a propósito de um caso clínico

Vol. 37 - N 1 - Janeiro-Maro 2013 | I

Oftalmologia - Vol. 37

Comisso CentralPresidentePaulo Torres

Vice-PresidenteEduardo Silva

TesoureiraIsabel Lopes Cardoso

VogaisJoo Filipe SilvaMun Faria

Secretrio-Geral AdjuntoLus Cardoso

Secretria-GeralIsabel Prieto

Mesa da Assembleia GeralPresidenteAntnio Aires Marinho

Vice-PresidenteAntnio Limo

1 SecretrioWalter Rodrigues

2 SecretrioMrio Alfaiate

Conselho FiscalAugusto MagalhesFrancisco Sousa LJos Arede

Coordenadores das Seces da S.P.O.Grupo Portugus de Retina-VtreoJ. Neves Martins

Grupo Portugus de Inflamao OcularPaulo Marques

Grupo Portugus de Oftalmologia Peditrica e EstrabismoPaulo Vale

Cirurgia Implanto-Refractiva de PortugalRamiro Salgado

Grupo Portugus de Superfcie Ocular Crnea e ContactologiaPedro Rodrigues

Grupo Portugus de GlaucomaMaria da Luz Freitas

Grupo Portugus de NeuroftalmologiaDlia Meira

Grupo Portugus de Patologia, Oncologia e Gentica OcularSandra Prazeres

Grupo Portugus de ErgoftalmologiaVtor Leal

Editor da pgina da S.P.O na InternetHelena Filipe

EditorNuno [email protected]

OftalmologiaPublicao Trimestral | Vol. 37 | Janeiro - Maro 2013

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OFTALMOLOGIA

SUBLINHADO Publicaes e Publicidade Unipessoal - R. Prof. Vieira de Almeida, 38 - Lj. A - Bloco B - Piso 0 - 1600-371 LISBOA - Tel.: 21 757 81 35 | Depsito Legal 93 889/95 - ISSN 1646-6950

Conselho Redactorial

David Barros MadeiraDavid MartinsHelena SpohrJoo MatiasMarta Vila FrancaNuno LopesOlga BerensPedro FariaPedro AfonsoRui Tavares

Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

Vol. 37 - N 1 - Janeiro-Maro 2013 | III

ndice

EditorialPaulo Torres

Nota do EditorNuno Campos

Artigos de RevisoAvaliao da Viso Funcional em Crianas: Reviso da Literatura

Rossi LDF, Vasconcelos GC, Saliba GR, Brando AO, Amorim RHC

Queratocone: Diagnstico e TeraputicaHugo Mesquita Nogueira, Jos Maia Seco

Artigos OriginaisLente Intraocular Acrysof SA60AT em Suspenso Escleral: A Nossa Experincia nos ltimos 3 Anos

Pedro Borges, Mariana Seca, Antnio Friande, Natlia Ferreira, Angelina Meireles

Variao da Presso Intraocular Aps Vitrectomia com 23 Gauge

Ana C Almeida, Antnio Rodrigues, Maria Picoto, Maria Sara Patrcio, Fernanda Vaz

Schisis Mipica Reviso de 14 Casos ClnicosJos Galveia, Ana Travassos, Ddia Proena, Antnio Travassos, Rui Proena

Caracterizao Multimodal das Alteraes Coriorretinianas Verificadas na Coriorretinite Posterior Placide Siflitica Aguda

Pedro Brito, Susana Penas, ngela Carneiro, Manuel Falco, Jorge Palmares, FernandoFalco-Reis

V

VII

1

11

21

29

35

45

Orbitopatia Tiroideia: Diferentes Formas de Apresentao, Diferentes Abordagens Teraputicas

Susana Pina, Ana Rita Azevedo, Catarina Pedrosa, Cristina Santos, Filipe Silva, Maria Joo Santos, Mara Ferreira, Joo Cabral

Comunicaes Curtas e Casos ClnicosMiopia Aguda Induzida pelo Topiramato Caso ClnicoTnia Rocha, Antnio Mendes Carvalho,Mrio Neves, Joo Filipe Silva, Antnio Roque Loureiro

Ocluso Venosa Central Retiniana e Trombofilias - A Propsito de Um Caso Clnico

Melo Cardoso A. Cardoso J., Cunha V.,Machado I., Telles P., Pereira M., Campos N.

Melanoma da Conjuntiva - Relato de Um Caso de Excepo

Ana Teresa Nunes, Leonor Almeida,Conceio Crujo, Manuel Monteiro Grillo

Coriorretinite Multifocal Perifrica:Desafio DiagnsticoD.Beselga, M.Castro, R. Proena, JPC Sousa, F. Carvalheira, S. Mendes, A. Neves, J. Campos, D.Castanheira

Trombose do Seio Cavernoso em Criana de4 anos com Sinusite Complicaes Oculares

Maria Lusa Colao, Ana Silva, Filipe Brz, Mnica Franco, Ricardo Amorim, Tiago Silva,Jos Maia Sco

Indicaes aos Autores e Normas de Publicao

51

59

63

69

75

81

87


Vol. 37 - N 1 - Janeiro-Maro 2013 | V

Editorial

Escrevo hoje, a convite do Editor da Oftalmologia, o primeiro editorial do atual binio. Poderia fazer uma reflexo sobre um qualquer tema cientfico, o que seria, talvez, o mais apropriado dado o carcter da nossa revista. Vou antes tecer alguns comentrios sobre o estado da medicina portuguesa. No quero ser pessimista, no quero alarmar os mais jovens e no quero atribuir culpas aos nossos gestores e governantes. Essencialmente, no quero transmitir desanimo! Quero antes mostrar a com-petncia, o reconhecimento e a capacidade para enfrentar e superar a conjuntura nacional.

O ensino da medicina comea nas universidades. E so estas os pilares primordiais para a formao pr-graduada dos mdicos, para a investigao cientfica e relevantes para a formao ps-graduada. As nossas escolas so modelares e altamente valoradas. E, enquanto meditava no que iria escrever para este editorial, leio que sete universidades portuguesas se encontram entre as melhores ibero-americanas no prestigiado ranking SCImago. certo, podero dizer alguns, que no foram comparadas com as melhores da Europa ou dos Estados Unidos, mas sempre um estimulo importante e , acima de tudo, a recompensa ao esforo colectivo e uma prova evidente de que se trabalha bem.

No entanto, preciso perceber se o acesso s escolas de medicina o mais correto, atravs do atual sistema de numerus clausus, e se o numero de alunos por curso o mais adequado. O acesso s faculdades de medicina, suportadas pelo Estado, deveria ser unicamente de acordo com as necessidades do Pas. Cabe, pois, ao Estado determinar essas necessidades. A velha discusso sobre a falta de mdicos e o envelhecimento dos mesmos que tanta tinta faz correr na comunicao social, deveria ser analisada de uma forma eficaz a fim de se determinar se h, de facto, uma real falta de mdicos ou se estes esto, apenas, mal distribudos pelas diferentes regies do Pas. Teramos, ento, de ponderar entre, por um lado, o aumento de numero de alunos por faculdade ou a criao de novas escolas mdicas ou, por outro, a criao de incentivos fortes fixao dos mdicos em regies mais carenciadas do interior.

O ensino da medicina continua durante os internatos mdicos nos hospitais pblicos. Enquanto o sistema nacional de sade (SNS) continuar nos moldes atuais, cabe ao Estado formar os especialistas. Defendo que o nmero de vagas para cada inter-nato mdico deveria estar de acordo com as necessidades. Defendo tambm que todos os jovens especialistas deveriam, por um perodo de tempo estipulado, retribuir ao Estado a sua formao com trabalho em hospitais pblicos. Defendo ainda que as instituies privadas deveriam continuar a no poder formar especialistas; contudo, acho a sua contribuio desejada se forem nichos de excelncia em reas especficas.

Seria tambm interessante rever todo o processo de contratao dos mdicos em geral e analisar, em particular, as conse-quncias da contratao de empresas de prestao de servios e de mdicos com reforma antecipada no SNS. No posso deixar de manifestar aqui a minha preocupao por estas duas formas de contratao. A primeira por no dignificar o individuo como homem e como mdico, permitir que sejam as empresas as principais beneficiadas e, por ltimo, a prpria instituio poder perder o controlo de quem l trabalha; a segunda, pelo facto de que as administraes hospitalares, ao faz-lo, esto a passar autnticos atestados de incompetncia a todos os outros mdicos e, mais grave ainda, no permitirem a entrada de novos mdicos que poderiam melhorar o trabalho assistencial e, certamente, contribuir para o aumento da produo cientfica.

Nos ltimos anos a sade em Portugal vive momentos de euforia megalmana menos meditada. Esta levou ao aparecimento de novos hospitais pblicos, de parcerias pblico-privadas e privados. Foi o reflexo do que se passou no Pas, onde tudo parecia fcil, levando ao aumento desmedido do endividamento pblico e privado. Contudo, continuamos a assistir atrao dos gran-des grupos econmicos pelo negcio da sade. Ora vejamos: hospitais em todos as esquinas, tal e qual a banca h quinze anos atrs, mltiplas parcerias, um apregoar de planos de sade com contrapartidas inditas e contrataes de pessoal menos dignas. o lado fogoso da doena bipolar do Pas. Tudo isto leva agora a perguntar: haver mdicos e doentes para tudo isto? Mdicos podero haver, doentes porventura no!


VI | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

A maioria dos hospitais do SNS, hoje hospitais-empresa, tm como objectivo o fim do deficit, o que associado s redues drsticas dos seus oramentos impostas pelo prprio Estado, leva por vezes, como j assisti, ao adiamento de tratamentos no urgentes por falta de consumveis. Em determinadas reas da medicina, h doentes que so transferidos para outras instituies, no por falta de recursos humanos ou tcnicos, mas apenas por medidas economicistas. Contudo, continuo a acreditar no SNS que, de uma forma eficaz, consegue levar os cuidados de sade a toda a populao. Continuo a acreditar nos profissionais de sade que nele trabalham e tenho a certeza de que tudo fazem em prol dos nossos doentes. Hoje, os mdicos tm de aprender uma nova linguagem, pensar e atuar em termos de avaliao dos custos nos benefcios e na qualidade dos servios prestados. Se participarem neste tipo de governao clnica, ento estaro a contribuir para uma melhor gesto das unidades de sade. Os Hospitais so mquinas pesadas, muitos deles mal dimensionados e estruturados, com aparelhos administrativos inoperantes em alguns casos e carssimos em todos, e sem controlo eficaz nos gastos. Disto pode resultar a critica fcil e injusta aos mdi-cos. No entanto, sendo eles o principal motor executante da sade, deveriam ser incentivados e acarinhados pelas prprias administraes.

Torna-se a falar de exclusividade dos mdicos nos hospitais do SNS, ideia levantada pela primeira vez em 1989 pela ento ministra da sade, e do horrio de funcionamento dos hospitais que apresentam as suas salas de espera cheias de manh e vazias tarde. A maioria dos mdicos esto afectos a um horrio da manh. necessrio perceber se interessa, na perspectiva do controlo da despesa, sustentabilidade e rentabilizao dos recursos disponveis, reestruturar os horrios hospitalares. H outras variveis tais como disponibilidade de mdicos e outros profissionais de sade, despesas com horas extraordinrias e gastos associados que devem ser analisadas. Ningum pe em causa que a melhor maneira de defender o sistema de sade atravs da boa utilizao dos seus recursos. papel das administraes assegurar o melhor controlo dos custos e dos servios prestados. A sustentabilidade do sistema de sade atual tem de depender no s do desempenho econmico e financeiro mas tambm dos indicadores da qualidade e resultados a nvel tcnico, clinico e cientfico.

Como Guilhermina Rego afirmou a sade no tem preo mas tem custos.

Os prximos anos sero muito exigentes, obrigando a opes e escolhas difceis. Temos que fazer um esforo colectivo para combater despesismos, repensar e reorganizar a nossa atividade mdica seja ela exercida em hospitais pblicos e ou privados, diminuindo custos mas sem comprometer os direitos de acesso e respeitando sempre a base tica humanista dentro da poderosa relao mdico-doente. No foi meu propsito pr a nu problemas da medicina portuguesa nem dar solues para os mesmos. Foi minha inteno apenas deixar algumas pontas soltas para que possamos meditar nas nossas horas vagas. E, para terminar, quero, como o recm-eleito Papa D. Francisco I, deixar a todos um profundo sentimento de esperana.

Paulo Torres

Vol. 37 - N 1 - Janeiro-Maro 2013 | VII

Caro Colega,

Bem-vindo sua revista da SPO.Todos pretendemos que ela continue a ser o veculo por excelncia da divulgao e afirmao da Oftalmologia Portuguesa.Esse objectivo primordial, independentemente do formato de publicao por cada um de ns escolhido, processo que

ainda decorre, com uma boa participao.Enfatizar a todos, que persistir sempre um nmero significativo de revistas em edio impressa, cuja memria futura tem

uma nobreza inquestionvel.No seguimento do excelente trabalho realizado, vamos introduzir alguns ajustamentos para aumentar a proximidade entre

a revista e os seus leitores, que vo surgir j no prximo nmero: Artigos de reviso - vamos aumentar o seu peso relativo na revista, convidando colegas com experincia notria em

algumas reas, a partilhar o seu conhecimento, criando um instrumento de referncia de consulta rpidamente aces-svel. Alguns desses artigos sero publicados em Ingls, para promover a sua divulgao internacional, nos motores de busca.

Duas novas rbricas - uma delas denominada Gold Standard, em que daremos conta dos meios e escolhas de exceln-cia, utilizados entre ns para a teraputica e/ou diagnstico de determinada patologia.

Outra ainda designada por Olhar de Fora, em que solicitaremos a um crtico ou estudioso em uma rea diversa da arte ou do saber, que nos d a sua perspectiva pessoal, sobre uma forma de expresso artstica relacionada com o sentido da viso ou o olhar. Comearemos com o crtico de cinema Joo Lopes, que nos falar sobre o filme Ensaio sobre a Cegueira.

Mantm-se os outros espaos que conhece, e que so importantes para a afirmao e publicao da produo cientfica dos jovens internos.

Estamos tambm a envidar todos os esforos para conseguir a Indexao da revista, processo moroso e muito complexo, e do qual lhe daremos nota.

Esperamos conseguir estar mais perto de si.

Com amizade, Nuno Campos


Nota do Editor

Nuno Campos

Vol. 37 - N 1 - Janeiro-Maro 2013 | 1

Avaliao da Viso Funcional em Crianas: Reviso da Literatura

Rossi LDF1, Vasconcelos GC2, Saliba GR3, Brando AO3, Amorim RHC41Fisioterapeuta, Setor de Baixa Viso Infantil do Hospital So Geraldo, Hospital das Clnicas,

Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG) Brazil2Oftalmologista, coordenador do Setor de Baixa Viso Infantil do Hospital So Geraldo,

Hospital das Clnicas - UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brazil3Terapeuta ocupacional, Setor de Baixa Viso Infantil do Hospital So Geraldo, Hospital das Clnicas,

Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brazil4Neurologista, professor da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG,- Belo Horizonte (MG) - Brazil

RESUMO

Objetivo: Reviso da literatura nas lnguas portuguesa e inglesa sobre a avaliao da viso fun-cional em crianas.Desenho do estudo: Reviso bibliogrfica.Mtodos: Pesquisa nas bases de dados Bireme, Pubmed, Cochrane, Scielo, Lilacs, Scopus e Sciencedirect, com as palavras-chave: funes visuais; avaliao funcional da viso; avaliao da viso funcional; desenvolvimento visual, estimulao visual; viso subnormal; baixa viso; crianas; pr-escolares. Aps seleo dos artigos, foram analisados os artigos relevantes.Resultados: O pequeno nmero de estudos de validao sobre avaliao da viso funcional, a diversidade de faixas etrias e a utilizao de um mesmo modelo para crianas com e sem alte-raes neurolgicas so achados da presente reviso de literatura. Alguns grupos desenvolveram trabalhos voltados para bebs recm-nascidos ou no primeiro trimestre de vida, com objetivo de triagem visual, outros a observao da funcionalidade visual de crianas normais, em busca de dados normativos para a populao. H ainda estudos que procuraram obter informaes sobre a viso funcional de acordo com grupos especficos por doena ocular. Podem ser encontrados alguns questionrios especficos para avaliao da viso funcional e questionrios de qualidade de vida relacionados viso, que tratam da viso funcional.Concluses: A metodologia utilizada nos estudos conflitante, o que dificulta sua comparao. Os autores concluem que h a necessidade de estudos com maior rigor metodolgico, sendo um campo vasto a pesquisa.

Palavras-chaveBaixa viso; viso funcional; pr-escolar.

Artigo de Reviso

Oftalmologia - Vol. 37: pp.1-9

1. InTRODUO

A presente reviso aborda um tema que, apesar de pouco discutido, tem despertado grande interesse nos ltimos

anos, a avaliao da viso funcional para crianas. neces-srio diferenciar-se a viso funcional das funes visuais, estas examinadas rotineiramente por oftalmologistas. Ape-sar de as alteraes na viso funcional serem consequncia

2 | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

de alteraes das funes visuais, no h correlao abso-luta entre elas. Por exemplo, duas crianas com acuidades visuais idnticas podem no apresentar a mesma funciona-lidade, que influenciada por vrios fatores, como o nvel de estimulao a que a criana submetida em casa e se ela est ou no em um programa de interveno precoce.

Vrias funes visuais podem estar comprometidas em crianas com baixa viso: acuidade visual, viso de con-traste; motilidade e alinhamento ocular; campo visual; viso de cores; estereopsia (viso de profundidade); e adaptao luminosidade. Essas alteraes iro interferir, em conjunto, na viso funcional do indivduo. Conhecer bem os diferen-tes modelos de avaliao e utilizar o mais adequado faixa etria e condio neurolgica da criana primordial para o sucesso do tratamento.

Esta reviso buscou apresentar os diferentes modelos de avaliao da viso funcional disponveis para crianas. As referncias foram obtidas a partir de diversas bases de dados do Portal de Peridicos Capes: BIREME, PUBMED, COCHRANE, SCIELO, LILACS, SCOPUS e SCIENCE-DIRECT.. Apenas uma reviso sistematizada foi encon-trada na Cochrane, mas esta se referia avaliao da viso funcional de adultos, em especial sobre a qualidade de vida relacionada viso.

Inicialmente, diversas palavras-chave em portugus e ingls foram utilizadas: funes visuais; avaliao fun-cional da viso; avaliao da viso funcional; vias visuais dorsais e ventrais; viso central; viso perifrica; processa-mento visual; desenvolvimento visual, estimulao visual, acuidade visual, campo visual, sensibilidade ao contraste; viso subnormal; baixa viso; crianas; pr-escolares. Em seguida foram utilizados os descritores: baixa viso; desen-volvimento infantil; pr-escolar. Mais de 1000 resumos foram obtidos e cerca de 100 artigos foram consultados. Poucos foram os trabalhos que realmente abordaram a ava-liao da viso funcional. Inicialmente, as terminologias e definies apontadas pela literatura sero discutidas para, a seguir, serem apresentados os estudos sobre o tema.

2. AVAlIAO DA VISO FUnCIOnAl: TERMI-nOlOGIAS E DEFInIES

O termo Avaliao da Viso Funcional adotado por vrios autores com diferentes significados e utilizado por oftalmologistas, pedagogos, ortoptistas e, mais recentemente, por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos. Para alguns a avaliao que seria funcional; para outros, trata-se da avaliao da viso funcional e ainda h aqueles que empregam funo visual da mesma forma que viso funcional.

A avaliao da viso funcional pode ser realizada pela observao ou por meio de questionrios. Alguns questio-nrios de qualidade de vida, relacionada viso, abrangem perguntas semelhantes quelas encontradas em question-rios especficos sobre viso funcional. Esses questionrios apareceram nas referncias quando foram empregadas as palavras-chave avaliao da viso funcional, avaliao funcional da viso ou at avaliao das funes visuais. Por isso, tambm sero apresentados nesta reviso.

Colenbrander1, define que funo visual o modo como o olho funciona, e viso funcional, a forma como a pessoa realiza atividades funcionais relacionadas viso. Esse ser o referencial terico utilizado na presente discusso.


Quadro 1 | Autores, modelos para avaliao da viso funcio-nal de crianas e terminologia

AUTOR PRINCIPAL

(ANO) MODELO TERMINOLOGIA

Droste(1991) Observacional

Visual function; behavior indicators

Blanksby (1993) Observacional Functional vision

Bruno(1993) Observacional

Avaliao funcional da viso

Rydberg (1998) Observacional Visual function

Katsumi (1998) Observacional Visual function

Salati(2001) Observacional

Visual capacity; visual function

Atkinson (2002) Observacional

Functional visual capacities; visual function; functional vision

Gothwal (2003) Questionrio Functional vision

Felius(2004) Questionrio

Competence; visual function

Tavares (2004) Observacional Avaliao funcional visual

Gagliardo (2004) Observacional

Comportamento visual; conduta visual;

Mercuri (2007) Observacional Visual function

Rossi(2010) Observacional

Avaliao da viso funcional


Os testes de funo visual so geralmente feitos por oftalmologistas, com variao de apenas um parmetro. No caso da acuidade visual, testa-se o reconhecimento de letras pretas ou smbolos em um plano com fundo branco. Os parmetros iluminao, contraste e distribuio das letras so constantes, de forma que a nica varivel na medida da acuidade visual o tamanho da letra. Por outro lado, para avaliar a viso funcional no h essa padronizao. A maioria dos objetos dos ambientes tem menos contraste que o preto-e-branco, raramente aparece em fundo vazio e a ilu-minao varivel.

Os testes de campo visual so feitos monocularmente, com grande cuidado para que a pessoa no mova o olho. O teste de campo visual funcional binocular. Testes diagns-ticos de adaptao ao escuro determinam o limiar alcanado em torno de 30 a 45 minutos. Para a vida diria, contudo, os primeiros segundos, aps entrar em um tnel ou em um quarto escuro, so os mais importantes1.

Na avaliao da viso funcional, Bruno2 sugere a obser-vao da capacidade visual em termos prticos e qualitati-vos, isto , como a criana utiliza sua viso para interagir com as pessoas e o ambiente. Para esta autora, a avaliao da viso funcional um processo de observao informal do comportamento visual, o qual deve estar estruturado em termos de:

a) funes visuais bsicas: avaliadas pela reao aos estmulos visuais por meio de luzes, padres de alto contraste, cores de variadas intensidades, figuras com formas simples e complexas;

b) funes oculomotoras: avaliao da fixao e do seguimento visual de objetos, em diferentes posi-es da criana;

c) funes visuo-perceptivas: esto relacionadas per-cepo e cognio. Constituem no s o proces-samento da decodificao, assimilao e elaborao dos estmulos visuais presentes, como tambm a capacidade de generalizar a funo.

De acordo com Topor3, a avaliao da viso funcional uma forma sistematizada de observar a habilidade do beb para usar a viso em certas tarefas, tanto no ambiente fami-liar como fora dele. Baseia-se nos achados do exame cl-nico do olho e na descrio do comportamento visual do beb em diferentes situaes ambientais, de luminosidade e de contraste, bem como em diversos nveis de motivao e de alerta. Essa avaliao reala tanto as melhores respos-tas aos estmulos visuais como as necessidades do beb ao usar a viso como base do aprendizado. Na avaliao da viso funcional, observada a habilidade da criana no uso da viso em tarefas, considerando-se a influncia de fato-res contextuais. Os componentes que a avaliao da viso

funcional engloba so, segundo esta autora, o teste de acui-dade visual; a avaliao dos movimentos dos olhos; a viso de perto, a intermediria e distncia; o campo visual; o reconhecimento de cores; a sensibilidade ao contraste e a adaptao luminosidade.

3. ESTUDOS SObRE AVAlIAO DA VISO FUn-CIONAL

Droste, Archer e Helveston4 estudaram 14 crianas, de 5 a 17 anos, com retinopatia da prematuridade, e 31 crian-as, de 3 a 44 meses (grupo pr-verbal), com outros diag-nsticos. Esses autores compararam os resultados obtidos entre dois testes para medida da acuidade visual, o teste do olhar preferencial (OPL) e o teste de Snellen, e um grupo de indicadores de comportamento (bateria visual). O teste do olhar preferencial utiliza listras pretas e brancas apre-sentadas a cada lado, enquanto o Snellen abrange o uso de letras para medir a acuidade visual. Por isso, esse ltimo no foi utilizado para crianas com idade inferior a cinco anos. A bateria visual constituda por itens que avaliam a percepo de luz, a fixao visual, o seguimento visual, o nistagmo optocintico, o alcance de objeto e o desloca-mento. Para o grupo pr-verbal, na anlise da correlao de Spearman, os valores foram os seguintes: Teller/bateria rs = 0,81 (com atraso de desenvolvimento - rs = 0,74 e sem atraso - rs = 0,77; idade acima de 1 ano rs = 0,89; abaixo de 1 ano rs = 0,75). Portanto, a correlao entre a bateria visual e o OPL foi a mesma para crianas com problemas de desen-volvimento e crianas com desenvolvimento normal. Con-tudo, a correlao entre o OPL e a bateria visual foi melhor para crianas com mais de um ano de idade que para as mais novas. Concluiu-se que, em crianas com baixa viso moderada, que respondiam facilmente ao OPL, a bateria visual no foi to til para distinguir os vrios nveis de resposta. J nos casos de baixa viso severa, a bateria visual permitiu essa diferenciao. Assim, os dados sugerem que o OPL e a bateria visual so testes complementares.

Avaliao semelhante foi utilizada por Salati et al.5, com 11 crianas de um a nove anos de idade, com diagns-tico de paralisia cerebral. As crianas foram submetidas ao OPL e observao do comportamento visual constituda por: percepo de luz; explorao visual; fixao visual; seguimento visual; ato de agarrar, pegar; ato de agarrar um objeto em movimento; deambulao; nistagmo opto-cintico. O resultado dessa observao foi denominado quociente visual (QV). O quociente visual foi maior que zero em todos os indivduos, com mdia igual a 0,75. Cinco crianas obtiveram QV= 1. Trs crianas, sem resposta ao



OPL, tiveram pontuao no QV. Portanto, o QV demons-trou ser til para integrao com outros mtodos, principal-mente quando aplicado em crianas menores que trs anos, com dficits visuais severos ou com dano visual de origem cerebral.

Outro teste, o VAP-CAP (Visual Assessment Proce-dure - Capacity, Attention and Processing) foi desenvol-vido por Blanksby e Langford6. Participaram da pesquisa 193 crianas de trs meses a quatro anos e meio de idade, com baixa viso por diversas doenas oculares, e desen-volvimento motor normal ou alterado. As crianas apre-sentavam medida de acuidade visual desde percepo de luz at Snellen = 20/63. O modelo inicial do VAP-CAP foi constitudo por 60 itens para avaliar diversos aspectos do funcionamento visual. Aps vrios estudos para veri-ficar anlise de correlao, anlise do componente prin-cipal e anlise fatorial, a verso final permaneceu com 28 itens. Para exemplificar alguns dos itens do teste cita-se: fixa e segue a luz; olha, alcana e examina objetos; olha para si mesmo no espelho; nomeia foto de uma menina; escreve as primeiras trs letras do nome; copia linhas, ngulos e formas, dentre outros. O teste aponta reas de dificuldade na viso funcional, que podem responder a interveno.

Katsumi et al7 observaram a correlao entre o OPL e o questionrio Visual Ability Score (VAS) - este aplicvel aos pais - em 600 crianas, de 15 meses a 14 anos: 440 com retinopatia da prematuridade, e os 160 restantes, com vrios diagnsticos. Algumas questes do teste: criana responde expresso facial? v animais domsticos em movimento? olha a comida? tromba em mveis? Constatou-se correla-o muito alta (igual a 0,917) entre o resultado do OPL e o do VAS, significando que as perguntas do questionrio cor-respondiam observao dos pais sobre a funcionalidade visual de crianas com baixa viso acentuada.

Na comparao entre o Stycar Rolling Balls8, o OPL e uma avaliao comportamental (com utilizao de uva--passa, arroz e pequeno doce de formato alongado, todos em fundo com baixo contraste), Rydberg e Ericson9 efe-tuaram uma pesquisa com 20 crianas sem dficits visuais, 16 com baixa viso e 10 com estrabismo monocular, todas com idade inferior a 18 meses. Aos quatro anos de idade, as crianas foram reavaliadas para medida da acuidade visual de reconhecimento de figuras. Foram apresentados os resultados de distribuio de frequncia e concluiu-se que nenhum dos testes realizados antes de dezoito meses prediziam a acuidade visual aos quatro anos. Ainda foi relatado que, como mtodo de triagem, nenhum deles era confivel para detectar viso subnormal em crianas com menos de 18 meses. Contudo, os autores consideram que os

trs mtodos tm valor para dar informaes sobre o com-portamento visual de crianas e so teis quando outros tes-tes no podem ser usados devido idade ou presena de alteraes associadas.

As caractersticas da viso funcional de crianas, abran-gendo aspectos perceptivos, motores, espaciais e cognitivos foram apresentadas por Atkinson et al.10, aps avaliarem 318 crianas com desenvolvimento tpico, do nascimento aos 36 meses de idade. Foram constituidos nove grupos, com 32 a 43 crianas cada. As crianas eram nascidas de parto normal, a termo, consideradas normais no dia da alta e posteriormente. Vinte e dois itens foram distribudos por faixa etria, constitudos no s por vrias formas de observao do funcionamento visual como tambm por instrumentos de medida da acuidade visual, estereopsia e videorrefrao, dentre outros. Foram estabelecidos dados normativos por faixa etria.

Rydberg, Ericson e Lindstedt11 destacaram a importn-cia de se realizar a observao do comportamento visual de crianas de forma estruturada, quando no for possvel usar os instrumentos de medida da acuidade visual. Esses autores verificaram as correlaes entre os testes de acui-dade visual de reconhecimento, de resoluo e deteco de contraste, e as observaes a partir de uma lista elaborada por eles. A lista inclua itens para avaliar a capacidade de a criana detectar ou nomear objetos, ou realizar tarefas de vida diria que exigiam diferentes nveis de acuidade visual. Participaram do estudo 36 crianas de sete a 75 meses, com alteraes visuais, porm sem dficits neurolgicos, e 27 crianas com viso normal e idade de duas semanas a 83 meses. Os resultados da lista permitiram classificar quatro diferentes nveis de viso: 1) 20/2000 20/400; 2) > 20/400 20/200; 3) > 20/200 20/65; 4) >20/65.

Enquanto o estudo precedente envolveu crianas com diagnsticos diversificados, Tavares et al.12 investigaram as respostas visuais de 22 crianas com retinopatia da prema-turidade. A medida da acuidade visual foi realizada pelo OPL, e os dados qualitativos foram obtidos por uma tabela de desenvolvimento visual contendo 12 nveis. O contedo dessa tabela teve como base a Escala de Gesell13 e a Escala de Eficincia Visual de Barraga14. No nvel I foi avaliado o reflexo pupilar, a reao luz e o reflexo palpebral, j no nvel XII, por exemplo, foi observado se a criana con-seguia combinar objetos, apontar figuras em livro e imitar aes. Duas avaliaes foram efetuadas. Na primeira, a idade inicial variou de um a dezenove meses e a segunda ocorreu aps um perodo mdio de 16 meses de tratamento. Posteriormente, as crianas receberam uma nova classifica-o, apontando-se as que permaneceram estveis e as que melhoraram.



Em relao avaliao de bebs, cita-se o Roteiro de Avaliao da Conduta Visual em Lactentes, desenvolvido por Gagliardo15, e revisado por Gagliardo, Gonalves e Lima16, quando passou a ser denominado Mtodo para Ava-liao da Conduta Visual em Lactentes. Em 2004, foram convidados 178 neonatos assintomticos, sem necessidade de cuidados especiais nas primeiras 48 horas de vida, com idade gestacional entre 37 e 42 semanas, peso ao nascimento de 2500 a 4000 gramas, Apgar > 7 no 1 e 5 minutos, sem intercorrncias gestacionais ou neonatais. Participaram 33 crianas, que compareceram a todas as avaliaes mensais do primeiro trimestre. O mtodo inclui nove provas: fixao visual; contato de olho com o examinador; sorriso como res-posta ao contato social; seguimento visual horizontal e ver-tical; explorao visual do ambiente e da mo; aumento da movimentao de membros superiores ao visualizar o objeto; extenso do brao para um objeto visualizado. O roteiro foi til para detectar sinais de alerta para alteraes visuais em lactentes. Ele foi utilizado por Carvalho17 para avaliar sua aplicabilidade em bebs prematuros. Verificou-se a fre-quncia de respostas positivas nos primeiros trs meses de idade corrigida e confirmou-se a importncia do mtodo para triagem visual de bebs. Ruas et al18. investigaram o com-portamento visual de sessenta e seis lactentes, assintomti-cos no primeiro e segundo meses de vida, pelo mtodo de Gagliardo. No primeiro ms de vida, foram examinados 42 lactentes e, no segundo ms, 24. O estudo, alm de acrescen-tar informaes sobre a funcionalidade visual de bebs, tam-bm ressaltou a importncia dos profissionais de sade estar aptos a detectar desvios no desenvolvimento visual.

Ainda para avaliao de bebs, foi desenvolvido o Neo-natal visual assessment, cujos itens so motilidade ocular espontnea; movimentos oculares provocados por um alvo; fixao visual; seguimento visual horizontal, vertical e em arco; seguimento de estmulo colorido; discriminao de listras e ateno distncia. Esse teste demonstrou ser facil-mente aplicvel em recm-nascidos com dois dias de vida, na unidade neonatal, ou em tratamento intensivo. Em 2008, a verso final foi validada por meio de dois estudos com neonatos a termo e de baixo risco, o que levou obteno de dados de frequncia para cada item do teste. Assim os autores concluem que os achados podem servir como refe-rncia ao se utilizar a bateria tanto na prtica clnica, quanto em pesquisas19-21.

Um roteiro para avaliao da viso funcional, utilizado por 20 anos no ELIYA (Israel Association for the Advan-cement of Blind and Visually Impaired Children), com 600 crianas, desde recm-nascidos at os cinco anos de idade, foi apresentado por Scharf22. Cerca de 60% dessas crianas possuam mltiplas incapacidades e as habilidades

avaliadas foram o uso da viso para perto e para longe; habilidades para escanear e identificar figuras; habilidades grficas e distino de figura-fundo. No foram realizadas anlises estatsticas, mas o autor relata que as informaes obtidas com a avaliao permitem a elaborao de um pro-grama educacional que ir contribuir para o desenvolvi-mento da viso funcional.

A necessidade de se uniformizar o mtodo de registro e a descrio da avaliao da viso funcional, na escola, foi abordada por Shaw et al23. Esses autores apontam que cerca de 2/3 dos entrevistados (93,6% desses constitudos por professores que tinham alunos com deficincia visual) usavam formulrios que eles prprios tinham desenvolvido. Os outros entrevistados aplicavam formulrios j publica-dos ou a combinao entre tais formulrios e outros desen-volvidos pelo prprio profissional. Os autores ressaltam que essas discrepncias na forma de avaliao interferem na troca de informaes entre os profissionais responsveis pelas crianas.

A nica reviso sistematizada, que abrange aspectos da viso funcional, encontrada na literatura consultada, foi realizada por Margolis et al24. Foram analisados 22 questio-nrios de qualidade de vida relacionada viso, que trazem apenas alguns dados sobre a viso funcional. Nessa reviso, foram citados apenas questionrios para adultos, a maior parte deles para pacientes com catarata, degenerao macu-lar relacionada idade e glaucoma. Alis, vrios questio-nrios para medir a interferncia das alteraes visuais na qualidade de vida de adultos j foram desenvolvidos25-28. Dentre estes, o 25-Item National Eye Institute Visual Func-tion Questionnaire (NEI VFQ-25), apresenta uma verso brasileira29.

Entretanto, difcil investigar a mudana de padro da qualidade de vida relacionada viso em crianas, devido evoluo do desenvolvimento infantil. Assim, os instru-mentos devem ser especficos por faixa etria ou abranger uma grande variedade de atividades do cotidiano infan-til. Apenas dois questionrios para avaliar a qualidade de vida em relao viso, em crianas, foram localizados. Esses questionrios so: LV Prasad-Functional Vision Questionnaire/LVP-FVQ30 e o Children Visual Function Questionnaire/CFVQ31.

O LVP-FVQ, composto por 20 questes, foi aplicado em 78 indivduos, de 8 a 18 anos de idade. A confiabilidade teste-reteste, com uma semana de intervalo, foi feita para 25 indivduos, e as respostas desse questionrio foram subme-tidas Anlise Rasch. Os resultados do estudo apontaram que o questionrio vlido e confivel para avaliar a viso funcional de crianas com deficincia visual em paises em desenvolvimento.



O CVFQ foi aplicado para avaliar a utilidade de seus itens em relao idade e definir as dimenses e subescalas do instrumento. Esse questionrio, cujos itens foram desen-volvidos com base em testes de desenvolvimento e instru-mentos de avaliao da funo visual, engloba os seguintes domnios: sade geral, sade ocular, competncia, persona-lidade, impacto familiar e tratamento. A anlise dos dados incluiu a verificao da consistncia interna dos itens pelo Coeficiente Alfa de Cronbach, anlise fatorial e anlise de covarincia. O coeficiente alfa variou de 0,60 a 0,86 nas subescalas competncia, personalidade, impacto familiar e tratamento. Para sade geral e sade visual ele no foi definido. A validade do CVFQ foi tambm verificada pela anlise da associao entre a pontuao das subescalas e a pontuao total do questionrio com o diagnstico e o nvel visual das crianas. Exceto para a subescala sade geral, tanto as pontuaes das outras subescalas, quanto a pon-tuao total do questionrio apresentaram forte associao entre o diagnstico e o nvel de alterao visual. Os resulta-dos sugeriram a necessidade de utilizar questionrios adap-tados faixa etria das crianas.

O CVFQ foi ainda aplicado por Birch, Chen e Felius32, aos familiares de 194 crianas: 38, com esotropia; 22, com erro refrativo; 73, com histria de catarata (35 bilateral e 38 unilateral); 61, com histria de retinopatia da prematu-ridade. Foram excludas as crianas com mltiplas doenas oculares, doenas sistmicas ou alteraes neurolgicas. Realizou-se anlise de varincia, teste de Scheff e teste--reteste de Bland Altman. Os resultados suportam a utili-dade do questionrio como medida de resultado na pes-quisa clnica. O uso do questionrio contribuir tanto para compreenso do impacto da doena ocular e do tratamento no dia-a-dia das crianas quanto na repercusso em suas famlias.

Entre fevereiro de 2006 e maro de 2007, na UNIFESP, foi comparada a qualidade de vida em relao viso, em dois grupos de crianas, um com catarata congnita bilate-ral e o outro com viso normal. Foi utilizado o Question-rio da Funo Visual Infantil (QFVI) verso validada para o portugus do CVFQ33. A amostra foi constituda de 69 crianas, distribudas em dois grupos: um tinha crianas com idade abaixo de trs anos e outro, tinha crianas de trs at sete anos de idade. As anlises estatsticas demonstra-ram que a nota composta total (pontuao total no questio-nrio, conforme designado pelos autores) mostrou-se redu-zida no grupo experimental, quando comparada ao grupo controle. Os domnios com maior comprometimento, nas crianas com catarata congnita foram o impacto familiar, ocasionado pela alterao visual, e a competncia visual da criana. Na comparao dos grupos com deficincia visual

entre si, os domnios com notas estatisticamente reduzidas foram competncia visual, e a nota composta total, com pior resultado para as crianas com deficincia visual grave. As crianas do grupo controle apresentaram todas as notas dos domnios acima de 90, com pequeno desvio padro. As concluses apontaram a validade do questionrio para o grupo estudado.

Em 2002, no Servio de Baixa Viso Infantil do Hospital So Geraldo Hospital das Clnicas da UFMG, Rossi (fisio-terapeuta infantil) e Saliba (terapeuta ocupacional infantil) criaram um instrumento de Avaliao da Viso Funcional. A AVIF- 2 a 6 anos um teste brasileiro desenvolvido para observao da funcionalidade visual de crianas com baixa viso de dois a seis anos de idade, j submetido a estudos de confiabilidade e de validade34-36. Os itens da AVIF- 2 a 6 anos foram elaborados a partir da experincia das autoras e dos trabalhos de Bruno2, Topor3 e Hyvrinen37, alm do teste Denver II38. Por meio da AVIF-2 a 6 anos, so veri-ficados sete domnios da viso funcional: fixao visual, seguimento visual, campo visual funcional, coordenao olho-mo, localizao de objetos com alto e baixo contraste no plano, deslocamento no ambiente e percepo de cores. Para a aplicao do teste, foram padronizados diversos parmetros, a fim de que o perfil obtido da viso funcional da criana possa ser correlacionado com outras situaes de observao, testes de desenvolvimento infantil e dados informados pelos pais ou cuidadores sobre o desempenho da criana nos ambientes rotineiros. Esse teste encontra-se em processo de reviso e ser disponibilizado, em breve, para uso clnico aos profissionais que atuam com crianas com baixa viso.

4. COnClUSES

Os diversos estudos consultados indicam falta de um termo unificado para designar a observao da maneira como crianas com deficincia visual utilizam a viso. Os autores dessa reviso, em consonncia com o trabalho de Colenbrander, propem Avaliao da Viso Funcional, para diferenciar a avaliao realizada por terapeutas, que atuam com interveno precoce, da avaliao das funes visuais feitas por oftalmologistas.

Existem vrias publicaes sobre validao de instru-mentos para avaliar o desenvolvimento infantil39-46, porm poucas sobre validao de testes para viso funcional de crianas. Observa-se que grande parte dos modelos exis-tentes carece de embasamento no que se refere teoria psicomtrica, sem anlises consistentes de validade e con-fiabilidade. Para maior reconhecimento cientfico da rea



Quadro 2 | Estudos sobre avaliao da viso funcional.

AUTOR (AnO) n IDADE TESTES DIAGNSTICO

Droste, Archer e Helveston (1991) 45

a) 3 a 44 mesesb) 5 a 17 anos

a) Snellenb) OPLc) Bateria visuald) Finhoff

a) Variados (inclui PC)b) ROP

Blanksby e Langford (1993) 193 a) 3 meses a 4 anos a) VAP-CAP a) Variados

Katsumi et al. (1995) 100 a) 30 a 60 meses a)Visual Ability Scoreb) OPLa) ROP (75%)b) variados (25%)

Katsumi et al. (1998) 600 a) 15 meses a 14 anos a)Visual Ability Scoreb) OPLa) ROP (440)b) Outros (160)

Rydberg e Ericson (1998) 46 a) 1 a 18 mesesb) 4 anos (reavaliao)

a) Stycar Rolling Balls b) OPLc) Observao

a) Viso normalb) Baixa visoc) Estrabismo monocular

Salati et al. (2001) 11 a) 1 ano a 9 anos a) OPLb) Observao a) Paralisia cerebral

Atkinson et al. (2002) 318 a) 1 dia a 36 meses

a) Acuidade visualb) Videorefrao c) Estereopsiad) Observao

a) Crianas tpicas

Gothwal, Loviekitchin e Nutheti (2003) 78 a) 8 a 18 anos

a) Grupo focal e entrevistab) LVP-FVQ

a) Escolares sem alteraes auditivas ou cognitivas.

Tavares et al. (2004) 22 a) 1 a 19 mesesa) OPLb) Tabela baseada em Gesell e Barraga

a) ROP

Felius et al. (2004) 773 a) At 7 anos a) CVFQ a) Diagnsticos variados

Birch, Chen e Felius (2007) 193 a) At 7 anos a) CVFQ

a) Esotropiab) Erro refrativoc) Catarata congnitad) ROP

Lopes et al. (2009) 69 a) At 7 anos a) CVFQa) Catarata congnitab) Crianas com viso normal

Gagliardo, Gonalves e Lima (2004) 33 a) 1 trimestre

a) Roteiro para Avaliao da Conduta Visual em Lactentes

a) Bebs nascidos termo

Carvalho (2005) 32 a) 1 a 3 meses de idade corrigidaa) Mtodo de Avaliao da Conduta Visual de Lactentes a) Bebs nascidos pr-termo

Ruas et al. (2006) 66 a) 1 msb) 2 mesesa) Mtodo para Avaliao da Conduta Visual de Lactentes a) Bebs nascidos termo

Mercuri et al. (2007) - Texto terico a) Neonatal Visual Assessment -

Ricci et al. (2008a) 50 a) 48 horas de vida a) Neonatal Visual Assessment a) Bebs nascidos termo

Ricci et al. (2008b) 124 a) 48 horasb) 72 horas (reteste)a) Neonatal Visual Assessment a) Bebs nascidos termo

Rossi et al (2010)Ross et al i (2011)Rossi et al (2012)

40 a) 2 a 6 anos a) AVIF-2 a 6 anosa) Baixa viso, sem alteraes neurolgicas;b) Crianas sem baixa viso.

OPL = teste do olhar preferencial; ROP = retinopatia da prematuridade; PC =-paralisia cerebralVAP-CAP = Visual Assessment Procedure - Capacity, Attention and Processing ; LVP-FVQ = LV Prasad-Functional Vision QuestionnaireCVFQ = Children Visual Function Questionnaire



de baixa viso, em especial para os profissionais no mdi-cos, outros estudos devero ser desenvolvidos. A avaliao da viso funcional de crianas ainda um campo aberto a novas pesquisas e constitui desafio para os profissionais que atuam na rea.

REFERNCIAS

1. Colenbrander A. Visual functions and functional vision. Int Congr Ser. 2005;1282:482-6.

2. Bruno MM. O desenvolvimento integral do portador de deficincia visual: da interveno precoce integrao escolar. So Paulo: Newswork; 1993.

3. Topor I. Functional vision assessment and early inter-ventions. In: Chen D, editor. Essential elements in early intervention: visual impairment and multiple disabili-ties. New York: AFB Press; 1999. Chap. 5, p.157-206.

4. Droste PJ, Archer SM, Helveston EM. Measurement of low vision in children and infants. Ophthalmology. 1991;98(10):1513-8.

5. Salati R, Schiavulli O, Giammari G, Borgatti R. Che-cklist for the evaluation of low vision in uncoope-rative patients. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2001;38:90-4.

6. Blanksby DC, Langford PE. VAP-CAP: a procedure to assess the visual functioning of young visually impaired children. J Vis Impair Blind. 1993;87(2):46-9.

7. Katsumi O, Chedid SG, Kronheim JK, Henry RK, Jones CM, Hirose T. Visual Ability Score-a new method to analyze ability in visually impaired children. Acta Ophthalmol Scand. 1998;76(1):50-5.

8. Goodman R. Vision testing beads. Arch Dis Chil. 1987;62:103.

9. Rydberg A, Ericson B. Assessing visual function in chil-dren younger than 1 years with normal and subnormal vision: evaluation of methods. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1998;35(6):312-9.

10. Atkinson J, Anker S, Rae S, Hughes C, Braddick O. A test battery of child development for examining functional vision (ABCDEFV). Strabismus. 2002;10(4):245-69.

11. Rydberg A, Ericson B, Lindstedt E. Use of a structured observation to evaluate visual behavior in young chil-dren. J Vis Impair Blind. 2004;172-9.

12. Tavares SS, Leal DN, de Lima IS, De Holanda AG, Florncio T, Ventura LO. Correlao entre a retinopatia da prematuridade cicatricial e a acuidade visual quantita-tiva e qualitativa. Rev Bras Oftalmol. 2004;64(1):19-28.

13. Gesell A, Amatruda CS. Estgios do desenvolvimento.

In: Diagnstico do desenvolvimento: avaliao e tra-tamento do desenvolvimento neuropsicolgico no lac-tante e na criana pequena; - o normal e o patolgico. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu:1990.

14. Barraga N. Visual handicaps learning. ed rev. Austin: Exceptional Resources. 1983:79-80.

15. Gagliardo HGR. Investigao do comportamento visuo--motor do lactente normal no primeiro trimestre de vida [dissertao]. Campinas: Faculdade de Cincias Mdi-cas da Universidade Estadual de Campinas; 1997.

16. Gagliardo HG, Gonalves VM, Lima MC. Mtodo para avaliao da conduta visual de lactentes. Arq Neuropsi-quiatr. 2004;62(2A):300-6.

17. Carvalho BG. Triagem visual de bebs prematuros: verificao da aplicabilidade do Mtodo de avaliao da conduta visual de lactentes [dissertao]. So Car-los: Universidade Federal de So Carlos; 2005.

18. Ruas TC, Ravanini SG, Martinez CS, Gagliardo HR, Franoso MF, Rim PH. Avaliao do comportamento visual de lactentes no primeiro e segundo meses de vida. Rev Bras Crescimento Desenvolv Hum. 2006;16(3):01-8.

19. Mercuri E, Baranello G, Romeo DMM, Cesarini L, Ricci D. The development of vision. Early Hum Dev. 2007;83:795-800.

20. Ricci D, Cesarini L, Gropo M, De Carli A, Gallini F, Serrao F, et al. Early assessment of visual function in full term newborns. Early Hum Dev. 2008;84:107-13.

21. Ricci D, Romeo DM, Serrao F, Cesarini L, Gallini F, Cota F, et al. Application of a neonatal assessment of visual function in a population of low risk full-term newborn. Early Hum Dev. 2008;84:22780

22. Scharf B. An Educational assessment of functio-nal vision for children ages 3 5. Int Congr Ser. 2005;1282:930-34.

23. Shaw R, Russotti J, Strauss-Schwartz J, Vail H, Kahn R. The need for a uniform method of recording and repor-ting functional vision assessment. J Vis Impair Blind. 2009;367-71.

24. Margolis MK, Coyne K, Kennedy-Martin T, Baker T, Schein O, Revicki DA. Vision-specific instru-ments for the assessment of health-related quality of life and visual functioning. Pharmacoeconomics. 2002;20(12):791-812.

25. Massof RW; Rubin GS. Visual function assessment questionnaires. Surv Ophthalmol. 2001;45(6):531-48.

26. Fylan F, Morrison-Fokken A, Grunfeld EA. Focus--QoL: Measuring quality of life in low vision. Int Congr Ser. 2005;1282:549-53.

27. Pesudovs K, Caudle LE, Rees G, Lamoureux EL.



Validity of a visual impairment questionnaire in mea-suring cataract surgery outcomes. J Cataract Refract Surg.2008;34:925-33.

28. Gothwal VK, Lovie-Kitchin JE, Nutheti R. Visual Acti-vities Questionnaire: assessment of subscale validity for cataract surgery outcomes. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1961-9.

29. Simo LM, Lana-Peixoto MA, Arajo CR, Moreira MA, Teixeira AL. The brazilian version of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire: translation, reliability and validity. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(4):540-6.

30. Gothwal VK, Lovie-Kitchin JE, Nutheti R. The deve-lopment of the LV Prasad Functional Vision Perfor-mance of visually impaired children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(9):4131-9.

31. Felius J, Stager DR Sr, Berry PM, Fawcett SL, Stager DR Jr, Salomo SR, et al. Development of an instru-ment to assess vision-related quality of life in young children. Am J Ophthalmol. 2004;138(3):362-72.

32. Birch EE, Cheng CS, Felius J. Validity and reliability of the Childrens Visual Function Questionnaire (CVFQ). J AAPOS. 2007;11(5): 473-9.

33. Lopes MC, Salomo SR, Berezovsky A, Tartarella MB. Avaliao da qualidade de vida relacionada viso em crianas com catarata congnita bilateral. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(4):467-80.

34. Rossi LD. Avaliao da Viso Funcional (AVIF) para crianas de dois a seis anos com baixa viso: exame de confiabilidade e de validade [dissertao]. Belo Hori-zonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 2010.

35. Rossi LD, Vasconcelos GC, Saliba GR, Magalhes LC, Soares AM, Cordeiro SS et al. Avaliao da viso funcional para crianas com baixa viso de dois a seis anos de idade estudo comparativo. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):262-66.

36. Rossi LD, Vasconcelos GC, Saliba GR, Magalhes LC, Soares AM, Cordeiro SS et al. Confiabilidade da ava-liao da viso funcional para crianas com baixa viso de dois a seis anos em busca de evidncias. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(4):259-63.

37. Hyvrinen L. Considerations in evaluation and treat-ment of the child with low vision. Am J Occup Ther. 1995;49(9):891-7.

38. Frankenburg WK, Dodds JB, Archer P, Bresnic B, Maschka P, Edelman N. Denver II: screening manual.

Denver: Denver Developmental Materials Incorp.; 1990.

39. Campbell SK, Kolobe TH, Osten ET, Lenke M, Gito-lami GL. Construct validity of the Test of Infant Motor Performance. Phys Ther. 1995;75(7):585-96.

40. Darrah J, Redfern L, Maguire TO, Beaulne AP, Watt J. Intraindividual stability of rate of gross motor development in full-term infants. Early Hum Dev. 1998;52:169-79.

41. Aylward GP, Verhulst S. Predictive utility of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener (BINS) risk status classifications: clinical interpretation and application. Dev Med Child Neurol. 2000;42:25-31.

42. Russell DJ, Avery LM, Rosebaum PL, Raina PS, Wal-ter SD, Palisano RJ. Improved scaling of the Gross Motor Function Measure for children with cerebral palsy: evidence of reliability and validity. Phys Ther. 2000;80(9):873-85.

43. Harris SR, Megens AM, Backman C, Hayes VE. Sta-bility of the Bayley II scales of infant development in a sample of low-risk infants. Dev Med Child Neurol. 2005;47:820-23.

44. Wang HH, Liao HF, Hsieh CL. Reliability, sensitivity to change, and responsiveness of the Peabody Develop-mental Motor Scales second edition for children with cerebral palsy. Phys Ther. 2006;86(10):1351-9.

45. Erkin G, Elhan AH, Aybay C, Sirzai H, Ozel S. Validity and reliability of the Turkish translation of the Pedia-tric Evaluation of Disability Inventory (PEDI). Disabil Rehabil. 2007;29(16):1271-9.

46. Peters LH, Maathuis KG, Kouw E, Hamming M, Had-ders-Algra M. Test-retest, interassessor and intraasses-sor reliability of the modified Touwen examination. Eur J Paediatr Neurol. 2008;12(4):328-33.

Disclosure of potential conflicts of interest: Rossi LDF, None; Vas-concelos GC, None;Saliba, GR, None; Brando AO, None; de Amorim RHC, None.

CONTACTOGalton Carvalho VasconcelosRua Padre Rolim, 541 Cep 301210130Belo Horizonte, Minas [email protected]



Artigo de Reviso

Queratocone: Diagnstico e Teraputica

Hugo Mesquita Nogueira1, Jos Maia Seco21Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto

2Chefe de Servio do Departamento de Crnea e Superfcie Ocular Externa do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto

RESUMO

O queratocone uma ectasia no inflamatria progressiva da crnea, relativamente comum na prtica clnica diria. uma patologia cada vez mais reconhecida e cujo correcto e atempado diagnstico se revela cada vez mais importante, particularmente no contexto da preparao para cirurgia querato-refractiva de ablao LASER. Esta reviso terica pretende expor os mais re-centes avanos no diagnstico e teraputica da doena, analisando os seus principais critrios clnicos e topogrficos, e discutindo de uma forma prtica e sistematizada as principais opes teraputicas colocadas disposio do mdico Oftalmologista.

Palavras-chaveQueratocone, topografia quertica, segmentos de anel intraestromais, crosslinking, DALK, que-ratoplastia penetrante.

AbSTRACT

Keratoconus is a non-inflammatory ectatic and progressive corneal disease, relatively common in our daily practice. It is a well known disease and its precise and early diagnosis has a big re-levance, particularly in the context of LASER ablation kerato-refractive surgery. The main pur-pose of this review is to expose the most recent advances in clinical and topographic diagnostic criteria, as well as discuss the therapeutic tools put at the Ophthalmologist disposal.

Key-wordsKeratoconus, keratic topography, intracorneal ring segments, crosslinking, DALK, penetrating keratoplasty.

InTRODUO

O queratocone uma doena quertica ectsica no inflamatria, caracterizada por uma distoro cnica da crnea associada a diminuio da sua espessura na zona do cone. Distingue-se das outras ectasias da crnea, como a Degenerescncia Marginal Pelcida ou o Queratoglobo, pela localizao bastante tpica do cone, coincidente com

a zona de menor espessura da crnea. tipicamente bila-teral, mas pode revelar-se bastante assimtrica. O cone geralmente tem uma localizao paracentral temporal. uma patologia relativamente comum, com uma incidncia de 0.05 a 5% consoante os diferentes estudos epidemiol-gicos consultados.1,2,3 Com o advento das novas tecnolo-gias de imagem que permitem uma melhor deteco das irregularidades da crnea, o queratocone tem-se tornado

Oftalmologia - Vol. 37: pp.11-19


uma patologia cada vez mais diagnosticada. A cirurgia refractiva, nomeadamente a cirurgia de ablao superficial da crnea com LASER Excimer, veio aumentar o grau de alerta para as doenas ectsicas da crnea, levando a que sejam detectadas numa fase bastante precoce. O querato-cone caracteristicamente uma doena progressiva na sua fase inicial, durante na puberdade, com tendncia a estabi-lizar posteriormente. A sua causa actualmente desconhe-cida, mas pensa-se que est relacionada com uma fragili-dade do tecido conjuntivo e, consequentemente, do estroma quertico. O trauma repetido da crnea, como acontece nas atopias, tambm parece influenciar o seu aparecimento. Em pelo menos 10% dos casos h histria familiar conhe-cida de queratocone,1,2 pelo que parecem existir alteraes genticas relacionadas com a sua etiologia. Estas ainda so relativamente desconhecidas, apesar de j terem sido iden-tificadas alteraes nos cromossomas 9 e no 21 associadas a esta doena.3 Conhecem-se ainda associaes a vrias doenas oculares e sistmicas, como a amaurose congnita de Leber, a queratoconjuntivite vernal, o sndrome floppy eyelid, a retinopatia pigmentada, as doenas do tecido con-juntivo como o sndrome de Marfan e Ehler-Danlos, e ainda ao sndrome de Down. O queratocone ter, provavelmente, uma origem multifactorial. Clinicamente o queratocone manifesta-se por uma diminuio da acuidade visual asso-ciada a elevada ametropia, nomeadamente a um astigma-tismo mipico irregular de difcil correco com culos. Apesar do seu carcter bilateral, pode haver bastante assi-metria entre os dois olhos, com acuidades visuais e ametro-pias dispares. O queratocone uma patologia comum, cada vez com maior importncia no contexto da sociedade actual em que a exigncia visual cada vez maior. Nos ltimos anos tem havido uma exploso tecnolgica nesta rea, com aparelhos de deteco de irregularidades da crnea cada vez mais sofisticados e pormenorizados que permitem um diag-nstico cada vez mais precoce desta doena. Alem disso, as opes teraputicas para o queratocone tambm tm vindo a aumentar a um ritmo elevado, sendo neste momento pos-svel oferecer uma viso de qualidade maior parte destes doentes, com um incremento bastante importante na sua qualidade de vida.

ObjECTIVOS

Neste artigo vamos fazer uma reviso dos mais recen-tes avanos no diagnstico e teraputica do queratocone, sabendo no entanto que muito ainda h por fazer pela comu-nidade cientifica at que se atinja um grau de excelncia na abordagem a esta doena.

DIAGNSTICO

O queratocone diagnosticado conjugando critrios cl-nicos com topogrficos. Nas suas fases mais precoces pode ser difcil fazer um diagnstico claro da doena pela pouca sintomatologia e semiologia que apresenta. a denominada fase de queratocone fruste, com importncia fulcral no pr--operatrio da cirurgia querato-refrativa, nomeadamente no LASIK. Est demonstrada uma relao directa entre a presena de sinais pr-operatrios de queratocone e um risco acrescido de ectasia ps-LASIK, pelo que tem sido feito um elevado investimento tcnico e cientfico na sua identificao em fases mais precoces. Esta investigao tem permitido um maior conhecimento da doena, levando a um aperfeioamento dos seus critrios de diagnstico.

CRITRIOS CLNICOS

Os critrios clnicos para o diagnstico do queratocone consistem na sintomatologia tpica apresentada pelo doente e nos sinais querticos caractersticos observveis dire-tamente pelo mdico Oftalmologista. Os sintomas que os doentes geralmente referem so de diminuio da acuidade visual progressiva, principalmente durante a puberdade, e que pode ser mais marcada num olho relativamente ao outro. Esta resulta de um astigmatismo mipico irregular, por vezes de elevado grau e de difcil correco ptica. a formao do cone paracentral quertico que condiciona este astigmatismo, que corresponde a uma aberrao de 3 ordem principalmente na forma de coma, com assime-tria dos raios luminosos provenientes de lados opostos da pupila levando formao de uma imagem em cometa. Este tipo de aberrao particularmente incomodativo para os doentes. Este cone quertico muitas vezes leva tambm a intolerncia utilizao de lentes de contacto, devendo esta situao levantar sempre suspeita da presena de uma doena ectsica da crnea. Existem bastantes sinais clni-cos que podem ser directa e facilmente observveis pelo Oftalmologista, sem necessidade de recurso a aparelhagem muito sofisticada. , por isso, possvel fazer o diagnstico desta doena numa simples consulta de rotina, recorrendo a material bsico usado em Oftalmologia. Estes sinais so provocados pelo cone central ou paracentral e, como obvio, so mais evidentes quanto maior for o seu tamanho. inspeco pode observar-se o sinal de Munson (figura 1), que resulta de um abaulamento marcado da plpebra infe-rior quando o doente faz infraverso. O sinal de Rizzuti observvel pela aplicao de uma fonte luminosa tempo-ral, que resulta num reflexo anormal em forma de cone do

Hugo Mesquita Nogueira, Jos Maia Seco


lado nasal. biomicroscopia possvel observar o anel de Fleischer (figura 2), principalmente recorrendo luz azul de cobalto, e que resulta da deposio epitelial de ferro na base do cone. Podem ainda ser observadas umas linhas verticais centrais a nvel do estroma, denominadas estrias de Vogt (figura 3), que desaparecem com a compresso do globo ocular, e que resultam de stress mecnico aplicado ao estroma/descemet pela formao do cone. retinos-copia sob midrase farmacolgica pode observar-se um reflexo em tesoura, provocado pela convergncia marcada dos raios luminosos ao atravessar o cone. Existe ainda a possibilidade de observao oftalmoscpica de um reflexo em gota de leo. Nas fases mais avanadas da doena pode existir fibrose central, facilmente detectvel. A hidrpsia aguda consiste num aumento abrupto da espessura da cr-nea (edema) provocada por quebras na descemet, resultando

num afluxo de humor aquoso para o interior da mesma. Esta situao facilmente diagnosticada pela sintomatologia (dor e diminuio abrupta da acuidade visual) e semiologia (edema e opacificao da crnea) apresentadas.

TOPOGRAFIA QUERTICA

A topografia quertica o principal exame auxiliar para o diagnstico de queratocone. Este fornece informao qualita-tiva e quantitativa pormenorizada do contorno, poder refrac-tivo e espessura da crnea, criando mapas de queratometria, elevao anterior e posterior, e paquimetria. um exame muito til, que permite detectar pequenas irregularidades da superfcie da crnea, sendo particularmente importante para diagnstico precoce e monitorizao da progresso do que-ratocone. Existem mltiplos aparelhos com capacidade de realizao de topografia quertica, utilizando tecnologia bas-tante variada. Alguns aparelhos recorrem aos ultrassons de elevada frequncia (VHF Artemis) ou tecnologia LASER (OCT Visante) para a obteno destes mapas. Os mais comuns utilizam discos de plcido associados a tomografia por varrimento em fenda (Orbscan II) ou a cmaras rotativas Scheimpflug, nomeadamente o Pentacam e o Ziemer Gali-lei (figuras 4 e 5). Estes so os mais utilizados pela infor-mao extremamente detalhada que produzem, associada a uma elevada rapidez de execuo e conforto para o doente (sem contacto). Apesar de haverem diferenas entre os vrios topgrafos, todos eles fornecem os mesmos parmetros bsi-cos que ajudam ao diagnstico do queratocone. O primeiro autor a introduzir critrios topogrficos foi Rabinowitz em 1998, e estes consistiam na queratometria mdia (k>48.7 D) e diferena S/I (>1.9 D).1,4 Actualmente existem outros

Fig. 1 | Sinal de Munson.

Fig. 2 | Anel de Fleischer.

Fig. 3 | Estrias de Vogt



parmetros que devem ser analisados e que se baseiam nos mapas queratomtricos, paquimtricos e de elevao poste-rior (quadro n 1).4,5,6 Deve ser feita tambm uma avaliao qualitativa da regularidade e simetria dos mapas de cores

atrs referidos, sendo caracterstico do queratocone um mapa de queratometria assimtrico (ex: em bow-tie assimtrico) associada a um mapa paquimtrico em que o ponto mais fino est localizado na ponta do cone paracentral. O diagnstico

Fig. 4 | Topografia Quertica de doente com queratocone (Orbscan II).

Fig. 5 | Topografia Quertica de doente com queratocone (Galilei).



s pode ser considerado aps uma anlise ponderada destas vrias medies, conjuntamente com a clnica. No existe um teste que seja totalmente especfico e sensvel no diag-nstico do queratocone. Ultimamente tem sido dada cada vez mais importncia aos mapas de elevao posterior relativos best-fit-sphere, principalmente para deteco das fases mais precoces de queratocone, ou queratocone fruste.5 Existem vrios ndices quantitativos de probabilidade de queratocone (ex: KISA, KCI, KPI) criados pelos diferentes fabricantes dos topgrafos, e que podem constituir uma ajuda importante na sua deteco e monitorizao de progresso. A topogra-fia quertica, associada a parmetros clnicos, permite ainda classificar o grau do queratocone em anlise, podendo ser uti-lizadas classificaes como a de Amsler-Krumeich (quadro 2),16 Rabinowitz ou de Shabayek. A topografia quertica ainda muito til para a identificao e monitorizao da pro-gresso do queratocone, sendo este parmetro essencial para a escolha da melhor teraputica a aplicar.

TERAPUTICA

Aps o diagnstico do queratocone surge a necessi-dade de responder s necessidades e anseios dos doentes. A

abordagem teraputica depende de vrios factores, nomeada-mente da acuidade visual, do grau do queratocone e tambm da presena ou ausncia de progresso documentada.11 geralmente considerado que a teraputica deve ser instituda de modo progressivo, partindo de abordagens mais conserva-doras e reservando as mais agressivas para os estadios avan-ados da doena. O objectivo primordial das teraputicas menos agressivas consiste em corrigir a ametropia, quer atra-vs da adaptao de culos ou lentes de contacto, quer regu-larizando a superfcie da crnea, tornando-a mais prolata, atravs da colocao de segmentos de anel intraestromais ou da aplicao de radiao UVA e riboflavina (crosslinking). As abordagens consideradas mais agressivas consistem na substituio de tecido quertico anormal por tecido de dador, quer parcial (queratoplastia lamelar anterior profunda - DALK) quer total (queratoplastia penetrante), sendo estas ltimas opes as nicas potencialmente curativas. A escolha da melhor opo teraputica deve ser ponderada de acordo com o queratocone em causa, e sempre de acordo com as expectativas e condies clnicas do doente.

CUlOS E lEnTES DE COnTACTO

Nas fases mais precoces da doena pode ser possvel a correco da ametropia apenas com culos, sendo contudo uma situao pouco comum. mais frequente que o astig-matismo seja de tal modo irregular que a correco com culos se torne difcil, no correspondendo s exigncias visuais dos doentes. O mesmo se passa com as lentes de contacto hidrfilas ou gelatinosas, incapazes de produzir uma correco astigmtica elevada. Como tal, muitas vezes necessrio o recurso adaptao de lentes de con-tacto semi-rgidas. Estas devem ser adaptadas atravs da queratometria, sendo geralmente considerado o eixo mais plano como referncia, e recorrendo ao teste da distribui-o e clearance da fluorescena. Existem lentes de contacto prprias para Queratocone, com uma curvatura mais acen-tuada no centro relativamente periferia, como as lentes das marcas Menicom KRC ou Rose K2. Estas so geral-mente bem aceites pelos doentes, sendo possvel a obten-o de uma viso aceitvel durante um prolongado perodo de tempo. Na adaptao destas lentes muito importante a topografia da crnea, para identificao do estadio da doena e localizao dos picos e zonas planas da crnea. Existem ainda lentes de contacto hbridas (ex. SynergEyes KC) potencialmente mais confortveis para o doente, apresentando uma zona central semi-rgida que se adapta ao cone e uma zona perifrica gelatinosa. Para melhorar o conforto do doente, mantendo uma viso aceitvel, h ainda

Quadro 1 | Sinais de alarme para o diagnstico de suspeio do Queratocone

Queratometria mdia: >47 DDiferena Sup/Inf: >1.9DPonto + fino: 100 mLocalizao do cone: paracentral temporal inferiorElevao posterior: >56 D; diferena >50 m para a Best Fit Sphere (BSF)Razo entre raio de curvatura bFS anterior e posterior (Efkarpides): >1.21

Quadro 2 | Classificao de Amsler-Krumeich do queratocone

Estadio 1Miopia: 200 micras

Estadio 4Miopia: no mensurvel Medies do K >55 DFibrosePaquimetria


a possibilidade da realizao de piggy-back com lentes de contacto, com a colocao de uma lente semi-rgida sobre um lente hidrfila.

SEGMENTOS DE ANEL INTRAESTROMAIS

A colocao de segmentos de anel intraestromais que-rticos tem vindo a generalizar-se nos ltimos anos, sendo uma opo bastante segura e eficaz, principalmente para os doentes que no podem ou conseguem utilizar lentes de contacto. Os segmentos de anel so colocados a uma pro-fundidade de cerca de 80% da crnea e na zona ptica dos 5 a 7 mm (figura 6), e tm como objectivo funcionar como um esticador, trazendo a crnea para uma forma mais prolata e regular, funcionando muitas vezes como ponte para uma abordagem mais agressiva, que pode deste modo ser adiada ou mesmo cancelada. uma cirurgia feita em ambulatrio e sob anestesia local, e reversvel. funda-mental que no haja compromisso da transparncia central da crnea e que a espessura da mesma na zona da inciso seja superior a 400 micras. Existem vrias marcas no mer-cado, nomeadamente os Kerarings, os Intacs e os anis de Ferrara. Existem algumas diferenas entre eles, nomea-damente na forma do anel em corte transversal (triangular, oval ou hexagonal), no local da sua colocao (zona ptica dos 5 a 7 mm) e ainda na tcnica de colocao (manual vs. assistida a vcuo). O efeito na regularizao da superfcie anterior da crnea directamente proporcional espes-sura do segmento e proximidade ao centro da crnea.

Como tal, para os queratocones mais avanados so esco-lhidos os segmentos mais espessos (at 450 micras) e colo-cados na zona dos 5mm (ex: Intacs Sk). Podem ser coloca-dos dois segmentos simtricos, dois segmentos assimtricos ou apenas um segmento. Estas duas ltimas opes geral-mente esto reservadas aos casos em que o cone se encontra mais descentrado, sendo que os segmentos so geralmente colocados paralelos ao eixo mais curvo. O nmero de seg-mentos e o local da sua colocao so escolhidos aps a obteno de um nomograma que se baseia na refraco subjectiva do doente e na topografia quertica. Cirurgies experientes podem criar o seu prprio nomograma atravs da anlise dos resultados obtidos. O efeito visual destes segmentos intraestromais demora pelo menos 3 meses a estabilizar. Colin e Malet apresentaram um estudo em que o poder diptrico mdio da crnea foi reduzido em 3.7D aps 1 ano e 3.3D aps 2 anos da colocao dos segmen-tos de anel. A espessura central da crnea reduziu de 471 para 421 micras, um efeito provavelmente relacionado com o estiramento provocado pelos segmentos e/ou com a progresso natural da doena. Kyomionis et al demons-trou estabilidade refractiva com este procedimento at aos 5 anos de ps-operatrio.7,8 Estudos recentes avaliaram os resultados visuais e queratomtricos da associao dos seg-mentos de anel ao crosslinking, realizado antes, durante ou depois (geralmente 6 meses) da colocao dos mesmos.23,24 A maioria destes estudos concluiu que parece existir uma aco sinrgica entre estas duas abordagens na reduo da curvatura da crnea, associada a uma estabilizao da evo-luo da ectasia, sem aumento substancial dos riscos para o doente. Num estudo de Chan et al analisaram-se 25 olhos com queratocone, tendo concludo que houve uma reduo estatisticamente significativa dos valores de queratometria e astigmatismo comparando um grupo tratado com Intacs seguido de Crosslinking com outro grupo tratado apenas com Intacs.10

Crosslinking DE COLAGNIO

Nos ltimos anos tm surgido mltiplos artigos que com-provam a eficcia da aplicao de radiao UVA (370nm) crnea, aps colocao de um agente fotossensvel (ribo-flavina vitamina B2), levando a um fortalecimento das ligaes entre as fibrilhas de colagnio (Crosslinking). As crneas com queratocone apresentam uma fragilidade intrnseca a nvel do tecido conjuntivo que parece ser con-trariada com este procedimento. Apesar desta vantagem parecer ser principalmente benfica nos casos de querato-cone em progresso, vrios autores defendem que todos os doentes com queratocone beneficiam de algum modo com Fig. 6 | Segmentos de anel intraestromais.



este tratamento. Wollensak et al demonstrou que, no seu grupo de doentes com queratocone, o crosslinking realizado isoladamente resultou numa reduo mdia de 2.01D do Kmdio.9,10 O crosslinking pode ser conjugado com a colo-cao de segmentos de anel intraestromais parecendo haver uma aco sinrgica na reduo dos valores da queratome-tria e na estabilizao da progresso da doena.19,20 A tc-nica cirrgica consiste na colocao de gotas de riboflavina durante cerca de 30 minutos, aps desepitelizao da cr-nea, seguida da aplicao de uma fonte de radiao UVA 3 mW/cm2 durante mais 30 minutos (protocolo Dresden). A crnea deve ter uma espessura superior a 400 micras antes da aplicao da radiao para reduzir o risco de leso endo-telial. Pode ser utilizada riboflavina diluda em crneas mais finas, com o objectivo de provocar um afluxo de lquido intraestromal, levando a crnea para valores de paquimetria seguros para este procedimento. um procedimento apa-rentemente seguro, com perda ligeira de acuidade visual demonstrada em apenas 1 a 3% dos casos.17,18,21 As desvan-tagens principais so o tempo cirrgico relativamente ele-vado que representa (mnimo de 60 minutos) e as queixas lgicas no ps-operatrio provocadas pela desepitelizao da crnea. Tm surgido vrias tcnicas e protocolos que tentam obviar estes problemas. Vrios autores tm testado alternativas desepitelizao, procurando realizar o proce-dimento com epitlio intacto (Crosslinking transepitelial). Estas alternativas variam desde a aplicao de micropun-es epiteliais colocao de frmacos que potencialmente aumentem a permeabilidade epitelial riboflavina (ex: cloreto de benzalcnio, ciclodextrinas, etc.).12,13,14,15 Numa tentativa de reduzir o tempo cirrgico, tm sido testados novos protocolos em que aplicada uma radiao mais intensa num perodo de tempo mais reduzido (ex: 30 mW/cm2 durante 3 minutos Avedro KXL), sendo distribuda crnea a mesma energia que no protocolo standard (5.4 J/cm2). A utilidade do crosslinking na abordagem teraputica ao queratocone ainda se encontra em fase de estudo e an-lise, mas parece tratar-se de uma boa opo principalmente na estabilizao da doena, podendo funcionar como ponte para abordagens mais agressivas que podem assim ser retar-dadas ou mesmo evitadas.

DALK

A queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) consiste na substituio parcial de tecido quertico anor-mal por tecido de dador saudvel. Nesta cirurgia populari-zada por Anwar em 1999 com a tcnica de injeco de ar (Big Bubble) para disseco da interface estroma/descemet,

so substitudas apenas as camadas epitelial, Bowman e estroma, com preservao do endotlio e descemet do recep-tor. Esta uma das grandes vantagens relacionadas com o DALK, visto que resulta numa ausncia de risco de rejeio endotelial, ao contrrio do que se verifica na queratoplastia penetrante.22,25,26,27 Para alm disso, parece haver tambm um risco menor de falncia endotelial a longo prazo, com-parativamente a esta ltima tcnica. O facto de no haver entrada no globo ocular faz com que os riscos decorrentes de qualquer interveno intraocular, como a endoftalmite e o descolamento de retina, estejam virtualmente ausentes no DALK. Tendo em conta estas vantagens, e sendo os resul-tados visuais e refractivos semelhantes queratoplastia penetrante, percebe-se porque que o DALK tem vindo a ser uma tcnica cada vez mais considerada na abordagem ao doente com queratocone. A principal desvantagem deste procedimento resulta da sua dificuldade cirrgica, sendo relativamente frequente a necessidade de converso para queratoplastia penetrante por entrada inadvertida na cmara anterior. Para alm disso, para que os resultados sejam bons, necessrio que o endotlio e a descemet do doente no apresentem alteraes significativas da sua transparn-cia. As principais complicaes ps-operatrias, embora raras, so a opacificao (Haze) da interface, a rejeio epitelial e/ou estromal e a necrose inflamatria do enxerto. Na abordagem ao doente com queratocone o DALK tem-se revelado uma alternativa queratoplastia penetrante pelo seu superior perfil de segurana, principalmente nos casos de opacificao/fibrose superficial ou em queratocones bas-tante avanados, em que haja certeza da integridade e trans-parncia endotelial e da membrana descemet.23 As tcnicas mais utilizadas so a de Anwar e de Melles, parecendo ter resultados visuais e refractivos semelhantes.28

QUERATOPlASTIA PEnETRAnTE

Este um procedimento realizado h mais de 50 anos e que consiste na substituio de toda a espessura da cr-nea central por outra crnea de dador homlogo (figura 7). No queratocone considerada uma cirurgia potencialmente curativa, mas geralmente est reservada como ltima abor-dagem devido s suas potenciais complicaes graves. Est indicada nos queratocones avanados, geralmente com opa-cificao central, em que no estejam indicadas ou sejam possveis outras abordagens mais conservadoras. Est tam-bm indicada nas hidrpsias agudas que no resolvam em 3 meses com tratamento conservador. Para a queratoplastia penetrante particularmente importante uma rigorosa ava-liao pr-operatria e um apertado seguimento no perodo



ps-cirrgico, na tentativa de reduzir ao mximo os riscos inerentes a esta interveno. As complicaes oftalmolgi-cas principais so a hemorragia supracoroideia, a falncia primria do enxerto, o glaucoma, o descolamento da retina, a endoftalmite e as rejeies epitelial, estromal ou endo-telial (at 30% dos casos). O astigmatismo ps-operatrio geralmente elevado, com uma mdia de 5 a 6 dioptrias, dependendo da tcnica de sutura e da experincia do cirur-gio.22,23 Na escalada da deciso teraputica do querato-cone a queratoplastia penetrante geralmente deixada para ltimo recurso. Com o advento do LASER fentosegundo, que pela sua preciso de corte permite a obteno de um melhor resultado visual e refractivo ps-operatrio, asso-ciado a uma cada vez melhor abordagem profiltica e tera-putica das complicaes associadas a esta cirurgia, de esperar que a queratoplastia penetrante continue a ter um papel importante na teraputica do queratocone. Apesar de apresentar um perfil de segurana inferior s outras abor-dagens anteriormente referidas, no deve ser subestimado o potencial curativo da queratoplastia penetrante no trata-mento do queratocone.

COnClUSO

Temos assistido nos ltimos anos a uma exploso tec-nolgica abrangendo todas as reas da Oftalmologia. Esta evoluo tem permitido o diagnstico mais preciso e pre-coce de mltiplas patologias, entre elas o queratocone. A importncia do seu diagnstico precoce surge particular-mente com o aparecimento do LASIK, j que se percebeu que constitui uma contra-indicao absoluta para a sua realizao. Como tal, tm vindo a ser publicados mltiplos

artigos que avaliam os possveis parmetros clnicos e topo-grficos que, ao estarem alterados, levantam a suspeita ou confirmam o diagnstico desta patologia. A topografia que-rtica , sem dvida, o exame complementar de diagnstico mais importante nesta rea fornecendo informaes que, conjugadas com a clnica, permitem ao mdico Oftalmolo-gista a construo de um grau de suspeio bastante preciso para o diagnstico do queratocone. Como a abordagem do mdico no termina com o diagnstico da doena, tm sido estudadas vrias alternativas teraputicas para estes doen-tes. Embora existam ideias e protocolos teraputicos varia-dos, transversal a noo de que a abordagem teraputica aplicada aos doentes com queratocone deve ter um trajecto progressivo, em escalada, inicialmente mais conservadora, e posteriormente mais agressiva. Apesar dos ltimos anos se terem revelado bastante profcuos na investigao cien-tfica na rea do queratocone, existe ainda muito conheci-mento por adquirir. expectvel que nos prximos anos surjam novas tcnicas e procedimentos, permitindo uma interveno mdica cada vez mais adequada e eficaz, resul-tando numa melhoria da qualidade de vida social e profis-sional dos doentes com queratocone.

bIblIOGRAFIA

1. Yaron S. Rabinowitz, MD; Keratoconus Major Review; Survey of Ophthalmology Volume 42, number 4, January-February 1998.

2. Charles W. McMonnies, MSc; Mechanisms of Rub-bing-Related Corneal Trauma in Keratoconus; Cornea 2009;28:607615.

3. Li X, Bykhovskaya Y, Canedo AL, Haritunians T, Sis-covick D, Aldave AJ, Szczotka-Flynn L, Iyengar SK, Rotter JI, Taylor KD, Rabinowitz YS; Genetic asso-ciation of COL5A1 variants in keratoconus patients suggests a complex connection between corneal thin-ning and keratoconus; Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Mar 19. pii: iovs.13-1160.

4. Ugo de Sanctis, MD, PhD,1 Carlotta Loiacono, MD,1 Lorenzo Richiardi, MD, PhD,2 Davide Turco,1 Ber-nardo Mutani, MD,1 Federico M. Grignolo, MD, PhD1; Sensitivity and Specificity of Posterior Corneal Eleva-tion Measured by Pentacam in Discriminating Kera-toconus vs. Subclinical Keratoconus; Ophthalmology 2008;115:15341539.

5. Xiaohui Li, MD, MS, Huiying Yang, MD, PhD, Yaron S. Rabinowitz, MD; Keratoconus: Classification scheme based on videokeratography and clinical signs;

Fig. 7 | Ps-operatrio da Queratoplastia Penetrante.



J Cataract Refract Surg 2009; 35:15971603 Q 2009 ASCRS and ESCRS.

6. Tracy Swartz, Lisa Marten and Ming Wang; Measuring the cornea: the latest developments in corneal topogra-phy; Curr Opin Ophthalmol 18:325333. 2007 Lip-pincott Williams & Wilkins.

7. Leonardo Torquetti, MD, PhD, Rodrigo Fabri Berbel, MD, Paulo Ferrara, MD, PhD; Long-term follow-up of intrastromal corneal ring segments in keratoconus; J Cataract Refract Surg 2009; 35:17681773 Q 2009 ASCRS and ESCRS.

8. Aylin Ertan et al; Intracorneal ring segments for kera-toconus; Expert review Ophthalmology 2008; 3(5) 585-591.

9. Tobias Koller, MD, Michael Mrochen, PhD, Theo Seiler, MD, PhD; Complication and failure rates after corneal crosslinking; J Cataract Refract Surg 2009; 35:13581362 Q 2009 ASCRS and ESCRS.

10. Gregor Wollensak; Crosslinking treatment of progres-sive keratoconus: new hope; Curr Opin Ophthalmol 17:356360. 2006 Lippincott Williams & Wilkins.

11. Donald T.H. Tan and Yong-Ming Por; Current treat-ment options for corneal ectasia; Curr Opin Ophthalmol 18:284289. 2007 Lippincott Williams & Wilkins.

12. Kissner A, Spoerl E, Jung R, Spekl K, Pillunat LE, Raiskup F.; Pharmacological modification of the epi-thelial permeability by benzalkonium chloride in UVA/Riboflavin corneal collagen cross-linking; Curr Eye Res. 2010 Aug;35(8):715-21.

13. Morrison PW, Connon CJ, Khutoryanskiy VV.; Cyclo-dextrin-mediated enhancement of riboflavin solubi-lity and corneal permeability.; Mol Pharm. 2013 Feb 4;10(2):756-62.

14. Zhang ZY, Zhang XR.; Efficacy and safety of transepi-thelial corneal collagen crosslinking; J Cataract Refract Surg. 2012 Jul;38(7).

15. Raiskup F, Pinelli R, Spoerl E; Riboflavin osmolar modification for transepithelial corneal cross-linking; Curr Eye Res. 2012 Mar;37(3):234-8.

16. Ali Jorge; Corneal Higher Order Aberrations: A Method to Grade Keratoconus. J Refract Surg. Vol. 22, No. 6, June 2006.

17. Eberhard Spoerl, PhD, Michael Mrochen, PhD, David Sliney, PhD, Stephen Trokel, MD, and Theo Seiler, MD, PhD; Safety of UVARiboflavin Cross-Linking of the Cornea; Cornea 2007;26:385389.

18. Koli A, Aslanides I. Safety and efficacy of collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Expert Opin Drug Saf 2010;9:949 957.

19. Aylin Kl, MD, Gunhal Kamburoglu, MD, Arsen Aknc, MD; Riboflavin injection into the corneal channel for combined collagen crosslinking and intras-tromal corneal ring segment implantation; J Cataract Refract Surg 2012; 38:878883 Q 2012 ASCRS and ESCRS.

20. Colin C.K. Chan, MD, FRANZCO, Munish Sharma, MD, MBBS, Brian S. Boxer Wachler, MD; Effect of inferior-segment Intacs with and without C3-R on kera-toconus; J Cataract Refract Surg 2007; 33:7580 Q 2007 ASCRS and ESCRS.

21. Vinciguerra P, Alb E, Frueh BE, Trazza S, Epstein D. Two year corneal cross-linking results in patients youn-ger than 18 years with documented progressive kerato-conus. Am J Ophthalmol 2012;154(3):520526.

22. Han DC, Mehta JS, Por YM, Htoon HM, Tan DT.; Comparison of outcomes of lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in keratoconus.; Am J Ophthal-mol. 2009 Nov;148(5):744-751.

23. Cassidy D, Beltz J, Jhanji V, Loughnan MS; Recent advances in corneal transplantation for keratoconus; Clin Exp Optom. 2013 Mar;96(2):165-72.

24. Shigeto Shimmura and Kazuo Tsubota; Deep anterior lamellar keratoplasty; Curr Opin Ophthalmol 17:349355. 2006 Lippincott Williams & Wilkins.

25. Feizi S, Javadi MA, Rezaei Kanavi M.; Recurrent keratoconus in a corneal graft after deep anterior lamellar keratoplasty.; J Ophthalmic Vis Res. 2012 Oct;7(4):328-31.

26. Mashor RS, Rootman DB, Bahar I, Singal N, Slomovic AR, Rootman DS.; Outcomes of deep anterior lamellar keratoplasty versus intralase enabled penetrating kera-toplasty in keratoconus; Can J Ophthalmol. 2011 Oct; 46(5):403-7.

27. Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E.; Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetra-ting keratoplasty in patients with keratoconus; Ophthal-mology. 2004 Sep;111(9):1676-82.

28. Baradaran-Rafii A, Eslani M, Sadoughi MM, Esfan-diari H, Karimian F.; Anwar versus Melles deep ante-rior lamellar keratoplasty for keratoconus: a prospec-tive randomized clinical trial.; Ophthalmology. 2013 Feb;120(2):252-9.



Artigo Original

Lente Intraocular Acrysof SA60AT em Suspenso Escleral: A Nossa Experincia nos ltimos 3 Anos

Pedro Borges1, Mariana Seca1, Antnio Friande1, Natlia Ferreira2, Angelina Meireles31Interno do Internato Complementar de Oftalmologia Centro Hospitalar do Porto

2Assistente Hospitalar de Oftalmologia Centro Hospitalar do Porto3Chefe de Servio de Oftalmologia - Centro Hospitalar do Porto

RESUMO

Objectivo: Descrever a tcnica cirrgica de implantao e fixao escleral da Lente Intra-Ocular (LIO) Acrysof SA60AT e analisar os resultados anatomo-funcionais dos casos intervencionados entre Julho de 2007 e Julho de 2010. Mtodos: Foram includos 32 olhos (32 doentes) subdivididos em 3 grupos de acordo com a etiologia da instabilidade ou ausncia de suporte capsular, submetidos a implantao de LIO em suspenso escleral, recorrendo a sutura intra-escleral sem ns. Foram analisados dados demogr-ficos e antecedentes oftalmolgicos e registadas a Melhor Acuidade Visual Corrigida (MAVC) pr e ps-operatria, o comportamento da LIO implantada e as complicaes cirrgicas. O tem-po de seguimento mdio foi de 17.75 meses. Resultados: A mdia de idades foi de 65 anos (29-86), com predomnio do sexo masculino (56.3%). A ausncia de suporte capsular deveu-se a complicao de cirurgia de catarata (75% dos casos), traumatismo ocular (19%) ou ectopia lentis hereditria (6%). A MAVC pr-operatria m-dia foi de 20/200, atingiu os 120/200 no 3 ms ps-operatrio, e manteve-se estvel ao longo do tempo, oscilando entre 125/200 aos 6 meses e 120/200 aos 36 meses ps-operatrio. A estabilidade e centragem da LIO verificaram-se em 90.6% dos casos. Alm da necessidade de explantao da LIO num doente com Sndrome de Marfan, no se registaram outras complicaes relevantes. Concluso: O desenho e configurao particulares do modelo Acrysof SA60AT permitem a sua fixao escleral recorrendo a uma tcnica cirrgica adaptada, constituindo uma alternativa segu-ra e eficaz na reabilitao visual dos doentes com instabilidade ou ausncia de suporte capsular.

Palavras-chaveEctopia lentis, suporte capsular, fixao escleral, A

a propósito de um caso clínico

Documents