a ética da pesquisa com seres humanos na era da inovação ... · intervenções em distúrbios...
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20/10/2011 1 1
Bioética
CICLO DE ATUALIZAÇÃO
SEED/2011
3 20/10/2011 3
A inovação tecnológica
Na agricultura
Na pecuária
Na saúde
Pesquisa clínica
Pesquisas genéticas
Estudos epidemiológicos
Métodos de diagnóstico
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Por que a Ética na Pesquisa?
PRODUZIR CONHECIMENTOS
A escolha do método é ESSENCIAL
Um protocolo bem elaborado NÃO É
necessariamente ÉTICO mas um protocolo
mal elaborado É ANTIÉTICO
Aplicabilidade destes conhecimentos
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Ao longo do tempo...
1798 - Edward Jenner – vacina anti-variólica
1890 - Louis Pasteur - vacina anti-rábica
1961 – Scribner – tomada de decisão; oferta e demanda
1976 – caso Mary Ann Quinlan
1986/87- criminalística e técnicas moleculares
2000 – células tronco, genoma, transgenia, clonagem, patenteamento,fertilização assistida, indústria farmacêutica, terminalidade, marcadores moleculares, intervenções em distúrbios genéticos, etc.,etc., etc.
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Cultivo de plantas
a partir de células
simples
Testes de
citotoxicidade,
fisiologia celular,
fluxo intracelular,
virologia, etc.
Transferência
de genes
Cultivo
celular
Biologia
Molecular
mAbs
Diagnóstico Terapia
Clonagem,
genoterapia
Sondas de DNA
Screening genético
PGH, Criminologia,
Mapeamento de
genes, Bancos de
DNA, RNA
Novas
Drogas,Vacinas
Diagnóstico
Fertilização in vitro,
assistida, DPI
Terapia com células
tronco
BIOTECNOLOGIA
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POR QUE A BIOÉTICA?
Crise de valores morais
Abusos cometidos em nome da ciência
Abusos cometidos em diferentes
sociedades ainda hoje
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Pesquisa Pré-clínica (fase 0)
Resol. 251/97
Modelos animais - 3 Rs (Russel & Burch
(1959) em The Principles of Humane
Experimental Technique
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Finalidade da pesquisa pré-clinica
Avaliar a toxicidade da droga nova:
Fertilidade
Embriotoxicidade
Mutagênese
Oncogênese
Transposição dos dados
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A pesquisa com animais
Deve gerar informações:
Toxicidade aguda
Doses repetidas
Sub-crônica
Crônica
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Categorias de Pesquisa
Investigação básica
Investigação clínica
Investigação epidemiológica
Estudo clínico: Observacional; acompanhar se um sujeito fumante desenvolve
IAM cohorte ou coorte. Fatores de risco
Ensaio clínico: Intervencionista; ensaio da droga desenvolvida em uma pessoa
ou grupo de pessoas; informações sobre a droga
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Tipos de Pesquisa
Pesquisa com seres humanos:
Pesquisa qualitativa Invasiva? Não invasiva?
Entrevista Aberta, estruturada, semi-
estruturada
Observacional – participante, comportamento
Conversação espontânea
Grupos operativos
Fichas de notificação
Prontuários
Pesquisa em seres humanos:
Pesquisa quantitativa Novas drogas
Novos métodos de diagnóstico
Pesquisas epidemiológicas
Pesquisas genéticas
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Delineamento dos protocolos
Qualitativa Delineamento
estatístico
Riscos e benefícios
Impacto das informações
Confidencialidade e privacidade
Dilemas
TCLE
Quantitativa Delineamento
estatístico
Riscos e Benefícios
Impacto das informações
Confidencialidade e privacidade
Dilemas
TCLE
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Pesquisa Clínica- Fase I
Objetivos: segurança e tolerabilidade da
droga; farmacocinética e farmacodinâmica
Sujeitos: 10 a 80 sujeitos SADIOS
Dose: 1/10 da dose considerada segura
nos ensaios pré-clínicos
A partir destes resultados é possível
prosseguir para ensaios de fase II e III
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Pesquisa Clínica - Fase II
Objetivos: eficácia e segurança
Critérios de inclusão bem rígidos e
restritos
Sujeitos: 100 até 1000 pacientes
voluntários
Eventos adversos, dano/benefício
Cuidados e condições adequadas para
sua realização
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Pesquisa Clínica - Fase III
Objetivos: significado estatístico e relevância clínica Efeitos colaterais ou adversos Riscos associados
Sujeitos: mais de 3000 participantes; em geral são multicêntricos
Exceção : Droga órfã
Propostos por indústrias farmacêuticas Metodologia:
Nova droga deve ser comparada com o tratamento reconhecido como padrão ( DoH- item 32)
Simples cego, duplo cego, randomizado comparado com placebo Termo de consentimento
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20/10/2011
O PLACEBO
Gastrenterite em crianças por E. coli produtora de Shiga Tx – SHU
AZT- África 1990 – prevenção da transmissão materno-infantil – dose de curta duração
Ensaio com a vacina MALARONE – Kenya, Indonesia, Gabão – beneficiados
Surfaxina
Vacina para hepatite na Tailândia
Vacina HIV
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Pesquisa Clínica – Fase IV
Objetivos:
Confirmar o valor terapêutico
Estabelecer incidência de reações adversas
Documentar novas reações
Estratégias de tratamento – interações
medicamentosas e segurança de uso
Custo efetividade
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O PGH
Identificação de genes predisponentes a
doenças
O perfil do DNA será parte integrante do
nosso RG?
A análise do DNA precisa ser
absolutamente criteriosa pois estão em
jogo a vida e a liberdade de uma pessoa
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Impacto do emprego do DNA
1985 – contexto forense
Aplicação sobre toda e qualquer fonte de
material biológico
Potencial discriminatório do perfil do DNA
Sensibilidade do exame do DNA – RFLP e PCR
Resistência aos fatores ambientais
DNA espermático e DNA não espermático
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Impactos da aplicação do DNA
Erro de identificação- suposto crime
Doação voluntária de uma amostra de DNA – transmissão do HIV
Screening genético para BRCA -banco de dados e seguradora
Bituca do cigarro
Morgues
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Impactos da aplicação do DNA
Diagnóstico firmado por DNA – e????
Aconselhamento genético?
Cariotipagem e anomalias cromossômicas – e agora?
A presença do gene está associada com risco aumentado, mas a ocorrência da condição é incerta
Neurofibromatose: homem elefante versus manchas pigmentadas...
23 20/10/2011
Implicações da inovação
A micromanipulação de embriões permite
a EUGENIA DOCE...
Padrões de normalidade
Descarte de embriões com defeitos
congênitos – anencefalia, trissomias, etc.
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Diagnóstico Genético
20/10/2011
Sexo
Anomalias cromossômicas numéricas
Anemia falciforme, fibrose cística-precoces
Huntington, rim policístico -tardias
Suscetibilidade - hipercolestorelemia,
alcoolismo
Portadores de genes recessivos (AF, FC)
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Marcadores para condições hereditárias
20/10/2011
Rim policístico
Alzheimer
Síndrome X frágil
Distrofia miotônica
SCID
Retinite pigmentosa
26 20/10/2011
Locos gênicos identificados
20/10/2011
Deficiência de adenosina desaminase
Adrenoleucodistrofia
Talassemias
Tay Sachs
Hemofilias A e B
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Biomarcadores
20/10/2011
Biomarcadores de exposição: expressão de um agente ambiental ou de seus metabólitos no meio interno do indivíduo
Biomarcadores de suscetibilidade: indicam os indivíduos mais propensos a desenvolver determinada doença (Ca), quando expostos ao agente
Biomarcadores de efeito: alterações presentes nos tumores – tardios, permitem avaliar o prognóstico da doença
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Implicações
20/10/2011
Seleção de indivíduos no mercado de
trabalho
Mais aptos e menos propensos a
desenvolver a doença
Marginalizados pela “incompetência
genética” herdada....
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Implicações
Anomalias cranio-faciais
Acondroplasia
Distúrbios do desenvolvimento sexual
30 20/10/2011
Células tronco - situação atual
20/10/2011
França- obtenção ao nascimento - futuro
UK – um dos epicentros
USA- rígidas restrições para financiamento
oficial, mas setor privado é livre
Alemanha- impôs algumas restrições
China,Coréia do Sul e Cingapura Biópolis –
epicentros de pesquisa- de ponta
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Impactos da Inovação Tecnológica
O caso Nathalie Evans e Howard Johnson
– 2001 - Inglaterra
Embriões criopreservados -
O casal que encontrou a solução
Bancos de sangue de cordão umbilical –
públicos ou privados?
32 20/10/2011
Reflexão
20/10/2011
Uma tecnologia deve ser utilizada apenas porque está disponível?
como vamos utilizá-la e que limites sociais vamos impor
aparente conflito entre a realidade da variabilidade genética
e o conceito de que todos somos iguais
como nos posicionamos frente a estes avanços???
33 20/10/2011
Reflexão
20/10/2011
A essência da genética é, naturalmente, a informação. E
na medida em que a genética “sonda ” cada vez mais
profundamente na essência do genoma humano, ela
adquire uma base de informações com poder e
oportunidades jamais sonhados...
70% dos diagnósticos podem ser firmados com base na
história clínica, com o diagnóstico laboratorial
contribuindo para apenas 10% da informação adicional
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PGH versus países periféricos
África:
Redução da expectativa de vida para menos
de 40 anos
1 em 5 crianças morrendo de doenças
infecciosas
2 em 5 morrendo de AIDS
Vacinas para HIV -
35 20/10/2011 35
Bioética e Pesquisa
Sujeitos/Pacientes
Riscos/Benefícios
Autonomia
Beneficência/não maleficência
Vulnerabilidade
Camadas de vulnerabilidade
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Documentos que norteiam a pesquisa
envolvendo seres humanos
Resol. 196/96
Resol. 251/97
Resol. 347/05
Código de Nuremberg
Declaração de Helsinki Não tem força de tratado ou legislação
GCP – BPC – Boas Práticas Clínicas
ICH – International Conference on Harmonization
CIOMS – Conselho das Organizações Internacionais de Ciências Médicas
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Referências Bibliográficas
Narod, SA & Foulkes, WD. BRCA1 and BRCA2= 1994 and Beyond. Nature Reviews, Cancer, v.4, 2004,p. 665-676;
Clayton, EW. Genomic Medicine: Ethical, Legal and Social Implications. NEJM 349(6), 2003, pp.562-569
Bloom, BR & Trach, DD. Genetics and Developing Countries. BMJ 2001; 322; 1006-1007
Devore, D. Genetic screening and ethics: an overview. In : www.woodrow.org.teachers
Rosen, C. Liberty, Privacy and DNA databases. The New Atlantis. P. 37-52, 2003
Borojevic, R. A pesquisa de CT no Brasil. Biotecnologia, 21, Jul/Agosto/2001
Weiss,R. Células Tronco. National Geographic, Jul 2005
38 20/10/2011
Referências Bibliográficas
Clemente, A P P. Bioética. Biotecnologia – ed. 31, Julho/Dez 2003
Carvalho, J A B. Clonagem humana, Bioética e Biodireito. Disponível em http://www.afm.org.br/bio%C3%A9tica.pdf - acessado em 20/07/2005
Marques, EK. Bioética. A necessidade da bioética no limiar do novo milênio. Biotecnologia, 2003.
Surgically shaping children. Technology, ethics and the Pursuit of normality. Erik Parens(Ed). Johns Hopkins University Press, 2006
Pereira, L. Células tronco – expectativas e realidade. Scientific American Brasil, ed 35, Abril/2005
Pereira, L. V; Pranke, P. H. L.; Mendez-Otero, R. Presente e Futuro das Células Tronco - Biotecnologia – Bionotícias – 04/03/05
39 20/10/2011
Alguns sites
20/10/2011
http://www.cib.org.br/apresentacao/terapia_genica_alexandra_zilli_p
ower_point.pdf
http://www.ufv.br/dbg/BIO240/TG102.htm
http://www.incor.usp.br/conteudo-
medico/geral/terapia%20genica.html
http://www.ghente.org/ciencia/terapia/index.htm