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________________________________________________________________________________________________________________ Caso LACC número 312-P05 é a versão traduzida para Português do caso número 312-029 da HBS. Os casos da HBS são desenvolvidos somente como base para discussões em classe. Casos não devem servir como aprovação, fonte primária de dados ou informação, ou como ilustração de um gerenciamento eficaz ou ineficaz. Copyright 2011 President and Fellows of Harvard College. Nenhuma parte desta publicação pode ser reproduzida, armazenada em um sistema de dados, usada em uma tabela de dados, ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio - eletrônico, mecânico, fotocopiada, gravada, ou qualquer outra - sem a permissão da Harvard Business School.

R E G I N A E . H E R Z L I N G E R

R I C A R D O R E I S E N D E P I N H O

A Amil e o Sistema de Assistência Médica no Brasil

Edson Bueno, presidente do conselho e acionista majoritário, fora capaz de levar a Amil,1,2 uma organização brasileira da área de saúde, de uma recém-fundada empresa em 1972 a uma gigante que atendia 5,3 milhões de pessoas, market share de 10,1% e capitalização de mercado de $3,8 bilhões3. A Amil oferecia uma ampla gama de planos de saúde flexíveis e a preços competitivos para grandes, médias, pequenas e micro empresas, além de pessoas físicas de todas as faixas de renda. Os membros podiam usar hospitais, clínicas, laboratórios e médicos próprios da Amil ou de terceiros cadastrados. A maior parte do crescimento da empresa viera de aquisições e Bueno continuava ainda a considerar mais algumas delas.

Bueno há muito seguia uma estratégia de integração vertical em serviços de saúde. Os benefícios em potencial eram muitos – integrar os fragmentados serviços de saúde poderia levar a ganhos dramáticos de qualidade e ao controle dos custos. Mas a estratégia era controvertida até mesmo nos Estados Unidos, berço da Kaiser Permanent, uma grande organização sem fins lucrativos em serviços de saúde, fundada na Califórnia da década de 1930, verticalmente integrada e um dos únicos casos de sucesso dignos de nota em todo o setor. Assim, muitas concorrentes da Amil julgavam ser mais seguro restringir suas atividades a parcelas determinadas do serviços de saúde, como seguros ou prestação de serviços. Afinal, o mercado era vasto (ver no Anexo 1 dados selecionados referentes ao consumo de serviços de saúde pelo mundo).

Em maio de 2011, a Lincx, uma organização de planos de saúde (“OPS”) concentrada no segmento premium, estava à venda por cerca de R$170 milhões. Com 36 mil clientes de alta renda, dos quais 23% em planos individuais e 77% em planos corporativos, receitas de R$139 milhões, nenhuma dívida e uma margem de EBITDA de 8%, a Lincx, mesmo sem considerar possíveis sinergias, podia reforçar a posição da Amil num segmento em que a empresa tinha pouca experiência e nenhuma penetração. Mas os clientes premium tendiam a adotar produtos que fornecessem considerável liberdade de escolha, evitando as marcas mais restritivas que eram o principal produto da Amil4. Concomitantemente, havia rumores de que a Samcil, outra OPS cuja abordagem se direcionava mais às classes baixa e média, enfrentava graves dificuldades financeiras que a obrigariam a não só fechar todos os seus 7 hospitais e 10 clínicas em São Paulo, mas também a vender sua carteira de 280 mil clientes, composta de 53% de planos empresariais e 47% de planos individuais. Como a Amil, a Samcil era verticalmente integrada e investira em aquisições e modernização de seus hospitais e equipamentos, criando, com isso, uma pesada dívida de R$208 milhões. As expectativas do mercado indicavam que a Samcil poderia levantar entre R$22 milhões e

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R$28 milhões com sua carteira de clientes e entre R$126 milhões e R$284 milhões por sua infraestrutura, dependendo da natureza da transação5.

As oportunidades eram tentadoras. Na década anterior, o setor de saúde privada do Brasil passara por forte crescimento, devido à má qualidade dos serviços públicos de saúde, ao envelhecimento da população, à melhoria dos níveis de renda, ao crescimento do emprego com carteira assinada e ao consequente aumento do acesso a planos de saúde empresariais. Entre 2000 e 2010, as operadoras de planos de saúde particulares acrescentaram 14,8 milhões de novos clientes às suas carteiras6. Previa-se que a população de brasileiros com mais de 60 anos superasse os 64 milhões até 2050, quase cinco vezes a do ano 2000 em termos absolutos e quatro vezes como porcentagem da população total7. (ver indicadores de saúde e econômicos brasileiros selecionados no Anexo 2)

Na década anterior, enquanto o fragmentado e desequilibrado mercado brasileiro de saúde privada começava a se consolidar, empresas ligadas a grandes grupos financeiros ou de seguros, assim como empresas independentes, como a Qualicorp, uma Administradora Terceirizada amparada pelos fundos do Carlyule Group, começaram a representar um papel central no setor. Entre 2005 e 2010, ocorreram 106 fusões e aquisições no setor de saúde brasileiro, num total de $ 10,8 bilhões. Mesmo assim, o setor permanecia altamente fragmentado em 2010, com cerca de 1.600 planos de saúde, 5.200 laboratórios e centros de diagnóstico por imagens e 2.700 hospitais, com apenas 33% do mercado de seguros-saúde controlados pelas 10 maiores operadoras, contra 56% nos Estados Unidos8. Mas a consolidação era acelerada.

Entretanto, as aquisições em potencial também tinham aspectos negativos.

Embora a estratégia da Amil de oferta de produtos verticalmente integrados encontrasse respaldo em sua perícia na gestão de custos e no profundo conhecimento que sua administração tinha do setor, além da capacidade da empresa para identificar boas oportunidades no campo de F&A e em termos de expansão orgânica, o crescimento acelerado tinha sobrecarregado a organização em muitos aspectos. Despesas extraordinárias ligadas a aquisições, consultorias e demissões exerciam pressão sobre os resultados financeiros no curto prazo. E as restrições em recursos humanos tornavam-se mais aparentes enquanto a empresa lidava com diversas aquisições e integrações e precisava assegurar sua liderança. Além disso, a Amil enfrentava corte concorrência de seis outras empresas. A Bradesco Saúde, por exemplo, a segunda maior OPS do Brasil e parte de um dos principais conglomerados financeiros da América Latina, que fornecia acesso privilegiado a recursos financeiros e canais de distribuição, também adotava uma estratégia parecida. Concomitantemente com os passos estratégicos da Amil, a Bradesco Saúde também adquirira participação importante em empresas como a Fleury e a Odontoprev, respectivamente uma empresa de diagnósticos e uma OPS odontológica9.

Bueno sabia que, para o próximo ciclo de expansão e para lidar com a complexidade, profissionalização e competitividade crescentes do mercado, a Amil iria precisar de capital e de novas competências administrativas. No mesmo sentido, o novo cenário iria exigir que a empresa revisse e agilizasse seus processos internos, introduzisse novos produtos no mercado e melhorasse sua abordagem ao atendimento ao cliente. Com quase 70% de seus custos ligados a fornecedores terceirizados, a decisão da empresa de dar mais um passo em direção à integração vertical aumentaria as tensões internas e externas (ver informações financeiras selecionadas da Amil no Anexo 3).

As aquisições tinham criado ainda mais pressão sobre uma empresa com ambições de alcance nacional em um país de dimensões continentais. Um executivo familiarizado com os processos de integração comentou:


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Embora reconheçamos outros valores, a cultura predominante é a da Amil. Assim, os executivos da empresa são responsáveis por liderar o processo, integrando e treinando os novos empregados. Não é uma tarefa fácil. A cultura é diferente se comparada e à maioria das empresas independentes de serviços de saúde do Brasil. Temos há muito uma estrutura profissional baseada na meritocracia, enquanto a maioria de nossos concorrentes ainda apresenta alto giro entre seus executivos, baixa produtividade e uma cultura mais paternalista.

Ademais, o panorama político tornava-se cada vez mais instável em relação aos serviços de saúde. Recentemente, diversas Associações Médicas Brasileiras que representavam os interesses e direitos dos médicos haviam conclamado a uma greve nacional para interromper todas as atividades de planos de saúde, exceto emergências. Protestavam não só contra os baixos salários pagos aos médicos pelas OPSs, mas também contra a crescente interferência dessas organizações, reduzindo o número de exames clínicos pedidos pelos médicos, recusando pagamento por procedimentos já executados e restringindo a aceitação ou o tratamento de doenças preexistentes. Embora não se voltasse contra qualquer OPS específica, a greve poderia afetar seriamente empresas com a Amil, a maior OPS do país.

Serviços de Saúde no Brasil

Em 2010, o Brasil era o quinto maior país do mundo em território nacional, tinha 190 milhões de habitantes e seu PIB era o 9º do mundo10. A maioria de seus 67 milhões de domicílios estava em áreas urbanas e o desenvolvimento regional e a distribuição de renda eram muito desiguais11. Os abismos sociais e econômicos produzidos ao longo de décadas influenciavam a disponibilidade, o acesso e a acessibilidade dos serviços de saúde. Os estados do Rio de Janeiro e São Paulo, na rica região Sudeste, por exemplo, tinham 30% da população e geravam, somados, cerca de 44% do PIB brasileiro, enquanto Pernambuco e Bahia, no Nordeste, tinham 12% da população, mas apenas 6% do PIB12 (ver distribuição geográfica da população e do PIB no Anexo 4).

O ambiente macroeconômico positivo do Brasil, contudo, se traduzira em maiores níveis de riqueza para os consumidores, como evidenciava o forte crescimento do PIB per capita na década anterior. A estabilidade e o crescimento econômico criaram empregos e aumentaram a renda dos trabalhadores brasileiros, com impacto positivo sobre o setor de saúde privada. Segundo alguns analistas, para cada mudança de 1% da renda, o consumo per capita de serviços de saúde aumentava 1,27 pontos percentuais13. Acreditava-se que os serviços de saúde privada estavam entre os primeiros itens discricionários comprados com o aumento da riqueza e um dos últimos itens discricionários a serem cortados em épocas de dificuldades econômicas.

O setor brasileiro de serviços de saúde estava dividido entre os sistemas público e privado. De acordo com a Constituição Federal do Brasil, todos os brasileiros tinham acesso a cuidados médicos por meio do Sistema Único de Saúde (SUS). Embora o sistema de saúde pública do Brasil tivesse passado por melhorias consideráveis nas décadas anteriores, ainda estava sobrecarregado e era considerado de modo geral como sendo de pior qualidade em termos de infraestrutura, pessoal e sua disponibilidade, amplitude e qualidade dos procedimentos e exames. Assim, cerca de 24% da população brasileira recorria a cuidados particulares14, que ofereciam aos grupos de maiores meios acesso a hospitais de ponta, tecnologias atualizadas e médicos de nível mundial.



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O Setor de Saúde Pública

O SUS oferecia serviços de saúde gratuitos pro meio de instituições públicas nas esferas federal, estadual e municipal, além de instituições privadas que prestam serviços ao SUS por meio de contratos com órgãos públicos. De modo geral, o SUS apresentava baixos orçamentos, longas filas e inconsistência da qualidade dos serviços prestados. De 2005 a 2009, os gastos do governo brasileiro com saúde oscilaram entre 3,29% e 4,11% do PIB, atrás de países como Argentina (6,31%), Estados Unidos (7,87%), Canadá (7,49%), Reino Unido (7,77%) e Alemanha (8,55%), mas comparável com outros grandes países em desenvolvimento, como China (2,30%), Índia (1,38%) e Rússia (3,48%)15. “O Brasil gasta cerca de $300 per capita por ano no SUS e cerca de $600 no sistema privado”, comentou Raul Cutait, diretor do Hospital Sírio-Libanês, de São Paulo, um importante hospital privado. “Isso quer dizer que não é possível oferecer ao setor público o mesmo atendimento oferecido ao setor privado. Não se trata apenas de problema de orçamento, o desafio está na melhoria da administração”16.

O Sistema Privado ou Suplementar de Saúde

No Brasil, os planos de saúde privados foram criados na década de 1960 para oferecer cobertura de melhor qualidade para os empregados de grandes empresas e seus familiares. Eram a principal fonte de renda dos hospitais, das redes de serviços acessórios e dos médicos. O setor desenvolveu-se com reação à qualidade limitada dos serviços públicos e a uma classe média em rápido crescimento numa época em que a expectativa de vida também aumentava e cada vez mais brasileiros exigiam melhores serviços de saúde. Havia um reconhecimento generalizado de que a melhor maneira de atender às necessidades futuras em saúde era reforçar o setor de saúde privada e incentivar seu uso pelos que pudessem arcar com ele, permitindo que o governo concentrasse seus recursos escassos nos brasileiros de mais baixa renda que não podiam pagar os planos de saúde privados. A partir de 1998, diversas leis reforçaram o papel regulador do governo no setor privado de saúde. Todas as operadoras privadas de planos de saúde foram obrigadas a oferecer cobertura para qualquer doença coberta pelo sistema público. No ano 2000, foi criada a Agência Nacional de Saúde (ANS), o órgão governamental responsável por regular, padronizar, controlar e inspecionar as operadoras de planos de saúde. Em 2004, os membros com planos individuais foram encorajados a substituir seus planos por outros que atendessem à nova legislação, que determinava que quaisquer aumentos anuais dos preços de planos individuais ficavam sujeitos a um teto equivalente à média setorial dos aumentos dos planos corporativos (ver histórico do desenvolvimento dos planos de saúde no Brasil no Anexo 5).

Entre 2000 e 2010, o número de brasileiros com planos de saúde privados aumentou 48%, de 30,7 para 45,6 milhões, enquanto a população brasileira aumentou apenas 12,3%, de 169,7 para 190,7 milhões17. Mas, apesar dos crescentes gastos em saúde privada durante a década anterior e das políticas governamentais em favor do setor privado, o Brasil permanecia relativamente subpenetrado pelos planos de saúde privada se comparado a outros países em desenvolvimento.

A Amil ao Longo do Tempo

A história da Amil começou em 1972, com sua fundação por Edson de Godoy Bueno, cirurgião geral. Embora Bueno viesse de uma família simples e tivesse tido mau desempenho escolar



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quando criança, era dotado de um aguçado instinto empreendedor. Decidiu adquirir a Casa de Saúde São José, uma pequena maternidade de um bairro pobre no estado do Rio de Janeiro. A clínica enfrentava graves dificuldades financeiras, incapaz até de pagar salários a seus empregados, e Bueno obteve o controle ao assumir suas dividas. Nos anos seguintes, adquiriu mais três clínicas e criou uma empresa de serviços médicos. Em 1978, inspirado por outras OPSs iniciantes no país, Bueno estabeleceu a Amil Assistência Médica. “A ideia surgiu quando li seus balanços no jornal. Eles ganhavam muito mais do que nós e só com a venda de seguros”, recordou. Bueno convidou Jorge Ferreira da Rocha, um cardiologista, para ajudar. “Ele tinha uma abordagem mais moderada e operacional se comparada ao meu estilo irrequieto e empreendedor” Bueno explicou. Na década de 1980, a Amil começou a fazer investimentos pesados em marketing, em sua expansão para fora do estado do Rio de Janeiro e no lançamento pioneiro de novos serviços. Rocha, CEO e membro do conselho da Amil, comentou:

Gerenciar um hospital é uma questão de escala e custos. Com uma OPS, contudo, precisamos nos concentrar mais na qualidade e na capacidade de diferenciação. Assim, naquela época investíamos cerca de 40% das receitas em marketing. Entre diversas iniciativas, criamos o número de telefone 231-1000, repetido à exaustão, como um mantra, em todas as nossas campanhas. O número ficou tão fixado na mente do público que era comum recebermos ligações de clientes de concorrentes durante emergências, perguntando como proceder ou aonde ir. Além disso, inspirados numa visita a um resort de esqui na Suíça, começamos a usar aviões e helicópteros para serviços de resgate médico, um produto raramente anunciado ao público em geral, mas altamente eficaz no boca a boca.

Em 1993, o grupo tornou-se a primeira OPS do Brasil a fornecer cobertura internacional para seus clientes quanto no exterior. Em 1997, Bueno fundou a Dix Saúde, voltada para pequenas empresas e pessoas físicas das classes B e C, que representavam, respectivamente, cerca de 28% da população total do Brasil, com renda anual de $23,585, e 49%, com renda de $8.66718 (ver produtos da Amil por classe social no Anexo 6). Em 1999, criou o conceito Total Care, um serviço para membros necessitados de cuidados especiais e acompanhamento médico e, no começo dos anos 2000, juntamente com mais algumas aquisições, a empresa adotou um programa chamado Sistema Unificado de Gestão de Saúde, um processo gerencial baseado em prevenção.

Em 2007, a empresa criou a Amilpar, uma holding, por meio de uma reestruturação corporativa que uniu diversas subsidiárias do Grupo sob um mesmo pálio empresarial. Naquele mesmo ano, a Amil negociou aproximadamente 27% de suas ações no Novo Mercado da Bolsa de Valores de São Paulo, com 80% dos negócios vindo de fora do Brasil. Sua capitalização de mercado cresceu para $3,3 bilhões e, depois, para $4,2 bilhões em maio de 2011. em 2009, a Amil pagou $361 milhões em dinheiro por 51,9% do patrimônio líquido da Medial Saúde, a maior OPS do Estado de São Paulo, e, em 2010, Bueno negociou a fusão da MD1, uma empresa de diagnósticos que ele controlava, com a DASA, a maior empresa privada de diagnósticos da América Latina, ficando com 26% da DASA19.

Em dezembro de 2010, a Amil tornou-se a maior prestadora privada de serviços de saúde do Brasil, com market share de aproximadamente 10,1% em número de participantes, 5,3 milhões de clientes, receita total advinda de serviços de $4,6 bilhões e margem ajustada de EBITDA de 7,7%. Nesse meio tempo, a revista Forbes classificou Bueno como o 595º bilionário do mundo (ver a história da Amil no Anexo 7 e sua estrutura corporativa no Anexo 8).



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A Cultura da Amil

A Amil desenvolveu uma cultura voltada para o empregado e o cliente e focada em saúde acessível e de qualidade. Por muitos anos, sua alta administração se compôs principalmente de médicos com pouco ou nenhum treinamento gerencial. A empresa também evitava bancos, seguradoras ou empresas internacionais de saúde como parceiros ou associados. Ademais, ao contrário das práticas do mercado, sua desconfiança na terceirização de elementos chaves da empresa, como equipe de vendas, publicidade e call center, levou a Amil a desenvolver e gerenciar internamente essas funções. “Junto com o CAPEX, as pessoas são o principal gargalo do crescimento sustentável. Por isso, para atrair e reter boas pessoas, o desafio a elas oferecido deve ser espetacular”, Rocha enfatizou.

Paulo Senra Souza, Diretor de Projetos Estratégicos da Amil, elaborou o ponto de vista:

Nosso foco sobre os clientes e a qualidade disseminou-se pela empresa. Nós o reforçávamos constantemente por meio de campanhas de marketing e treinamento em que mostrávamos aos clientes que uma alta qualidade não estava necessariamente associada a preços maiores, enquanto levávamos nossos associados a seguir protocolos e inovar. Lidamos com milhares de empregados e colaboradores e os processos de comunicação e treinamento precisa ser confiável, tempestivo e contínuo. Eles são a espinha dorsal do desenvolvimento cultural e devem ser realizados por meio de injeções constantes de energia no sistema, através de campanhas e competição.

Para incrementar o modelo e a cultura da Amil, Bueno decidiu abrir uma OPS nos Estados Unidos durante as décadas de 1980 e 1990. A respeito, comentou:

Desde o princípio entendi que precisávamos estar com os melhores se quiséssemos ser tão bons quanto eles. Quem quer jogar basquetebol de verdade tem que ir para a NBA20. Então, decidimos criar pequenas operações em lugares como Austin e Las Vegas para acelerar a curva de aprendizado da empresa. O mercado americano era extremamente regulado e maduro se comparado ao brasileiro da época e trazer de lá novas ideias e práticas nos permitiria criar algumas vantagens competitivas aqui. Embora tenhamos perdido dinheiro com essas iniciativas, pudemos aprimorar muito nosso entendimento do mercado e testar diversos conceitos em diferentes lugares.

A consequência foi uma cultura interna baseada no autoaprendizado e em que Bueno representava um papel central, como demonstrava seu cartão de visitas, que o indicava como gerente de treinamento de RH e não CEO. Bueno supervisionou contratações para cargos executivos até três níveis hierárquicos abaixo de si. Para reforçar a ideia de que a Amil funcionava como uma grande empresa, os empregados eram chamados pelo prenome, apresentado em destaque nos crachás. Bueno esperava que essa cultura permitisse aos empregados da empresa alinhar-se com as metas corporativas. A cultura era respaldada por um pacote de remuneração que refletia os esforços individuais e em grupo. Além disso, Bueno não raro pagava do próprio bolso uma bonificação extra por desempenho extraordinário, ou dava viagens a lugares como Paris para alguns empregados fundamentais. “Entretanto, embora o modelo tenha criado uma equipe leal, cujo círculo interno trabalhava para mim há 20 anos, em média, também expôs pontos que chamavam a atenção, como um abismo de gerações em cargos de liderança e a ausência de uma linha sucessória clara”, disse Bueno.



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O Modelo de Negócio da Amil

O mercado de seguro-saúde abrangia dois segmentos de clientela: pessoas jurídicas e pessoas físicas. Apesar dos menores markups, as operadoras tendiam a concentrar-se nos clientes empresariais. Historicamente, os planos individuais tinham maiores taxas de inadimplência e fraudes e o marketing direto aos consumidores era muito mais caro. Assim, a Amil oferecia uma ampla gama de produtos de cuidados gerenciados para clientes corporativos e individuais em diversos segmentos de renda por meio de marcas diferenciadas, em formatos que ofereciam o produto, o preço e as características de risco descritos adiante:

Os Planos de Livre Escolha combinavam a conveniência e a ampla cobertura da rede de credenciados Amil com a livre escolha de médicos e serviços. A principal marca era a One Health.

As Organizações de Prestador Preferencial (“OPPs”) ofereciam os serviços da maior rede do Brasil, garantindo fácil acesso aos profissionais e serviços escolhidos. As principais marcas eram a Amil e a Medial.

As Organizações Mantenedoras de Saúde (“OMSs”) ofereciam aos seus beneficiários os serviços da rede própria da Amil complementados pelos da rede contratada. A principal marca era a Dix.

Os Planos de Mero Serviço (“PMSs”) foram concebidos especialmente para grandes empresas e eram customizados de acordo com as necessidades específicas de cada cliente; neles, o risco atuarial corria inteiramente pelo cliente corporativo.

Os Planos Odontológicos ofereciam aos beneficiários cobertura plena e nacional para consultas, tratamentos de emergência, radiologia, tratamentos periodontológicos, restaurações, cirurgia, odontologia pediátrica e tratamento de canal, além de procedimentos preventivos e da promoção de estilos de vida sadios.

Em 2010, os clientes corporativos respondiam por 59% do total de inscritos, enquanto as pessoas físicas eram 19% e os membros de planos odontológicos 22%, representando, respectivamente 62%, 36% e 2% do mix total de receitas da empresa. Apesar das menores receitas por membro, os planos odontológicos representavam uma interessante oportunidade de realização de vendas cruzadas para a Amil. Enquanto a taxa de penetração de planos de saúde corporativos nos Estados Unidos era de 77%, contra 23% no Brasil, as taxas de penetração de planos odontológicos aproximavam-se de 60% e 7%, respectivamente21. Além disso, como a assistência odontológica incorria maiores taxas de benefícios médicos22 se comparada aos cuidados tradicionais de saúde, uma estratégia de venda em pacotes tornava os planos de assistência individuais e familiares mais atraentes ao mesmo tempo que diluía o risco das ofertas de planos odontológicos independentes.

A Amil segmentava suas ofertas sob uma gama de marcas, cada uma voltada para um segmento de renda diferente. Cada marca oferecia opções de planos Corporativos e Individuais/Familiares, totalizando 52 alternativas diferentes. Os segmentos Corporativo e Individual apresentavam taxa média de perda médica23 de 70% e ofereciam benefícios semelhantes. Os planos Amil e Medial eram os mais vendidos do Grupo, respondendo por aproximadamente 62% do total de participantes.

Os clientes corporativos podiam optar entre três tipos de pagamento: Investimento Total, em que a empresa era responsável pela cobertura de todo o prêmio; Investimento Parcial, em que o



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participante e a empresa dividiam o custo; e Custo Zero, em que o participante arcava com todo o custo, ficando a empresa apenas com a responsabilidade de deduzir o prêmio do contracheque do participante e pagá-lo à Amil. Em todos os casos, o desafio era a retenção de clientes. Nos Estados Unidos, a perda média era de supostos 20% ao ano, mas, focando essa medida, a partir de 2004, a Amil começou a registrar taxas médias anuais de retenção de clientes de 85% e 97% para as clientelas individual e corporativa, respectivamente.

Os membros da Amil também podiam optar por diferentes serviços, como o Amil Resgate e a Assistência Médica Internacional. A Amil também oferecia serviços especiais por meio de sua rede privada. A Total Care, por exemplo, o único centro médico da América Latina certificado pela Joint Commission24, era um centro médico multidisciplinar especializado em doenças crônicas. Ao estabelecer protocolos médicos específicos e analisar o paciente com uma abordagem mais holística, o Total Care permitia reduzir os custos médicos de determinadas condições de saúde.

Os preços variavam muito com o tipo de cobertura e o número de participantes e levavam em conta premissas atuariais como o uso estimado de serviços médicos per capita, o envelhecimento dos membros do plano, a dispersão geográfica dos membros, mecanismos de controle de utilização e taxas de giro e inadimplência.

Todos os planos traziam prazo de carência de 8 a 180 dias após a assinatura para o primeiro tratamento. Os ajustes anuais de preço também eram esperados todos os anos para a maioria dos planos.

Os produtos e serviços da Amil eram vendidos principalmente através de corretores e representantes. Estes últimos eram membros de uma equipe de vendas privativa composta de profissionais ambiciosos na casa dos 30 a 40 anos, operando sob contratos de exclusividade e auferindo comissões de vendas competitivas. Os corretores não eram exclusivos e também recebiam comissões sobre as vendas. Pessoas com bons contatos no ambiente corporativo também geravam vendas (ver Produtos e Concorrentes da Amil no Anexo 9).

A Amil concentrava-se nos estados mais populosos e ricos do Brasil, entre eles Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Brasília. Este grupo respondia por 54,2% do PIB brasileiro, com uma renda per capita relativamente elevada25. Os clientes da Amil nessa região eram 74% da clientela total, fornecendo à empresa posições de liderança e espaço significativo para maior penetração. A empresa acreditava que seu modelo de negócio poderia ser replicado em outras regiões com característica parecidas (ver os Mercados da Amil no Anexo 10).

Sistema Amil de Saúde Integrada

Das propostas iniciais de venda a clientes corporativos a programas voltados para identificar membros capazes de desenvolver doenças crônicas, a empresa adotara uma abordagem preventiva que integrava os serviços de diagnóstico, médicos e de farmácia. Em 2009, a Amil introduziu um conceito chamado Sistema de Saúde Integrada, um modelo de assistência concebido para ligar hospitais e centros médicos gerais e especializados. O sistema permitira a transferência de pacientes entre essas unidades de acordo com suas necessidades, para garantir atendimento mais especializado, preciso e rápido, além de um uso melhor e mais eficiente dos recursos (ver o Programa de Gestão Unificada de Saúde da Amil no Anexo 11).

O sistema classificava ocorrências médicas em três níveis: I, II e III.



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O Nível I abrangia emergências e serviços de primeiro socorro, com atendimento dos pacientes por médicos contratados em turnos de 6 ou 12 horas. Os médicos eram avaliados por sua conformidade com os protocolos clínicos, com análise diária dos prontuários por um supervisor. Os médicos do Nível I também eram avaliados por sua participação em treinamentos, número de faltas ou atrasos e tempo no emprego.

O Nível II concentrava-se em consultas por especialidade e dividia-se em duas categorias: prioritária e não-prioritária, sendo o nível de prioridade filtrado por atendentes especializados em call centers 24 horas. Neste nível, os médicos eram contratados por hora, dependendo da demanda e do impacto sobre os custos médicos. Médicos pertencentes ao Nível II podiam ser promovidos para o Nível III se demonstrassem claro potencial para uma carreira de referência em seu campo. Os médicos eram avaliados por sua conformidade com prontuários eletrônicos e protocolos clínicos

O Nível III tratava pacientes com doenças crônicas ou em risco de desenvolver tais doenças. Por causa dos riscos e custos envolvidos, qualquer paciente marcado como sendo de Nível III era atendido por um médico altamente capacitado e já associado a algum hospital de boa reputação. Os médicos contratados para trabalhar neste nível de atendimento eram exclusivos da empresa.

Os médicos nos diferentes níveis estavam sujeitos a diferentes modelos de remuneração criados para favorecer os resultados, gerando competição por desempenho nos níveis da região, da unidade e da especialidade. Os médicos dos Níveis I e II, por exemplo, eram incentivados a encaminhar pacientes aos quadros no Nível III, ao passo que os do Nível III podiam receber bonificações ligadas a metas e indicadores de desempenho.

Um gestor médico da Amil de medical São Paulo comentou sobre a importância do Nível III na Estratégia do Sistema de Saúde Integrada:

Aproximadamente doze por cento de nossa oportunidade são responsáveis por aproximadamente 60% de nossos custos médicos totais. São pacientes com doenças crônicas ou envolvidos em tratamentos complexos ou multidisciplinares. O conceito do Nível III fornece uma visão holística do paciente. Assim que um paciente entra neste grupo, um médico é indicado como responsável pela coordenação do tratamento, das especialidades e da logística. Sempre que um paciente Nível III apresenta uma emergência e vai a um hospital, centro médico ou laboratório, ou busca atendimento com outro médico do sistema Amil, o médico indicado é imediatamente contactado, evitando o risco de tratamentos divergentes e a duplicação de exames ou procedimentos que poderiam por em risco a vida do paciente.

Nosso maior desafio é identificar esses pacientes o quanto antes, enquanto ainda estão no Nível II, e transferi-los para o nível seguinte. Isso exige comunicação para mostrar aos nossos médicos que, embora não haja um incentivo econômico direto, há consideráveis benefícios indiretos em termos



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de processo e eficiência. Temos 18 mil pacientes Nível III em São Paulo e nossa meta é ter 20 mil até 2011. Mas enfrentamos a contratação de médicos dos Níveis I e II num mercado altamente competitivo com um universo de talentos limitado.

Um diretor da Amil em São Paulo concordou com o argumento de que a segmentação de pacientes elevava a qualidade e reduzia os custos. “Antigamente, mal sabíamos o que nossos médicos estavam fazendo e as melhorias de qualidade limitavam-se a procedimentos superficiais. Com a introdução dos protocolos, dos prontuários em tempo real e do monitoramento online através de dispositivos eletrônicos como iPads e Blackberries, podemos entrar em ação e corrigir desvios com facilidade”. Também eram regularmente realizadas pesquisas de qualidade com clientes para verificar a qualidade e a consistência das informações. “Sempre começamos por perguntar o nome e o telefone do médico do paciente. A não-resposta a esta pergunta inicial acende uma luz amarela em relação ao nível de atenção dedicado ao paciente.”

Em 2010, 44 protocolos da Amil foram validados por organizações médicas brasileiras e internacionais e responderam por quase 20% de todas as entradas de pronto socorro (Nível I) e consultas (Nível II). O sistema de protocolos também permitia que os médicos propusessem melhorias, criando uma parceria interativa em prol da qualidade do atendimento e da prevenção (ver a porcentagem de adoção do protocolo no Anexo 12).

Uma das estratégias de prevenção de doenças da empresa era o Programa Amil de Qualidade de Vida (PAQV), assim descrito pelo diretor:

Por meio do PAQV, entrevistamos mais de 224 mil membros de planos corporativos, fazendo referências cruzadas e integrando os dados com nosso conhecimento médico e com tecnologia de informação avançada para estabelecer medidas preventivas de identificação de males como doenças cardíacas, diabetes, câncer de mama e próstata. Depois de detectar sinais de risco em potencial nos membros entrevistados, os examinamos, realizamos testes e os aconselhamos quanto a procedimentos de follow-up para melhor prevenir contra o desenvolvimento dessas doenças.

O programa PAQV, por exemplo, identificou aproximadamente 35.700 membros hipertensos que foram cuidadosamente monitorados e agora apresentam risco reduzido de desenvolvimento de doença cardíacas. Ao mesmo tempo, os membros com sobrepeso foram encorajados a praticar exercícios. Além disso, foram diagnosticados aproximadamente 3.400 membros diabéticos. Cinquenta por cento deles não estavam cientes dessa condição.

A Amil também desenvolveu Clínicas Especializadas para problemas como Interrupção do Tabagismo e Perda de Peso, para criar e encorajar novas abordagens clínicas a comportamentos de risco complexos. Profissionais dos três níveis eram incentivados a convidar seus pacientes a participar de atividades em grupo que, em certos casos, atingiram níveis elevadíssimos de sucesso.

A Amil também criou um software conhecido como Gestão de Pacientes de Alto Risco (GPAR) para identificar grupos de clientes de alto risco e os monitorar por meio dos protocolos existentes. Com isso, a empresa procurava reduzir a duplicação de exames e a variação ineficaz de tratamentos e procedimentos. O médico exemplificou:



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Em 2010, aproximadamente 400 mil pacientes divididos em nove grupos de alto risco eram monitorados pelo GPAR. Supervisionamos, por exemplo, grávidas até o nascimento para detectar riscos de gravidez e evitar complicações. A abordagem nos permite planejar adiante e antecipar necessidades, possibilitando o fornecimento de recursos adicionais para campos de atendimento que acreditamos críticos para cada cliente, grupo de clientes, ou região. Além disso, podemos monitorar a conformidade com as regras e precauções estabelecidas para cada paciente do grupo e, em caso de não-conformidade, intervir para que se retome os cuidados preventivos (ver os grupos de pacientes de alto risco (GPARs) da Amil no Anexo 13).

Operações da Amil

Para fornecer amplos serviços de cobertura médica a sua clientela, a Amil desenvolveu uma rede de prestadores de serviços em mais de 600 cidades por todo o Brasil. Essa rede era composta de:

Rede Terceirizada A rede de prestadores contratados da Amil tinha mais de 46.604 médicos, 11.122 clínicas, 3.520 hospitais e 12.783 serviços acessórios, como laboratórios e centros de diagnóstico por imagem. Respondia por 70% dos custos médicos da empresa.

Rede Privada Tinha sete centros clínicos no sistema TotalCare, 22 hospitais e 51 clínicas, 3 centros de atendimento emergencial, Unidades de Tratamento Oncológico, Unidades de Home Care e Unidades de Correção Postural. Era responsável por 17% dos custos médicos.

Outros Bueno e outros acionistas tinham participações substanciais – minoritárias ou controladoras – em hospitais e serviços acessórios, como os prestados pela DASA.

Para otimizar seus recursos, a Amil desenvolvera pequenas redes regionais dentro das cidades de mais grande porte para oferecer assistência onde quer que os pacientes precisassem. Cada rede regional era administrada por um Diretor de Rede Regional e continha pelo menos um hospital geral de referência, com unidades médicas integradas e laboratórios.

Implementada inicialmente em São Paulo, o principal mercado da Amil, essa infraestrutura regional padronizada também empregava hospitais especializados como o TotalCor, um hospital cardiológico, e unidades especiais localizadas em partes-chaves da cidade para as quais pacientes com patologias ou necessidades especiais podiam ser rapidamente transferidos. “Adaptamos a tecnologia e a experiência do nosso Resgate Médico Amil ao transporte em terra de pacientes com condições críticas, como problemas cardíacos ou neurológicos, ou lesões múltiplas”, observou um diretor da Amil (ver o modelo operacional da Amil em São Paulo no Anexo 14).

Um dos desafios da ampliação da escala de negócio era a necessidade de investimento substancial em ativos fixos como centros médicos. Um centro médico médio e um hospital com médicos e empregados o bastante, equipado para realizar a maioria dos procedimentos necessários, exigiam, respectivamente $3,5 milhões e $35 milhões em CAPEX. Uma alternativa analisada por executivos da Amil foi incentivar os médicos a usar seus próprios consultórios, mas com ferramentas gerenciais fornecidas pela empresa. “Isso permitiria maior velocidade com menos capital, enquanto nos concentraríamos em inovação médica, certificação local e internacional e novos procedimentos tecnológicos”, disse um deles.



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Os investimentos iniciais começaram a render. Para aumentar a conformidade com os ´protocolos, a empresa desenvolveu indicadores de desempenho para medir qualidade custo. “Para cirurgias cardíacas, por exemplo, temos de 10 a 15 indicadores que vão da taxa de mortalidade a procedimentos de curto prazo para evitar ou aliviar a dor, um indicador crucial para os pacientes”, destacou um diretor da Amil. “Ademais, avaliamos trimestralmente os médicos e os classificamos em relação a um benchmark e aos pares, comparando os resultados com suas metas individuais para conceder bonificações” (Ver um Levantamento de Satisfação do Nível III em São Paulo no Anexo 15 e indicadores de desempenho selecionados no Anexo 16.)

Abordagem da Amil à Gestão do Risco

A complexidade inerente ao setor, o crescimento acelerado da Amil e as rápidas mudanças do panorama socioeconômico brasileiro poderiam pôr em risco os resultados da empresa. “Esse risco é especialmente elevado num ambiente em que a maioria das decisões do dia a dia são tomadas imediatamente por milhares de médicos e outros profissionais em regiões cada vez mais distantes”, Rocha enfatizou.

Para mitigar o risco, a empresa desenvolveu uma abordagem de gestão de risco respaldada por uma equipe dedicada, sistemas e controles voltados para a identificação e o monitoramento de efeitos adversos, tomando medidas preventivas e corretivas sempre que necessário. A espinha dorsal do sistema era o conceito de liberdade assistida, em que o código de ética e os processos da Amil sustentavam mecanismos que permitiam à sede monitorar e controlar, mas também potencializavam empregados e associados. Assim, a Amil fiava-se na disciplina de processos e em investimentos substanciais em tecnologia da informação. O Serviço de Telemedicina, por exemplo, permitia que médicos Nível I de áreas remotas entrassem em contato com especialistas em São Paulo. Esse desenvolvimento da tecnologia de comunicação dava poder de tomada de decisão a profissionais de saúde em diversas localidades, permitindo-lhes ver, discutir e avaliar problemas dos pacientes como se estivessem na mesma.

A Amil estimava seus custos de saúde e os mantinha sob controle por meio do acompanhamento da taxa de benefícios médicos de seus clientes corporativos e da análise das características ocupacionais de cada empregado, considerando o tipo de atividade exercida, seus hábitos e estilo de vida para ajustar os prêmios e compensar eventuais aumentos de custos atuariais. Isso permitia que a Amil previsse com maior precisão as consequências médicas prováveis para essas pessoas e que seus clientes corporativos tomassem medidas preventivas contra cenários adversos. A auditoria médica também avaliava as faturas dos prestadores de serviços médicos, verificando se estavam de acordo com os valores e formas de pagamento estabelecidos em contrato e avaliando as contas do ponto de vista técnico, com o objetivo de evitar procedimentos desnecessários e excesso de consumo de materiais.

O risco global de inadimplência substancial de clientes era mitigado pela clientela fragmentada da Amil e pelo fato de que as empresas de serviços de saúde podiam, por lei, suspender o atendimento aos clientes depois de um dado período sem pagamento. “Um de nossos maiores riscos talvez seja a capacidade do cliente de migrar de uma operadora de planos de saúde para outra”, disse um executivo da Amil. “Embora tenhamos acesso aos prontuários antigos dos clientes e sejamos remunerados por essas informações, não temos o direito de receber quaisquer reservas financeiras acumuladas do cliente de sua antiga operadora de planos de saúde.”



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A empresa continuava a procurar maneiras de melhorar e aprofundar seu relacionamento com clientes, usando tecnologia da informação, novas ferramentas e mídia e um melhor entendimento dos clientes. Por exemplo, seu, www.podtersaude.com.br, em que médicos e jornalistas conversam sobre qualidade de vida e questões de saúde, tinha aproximadamente 10 mil unique visitors por mês. Outro exemplo era a abordagem da Amil a surtos de doenças, como a dengue, normalmente não cobertas por planos de saúde. A empresa tratava suas vítimas e dava visibilidade da cobertura ao cliente por meio de campanhas de marketing.

A Evolução do Modelo de Negócio da Amil

Expansão Horizontal

Para atenuar os riscos de concentração das operações da Amil nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro, a empresa começou a adquirir carteiras de clientes corporativos e individuais de terceiros. Em 2006, a Medial, uma empresa de assistência médica privada com sede em São Paulo e que era uma das mais ferozes concorrentes da Amil, abriu seu capital, forçando Bueno a reavaliar sua aversão a parcerias e endividamento. Em 2007, a Amil abriu o capital.

Em 2009, depois de uma breve negociação e de pressões vindas de outros interessados, a Amil adquiriu o controle da Medial. Com isso, acrescentou 1,9 milhão de membros à sua carteira – mais de 1,5 milhão de planos de assistência médica e 327 mil planos odontológicos – ampliando sua market share de 6% para 10% no Brasil e de 8% para 15% em São Paulo. Entre outros ativos da Medial, a Amil recebeu uma rede de alcance nacional, com 48 centros médicos e nove hospitais. Isso consolidou a liderança da empresa no setor de assistência médica privada no Brasil e como proprietária da maior rede hospitalar privativa entre todos os prestadores de serviços de saúde do país.

Embora as sinergias pós-aquisição em termos de despesas com pessoal, a Amil precisava excluir aproximadamente 200 membros não-lucrativos dos antigos planos da Medial, ou cerca de 8,4% de sua carteira26, o que causou certo atrito em marketing e levantou preocupações entre os investidores. A aquisição também gerou preocupações com a capacidade de crescimento adicional da Amil sem entrar em conflito com as autoridades antitruste. Uma alternativa às aquisições futuras era o desenvolvimento de novos mercados, como o de famílias de alta renda, como descreveu Bueno:

Estamos alimentando um produto chamado “One Health” voltado para esse segmento e capaz de trazer maiores receitas e margens. O erro mais comum ao estrutura ofertas através de diversas marcas e produtos diferentes é manter tudo igual, menos o preço. Aprendemos que processos críticos, como o back office, podem ser os mesmos, mas a distribuição em termos de marketing e logística é completamente diferente. Enquanto um produto como o “One Health” deve ser interessante para os clientes em termos de infraestrutura , atendimento e liberdade de escolha, um produto voltado para camadas mais pobres também deve ter uma oferta de qualidade, mas com diversas camadas de controle.

Expansão Vertical

Além das aquisições de OPSs, a Amil sinalizava ao mercado que também iria seguir uma estratégia de expansão vertical. “Aproximadamente 75% dos custos fixos das OPSs estão ligados a



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custos com hospitais, centros médicos, laboratórios e médicos”, afirmou um especialista no mercado. “Nesse contexto, a integração vertical pode reduzir substancialmente os custos”27. Um executivo da Amil exemplificou: “em alguns casos, pudemos reduzir substancialmente os custos de cirurgia simplesmente com a implementação de novas rotinas e com o exercício de nosso poder de compra de materiais”. E acrescentou:

O modelo predominante de competição se baseia no poder de barganha. As operadoras de assistência médica com mais vidas seguradas impõem seus preços às prestadoras de serviço. A lógica da competição é a procura pelo custo mínimo para a OPS, muitas vezes com redução linear dos preços dos serviços prestados, mas sem mensuração do desempenho ou da qualidade. Vamos exemplificar com a substituição de um stent numa cirurgia cardíaca. Em média, nos últimos anos, ela caiu de $20.600 na rede contratada para $11.800 em nossa rede privativa

Por causa dessa política, há uma relação predatória de mão-dupla, com a tentativa constante das OPSs de reduzir custos sem avaliação dos méritos e dos prestadores de serviços de encontrar alternativas para aumentar sua lucratividade, compensando as restrições impostas pela legislação ou pelos contratos. É claro que se trata de uma abordagem sectária e negativa, com os dois lados tentando obter o máximo benefício para si sem esclarecer a consistência médica e os benefícios para o paciente.

Bueno elaborou:

Uma iniciativa de pura redução de custos seria uma maneira antiquada de lidar com o desafio dos cuidados com a saúde. Acreditamos fortemente que a medicina de alta qualidade é o que impele melhores resultados financeiros, já que um mau desempenho leva a ineficiências como maiores taxas de infecção hospitalar, mais tempo em unidades de tratamento intensivo e maior consumo de medicamentos. Além disso, precisamos levar em conta os preços do sistema e não apenas os médicos. Graças a novos procedimentos tecnológicos, por exemplo, uma cirurgia de catarata é mais cara atualmente. Mas o paciente pode deixar o hospital e ir trabalhar no dia seguinte ao procedimento, contra 30 dias de licença 20 anos atrás. Isso tem um enorme impacto em termos de segurança e qualidade de vida.

Outro incentivo à expansão vertical era a capacidade de controlar a oferta e a qualidade de serviços. Só em São Paulo, 20 hospitais privados fecharam as portas nos últimos 10 anos, principalmente por causa de má administração e dos baixos retornos proporcionados pelas OPSs com quem mantinham contratos comerciais e operacionais28. Por isso, a Amil adquiriu nove hospitais e oito clínicas em 2010. “Nosso foco é sobre a produção. Os processos são complexos e dispendiosos. É crucial controlar a cadeia de suprimento para garantir qualidade e preços justos”, disse Bueno. “No fim das contas, a Amil é uma facilitadora que gera um forte fluxo de clientes para todos os tipos de prestadores de serviços médicos”.

Em agosto de In 2010, Bueno fundiu sua empresa de serviços, a MD1, uma holding que agrupava diversas empresas de diagnósticos, com a DASA, o maior laboratório e centro de diagnóstico por imagens da América Latina. Bueno e alguns de seus sócios acabaram com 26,4% das ações da DASA, tornando-se o maior grupo de acionistas. Alguns meses depois, a Amil e a DASA firmaram contratos de terceirização pelos quais a Amil teria descontos sobre os preços dos serviços da DASA, dependendo do uso feito por membros da Amil das unidades de prestação de serviços.



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“Com esse contrato, poderíamos aumentar o número de exames de 200 mil para 25 milhões, gerando economias de escala que permitiriam à DASA cobrar preços menores por seus serviços,” Bueno afirmou. Mas, para alguns especialistas no setor e analistas de investimentos, a integração vertical de uma seguradora e de uma prestadora de serviços médicos envolvia interesses diferentes e, consequentemente, conflitos de interesses inerentes e de difícil resolução.

Tarefa

1. Analise o alinhamento da Amil com as Seis Forças.

Em tese, a possibilidade de operação verticalizada parecia ser uma panaceia para o sistema, permitindo alcançar economias de escala, aumentar os níveis de qualidade e definir bem os custos ao longo de toda a cadeia de valor. Em termos práticos, uma OPS verticalmente integrada poderia gerar enormes assimetrias e conflitos de interesses. Avalie a capacidade dos sistemas da Amil para atingir essas metas e recomende mudanças, caso necessário.

2. Com base em sua análise, faria sentido para Edson Bueno ir adiante com a

aquisição da Samcil e/ou da or Lincx? Por quê?



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Notas

1 A empresa foi constituída como holding com a razão social Amil Participações S.A. (“Amilpar”) e controlava, direta ou indiretamente, diversas empresas do setor de saúde brasileiro, conhecidas coletivamente com Grupo Amil, ou simplesmente Grupo. Salvo observação em contrário, para os fins deste caso, o nome Amil indica a Amil Participações e suas subsidiárias.

2 Edson Bueno também era CEO da Amilpar, a holding da Amil.

3 Economática, 31 de dezembro de 2010.

4 Daniela Barbosa, “Amil compra Lincx por R$170 milhões,” Exame.com, 25 de maio de 2011, disponível em http://exame.abril.com.br/negocios/empresas/noticias/amil-compra-da-lincx-por-r-170-milhoes e Claudia Facchini, “Após venda para Amil, clientes da Lincx buscam explicações,” IG São Paulo, 27 de maio de 2011, disponível em http://economia.ig.com.br/empresas/apos+venda+para+amil+clientes+da+lincx+buscam+explicacoes/ n1596981248991.html.

5 Beth Koike, “Dívida da Samcil chega a R$330 milhões,” Valor Econômico, B8, 16 de maio de 2011.

6 Agência Nacional de Saúde Complementar, Caderno de Informação da Saúde Complementar, Dezembro 2010, disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_ informacao_saude_suplementar/2010_mes12_caderno_informacao.pdf.

7 “Indicadores Sociodemográficos e de Saúde no Brasil – 2009,” Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/indic_sociosaude/2009/indicsaude.pdf e “World Population Ageing, 1950-2050,” Population Division, DESA, United Nations, disponível em http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/.

8 Cristiane Mano e Marianna Aragão, “O Bilionário da Saúde.” Exame, edição 984, ano 45, nº 1, 26 de janeiro de 2011. Os dados incluem negócios com o setor farmacêutico.

9 Natalia Lacava e Luiz Otavio Campos, “Brazilian Health care – Health care sector consolidation expected from the bottom up,” Pesquisa do Credit Suisse Equity, 21 de março de 2011.

10 Adaptado de Economist Intelligent Unit, acessado em 30 de agosto de 2005. PIB nominal em US$ a paridade de poder de compra.

11 Adaptado de “Síntese de Indicadores Sociais – 2003“ e “Sistema de Contas Nacionais – Brasil – 2000-2002,” IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2003, disponível em www.ibge.gov.br.

12 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – dados de 2008 e 2010.

13 Nilson Teixeira et al, “A guide to the Brazilian economy,” Credit Suisse, Pesquisa Econômica, pág. 28, Anexo 34 – “Sensitivity of household consumption with respect to 1% income change,” 11 de setembro de 2009.

14 Agência Nacional de Saúde Complementar, Caderno de Informação da Saúde Complementar, Dezembro de 2010, disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Perfil_setor/Caderno_ informacao_saude_suplementar/2010_mes12_caderno_informacao.pdf.

15 Organização Mundial da Saúde, Global Health Observatory Data Repository, www.who.int, acessado em 28 de junho de 2011.

16 Fiona Walsh, “A bright future: The transformation of Brazil: Land of opportunity: An overview of Brazil's key sectors shows the progress that has been made, but its infrastructure still needs work,” The Guardian, 5 de março de 2010, disponível em Factiva, acessado em 2 de fevereiro de 2011.

17 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, “Sinopse do Censo Demográfico 2010,” disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/sinopse.pdf.



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18 US$1,00 = R$1,6934 em 31 de dezembro de 2010.

19 Bueno tinha 12,03% da DASA e direitos de voto adicionais referentes a 11,56% pertencentes a Dulce Pugliese de Godoy Bueno, sua ex-mulher e sócia na Amilpar.

20 NBA significa “National Basketball Association”, a primeira divisão do basquetebol norte-americano.

21 Apresentação da Amilpar, 4º Trimestre de 2010 – Dezembro de 2010. Disponível em http://www.mzweb.com.br/ amilpar/web/arquivos/Amil_Apr_4T10_Eng.pdf.

22 Proporção das receitas gasta com cuidados médicos.

23 A Taxa de Perda Médica (“Medical Loss Ratio” – MLR) correspondia ap custo médico total líquido mais os custos incorridos na rede própria de atendimento decorrentes de serviços médicos prestados a terceiros por um determinado período divididos pela receita operacional registrada no mesmo período.

24 Uma organização sem fins lucrativos dos Estados Unidos estabelecida para manter e elevar os padrões de prestação de atendimento médico por meio da avaliação e credenciamento de organizações de saúde. Para maiores informações, ver http://www.jointcommission.org/

25 IBGE significa Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

26 Luiz Otavio Campos, Natalia Lacava e Taryn Silvestre, “Amil: Efficient cost control but still high SG&A,” Pesquisa Credit Suisse Equity, 11 de novembbo de 2010.

27 Cristiane Mano e Marianna Aragão, “O Bilionário da Saúde,” Exame, edição 984, ano 45, nº 1, 26 de janeiro de 2011.

28 Karina Toledo, “Grande São Paulo perde 20 hospitais em 10 anos,” Estado de São Paulo, 28 de abril de 2011.


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