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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Pós Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento
A RELAÇÃO ENTRE A FORÇA DE PREENSÃO MANUAL,
EQUILÍBRIO POSTURAL E FORÇA DE FLEXORES E
EXTENSORES DE JOELHO EM IDOSAS
SAMIA MARIA RIBEIRO
SÃO PAULO
2016
UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU
Pós Graduação Stricto Sensu em Ciências do Envelhecimento
A RELAÇÃO ENTRE A FORÇA DE PREENSÃO MANUAL,
EQUILÍBRIO POSTURAL E FORÇA DE FLEXORES E
EXTENSORES DE JOELHO EM IDOSAS
SAMIA MARIA RIBEIRO
Dissertação apresentada à Universidade
São Judas Tadeu como requisito à
obtenção do grau de Mestre em Ciências
do Envelhecimento, sob a orientação da
Prof. Dra. Angélica Castilho Alonso.
SÃO PAULO
2016
AGRADECIMENTOS
Á Deus, por manter minha perseverança e fé;
Aos meus pais, Francisco Milton Oquendo Ribeiro e Maria do Socorro Sá Ribeiro
pelo apoio imensurável. Incentivaram-me a prosseguir, fossem quais fossem os
obstáculos, e mesmo distantes mantiveram-se sempre ao meu lado.
Ao meu amado irmão Francisco Ismael Ribeiro, pelo companheirismo, amizade,
e pelo apoio nos momentos mais difíceis nessa jornada;
As minhas filhas Joyce Ribeiro Macedo e Bruna Ribeiro Macedo pelo amor,
carinho e compreensão nos momentos de ausência. Amo muito vocês!
Aos meus irmãos Francisco Daniel Ribeiro, e Francisco Eliel Ribeiro, pelos
quais carrego muita afetividade e respeito em meu coração;
A meu noivo Luiz Carlos de Oliveira, que é um grande companheiro, amigo, leal,
cúmplice, meu grande amor.
As idosas que participaram do estudo, pela colaboração e gentileza ao cederem
seu tempo e atenção;
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da conclusão deste trabalho;
Lista de abreviaturas
AVD Atividades de vida diária
AMTI Advanced Mechanical Technology, INC (Plataforma de Força)
AP Antero-posterior
Cm Centímetro
CV Coeficiente de variação
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
FPM Força de preensão manual
F Força
HC Hospital das Clínicas
Hz Hertz
IMC Índice de Massa Corporal
IOT Instituto de Ortopedia e Traumatologia
IPAQ Questionário Internacional Atividade Física
Kg Quilograma
ML
MEEM
Médio-lateral
Mini-Exame do Estado Mental de Folstein
M momentos
PT Pico de torque
SNC Sistema Nervoso Central
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TT Total de Trabalho
TUGT Time up & Go Teste
TUGT COG Time up & Go Com Tarefa Cognitiva
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Caracterização das variáveis idades e antropometria................ 27
Tabela 2. Caracterização da variável equilíbrio postural.......................... 28
Tabela 3. Caracterização da variável força muscular............................... 29
Tabela 4. Relação entre FPM versus equilíbrio dinâmico e semi-estático de
idosas irregularmente ativas..................................................................... 30
Tabela 5. Relação entre FPM versus Extensores e Flexores de Joelho de
idosas irregularmente ativas..................................................................... 31
RESUMO
Introdução: A diminuição da Força de Preensão Manual (FPM), e do
quadríceps, se relaciona com vários desfechos negativos de saúde em idosos,
bem como, alterações no equilíbrio postural. No entanto, diferente da FPM,
algumas dessas medidas requerem o uso de equipamentos e experiência dos
profissionais, o que dificulta a utilização na clínica. Por este motivo o Objetivo
do estudo foi correlacionar a FPM com força dos músculos flexores e extensores
do joelho e equilíbrio estático e dinâmico em idosas. Métodos: Para a realização
do estudo foram recrutadas 110 mulheres, com média de idade de 67,4 anos.
Foram avaliadas as características de atividade física; equilíbrio postural
dinâmico: Time up & Go Teste com e sem tarefa cognitiva; força muscular de
flexores e extensores de joelho utilizando o dinamômetro isocinético; força de
preensão palmar utilizando um dinamômetro manual e avaliação do equilíbrio
postural por meio de uma plataforma de força nas seguintes condições: olhos
abertos e olhos fechados. Resultados: Houve correlação negativa com a FPM e
o teste TUG com e sem tarefa cognitiva, lado dominante e lado não dominante,
mas não houve correlação entre a FPM e o equilíbrio estático nas diferentes
condições. Em relação a força muscular de flexores e extensores de joelho
houve moderada correlação positiva com a FPM no membro dominante e não
dominante. Conclusão: A diminuição da FPM está associada ao pior
desempenho no equilíbrio postural dinâmico e é uma variável que traduz
moderadamente a força muscular da musculatura da coxa. Isto sugere a
intermutabilidade dos membros superiores e inferiores.
Palavras-chaves: envelhecimento, equilíbrio postural, Força da mão, avaliação,
idoso.
ABSTRACT
This study combines testing gold standard of evaluation and clinical trials highly
used, with simpler test and easy to apply in order to determine the risk of
declining health in the elderly. The study aimed to correlate the FPM with
strength of the flexor and extensor muscles of the knee and static and dynamic
balance in physically active elderly. For the study were recruited 110 women,
mean age 67.4 years. Methods: sociodemographic characteristics were
evaluated; clinics; physical activity; psycho-cognitive: Mini Mental State
Examination Folstein (MMSE); dynamic postural balance: Time Up & Go Test
with and without double task; muscle strength of knee flexors and extensors
using the isokinetic dynamometer; handgrip strength and assessment of postural
balance through a force platform under the following conditions: eyes open and
eyes closed. Results: The FPM tests had a negative correlation with the
dynamic balance, but does not correlate with the static equilibrium, resulting that
the smaller the FPM, the elderly has decreased walking speed. Thus, older
people have a higher FPM performed the TUGT in a shorter time. Conclusion:
The reduction of FPM is associated related to postural balance as well as the
decrease in muscle strength. It is a variable that translates relative muscle
strength of upper and lower limbs.
Keyword: Evaluation, Aged, hand strength , postural balance, aging
Sumário
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
ABSTRACT
1.INTRODUÇÃO.............................................................................................................1
2. FUNDAMENTAÇÂO TEORICA (REVISÂO DE LITERATURA)......................4
2.1 Envelhecimento e quedas............................................................. ............................ 4
2.2. Equilíbrio postural.......................................................... ........................................... 5
2.3 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento que influenciam o
equilíbrio postural................................................................................... ....................... .6
2.3.1 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento no Sistema
labiríntico...........................................................................................................................7
2.3.2 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento no Sistema visual.. ... 9
2.3.3 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento no Sistema
Proprioceptivo.................................................................................................................10
2.4 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento que influenciam a força
muscular............................................................................... ........................................... 11
2.4.1 Dinapenia ....................................................................................................... 11
2.4.2 Sarcopenia ..................................................................................................... 12
2.5 Estudos relacionados a FPM com perdas funcionais....... ......................................... 13
3. MÉTODOS.................................................................................................................18
3.1 Tipo de Estudo...................................................................... .................................. 18
3.2 Local e ética................................................................... .......................................... 18
3.3 Descrições da Casuística...................................................... .................................... 18
3.3.1 Critérios de inclusão ...................................................................................... 18
3.3.2 Critérios de exclusão ..................................................................................... 19
3.4 Materiais.......................................................................... ......................................... 20
3.5 Procedimentos...................................................................... ................................... 21
3.6 Mensurações Antropométricas.............................................. ................................... 21
3.7 Nível de atividade física....................................................... .................................... 22
3.8 Características cognitivas...................................................... ................................... 23
3.9 Avaliação equilíbrio postural semi-estático......................... .................................... 23
3.10 Avaliação equilíbrio postural dinâmico.............................. ................................... 25
3.11 Testes de Força de Preensão Manual................................ ...................................... 26
3.12 Avaliação isocinética de flexores e extensores de joelho ....................................... 27
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA........................................................................................29
5. RESULTADOS..........................................................................................................30
6. DISCUSSÕES............................................................................................................35
7. CONCLUSÕES..........................................................................................................38
REFERÊNCIAS ...…………………………………………………………………….39
ANEXO I........................................................................................................................47
ANEXO II......................................................................................................................50
ANEXO III.....................................................................................................................52
ANEXO IV.....................................................................................................................56
1
1.INTRODUÇÃO
Em todo o mundo, a proporção de pessoas com 60 anos ou mais está
crescendo mais rapidamente que a de qualquer outra faixa etária. Até 2050
haverá dois bilhões de idosos (OMS, 2010)
O envelhecimento pode ser definido como um conceito multidimensional.
Embora identificado com a questão cronológica envolve modificações
morfológicas, biológicas, funcionais, psicológicas, sociológicos e bioquímicos
(Sant’anna, 2003), que determinam a perda da capacidade de adaptação do
indivíduo ao meio ambiente e a perda de reserva funcional (Papaléo Netto,
2006). Além disso, as características do envelhecimento variam de indivíduo
para indivíduo (dentro de determinado grupo social), mesmo que expostos as
mesmas variáveis ambientais. (Kuhnen et al.,2004).
A força de preensão manual (FPM) tem sido amplamente utilizada e é objeto
de vários estudos, além de um importante marcador de fragilidade (Xue, 2011)
também é considerado um previsor de incapacidade, morbidade e mortalidade
(Geraldes et al.,2008). A redução da força da mão dominante em idosos
fragilizados pode prejudicar a realização de tarefas manuais e está associada a
outras limitações funcionais importantes na marcha e no equilíbrio, com
consequências significativas, como aumento no risco de quedas e a perda da
independência funcional (Pereira, et al.,2011).
Estudos apontam a associação entre a diminuição da FPM com o
aumento da idade, em idosos com 80 anos ou mais apresentam maior
probabilidade de FPM diminuída, e correlação entre a diminuição da massa e a
2
força muscular dos membros inferiores. (Silva, et al., 2013; Ribeiro e Neri,
2012).
Especificamente a redução da massa muscular e consequentemente da
força e da potência muscular acabam alterando a capacidade de execução das
atividades de vida diária (AVD) (Queiroz et al., 2009) e acarreta alterações na
composição corporal, na autonomia e na independência dos idosos (Vieira et
al.,2009).
A perda da massa e da força muscular, genericamente foi definida como
Sarcopenia. Posteriormente, Manini e Clark (2012), perceberam que as
alterações na massa muscular não estão direta e integralmente responsáveis
pela mudança na força muscular, criando o termo dinapenia para descrever a
diminuição da força muscular no idoso, separando a redução de força
muscular, do conceito de redução de massa muscular.
Por outro lado, o envelhecimento compromete a habilidade do sistema
nervoso central em realizar o processamento dos sinais vestibulares, visuais e
proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal, bem
como diminui a capacidade de modificações dos reflexos adaptativos. Esses
processos degenerativos são responsáveis pela ocorrência de vertigem e/ou
tontura (presbivertigem) e de desequilíbrio (presbiataxia) na população
geriátrica e consequentemente quedas (Ruwer et al., 2005).
Semelhante a diminuição da FPM, a força do Quadríceps se correlaciona com
vários resultados negativos de saúde em adultos mais velhos. Estes incluem
3
comprometimento funcional (Hairi et al.,2010) internação (Cawthon et
al., 2009) e mortalidade (Newman et al., 2006).
O dinamômetro isocinético tem sido largamente utilizado na avaliação
da performance muscular, mas em função do seu alto custo, a sua utilização
torna-se inviável na prática clínica. (D´Alessandro, et al., 2005). Da mesma
forma, as Plataformas de força utilizadas na avaliação do equilíbrio, também
são instrumentos de alto valor comercial. Para compensar o difícil acesso a
estes equipamentos, outros testes ou métodos de avaliação mais simples têm
sido mais utilizado, a exemplo da FPM, Time Up and Go teste, entre outros.
Os testes de FPM são testes simples de administrar, seguros e não
requerem equipamentos grandes ou caros, e aplicados de forma correta tem
mostrado bons índices de validade e confiabilidade. (Oliveira, 2009). Dessa
forma, a FPM tem sido utilizada como um indicador de força muscular geral
(Rantanen et al., 1998).
Combinações de medições de força de quadríceps, equilíbrio postural
com medidas da FPM, podem auxiliar na identificação dos idosos nos cuidados
primários com a saúde. (Taekema, et al.,2010).
A hipótese do estudo é que existe associação entre a força muscular de
membros inferiores e superiores, desta maneira o estudo justifica-se por
associar testes padrão ouro e testes clínicos, com teste mais simples e de fácil
aplicação, como a FPM, para determinar riscos de declínio da saúde no idoso.
4
O objetivo do estudo foi correlacionar a FPM com força dos músculos
flexores e extensores do joelho e equilíbrio estático e dinâmico em idosas
regularmente ativas.
2. FUNDAMENTAÇÂO TEORICA (REVISÂO DE LITERATURA)
2.1 Envelhecimento e quedas
O declínio das funções orgânicas é uma característica do
envelhecimento, e o comprometimento da função musculoesquelética é a
principal causa do aumento do risco de quedas e, por consequência, das
morbidades advindas da imobilização no leito (Vieira, et al., 2009).
De acordo com Menezes et al. (2007), as causas que provocam as quedas
são múltiplas e podem ser agrupadas em fatores intrínsecos e extrínsecos.
Entre os primeiros, encontram-se as alterações fisiológicas pelas quais o idoso
passa, condições patológicas e efeitos adversos de medicações; ou uso
concomitante de medicamentos. A maioria das quedas apresentadas pelos
idosos resultam de uma interação complexa entre esses fatores,
comprometendo os sistemas envolvidos com a manutenção do equilíbrio.
As quedas acidentais atingem um terço da população acima de 65 anos (Hill e
Schwarz, 2004) e são relacionadas, entre outros fatores, com as alterações
fisiológicas decorrentes do envelhecimento que interferem no controle postural
5
e incluem: diminuição da visão, da audição, distúrbios vestibulares e redução
proprioceptiva (Horak, 2006).
Ainda para Menezes et al. (2008), fatores como idade avançada, presença
de doenças crônicas e imobilidade são fortes indicadores de risco aumentado
para quedas. Os principais fatores de risco para quedas em idosos são: idade
avançada, sexo feminino, função neuromuscular prejudicada, presença de
doença crônica, história prévia de quedas, prejuízos psicocognitivos,
polifarmácia, uso de benzodiazepínicos, presença de ambiente físico
inadequado, incapacidade funcional e hipotensão postural.
Sabe-se que com o avanço da idade, há relatos por parte dos idosos, de
desequilíbrios posturais com aparente desvio de marcha. Este déficit é um fator
que predispõe ao aumento da incidência de quedas, que segundo Kim e
Robinson (2005) são responsáveis por aproximadamente 70% de mortes
acidentais em indivíduos acima dos 75 anos.
2.2. Equilíbrio postural
O equilíbrio postural é definido como o processo de manutenção do
centro de gravidade dentro da base de suporte do corpo. Ele requer ajustes
constantes que são dados pela atividade muscular e pelo posicionamento
articular. A manutenção do equilíbrio postural é importante na detecção dos
movimentos do corpo, na integração das informações sensoriais no Sistema
Nervoso Central (SNC) e na resposta motora apropriada. A posição do corpo,
6
em relação ao espaço, é determinada pela função visual, vestibular e somato-
sensorial. O controle muscular e a manutenção dinâmica do equilíbrio
envolvem a atividades coordenadas de toda a cadeia cinética muscular. (Alonso
et al., 2012).
O equilíbrio postural é a capacidade de cada ser humano de manter-se
ereto ou realizar movimentos de aceleração e rotação do corpo sem desvios ou
quedas. Para que tenhamos orientação espacial estática e dinâmica, isto é,
equilíbrio, dependemos de integrações (áreas vestibulares, tronco cerebral e
cerebelo) que permitam ao Sistema Nervoso Central (SNC) reconhecer
posições e movimentos da cabeça em relação ao corpo e ao espaço.
Alterações na manutenção do equilíbrio corporal podem ocasionar sintomas
como vertigem, tontura e falta de equilíbrio postural. (Douglas 2002; Rahal et
al., 2015).
2.3 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento que
influenciam o equilíbrio postural
Para manter o equilíbrio o ser humano necessita do sistema vestibular,
sistema visual e do sistema proprioceptivo. O sistema vestibular é responsável
pela percepção da posição e dos movimentos da cabeça, o sistema ocular
informa sobre o posicionamento dos objetos em relação ao corpo, e o sistema
proprioceptivo controla a postura e movimentação corporal (Oliveira, 2008).
7
O Sistema Nervoso Central e Periférico são distintos, porém
compartilham um processo fisiológico comum, o envelhecimento neuronal. O
córtex cerebral é uma região formada por bilhões de células nervosas
agrupadas, que estão relacionadas a funções complexas como motricidade,
sensibilidade e os mecanismos cognitivos correlatos, como memória,
linguagem, aprendizagem e consciência (Naveh-Benjamin, 2007).
Segundo Bear et al., (2002) com o avançar da idade, o indivíduo
apresenta deficiências no controle genético da produção de proteínas
estruturais, de enzimas e dos fatores neurotróficos. Esse deficit, por sua vez,
repercute de maneira negativa na função das células nervosas e da glia,
tornando mais difíceis a neurogênese, a plasticidade, a condução e a
transmissão dos impulsos nervosos. Com isso, são
gerados deficit consideráveis nos equilíbrios estático e dinâmico.
2.3.1 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento no Sistema
labiríntico
O equilíbrio postural é a capacidade de cada ser humano de manter-se
ereto ou realizar movimentos de aceleração e rotação do corpo sem desvios ou
quedas. Alterações na manutenção do equilíbrio corporal podem ocasionar
sintomas como vertigem, tontura e falta de equilíbrio postural (Douglas, 2002).
Dentre as modificações no sistema vestibular, provenientes do processo
de envelhecimento, destacam-se a perda da qualidade e funcionalidade das
8
células ciliadas, redução na formação dos cristais de carbonato de cálcio
presentes no utrículo e no sáculo e dos neurônios dos núcleos vestibulares,
alterações em neurotransmissores, diminuição da eficácia de excitação do
sistema vestibular periférico e central, além da perda da eficiência dos reflexos
vestíbulo-ocular e vestibuloespinhal (Oliveira, 2008).
Em um estudo feito por Simoceli et al., 2003, pôde-se verificar os fatores
etiológicos mais destacados pelos desequilíbrios, como insuficiência
vértebrobasilar, síndrome do desequilíbrio do idoso, alterações metabólicas,
alterações no SNC, doenças cardíacas e vertigem posicional postural benigna.
As doenças que acometem o sistema labiríntico dos idosos estão
relacionadas a um decréscimo na densidade das células labirínticas e
ganglionares receptoras, levando a um acometimento do labirinto de uma
forma periférica. Assim, acaba desencadeando os desequilíbrios posturais e as
quedas pela perda da velocidade de compensação das estruturas vestibulares
(Soares, 2007).
A principal consequência do envelhecimento natural do sistema
vestibular é a degeneração do reflexo vestíbulo-ocular, sendo manifestação
clássica de sua falência o desequilíbrio quando há rotação do corpo, que
acarreta o desvio da marcha (Janh et al., 2010). A perda de equilíbrio acontece
por redução do número de células ciliadas e de neurônios vestibulares, com
diminuição no reflexo vestíbulo-ocular e correspondendo à razão entre a
velocidade ocular e a velocidade cefálica (Soares, 2007).
Ao interagir com as informações visuais e somatossensoriais, o sistema
vestibular produz rapidamente o alinhamento e o controle postural adequados a
9
cada situação, sendo fundamental na manutenção do equilíbrio corporal
(Esquenazi et al., 2014).
2.3.2 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento no Sistema
visual
Segundo Esquenazi et al., 2014, o processamento visual relacionado ao
movimento e às relações espaciais é essencial ao controle postural. A visão
envolve a integração das estruturas do olho, o controle motor e o controle
neural. Sua importância reside na obtenção de informações sobre o ambiente e
na orientação do movimento do corpo. Com o envelhecimento, o
enfraquecimento do sistema visual favorece a ocorrência de quedas (Sung e
Chuang, 2010)
De acordo com Meireles et al., 2010, com o avançar da idade, ocorrem
alterações oculares, como catarata e glaucoma, responsáveis por levar a um
decréscimo da acuidade visual e que acabam por contribuir, por consequência,
na instabilidade estática e dinâmica do corpo. A visão tende a “operar”
lentamente e o reflexo visual não reage adequadamente, favorecendo a queda
do sujeito. O idoso, diante disso, tende a precisar de mais contraste dos cones
e bastonetes para detectar as diferenças espaciais (Zucco, 2003).
10
2.3.3 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento no Sistema
Proprioceptivo
Cabe ao Sistema Proprioceptivo suprir o corpo com informações
somatosensoriais enviadas ao SNC, por meio de receptores sensoriais
(proprioceptores), permitindo ao organismo orientar-se a medida que realiza o
movimento. Para Malliou et al (2004) o termo propriocepção tem sido utilizado
para descrever a consciência dos segmentos corporais e a posição e
orientação destes no ambiente.
O sistema proprioceptivo é composto por várias células nervosas
(receptores) que são encontradas nos tendões, músculos, articulações e
plantas dos pés (barorreceptores ou receptores de estímulos de pressão)
(Buksman e Vilela, 2004).
Os movimentos realizados nas atividades diárias são controlados
constantemente pelo sistema proprioceptivo e com o avançar da idade, o
indivíduo apresenta deficiências no controle genético da produção de proteínas
estruturais, de enzimas e dos fatores neurotróficos (Esquenazi et al., 2014).
Esse déficit, por sua vez, repercute de maneira negativa na função das células
nervosas e da glia, tornando mais difíceis a neurogênese, a plasticidade, a
condução e a transmissão dos impulsos nervosos. Com isso, são gerados
déficit consideráveis nos equilíbrios estático e dinâmico ( Bear et al 2002).
11
2.4 Alterações Fisiológicas decorrentes do envelhecimento que
influenciam a força muscular
2.4.1 Dinapenia
O termo dinapenia (dyna=força; penia=perda) foi proposto por (Manini e
Clarck, 2012) para definir a perda específica da força muscular relacionada ao
envelhecimento, dissociando assim, a perda de força da perda de massa
muscular, pois os mesmos acreditam que há adaptações na função fisiológica
muscular a nível metabólico, celular e neural capazes de mediar a diminuição
da força no idoso, além da diminuição somente da massa muscular.
A força é mais rapidamente perdida. Alguns estudos verificaram que aos
75 anos a força é perdida a uma taxa de 3 a 4 % por ano em homens e de 2,5
a 3% por ano em mulheres. As mudanças na massa e na força na mesma
amostra relataram uma perda de força 2-5 vezes mais rápida que a perda de
massa (Mitchell et al., 2012).
Deficiências na ativação neural devido à diminuição no drive excitatório,
recrutamento sub-ótimo das unidades motoras, falhas na transmissão
neuromuscular, juntamente com redução na quantidade de tecido contrátil, bem
como queda na qualidade deste tecido, como ganhos de gordura intramuscular
e alterações na estrutura actina – miosina são fatores que contribuem para a
dinapenia (Clarck e Manini, 2008).
Testes que avaliaram a força dos músculos extensores do joelho e de
preensão manual, foram fortemente associados com a mortalidade, sugerindo
12
que a sarcopenia pode ser um fator secundário comparado com os efeitos da
dinapenia (Newman et al., 2006). Em e um estudo longitudinal realizado por
Delmoncio et al.,2009, concluiu-se que a dinapenia precede a sarcopenia.
Observou-se que as mudanças no volume muscular do quadríceps foram
responsáveis por apenas 6-8% na variação da força dos extensores do joelho
comparado aos resultados em homens e mulheres saudáveis.
2.4.2 Sarcopenia
Perda de massa muscular é uma das características do processo de
envelhecimento e é comumente referido como sarcopenia. Devido a um rápido
crescimento do número de idosos longevos nas nossas sociedades, sarcopenia
já é um problema de saúde comum (Doherty, 2003). O idoso torna-se mais
vulnerável à incapacidade funcional, perda na qualidade de vida e mortalidade
(Cruz-Zentoft et al., 2010).
Segundo Serra (2015), esta perda de massa muscular e
consequentemente da força muscular aumenta ao redor de 50 anos, onde
ocorre um fenômeno no qual a proteína contrátil é substituída por lipídios intra
e extracelulares, e por proteína estrutural. Entre 65 a 84 anos, a força
isométrica muscular diminui aproximadamente 1,5% por ano, enquanto a
potência muscular decresce 3,5% por ano. A perda da potência muscular é
maior que a da força devido à perda seletiva das fibras tipo II (fibras de
contração rápida). Essa diminuição da potência muscular determina uma
13
diminuição da velocidade de contração muscular, e por serem importantes na
manutenção da postura ortostática podem contribuir para o aumento do
número de quedas (Pedrinelli et al., 2009).
A perda da massa muscular está associada com o resultado negativo
nos idosos, tais como incapacidade e mortalidade (Neri, 2013). Segundo Fried
et al (2004), a perda de peso, massa muscular e força, são características de
fragilidade e fatores de risco resultante da deficiência. Uma série de estudos
tem descrito a associação da FPM e declínio da saúde em idosos,
predominantemente descrevendo sua associação com incapacidade funcional
(Pereira, 2015) e mortalidade (Koopman et al., 2015).
2.5 Estudos relacionados a FPM com alterações funcionais
Arroyo et al., 2007 em seu estudo realizado no Chile, com 377 idosos
maiores de 60 anos, em busca de avaliar a associação entre medidas
antropométricas e composição corporal com limitações funcionais em pessoas
idosas mostrou que as limitações funcionais foram associadas com menor FPM
em ambos os sexos. No modelo de regressão múltipla, com as limitações
funcionais como variáveis dependentes, só a FPM teve uma associação
inversa com limitação funcional em ambos os sexos, mostrando que a técnica
de dinamometria de preensão manual é um indicador fácil, barato e prático
para a avaliação das limitações funcionais e da avaliação das intervenções
14
geriátricas com objetivo melhorar a capacidade funcional. A idade também foi
um fator de risco significativo para limitações funcionais entre as mulheres.
Geraldes et al., (2008), realizaram estudo para avaliar a correlação entre
FPM de idosos residentes em instituições de cuidados permanentes (asilos) e o
desempenho funcional em tarefas específicas e inespecíficas para as mãos.
Participaram 12 homens (70±6 anos; 64±9 kg; 160±10 cm) e sete mulheres
(77±11 anos; 49±10 kg; 147±10 cm). A FPM foi medida com dinamômetro
hidráulico. As tarefas motoras propostas foram: caminhar 10 m na velocidade
máxima (C10), TUGT, colocar e retirar chave de fechadura e tirar e recolocar
lâmpada em um bocal. Os resultados mostraram que os testes TUG e C10
foram os que mais se associaram individualmente com a FPM.
Taekema et al., (2010) realizou um estudo em 555 idosos Holandeses
com idade mínima de 85 anos com intuito de avaliar se FPM prevê mudanças
na saúde funcional, psicológico e social entre os idosos longevos e concluíram
que FPM foi considerada um instrumento útil na prática geriátrica para
diagnosticar idosos em risco para declínio acelerado em deficiência na saúde
funcional bem como para prever declínio cognitivo em idosos longevos.
Chagas et al., (2010) em um estudo transversal realizado com 75
voluntários, com 60 anos avaliou a correlação entre FPM e o teste TUGT em
idosos fisicamente ativos. A correlação entre a FPM e o teste TUGT foi
moderada (-0,36 para mão direita e -0,37 para mão esquerda) e inversa. Sendo
assim, os idosos que apresentam uma maior FPM realizaram o TUGT em um
menor tempo.
15
Bohannon (2012), em estudo realizado com 43 idosos avaliou a FPM e
força de extensor de Joelho. As relações entre as medidas foram examinadas e
as correlações sugerem que a FPM e força de extensão do joelho refletem uma
construção comum. Portanto, a Força de Flexores de Joelho pode ser
adequada para caracterizar a força dos membros inferiores em idosos, no
entanto, a medição da FPM pode ser preferida porque é mais fácil.
Sugiura et al., (2013) encontrou que a FPM é um preditor para declínio
na capacidade funcional avaliados por uma escala que envolve: manutenção
instrumental (ex: usar transporte público, fazer compras, preparar refeições,
pagar contas), atividades intelectuais (preencher formulários, ler jornal, revistas
e livros) e atividades sociais (visitar amigos, visitar amigos doentes, conversar
com pessoas mais jovens). Este estudo revelou que a FPM é um preditor para
o declínio da capacidade funcional em homens e mulheres idosos. Os
resultados sugerem que a força de preensão manual pode ser usado para
triagem de declínio da capacidade funcional na comunidade.
Den Ouden et al., 2013 avaliaram preditores de incapacidade de
Atividades de Vida Diária (AVD) no período de dez anos com um grupo de
meia idade e idosos, incluindo as seguintes variáveis: número de doenças
crônicas, mini estado de saúde mental (MESM), bateria curta de desempenho
físico, força muscular dos membros inferiores, FPM, atividade física, colesterol
(HDL), Índice de Massa Corporal (IMC), velocidade de pulso, idade, sexo e
status econômico. A analise Multivariada indicou que o número de doenças
crônicas, força muscular dos membros inferiores e de preensão palmar, idade,
16
sexo e status socioeconômicos foram os preditores mais fortes de
incapacidades de AVD no segmento de dez anos.
Chan, et al., (2014) avaliou a associação de FPM e força de quadríceps
e velocidade da marcha em um grupo de 823 idosos. O estudo indicou que a
combinação de medições de força do quadríceps com medidas da FPM pode
auxiliar na identificação dos idosos com fragilidade nos cuidados primários com
a saúde. Os idosos mais longevos apresentam as pontuações mais baixas em
execução das AVD e na velocidade da marcha. Também são mais propensos a
hospitalizações.
Martinez et al., (2015) em um estudo transversal, analisou 68 pacientes
idosos (≥60 anos de idade). A variável de previsão e o desfecho de interesse
foi a presença de sarcopenia (massa muscular reduzida associada com uma
redução na força de preensão manual e / ou desempenho físico fraco em um
teste de marcha velocidades 6 m). Após a análise dos dados descritivos, foram
calculados a sensibilidade, especificidade e precisão de um teste usando a
variável preditiva para prever a presença de sarcopenia. O estudo mostrou que
TUGT e a FPM estão correlacionadas. Os idosos sarcopênicos apresentaram
baixa FPM e demandava um tempo maior para realização do TUGT.
Koopman et al., (2015) avaliaram a relação entre a FPM, o
envelhecimento e a mortalidade em uma população caracterizada pela
predominância de desnutrição e trabalho manual em Gana (África).
Participaram do estudo, 923 pessoas a partir de 50 anos. Foram registradas
características demográficas e analisadas as seguintes variáveis: estatura, IMC
17
e FPM, que foram medidos e comparados com os de uma população de
referência ocidental. Sobrevivência dos participantes foi documentado durante
um período de até 2 anos. Os resultados obtidos foram: Em comparação com a
população de referência ocidental, FPM foi menor devido a uma menor estatura
e baixo IMC, mas foi semelhante em relação a idade. Risco de mortalidade foi
menor nos participantes com maior FPM, com uma taxa de risco de 0,94 por
aumento kg. Após o ajuste para idade, sexo, tribo, nível sócio-econômico, fonte
de água potável, estatura e IMC, apenas a FPM permaneceu preditiva de
mortalidade.
Em síntese, em uma população rural Africanal caracterizada por
desnutrição e trabalho manual, FPM diminui com o aumento da idade e prevê
mortalidade de forma semelhante às populações ocidentais, reforçando a idéia
de que este teste pode ser utilizado como um marcador universal do
envelhecimento.
No estudo realizado por Fragala et al., (2016), foram avaliados 4.853
idosos Islandeses com idade entre 67 e 93 anos. Com o objetivo de comparar o
poder preditivo de FPM e força de extensão da perna (isocinético) na previsão
de marcha lenta. Força nas pernas, força de preensão manual e velocidade da
marcha foram medidos. Concluiu-se que fraqueza muscular dos extensores e
flexores de joelho e da FPM, estão relacionadas à velocidade da marcha.
Assim, a FPM e força de extensão da perna parecem ser adequados para o
rastreio de fraqueza muscular em adultos idosos.
18
3. MÉTODOS
3.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo transversal.
3.2 Local e ética
O estudo foi realizado no Laboratório do Estudo do Movimento (LEM) do
Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP) aprovado pelo comitê de ética nº
0723/09.
3.3 Descrições da Casuística
Foram avaliadas 110 idosas com idade superior a 60 anos.
3.3.1 Critérios de inclusão
1.Ser do sexo feminino;
2.Ter idade acima de 60 anos;
3.Ausência de comprometimento do sistema vestibular, proprioceptivo, auditivo,
neurológico e/ou mental avaliados por questionários próprios;
4.Não apresentar queixa de tonturas ou vertigens;
5.Não utilizar medicamentos que possam alterar o equilíbrio postural;
19
6.Não referir história de lesão importante em membros inferiores nos últimos
seis meses;
7.Não ter sofrido cirurgia de grande porte ou que pudesse influenciar no
equilíbrio postural em membros inferiores e tronco;
8.Não apresentar limitações importantes de movimento articular do tornozelo,
joelho e quadril;
9.Apresentar uma marcha clinicamente normal, sem apresentar claudicação.
10. Não apresentar doenças, limitações ou deformações em membros
superiores que possam alterar a força muscular.
11. Apresentar o teste de Mini estado de saúde mental (MESM) dentro dos
padrões normais, ou seja, 18/19 pontos para idosos analfabetos e 24/25 para
aqueles que apresentavam escolaridade (Lourenço e Veras (2006).
12.Estar classificado no IPAQ como Irregularmente ativa A ou B
3.3.2 Critérios de exclusão
Quem não conseguiu, por qualquer motivo, realizar alguma das análises
do equilíbrio postural, avaliação da força muscular ou exame físico.
20
3.4 Materiais
Os materiais necessários para a execução do estudo forão:
1.Questionários validados para a língua portuguesa - Questionário
Internacional de Atividade Física (IPAQ versão 8 – curta) e Mini-Exame do
Estado Mental de Folstein (MEEM) (Folstein e MC Hugh, 1975)
2.Plataforma de Força AMTI (Advance Mechanical Tecnology Incorporated)
OR6;
3.Biodex® Stystem 3 modelo Biodex Multi Joint System, BIODEX SYSTEM
INC., .Software versão 4.5;
4.Trena e fita crepe;
5.Cronômetro;
6.Balança mecânica e Estadiômetro (Marca Welmy®);
7.Dinamômetro manual portátil da marca “Jamar” modelo SH 5001.
8. Cadeira
9. Questionário elaborado pelo autor com dados pessoais, histórico de
doenças.
21
3.5 Procedimentos
Foram recrutadas idosas de uma comunidade da Zona Leste do Estado
de São Paulo para participação na pesquisa. Estas idosas foram avaliadas por
consulta médica por um geriatra do ambulatório de Geriatria do IOT, para
preencherem os critérios de inclusão. Aquelas, dentro dos critérios de inclusão,
foram convidadas a participar das avaliações no Laboratório de Estudo do
Movimento (LEM) e as que aceitaram, assinaram um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) para a participação no presente estudo.
Após assinatura, as participantes responderam a um questionário com
questões relativas a características: pessoais – idade, lateralidade,
Condições sócias demográficas, estado civil, escolaridade, renda individual e
familiar e características clínicas - número de quedas no último ano; história
prévia de fraturas.
3.6 Mensurações Antropométricas
As medidas antropométricas foram feitas considerando-se o padrão
ISAK (International Society for the Advancement of Kinanthropometry) (Lohman
et al.,1998)
22
Para a massa corporal (kg): foi utilizada uma balança mecânica com
precisão de 100 gramas. As participantes usavam roupas leves e ficavam
descalças durante o exame. Ficaram de frente para o avaliador e de costas
para o visor da balança.
Para a estatura corporal (cm): a medida foi realizada considerando-se a
distância entre a plataforma do estadiômetro e o vértex da cabeça, tendo como
base o plano de Frankfurt. A participante realizou uma inspiração para a
medida ser realizada.
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado pela equação para
cálculo do IMC = Massa corporal (kg)/estatura(m)2.
3.7 Nível de atividade física
O questionário utilizado para determinar o nível de atividade física foi a
versão oito do IPAQ, já validado em uma amostra da população brasileira
(Matsudo et al., 2002). A versão usada foi a forma curta, em abordagem de
entrevista, tendo como referência a última semana habitual, contendo
perguntas em relação à frequência e duração da realização de atividades
físicas moderadas, vigorosas e da caminhada.
Para analisar os dados do nível de atividade física foi usado o consenso
realizado entre o CELAFISCS e o Center for Disease Control (CDC) de Atlanta,
EUA, em 2002, considerando os critérios de frequência e duração, que
23
classifica as pessoas em cinco categorias: muito ativo; ativo; irregularmente
ativo A; irregularmente ativo B e sedentário (Matsudo et al., 2002).
3.8 Características cognitivas
Para avaliação cognitiva rápida, foi utilizado o MEEM que é um
teste com 30 questões que permite a avaliação da função cognitiva e
rastreamento de quadros demenciais (Bertolucci,1994).
Foi efetuada a avaliação das características psicométricas como a
sensibilidade, a especificidade por Lourenço e Veras (2006), sendo verificado
que o melhor ponto de corte para indivíduos analfabetos foi 18/19
(sensibilidade =73,5%; especificidade =73,9%), e para aqueles com instrução
escolar foi 24/25 (sensibilidade =75%; especificidade =69,7%).
3.9 Avaliação equilíbrio postural semi-estático
Para análise do equilíbrio postural foram registradas as forças de reação
do solo e a oscilação do corpo na posição ortostática. As participantes foram
submetidas à avaliação na plataforma da força. A plataforma de força, modelo
AMTI foi ligada trinta minutos antes do início das coletas e calibrada com os
parâmetros pré-estabelecidos.
24
A principal grandeza física medida foi o centro de pressão (COP), foram
registrados força (F) e momentos (M) em três direções (médio-lateral –
X;antero-posterior-Y e vertical –Z). As posições do centro de pressão (COP)
foram determinadas pelos registros obtidos nas direções anteroposterior (AP) e
médio-lateral (ML).
Para aquisição dos dados foi utilizado o software Balance Clinic,
configurado na frequência de 100 hz (hertz) com um filtro passa-baixa de
quarta ordem Butterworth e frequência de corte de 10 hz.
As voluntárias subiram descalças na plataforma e adotaram uma base
de suporte sem ultrapassar a largura dos quadris, que foi mantida durante
todas as coletas. Foram feitas marcações dos pés, sobre uma folha de papel
fixada na plataforma; foram marcados quatro pontos em cada pé: hálux,
cabeça do quinto metatarso, maléolo lateral e medial. Posteriormente, foram
feito o registro da base de apoio aplicando uma força de 10 libras (lbs) em cada
um dos pontos marcados na folha de papel. As voluntárias permaneceram em
pé sobre a plataforma, com apoio bipodálico, com calcanhares afastados na
posição confortável marcada na folha de papel, os braços no prolongamento do
corpo, cabeça imóvel e com o olhar fixo em um ponto determinado a um metro
de distância, 10 cm abaixo da sua estatura medida.
Após o correto posicionamento e orientação, aplicamos o comando
verbal para início do teste, que se iniciou efetivamente, cinco segundos após,
para descartar as oscilações iniciais.
25
Foram realizadas três aquisições de um minuto com olhos abertos e
apoio bipodal, três aquisições de um minuto com olhos fechados e apoio
bipodal com intervalo de descanso de um minuto entre eles. Ao término de
cada procedimento os dados foram salvos e a plataforma calibrada. Os
resultados utilizados foram a média aritmética dos três testes realizados em
cada condição processados automaticamente pelo sistema de análise do
Balance Clinic.
As variáveis analisadas foram:
1) o deslocamento médio do COP nos planos: anteroposterior (Y) e médio
lateral (X), medidos em centímetros.
2) Amplitudes de deslocamento no plano médio-lateral ( soma Xmáximo +
Xmínimo) e anteroposterior ( soma Ymáximo + Ymínimo).
3) velocidade média (distancia total percorrida pelo COP dividida pelo tempo de
coleta), medida em centímetros por segundo.
4) Área elíptica de 95% de deslocamento do COP.
3.10 Avaliação equilíbrio postural dinâmico
Foram realizados pelo Time up & Go Teste (TUGT) e Time up & Go
Teste com tarefa cognitiva (TUGT COG). (Muchale, 2007).
26
A meta foi cronometrar quantos segundos o indivíduo realiza a tarefa de
levantar-se de uma cadeira padronizada (com apoio de aproximadamente 46
cm de altura e braços de 65 cm de altura), caminhar 3 metros, virar, voltar à
cadeira e sentar-se novamente. No teste, a paciente foi orientada a executar
sua velocidade habitual e a não dialogar. Além disso, utilizavam seus calçados
habituais. Um período de até 10 segundos para execução do teste é
considerado como desempenho normal para adultos saudáveis; entre 10,01 e
20 segundos considera-se normal para idosos frágeis ou com deficiência; no
entanto, um período acima de 20,01 segundos indica que é necessário
observar o nível de comprometimento funcional do indivíduo (Podsiadlo e
Richardson, 1991). A confiabilidade intra e inter-examinador em população
idosa apresenta coeficiente de correlação intraclasse (ICC)-[ICC = 0,98]
(Shumway-Cook e Woollacott, 2007).
O TUGT COG, o procedimento é semelhante acrescentando ao
executante a necessidade de pronunciar em voz alta nomes de animais.
3.11 Testes de Força de Preensão Manual:
A avaliação da FPM foi realizada por meio do dinamômetro Jamar,
com mensuração em quilograma/força (kg/f), a qual é adotada pela Sociedade
Americana de Terapeutas da Mão (SATM). Nesta etapa a paciente se
posicionou da maneira sugerida por Caporrino et al., (1998) estando sentada
com as costas apoiadas, quadris e joelhos fletidos a 90°, pés em contato com o
27
solo, ombro em adução, cotovelo fletido a 90º, antebraço e punho em posição
neutra. Foi então, solicitado que a participante segure o dinamômetro e aperte
com a maior força possível, alternando-se entre a mão direita e esquerda,
respeitando um intervalo de um minuto entre as aferições, a fim de evitar fadiga
muscular durante o teste.
Foram realizadas quatro aferições em cada mão. A primeira apenas para
teste e familiarização com o dinamômetro e as restantes válidas, cujos
resultados serão anotados separadamente após sua realização.
Posteriormente, realizou-se a média das três aferições.
3.12 Avaliação isocinética de flexores e extensores de joelho
Avaliação Isocinética, prevê possíveis desequilíbrios e déficits musculares.
Com auxilio de um dinamômetro, avaliamos os grupos musculares, os flexores
e extensores de joelho, por exemplo, quando se pretende avaliar déficits
Agonistas\Antagonistas ou déficits bilaterais (Dezan et al., 2011). Com os
resultados da força, potência e resistência é possível avaliar desequilíbrios e
déficits musculares que levam resultados negativos à saúde do idoso.
A dinamometria isocinética foi realizada após a avaliação na plataforma
de força e foi utilizado o dinamômetro isocinético modelo Biodex® multi-joint
System3 (Biodex Medical Systems Inc. Shirley, NY, USA).
28
As voluntárias foram posicionadas para a avaliação no modo
concêntrico/concêntrico dos movimentos de extensão e flexão da articulação
do joelho. “As voluntárias permaneceram sentadas com o quadril em 90 graus
de flexão, afixadas na cadeira, com cintas em X” na altura do tórax, uma cinta
em torno da cintura pélvica, uma cinta sobre o terço distal da coxa e uma no
terço distal da perna, deixando livre os movimentos do tornozelo. O teste foi
iniciado pelo membro dominante, ficando o membro avaliado posicionado com
o côndilo lateral do fêmur (eixo do movimento da articulação do joelho)
alinhado ao eixo mecânico do dinamômetro. O membro, que não está sendo
avaliado, ficou alinhado com o outro membro. Foi feita a correção da gravidade
no ângulo de 120 graus de flexão de joelho.
Todas as voluntárias foram orientadas para segurar nos apoios laterais
da cadeira para melhorar a estabilização. Todas realizaram quatro repetições
submáximas para familiarização com o equipamento. Tal procedimento seguiu
por um intervalo de 60 segundos. As voluntárias foram, então, orientadas a
realizar duas séries de cinco repetições ininterruptas de extensão e flexão do
joelho. Entre uma série e outra houve o intervalo de 60 segundos. Após o teste
com o membro dominante, as voluntárias fizeram 60 segundos de repouso e
repetiram o teste no membro não dominante. Para a análise dos dados, foram
utilizados os valores da segunda série, devido aos efeitos do aprendizado
motor relacionados a repetição de um mesmo teste no dinamômetro isocinético
(Brech et al.,2011).
29
Durante todo o período de execução dos testes foi realizado um
encorajamento verbal padronizado e constante para que as voluntárias
mantenham o máximo de força durante as contrações. Os testes foram
realizados com movimentos concêntricos de flexão e extensão do joelho,
partindo de 90º de flexão e atingindo 20º de extensão, com correção da força
da gravidade na metade da amplitude, conforme normas do fabricante. A
velocidade angular utilizada foi 60º/s. Esta velocidade foi escolhida porque
permite o recrutamento de um maior número de unidades motoras de
contração rápida de força muscular. Foram utilizados:
∙ Pico de torque – é o torque máximo produzido durante uma contração
muscular(N/m)
∙ Pico de Torque Corrigido p/ Massa corporal
∙ Total Trabalho(Total Work) - energia realizada no esforço muscular durante o
movimento ( J )
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram armazenados e analisados no programa SPSS 20.0 for
Windows (SPSS, Inc.). A análise descritiva da amostra estudada por meio de
média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo. Foi utilizado o teste de
Komogorov- Smirnov para verificar se as variáveis contínuas apresentavam
distribuição normal.
30
Para a correlação entre as variáveis numéricas foi utilizado o teste de
correlação de Sperman. Para toda a amostra foi considerado significante
p≤0.05.
5. RESULTADOS
Das 110 idosas 23(20.9%) foram classificadas segundo o IPAQ como
irregularmente ativas A e 87(79.1%) irregularmente ativa B, ou seja, nenhuma
delas cumpria os critérios de frequência e duração e de intensidade do
exercício.
A tabela 1 apresenta as características antropométricas e idade das idosas.
Tabela 1. Características antropométricas e idade das idosas.
Média (dp) Mínimo Máximo
Idade (anos) 67,4(5,9) 60,0 85,0
Massa Corporal (kg) 71,0(12,8) 36,0 112,0
Estatura (cm) 1,56(,06) 1,36 1,68
IMC (cm2) 29,1(4,8) 18,37 46,62
As variáveis relacionadas ao equilíbrio dinâmico e semi-estático nas condições
de olhos abertos, fechados e com dupla tarefa estão apresentadas na tabela 2
31
Tabela 2. Caracterização das variáveis do equilíbrio postural dinâmico e semi-
estático.
Média (dp) Mínimo Máximo
Equilíbrio Dinâmico
TUGT (s) 9,9(2,5) 5,0 18,5
TUGT cognitivo (s) 11,8(3,0) 5,8 20,2
Equilíbrio Postural (olhos abertos)
Amplitude de deslocamento médio-
lateral (cm) 1,2(0,5) 0,3 3,2
Amplitude de deslocamento
anteroposterior (cm) 2,3(0,7) 0,6 4,0
Velocidade do deslocamento (cm/s) 0,8(0,2) 0,3 2,0
Área de deslocamento (cm2) 1,8(1,4) 0,1 8,4
Equilíbrio Postural (olhos fechados)
Amplitude de deslocamento médio-
lateral (cm) 1,1(0,7) -1,4 3,0
Amplitude de deslocamento
anteroposterior (cm) 2.1(1,4) -2,7 5,4
Velocidade do deslocamento (cm/s) 1,0(0,5) -2,2 2,0
Área de deslocamento (cm2) 1,9(1,5) 0,1 8,2
Equilíbrio Postural (dupla tarefa)
Amplitude de deslocamento médio-
lateral (cm) 1,9(1,3) 0,3 10,4
Amplitude de deslocamento
anteroposterior (cm) 2,7(1,4) 0,8 10,5
Velocidade do deslocamento (cm/s) 1,2(0,5) 0,4 4,8
Área de deslocamento (cm2) 3,4(4,4) 0,1 33,3
Legenda: TUGT – Time Up and Go teste ; TUGT –Time Up And Go com tarefa Cognitiva.
32
As variáveis relacionadas a força muscular de flexores e extensores de
joelho lado dominante e não dominante estão apresentadas na tabela 3.
Tabela 3. Caracterização das variáveis de força muscular de flexores e
extensores de joelho.
Média (dp) Mínimo Máximo
Extensor Dominante
PT ( N-m) 86,6(22,4) 33,80 147,90
PT/BW (%) 123,1(33,6) 11,00 214,10
Total Work (J) 295,4(90,6) 99,00 673,50
Flexor Dominante
PT ( N-m) 38,5(10,8) 11,30 76,50
PT/BW (%) 55,7(17,8) 13,10 129,70
Total Work (J) 139,3(44,4) 23,10 254,00
Extensor Não Dominante
PT ( N-m) 92,8(54,9) 41,60 621,90
PT/BW (%) 125,7(29,7) 57,40 201,00
Total Work (J) 301,4(80,8) 104,40 599,20
Flexor Não Dominante
PT ( N-m) 39,7(11,6) 16,80 65,90
PT/BW (%) 57,6(18,0) 19,60 111,20
Total Work (J) 144,3(47,5) 44,90 286,70
Legenda: PT- pico de Torque; PT/BW - pico de torque ajustado pelo peso corpóreo; N-m –newton-
metros; % porcentagem; J-joules.
33
Houve correlação negativa entre o teste TUGT com e sem tarefa
cognitiva e a FPM. Em relação ao equilíbrio semi-estático não houve correlação
com nenhuma variável (tabela 4).
Tabela 4. Relação entre FPM versus equilíbrio dinâmico e semi-estático
de idosas irregularmente ativas.
Handgrip (Kg/f)
Dominante
r(p)
Não Dominante
r(p)
Equilíbrio Dinâmico
TUG (s) -202(0,03)* -,203(0,03)*
TUG cognitivo (s) -,214(0,02)* -,276(0,04)*
Equilíbrio Postural (olhos abertos)
Amplitude de deslocamento médio-lateral (cm) ,082(0,39) ,066(0,49)
Amplitude de deslocamento anteroposterior (cm) ,127(0,18) ,134(0,16)
Velocidade do deslocamento (cm/s) ,062(0,51) ,038(0,69)
Área de deslocamento (cm2) ,135(0,16) ,107(0,26)
Equilíbrio Postural (olhos fechados)
Amplitude de deslocamento médio-lateral (cm) ,105(0,27) ,127(0,01)
Amplitude de deslocamento anteroposterior (cm) ,068(0,48) ,087(0,36)
Velocidade do deslocamento (cm/s) -,009(0,92) -,042(0,66)
Área de deslocamento (cm2) ,113(0,24) ,116(0,22)
Equilíbrio Postural (dupla tarefa)
Amplitude de deslocamento médio-lateral (cm) -,068(0,48) -,090(0,34)
Amplitude de deslocamento anteroposterior (cm) -,044(0,65) -,037(0,70)
Velocidade do deslocamento (cm/s) -,066(0,49) -,035(0,71)
Área de deslocamento (cm2) -,067(0,48) -,067(0,48)
Legenda: TUG- time Up Go teste; TUG COG- Time Up Go com tarefa cognitiva; dp- desvio padrão
34
As variáveis de Força de Extensores de Flexores de Joelho correlacionaram
moderadamente com as FPM (tabela 5).
Tabela 5 – Relação entre FPM versus Extensores e Flexores de Joelho de
idosas.
Legenda: PT- pico de Torque; PT/BW - pico de torque ajustado pelo peso corpóreo; N-m –newton-
metros; % porcentagem; J-joules
Handgrip (Kg/f)
Dominante
r(p) Não Dominante
r(p)
Extensor de joelho Dominante
PT( N-m) ,587(p<001)* ,562(p<001)* PT/BW (%) ,433(p<001)* ,392(p<001)*
Total Work (J) ,480(p<001)* ,443(p<001)* Flexor de joelho
Dominante
PT( N-m) ,305(,00)* ,338(,00)* PT/BW (%) ,130(,21) ,160(,12)
Total Work (J) ,306(,00)* ,319(,00)* Extensor de joelho Não
Dominante
PT( N-m) ,489(p<001)* ,526(p<001)* PT/BW (%) ,349(,00)* ,381(p<001)*
Total Work (J) ,498(p<001)* ,523(p<001)* Flexor de joelho Não
Dominante
PT( N-m) ,255(01)* ,317(00)*
PT/BW (%) ,096(,36) ,157(,13) Total Work (J)
,205(,05)* ,264(,01)*
35
6. DISCUSSÕES
O principal achado do estudo é que quanto maior a força muscular de
membros inferiores, maior a FPM em mulheres irregularmente ativas. Este
achado é importante, pois sugere a intermutabilidade na mensuração de
membros inferiores e superiores. Além disto, quanto menor FPM pior o
equilíbrio dinâmico e mobilidade.
No presente estudo a FPM relacionou positivamente com a força de
quadríceps e isquiotibiais, no qual nos permite afirmar que esta medida
representa uma força global, em acordo com Den Ouden et al., 2013. As
reduções da força e da potência muscular, podem contribuir para declínio das
condições funcionais avaliados por diferentes estudos: a menor FPM esta
diretamente relacionada com a limitação funcional (Arroyo et al., 2007 e
Taekema et al., 2010), com incapacidades de AVD (Den Ouden et al., 2013) e
redução da velocidade da marcha (Sugiura et al., 2013 e Fragala et al., 2016) .
Houve moderada correlação entre FPM (lado dominante e não dominante) e as
variáveis isocinéticas de força muscular de quadríceps (PT, PT/BW, TW) nos
membros dominantes e não dominante diferentes dos estudos de Chan et al.,
(2014) onde a correlação foi fraca, porém avaliaram uma população mais
velhas (média de 83 anos) com diferentes comorbidades como câncer,
osteoporose, artrite e outras e a avaliação da força muscular de membros
inferiores foram realizadas de maneira isométrica. Com o avançar da idade os
idosos utilizam mais frequentemente os grupamentos musculares dos membros
superiores devido as atividades diárias. O mesmo não acontece com os grupos
36
musculares dos membros inferiores, isso ocorre por conta do sedentarismo
muito comum nos mais idosos. Sousa Jr et al., (2015), justificam essa diferença
justamente em razão de uma menor utilização dessa musculatura com o
passar dos anos, uma vez que os idosos permanecem sentados na maior parte
do tempo, não havendo muita locomoção. Por outro lado, estudo de Fragala et
al., (2016) afirma que tanto a FPM como a força de extensão do joelho
parecem ser adequados para o rastreio de fraqueza muscular em adultos
idosos. Bohannon, (2012), obteve resultados equivalentes aos nossos, em
estudo realizado com 43 idosos sugerem que a FPM e força de extensão do
joelho refletem uma construção comum. Portanto, a Força de Flexores de
Joelho pode ser adequada para caracterizar a força dos membros inferiores em
idosos, no entanto, a medição da FPM pode ser preferido pela facilidade.
A FPM mostra ser preditiva de uma ampla gama de resultados de saúde.
É um teste prático, funcional, validado e aceito mundialmente, mesmo em
populações com características diferentes como mostra o estudo de Koopman
et al., (2015), o qual aplicou o teste de FPM, em uma população caracterizada
pela predominância de desnutrição e trabalho manual na África, e ao comparar
seu estudo com uma população de referência ocidental, evidenciou que a FPM
, diminui com o aumento da idade e prevê mortalidade de forma semelhante às
populações ocidentais, reforçando a idéia de que este teste pode ser utilizado
como um marcador universal do envelhecimento.
O equilíbrio dinâmico e mobilidade, avaliados pelo TUGT e TUGT
cognitivo apresentou correlação inversa com a FPM, ou seja, quanto menor a
força muscular, maior o tempo de execução do teste, dados que corroboram
37
com os estudos de Geraldes et al., 2008; Chagas et al., 2010 e Martinez et al.,
2015. Declínios fisiológicos relacionados com o processo de envelhecimento na
função neuromuscular e musculoesquelética reduzem a força muscular, diminui
a coordenação e o controle motor. As alterações dos receptores sensoriais
periféricos e nervos, associados a diminuição da acuidade visual e do sistema
labiríntico afetam o controle postural e produção de força dos membros
inferiores, levando a redução da marcha, mobilidade, consequentemente pior
equilíbrio postural (Rahal et al., 2015). Vale ressaltar que o TUGT com dupla
tarefa está associado com uma diminuição no controle executivo, que é
importante para a seleção, planejamento e coordenação do processamento das
tarefas, e é essencial para controle do equilíbrio (Alonso et al., 2014)
corroborando com Taekema et al., 2010 que associou a diminuição da FPM
com declínios cognitivos. Os idosos com capacidade reduzida tendem a ser
frágeis e apresentar maior risco de quedas.
Na prática clínica estes achados são importantes, pois como afirmado
anteriormente, representa uma intermutabilidade na mensuração da força
muscular de membros inferiores e superiores e do equilíbrio postural.
Demonstrando para o clínico um estado geral do paciente. Além disto, a FPM
para avaliação da Sarcopenia e Dinapenia, e é um teste simples, rápido e de
baixo custo. Testar a força muscular de quadríceps e isquiostibiais são mais
difíceis de serem realizados, demanda mais tempo e exige alguns
equipamentos.
Limitações do Estudo: Existem muitas limitações em nosso estudo que devem
38
ser realçadas. Não foram avaliados as condições clinicas das voluntárias como
exemplo, as morbidades, uso de medicamentos, etc
7. CONCLUSÕES
A diminuição da FPM está associada ao pior desempenho no equilíbrio
postural dinâmico e é uma variável que traduz moderadamente a força
muscular da musculatura de coxa. Isto sugere a intermutabilidade das forças
dos membros superiores e inferiores.
39
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47
ANEXO I
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO-HCFMUSP
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ........................................................................... Nº ..................... APTO: ..............
BAIRRO: ........................................................................ CIDADE ............................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) .....................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL ............................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M Ž F Ž
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ............................................................................................. Nº ................... APTO:
...
BAIRRO: ............................................................................... CIDADE: ......................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................
___________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1.TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: A RELAÇÃO ENTRE A FORÇA DE PREENSÃO MANUAL, EQUILÍBRIO POSTURAL E FORÇA DE FLEXORES E EXTENSORES DE JOELHO EM IDOSAS
2.PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PROF.DRA. ANGÉLICA CASTILHO ALONSO
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO Ž RISCO MÍNIMOx RISCO MÉDIO Ž
RISCO BAIXO Ž RISCO MAIOR Ž
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : 12 MESES
48
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO
PAULO-HCFMUSP
1. Objetivo e procedimentos do estudo Este estudo é um projeto de pesquisa que tem como objetivo estudar o
equilíbrio de mulheres que idosas fisicamente ativas.
Este estudo será realizado sobre um piso, chamado plataforma de força, que consegue
medir os movimentos do corpo e depois enviá-los para um computador. O computador irá
registrar estas informações e nos dará os resultados.
Se a Sra. concordar em participar deste estudo, será solicitado a Sra. responder um
questionário, que contem perguntas sobre:
o Nome; Idade; Peso; Altura; Historia de quedas; Historia de fraturas; Atividade Física; Sentimentos; Memória ; renda individual e familiar e escolaridade.
Após o questionário será verificado o equilíbrio da Sra em uma plataforma, a Sra ficará
descalço, e subirá na plataforma, para realização dos seguintes testes:
a) posição parada com os dois pés separados com: 1. Olhos abertos;
2. Olhos fechados;
Após a verificação do equilíbrio será pedido para a Sra. sentar em uma cadeira,
levantar, andar três metros, retornar e sentar.
Depois será verificado sua força de joelho, por um aparelho, onde a Sra. ficará sentada
e posicionada de forma correta e será pedido para dobrar e estender o joelho, por 5 vezes
seguidas. E também será verificado a força da sua mão, onde a Sra. terá que apertar uma
haste de ferro, por três vezes seguidas.
As avaliações terão a duração de aproximadamente 1 hora e serão realizados em
apenas um dia.
1. O risco de uma eventual queda durante a verificação do equilíbrio é mínimo, uma vez que sua
segurança estará sendo garantida pela minha presença no momento do teste.
2. Trata-se de estudo testando a hipótese de que a participação no desfile de carnaval contribui
para um bom equilíbrio. Somente no final do estudo poderemos concluir a presença de algum
benefício para os participantes;
3. O principal investigador é a Prof. Angélica Castilho Alonso, que pode ser encontrado no
Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas localizado na R. Rua Ovídio
Pires de Campos, 225 2º andar – tel.: 3069-6442. Se você tiver alguma consideração ou dúvida
sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua
Ovídio Pires de Campos, 225 – 5º andar – tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-
6442 ramal 26 – E-mail: [email protected]
49
4. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição;
5. Direito de confidencialidade – As informações obtidas serão analisadas em conjunto com
outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente;
6. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa
para esclarecimento de eventuais dúvidas e terá o direito de ser mantido atualizado sobre os
resultados parciais das pesquisas ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores;
7. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase
do estudo, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada
à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento
da pesquisa.
8. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta
pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente informado (a) a respeito das informações que li
ou foram lidas para mim, descrevendo o estudo “A relação entre a força de preensão
manual, equilíbrio postural e força de flexores e extensores de joelho em idosas .” Eu
discuti com Prof. Dra. Angélica Castilho Alonso sobre a minha decisão em participar neste
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem
realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de seus
esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de
despesas. Concordo voluntariamente em participar desse estudo e porei o meu consentimento
na presente pesquisa.
____________________________ Data ____/____/_____.
Assinatura do participante
SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO:
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste participante como condição para a participação nesse estudo.
_____________________________________ Data ____/____/_____.
Prof. Dra Angelica Castilho Alonso
50
ANEXO II
QUESTIONÁRIO
Data da avaliação: ___/___/___ Tel.:___________________
Dados Pessoais :
Nome:______________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade:________
Massa corporal ________ Kg Estatura ______ cm
Características Clínicas:
7. Você sofreu quedas nos últimos 12 meses:
1. Nenhuma queda ( ) 2. Uma queda ( ) 3. Duas ou mais quedas ( )
7.1. Alguma delas causou lesão grave (fratura e/ou TCE) 1.Sim ( ) 2. Não ( )
Local: ________________
7.2. Lesão leve (hematoma, escoriação, etc.) 1.Sim ( ) 2. Não ( )
8. História prévia de fratura ? 1.Sim ( ) 2. Não ( ) Local: ________________
Teste de Mobilidade e equilíbrio Timed up & go test (TUGT):
Instrução: Sujeito sentado em uma cadeira com braços, com as costas apoiadas, usando seus
calçados usuais, após o sinal de partida pelo comando verbal “vá”, deve-se levantar da cadeira,
andar um percurso de 3 m até o ponto pré determinado marcado no chão, regressar e sentar-
se novamente na mesma cadeira.
51
TEMPO GASTO NA TAREFA__________seg.
Teste de Força de Preensão Manual
Instrução: O participante sentado em uma cadeira, sem apoiar os braços, com os pés apoiados
no chão e os quadris e joelhos flexionados a 90 graus. Os ombros posicionados aduzidos e em
posição neutra para rotação, cotovelo em 90º de flexão, com antebraço e punho em posição
neutra. Realizar três manobras de preensão máxima, sempre com um minuto de descanso
entre uma preensão e outra.
a. _____________ b. _____________ c. _____________ Média: _________
Teste de Força Isocinética
Membro/Movimento Pico de Torque
(N/m) 1
Pico de Torque
(N/m) 2
Joelho Direito / Flexor
Joelho Direito/ Extensor
Joelho Esquerdo / Flexor
Joelho Esquerdo / Extensor
52
ANEXO III. QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADE FÍSICA IPAQ VERSÃO CURTA, ÚLTIMA
SEMANA + PERGUNTAS EXTRAS
Nome:_______________________________________________________
Data: ______/ _______ / ______ Idade : ______ Sexo: F ( ) M ( )
Nós estamos interessados em saber que tipo de atividade física as pessoas fazem como parte
do seu dia a dia. Este projeto faz parte de um grande estudo que está sendo feito em diferentes
países ao redor do mundo. Suas respostas nos ajudarão a entender que tão ativos nós somos
em relação a pessoas de outros países. As perguntas estão relacionadas ao tempo que você
gastou fazendo atividade física na ÚLTIMA semana. As perguntas incluem as atividades que
você faz no trabalho, para ir de um lugar a outro, por lazer, por esporte, por exercício ou como
parte das suas atividades em casa ou no jardim. Suas respostas são MUITO importantes. Por
favor, responda cada questão mesmo que considere que não seja ativo. Obrigado pela sua
participação!
Para responder às questões lembre que:
o Atividades físicas VIGOROSAS são aquelas que precisam de um grande esforço físico e que fazem respirar MUITO mais forte que o normal
o Atividades físicas MODERADAS são aquelas que precisam de algum esforço físico e que fazem respirar UM POUCO mais forte que o normal
Para responder às perguntas pense somente nas atividades que você realiza por pelo
menos 10 minutos contínuos de cada vez:
1a Em quantos dias da última semana você caminhou por pelo menos 10 minutos contínuos
em casa ou no trabalho, como forma de transporte para ir de um lugar para outro, por lazer, por
prazer ou como forma de exercício?
Dias por semana Não faz caminhadas
Tempo
em
cada
Dia ?
Dia Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
Tempo
53
2a. Em quantos dias da última semana, você realizou atividades MODERADAS por pelo menos
10 minutos contínuos, como por exemplo, pedalar leve na bicicleta, nadar, dançar, fazer
ginástica aeróbica leve, jogar vôlei recreativo, carregar pesos leves, fazer serviços domésticos
na casa, no quintal ou no jardim como varrer, aspirar, cuidar do jardim, ou qualquer atividade
que fez aumentar moderadamente sua respiração ou batimentos do coração (POR FAVOR,
NÃO INCLUA CAMINHADA)
Dias por semana Não faz AF Moderada
Tempo
em
cada
Dia ?
Dia Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
Tempo
3a Em quantos dias da última semana, você realizou atividades VIGOROSAS por pelo menos
10 minutos contínuos, como por exemplo, correr, fazer ginástica aeróbica, jogar futebol,
pedalar rápido na bicicleta, jogar basquete, fazer serviços domésticos pesados em casa, no
quintal ou cavoucar no jardim, carregar pesos elevados ou qualquer atividade que fez
aumentar MUITO sua respiração ou batimentos do coração.
Dias por semana Não faz AF Vigorosa
Tempo
em
cada
Dia ?
Dia Segunda Terça Quarta Quinta Sexta Sábado Domingo
Tempo
ATIVIDADE FÍSICA:
4a Pratica alguma atividade física? 1.Sim ( ) 2. Não ( )
Qual(is)? ______________________________________________________________
Freqüência ____________________________________________________________
54
Idade que iniciou a prática: ______________
4b Anteriormente, já praticou alguma atividade física com regularidade (2x/sem, no mínimo)?
1.Sim ( ) 2. Não ( )
Qual (is)? ______________________________________________________________
Por quanto tempo? _____________________________________________________
4c Participa de desfiles de carnaval com regularidade? 1.Sim ( ) 2. Não ( )
Por quanto tempo? _____________________________________________________
Ensaia para o desfile? 1.Sim ( ) 2. Não ( )
Com que freqüência? ___________________________________________________
55
56
ANEXO IV – DADOS PSICO-COGNITIVO
Teste para Verificação da Memória (MEEM)
Em que ano nós estamos? ( )
Em que estação do ano nós estamos? ( )
Em que mês nós estamos? ( )
Em que dia da semana nós estamos? ( )
Em que dia do mês nós estamos? ( )
_______________________________________________________________________
Em que Estado nós estamos? ( )
Em que cidade nós estamos? ( )
Em que bairro nós estamos? ( )
O que é este prédio em que estamos? ( )
Em que andar nós estamos? ( )
________________________________________________________________________
Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e a Sra vai repeti-las quando eu terminar.
Certo?
As palavras são: CARRO, VASO, BOLA.
Agora, repita as palavras para mim. CARRO ( ) VASO ( ) BOLA ( ).
________________________________________________________________________
Agora eu gostaria que a Sra subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse 7. Então, continue
subtraindo 7 de cada resposta até eu mandar parar. Entendeu?
Vamos começar: quanto é 100 menos 7? 93 ( ) ; 86 ( ); 79 ( ); 72 ( ); 65 ( )
Se não atingir o escore máximo, peça: Soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de
soletração e então peça: Agora, soletre a palavra MUNDO de trás para frente.
O ( ); D ( ); N ( ); U ( ); M ( )
________________________________________________________________________
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Peça: Quais são as três palavras que eu pedi que a Sra memorizasse?
CARRO ( ) VASO ( ) BOLA ( )
________________________________________________________________________
[Aponte o lápis e o relógio e pergunte]: O que é isto? (lápis) ( ) O que é isto? (relógio) ( )
Agora eu vou pedir para a Sra repetir o que eu vou dizer. Certo? Então repita: “NEM AQUI,
NEM ALI, NEM LÁ”. ( )
Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o Sr(a) fazer uma tarefa:
Pegue este papel com a mão direita ( )
com as duas mãos dobre-o ao meio uma vez ( )
e em seguida jogue-o no chão ( )
Por favor, leia isto e faça o que está escrito no papel. Mostre ao examinado a folha com o
comando: FECHE OS OLHOS ( )
Peça: Por favor, escreva uma sentença. ( )
Se o paciente não responder, peça: Escreva sobre o tempo.
Peça: Por favor, copie este desenho. ( )
Total_____