especficos

como analgsicos e sedativos, e as intervenes no-farmacolgicas, que consistem na adoo

de tcnicas que auxiliam na diminuio da percepo de dor, promovem conforto e melhor

enfrentamento da criana em situao de dor (Linhares & Doca, 2010; Riddell et al., 2011).

Estudos de reviso de literatura recomendam diversas intervenes de manejo no-

farmacolgico da dor em crianas tais como distrao, hipnose, relaxamento, preparao

psicolgica para procedimentos, entre outros (Birnie et al., 2014; Chen, Joseph, & Zelter,

2000; Stinson, Yamada, Lamba, & Stevens, 2008; Uman, Chambers, McGrath, & Kisely,

2008; Uman et al., 2013). A escolha da tcnica eficaz deve considerar o tipo de dor (aguda,

recorrente e/ou crnica), o contexto de dor (procedimentos invasivos dolorosos, cirurgia ou

quadro clnico), assim como as caractersticas da dor (localizao, intensidade, durao e

qualidade afetiva). As intervenes no-farmacolgicas mais frequentemente utilizadas com

crianas referem-se s tcnicas cognitivo-comportamentais (Chen et al., 2000; Stinson et al.,

2008; Uman et al., 2008; Uman et al., 2013).

De acordo com Uman et al. (2013), as tcnicas psicolgicas cognitivo-

comportamentais para o manejo da dor ajudam as crianas a desenvolverem habilidades de

enfrentamento para controle de sua prpria dor, devendo ser adequadas ao seu nvel de

desenvolvimento. As intervenes cognitivas envolvem a identificao e alterao de estilos

de pensamento negativos relacionadas com a ansiedade sobre o procedimento doloroso, e

substitu-las por crenas e atitudes mais positivas, levando a um comportamento mais

adaptativo. As intervenes comportamentais, por sua vez, so baseadas em princpios da

aprendizagem, visando comportamentos especficos. As intervenes cognitivo-

comportamentais so definidas como aquelas incluindo pelo menos uma interveno

cognitivo associado com pelo menos uma interveno comportamental (Williams et al., 2012;

Uman et al., 2008, Uman et al., 2013).

Introduo | 26

As intervenes psicolgicas descritas nos estudos de reviso de literatura (Barros,

2010; Birnie et al., 2014; Chen et al., 2000; Linhares & Doca, 2010; Uman et al., 2008; Uman

et al., 2013) como efetivas para o manejo da dor so: distrao - tcnicas que direcionam a

ateno para estmulos no relacionados ao procedimento doloroso (por exemplo: vdeos,

jogos, dilogos); hipnose - dissociao da experincia dolorosa por meio do engajamento em

situaes imaginrias prazerosas ou seguras; relaxamento - envolve o controle respiratrio

associado ao relaxamento progressivo dos vrios grupos de msculos do corpo; preparao

psicolgica so oferecidas informaes antecipatrias sobre as etapas do procedimento e

sensaes que o mesmo emerge; modelao - demonstrao e simulao do procedimento por

outra criana ou um adulto, demonstrando comportamentos de enfrentamento positivo da

situao e dessensibilizao - exposio gradual situao de dor geradora de ansiedade.

1.6 Intervenes de Distrao para Manejo de Dor Aguda

Estratgias baseadas no processo de distrao demonstram um impacto positivo no

suporte no-farmacolgico para alvio da dor durante os procedimentos dolorosos agudos

(Birnie et al., 2014; Kleiber & Harper, 1999; Uman et al., 2008, Uman et al., 2013). A tcnica

da distrao envolve o estabelecimento de um conjunto de rotinas e os distratores podem ser

de diferentes tipos. Por meio da imaginao, do engajamento e da motivao na proposta a

criana pode construir a distrao. Este recurso cognitivo visa desviar a ateno da criana

para longe dos aspectos aversivos dos procedimentos dolorosos, direcionando para estmulos

mais agradveis a fim de reduzir o impacto que essas experincias tm sobre o medo infantil e

resposta afetiva experincia de dor (Chen et al., 2000; Miller, Rodger, Kipping, & Kimble,

2011).

Estudos de reviso que examinaram os efeitos da interveno da distrao no alvio da

dor associados a procedimentos invasivos mostraram que este recurso foi eficaz na reduo da

Introduo | 27

dor peditrica (Birnie et al., 2014; Chen et al., 2000; Kleiber & Harper, 1999; Uman et al.,

2008; Uman et al., 2013). Diversos tipos de tcnicas de distrao tm sido descritos na

literatura, como exemplo: distrao multimodal com aplicativo tecnolgico (Kipping, Rodger,

Miller, & Kimble, 2012; Miller, Rodger, Bucolo, Greer, & Kimble, 2010; Miller et al., 2011),

distrao audiovisual (Downey & Zun, 2012; Wang, Sun, & Chen, 2008), realidade virtual

(Kipping et al., 2012), videogame (Miller et al., 2010), distrao com jogo de cartas (Inal &

Kelleci, 2012), distrao com um caleidoscpio (Tfekci, Celebiolu, & Kkolu, 2009),

distrao com uma bola elstica (Sadeghi, Mohammadi, Shamshiri, Bagherzadeh, &

Hossinkhani, 2013), ensinar a criana a utilizar a imaginao (Kline, Turnbull, Labruna,

Haufler, DeVivio, & Ciminera, 2010), e distrao para manejo comportamental por pais

(Slifer et al., 2009). Alguns estudos utilizaram ainda combinaes de estratgias

farmacolgicas e no-farmacolgicas, incluindo distrao para alvio da dor (Berberich &

Landman, 2009; Boivin, Poupon-Lemarquis, Iraqi, Fay, Schmitt, & Rossignol, 2008). A

seguir encontram-se algumas evidncias de estudos que analisaram a eficcia de diferentes

tipos de distrao.

1.6.1 Distrao multimodal com aplicativo tecnolgico

A eficcia da distrao multimodal com aplicativo tecnolgico foi examinada em dois

estudos pelo mesmo grupo de pesquisadores (Miller et al, 2010; Miller et al 2011). Ambos os

estudos demonstraram efeitos positivos com a utilizao do aplicativo quando comparada com

outras intervenes. O estudo mais recente (Miller et al., 2011) examinou um protocolo

combinado (aplicativo tecnolgico que envolvia preparao psicolgica e distrao) para

reduzir a dor e estresse em crianas com queimaduras que foram submetidas a procedimentos

de trocas de curativos, em comparao com um tratamento de distrao padro do local em

que o estudo foi realizado (Miller et al. 2011). A reduo nos nveis de dor no grupo com o

Introduo | 28

protocolo combinado foi clinicamente significativa, com as crianas relatando apenas nveis

moderados de dor, em comparao com o grupo de distrao padro, que relataram nveis de

dor severa. As crianas do grupo com o protocolo combinado apresentou uma reduo

moderada de 30% dos escores de dor durante o procedimento doloroso em comparao com o

grupo de distrao padro, tanto na avaliao pelas crianas quanto pelos cuidadores.

Diante dos resultados desses estudos, faz-se importante compreender os fundamentos

das estratgias de preparao psicolgica. Estas visam oferecer informaes antecipatrias e

seguras sobre o procedimento e tratamento ao qual a criana ser submetida a fim de reduzir

os medos, o estresse e a dor. As informaes preparatrias sobre o procedimento devem ser

fornecidas de forma clara, simples e honestas para que a criana possa compreend-las e saber

o que esperar. Inclui tambm a modelao, baseada na observao de vdeos nos quais outras

crianas esto sendo submetidas ao mesmo procedimento ao qual a criana necessita enfrentar

(McGrath, Finley, Ritchie, & Dowden, 2003; Miller et al., 2011; Uman et al., 2008).

1.6.2 Distrao audiovisual

Um estudo randomizado controlado examinou a eficcia de distrao audiovisual em

comparao com uma interveno psicolgica de rotina e uma condio controle durante a

puno venosa em crianas em idade escolar (Wang et al., 2008). A tcnica de distrao

audiovisual foi efetiva na reduo da dor medida por meio de auto-relato, bem como uma

melhor cooperao das crianas e aumento das taxas de sucesso do procedimento de puno

venosa. Os escores de dor dos grupos de distrao audiovisual e de interveno psicolgica

foram significativamente menores do que no grupo controle.

Outro estudo no randomizado analisou a distrao audiovisual (cartoons) na

percepo de dor em contexto de procedimentos dolorosos agudos (Downey & Zun, 2012).

Os resultados mostraram que assistir aos cartoons afetou a percepo da dor das crianas,

Introduo | 29

avaliada cinco minutos antes do procedimento. Isso indica que o uso de desenhos animados

como uma distrao pode efetivamente reduzir a dor antes do procedimento. No foram

encontradas diferenas entre os grupos que assistiram aos cartoons e que no assistiram

durante e aps os procedimentos.

1.6.3 Realidade Virtual

A realidade virtual compreende um tipo de distrao em que h a simulao da

realidade por meio da tecnologia. A realidade virtual foi estudada por Kipping et al. (2012)

que observou uma reduo efetiva na intensidade da dor aguda durante trocas de curativos de

crianas com queimaduras, comparando com uma distrao padro do local. Observaes da

equipe de enfermagem revelaram diferenas estatisticamente significativas entre o grupo de

realidade virtual e grupo de distrao padro durante a remoo do curativo. Comportamentos

relacionados com menor dor foram observados no grupo que utilizou a realidade virtual e a

necessidade de medicao para dor tambm foi menor para o grupo que utilizou a realidade

virtual.

1.6.4 Distrao com objetos externos

A eficcia das estratgias de distrao que utilizam objetos durante procedimentos

dolorosos tambm foi investigada em pesquisas da rea. Um estudo avaliou os efeitos de um

jogo de cartas (Flippits) como distrao para reduzir a dor e ansiedade durante a coleta de

sangue em crianas em idade escolar (Inal & Kelleci, 2012). As crianas do grupo de

distrao com o jogo de cartas relataram nveis de dor significativamente mais baixos do que

o grupo controle. Os pais e os profissionais relataram nveis significativamente mais baixos de

ansiedade no grupo de distrao do que no grupo controle. Da mesma forma, outro estudo

relatou resultados positivos de uma estratgia de distrao usando caleidoscpios para reduzir

Introduo | 30

a dor durante a puno venosa em crianas em idade escolar (Tufekci et al., 2009). A eficcia

de uma tcnica de distrao em que uma bola elstica foi pressionada durante a insero de

cateter em crianas em idade pr-escolar tambm foi relatada (Sadeghi et al., 2013), indicando

que o grupo de crianas que utilizou a distrao (pressionar uma bola elstica) mostrou nveis

significativamente mais baixos de dor quando comparadas com o grupo controle.

1.6.5 Distrao mediada por profissionais e pais

Alguns estudos avaliaram a eficcia das intervenes mediadas por profissionais e

pais. Um estudo realizado por Kline et al. (2010) comparou a eficcia do ensino do uso da

imaginao para o manejo da dor em contraste com a realizao de uma investigao

detalhada das memrias de dor em pacientes internados em unidade de terapia intensiva

peditrica, realizadas com o apoio de profissionais. Uma mudana significativa foi detectada

na classificao de dor entre o incio e o trmino do tratamento em crianas de ambos os

sexos que receberam o ensino do uso da imaginao, mas no em crianas que participaram

da investigao detalhada das memrias de dor.

Os efeitos de duas diferentes intervenes para treinamento dos pais durante

procedimentos dolorosos administrados pelos mesmos (por exemplo: injeo intramuscular,

aplicao de insulina) tambm foram analisados no estudo de Slifer et al. (2009). Os grupos

de interveno examinados foram os seguintes: pais utilizando estratgias de distrao e pais

realizando manejo comportamental, sendo que a medida avaliada foi o estresse emergente das

situaes de dor. Entre as crianas que apresentaram sinais de desconforto durante a primeira

observao (39% das crianas), a mdia para pontuao de estresse foi significativamente

menor no grupo com estratgias de distrao em comparao com o grupo de manejo

comportamental.

Introduo | 31

1.6.6 Mltiplas estratgias com distrao

A estratgia multifatorial para manejo da dor durante procedimentos de imunizao foi

avaliada em comparao com os cuidados habituais (prprios do local da pesquisa) em

crianas pr-escolares e escolares (Boivin et al., 2008). A estratgia multifatorial inclua um

conjunto de intervenes farmacolgicas e no-farmacolgicas, envolvendo a distrao por

meio de soltar bolhas de sabo durante o procedimento doloroso. As crianas do grupo de

interveno apresentaram significativamente menores escores de dor, em comparao com o

grupo controle. em crianas menores do que 10 anos de idade.

A eficcia de mltiplas estratgias para alvio da dor, incluindo a distrao, durante

procedimentos de imunizao em crianas pr-escolares foi avaliada em comparao com um

grupo controle com tratamento de rotina do local da pesquisa (Berberich & Landman, 2009).

O grupo de interveno apresentou significativamente menores escores na avaliao de dor do

que o grupo controle, relatado tanto pelas crianas quanto pelos pais e profissionais.

Embora a tcnica de distrao seja frequentemente utilizada como uma estratgia no-

farmacolgica de enfrentamento em programas de alvio e tratamento da dor em crianas, as

evidncias empricas com qualidade metodolgica sobre a eficcia da distrao ainda so

insuficientes (Birnie et al., 2014; Hermann, 2012; Stinson et al, 2008; Uman et al, 2008;

Uman et al., 2013). Uma possvel explicao pode ser que a distrao no funciona para todos

em qualquer situao como pode ser observado nos resultados de alguns estudos aqui

expostos. Como exemplo, em estudo recente foi examinado o papel da catastrofizao da dor

como um fator que influencia a eficcia da distrao em crianas em idade escolar. Os

resultados indicaram que as crianas com nveis mais elevados de relato sobre catastrofizao

da dor se beneficiaram menos das estratgias de distrao em experincias dolorosas do que

as crianas com nveis mais baixos de catastrofizao da dor (Verhoeven et al., 2012).

Introduo | 32

Estudos de reviso da literatura descreveram algumas lacunas metodolgicas sobre

intervenes no-farmacolgicas para o alvio da dor, como as seguintes: poucos estudos

randomizados controlados, amostras pequenas e falta de descries precisas do procedimento

para o alvio da dor (Hermann, 2012; Stinson et al, 2008; Uman et al, 2008; Uman et al.,

2013). Outro estudo de reviso de literatura recente destacou tambm a necessidade de

melhorias na qualidade metodolgica dos estudos da rea que promovam diretrizes para a

prtica clnica, ressaltando a importncia de atentar para o impacto dos tipos de distrao e

para as caractersticas da amostra (Birnie et al., 2014).

Portanto, verifica-se a necessidade da realizao de novos estudos randomizados

controlados que possam contribuir com evidncias sobre a eficcia da tcnica de distrao

como interveno no-farmacolgica. Cabe ressaltar que, nos estudos de reviso

apresentados, no foram encontradas pesquisas empregando a metodologia cross-over para

analisar as intervenes com os participantes como seus prprios controles, avanando nos

conhecimentos sobre a tcnica de distrao. Em meio a esta lacuna, o presente ensaio clnico

randomizado cruzado (cross-over) teve por hiptese que a interveno de distrao

audiovisual reduziria a percepo da intensidade da dor aguda em procedimentos de puno

em crianas hospitalizadas.

Objetivo | 33

2 OBJETIVO

O presente estudo teve por objetivo avaliar a eficcia de uma interveno no-

farmacolgica de distrao audiovisual no alvio de dor aguda em crianas hospitalizadas

submetidas a procedimento doloroso por demanda clnica, controlando-se variveis de

estresse e catastrofizao de dor.

Mtodo | 34

3 MTODO

3.1 Delineamento do estudo

Ensaio clnico randomizado cruzado (cross-over). O estudo clnico randomizado

uma metodologia bem estabelecida para a obteno de evidncias para o cuidado sade

(Souza, 2009). Baseiam-se na comparao entre duas ou mais intervenes, as quais so

controladas pelos pesquisadores e aplicadas de forma aleatria em um mesmo grupo de

participantes. Uma das variaes do ensaio clnico randomizado denomina-se cruzado (cross-

over), em que possvel testar duas ou mais condies usando-se o mesmo participante. Esse

tipo de metodologia tem a vantagem de ter o mesmo indivduo como controle dele mesmo, ou

seja, emprega-se uma anlise pareada (Senn, 2002; Souza, 2009).

3.2 Participantes

A amostra do estudo foi composta por 40 crianas na fase escolar, na faixa etria entre

seis e 11 anos, que estavam internadas na Enfermaria de Pediatria do Hospital das Clnicas da

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e que foram submetidas a procedimento prescrito de

puno venosa ou arterial por demanda clnica. Este procedimento era realizado por

enfermeiras treinadas e prescritos por mdicos pediatras responsveis pelo atendimento das

crianas. Foi realizado o clculo amostral que indicou que 15 participantes em cada grupo

seria satisfatrio para determinar o efeito da interveno, considerando o poder de efeito 0,80,

nvel de significncia de 5% [p0,05] e dois pontos de reduo em 10 pontos da Escala de

Faces Revisada de dor.

Os participantes foram randomizados em dois grupos, sendo que todas as crianas

receberam a interveno e foram controle de si mesmas, mas em dois momentos distintos. O

processo de randomizao foi realizado por meio do recurso disponvel no site

Mtodo | 35

www.randomizer.org, que designou aleatoriamente os participantes em dois grupos. O Grupo

1 (G1, n = 22) foi composto pelas crianas que durante o procedimento doloroso receberam a

interveno de distrao (A) e no procedimento doloroso seguinte, realizado em outro dia, foi

seguida a rotina atual do local, em que no h tcnicas no-farmacolgicas para o

procedimento especfico (B). O Grupo 2 (G2, n = 18) incluiu os participantes que,

primeiramente, foram submetidas ao procedimento doloroso seguindo a rotina atual do local

(B) e no procedimento doloroso seguinte, realizado em outro dia, receberam a interveno de

distrao para alvio de dor (A). Os procedimentos dolorosos ocorreram em um intervalo de

tempo de no mnimo um dia e no mximo sete dias.

Os critrios de incluso dos participantes foram os seguintes: crianas com idades

entre seis e 12 anos, que possuam domnio da linguagem para comunicar-se, em contexto de

internao hospitalar com diagnsticos clnicos diversos, com necessidade de puno prescrita

por demanda clnica, com tempo mnimo de um dia de internao e tempo de intervalo de no

mximo sete dias entre os procedimentos de puno. Os critrios de excluso dos

participantes, por sua vez, foram os seguintes: crianas com prejuzos neurolgicos ou

problemas na comunicao e crianas sob sedao. O perodo da coleta de dados teve uma

durao de oito meses, sendo iniciada em 27 de maro de 2013 e finalizada em 04 de

novembro de 2013.

O fluxograma de composio da amostra encontra-se na Figura 1.

Mtodo | 36

Figura 1. Fluxograma de composio da amostra.

Durante o perodo de coleta de dados foram internadas 177 crianas com idade entre

seis e 12 anos na Enfermaria de Pediatria, sendo que destas 135 crianas no atingiram os

critrios de incluso no estudo ou possuam algum dos critrios de excluso. O motivo

predominante para a no incluso das crianas no estudo foi a dificuldade de planejamento

prvio de dois procedimentos de puno em intervalo de no mximo sete dias. Outros motivos

Crianas entre 6 e 12 anos

internadas no perodo da coleta

n = 177

n= 125

Recusa na participao

n = 1

No atenderam aos

critrios de incluso

n = 135

Crianas elegveis

n = 42

27

Crianas iniciaram o estudo

n = 41

Criana no completou a coleta

n = 1

Amostra final

n = 40

G1

n = 22

G2

n = 18

Mtodo | 37

para excluso observados referiam-se ao fato de crianas com prejuzos neurolgicos ou com

problemas para comunicar-se e crianas sedadas. Foram elegveis para o estudo 42 crianas,

sendo que em uma delas a famlia recusou a participao no estudo por crena religiosa e

outra no completou o estudo, pois recebeu alta antecipada. A amostra final do estudo foi de

40 crianas.

3.3 Aspectos ticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das

Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP, sob parecer n 222.515 (ANEXO

1). Para realizao da pesquisa foi feito um convite criana para participao voluntria no

estudo, sendo explicado a ela cada etapa a ser desenvolvida. As crianas alfabetizadas

assinaram Termo de Assentimento para Criana (ANEXO 2) concordando em participar do

estudo como tambm foi firmada a autorizao do responsvel legal pela criana por meio do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 3), o qual descreve os objetivos da

pesquisa e os procedimentos de coleta de dados. Os dados de identificao dos pacientes

foram resguardados, no implicando em riscos aos participantes. O estudo atende s normas

da Resoluo n 466 do Conselho Nacional de Sade referente s diretrizes regulamentadoras

de pesquisas envolvendo seres humanos.

3.4 Local da pesquisa

Os pacientes foram submetidos aos procedimentos da pesquisa nas unidades de

internao da Enfermaria Peditrica do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto da Faculdade

de Medicina de Ribeiro Preto USP. Este um hospital pblico universitrio de nvel

tercirio conveniado com a rede SUS, sendo referncia no atendimento e tratamento de alta

complexidade de crianas de Ribeiro Preto, regio e outros estados do Brasil.

Mtodo | 38

A organizao e anlise dos dados coletados foram realizadas no Laboratrio de

Pesquisa em Preveno de Problemas de Desenvolvimento e Comportamento da Criana

(LAPREDES) do Departamento de Neurocincias e Cincia do Comportamento, Faculdade

de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, em Ribeiro Preto (SP).

3.5 Intrumentos e Medidas

3.5.1 Instrumentos para avaliao de dor

Escala Visual Analgica/ Visual Analog Scale VAS (Scott, Ansell, & Huskisson, 1977):

Esta escala avalia a intensidade da dor aguda-procedural e ps-operatria e consiste em uma faixa

limitada de 100 mm de comprimento, a qual representa o contnuo da experincia dolorosa e tem

em suas extremidades palavras: sem dor e pior dor possvel (ANEXO 4). As crianas so

instrudas a assinalar a intensidade da sensao dolorosa em um ponto dessa reta, sendo que os

escores podem variar de zero a 10, quanto maior o escore significa mais dor. Esta escala

amplamente utilizada para crianas a partir de seis anos de idade e possui boa sensibilidade e

validade, sendo uma escala classificada como bem estabelecida (well-established) pelo grupo

vinculado Iniciativa sobre Mtodos, Medidas e Avaliao de Dor Peditrica em Ensaios

Clnicos (Pediatric Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials -

PedIMMPACT) (Dworkin et al., 2005; McGrath et al., 2008; Von Bayer et al., 2006).

Escala de Faces Revisada/ Faces Pain Scale Revised FPS-R (Hicks, Von Bayer,

Spafford, Van Korlaar, & Goodenough, 2001): Esta escala consiste, originalmente, em sete

faces, apresentadas em forma ordinal crescente de intensidade da dor, de fcil administrao e

requer para sua aplicao apenas as faces fotocopiadas. A escala revisada consiste de seis

faces, sem expresses de choros ou sorrisos, fazendo a correlao mtrica de 0-10, em escala

crescente de dor, sendo chamada de Escala de Faces Revisada (FPS-R). No presente estudo

Mtodo | 39

foi utilizada sua verso no idioma Portugus-Brasil (Poveda, Silva, Passareli, Santos, &

Linhares, 2003). O examinador solicita ao examinado que aponte para a face que corresponda

intensidade da dor, a face escolhida pontuada com 0, 2, 4, 6, 8 ou 10, contando da

esquerda para a direita, sendo que zero significa sem dor e 10 com muita dor. A escala foi

avaliada como bem estabelecida (well-established) pelo grupo vinculado Iniciativa sobre

Mtodos, Medidas e Avaliao de Dor Peditrica em Ensaios Clnicos (Pediatric Initiative on

Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials - PedIMMPACT) (Dworkin

et al., 2005; McGrath et al., 2008; Von Bayer et al., 2006) por apresentar boas qualidades

psicomtricas e pode ser utilizadas com crianas de quatro a 12 anos de idade (ANEXO 5).

Escala de Catastrofizao de Dor para Crianas/ Pain Catastrophizing Scale for

Children PCS-C: Esta escala avalia os pensamentos e sentimentos da criana sobre a

experincia dolorosa. Contm 13 itens e a resposta baseia-se na frequncia que as crianas

experimentam cada um dos pensamentos e sentimentos quando esto com dor, utilizando uma

escala de cinco pontos (0 = nunca e 5 = sempre). A escala resulta em um escore total que pode

variar de zero a 52, e ainda compreende trs subescalas relacionadas com as dimenses de

ampliao, ruminao e desamparo. Os itens 6, 7 e 13 relacionam-se a dimenso de

ampliao, j os itens 8, 9, 10 e 11 referem-se a dimenso de ruminao e os itens 1, 2, 3, 4, 5

e 12 so relativos a subescala de desamparo. A verso para crianas foi desenvolvida e

validada por Crombez et al. (2003), demonstrando validade de constructo, validade interna e

preditiva em crianas escolares. Para a utilizao nesse estudo foi obtida a autorizao dos

autores para a traduo na lngua Portuguesa (Brasil) (ANEXO 6).

3.5.2 Instrumento para avaliao de estresse infantil

Escala para avaliao de sintomas de estresse: Escala de Stress Infantil - ESI (Lipp &

Lucarelli, 1998). A escala objetiva avaliar estresse em crianas de seis a 14 anos de ambos os

Mtodo | 40

sexos, nas quatro dimenses do estresse infantil: fsica, psicolgica, psicolgica com

componentes depressivos e psicofisiolgica. Esta escala composta por 35 itens relacionados

a reaes de estresse e a resposta a cada item feita por meio da escala likert de cinco pontos

e registrada em quartos de crculos, conforme a frequncia com que os indivduos

experimentam os sintomas apontados pelos itens. Desta forma, circulo em branco significaria

nunca sente e o circulo completamente preenchido indicaria sente com freqncia. O

escore varia de 0 a 140 pontos. A ESI oferece tabelas de correo das respostas. Este

instrumento foi validado para amostra brasileira e possibilita identificar o tipo de reao mais

frequente da criana, facilitando o controle do estresse (Lipp, & Lucarelli, 1998). Esta escala

de uso exclusivo do psiclogo e para sua aquisio necessrio o CFP (certificado de

registro profissional na rea da Psicologia).

3.5.3 Instrumento para avaliao das caractersticas sociodemogrficas e clnicas

Roteiro de Caracterizao da Criana: Este roteiro foi construdo para a presente

pesquisa e preenchido por meio da anlise dos registros do pronturio mdico de cada criana,

constando informaes sobre idade, sexo, escolaridade, especialidade peditrica em que a

criana estava inserida, diagnstico ou hiptese diagnstica, tempo de tratamento, tempo de

internao e motivos da internao atual (ANEXO 7).

3.6 Equipamentos e Materiais

Para realizao da pesquisa foi utilizado o recurso audiovisual (aparelho de DVD

player porttil do modelo Philips PD7030 com tela LCD de 7/18 cm) e o DVD Coleo de

Curtas da Pixar Volume 1 (PIXAR Short Films Collection Volume 1) que contm histrias

infantis de curta metragem com temas de personagens produzidos pela Walt Disney Pictures.

A durao mdia de cada filme era de 10 minutos. As crianas escolhiam previamente uma

Mtodo | 41

entre 13 histrias que estavam disponveis no DVD para assistir antes e durante o

procedimento doloroso.

3.7 Procedimentos

3.7.1 Coleta de dados

Os responsveis legais pelas crianas que concordaram com a participao na pesquisa

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, assim como as crianas assinaram

termo de assentimento firmando sua concordncia em participar do estudo. Os procedimentos

de avaliao de dor e interveno de distrao foram realizados com crianas que tinham

punes venosas ou arteriais prescritas pelos mdicos. Na coleta de dados aplicava-se

primeiramente o roteiro de caracterizao sociodemogrfica e clnica com as mes das

crianas, e em seguida eram aplicadas com as crianas as escalas de estresse (Escala de

Estresse Infantil ESI) e de catastrofizao de dor (Pain Catastrophizing Scale for Children

PCS-C).

A interveno de distrao audiovisual constituiu no direcionamento da ateno da

criana antes e durante o procedimento doloroso de puno para um filme infantil de curta

metragem com contedos de humor e de interesse da faixa etria envolvida no estudo. A

durao do filme tinha em mdia 10 minutos, a fim de cobrir a durao do procedimento de

puno. A criana assistia ao filme at o final, no sentido de evitar frustaes decorrente de

interrupo do mesmo, alm de auxiliar na recuperao aps o procedimento doloroso.

As informaes antecipadas sobre o procedimento doloroso foram fornecidas de forma

clara para que a criana compreendesse o que iria acontecer, sem no entanto se caracterizarem

como uma tcnica de preparao psicolgica. Deve-se destacar, que at o momento de

realizao do estudo, no havia a adoo de tcnicas de interveno no-farmacolgica ou

Mtodo | 42

farmacolgica (creme tpico para alvio de dor) para este procedimento especfico no

contexto da Enfermaria onde foi realizada a pesquisa.

No Quadro 1 encontra-se um resumo esquemtico do procedimento de coleta de

dados, aps as avaliaes iniciais do estresse e da catastrofizao da dor.

Quadro 1. Esquema do procedimento de coleta de dados.

Grupos de

Participantes

Primeiro

Perodo (1

puno)

Procedimento de

Avaliao

Segundo

Perodo (2

puno)

Procedimento de

Avaliao

G1 (A-B) Puno com

tcnica de

distrao (A)

Avaliao de dor

VAS

FPS-R

Puno sem

tcnica de

distrao (B)

Avaliao de dor

VAS

FPS-R

G2 (B-A) Puno sem

tcnica de

distrao (B)

Avaliao de dor

VAS

FPS-R

Puno com

tcnica de

distrao (A)

Avaliao de dor

VAS

FPS-R

VAS = Visual Analog Scale; FPS-R = Faces Pain Scale Revised.

O G1 foi submetido interveno de distrao (A), realizada pela pesquisadora

responsvel (psicloga especialista em Psicologia Peditrica, experiente e treinada) antes e

durante um procedimento de puno. Em outro dia um segundo procedimento de puno era

realizado sem interveno (B). No G2, por sua vez, o procedimento ocorreu de forma inversa,

sendo que os participantes eram submetidos ao procedimento de puno sem aplicao da

tcnica de distrao (B) e ao passar pelo procedimento doloroso em outro dia foi aplicada a

interveno de distrao descrita (A). Aps a concluso dos procedimentos de puno, a

pesquisadora aplicava os instrumentos de medida de intensidade de dor (Escala Visual

Analgica VAS, Escala de Faces Revisada FPS-R).

O processo envolvido na interveno de distrao audiovisual aplicada nas crianas

est esquematizado na Figura 2.

Mtodo | 43

Preparao para Inicio do Procedimento de Trmino do Aplicao das

procedimento Filme puno Filme Escala de Dor

______|_____5min_____|_____5min_____|_____5min_____|_____5min_____|_____

Figura 2. Esquema temporal da interveno de distrao audiovisual.

Alm dos procedimentos descritos anteriormente, foi realizada uma observao de

cada procedimento doloroso em que as crianas eram submetidas, registrando-se o tipo de

puno (venosa ou arterial) e os nmeros de tentativas da mesma realizada pela equipe de

enfermagem. Foram coletados tambm dados do pronturio mdico referentes s seguintes

informaes: especialidade peditrica responsvel pelo atendimento da criana, diagnstico

ou hiptese diagnstica, tempo de tratamento, motivos da internao atual, tempo de

internao at o dia da primeira puno, tempo de intervalo entre as punes e tempo total de

internao.

3.7.2 Anlise de dados

A preparao dos dados para anlise incluiu as seguintes etapas: organizao dos

materiais impressos e protocolos em pastas com a devida identificao, correo dos testes de

acordo com as normas dos respectivos instrumentos de avaliao, codificao dos

participantes e das variveis, montagem de planilhas e organizao de Banco de Dados no

programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, 19.0, Chicago, IL, USA).

Os dados foram submetidos anlise de estatstica descritiva, em termos de: a) mdia,

desvio-padro, valores mnimos e mximos para as variveis numricas contnuas; b)

frequncia e porcentagem para as variveis categricas. Foram realizadas anlises de

comparao entre grupos utilizando-se o Teste t de Student para as variveis contnuas e o

Teste do Qui-Quadrado para as variveis categricas, a fim de verificar se existia diferenas

significativas entre os grupos quanto s caractersticas principais.

Mtodo | 44

Foi processada a anlise de varincia ANOVA 2 X 2 para modelos de estudos

crossover com a finalidade de atender o objetivo do estudo. Alm disso, foi aplicado o teste

Omnibus como medida de separabilidade entre os efeitos da interveno e os efeitos carry-

over, utilizando-se o programa Stata Statistical Software (StataCorp LP, 13.0, College

Station, TX, USA). O nvel de significncia adotado em todas as anlises realizadas no

presente estudo foi de 5%.

Resultados | 45

4 RESULTADOS

Os resultados do presente estudo sero apresentados em quatro sees. Primeiramente,

sero expostos os dados relacionados s caractersticas da amostra, incluindo a caractersticas

sociodemogrficas e as caractersticas de evoluo clnica das crianas. Na segunda seo

sero focalizados os dados sobre os procedimentos dolorosos aos quais as crianas foram

submetidas, seguida pela terceira seo em que sero apresentados os resultados relativos aos

escores de estresse e catastrofizao da dor mensurados como indicadores de linha de base

das crianas. Finalmente, na quarta seo, sero expostos os resultados de comparao entre e

intra-grupos relacionados aos dados das avaliaes de dor que mensuram a eficcia da

interveno para alvio de dor (distrao audiovisual) utilizada no presente estudo.

4.1 Caracterizao da amostra

A Tabela 1 apresenta a caractersticas sociodemogrficas das crianas do G1 e do G2.

Tabela 1. Caracterizao sociodemogrfica da amostra.

Caractersticas das crianas G1

(n = 22)

G2

(n = 18)

Valor de p

Sexo f (%)

Masculino

Feminino

7 (32)

15 (68)

9 (50)

9 (50)

0,24 (1)

Idade Mdia (DP)

8,32 ( 2,05) 8,72 ( 1,80) 0,52 (2)

Escolaridade Mdia (DP) 2,82 ( 1,81) 3,61 ( 2,00) 0,20 (2)

G1 = Grupo 1 (AB); G2 = Grupo 2 (BA), (1) Teste do Qui-quadrado; (2) Teste t de Student; f =

frequncia; % = porcentagem; DP = desvio padro.

Na Tabela 1 verifica-se que no foram encontradas diferenas estatisticamente

significativas entre os grupos G1 e G2 quanto s caractersticas sociodemogrficas das

Resultados | 46

crianas. Houve uma distribuio semelhante de meninos e meninas nos dois grupos. Em

ambos os grupos, as crianas estavam com uma idade mdia em torno de oito anos e

escolaridade mdia entre dois e trs anos de estudo.

A Tabela 2 revela as caractersticas de evoluo clnica das crianas, relacionadas a

especialidade peditrica responsvel pela internao, motivo da internao atual, durao da

enfermidade, tempo de internao at a primeira avaliao, tempo de internao total e tempo

de intervalo entre os perodos das avaliaes realizadas no estudo.

Tabela 2. Caractersticas da evoluo clnica das crianas.

Caractersticas clnicas das crianas G1

(n = 22)

G2

(n = 18)

Valor de p

Especialidades peditricas f (%)

Onco-hematologia

Gastroenterologia

Cardiologia

Endocrinologia

Pneumologia

Reumatologia

Nefrologia

Imunologia

12 (54)

1 (5)

1 (5)

1 (5)

3 (13)

1 (5)

3 (13)

0

5 (29)

0

0

5 (29)

3 (17)

2 (11)

1 (7)

1 (7)

NA

Motivo da internao atual f (%)

Tratamento clnico

Tratamento cirrgico

Investigao diagnstica

17 (77)

3 (14)

2 (9)

9 (50)

0

9 (50)

0,08 (1)

Durao da enfermidade (meses)

Mdia (DP)

40,27 ( 43,21)

39,72 ( 40,80)

0,97 (2)

Tempo de internao at 1

avaliao (dias)

Mdia (DP)

4,36 ( 4,07)

4,61 ( 4,48)

0,86 (2)

Tempo total de internao (dias)

Mdia (DP)

11,77 ( 9,71)

10,56 ( 7,70)

0,67 (2)

Tempo de intervalo entre as

avaliaes (dias)

Mdia (DP)

2,32 ( 1,64)

2,50 ( 1,72)

0,74 (2)

G1 = Grupo 1 (AB); G2 = Grupo 2 (BA); (1) Teste do Qui-quadrado; (2) Teste t de Student; f =

frequncia; % = porcentagem; DP = desvio padro; NA = no se aplica.

Resultados | 47

Verifica-se na Tabela 2 que no houve diferena estatisticamente significativa entre os

grupos G1 e G2 quanto s caractersticas de evoluo clnica registradas nos pronturios

mdicos das crianas. Quanto especialidade peditrica responsvel pela internao, observa-

se que a amostra foi composta por pacientes de diversas especialidades, sendo predominante a

Onco-hematologia peditrica e Endocrinologia peditrica. Nota-se que os motivos da

internao atual foram semelhantes entre os grupos, embora tenha havido uma tendncia

estatisticamente significativa a ocorrer mais investigao diagnstica no G2 em relao ao

G1.

A durao da enfermidade teve uma mdia em torno de 40 meses de tratamento em

ambos os grupos, o que sugere ser uma amostra de crianas com enfermidades crnicas. O

tempo de internao at a primeira avaliao da criana foi em mdia quatro dias e o tempo

total de internao manteve-se entre 10 e 11 dias em ambos os grupos; no houve diferenas

estatisticamente significativas entre os grupos. Em relao ao intervalo entre as avaliaes dos

procedimentos de puno, a mdia em torno de dois dias foi semelhante em ambos os grupos;

tambm no houve diferenas estatisticamente significativas entre os grupos.

4.2 Caracterizao do procedimento doloroso

A Tabela 3 apresenta as caractersticas dos procedimentos dolorosos de puno aos

quais as crianas foram submetidas, em relao a: tipo de puno, nmero de tentativas da

puno e uso de medicaes para dor nos dias das avaliaes.

Resultados | 48

Tabela 3. Caractersticas dos procedimentos dolorosos.

Caractersticas do procedimento

doloroso

G1

(n = 22)

G2

(n = 18)

Valor de p

Tipo de procedimento doloroso (1

avaliao) f (%)

Puno venosa

Puno arterial

19 (86)

3 (14)

15 (83)

3 (17)

0,79 (1)

Tipo de procedimento doloroso (2

avaliao) f (%)

Puno venosa

Puno arterial

20 (91)

2 (9)

16 (89)

2 (11)

0,83 (1)

Nmero de tentativas de puno (1

avaliao)

Mdia (DP)

1,27 ( 0,70)

1,56 ( 0,92)

0,28 (2)

Nmero de tentativas de puno (2

avaliao)

Mdia (DP)

1,18 ( 0,66)

1,00 ( 0,00)

0,25 (2)

Medicao utilizada para dor no dia

(1 avaliao) f (%)

Ausente

Presente

14 (64)

8 (36)

12 (67)

6 (33)

0,84 (1)

Medicao utilizada para dor no dia

(2 avaliao) f (%)

Ausente

Presente

13 (59)

9 (41)

14 (78)

4 (22)

0,21 (1)

G1 = Grupo 1 (AB); G2 = Grupo 2 (BA); (1) Teste do Qui-quadrado; (2) Teste t de Student;

f = frequncia; % = porcentagem; DP = desvio padro.

De acordo com a Tabela 3, ambos os grupos foram comparveis em relao s

caractersticas dos procedimentos dolorosos; no houve diferena estatisticamente

significativa entre eles. O tipo de procedimento predominante nos dois grupos foi puno

venosa, seguida de puno arterial, tanto na primeira quanto na segunda avaliao da criana.

Quanto ao nmero de tentativas para o sucesso do procedimento, observa-se uma mdia

semelhante (uma tentativa) em ambos os grupos nas duas avaliaes realizadas. Em relao

ao uso de medicaes para dor, nota-se que a maioria das crianas no utilizava tais

Resultados | 49

medicaes nos dias das avaliaes; no houve diferena estatisticamente significativa entre

os grupos.

4.3 Indicadores de estresse e de catastrofizao da dor nas crianas

Na Tabela 4 encontram-se os dados referentes