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set./2002, ed. especial, p.49.

141

8. Anexos

Programa Sentinela

ANAMNESE SOCIAL

Caso: Data: Prontuário:

1111---- IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE: Nome: Endereço:

Telefone: Ponto de Referência: Celular: Idade: Sexo (m) (f) Raça: Data de Nascimento: Naturalidade: Origem do Encaminhamento:

2222---- IDENTIFICAÇÃIDENTIFICAÇÃIDENTIFICAÇÃIDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA:O DA FAMÍLIA:O DA FAMÍLIA:O DA FAMÍLIA: PAI: Endereço:

Telefone: Referência: Celular: Raça: Idade: Religião: Escolaridad

e: Local de Trabalho: Ocupação: Renda:

MÃE Endereço: Referência: Telefone:

142

Celular: Raça: Idade: Religião: Escolaridad

e: Local de Trabalho: Ocupação: Renda:

RESPONSÁVEL Endereço:

Telefone: Referência: Celular: Grau de Relação: Idade: Raça: Escolaridade: Religião: Local de Trabalho: Ocupação: Renda:

3333---- VIDA ESCOLAR DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:VIDA ESCOLAR DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:VIDA ESCOLAR DA CRIANÇA/ADOLESCENTE:VIDA ESCOLAR DA CRIANÇA/ADOLESCENTE: Escola que freqüenta: Série: Turno: Houve abandono: (sim) (não) Quando: Motivo do abandono: Apresenta alguma dificuldade: (sim) (não) Em que?

4444---- SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA E CULTURAL:SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA E CULTURAL:SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA E CULTURAL:SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA E CULTURAL: NºIrmãos: Irmãos paternos: Irmãos maternos: SITUAÇÃO MEMBROS DA CASA NOME IDADE PARENTESCO ESTUDA/

SÉRIE TRABALHO/ OCUPAÇÃO

RENDA

OUTRAS CONSIDERAÇÕES:

143

CONDIÇÕES HABITACIONAIS: SITUAÇÃO HABITACIONAL: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida ( ) invasão ( ) financiada ( ) outros _______________________ Nº de cômodos ( ) TIPO DE CONSTRUÇÃO: ( ) alvenaria ( ) adobe ( ) taipa ( ) madeira ( ) outros ___________ ABASTECIMENTO ÁGUA: ( ) rede pública ( ) poço/nascente ( ) outros _________________ TRATAMENTO ÁGUA: ( ) filtração ( ) fervura ( ) cloração ( ) sem tratamento ( ) outros _____ ILUMINAÇÃO: ( ) Relógio próprio ( ) sem relógio ( ) ligação irregular ( ) outros _________ ESCOAMENTO SANITÁRIO: ( ) rede pública ( ) fossa rudimentar ( ) fossa séptica ( ) céu aberto ( ) outros __________________ DESTINO DO LIXO: ( ) coletado ( ) queimado ( ) enterrado ( ) céu aberto ( ) outros ________ OUTRAS CONSIDERAÇÕES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

144

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

5555---- ASPECTOS TOXICOLÓGICASPECTOS TOXICOLÓGICASPECTOS TOXICOLÓGICASPECTOS TOXICOLÓGICOS:OS:OS:OS: Faz uso de drogas (sim) (não) Tempo de uso Tipo de droga Fez uso de drogas (sim) (não) Tempo de uso Tipo de droga Histórico de familiares usuários de drogas (sim) (não) Parentesco Tempo de uso Tipo de droga

6666---- DINÂMICA FAMILIAR:DINÂMICA FAMILIAR:DINÂMICA FAMILIAR:DINÂMICA FAMILIAR: Infância e adolescência da vítima (se foi desejada, amada) Pais separados (sim) (não) Motivo Relacionamento conjugal dos pais Relação pai/filho Relação mãe/filho Relação irmão/irmã Possui avós (sim) (não) Paternos: Maternos: Como se dá a relação: Quais os costumes e brincadeiras diárias

145

7777---- HISTÓRICO DA VIOLÊNCIA:HISTÓRICO DA VIOLÊNCIA:HISTÓRICO DA VIOLÊNCIA:HISTÓRICO DA VIOLÊNCIA: Data /mês / ano / Época em que ocorreu a violência Idade da vítima na época Como e onde ocorreu a violência? Qual a freqüência da violência? Quanto tempo durou? Quando terminou? Em quais momentos ocorria a violência? Como teve conhecimento da ocorrência da violência? Quais as providências adotadas? Registrou queixa em algum órgão ou possui interesse em registrar? Comportamento da vítima antes da violência Comportamento da vítima durante a violência Comportamento da vítima depois da violência O entrevistado acreditou no relato da vítima?

146

Qual a reação ao tomar conhecimento da violência? Como reagiram os outros membros da família ao tomarem conhecimento da violência? Possuía desconfiança do risco enfrentado pela vítima na companhia do agressor? O agressor possuía comportamento violento? Sabe ou imagina as razões? Deseja a punição do agressor? O que pensa em relação à violência ocorrida? Sentimento da vítima em relação ao agressor: ( ) medo ( ) pavor ( ) raiva ( ) carinho ( ) indiferente ( ) outros Outras considerações

147

8888---- CASOS ANTERIORES DE VIOLÊNCIA: CASOS ANTERIORES DE VIOLÊNCIA: CASOS ANTERIORES DE VIOLÊNCIA: CASOS ANTERIORES DE VIOLÊNCIA: Já sofreu violência anterior? Como ocorreu? Foi registrada em órgão oficial? Que órgão?

148

8888---- DIAGNÓSTICO SOCIAL:DIAGNÓSTICO SOCIAL:DIAGNÓSTICO SOCIAL:DIAGNÓSTICO SOCIAL: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________ ,_______DE___________DE______.

_____________________________ ASSISTENTE SOCIAL

149

Programa Sentinela

NOME:_____________________________________________________ CASO Nº:________________________________________________________

FICHA DE ACOMPANHAMENTO/ENCAMINHAMENTO SERVIÇO SOCIAL

DATA EVOLUÇÃO

150

Programa Sentinela

ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO

DATA EVOLUÇÃO

151

AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PESQUISA

Eu,______________________________________________responsável

pelo (a) adolescente ____________________________________ após a leitura

desta declaração, autorizo (a) o mesmo (a) a participar da pesquisa sobre as

“Percepções dos Adolescentes sobre a Violência Física no espaço doméstico”,

realizada pela Assistente Social e Pesquisadora Angelica Pimenta Cirqueira,

para conclusão do curso de Mestrado da PUC ( Pontifícia Universidade Católica

do Rio de Janeiro). A pesquisa tem o objetivo de contribuir para a construção de

propostas aos atendimentos no Programa Sentinela de Itaboraí e ao

enfrentamento da Violência Física no mesmo município.

Vale salientar, que será garantido o sigilo profissional, ou seja, os

participantes não serão identificados na pesquisa, assim como as informações

coletadas não serão utilizadas para outros fins a não ser a construção e o

enriquecimento da mesma.

Itaboraí, de 2006.

_________________________________________ Responsável do (a) adolescente

__________________________________________ Adolescente

_________________________________________ Coordenadora do Programa Sentinela de Itaboraí

_________________________________________ Pesquisadora