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A EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO EM SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DO
ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, EM 2011
Grupo temático: CRESCIMENTO ECONÔMICO COM JUSTIÇA SOCIAL E IGUALDADE DE OPORTUNIDADES
Fredna Marta da Costa Morais
Graduanda no curso de Ciências Econômicas da UFRN, Natal-RN
Jorge Luiz Mariano da Silva
Professor do Departamento de Economia da UFRN, Natal-RN
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo avaliar os níveis de eficiência dos municípios
do estado do Rio Grande do Norte na aplicação dos recursos na função de
saúde, no ano de 2011. Para mensurar os níveis de eficiência foi utilizada, na
metodologia, o modelo não paramétrico de análise de envoltória de dados
(DEA), com retornos variáveis de escala de Banker et al (1984). As
informações dos municípios foram obtidas nos portais do Ministério da saúde e
do Tesouro Nacional. Os resultados encontrados mostram que os municípios
eficientes na aplicação dos recursos, não necessariamente, destinaram uma
maior despesa na saúde municipal. Apesar de uma menor despesa em saúde,
por habitante, alguns municípios exibiram maiores oferta de serviços à
população. Em termos gerais, notou-se, que a eficiência na aplicação dos
recursos públicos em saúde não depende apenas do volume de recursos
aplicados, mas, também, de uma administração pública eficaz.
Palavras chave: Município, Eficiência, Saúde.
1. Introdução
A qualidade dos serviços públicos de saúde é considerada uma das
principais demandas de uma sociedade. Na interpretação de Fonseca e
Ferreira (2009) a saúde, a educação e a liberdade são direitos fundamentais do
ser humano, sendo considerada uma dimensão essencial para a qualidade de
vida.
A partir da constituição federal de 1988 transferiram-se as
responsabilidades da gestão da saúde para os estados e os municípios.
Conforme Fonseca e Ferreira (2009), após a descentralização das ações e
serviços de saúde, os recursos passaram a ser transferidos do Ministério da
Saúde para os fundos municipais, ficando a cargo do gestor municipal a
administração dos recursos e a garantia de serviços de qualidade para a
população.
Entretanto, apesar de os municípios pertencerem ao mesmo ambiente
institucional estadual, apresentam variados desempenhos em relação aos
indicadores de saúde. Segundo Piola e Vianna (1995), mesmo com o
crescimento dos recursos alocados para o setor de saúde, os municípios ainda
apresentam uma baixa qualidade nos indicadores de saúde pública,
principalmente no atendimento à demanda da população.
Os municípios do estado do Rio Grande do Norte têm apresentado, em
vários anos, diversos problemas na prestação dos serviços em saúde, entre
outros: a insuficiência de médicos e de equipe técnica de profissionais,
inadequadas condições estruturais, carência de leitos, impactando-se, nesse
sentido, na superlotação das unidades de saúde e na longa espera no
atendimento de serviços básicos e de emergência.
Na tentativa de avaliar o desempenho na gestão dos recursos na função
de saúde vários estudos foram desenvolvidos utilizando medidas de eficiência
na gestão pública. Entre esses estudos destacam-se os trabalhos de Marinho
(2003), Bueno (2007), Lapa et al (2008), Trompieri Neto et al. (2009), Fonseca
e Ferreira (2009) e, particularmente, o trabalho de Queiroz et al. (2013), que
procuraram mensurar a eficiência dos municípios do estado do Rio Grande do
Norte na gestão dos recursos em saúde.
Diante do exporto, e considerando os recursos recebidos para o setor de
saúde, os municípios do estado do Rio Grande do Norte têm aplicado os
recursos eficientemente na oferta de serviços na saúde municipal? A eficiência
na gestão dos recursos em saúde está associada ao volume dos recursos?
Esse trabalho tem como objetivo principal avaliar o desempenho dos
municípios potiguares na gestão dos recursos em saúde. Para tanto, será
utilizado a técnica de análise de dados, por meio do modelo DEA.
O trabalho esta organizado em cinco seções, incluindo esta introdução.
Na segunda seção, descrevem-se a metodologia e a base de dados utilizada.
Na terceira, apresenta-se uma breve revisão de alguns trabalhos da literatura
nacional aplicados na área da saúde pública, que fizeram uso da técnica de
envoltória de dados do modelo DEA. Na quarta seção, destacam-se os
resultados; e, finalmente, na quinta seção apresentam-se as considerações
finais do estudo.
2. Metodologia
Nesse estudo, a eficiência na utilização dos recursos em saúde pode ser
entendida como a capacidade de os municípios transformarem os recursos
financeiros em produtos, ou seja, em serviços de saúde disponibilizados à
população. Os municípios que alcançarem os maiores indicadores da relação
de produto por insumo são considerados eficientes no modelo DEA.
A Figura 1, mostra a fronteira teórica de produção eficiente formada
pelos municípios A, B e C. Os municípios ineficientes exibem indicadores de
oferta de serviços em saúde abaixo da fronteira eficiente. A medida de
eficiência produto orientada pode ser representada pela distância ente os
pontos D e B, para um dado valor de recursos, ou seja, Eficiência = OD/OB. A
medida de eficiência do município G pode ser realizada comparando-se o seu
desempenho em relação àquele alcançado por um município virtual, construído
com indicadores dos municípios eficientes de referência, B e C. A agregação
dos indicadores do município virtual é realizada por pesos (s) dos municípios
de referência, ou seja, V =B +C.
Figura 1 – Representação da fronteira de produção eficiente
Fonte: Elaboração própria.
As fronteiras de eficiência teóricas podem ser estimadas por técnicas de
regressão, com aplicações das fronteiras determinísticas e estocásticas, ou por
técnicas de programação matemática, com aplicações dos modelos de análise
de envoltória de dados, DEA. Nesse estudo, para avaliar os níveis de eficiência
dos municípios na aplicação dos recursos, utilizou-se o modelo DEA, com
retornos variáveis de escala, proposto por Banker et al (1984). Esse modelo
considera os municípios norte rio-grandenses como unidades tomadoras de
decisões ou DMU'S (Decision Making Units). A medida de eficiência do modelo
DEA varia no intervalo entre 0 e 1. Os municípios serão eficientes quando
estiverem na fronteira eficiente da gestão dos recursos em saúde, e com
escores igual a 1. Aqueles municípios com escores abaixo de 1 serão
considerados ineficientes, pois os seus indicadores de oferta de serviços em
saúde estarão abaixo da fronteira eficiente da gestão em saúde. Os níveis de
eficiência de cada município foram mensurados por meio do Software
Efficiency Measurement System – EMS.
O modelo DEA é uma técnica de programação matemática, que procura
maximizar os níveis de produto para determinados níveis de insumos
utilizados. Formalmente, a técnica tem a seguinte estrutura de programação
matemática:
F ( ) = / ( , )
0
Insumo - despesa em saúde
Fronteira eficiente
D
B
C
A
V efici
ente
G
Maximizar i
Sujeito a X Xk,
Yi -Y 0
=1 (1)
As informações sobre os produtos e os insumos estão representadas,
respectivamente, pelas matrizes Y e X. Nesse estudo, foram analisados,114
municípios, com 5 produtos e 1 insumo (despesa per capita em saúde). O vetor
de pesos é representado por , enquanto é um escalar, que permite avaliar a
distância dos níveis de produção alcançado pelos municípios em relação à
fronteira eficiente. Considerando que o modelo é orientado ao produto, os
níveis de eficiência de cada município são obtidos invertendo-se o valor de ,
ou seja, 1/
Foram considerados os seguintes indicadores de resultados, Yi, em
saúde: a cobertura de vacinação, o número de equipes do Programa Saúde da
Família (PSF), o número de médicos, o número de enfermeiros com nível
superior e técnico e o total de leitos de internações. O insumo utilizado por
cada município, Xk está representado pelas despesas realizadas na função
saúde.
Todos os dados são referentes ao de 2011, coletados do banco de
dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde. Pela
ausência de algumas informações, de um total de 167 municípios potiguares,
foram selecionados, apenas, 114 municípios.
A Cobertura Vacinal é o percentual de pessoas vacinadas e
potencialmente protegidas contra as seguintes doenças: hepatite B, sarampo,
rubéola, caxumba, difteria, tétano, coqueluche, pneumonia e poliomielite. Essa
variável constitui uma medida para prevenção de doença nos primeiros anos
de vida. O número de equipes de saúde da família/per capita é o número de
equipes do Programa Saúde da Família, por população e, ela funciona como
uns dos primeiros contatos dos usuários com o Sistema Único de Saúde
(SUS). Os médicos são os profissionais com nível superior presente nas
unidades básicas de saúde. O número de enfermeiros constitui o número de
profissionais enfermeiros com nível superior e técnico. O número de leitos de
internação capita é a quantidade de leitos existentes do Sistema Único de
saúde (SUS). As despesas na saúde municipal são aquelas realizada pelos
municípios na função de saúde. As informações de despesa e de produtos
foram normalizadas pela população.
3. Aplicações do modelo DEA na função da saúde: uma breve revisão de
estudos empíricos.
O modelo DEA (Data Envelopment Analysis) é uma técnica, não
paramétrica, de análise de dados, que nos últimos anos vem sendo muito
utilizada no campo das políticas públicas, principalmente, na área da saúde.
Queiroz et al (2013), analisaram a eficiência do gasto público em saúde
nos municípios do Rio Grande do Norte. As variáveis de produtos foram:
número de leitos efetivo, número d famílias atendidas pelo Programa Saúde da
Família (PSF), número de pessoa atendida pelos procedimentos ambulatoriais,
cobertura de vacinação e, o dispêndio público em saúde. Entre os resultados
os autores verificaram baixo nível de eficiência na aplicação dos recursos com
apenas 31 municípios uma gestão eficiente no setor de saúde.
Trompieri Neto et al (2009) por sua vez, analisaram os determinantes da
eficiência dos gastos públicos municipais em educação e saúde, no estado do
Ceará. Nesse estudo, com relação a função saúde, os insumos são entendidos
como recursos financeiros alocados para saúde e, a variáveis utilizada foi o
gasto com saúde per capita. Os indicadores de produto foram selecionados
quatro: número de unidades de saúde, número de profissionais de saúde com
nível superior, número de agentes comunitários de saúde, taxa de cobertura do
Programa Saúde da Família (PSF). Os resultados indicaram que os municípios
que apresentaram ser eficientes em transformar insumo em produto não são
necessariamente eficientes na transformação de insumo em resultado, e vice-
versa.
Lapa, Casconeto e Calvo (2008) também utilizaram a técnica de
envoltória de dados para analisar a eficiência produtiva de 112 hospitais do
Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado de Santa Catarina. Para a
construção do modelo empírico foram utilizadas as variáveis representativas
para os recursos humanos (número de medico e número de profissionais da
equipe auxiliar de enfermagem); materiais (número de leitos conveniados ao
SUS); financeiros (valor total das Autorizações de Internação Hospitalar) e,
para os produtos (outputs): número de altas geradas pelo hospital para
pacientes do SUS.
Os resultados mostraram 23 hospitais eficientes, além de apontar para
cada unidade avaliada às metas de produção eficientes. De acordo com o
modelo empírico adotado, o número de altas hospitalares poderia ser
aumentado em 15%, o número de leitos poderia ser reduzindo para 17%, os
valores de AIH (Autorizações de Internação Hospitalar) poderiam ser reduzidos
para 13% e, o número de médicos, técnicos de enfermagem e auxiliares de
enfermagem poderia ter uma redução de 25%, de acordo com o modelo DEA.
Ferreira e Pitta (2008), analisaram a avaliação da eficiência técnica na
utilização dos recursos do SUS (Sistema Único de Saúde) na produção
ambulatorial dos 645 municípios de São Paulo por meio da aplicação de dois
modelos DEA: o modelo CCR (Charnes, Cooper e Rhodes) e o de BCC
(Banker, Charnes e Cooper). Os autores utilizaram os seguintes indicadores:
gastos totais em saúde, o total da produção ambulatorial de média e alta
complexidade e o total do atendimento básico. Os resultados mostram que
apenas sete direções regionais de Saúde apresentaram ser globalmente
eficientes.
Marinho (2003), avaliou a eficiência técnica nos serviços ambulatórias e
hospitalares em 74 municípios do Estado do Rio de Janeiro. As variáveis
usadas como recursos foram: total de leitos contratados em hospitais, total de
hospitais credenciados, total da capacidade ambulatorial instalada, valor médio
da internação, valor médio dos procedimentos ambulatoriais e, as variáveis dos
serviços (outputs) foram: o total de internações em hospitais credenciados e o
total de procedimentos ambulatoriais. Foram utilizados dois indicadores, de
qualidade (taxa de mortalidade) e de utilização (prazo médio de permanência).
Os resultados apresentaram duas conclusões, a primeira diz que existem
grandes diferenças de desempenho nos atendimentos aos usuários do Sistema
Único de Saúde (SUS) nos municípios do Rio de Janeiro no período estudado
e, a segunda conclusão diz que o gestor local não controle no desempenho dos
atendimentos, pois se forem eficientes, não serão efetivos, já que municípios
que têm uma boa estrutura nos serviços da saúde atraem os casos mais
graves das regiões vizinhas.
4. Análises dos resultados
O Gráfico 1 mostra a distribuição dos municípios por despesa per capita
em saúde para o estado do Rio Grande do Norte, no ano de 2011. Nota-se, que
a maioria dos municípios gastaram menos de R$ 600,00 por habitantes. O
município de Viçosa foi o que mais realizou despesa nessa função, com um
recurso de R$ 1.047,51, por habitante. Outros quatro municípios, que
efetuaram despesas acima de R$ 700, por habitante, foram: Ipueira, Lagoa de
Velhos, Pilões e Santana do Seridó.
Gráfico 1 – Distribuição dos municípios por gasto per capita em saúde
Fonte: DATASUS. Elaboração própria.
O Gráfico 2 mostra a distribuição dos municípios, por escore de
eficiência, no gasto público em saúde, de acordo com os resultados do modelo
DEA. Do total de 114 municípios avaliados, apenas Alexandria, Angicos, Apodi,
Bom Jesus, Caicó, Currais Novos, Frutuoso Gomes, Lajes, Lucrécia, Macau,
Montanhas, Nova Cruz, Olho d'Agua do Borges, Pau dos Ferros, Portalegre,
Ruy Barbosa, Santo Antônio, São Gonçalo do Amarante, São Paulo do Potengi,
Triunfo Potiguar e Viçosa apresentaram os melhores índices de eficiência no
gasto em saúde.
Entre os municípios que apresentaram os mais baixos níveis de
ineficientes na aplicação dos recursos estão Extremoz e Parnamirim. Outros,
quatorze municípios, chegaram próximos a eficiência, pois apresentaram
escore acima de 0,95. Foram eles: Japi, Umarizal, Caiçara do Rio do Vento,
Ipueira 754,21
Lagoa de Velhos 790,87
Pilões 764,79
Santana do Seridó 741,81
Viçosa 1.047,51
0200400600800
10001200
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Gasto
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de
Municípios
Riacho de Santana, Grossos, Santa Cruz, Encanto, Coronel João Pessoa,
Acari, São José de Mipibu, Taboleiro Grande, Cerro Corá, Afonso Bezerra e
Santana do Matos.
Nota-se, que a maioria dos municípios apresentaram escore de
eficiência entre 0,6 e 0,9. Como foi dito, Extremoz e Parnamirim foram os
municípios que apresentaram escore de eficiência baixo. Porém, vale ressaltar,
que estes municípios gastaram mais em saúde que o município de Angicos,
que foi considerado eficiente. Isto mostra, que os recursos são necessários,
mas não se pode considera-los suficientes para uma boa gestão.
Gráfico 2 – Distribuição dos municípios por escore de eficiência na aplicação das despesas na função de saúde.
Fonte: DATASUS. Elaboração própria.
No Gráfico 3 são apresentas as ordenações dos municípios por
despesas e níveis de eficiência alcançadas na aplicação desses recursos.
Percebe-se, que a classificação descendente dos municípios por níveis de
eficiência está associada à uma tendência ascendente da classificação dos
municípios por despesas realizadas.
Embora baixa, a correlação entre essas ordenações
correl(RankEfic;RankDesSaúde) = -1.06 indica uma relação inversa entre as
classificações dos municípios quanto aos seus níveis de eficiência e recursos
efetuados, sugerindo-se, portanto, que os municípios que aplicaram mais
recursos não necessariamente foram os mais eficientes na sua gestão.
Extremoz 0.63
Parnamirim 0.63
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1,00
1,20
0 20 40 60 80 100 120
Esco
re d
e e
ficiê
nc
ia
Municípios (DMUs)
Gráfico 3 – Distribuição dos ranks municípios por escore de eficiência e despesas em saúde.
Fonte: DATASUS. Elaboração própria.
A Tabela 1, mostra um exemplo da comparação de um município
ineficiente com um município de virtual, formado a partir dos pesos dos
municípios eficientes de referência ou benchmark. Para esse exemplo, os
municípios de Alexandria, Macau, Caicó e São Paulo do Potengi, foram
eficientes na aplicação da despesa em saúde, e serviram para formação de um
município virtual, sendo este comparado com o município de Parnamirim, que
foi ineficiente na aplicação da despesa em saúde. Com a mesma despesa
realizada em saúde, o município de Parnamirim deveria ter apresentado uma
taxa de cobertura vacinal de 109,4, ter contratado um maior número de
médicos 4 médicos por mil habitantes , ter a disponibilidade de 3 leitos por
mil habitantes, ter um maior número de enfermeiros e de equipe de saúde da
família.
Tabela 1 – Informações dos municípios eficientes, município virtual, Benchmark e o município ineficiente.
Eficiência
Cobertura Vacinal
Médicos Enfermeiros Leitos Equipe Saúde da Família
Despesa Saúde
Alexandria 1.0 0.08 83.3 0.0073 0.00103 0.0076 0.0004 318
Macau 1.0 0.25 136.0 0.0020 0.00051 0.0024 0.0003 435
Caicó 1.0 0.19 118.27 0.0027 0.00069 0.0028 0.0003 334 São Paulo do Potengi
1.0 0.48 100.8 0.0052 0.00112 0.0025 0.0004 359
Município virtual 1.0
109.4 0.0040 0.0008 0.0029 0.0003 363
Parnamirim 0.63
69.9 0.0026 0.0005 0.0007 0.0001 363 Metas Parnamirim (em mil pessoas)
39.4 1.4 0.3 2.1 0.2
Fonte: Resultado da pesquisa. *Dados per capita. Elaboração própria.
y = 0,0859x + 52,562
020406080
100120
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Ran
ks d
os
mu
nic
ípio
s
Rank eficiência Rank Despesa Saúde Linear (Rank Despesa Saúde)
5. Considerações finais
O debate sobre a eficiência na gestão dos recursos aplicados para oferta
de serviços em saúde a população é um tema de grande discussão entre
acadêmicos, gestores públicos e a sociedade em geral, principalmente depois
da descentralização dos recursos promovidos pela Constituição Federal de
1988, que transferiu as responsabilidades da gestão em saúde para os estados
e municípios. Entretanto, tem-se percebido que apesar dos municípios
pertencerem ao mesmo ambiente institucional, eles mostram variados
desempenhos em relação aos indicadores de saúde.
Diante do exporto, pôde-se investigar as seguintes questões:
Considerando os recursos recebidos para o setor de saúde, os municípios do
estado do Rio Grande do Norte os aplicaram eficientemente na oferta de
serviços para essa função? A eficiência na gestão dos recursos em saúde está
associada ao volume dos recursos? Isto é, mais recursos é sinônimo de mais
eficiência?
Nesse estudo, procurou-se realizou uma avaliação na alocação dos
recursos destinados a saúde nos municípios do Estado do Rio Grande do
Norte, a partir do método de análise de envoltória de dados, DEA. Os
resultados mostram que dos 114 municípios avaliados, apenas 21
apresentaram ser eficientes, ou seja, capazes de transformar o recurso
financeiro em bens e serviços disponibilizados à população. Os municípios que
apresentaram os níveis mais baixos de eficiência foram Extremoz e
Parnamirim. Esses municípios, apesar de efetuaram uma despesa mais alta
apresentaram menores resultados da oferta de serviços à população.
Percebeu-se que que a eficiência na alocação dos recursos em saúde é uma
questão de gestão municipal e, que, nem sempre, o fato de o município
apresentar mais recursos significa que ele será mais eficiente na sua gestão.
Nesse sentido, os gestores municipais devem ter como meta uma política de
maior eficiência dos recursos em saúde, permitindo, dessa maneira, que a
população tenha a disposição uma maior oferta de serviços e uma melhor
qualidade de atendimento.
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