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Daniela Fernandes I 2017

RELAT ÓRI OD E EST Á GI O

M 2016- 17

REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO

EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos

Daniela Sofia Esteves Fernandes


Faculdade de Farmácia

da Universidade do

Porto

Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos, sucursal

Porto

maio de 2017 a julho de 2017


Orientador: Dr. Paulo Cruz

_________________________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Glória Queiróz

_________________________________________

setembro de 2017

Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária I FFUP

ii Daniela Fernandes I 2017

Declaração de Integridade

Eu, abaixo assinada, Daniela Sofia Esteves Fernandes, número 201206466, aluna do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste

documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros

autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado

a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 15 de setembro de 2017


iii Daniela Fernandes I 2017

Agradecimentos

Ao Dr. Paulo Cruz, meu orientador, por me ter proporcionado este excelente

estágio, como também pela ajuda e orientação neste processo de aprendizagem em

contexto de trabalho.

Ao Dr. João Carmo pela oportunidade única que me providenciou de visitar a sede

do Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos.

À Dr.ª Rita e à Dr.ª Isabel pela disponibilidade em partilharem o seu conhecimento

e experiência.

A todos os professores ao longo dos cinco anos de curso me ajudaram na

aquisição do corpo de conhecimentos teóricos, essenciais para o exercício da profissão.

Finalmente, agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, nomeadamente a minha tutora Prof. Doutora Glória Queiroz, pelo

acompanhamento durante o estágio


iv Daniela Fernandes I 2017

Resumo

Este relatório é o resultado dos três meses de duração do meu estágio em farmácia

comunitária no Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos (LMPQF),

sucursal do Porto, durante os quais me foi possível desenvolver várias atividades

relacionadas com a farmácia de oficina, como o atendimento ao público, consultas

farmacêuticas e preparação e receção de encomenda. Todas estas atividades foram

suportadas por uma aprendizagem contínua para a qual contribuíram todos os membros

da equipa do LMPQF.

A primeira parte do relatório debruça-se sobre as atividades por mim desenvolvidas

no LMPQF durante o decurso do meu estágio, enquanto na segunda parte desenvolvo

três temas, sendo que dois deles foram escolhidos por mim dada a sua pertinência nesta

altura de Verão, uma vez que tratam de duas consequências opostas da exposição à luz

solar: interferência na síntese de vitamina D e desenvolvimento de melanoma. O terceiro

tema foi escolhido por mim dada a sua importância num contexto de farmácia

comunitária, uma vez que ainda são muitas as preconceções do público sobre a eficácia

de medicamentos genéricos e de marca, e é dever do farmacêutico aconselhar o utente

dentro das suas capacidades.

Não poderia deixar de mencionar a oportunidade concedida a mim e as minhas co-

legas pelo Tenente-Coronel Farmacêutico João Carmo, subdiretor do Hospital das Forças

Armadas-Pólo do Porto, de visitar a sede do LMPQF em Lisboa, durante três dias. Neste

período, usufruímos duma visita guiada pelo Tenente-Coronel João Carmo pelas instala-

ções da sede e pudemos observar o funcionamento do Laboratório de Microbiologia.

Por fim, a pedido do meu orientador, Major Paulo Cruz, eu e as minhas colegas de

estágio, Ana Seixas e Laura D’Ottavio realizamos resumos das características do medi-

camento para três produtos do LMPQF- Anexos IV,V e VI.


v Daniela Fernandes I 2017

Índice

Declaração de Integridade ................................................................................................. ii

Agradecimentos ................................................................................................................ iii

Resumo ............................................................................................................................ iv

Índice ................................................................................................................................. v

Índice de figuras ............................................................................................................. viii

Índice de gráficos .............................................................................................................. ix

Lista de abreviaturas e símbolos ....................................................................................... x

Parte I- Descrição do estágio ............................................................................................ 1

1. Introdução ................................................................................................................. 1

2. Apresentação e organização do Laboratório Militar- Sucursal Porto.......................... 2

2.1. Localização geográfica ....................................................................................... 2

2.2. Horário de funcionamento ................................................................................... 2

2.3. Equipa da farmácia ............................................................................................. 2

2.4. Espaço físico ...................................................................................................... 2

3. Gestão da farmácia ................................................................................................... 3

3.1. Sistema informático ............................................................................................ 3

3.2. Gestão de stocks ................................................................................................ 4

3.3. Critérios de Aquisição ......................................................................................... 4

4. Encomendas e aprovisionamento ............................................................................. 4

4.1. Realização de encomendas ................................................................................ 4

4.2. Receção e conferência de encomendas ............................................................. 5

4.3. Controlo e verificação de prazos de validades .................................................... 6

5. Dispensa de medicamentos ao público ..................................................................... 6

5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica ............................................................. 6

5.1.1. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) ................................. 7

5.1.2.Medicamentos genéricos ............................................................................... 8

5.1.3.Dispensa e aconselhamento farmacêutico .................................................... 8

5.1.5. Regime de comparticipação de medicamentos ...........................................10

5.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica ......................................................11

5.3. Outros produtos farmacêuticos ..........................................................................12

5.3.1. Dispositivos médicos ...................................................................................12

5.3.2. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC)....................................12

5.3.3. Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares .......................................12

6. Receituário: receitas, validação, conferência e entrega ............................................12

6.1. Receitas .............................................................................................................12

6.2. Validação ...........................................................................................................14


vi Daniela Fernandes I 2017

6.3. Conferência e entrega do receituário .................................................................14

7.Serviços prestados pela Sucursal do Porto do Laboratório Militar .............................15

9.VALORMED ..............................................................................................................15

Parte II- Temas desenvolvidos durante o estágio ............................................................16

Tema 1- Vitamina D e Exposição Solar ........................................................................16

1.1. Síntese e fontes de vitamina D .......................................................................16

1.2. Funções da vitamina D ......................................................................................16

1.3. Hipovitaminose D ...............................................................................................17

1.4. Intoxicação por vitamina D .................................................................................18

1.5. Conselhos ao público .........................................................................................19

Tema 2 – Exposição Solar e Melanoma .......................................................................19

2.1. Neoplasias malignas ..........................................................................................19

2.2. Radiação solar e raios UV .................................................................................20

2.3. Epidemiologia do melanoma ..............................................................................21

2.4.Tipos de melanoma ............................................................................................22

2.4. Fatores de risco para melanoma ........................................................................23

2.5. Efeitos da exposição solar na pele .....................................................................24

2.6. Autoexame dos sinais/manchas cutâneos .........................................................24

2.7. Diagnóstico de melanoma ..................................................................................25

2.8. Estadiamento do melanoma ..............................................................................25

2.8.1. Biópsia do gânglio sentinela ........................................................................26

2.9. Tratamento do melanoma ..................................................................................27

2.9.1. Cirurgia........................................................................................................27

2.9.2. Radioterapia ................................................................................................27

2.9.3. Quimioterapia ..............................................................................................27

2.9.4. Perfusão hipertérmica dos membros ...........................................................28

2.10. Conselhos úteis ...............................................................................................28

Tema 3 - Medicamentos de marca e genéricos, e a sua perceção pelo público

português .....................................................................................................................29

Introdução .................................................................................................................29

3.1. Definição de medicamento pela OMS ................................................................29

3.2. Medicamento genérico ......................................................................................29

3.3. Evolução do mercado de genéricos em Portugal ...............................................30

3.4. Pedido de Autorização de Introdução no Mercado .............................................31

3.4.1. Procedimentos de AIM ................................................................................32

Procedimento Centralizado (PC) .......................................................................32

Procedimento de Reconhecimento Mutuo (PRM) ..............................................33

Procedimento de Descentralizado (PD) .............................................................33


vii Daniela Fernandes I 2017

Procedimento Nacional (PN) .............................................................................34

3.5. Perceção dos utentes do LMPQF suc.Porto sobre medicamentos genéricos ....34

Conclusão ....................................................................................................................38

Bibliografia .......................................................................................................................39

Anexos ............................................................................................................................45

Anexo I – Desdobrável: Exposição solar e vitamina D ..................................................46

Anexo II – Desdobrável: Exposição solar e Melanoma .................................................48

Anexo III – Inquérito: Utilização de medicamentos genéricos pelos utentes da sucursal

Porto do LMPQF ..........................................................................................................50

Anexo IV – RCM Adrenalina .........................................................................................52

Anexo V- RCM: Metadona ............................................................................................59

Anexo VI- RCM: Petidina..............................................................................................72

Anexo VII - Anti infeciosos ............................................................................................80


viii Daniela Fernandes I 2017

Índice de figuras

Figura 1 - Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto.......................................................... 2

Figura 2 - Estrutura química do colecalciferol ........................................................................... 16

Figura 3 - Os diferentes tipos de radiação UV .......................................................................... 20

Figura 4 - Melanoma extensivo superficial ................................................................................ 22

Figura 5 - Melanoma nodular....................................................................................................... 22

Figura 6 - Melanoma acral lentiginoso ....................................................................................... 23

Figura 7 - Melanoma lentigo maligno ......................................................................................... 23

Figura 8 - Distinção entre sinais/manchas cutâneas benignos e malignos ......................... 24


ix Daniela Fernandes I 2017

Índice de gráficos

Gráfico 1 - Evolução do mercado de genéricos em valor e nº de embalagens (Adaptado

de: INFARMED, I.P. - Gabinete de Estudos e Projectos do INFARMED, IP. /Monitorização

do Mercado de Medicamentos em Ambulatório) (16) (*de janeiro a março) ....................... 31

Gráfico 2 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação crónica .................................... 34

Gráfico 3 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação pontual ................................... 35

Gráfico 4 - Perceção do público-alvo sobre a eficácia de medicamentos genéricos ......... 35

Gráfico 5 - Perceção da eficácia dos genéricos relativamente aos medicamentos ........... 36

Gráfico 6 - Evolução das cotas de mercado dos genéricos ................................................... 36

Gráfico 7- Evolução do consumo entre 2010 e 2013 e respetiva quota de medicamentos

genéricos ........................................................................................................................................ 37


x Daniela Fernandes I 2017

Lista de abreviaturas e símbolos

LMPQF- Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos

CNP- Código Nacional Português

PVF- Preço de venda à farmácia

IVA- Imposto de Valor Acrescentado

PVP- Preço de venda ao público

MSRM- Medicamentos sujeitos a receita médica

MNSRM- Medicamentos não sujeitos a receita médica

CNPEM- Código nacional de prescrição eletrónica de medicamentos

MEP- Medicamento estupefacientes e psicotrópicos

MNSRM-EF- Medicamento não sujeitos a receita médica de venda exclusiva em farmácia

PTH- Paratohormona

UV- Radiação Ultravioleta

UVA- Radiação Ultravioleta A

UVB- Radiação Ultravioleta B

UVC- Radiação Ultravioleta C

EPA- Agência de Proteção Ambiental

DNA- Ácido desoxirribonucleico

LDH- Lactato desidrogenase

TC- Tomografia Computorizada

RM- Ressonância Magnética

EUA- Estados Unidos da América

EORTC- Organização Europeia para a Pesquisa e Tratamento do Cancro

TNF- Fator de necrose tumoral

OMS- Organização Mundial de Saúde

AIM- Autorização de Introdução no Mercado

INFARMED- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

SNS- Serviço Nacional de Saúde

DCI- Denominação Comum Internacional

EMEA ou EMA- Agência Europeia do Medicamento

PC- Procedimento Centralizado

PRM- Procedimento de Reconhecimento Mútuo


xi Daniela Fernandes I 2017

PD- Procedimento Descentralizado

PN- Procedimento Nacional

EEE- Espaço Económico Europeu

EMR- Estado Membro de Referência


Parte I- Descrição do estágio

1. Introdução

Durante os primeiros nove semestres do curso foram adquiridos os conhecimentos

científicos necessários para o futuro profissional na área farmacêutica. Contudo,

nenhuma formação ficaria completa sem a imprescindível formação em contexto de

trabalho. Assim, enquanto os nove semestres iniciais permitem a aquisição de saberes e

competências no domínio científico o semestre dedicado ao mestrado permite a

aquisição de competências profissionais mas também o aprofundamento de

conhecimento científico, nas áreas escolhidas para a realização dos trabalhos

vocacionados para a comunidade e doutras sugeridas pelos farmacêuticos do LMPQF.

Assim, fiz ainda uma investigação sobre o grupo terapêutico dos anti-infeciosos e

anticoagulantes com o objetivo de fazer uma apresentação oral para todo o pessoal do

laboratório. Esta situação permitiu o aperfeiçoamento de competências de comunicação

oral em situações formais.

Durante este estágio de maio a julho de 2017 no LMPQF, tive a oportunidade de

tomar contacto e desempenhar a maior parte das funções e responsabilidades do

farmacêutico de oficina, nomeadamente conferência e armazenamento de encomendas,

verificação de prazos de validade, dispensa e aconselhamento farmacêutico, validação e

conferência de receitas e medição de parâmetros bioquímicos (colesterol total,

triglicerídeos e glicémia) e tensão arterial. O desempenho destas funções ocorreu desde

o início do estágio, em função das necessidades da farmácia e das orientações recebidas

das farmacêuticas.

Assim, este estágio providenciou -me as ferramentas e conhecimento necessários

para exercer este tipo de profissão duma forma responsável e eficiente e na salvaguarda

dos direitos dos utentes.


2


Figura 1 - Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto

2. Apresentação e organização do Laboratório Militar- Sucursal

Porto

2.1. Localização geográfica

O Laboratório Militar- Sucursal Porto situa-se no piso térreo do Hospital das Forças

Armadas-Pólo do Porto - fig.1- localizando-se este na

Avenida da Boavista, 4050-113, Porto.

2.2. Horário de funcionamento

A Sucursal do Porto do Laboratório Militar está aberta das 8:30h às 13:00h e das

14:00h às 16:30h. O horário de almoço é das 13:00h às 14:00h.

2.3. Equipa da farmácia

A equipa do laboratório militar é constituída pelos seguintes elementos:

Dr. Paulo Cruz – Diretor Técnico da Sucursal do Porto, Chefe da Sucursal

do Porto e Major Farmacêutico;

Dr.ª Isabel Moreira – Farmacêutica;

Dr.ª Rita Pereira – Farmacêutica;

Susana Queirós – Ajudante técnica de Farmácia;

Susana Barros – Ajudante técnica de Farmácia;

Anabela Gonçalves – Assistente técnico;

Cármen Cruz – Assistente operacional;

Helena Rodrigues – Funcionária administrativa;

Rosa Pereira – Assistente operacional;

Amílcar Raimundo – Encarregado operacional do armazém do LMPQF;

Duarte Santos – Assistente técnico do armazém do LMPQF;

Manuel Pinto da Costa – Coordenador técnico do armazém do LMPQF

2.4. Espaço físico

O Laboratório Militar tem duas entradas: uma à direita da Farmácia Hospitalar, no

interior do Hospital, e outra no exterior do hospital à esquerda da primeira.


3


Os produtos de dermofarmácia e cosmética e higiene oral, assim como calçado

adaptado, estão expostos ao público.

Os comprimidos e cápsulas encontram-se armazenados em gavetas na parte de

trás da farmácia, e estão organizados de acordo com a sistematização do prontuário

terapêutico, por ordem alfabética de acordo com o DCI (Denominação Comum

Internacional) da substância ativa. Em primeiro lugar estão os suplementos alimentares,

de seguida os anti-infeciosos, depois os que atuam no sistema nervoso central,

posteriormente os medicamentos do sistema cardiovascular, os anticoagulantes e anti

anémicos, depois os medicamentos que atuam no trato respiratório, os que atuam no

trato gastrointestinal e seguidamente as hormonas e medicamentos para tratamento de

doenças endócrinas. Seguidamente, existe a medicação para o aparelho locomotor,

antialérgica, nutrição, volémia e alterações eletrolíticas, afeções cutâneas, oculares,

antineoplásicos e imunomoduladores e vacinas e imunoglobulinas que não necessitem

de frio.

As últimas gavetas são dedicadas a medicamentos não sujeitos a receita médica

na forma de comprimidos e colírios de aplicação ocular, assim como produtos de

aplicação nasal.

Acima dos comprimidos e cápsulas, existem gavetas altas onde estão as formas

farmacêuticas orais, outros produtos de aplicação tópica, carteiras e saquetas e

dispositivos médicos de aplicação ocular, assim como produtos de aplicação nasal.

3. Gestão da farmácia

3.1. Sistema informático

Atualmente, é imprescindível uma farmácia comunitária possuir um sistema

informático adequado. O sistema informático utilizado pelo Laboratório Militar permite a

realização e receção de encomendas, gestão de stocks, controlo de prazos de validade,

processamento do receituário, e devido ao facto de permitir verificar várias informações

(científica, preço, localização na farmácia) sobre os produtos farmacêuticos na ficha do

artigo, garante uma otimização do atendimento e aconselhamento ao utente, aumentando

assim a qualidade dos serviços prestados pela farmácia ao público, facilitando ao mesmo

tempo o papel do farmacêutico ou técnico de farmácia.


4


3.2. Gestão de stocks

Em qualquer farmácia, é necessário haver uma boa gestão de stock, por forma a

haver um equilíbrio entre os produtos adquiridos e dispensados, com bom controlo

financeiro. Deste modo, para cada produto é definido um stock máximo e um stock

mínimo, tendo em conta vários aspetos como o perfil dos utentes e as sua necessidades,

a sazonalidade, o registo de vendas e a própria disponibilidade financeira da farmácia

para adquiri-lo, de forma a evitar retenção do produto (permanência do produto na

farmácia durante um longo período de tempo) ou rutura de stock (o produto esgota-se).

3.3. Critérios de Aquisição

Os produtos são adquiridos de acordo com vários parâmetros, como a rotatividade

do produto na farmácia, a sazonalidade, o stock máximo e mínimo, e o prazo de validade

de forma a rentabilizar ao máximo os stocks disponíveis.

A aquisição dos artigos pode ser efetuada diretamente através do laboratório

produtor ou representante legal do produto, ou através de um armazenista ou distribuidor

em grosso, sendo que a escolha do fornecedor é influenciada por vários fatores, como o

preço, descontos e prazos de entrega.

4. Encomendas e aprovisionamento

4.1. Realização de encomendas

No caso do Laboratório Militar, são normalmente efetuados dois pedidos de

encomenda diariamente: um de manhã, sendo que esta encomenda chega à tarde, por

volta das 15:30h, e outro de tarde, sendo que esta encomenda chega cerca das 8:50 h do

dia seguinte. A encomenda é efetuada através de um modem integrado no programa

informático, que permite ligação direta com a plataforma online do fornecedor principal da

farmácia,. O programa permite efetuar encomendas de duas formas diferentes: com ou

sem sugestão. No primeiro caso, é gerada uma proposta de encomenda no programa,

que inclui os produtos que atingiram o stock mínimo ou que estão esgotados e

apresentam uma rotatividade que justifique a sua aquisição. No entanto, esta proposta

tem de ser analisada cuidadosamente, de forma a serem efetuadas as alterações

necessárias. Depois desta verificação, a encomenda é enviada por modem para o

fornecedor. No último caso, a encomenda é efetuada sem a proposta do programa, por


5


um farmacêutico ou técnico de farmácia, podendo ser utilizado outro critério que não o do

stocks mínimos e máximos. A encomenda com sugestão é a mais utilizada no LMPQF.

Existe um gadget nos computadores da farmácia, que pode ser utilizado para

efetuar encomendas pontuais ao longo do dia, de produtos que aparecem no receituário

ou são pedidos pelos utentes e que estão esgotados na Sucursal do Porto do Laboratório

Militar, mas que no entanto não aparecem na sugestão de encomenda, devido à sua

pouca rentabilidade, ou quando existe urgência por parte do cliente em obter o produto,

uma vez que estas encomendas são sempre entregues no próximo horário de entrega.

4.2. Receção e conferência de encomendas

No LMPQF suc.Porto, existe uma zona específica para receção de encomendas,

que está localizada numa área restrita ao público. A encomenda é entregue por um

funcionário do fornecedor, que chega com os produtos encomendados acondicionados

em contentores específicos, em plástico, as chamadas banheiras, em caixas de cartão ou

em contentores térmicos, no caso de produtos que necessitem de ser mantidos a uma

temperatura entre 2ºC a 8ºC. Cada encomenda inclui a respetiva guia de remessa ou

fatura, na qual estão incluídos os seguintes parâmetros: identificação da farmácia e do

fornecedor; número da fatura; DCI de cada produto e Código Nacional Português (CNP);

quantidades pedidas e enviadas; preço de venda à farmácia (PVF), imposto sobre o valor

acrescentado (IVA) e preço de venda ao público (PVP), e valor total da encomenda. No

caso de existirem encomendas de psicotrópicos ou estupefacientes, as faturas são ainda

acompanhadas pelas guias de requisição destes produtos, com um número

correspondente, devidamente assinadas e autenticadas pelo diretor técnico da farmácia.

Por cada psicotrópico/estupefaciente é enviada juntamente com a encomenda a respetiva

requisição, que deve ser conservada na farmácia por um período mínimo de 3 anos. Os

medicamentos de frio, assim como os psicotrópicos/estupefacientes, são rececionados e

armazenados em primeiro lugar.

A encomenda é rececionada no sistema informático, e todos os parâmetros da

fatura, assim com o estado de conservação dos artigos, são verificados. No final da

receção da encomenda, confirma-se se o valor total da fatura e se o número total de

unidades recebidas (em embalagens) coincidem com o que está registado no sistema. Se

forem detetadas incongruências durante a verificação, estas são comunicadas ao

fornecedor sob a forma de uma reclamação.

Ao longo do período de estágio, efetuei a conferência e armazenamento da

encomenda da tarde várias vezes, o que foi crucial para eu tomar conhecimento dos

produtos com mais rotatividade assim como o seu respetivo local de armazenamento.


6


4.3. Controlo e verificação de prazos de validades

Periodicamente é impressa a lista de todos os artigos existentes num determinado

setor, juntamente com as quantidades e prazos de validade associados que estão

registados no sistema.

Um ou mais membros da equipa verifica manualmente a existência física e os

prazos de validade dos artigos na lista, de modo a determinar se a informação no sistema

corresponde à realidade ou não. Qualquer incongruência entre o que está registado no

sistema e as existências físicas será posteriormente corrigida na ficha do artigo. Artigos

cujo prazo de validade seja inferior a dois meses são devolvidos ao fornecedor,

juntamente com uma nota de devolução.

No meu período de estágio, efetuei esta tarefa várias vezes, normalmente

acompanhada por uma colega de estágio, o que me ajudou não só a tomar conhecimento

do stock do LMPQF suc.Porto, mas também a comunicar efetivamente com os meus

colegas.

5. Dispensa de medicamentos ao público

5.1. Medicamentos sujeitos a receita médica1

De acordo com o Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de Agosto, os medicamentos de

uso humano são qualquer substância ou associação de substâncias que têm

propriedades curativas ou preventivas das doenças humanas ou seus sintomas, que

podem ser administrados aos seres humanos com o objetivo de estabelecer um

diagnóstico médico ou que exercem uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica

que permite o restauro ou correção de funções fisiológicas.

Os medicamentos de uso humano podem ser classificados, quanto à sua

disponibilidade para venda ao público, em duas classes, os medicamentos sujeitos a

receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM).

Medicamentos sujeitos a receita médica são aqueles que cumprem pelo menos um dos

seguintes requisitos:

Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente,

mesmo quando usados para o fim a que se destinam, quando usados sem

vigilância médica;

Possam constituir um risco para a saúde do doente quando utilizados

frequentemente em quantidades consideráveis para fins diferentes daqueles a

que se destinam;


7


Contenham substâncias ou associações de substâncias para as quais seja

necessário aprofundar os estudos sobre a sua atividade e reações adversas;

Destinam-se a ser administrados por via parentérica

Medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), apenas podem ser dispensados

em farmácias, mediante apresentação por parte do utente duma receita médica válida.

Os MSRM podem ainda ser divididos em medicamentos de receita renovável,

destinados a tratamentos crónicos ou de longa duração, e cuja receita é composta por

três vias e tem validade de seis meses, e medicamentos de receita não renovável, que

são destinados a tratamentos de curta duração, e cuja receita tem validade de 30 dias.

Também no seio dos MSRM estão incluídos os medicamentos sujeitos a receita médica

especial - estupefacientes e psicotrópicos - e os medicamentos sujeitos a receita médica

restrita - medicamentos de uso exclusivo hospitalar ou de uso em ambulatório.

5.1.1. Medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP)

Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos (MEP) estão sujeitos a um

regime jurídico especial que garante um regime de dispensa mais restrito, de modo a

evitar tráfico e situações de abuso, devido à sua atividade no sistema nervoso central e

consequente potencial para causarem efeitos adversos graves ou dependência física ou

psíquica. Os MEP estão, segundo a Lei nº77/2014 de 11 de Novembro, classificados em

seis categorias diferentes, que estão descritas em seis tabelas anexas ao texto da Lei2.

Devido ao elevado risco de mau uso deste tipo de medicamentos recai sobre o

farmacêutico a responsabilidade do pedido, armazenamento e dispensa dos MEP2. O

pedido é efetuado pelo farmacêutico (sendo enviado um original e um duplicado) ao

armazenista, que posteriormente envia os MEP encomendados acompanhados pelo

original do pedido, sendo que o duplicado permanece no armazenista. Após a sua

receção, os MEPs ficam armazenados no cofre até à sua dispensa, e o original do pedido

fica arquivado no dossier apropriado durante o período mínimo de três anos3.

O farmacêutico apenas pode proceder à dispensa deste tipo de medicamentos

após apresentação de receita que preencha todo os requisitos necessários juridicamente,

e a dispensa apenas pode ser completada depois do registo de certas informações; como

a identificação do adquirente, identificação e morada do utente que efetivamente vai

utilizar o(s) medicamento(s) dispensados, a identificação do médico prescritor, o tipo de

tratamento para que serve a prescrição e a data. Ao ser finalizada a dispensa, é impresso

um documento com todas as informações relativas ao aviamento, que é arquivado na

farmácia durante pelo menos três anos.


8


Periodicamente, o farmacêutico através do programa informático emite um

documento com os registos de entrada e saída desta medicação, que fica arquivada na

SucPorto 7.

5.1.2.Medicamentos genéricos4

Medicamentos genéricos são, segundo o legislação portuguesa, aqueles

medicamentos que apresentam a mesma substância ativa, dosagem, forma farmacêutica

que o medicamento original, e cuja bio equivalência com este foi comprovada através de

ensaios de biodisponibilidade adequada.

Ao longo do meu estágio, pude constatar que ainda existiam muitas dúvidas e

desinformação por parte dos utentes relativamente a medicamentos genéricos,

recusando-se, ainda, muitos a adquirir genéricos por vários motivos, entre eles

desconfiança em relação ao medicamento, receio em relação à sua eficácia, uma

experiência prévia pouco satisfatória. Frequentemente os próprios médicos contribuem

para esta relutância, ao prescreverem medicamentos de marca ou desaconselhando os

doentes a adquirirem genéricos.

Como futura profissional farmacêutica, pareceu-me adequado desenvolver uma

intervenção nesta área, tendo nesse sentido elaborado um inquérito sobre a utilização e

perceção de medicamentos genéricos a ser respondido pelos utentes da sucursal do

LMPQF, e cujos resultados e análise se encontram na segunda parte deste trabalho.

5.1.3.Dispensa e aconselhamento farmacêutico

Uma das principais áreas de atividade do farmacêutico é sem dúvida a dispensa de

medicamentos, tendo o farmacêutico nesta situação a responsabilidade de validar a

receita, certificando-se que obedece ao conjunto de normas que serão descriminadas de

seguida, e de verificar se existem contra indicações, interações (entre medicamentos da

receita, entre medicamentos daquela receita e outros que o utente tome, ou entre

medicamentos e outros produtos/alimentos consumidos pelo utente) ou

alergias/intolerância do utente em relação a algum produto prescrito. No caso de ocorrer

alguma ou várias destas situações, é o dever deontológico do farmacêutico informar e

aconselhar o utente na medida das suas capacidades, e se for necessário contactar o

médico que efetuou a prescrição.

Durante a dispensa, o utente deve ser informado de todos os produtos existentes

na farmácia com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica (mesmo

grupo homogéneo), bem como os que são comparticipados pelo Serviço Nacional de

Saúde (SNS) e quais os medicamentos do grupo homogéneo que apresentam os preços


9


mais baixos, naquele momento, uma vez que os medicamentos, especialmente os

genéricos, sofrem ajustes frequentes de preço, em função das suas vendas, alterações

de comparticipação, entre outros. Dentro do mesmo grupo homogéneo, a farmácia deve

ter pelo menos três dos cinco medicamentos com o preço mais baixo, e dispensar o de

preço mais baixo, a não ser que o utente opte por um mais caro.5,8

Os medicamentos podem ser prescritos de duas maneiras diferentes7:

- por DCI: neste caso, o utente pode escolher qualquer medicamento do mesmo grupo

homogéneo com o mesmo tamanho de embalagem (igual CNPEM-Código nacional de

prescrição eletrónica médica)

- por nome comercial ou do titular: só pode ser utilizada nos seguintes casos:

I. Medicamentos de marca sem similares;

II. Medicamentos que não disponham de medicamentos genéricos similares

comparticipados;

III. Medicamentos que, por razões de propriedade industrial, apenas podem ser

prescritos para determinadas indicações terapêuticas;

IV. Justificação técnica do prescritor, nas seguintes situações:

a) Margem terapêutica estreita.

b) Reação adversa prévia.

c) Medicamentos para tratamento contínuo com duração superior a 28 dias,

no entanto, neste caso o utente pode optar por um medicamento mais

barato.

É importante, quando a receita inclui uma das exceções acima referidas, que esta

seja registada durante o processamento da receita, de modo a vir indicada na fatura.

Após a seleção do produto pelo utente, é responsabilidade do farmacêutico o

fornecimento da informação relevante à utilização dos produtos dispensados,

nomeadamente sobre a posologia, reações adversas e condições especiais de

armazenamento podendo esta informação ser complementada com indicações escritas

na caixa/embalagem do produto5.

Realizei e também presenciei várias vezes o ato de dispensa de medicamentos ao

longo do período do estágio o que me permitiu tomar conhecimento de todo o processo e

descobrir quais eram os erros mais frequentes de prescrição e dispensa, assim como as

dúvidas mais frequente dos utentes.


10


5.1.5. Regime de comparticipação de medicamentos

A comparticipação é a percentagem do preço de um MSRM (MNSRM geralmente

não são sujeitos a comparticipação) que não é desembolsada diretamente pelo utente, e

que é portanto financiada pelo SNS (que abrange todos os cidadãos), ou por outra

entidade pela qual o utente esteja abrangido e com quem a farmácia tenha acordo, como

a ADSE (Assistência na Doença aos Servidores do Estado), o SAMS (Serviço de

Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários), entre outros. Desta maneira,

existem utentes que beneficiam de comparticipação por duas entidades (SNS e outra),

usufruindo assim dum sistema de complementaridade de entidades.

Através do SNS, existem dois regimes de comparticipação: o regime geral e o regime

especial.9 No regime geral, o SNS paga uma percentagem do preço do medicamento, de

acordo com o escalão a que este pertence, o qual é determinado em função de vários

fatores, como as indicações terapêuticas do medicamento, a sua utilização e potenciais

consumos acrescidos para doentes que sofram de determinadas patologias cujo

tratamento envolve polimedicação ou que estão associadas a várias co-morbilidades.

Existem quatro escalões no regime geral10,11:

Escalão A - 90%, (Por exemplo, hormonas e medicamentos usados no tratamento das

doenças endócrinas; Medicamentos usados em afeções oculares e Medicamentos

antineoplásicos e imunomoduladores)

Escalão B - 69%, (Por exemplo medicamentos anti-infeciosos; Sistema nervoso central e

Aparelho cardiovascular)

Escalão C - 37%, (Por exemplo medicamentos para o aparelho geniturinário; aparelho

locomotor e medicação antialérgica;

Escalão D - 15% (Novos medicamentos, medicamentos com comparticipação ajustada ou

medicamentos que, por razões específicas e após parecer fundamentado fiquem

abrangidos por um regime de comparticipação transitório.)

Nos casos sujeitos a regimes especiais de comparticipação, existem dois tipos de

comparticipação:

a) em função dos rendimentos dos beneficiários;

b) em função das patologias ou de grupos especiais de utentes12

O primeiro tipo abrange os pensionistas cujo rendimento total anual não exceda um

determinado valor, definido por lei; neste caso aos escalões do regime geral acresce uma

comparticipação de 5% no escalão A e de 15% nos restantes escalões12. Para

medicamentos com um dos cinco preços mais baixos do grupo homogéneo, a

comparticipação é de 95%12.


11


No caso de comparticipação em função das patologias ou grupos especiais de

utentes, esta é definida por despacho do Ministro da Saúde e é classificada em função

das entidades que prescrevem ou dispensam o medicamento. Esta comparticipação pode

ser limitada a determinadas indicações terapêuticas, sendo então obrigatório o prescritor

mencionar explicitamente na receita o texto jurídico que estabelece a comparticipação,

para esta ter efeito. No site do INFARMED, na secção “Regimes Especiais de

Comparticipação”, encontram-se elencados os medicamentos com esta comparticipação

especial13. No caso de medicamentos considerados imprescindíveis à vida, o preço é

inteiramente suportado pelo Estado.

O laboratório militar apenas serve o público do HFAR-PP: militares no ativo ou

reformados, e membros ativos ou reformados e respetivos familiares, conjugues e filhos

até aos vinte e cinco anos, da GNR (Guarda Nacional Republicana) ou PSP (Polícia de

Segurança Pública), não podendo ser utilizados outros sistema e sub sistemas nesta

Sucursal do Laboratório Militar.

Assim, no LMPQF os sub sistemas responsáveis pela comparticipação são a ADM

(Assistência na doença a militares), ADMG (Assistência na doença a militares da guarda)

e a SAD-PSP (Sistema de assistência na doença- Polícia de segurança pública).

5.2.Medicamentos não sujeitos a receita médica

Os MNSRM são os medicamentos que não cumprem os requisitos necessários

para serem considerados MSRM, e que geralmente, conforme já referido, não são

comparticipados6. Estes medicamentos podem ser vendidos em farmácias ou noutros

locais devidamente autorizados pelo INFARMED - exceto os MNRSM-EF (MNSRM de

venda exclusiva em farmácia) - e que cumpram todos os requisitos legais e

regulamentares. O seu PVP é definido em regime livre, ou seja, não existem limites e

regulamentações impostas por lei. Ao contrário dos MSRM cuja dispensa está

dependente duma receita, a dispensa de MNSRM está geralmente associada a indicação

farmacêutica ou auto medicação - utilização de MNSRM sem recurso a receita médica, e

por vezes sem indicação médica, sendo que neste caso o aconselhamento farmacêutico

é especialmente importante, uma vez que toda a utilização de medicamentos deve

obedecer a um uso racional, de forma a preservar a saúde do próprio utente e do público

em geral4. Durante o estágio, tive várias vezes a oportunidade de presenciar a dispensa

de MNSRM, sendo que os mais vezes dispensados eram os anti-inflamatórios não-

esteróides, os laxantes e os analgésicos.


12


5.3. Outros produtos farmacêuticos

5.3.1. Dispositivos médicos14

Dispositivo médico é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software,

material ou artigo utilizado com os mesmos objetivos que os medicamentos, mas cujo

efeito principal provocado no corpo humano não é atingido por meios imunológicos,

metabólicos ou farmacológicos, embora a sua função possa ser complementada por

estes meios.

O conceito de dispositivo médico é muito abrangente, englobando material de

penso, meias de compressão, material de ostomia, seringas, fraldas, testes de gravidez e

preservativos, entre outros.

5.3.2. Produtos de Cosmética e Higiene Corporal (PCHC)

De acordo com o INFARMED, PCHC é qualquer substância ou associação de

substâncias posta em contacto com a pele e mucosas do organismo com o objetivo de

limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir os

odores corporais15. Exemplos de marcas de dermocosmética existentes no LMPQF

incluem a Uriage, La RochePosay, Avene, Piz Buin, ISDIN, Roc e Vichy.

5.3.3. Produtos fitoterápicos e suplementos alimentares

Os produtos fitoterápicos são produtos à base de plantas ou partes de plantas que

têm aplicação terapêutica. Como contêm substâncias ativas, a sua dispensa exige o

mesmo cuidado da parte do farmacêutico do que a dispensa de produtos não

fitoterápicos16.

Suplementos alimentares são produtos que são uma fonte concentrada de

vitaminas e minerais, entre outros constituindo um complemento de um regime alimentar

normal, enão uma substituição deste17.

6. Receituário: receitas, validação, conferência e entrega

6.1. Receitas

Atualmente, a receita médica para prescrição de MSRM é por obrigatoriedade

eletrónica, que pode ser materializada ou desmaterializada, apenas podendo ser passada

uma receita manual com justificação adequada, que será uma das quatro seguintes7,9:


13


a) Falência do sistema informático.

b) Inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e avaliada

anualmente pela ordem profissional.

c) Prescrição ao domicílio.

d) Outras situações até um máximo de quarenta receitas por mês

Tanto as receitas manuais como eletrónicas têm de incluir parâmetros técnicos,

como o DCI da substância ativa do medicamento, a dosagem, forma farmacêutica,

apresentação, CNPEM, posologia e número de embalagens. Ainda, todas as receitas têm

de incluir parâmetros administrativos como o número da receita (19 dígitos), identificação

do médico prescritor, identificação do local de prescrição, dados do utente, entidade

financeira responsável pela comparticipação (a existir), comparticipações especiais, data

da prescrição e validade da prescrição.

As receitas manuais possuem uma via e validade de 30 dias, e para serem aceites

na farmácia não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas

com canetas diferentes ou a lápis. Adicionalmente, o número de embalagens prescritas

deve constar em cardinal e por extenso, sendo que em cada receita podem ser prescritos

até quatro medicamentos distintos, num total de quatro embalagens por receita. No

máximo podem ser prescritas duas embalagens por medicamento, exceto no caso do

medicamento se apresentar em embalagem unitária, caso em que podem ser prescritas

quatro embalagens de cada medicamento. Já as receitas eletrónicas materializadas -

impressas em suporte de papel - podem ser não renováveis, situação em que possuem

apenas uma via e validade de 30 dias, ou renováveis, situação em que possuem três vias

e validade até seis meses. As regras sobre a quantidade de medicamento e embalagens

que podem ser prescritos são iguais às das receitas manuais.

Finalmente, no que diz respeito à receita eletrónica materializada, não existem

limites à quantidade de medicamentos e embalagens totais que podem ser prescritos,

mas por linha de prescrição apenas pode ser prescrito um medicamento, até um máximo

de 2 embalagens no caso de tratamento de curta duração, com validade de 30 dias a

partir da data de emissão; e de 6 embalagens no caso de tratamentos de longa duração,

com validade de seis meses a partir da data de emissão. Aqui também se aplica a

exceção anteriormente referida.

Estupefacientes e psicotrópicos, medicamentos manipulados, produtos dietéticos

com caráter terapêutico e produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus têm

de ser prescritos isoladamente, i.e., na receita destes medicamentos não podem constar

outros produtos7.


14


6.2. Validação

Para a receita, eletrónica ou manual, ser aceite na farmácia é necessário que em

primeiro lugar esta seja validada pelo farmacêutico, em relação a um conjunto de

parâmetros, que têm de estar obrigatoriamente nas receitas, quer manuais ou

eletrónicas, de modo a estas poderem ser aceites e posteriormente aviadas.5,6,7

Para uma receita eletrónica ser aceite numa farmácia, esta tem de incluir os

seguintes parâmetros administrativos: número da receita, local de prescrição,

identificação do médico prescritor; nome e número de utente ou de beneficiário de

subsistema, entidade financeira responsável, referência ao regime especial de

comparticipação, se aplicável; o despacho que estabelece o regime especial de

comparticipação, se aplicável; data da prescrição e assinatura da prescrição, e os

seguintes parâmetros técnicos: DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica,

apresentação, número de embalagens, designação comercial do medicamento quando

necessário, e quando pertinente informação sobre a justificação técnica da prescrição por

designação comercial.5,6

Em relação a uma receita manual, esta tem de incluir os mesmos parâmetros que a

receita eletrónica, mas a identificação do local de prescrição pode necessitar de ser feita

por vinheta, e é necessário a vinheta identificativa do médico prescritor, a identificação da

especialidade médica e se aplicável o contacto telefónico do médico prescritor, assim

como a justificação para ter sido efetuada uma receita manual6.

6.3. Conferência e entrega do receituário

A conferência do receituário é uma atividade de extrema importância que permite a

deteção de erros no aviamento e na própria prescrição; existindo dois tipos de

conferência: a técnica e a administrativa. A técnica, quando efetuada após o aviamento

da receita permite avisar o utente e corrigir o erro. A administrativa deve ser

preferencialmente realizada ao fim da manhã para as receitas da manhã e ao fim da

tarde para as receitas da tarde, permitindo a organização do receituário e a sua

separação por entidade e lote - os lotes de receitas manuais contêm até 30 receitas,

enquanto os lotes das receitas eletrónicas têm limite de 99 receitas - ou até ao final desse

ano.


15


7.Serviços prestados pela Sucursal do Porto do Laboratório

Militar,18,19

No LMPQF suc.Porto existe uma sala de aconselhamento farmacêutico, onde são

prestados alguns serviços aos utentes como medição de tensão arterial e determinação

de alguns parâmetros bioquímicos- colesterol, triglicerídeos e glicémia. Segundo a

Fundação Portuguesa de Cardiologia, a pressão arterial sistólica deve ser inferior a

120mmHg e a diastólica inferior a 80mmHg, o valor dos triglicerídeos deve ser inferior a

150 mg/dl e o de colesterol total inferior a 190 mg/dl.

Outros serviços que são geralmente encontrados em farmácias civis, como

consultas de podologia e nutrição ou administração de vacinas, no LMPQF seriam

redundantes, uma vez que a suc.Porto se encontra inserida no perímetro de um Hospital

que disponibiliza esses serviços aos utentes. Durante o meu estágio tive a oportunidade

de prestar os serviços mencionados, sendo a medição da tensão o serviço mais

procurado pelos utentes.

9.VALORMED

A VALORMED é uma sociedade sem fins lucrativos responsável pela gestão dos

resíduos de embalagens vazias e medicamento que não estão em uso. Existe no LMPQF

um contentor da VALORMED disponível a todos os utentes, onde são colocados estes

resíduos, Quando um contentor está cheio, é fechado e recolhido pelo armazenista e

aberto um novo contentor.


16


Figura 2 - Estrutura química do colecalciferol

Parte II- Temas desenvolvidos durante o estágio

Tema 1- Vitamina D e Exposição Solar

1.1. Síntese e fontes de vitamina D

Vitamina D é o nome geral dado a um grupo de compostos lipossolúveis que são

essenciais para manter o equilíbrio mineral no corpo. A sua estrutura possui como

unidade fundamental o isopreno e é formada a partir da

abertura de um dos anéis do colesterol, sendo assim

classificada como um seco-esteróide.

A vitamina D apresenta-se na forma de vitamina D2

(ergocalciferol) e vitamina D3 (colecalciferol) – fig.2.20

A vitamina D3 é uma vitamina lipossolúvel que

constitui um micronutriente muito importante no corpo

humano, e que pode ser obtido através da dieta, ou sintetizado na pele após exposição

solar. A dieta, e em particular os produtos lácteos como manteiga, leite, iogurte, queijo,

natas entre outros são uma fonte menor de vitamina D, sendo a sua síntese na pele

através da exposição solar a fonte principal desta vitamina.21

De facto, na pele existe uma forma de vitamina D inativa, que, após exposição a

raios UV-B da luz solar, é convertida em colecalciferol, ou vitamina D3. Em seguida, o

colecalciferol é convertido em 25-hidroxi-colecalciferol pela colecalciferol hidroxilase no

fígado, e finalmente, este composto é hidroxilado a 1,25-dihidroxi-colecalciferol no rim,

pela 1-α-25-hidroxi-colecalciferol hidroxilase.20

1.2. Funções da vitamina D

A função da vitamina D há mais tempo reconhecida é a manutenção da

homeostasia do cálcio e fósforo, promovendo esta homeostasia no organismo ao

promover a sua absorção destes dois sais minerais no intestino, e a sua reabsorção

renal. Além disso, também promove a sua mobilização e deposição nos ossos, sendo

assim também responsável pela manutenção do equilíbrio dinâmico entre a formação e a

reabsorção óssea.22

No entanto, recentemente, têm-se descoberto que devido ao seu papel na

regulação génica, a vitamina D pode ter várias outras funções importantes, a exemplo, a


17


presença de vitamina D3 induz a formação dum complexo entre o seu recetor e a HDAC-

11, que é crítico para a manutenção da integridade da barreira epitelial intestinal, sendo

que a falta de vitamina D pode ser uma das causas de várias doenças intestinais.23

Ainda, o facto de haver recetores da vitamina D em vários tecidos, incluindo nos

tecidos cardíaco e vascular, e haver uma relação inversa entre a concentração de

calcitriol no tecido cardíaco e a ocorrência de doenças cardíacas, indica que esta

vitamina tem funções protetoras do sistema cardiovascular.22

Pensa-se também que a vitamina D possa ter funções no sistema imunológico,

neurológico e endócrino.

1.3. Hipovitaminose D

Hipovitaminose D é uma carência vitamínica cada vez mais comum nos países de

alto rendimento, devido a várias causas como falhas nutricionais, pouca exposição solar

e sedentarismo, sendo diagnosticada com base nos níveis séricos de 25-hidroxi

colecalciferol, que são determinados através de um imunoensaio.24

Existem duas categorias de hipovitaminose D, com base nos níveis séricos de

25(OH)D: hipoD grave (25(OH) D<10 ng /mL e hipoD moderada (25(OH)D entre 10

ng/mL e 20 ng/mL

A hipovitaminose D pode ser devida a causas variadas, nomeadamente:

- diminuição da transferência materno-fetal, que ocorre em grávidas com

hipovitaminose D e bebés prematuros.

- diminuição da síntese cutânea devido a exposição solar inadequada, pele escura,

protetor solar em excesso, roupas que cubram uma grade área do corpo, poluição

atmosférica e latitude elevada.

- diminuição da ingestão que ocorre em caso de aleitamento materno exclusivo;

dieta pobre em vitamina D ou vegetariana.

- diminuição da absorção intestinal provocada por doenças como a doença celíaca,

doença inflamatória intestinal, fibrose cística, síndrome do intestino curto. Também pode

ocorrer após cirurgia bariátrica.

- diminuição da síntese hepática de calcidiol devido a disfunção hepática, tal como

hepatopatia ou nefropatia crônica.

- sequestro da vitamina D no tecido adiposo (obesidade).

- diminuição da absorção causada por medicamentos anticonvulsivantes (ex:

fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), corticosteroides, antifúngicos azólicos (ex:

cetoconazol), antirretrovirais, colestiramina, orlistato e rifampicina.


18


A deficiência da vitamina D diminui a absorção intestinal de cálcio e fósforo,

levando ao aumento da paratormona (PTH) – hiperparatireoidismo secundário - que

mobiliza cálcio do osso para restaurar a normalidade do cálcio sérico, causando redução

da mineralização óssea. 25

Dependendo de sua gravidade e duração, a hipovitaminose D pode ser

assintomática ou manifestar-se como atraso do crescimento (em bebés e crianças),

atraso do desenvolvimento, irritabilidade, dores ósseas e, quando grave e prolongada,

causar hipocalcemia, hipofosfatemia, aumento da PTH, raquitismo em crianças e

osteomalácia em adolescentes e adultos.25

O tratamento da hipovitaminose D é indicado para todos os pacientes com

deficiência da vitamina, sejam eles sintomáticos ou não, e deve ser feito com a reposição

de colecalciferol que é um metabólito mais ativo do que o ergocalciferol ou vitamina D2.

Além disso, alguns ensaios laboratoriais doseiam apenas a vitamina D3 o que dificulta a

avaliação da resposta terapêutica ao ser prescrita a vitamina D2.26

O uso da 1,25-OH-Vitamina D (calcitriol) é indicado apenas em situações

excecionais como: hipoparatireoidismo, insuficiência renal crônica, raquitismo

dependente da vitamina D tipo 1 ou tipo 2, ou em casos de síndromes de má absorção

intestinal grave.25,26

1.4. Intoxicação por vitamina D27,28

Intoxicação por vitamina D define-se como um valor sérico de vitamina D3

superior a 74 mg/ml. Embora como já foi referido anteriormente, a vitamina D seja

extremamente importante para o organismo humano, valores demasiado elevados

acarretam também uma hipercalcémia marcada, a qual provoca danos em diversos

tecidos e órgãos, particularmente nos rins. Ocorrem, entre outros, obstipação, anorexia,

desidratação, fadiga, poliúria, polidpsia, fraqueza muscular, emese e hipertensão.

Como a hipervitaminose D não é comum, normalmente apenas é considerada em

casos de hipercalcémia que não se resolve com tratamento adequado, pelo que o

diagnóstico passa por determinação de valores de cálcio no soro, seguido de

determinação de valores de 1,25-dihidroxi-colecalciferol.

O tratamento passa pela remoção da fonte adicional de vitamina D, normalmente

um suplemento alimentar ou medicamento, e a recuperação é em princípio total, embora

possa haver danos renais irreversíveis.


19


1.5. Conselhos ao público29

Em Portugal é suficiente uma exposição entre 10 a 15 minutos, com a cabeça e os

braços expostos, entre Junho e Outubro e se o sol estiver no zénite. No entanto, com o

aumento da idade a produção de vitamina D pela pele diminui, pelo que o tempo de

exposição deverá aumentar.

No Inverno, a radiação solar é mais fraca e usa-se muita roupa para sair de casa.

Consequentemente o organismo produz menos vitamina D do que no verão e, por

conseguinte, o tempo de exposição também deverá ser aumentado.

De notar que a quantidade de vitamina D sintetizada pode variar muito com o tipo

de pele. As peles morenas devem estar expostas ao sol mais tempo para produzir a

mesma quantidade de vitamina D.

Tendo como objetivo alertar o público para a importância da exposição solar na

síntese de vitamina D foi elaborado o desdobrável número 1 – anexo I.

Tema 2 – Exposição Solar e Melanoma

2.1. Neoplasias malignas30,31,32

Uma neoplasia maligna, cancro ou tumor, designa um conjunto de células muta-

das, normalmente indiferenciadas ou pouco diferenciadas, sem nenhuma função, que se

replicam indefinidamente por não responderem aos estímulos de apoptose e/ou por es-

caparem aos pontos de controlo do ciclo celular.

Proto-oncogenes são genes constituintes do genoma humano que executam di-

versas funções biológicas relacionadas com processos de proliferação, diferenciação e

sobrevivência celular. Mutações nos proto-oncogenes geram oncogenes.

Genes supressores de tumores correspondem a um conjunto de genes que codi-

ficam proteínas relacionadas com o controlo de mecanismos de proliferação celular e/ou

apoptose, consequentemente estão diretamente envolvidos no controlo do desenvolvi-

mento de tumores.

Os proto-oncogenes podem transformar-se em oncogenes de várias formas:

a) Alterações na estrutura do gene, resultando na síntese de oncoproteínas (produtos

genéticos anormais), que não têm a mesma função das proteínas normais.

b) Alterações na regulação da expressão do gene, resultando num aumento ou diminui-

ção de proteínas promotoras de crescimento estruturalmente normais.

c) Mutação pontual – alteração apenas numa base azotada do gene.


20


Figura 3 - Os diferentes tipos de radiação UV

d) Translocação cromossômica - rearranjo do material genético por transferência dum

gene dum cromossoma para outro.

e) Amplificação génica - ativação do proto-oncogene associada a um aumento da ex-

pressão de seus produtos.

Existem 4 categorias de oncogenes que contêm informação para a síntese de pro-

dutos associados a divisão celular e desenvolvimento de cancro, que são: fator de cres-

cimento, recetor de fator de crescimento, proteínas envolvidas na transdução de sinais e

proteínas reguladoras nucleares.

No melanoma, são expressas várias mutações e acredita-se que estas se relacio-

nam com a localização da lesão primária e com a sua histologia. Apesar das mutações

BRAF predominarem, a mutação da proteína NRAS tem sido observada em cerca de 15

a 30% dos melanomas, o que representa um alvo futuro da indústria farmacológica

2.2. Radiação solar e raios UV33

A radiação solar – fig. 3, é composta por radiações com diferentes frequências,

energias e comprimentos de onda, sendo essencial para a maioria dos seres vivos na

Terra.

O espectro eletromagnético engloba comprimentos de onda desde os utilizados nas

emissões de rádio até aos raios gama. Radiação ultravioleta (UV) é o termo dado aos

comprimentos de onda me-

nores que os da luz visível

e maiores que os dos raios

X, ou seja, entre 200 e 400

nm. A radiação UV é ainda

classificada em UVC (200-

280 nm), UVB (280-320

nm) e UVA (320-400 nm) e

esta última em UVA 1 (340-

400 nm) e UVA 2 (320-340

nm) –fig. 4. Grande parte da

radiação UV emitida pelo sol

é absorvida pela camada de ozono ou refletida de volta para o espaço. Contudo, parte da

luz ultravioleta atinge a superfície terrestre. Esta última é composta principalmente por

UVA (95%), com uma pequena percentagem de UVB (5%).3 Os raios UVC geralmente

não penetram a atmosfera.


21


Já a intensidade dos raios UVB pode ser afetada por diversos fatores, entre eles: a

estação do ano (mais elevada nos meses de verão), altitude (aumenta com a altitude),

hora do dia (pico ao meio dia) e proximidade ao equador (mais elevada nos locais mais

próximos do equador).

As superfícies refletoras, como areia, água e neve, podem também aumentar a ex-

posição aos raios UVB. As condições meteorológicas também têm impacto na intensida-

de da radiação UV.

O impacto diário desses fatores numa determinada localização é divulgado ao

público em geral através do Índice UV, criado pelo Serviço Meteorológico e Agência de

Proteção Ambiental (EPA) dos Estados Unidos (escala de 1 a 11+, sendo os valores aci-

ma de 11 indicativos de risco extremo). Um valor igual ou inferior a 2 indica, para a maio-

ria das pessoas, um baixo risco de sofrerem efeitos nocivos da radiação UV solar; valores

de 3 a 5 indicam um risco moderado, de 6 a 8 indicam risco elevado, de 8 a 10 indicam

risco muito elevado e acima de 11 indicam risco extremo, como já referido.

A energia ionizante da radiação UV pode ser absorvida pela pele, afetando diver-

sas moléculas e organelos intracelulares. O DNA absorve grande parte da radiação UV

que, com o tempo, pode gerar mutações genéticas cumulativas originando uma neo-

plasia.

O grau de penetração da luz UV é proporcional ao seu comprimento de onda, ou

seja, quanto maior o comprimento de onda, mais profunda a penetração:

Radiação UVC: compreende radiações altamente energéticas e, consequente-

mente, com elevada capacidade mutagénica. Pode penetrar a pele cerca de 60

a 80 µm e causar danos significativos às células e ao seu DNA. No entanto, é

absorvida quase na totalidade pela camada de ozono, de modo que a exposi-

ção ambiental à radiação UVC é rara.

Radiação UVB: pode penetrar na pele a profundidades 160 a 180 µm, mas os

seus efeitos concentram-se maioritariamente na epiderme, onde induz stress

oxidativo, estimula o sistema imunológico e contribui para o envelhecimento cu-

tâneo

Radiação UVA: penetra ainda mais profundamente na pele (até 1000 µm, ou

0,01 cm), podendo afetar as células na epiderme e na derme.

2.3. Epidemiologia do melanoma

O melanoma maligno é uma neoplasia (cancro) dos melanócitos, as células que

produzem a melanina, pigmento que é responsável por absorver a radiação ultravioleta

proveniente do Sol de modo a diminuir os danos por esta provocada.34


22


Figura 4 - Melanoma extensivo superficial

Figura 5 - Melanoma nodular

A incidência do melanoma maligno e a mortalidade por ele provocada têm au-

mentado dramaticamente nos últimos 25 anos, particularmente, na população branca. A

mais alta taxa de incidência a nível mundial tem sido registada na região de Queensland

(Austrália), com 56 novos casos por 100.000 habitantes por ano nos homens e 43 nas

mulheres. Nos indivíduos do sexo masculino com mais de 65 anos a taxa de incidência

de melanoma cutâneo é duas vezes superior em comparação com as mulheres do mes-

mo estrato etário, embora seja idêntica em homens e mulheres doutras faixas etárias.35.

Na Europa, aproximadamente 26100 homens e 33300 mulheres são diagnosticados anu-

almente com melanoma, e 8300 homens e 7600 mulheres morrem da doença a cada

ano36. Apesar dos avanços na sua deteção precoce e do uso de novas técnicas que me-

lhoraram a capacidade de diagnóstico, o melanoma causa mais de 75%36 de todas as

mortes por cancro cutâneo, uma questão relevante de saúde pública. Estudos epidemio-

lógicos sobre o melanoma maligno, nas últimas décadas, têm demonstrado que os prin-

cipais fatores de risco são os ligados com o meio ambiente (exposição solar e zona geo-

gráfica) e os relacionados com o indivíduo (cor da pele, dos olhos, dos cabelos).

2.4.Tipos de melanoma

Existem diversos tipos de melanoma, alguns dos quais se descrevem sumariamen-

te de seguida, que são classificados com base na profundidade e área afetada pela le-

são. O melanoma superficial extensivo é o mais comum37.

Melanoma extensivo superficial – fig.4: É o mais comum em pessoas jovens.

Cresce numa fase inicial à superfície, apenas penetran-

do profundamente mais tarde. O primeiro sinal do seu

desenvolvimento é o aparecimento de uma zona des-

pigmentada na pele, com bordos irregulares e assime-

tria. A coloração é muito variável e podem-se observar

áreas castanhas, pretas, vermelhas azuis ou até bran-

cas. Este melanoma surge normalmente por evolução de uma mancha/sinal previa-

mente benigno. Pode ser encontrado em qualquer região do corpo.

Melanoma nodular – fig.5: Traduz-se por um nódulo ou

placa, de cor negra homogénea ou rosada, nas mesmas

regiões que o anterior, sendo que a ulceração e a hemor-

ragia são frequentes. A sua evolução clínica é muito rápi-

da e é habitualmente espesso e com mau prognóstico.


23


Figura 6 - Melanoma acral lentiginoso

Figura 7 - Melanoma lentigo maligno

Melanoma acral lentiginoso – fig.6: Surge por volta dos 60-

70 anos, nas palmas, plantas dos pés, mucosas e espaço

subungueal. Têm o aspeto duma placa pigmentada, normal-

mente com área lentiginosa plana e, posteriormente, com

componente nodular invasivo.

Melanoma lentigo maligno – fig.7: Está relacionado com ex-

posição solar ocupacional. A fase de crescimento radial

decorre ao longo de anos, tendo uma evolução lenta, até

ao momento em que passa a ter crescimento vertical na

derme, tornando-se então de prognóstico semelhante aos

restantes. Clinicamente traduz-se por mancha ou placa de

poucos cm a 20 cm, com bordos irregulares, pigmento

heterogéneo, em áreas expostas como a face (mais fre-

quente), pescoço, antebraço e dorso mão e, mais rara-

mente, perna.

2.4. Fatores de risco para melanoma38

São conhecidos diversos fatores de risco, que se relacionam basicamente com ca-

racterísticas cutâneas e pigmentares, como presença de numerosos nevos, nevos atípi-

cos, sardas, cabelos ruivos, incapacidade de bronzeamento e propensão a queimaduras

Diversos estudos epidemiológicos têm apontado a exposição solar, particularmente

durante a infância, como a principal causa ambiental de melanoma. Estima-se que até

65% dos casos de melanoma possam estar relacionados com a exposição solar.

Num estudo de caso controlo realizado com pacientes do sul do Brasil, (Bakos et

al.) encontraram risco relativo para melanoma de 2,7 (ou seja, a probabilidade de desen-

volver melanoma desta pessoa é 2,7 vezes mais elevada) (IC 95% 1,3 - 5,6) em pacien-

tes com fotótipos I e II quando comparados a pacientes com fotótipos III e IV. O mesmo

estudo mostrou que a cor dos olhos e a cor dos cabelos não se estabeleceram como fa-

tores de risco independentes para melanoma. Adicionalmente, foi demonstrado que o

número de nevos (pequenas manchas ou saliências castanhas que surgem na pele, nor-

malmente designadas de sinais) (> 30) e a presença de nevos displásicos (nevos irregu-

lares) constituem um fator de risco moderado. Por fim, o fator de risco mais importante

naquele trabalho foi a história de numerosos (30 ou mais) episódios de queimadura solar

ao longo de toda a vida.


24


Figura 8 - Distinção entre sinais/manchas cutâneas benignos e malignos

2.5. Efeitos da exposição solar na pele

A pele é o maior órgão do corpo e a sua exposição excessiva à radiação ultravio-

leta (RUV) acarreta danos irreversíveis, nomeadamente a nível genético. A radiação UV

parece ter um papel direto indutor de mutações, e indireto ao provocar mudanças no mi-

croambiente celular.39

A exposição à RUV, continuada ou intermitente, mas repetida, ainda que em doses

suberitematosas (doses que não causam vermelhidão/escaldão), pode desencadear mu-

tações de DNA, com formação de dímeros de pirimidina no tecido dermo-epidérmico que

promovem o desenvolvimento de neoplasia. Para além disso, exposição prolongada ao

sol provoca depleção imunológica.40

No entanto, não só o tempo de exposição solar, mas também a forma como esta

ocorre afeta o desenvolvimento desta doença. Por exemplo, a sudação devida ao exercí-

cio físico contribui para o dano solar, pois aumenta a fotossensibilidade e aumenta o risco

de queimadura solar.41

2.6. Autoexame dos sinais/manchas cutâneos42

Um sinal ou mancha sem suspeita de malig-

nidade é de cor geralmente castanha ou preta,

uniforme, achatado ou levemente elevado em re-

lação à restante pele. Podem ser redondos ou

ovais e costumam ser pequenos, e mantêm as

suas características, como tamanho, forma e cor

por muitos anos, podendo no entanto tornar-se

mais claros com o avançar da idade.

Aparelhos chamados dermatoscópios, exis-

tentes nos consultórios médicos, podem diferenci-

ar manchas/sinais suspeitos de não suspeitos,

mas existem algumas características que definem

os sinais preocupantes, e que podem ser verifica-

das pela própria pessoa. A primeira letra do nome

destas características perfaz o acrónimo ABCD –

fig.8:

A. Assimétricas: as metades da mancha não

são iguais;

B. Bordos irregulares


25


C. Cor: a coloração não é a mesma em toda a mancha, há diferentes tons de casta-

nho, preto e, às vezes, azul, vermelho ou branco;

D. Diâmetro: o sinal tem mais de 0,5 cm de diâmetro.

2.7. Diagnóstico de melanoma43

O exame físico é importante e fornece uma quantidade de informação considerável.

Durante este processo o médico irá examinar qualquer sinal ou mancha anormal, avali-

ando a sua cor, forma, textura e tamanho.

Será igualmente útil a palpação das regiões de gânglios linfáticos na zona da viri-

lha, axila e pescoço, para determinar se já há uma invasão do sistema linfático. Existem,

ainda vários meios de diagnóstico que podem ser usados para detetar esta doença, no-

meadamente:

a) exames sanguíneos: São importantes para fornecer algumas informações. Na fase de

diagnóstico e de estadiamento auxiliam na avaliação do estado geral de saúde. A me-

dição dos níveis de lactato desidrogenase (LDH), um parâmetro inespecífico para can-

cro, mas relativamente sensível, é um parâmetro importante na avaliação do volu-

me/agressividade da doença oncológica caso esta tinha sido diagnosticada.

b) biópsia: Permite fazer uma análise pormenorizada dos tecidos afetados. Esta é a única

forma de confirmar o diagnóstico de melanoma.

c) imagiologia: Os exames de imagem, como a tomografia computorizada (TC) e a res-

sonância magnética (RM) são simples de realizar e fornecem informação complemen-

tar importante no estadiamento da doença. Não permite o diagnóstico de melanoma,

contudo, avalia outros aspetos da doença, como a existência de metástases.

2.8. Estadiamento do melanoma

Qualquer abordagem ao tratamento do melanoma é feita com base no seu estadi-

amento, sendo este último conceito uma forma de classificar o tumor de acordo com o

seu tamanho e suas potenciais metástases em gânglios e órgãos à distância. O estadia-

mento tem em consideração três fatores: T de Tamanho, N de metástases linfonodais e

M de Metástases para outros órgãos. O tamanho é calculado de acordo com o nível de

invasão do melanoma, medido a partir das camadas superficiais da pele. Este nível de

invasão é chamado índice de Breslow e é expresso em milímetros. Quando não há inva-

são o melanoma é designado de in situ. Quanto maior o índice de Breslow, mais espesso

o melanoma e pior é seu prognóstico. 44


26


O estadiamento do melanoma é, como em qualquer neoplasia, essencial para ser

feito um correto prognóstico da doença e para ser determinado um tratamento adequado.

Tradicionalmente têm sido usados métodos de imagiologia convencionais (radiogra-

fia do tórax, ecografia, TAC e RM) para efetuar o estadiamento do melanoma, no entanto,

várias autópsias de doentes mostraram uma maior frequência de metástases do que está

relatado, pelo que se pode concluir que estes tipos de métodos subestimam a verdadeira

extensão da doença45.

2.8.1. Biópsia do gânglio sentinela

Cerca de 85% dos indivíduos diagnosticados com melanoma cutâneo apresentam

doença clinicamente localizada, ou seja, ainda nos estádios iniciais -estádios I e II- como

resultado, em grande parte, das iniciativas de rastreio. Apesar da maioria destes pacien-

tes ter um bom prognóstico, devido ao diagnóstico precoce uma percentagem significati-

va já desenvolveu metástases microscópicas, clínica e radiograficamente ocultas, para os

gânglios próximos do tumor primário, em especial o gânglio sentinela (GS)46, sendo este

o primeiro gânglio para onde os vasos linfáticos aferentes duma determinada região dre-

nam e que portanto constitui o primeiro local a receber as células metastáticas do tumor

primitivo.

A avaliação dos gânglios é um dos mais importantes indicadores de prognóstico a

ser considerado na evolução do doente com melanoma, uma vez que existem fortes evi-

dências de que a existência de micrometástases num gânglio linfático sentinela é indica-

tivo de prognóstico adverso. A BGS (biópsia do gânglio sentinela) está incluída nos pro-

tocolos de estadiamento da AJCC e nos de tratamento da National Comprehensive Can-

cer Network.

Um problema desta técnica é o elevado número de falsos positivos e falsos negati-

vos obtidos. Estes últimos podem ser explicados por duas situações diferentes.

1. No momento da biopsia, as células malignas podem ainda não ter atingido o

gânglio, estando ainda a movimentar-se pelos vasos linfáticos;

2. Se as metástases forem de grande volume, a obstrução causada pode reduzir o

fluxo linfático para o GS, podendo também ser responsável pela existência de

falsos negativos.

Neste caso, uma avaliação utilizando um sistema de ultrassons com contraste pode

identificar com sucesso o envolvimento dos gânglios linfáticos.47 Apesar da importância

deste procedimento, este está associado a risco iatrogénico devido a rotura mecânica

dos vasos linfáticos e a bloqueio do fluxo nos vasos aferentes. O bloqueio do fluxo linfáti-

co nos vasos pode implicar uma obstrução linfática e, deste modo, as células malignas


27


ficam capturadas nos capilares linfáticos aumentando o risco de embolização e metasti-

zação em trânsito. Metástases em trânsito correspondem a metástases cutâneas locali-

zadas entre o melanoma e o respetivo gânglio linfático regional e são normalmente de

difícil tratamento devido a recidivas frequentes com múltiplas lesões48. A experiência cole-

tiva em vários centros académicos, no entanto, não apoia a hipótese de que a BGS au-

menta o risco de metastização em trânsito.

2.9. Tratamento do melanoma

2.9.1. Cirurgia49

A cirurgia é a única alternativa terapêutica que promove a cura do melanoma, no

entanto, só é viável na fase inicial da doença, quando a lesão ainda é pouco profunda-

daí a importância de um diagnóstico precoce deste tipo de neoplasia.

2.9.2. Radioterapia49

Embora o melanoma não seja tradicionalmente considerado um tumor radiossensí-

vel, em alguns casos pode ocorrer melhoria com este tipo de tratamento.

Atualmente a radioterapia é utilizada em alguns casos, como terapêutica adjuvante

após a cirurgia.

2.9.3. Quimioterapia

A utilização de citostáticos como adjuvantes revelou – se tóxica e ineficaz, pelo que

está contra-indicada na maioria dos casos de melanoma, no entanto, esta terapia está

indicada em casos em que haja metastização, sendo o medicamento mais eficaz nestas

situações a dacarbazina.49

Recentemente, no entanto, em 2011, a FDA (Food and Drug Administration) e a

EMA aprovaram dois novos agentes para o tratamento do melanoma, o ipilimumab e o

vemurafenib. O ipilimumab é um anticorpo monoclonal inibidor do CTL-4, uma molécula

expressa em células T ativadas. Sendo esta uma molécula que atua como um importante

ponto de regulação, o seu bloqueio, resulta, segundo estudos clínicos de fase III, num

aumento da sobrevivência em doentes com melanoma inoperável ou metatástico (estádio

IV ou III inoperável)35. Já o vemurafenib é um inibidor enzimático da cínase BRAF que

apresenta a mutação V600, sendo o seu benefício portanto limitado, ao contrário do fár-

maco anterior, a melanomas onde aquela mutação está presente32,35.


28


2.9.4. Perfusão hipertérmica dos membros49

Este método de tratamento está indicado quando existem metástases cutâneas

múltiplas, em locais próximos sem metastização à distância e permite administrar eleva-

das doses de citostáticos a nível local com baixa toxicidade sistémica, uma vez que po-

tencia a atividade dos agentes alquilantes.

Vários citostáticos têm sido usados neste tipo de tratamento, mas os mais frequen-

temente utilizados são o Melfalano e o Factor de Necrose Tumoral (TNF).

2.10. Conselhos úteis50

O uso de protetor solar com fator adequado para cada tipo de pele pode ser uma

forma de prevenção eficaz. Devem ser aplicados 30 minutos antes da exposição solar, 30

minutos após início da exposição solar e, posteriormente, de 2 em 2 horas ou após ativi-

dades físicas ou banho.

A exposição à radiação solar nas quatro horas que circundam o zénite solar (das 11

às 15h no Verão e das 10 às 14h no Inverno), deve ser evitada, já que nesse período é

recebida 60% da radiação solar. É também importante lembrar que o sol da rua, do re-

creio, do campo ou da montanha é o mesmo da praia, pelo que se impõem os mesmos

cuidados.

A roupa funciona como barreira à radiação solar pelo que se deve usar roupas ade-

quadas. O seu grau de proteção depende da densidade do tecido. Quanto mais denso,

menor é o espaço entre as fibras e maior é proteção conferida.

O uso de chapéu também é importante. O sol tem uma incidência máxima sobre o

couro cabeludo. Devem ser usados chapéus de aba larga ou tipo legionário, para prote-

gerem não só o couro cabeludo mas toda a face.

Por fim, o uso de óculos de sol diminui a incidência de cataratas.

Estas e outras informações úteis foram disponibilizadas ao público da Sucursal do

Porto do Laboratório Militar através do desdobrável número 2 - anexo II.


29


Tema 3 - Medicamentos de marca e genéricos, e a sua perceção

pelo público português

Introdução51

O aumento da despesa com medicamentos, a introdução de medicamentos

biotecnológicos e medicamentos órfãos mais dispendiosos, o envelhecimento da

população com o consequente aumento da prevalência de doenças crónicas e a

necessidade cada vez maior de tratamentos individualizados são fatores que têm

contribuído para o crescimento significativo dos encargos do SNS (Serviço Nacional de

Saúde) e que estão a impulsionar a introdução de medicamentos mais eficazes menos

dispendiosos, tanto para os utentes como para o Estado. Confrontados com esta esta

situação, muitos países da Europa, incluindo Portugal têm apostado no desenvolvimento

do mercado dos genéricos uma vez que contribui para a redução da despesa com

medicamentos e apresentam a mesma qualidade, segurança e eficácia terapêutica dos

medicamentos de referência.

3.1. Definição de medicamento pela OMS

Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), medicamento é qualquer

produto que se destina a curar, tratar ou prevenir os sintomas de ou doenças humanas

ou animais, e a modificar/restaurar quaisquer funções fisiológicas ou que é utilizado como

meio de diagnóstico ou de contraste em exames radiológicos.

3.2. Medicamento genérico 1,4,51,52

Medicamento genérico é um medicamento bio equivalente ao medicamento

inovador que lhe serviu de referência. Bio equivalente significa que tem a mesma

substância ativa, forma farmacêutica e dosagem do medicamento original.

Segundo a Diretiva 2004/27/CE do parlamento europeu um medicamento genérico

é definido como um medicamento com a mesma substância ativa, dosagem e forma

farmacêutica que o medicamento inovador e cuja bio equivalência com este último tenha

sido demonstrada por estudos adequados de bio disponibilidade. Os diferentes sais,

ésteres, éteres, isómeros, misturas de isómeros, complexos ou derivados de uma

substância ativa são considerados para este efeito como a mesma substância ativa, a

menos que difiram significativamente em parâmetros relacionadas com segurança e/ou

eficácia, caso em que o requerente deve fornecer dados suplementares destinados a


30


fornecer provas da segurança e/ou da eficácia dos vários sais, ésteres ou derivados de

uma substância ativa autorizada.

De acordo com a legislação portuguesa, em particular o Decreto-Lei n.º 176/2006,

de 30 de Agosto, a Autorização de Introdução no Mercado (AIM) de medicamentos

genéricos está sujeita às mesmas disposições legais dos outros medicamentos, estando

dispensada a apresentação de ensaios pré-clínicos e clínicos desde que demonstrada a

bio equivalência com o medicamento original com base em estudos de biodisponibilidade

ou quando estes não forem adequados, equivalência terapêutica com o medicamento

inovador por meio de estudos de farmacologia clínica apropriados ou outros a solicitar

pelo INFARMED.

Apesar de se ter verificado nos últimos anos um crescimento contínuo da

prescrição e aquisição de medicamentos genéricos, a sua utilização continua a ser um

motivo de preocupação não só para os profissionais de saúde, mas também para as

indústrias farmacêuticas e consumidores. Diversos estudos publicados têm demonstrado

algumas dúvidas por parte dos profissionais de saúde relativamente às normas de

aprovação de medicamentos genéricos; nomeadamente nos procedimentos para

demonstrar garantia da equivalência terapêutica, bem como se a evidência demonstrada

nos estudos de bio equivalência é suficiente para garantir a eficácia e segurança. Para

dar resposta a estas incertezas vários regulamentos têm sido introduzidos a nível

nacional e comunitário sobre o licenciamento/aprovação de medicamentos genéricos no

sentido de garantir que os medicamentos que chegam ao mercado têm eficácia bem

estabelecida e o perfil de segurança comprovado.

3.3. Evolução do mercado de genéricos em Portugal51

Da análise da evolução de medicamentos genéricos dispensados no âmbito do

SNS através das farmácias de oficina constata-se que o mercado de genéricos era

praticamente inexistente em 2000 (quota de mercado em valor de vendas correspondia a

0.13% e em número de embalagens 0.10%). A partir de 2000 foram implementadas

várias medidas que permitiram o crescimento do mercado dos genéricos, tais como a

criação do Programa Integrado de Promoção de Genéricos e o Sistema de Preços de

Referência. Para além disso, passou a ser obrigatório a prescrição por Denominação

Comum Internacional (DCI) e não por marca, o que efetivamente impediu que os médicos

prescrevam uma marca específica, limitando assim a escolha do utente. Foram também

realizadas campanhas de informação sobre a qualidade, eficácia e segurança dos

genéricos, dirigidas tanto aos profissionais de saúde como para o público.


31


Finalmente, as medidas dirigidas à indústria farmacêutica incluíram a simplificação

de processos de AIM e melhorias no processo de avaliação e aprovação.

Todo este esforço traduziu-se num crescimento progressivo e sustentado da quota

de mercado até aos valores apresentados atualmente (gráfico 1), que são até primeiro

trimestre de 2014, 20.9% em valor de vendas e 31.1% em número de embalagens

vendidas.

Gráfico 1 - Evolução do mercado de genéricos em valor e nº de embalagens (Adaptado de: INFARMED, I.P. -

Gabinete de Estudos e Projectos do INFARMED, IP. /Monitorização do Mercado de Medicamentos em

Ambulatório) (16) (*de janeiro a março)

3.4. Pedido de Autorização de Introdução no Mercado51,53

Todos os medicamentos (de referência ou genéricos) só podem ser

comercializados na UE (União Europeia) após aprovação do seu pedido de AIM. A

concessão de uma autorização de introdução no mercado garante que o medicamento

cumpre três requisitos fundamentais: qualidade, segurança e eficácia, sendo que o

pedido de AIM tem de ser acompanhado de documentação de suporte que comprove

estes requisitos, de acordo com a legislação em vigor. Estes pedidos requerem avaliação

por peritos das Autoridades de Saúde nacionais, ou europeias (INFARMED, I.P. ou


32


EMEA (Agência Europeia do Medicamento). Considera-se que a Autorização de

Introdução no mercado de um medicamento depende exclusivamente da conformidade

destes três critérios, independentemente das considerações de caráter económico.

Na União Europeia a autorização de introdução no Mercado para um medicamento

pode ser obtida por quatro procedimentos: Procedimento Centralizado (PC),

Procedimento de Reconhecimento Mútuo (PRM), Procedimento Descentralizado (PD) e

Procedimento Nacional (PN).

3.4.1. Procedimentos de AIM51,54

Procedimento Centralizado (PC)54

O Procedimento Centralizado entrou em vigor em 1995, permitindo obter uma

autorização de introdução no mercado que é válida em toda a UE, e cuja avaliação é

efetuada pela EMA (Agência Europeia do Medicamento). O PC é obrigatório para os

pedidos de AIM relativos a:

Medicamentos para uso humano para o tratamento do VIH/SIDA, cancro, diabetes,

doenças neuro degenerativas, patologias autoimunes e outras disfunções

imunitárias e doenças virais;

Medicamentos derivados de processos de biotecnologia;

Medicamentos de terapia avançada, como terapia genética, terapia celular

somática ou medicamentos derivados da engenharia de tecidos;

Medicamentos órfãos;

Medicamentos veterinários para utilização como promotores do crescimento ou

produção.

Relativamente aos medicamentos que não pertencem a estas categorias, as

empresas podem submeter à Agência Europeia do Medicamento um pedido de

Autorização de Introdução no Mercado por procedimento centralizado se o medicamento

em questão representar uma inovação significativa no plano terapêutico, científico ou

técnico, ou se a sua autorização através do procedimento centralizado for do interesse da

saúde pública.

Os pedidos são submetidos diretamente à Agência Europeia do Medicamento e a

avaliação é efetuada por peritos de comités científicos. Existem vários comités científicos,

cada um responsável pela emissão dos pareceres da Agência relativos àquele tipo de

medicamento: Comité dos Medicamentos para Uso Humano, Comité dos Medicamentos

para Uso Veterinário, Comité dos Medicamentos Órfãos, Comité dos Medicamentos à

Base de Plantas, Comité Pediátrico ou Comité para as Terapias Avançadas. O perito


33


relator e correlator emitem um parecer que depois de aprovado pelo Comité é transmitido

à Comissão Europeia que por sua vez tem a palavra final no que respeita à concessão de

Autorizações de Introdução no Mercado na União Europeia.

Após a concessão de uma Autorização de Introdução no Mercado, o titular pode

começar a comercializar o medicamento no EEE (espaço económico europeu).

Procedimento de Reconhecimento Mutuo (PRM)

No PRM a AIM tem de ser aprovada num primeiro Estado-membro da União

Europeia, chamado de Estado-membro de Referência (EMR). Este Estado-membro

procede à primeira avaliação e aprova o medicamento nacionalmente. O requerente

submete depois um pedido noutros Estados membros que por sua vez reconhecem a

avaliação e autorização no EMR.

Desde 1 de Janeiro de 1998, o PRM é obrigatório para todos os medicamentos com

o intuito de serem comercializados num Estado-Membro diferente daquele em que foram

autorizados pela primeira vez e para os quais o procedimento centralizado não é

obrigatório ou não é o escolhido pelo requerente. Qualquer autorização de introdução no

mercado aprovada pela autoridade de um Estado-Membro da UE pode ser usada para

justificar um pedido de reconhecimento mútuo pelos outros Estados-Membros.

O Estado-Membro que avalia em primeiro lugar o medicamento, "Estado-Membro

de Referência", notifica a decisão aos restantes "Estados-Membros envolvidos".

Os Estados Membros envolvidos dispõem então de 90 dias para aprovar toda a

documentação recebida, reconhecendo assim a decisão do EMR. As autorizações de

introdução no mercado nacionais são aprovadas 30 dias após a constatação do acordo.

Procedimento de Descentralizado (PD)

O PD é semelhante ao PRM, no entanto aplica-se quando o medicamento não tem

autorização de introdução no mercado em nenhum Estado-membro. O pedido de

autorização de introdução no mercado é submetido simultaneamente às autoridades

competentes do Estado-Membro de referência e de Estados-Membros envolvidos. O

Estado membro de Referência efetua a avaliação do pedido e após a conclusão do

procedimento com sucesso, as autoridades nacionais atribuem as AIM nacionais. Os

passos subsequentes são idênticos aos do procedimento de reconhecimento mútuo.


34


Genéricos43%

Marca28%

S/opinião29%

No caso de medicação crónica, costuma adquirir medicamentos genéricos ou de marca?

Gráfico 2 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação crónica

Procedimento Nacional (PN)

O PN aplica-se no caso em que o requerente pretende que o medicamento seja

aprovado apenas para colocação no mercado de um Estado-membro. As autoridades

nacionais competentes de cada Estado Membro são responsáveis por aprovar a AIM.

Nas submissões nacionais para além das disposições nacionais, deve-se ter em

consideração as Instruções aos Requerentes (Notice to Applicants), bem como as

considerações legais de Regulamentos e Diretivas, também aplicáveis aos restantes

procedimentos europeus.

3.5. Perceção dos utentes do LMPQF suc.Porto sobre medicamentos

genéricos

Durante as duas últimas semanas de estágio, efetuei um inquérito (anexo III) sobre

a utilização e perceção dos medicamentos genéricos pelo público da Farmácia, cujos

resultados se analisam de seguida.

Analisando o gráfico conclui-se que a maior parte das pessoas com medicação

crónica adquire genéricos - cerca de 43%- havendo no entanto uma percentagem

considerável que adquire medicamentos de marca. Finalmente, 29% dos respondentes

não adquirem medicação crónica, ou não sabem se adquirem genéricos ou

medicamentos de marca.


35


Gráfico 3 - Peso dos genéricos na aquisição de medicação pontual

A análise do gráfico 3 permite-nos concluir que mais uma vez os medicamentos

genéricos, no caso de medicação pontual, são os mais adquiridos pelo público da

farmácia, com ainda maior expressão do que na situação anterior. É também de ressalvar

que neste caso a percentagem de pessoas sem opinião é cerca de metade em relação à

questão anterior.

Gráfico 4 - Perceção do público-alvo sobre a eficácia de medicamentos genéricos

Pode concluir-se, com base na análise do gráfico 4 que a maior parte dos

intervenientes no inquérito tem uma opinião positiva sobre a eficácia dos medicamentos

genéricos.

Genéricos71%

Marca19%

S/opinião10%

No caso de medicação pontual, costuma adquirir genéricos ou medicamentos de marca?

Sim81%

Não14%

S/opinião5%

Na sua opinião, os genéricos são tão bons como os de marca?


36


Gráfico 5 - Perceção da eficácia dos genéricos relativamente aos medicamentos de marca

Com base no gráfico 5, pode afirmar-se que a maior parte dos intervenientes que

tomaram um medicamento genérico e de marca da mesma substância ativa sentiu a

mesma eficácia com ambos, no entanto, quase um quarto dos respondentes não sabia

responder ou não se recordava dos medicamentos tomados para responder à pergunta.

Embora a amostra seja insuficiente para generalizar as conclusões ao consumidor

português verifica-se, no entanto, que os resultados obtidos são consistentes com dados

de outros estudos 51,55 e do próprio INFARMED, que mostram uma progressiva aceitação

dos genéricos pelo público português. Este rápido desenvolvimento do mercado é ainda

mais evidente quando analisamos a evolução das quotas de mercado dos medicamentos

genéricos desde 200055 (gráfico 6). Assim, pela análise deste gráfico, conclui-se que

Sim57%

Não19%

S/opinião24%

No caso de já ter tomado um medicamento genérico e de marca da mesma substância ativa, sentiu a mesma

eficácia com ambos?

Gráfico 6 - Evolução das cotas de mercado dos genéricos55


37


Gráfico 7- Evolução do consumo entre 2010 e 2013 e respetiva quota de medicamentos genéricos 56

entre 2000 e 2006 houve um aumento significativo tanto no valor de vendas como no

número de embalagens de medicamentos genéricos vendidas.

Mais recentemente, segundo dados do INFARMED (gráfico 7), a quota de

mercado dos genéricos atingiu, em 2013, os 44,7% em número de embalagens vendidas,

ou seja, quase metade do mercado.

De acordo com a mesma fonte56, entre 2010 e 2013, verificou-se uma diminuição

dos encargos, quer do Estado, quer do utente com medicamentos, devido em grande

parte a uma maior aposta nos medicamentos genéricos.


38


Conclusão

O estágio no Laboratório Militar de Produtos Químicos e Farmacêuticos foi um dos

períodos mais desafiantes da minha vida, pois as aprendizagens feitas nos restantes

semestres do curso ficariam incompletas sem a necessária formação em contexto de

trabalho. Por outro lado, os temas que escolhi pareceram-me importantes para o público

da Sucursal do Laboratório Militar, pois ninguém ignora que existe algum abuso sazonal,

relativamente à exposição solar que pode culminar em queimaduras solares,

potenciadoras do aparecimento de melanoma. É necessário prevenir estes

comportamentos que acabam por ser de risco para a saúde pública e o farmacêutico

pode ter neste campo um papel ativo, já que o seu conselho sobre protetores solares é,

muitas vezes, solicitado durante as visitas dos utentes ao seu espaço. Já nos meses de

menor radiação solar a exposição solar é feita por defeito o que contribui para uma

produção de vitamina D menos eficaz.

Assim, os desdobráveis elaborados permitiram um aporte importante de informação

ao público da Sucursal do Laboratório Militar e, espera-se, que contribuam para ajudar a

mudar comportamentos e a promover uma exposição à radiação solar mais consciente e

de forma mais equilibrada.

Em relação aos medicamentos genéricos, e apesar do crescimento significativo de

mercado desde o ano 2000, é necessário desmistificar uma série de ideias pré-

concebidas sobre a sua eficácia no tratamento humano. Mais e informado o público-alvo

desenvolverá, provavelmente, um maior grau de confiança nestes medicamentos.

Para finalizar, as tarefas que desempenhei durante o período de estágio

contribuíram para um crescimento pessoal, de experiência e conhecimentos que,

certamente, terão um impacto positivo na minha vida profissional futura.

Tudo o que eu aprendi, fiz e presenciei culminou neste relatório, que se constitui,

assim, numa evidência das aprendizagens realizadas durante este período que só foram

possíveis devido ao excelente ambiente e grande amabilidade e disponibilidade de todos

os membros da equipa do LMPQF.


39


Bibliografia

1. Serviço Nacional de Saúde: Decreto-Lei-n.º-176-2006 de 30 de Agosto de 2006;

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45


Anexos


46


Anexo I – Desdobrável: Exposição solar e vitamina D


47



48


Anexo II – Desdobrável: Exposição solar e Melanoma


49



50


Anexo III – Inquérito: Utilização de medicamentos genéricos

pelos utentes da sucursal Porto do LMPQF

Inquérito sobre a utilização de

medicamentos genéricos pelo

público da sucursal Porto do LMPQF

DANIELA SOFIA ESTEVES FERNANDES

LABORATÓRIO MILITAR DE PRODUTOS QUÍMICOS E FARMACÊUTICOS

ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA

JULHO 2017


51


Idade:

Sexo:

Pergunta 1: No caso de medicação crónica, costuma adquirir genéricos ou medicação de marca?

Genérico Comercial

Pergunta 2: No caso de medicação pontual, costuma adquirir genéricos ou medicamentos de

marca?

Genérico Comercial

Pergunta 3: Na sua opinião, os genéricos são tão bons como os medicamentos de marca?

Sim Não

Pergunta 4: No caso de já ter tomado um medicamento genérico e de marca da mesma

substância ativa, sentiu a mesma eficácia com ambos?

Sim Não


52


Anexo IV – RCM Adrenalina

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

1. NOME DO MEDICAMENTO

Adrenalina 1mg/mL ampola de 1mL

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

1mg/mL ampola de 1mL

3. FORMA FARMACÊUTICA

Solução injetável.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

A adrenalina está indicada nas seguintes situações:

1 - Reversão da Anafilaxia

2 - Tratamento da hipotensão arterial

3 - Tratamento do broncospasmo

4 - Tratamento da laringotraqueobronquite

5 - Tratamento da asma severa

6 - Tratamento de arritmias ventriculares graves

7 - Tratamento de bradicardia e sístole sem resposta a outros tratamentos.

4.2 Posologia e modo de administração

A adrenalina deve ser administrada através de uma injeção intramuscular ou subcutânea, na zona

anterolateral da coxa. A injeção deve ser repetida a cada 5-10 minutos se necessário, sendo que

não se deve injetar no mesmo local, já que a vasoconstrição resultante pode causar necrose.

Salvo indicação do contrário, as posologias limite são:

Adultos e crianças com 30kg ou mais: 0,3-0,5 mg (0,3ml-0,5ml) de adrenalina não diluída,

administrada intramuscularmente ou subcutaneamente na zona anterolateral da coxa, até um

máximo de 0,5mg (0,5ml) por injeção, repetindo a cada 5-10 minutos, caso necessário.

Monitorizar reações adversas e efeitos cardíacos.

Crianças com menos de 30kg: 0,001 mg/k5 (0,01 ml/kg) de adrenalina não diluída, administrada

intramuscularmente ou subcutaneamente na zona anterolateral da coxa, até um máximo de 0,3

mg (0,3 ml) por injeção, repetindo a cada 5-10 min como necessário. Monitorizar reações

adversas e efeitos cardíacos.


53


4.3 Contraindicações

A adrenalina está contraindicada nas seguintes situações:

1 - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes;

2 - Hipertiroidismo e casos em que existe hipertensão arterial grave;

4 - Feocromocitoma (possível desenvolvimento de hipertensão grave);

5 - Doenças cardiovasculares, tal como a doença isquémica cardíaca, arritmias ou taquicardia;

6 - Doença vascular oclusiva, assim como a arteriosclerose ou aneurisma;

7 - Insuficiência coronária;

8 - Glaucoma de ângulo fechado;

9 – Pacientes sob anestesia com ciclopropano ou outros hidrocarbonetos halogenados

(clorofórmio, tricloroetileno);

10 – No último mês de gravidez e no momento do parto;

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

A administração deste medicamento deve realizar-se com especial precaução em doentes com

insuficiência cerebrovascular e em doentes com cardiopatias, como a angina de peito ou o enfarte

do miocárdio. Também se deve ter em atenção nos casos de pacientes com doença pulmonar

crónica e com dificuldade urinária devido a hipertrofia prostática.

A adrenalina apresenta um efeito hipocalémico, que pode ser potenciado por outros fármacos

que causam perda de potássio, como os corticoides, diuréticos, a aminofilina ou teofilina. Por sua

vez, esta falta de potássio pode aumentar a suscetibilidade do doente a arritmias cardíacas

causadas pela digoxina e outros glicosídeos. Deste modo, é conveniente monitorizar

periodicamente pacientes nestas situações.

Nos doentes diabéticos deve vigiar-se a dose e monitorizar, com atenção, caso haja reações

adversas, principalmente relacionadas com alterações metabólicas.

A propensão de desenvolvimento de efeitos adversos é maior em idosos, pelo que necessitam

atenção redobrada.

A administração crónica por injeção local pode originar necrose no local de injeção devido à

vasoconstrição vascular, sendo assim recomendado alternar os pontos de injeção. A zona

anterolateral da coxa (músculo vasto lateral) é a localização mais apropriada, devido à sua

localização, tamanho, fluxo de sangue. Não é recomendado em músculos mais pequenos, tal

como o deltoide, devido a possíveis diferenças na absorção.

A injeção intramuscular da adrenalina na zona glútea deve ser evitada, uma vez que a

vasoconstrição produzida pelo fármaco diminui a pressão de oxigénio dos tecidos, o que facilita a

multiplicação do microorganismo anaeróbio Clostridium welchii, que pode estar presente nesta

região, produzindo uma gangrena gasosa. Adicionando, devido às suas propriedades

vasoconstritoras, também não deve ser administrada nas regiões periféricas do organismo, sendo

elas os dedos das mãos e pés, lóbulos da orelha, nariz ou pénis. Mais uma vez, devido à sua ação


54


vasoconstritora, tem que se garantir que a adrenalina não extravasa para os tecidos, pois poderá

provocar necrose local.

Tanto a via intravenosa, como a intracardíaca só deverão ser utilizadas em casos de emergência

extrema e em meio hospitalar. Sendo que, quando se procede à administração por via

intracardíaca, deve-se injetar a solução diretamente no ventrículo esquerdo (caso o coração

esteja exposto), ou através de uma punção intercostal a nível do quarto espaço (se o tórax estiver

fechado).

Quando se pretende administrar a Adrenalina por via intravenosa numa dose única, dever-se-á

injetar a solução lentamente; no caso de doses contínuas, a administração deverá ser feita gota a

gota (sistema de gotejo controlado).

A Adrenalina não é um substituto do plasma, pelo que deve ser corrigida a depleção do volume

sanguíneo, antes de se iniciar a terapêutica. Neste caso, em que está indicada a administração de

sangue ou plasma para aumentar o volume sanguíneo, a administração da adrenalina pode ser

simultânea. Contudo, esta tem que ser ministrada separadamente (usando, por exemplo, um

sistema em Y).

Os doentes aos quais se administra frequentemente Adrenalina (e outros simpaticomiméticos),

como por exemplo, doentes asmáticos, podem apresentar tolerância. Consequentemente, há

necessidade de aumentar as doses, de modo a alcançar o mesmo efeito terapêutico.

A Adrenalina é uma substância incluída na lista de substâncias proibidas no Código Mundial

Antidopagem, cuja utilização se considera proibida em competição, pelo que pode dar um

resultado positivo no controlo antidoping. Não obstante, o uso de Adrenalina é permitido quando

administrada em associação com anestésicos locais, ou em preparações de uso local, como por

exemplo, por via nasal ou oftalmológica.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

4.5.1 Interações de doenças

Alguns pacientes com determinadas doenças podem ter um maior risco de desenvolver reações

adversas, contudo, em caso de risco de vida, não há contraindicações para a adrenalina.

Doenças Cardiovasculares: arritmias, doença arterial coronária, doença cerebrovascular ou

hipertensão. Nestes pacientes, a epinefrina pode precipitar ou agravar a angina de peito, bem

como produzir arritmias ventriculares.

Outras: hipertiroidismo, Parkinson, diabetes, feocromocitoma, idosos, grávidas. No caso do

Parkinson, os pacientes podem experienciar agitação psicomotora ou notarem um agravamento

dos sintomas. No caso dos diabéticos, pode ocorrer um aumento da glicémia transitoriamente.

4.5.2. Interações com outros medicamentos


55


O uso concomitante com agentes simpaticomiméticos pode gerar a possibilidade de efeitos

aditivos, pelo que se deve evitar essa associação.

A adrenalina potencia os efeitos dos antidepressivos tricíclicos, IMAO, da levotiroxina sódica e

certos anti-histamínicos (tal como a difenidramina, tripelanamina e dexclorfeniramina).

Existe a possibilidade de desenvolvimento de arritmias cardíacas quando o paciente está a tomar

concomitantemente glicosídeos, digitálicos, diuréticos, quinidina, e outros antiarrítmicos.

Nos pacientes que estão a receber anestésicos gerais hidrocarbonetos halogenados, tais como o

halotano, a sua co-administração pode resultar em arritmias.

Os efeitos cardio-estimulantes e broncodilatadores da adrenalina são antagonizados pelos

bloqueadores beta-adrenérgicos, como o propanolol. Os efeitos vasoconstritores e hipertensores

são bloqueados pelos bloqueadores alfa-adrenérgicos 2, tal como a fentolamina.

A adrenalina não deve ser usada para contrariar o colapso circulatório ou hipotensão causada por

fenotiazinas, uma vez que uma reversão dos efeitos de pressão do primeiro pode resultar numa

redução adicional da pressão arterial.

4.6 Gravidez e aleitamento

Não existem estudos adequados que permitam inferir acerca dos efeitos teratogénicos causados

pela adrenalina, mas esta só deve ser usada se os seus benefícios o justificarem, uma vez que

riscos para o feto incluem anoxia e aborto espontâneo. Verificou-se ser teratogénico em ratos,

ratinhos e hamsters se for administrada dose subcutânea igual ou superior a 0,5 mg/kg/dia

durante dez dias durante a fase da organogénese.

Pode ser utilizado no parto, no entanto, com precaução, pois melhora a hipotensão da mãe

associada à anafilaxia, mas pode resultar em vasoconstrição uterina, diminuindo o fluxo

sanguíneo no útero e resultando em anoxia fetal.

Em relação ao leite materno, não há ainda dados que indiquem que é excretada no leite materno.

4.7 Crianças e idosos

Quanto ao seu uso na população pediátrica, as doses são calculadas tendo em conta o peso. As

reações observadas são semelhantes às observadas nos adultos.

Nos idosos, não foram realizados estudos em pacientes com mais de 65 anos suficientes para

determinar se a resposta é diferente da observada nas restantes faixas etárias. No entanto, a

experiência clínica relacionada com o uso de epinefrina para o tratamento da anafilaxia,

identificou que os pacientes geriátricos podem ser particularmente sensíveis aos efeitos da

epinefrina. Portanto, para o tratamento da anafilaxia, é necessário considerar iniciar o tratamento

com uma dose mais baixa, de modo a ter em conta uma potencial doença subjacente e/ou a

restante terapia medicamentosa do doente.


56


4.8 Efeitos adversos

Os efeitos adversos resultam sobretudo da estimulação do sistema nervoso simpático.

O aparecimento e a gravidade das reações adversas ocorre em função da via de administração,

sendo as vias subcutânea e intramuscular, as vias de maior incidência de reações,

comparativamente às vias intravenosa e intracardíaca. Sendo que, o extravasamento de

catecolaminas administradas por via parentérica pode provocar vasoconstrição local com

aparecimento de necrose tecidular (gangrena) e escaras no local da injeção intravenosa.

Frequentes (1/100, <1/10)

– Doenças do sistema nervoso central: Os efeitos incluem ansiedade, tremores, insónia,

irritabilidade, fraqueza, diminuição do apetite, estados psicóticos, náuseas e vómitos, dificuldade

respiratória.

– Cardiopatias: taquicardia, palpitações, palidez, ligeira hipertensão.

Estas manifestações não são graves e desaparecem com o repouso e tranquilização do doente.

Pouco frequentes (1/1000, <1/100)

- Cardiopatias:

A estimulação dos recetores alfa adrenérgicos provoca vasoconstrição, resultando em

hipertensão, sendo que a vasoconstrição provocada pode ser suficiente para produzir gangrena se

for administrada nos órgãos digitais. A hipertensão pode originar hemorragia cerebral e edema

pulmonar. A estimulação dos recetores beta 1 adrenérgicos a nível cardíaco pode provocar

taquicardia e arritmias, dor anginosa, palpitações e paragem cardíaca, no entanto, pode também

ocorrer bradicardia reflexa, e surgir hipotensão com tonturas e desmaio.

- Outros efeitos adversos incluem dificuldade em urinar, retenção urinária, dispneia, fraqueza,

cefaleias e alterações metabólicas, onde se incluem alteração do metabolismo glucídico, sudação

e hipersalivação.

4.9 Sobredosagem

Em caso de sobredosagem, a pressão arterial extremamente elevada pode resultar em

hemorragia cerebrovascular, particularmente em idosos e em indivíduos com edema pulmonar,

devido à constrição vascular periférica, juntamente com a estimulação cardíaca.

O tratamento passa por administrar um bloqueador alfa-adrenérgico e suporte respiratório. A

adrenalina é rapidamente inativada no organismo pelo que tratamento que se segue é

principalmente de suporte.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: 10.3. Sistema Nervoso Periférico. Simpaticomiméticos, código ATC:

C01CA24

Mecanismo de ação:


57


A adrenalina é um dos principais neurotransmissores adrenérgicos do corpo humano. Embora

esta atue tanto nos recetores α- como β- adrenérgicos, têm maior afinidade para os recetores α e

β1, e atividade moderada nos recetores β2. A adrenalina atua, através da ligação aos seus

recetores sobre grande quantidade de sistemas do organismo: a nível cardiovascular, brônquico,

gastrointestinal, renal, uterino, ocular, sistema nervoso, metabolismo e composição sanguínea.

Os efeitos da adrenalina dependem também da dose administrada.

Normalmente, o efeito hipotensor por vasodilatação, na circulação periférica, sobrepõe-se ao

efeito hipertensor por ação estimuladora cardíaca. No entanto, por vezes, sobrepõe-se este

último, ocorrendo, então, hipertensão.

Pela sua ação nos recetores β2, a adrenalina causa broncodilatação e ajuda a aliviar o

broncospasmo, a pieira e a dispneia, que ocorrem durante uma reação anafilática, aliviando

também o prurido, urticária, angioedema e outros sintomas gastrointestinais e geniturinários

associados a esta, devido ao seu efeito relaxante sobre o músculo liso do estômago, intestino,

útero e bexiga.

Finalmente, a epinefrina promove a glicogenólise e antagoniza o uptake de glicose pelos tecidos,

causando hiperglicemia e aumento da concentração sérica de ácido láctico.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Absorção:

Quando esta é administrada parentalmente, tem um início de ação rápido e uma curta duração

de ação.

Metabolismo:

A adrenalina é rapidamente inativada no corpo e é degradada por várias enzimas do organismo,

incluindo as hepáticas, sendo que as principais enzimas metabolizantes são a MAO e a COMT. O

fármaco é fixado nos tecidos e inativado enzimaticamente a metanefrina ou normetanefrina,

sendo que qualquer um deles é subsequentemente conjugado e excretado na urina sob a forma

de glucoronídeos, sulfatos, ou ácido 3-metoxi-4-hidroxi-mandelico, também detetável na urina. A

maior parte da dose injetada é excretada na urina sob a forma de compostos inativados, e o resto

é conjugado.

Via de eliminação:

A principal via de eliminação é renal.

Semi-vida:

A semi-vida da adrenalina é de cerca de 2 min.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Não foram conduzidos estudos de longo prazo para avaliar o potencial carcinogénico da

adrenalina. Contudo, esta e outras catecolaminas, têm vindo a mostrar ser potencialmente

mutagénicas in vitro. A adrenalina foi positivo no ensaio de mutação reversa bacteriana, positivo

no ensaio do linfoma em ratinho e negativo no teste dos micronúcleos.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS


58


6.1 Precauções especiais de conservação

Conservar em temperaturas entre os 20◦C e os 25◦C.

A adrenalina é sensível à luz. Proteger da luz e do congelamento.

Bibliografia:

https://www.indice.eu

https://www.drugbank.ca

https://www.drugs.com

www.infarmed.pt/


59


Anexo V- RCM: Metadona

Resumo das Características do Medicamento


Metadona Saquetas 30mg/15mL








Meladona 1% 1000mL


30mg/15mL

40mg/15mL

50mg/15mL

60mg/15mL

70mg/15mL

80mg/15mL

90mg/15mL

100mg/15mL

1% 1000mL



60


Saquetas/Solução oral.



Metadona está indicada:

1 - Tratamento da tosse sem expetoração

2 - Tratamento de síndrome de abstinência

3 - Tratamento da dependência de opiáceos (heroína e outras morfine-like)

4 -Tratamento da dor moderada a severa, não responsiva a analgésicos não narcóticos.


Independentemente da estratégia de determinação da dose administrada, a metadona é mais

segura se iniciada com pequenas doses iniciais, sofrendo ajustes graduais de dose.

Para o tratamento da dor, em pacientes não tolerantes aos opióides, a primeira via a ser usada é a

oral, começando com a dosagem de 2,5mg-10mg, de 8-12h, sendo que o efeito deve ser titulado.

No caso das grávidas, deve ser feito um ajuste da dose, uma vez que a clearance da metadona

aumenta, o que leva a baixas concentrações plasmáticas da mesma, e a semi-vida do fármaco

encurta. Deste modo, a dose deve ser aumentada ou o intervalo de administração deve ser

reduzido. Apenas deve ser usada a metadona se o benefício para a mãe seja superior ao prejuízo

para o feto.

Nos casos de tratamento do síndrome de abstinência, as doses iniciais deverão ser de 20-30mg,

nunca ultrapassando os 30 mg. No mesmo dia de início de tratamento, as doses podem ser

alteradas, se os sintomas de abstinência não forem suprimidos ou caso apareçam de novo, sendo

que se poderão administrar uns adicionais 5-10 mg, não excedendo os 40 mg, no primeiro dia de

tratamento.

Para uma destoxificação mais rápida, geralmente é recomendado que a dose administrada ao

paciente seja titulada para um máximo diário de cerca de 40 mg dividida, de modo a atingir um


61


nível de estabilização adequado. Esta estabilização pode ser continuada por 2-3 dias, após os

quais a dose de metadona deve ser gradualmente diminuída (2 dias intervalo entre cada

diminuição).

No caso dos pacientes dependentes de opióides, o tratamento de manutenção deve ser titulado

para uma dose na qual os sintomas dos opiáceos são prevenidos por 24h, o desejo/necessidade

da droga é reduzido, os efeitos eufóricos são bloqueados ou atenuados, e o paciente é tolerante

aos efeitos sedativos da metadona. Normalmente, a estabilidade clínica é alcançada em doses 80-

120 mg/dia. Nestes casos, a descontinuação do tratamento com a metadona deve ser efetuada

através da redução <10%, em intervalos de 10-14 dias.


A metadona está contra-indicada:

1 - Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes;

2 – Pessoas com problemas cardíacos ou respiratórios;

4 – Pessoas com íleo paralítico; 5 – Desequilíbrio eletrolítico (tais como, hipocalemia e hipomagnesemia)

6– História de ferimento na cabeça, tumor cerebral ou convulsões;

7 - História de abuso de drogas, adição de álcool ou doença mental

8 - Doença de fígado ou rins;

9 - Problemas de vesícula biliar, pâncreas ou tiróide.


A metadona pode desacelerar ou até mesmo parar a respiração, especialmente quando se inicia o

tratamento ou quando se altera a dosagem. Nunca usar este medicamento em grandes

quantidades ou em períodos maiores que os prescritos. Ter em atenção que os picos de

depressão respiratória ocorrem mais tarde e persistem durante mais tempo que os efeitos

analgésicos, particularmente no início do tratamento. Estas características podem contribuir para

casos de overdose iatrogénica.


62


A depressão respiratória é especialmente preocupante em idosos e pacientes com as seguintes

morbilidades: hipoxia, hipercapnia ou reserva respiratória baixa, tais como, asma crónica, doença

pulmonar obstrutiva, obesidade severa, síndrome da apneia do sono, mixedema, cifoscoliose,

depressão dp SNC ou coma.

A metadona inibe os canais de potássio e prolonga o intervalo QT, podendo causar alterações no

ritmo cardíaco, com risco de morte, sendo necessário ter em atenção sinais como, dor de cabeça

acompanhado de dor de peito, tonturas severas e ritmo cardíaco acelerado.

No caso particular dos pacientes tolerantes a outros opióides, estes podem apresentar uma

tolerância incompleta para a metadona. Tal facto é importante, quando se precisa converter

tratamentos com outros opióides agonistas μ para a metadona, uma vez que existe uma

possibilidade de uma overdose iatrogénica.

Não parar de usar o medicamento de forma súbita, pois em doentes fisicamente dependentes,

pode desencadear sintomas do síndrome de abstinência, tais como inquietação, lacrimejamento,

rinorreia, transpiração, calafrios, mialgia e midríase.

Tendo estes compostos um efeito colinérgico, estimulam os núcleos medulares vagais, pelo que

altas doses destes compostos podem provocar bradicardia e arritmia.

O mau uso deste tipo de medicação pode causar adição, overdose e até mesmo morte,

especialmente se for usado sem prescrição médica.

Não usar esta solução por via injetável, pois isto poderá resultar em morte.


4.5.1 Interações da dieta

A administração concomitante com o álcool está contraindicada. O etanol pode potenciar os

efeitos depressivos no Sistema Nervoso Central causados pelos opióides, comprometendo as

capacidades cognitivas.

A toranja e o sumo de toranja pode interagir com a metadona e levar a efeitos indesejáveis. Os

componentes presentes neste fruto inibem o metabolismo de primeira passagem mediado pelo

CYP450 3A4, que está presente na parede intestinal.


63


4.5.2. Interações Medicamentosas

O uso concomitante com inibidores das isoenzimas do citocromo P450 (citP450 3A4, 2B6, 2C19,

2C9 ou 2D), tal como o voriconazol, pode resultar no aumento da metadona no plasma, pois

reduz a sua metabolização, potencializando os efeitos da mesma, o que pode resultar em

depressão respiratória grave. Pelo contrário, a co-administração de indutores, tal como a

fenitoína, aumenta o metabolismo, resultando na redução da concentração da metadona no

plasma.

Medicamentos usados para a depressão, doença mental, doença de Parkinson, enxaquecas,

infeções sérias, relaxantes musculares, prevenção da náusea e vómitos, assim como o uso de

sedativos (diazepam, alprazolam, lorazepam, etc.) podem interagir com a metadona causando

uma condição chamada Síndrome Serotoninérgico.

Os anti-retrovíricos, tal como o abacavir, amprenavir, efavirenz, nelfinavir, nevirapine, ritonavir e

lopinavir+ritonavir, aumentam a clearance da metadona e diminuem os níveis plasmáticos desta,

resultando numa diminuição da sua ação.

Medicamentos tais como os diuréticos, laxativos e mineralocorticóides, que induzem distúrbios

eletrolíticos (hipomagnesemia, hipocalemia), têm que ser usados com cuidado quando se

administra metadona, pois estes podem prolongar o intervalo QT, em alguns casos.

4.5.3. Interações com Doenças

A metadona pode atrasar a recuperação da diarreia infeciosa, devido ao seu efeito obstipante,

sendo que atrasa a excreção dos organismos infeciosos e as suas toxinas, retardando a

recuperação.

Em caso de doença hepática, o metabolismo da metadona está diminuído, uma vez que é

maioritariamente hepático. Isto vai resultar num aumento das concentrações de metadona no

plasma, levando à toxicidade.

Visto que a metadona e os seus metabolitos são principalmente excretados pelo rim, a disfunção

deste órgão vai provocar a acumulação do opióide no organismo, tendo consequências nefastas

para o indivíduo.


64


A metadona pode induzir vasodilatação causando uma hipotensão significativa, particularmente

quando se administra altas doses. Por esta razão, o opióide deve ser administrado com

precaução, começando com dosagens mais baixas, nomeadamente em pacientes com choque

circulatório, hipovolémia, ou predisposição para a hipotensão.

Este tipo de terapia, sendo que pode induzir depressão respiratória, deve ser usado com cautela

em pacientes com depressão do SNC severa, apneia do sono, hipoxia, anoxia, hipercapnia,

obstrução da via respiratória superior, insufuciência respiratória crónica, reserva respiratória

limitada, ou outras desordens respiratórias. Deve-se também ter em atenção em caso de

secreções respiratórias excessivas, pois o uso de opióides diminui a atividade dos cílios e o reflexo

da tosse.

A hipoventilação causada pode induzir hipoxia cerebral e vasodilatação com resultante aumento

da pressão intracraniana. A não ser que a ventilação mecânica seja providenciada, deve haver

extremo cuidado na administração a pacientes com ferimentos na cabeça e lesões intracranianas.

Os opióides podem potenciar ou causar efeitos depressores da função respiratória e do SNC em

pacientes com Doença de Addison. No hipotiroidismo observa-se mais um aumento da depressão

respiratória e cardíaca, assim como se verifica uma exacerbação dos efeitos da própria doença, tal

como letargia e obstipação.

Visto inibirem o reflexo miccional urinário e aumentarem o tónus do esfíncter vesical na bexiga,

pode ocorrer uma retenção urinária. Os opióides podem também diminuir a produção de urina

diretamente nos rins e pela estimulação da libertação de vasopressina. Pelo que poderá ser

necessário cateterização nos casos de retenção aguda em pacientes com hipertrofia da próstata e

em idosos.

4.6. Gravidez e aleitamento

A metadona não deve ser usada como analgésico na mãe, durante o parto, pois pode causar

depressão respiratória no recém-nascido.

Durante a gravidez, deve ser evitada pois há a probabilidade de o bebé recém-nascido apresentar

sintomas de abstinência, os quais podem se verificar fatais. Para além disto, verificou-se uma

diminuição no crescimento fetal e na circunferência da cabeça do feto em desenvolvimento. Este

défice não parece persistir mais tarde na infância, contudo notam-se pequenos défices na

performance em testes psicométricos e de comportamento.


65


Se o uso de metadona não puder ser evitado, na gravidez, é aconselhado que os recém-nascidos

sejam tratados com o fármaco semanas após o nascimento.

Sabe-se que a metadona pode passar para o leite materno, causando consequentemente,

problemas respiratórios ou síndrome de abstinência no bebé em aleitamento.

Ainda não há dados suficientes que confirmem os danos que a metadona pode provocar no feto

em desenvolvimento ou no recém-nascido a amamentar. No entanto, sendo que a BHE do bebé é

imatura, a metadona deve ser evitada em grávidas e em mulheres em fase de aleitamento.

4.7. Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A metadona pode prejudicar o pensamento e o tempo de reação, sendo que a severa sonolência

pode causar quedas ou outros acidentes. Sendo assim, o melhor evitar conduzir ou utilizar

máquinas até saber como este medicamento afeta cada indivíduo.

4.8. Fertilidade

A função reprodutora nos homens pode decrescer. Pode ser reportada, em indivíduos tratados,

uma redução no volume de ejaculação, vesícula seminal e secreções da próstata. Assim como,

redução nos níveis de testosterona, motilidade e anormalidades na morfologia do esperma.

4.9 Efeitos indesejáveis

- Sistema Nervoso

comum (1%-10%): sedação, sonolência

frequência não reportada: dor de cabeça, convulsões, confusão, desorientação, tonturas

- Cardiovascular

Casos de prolongamentos do intervalo QT e pontos de Torsades, que parecem estar associados a

doses mais altas (maiores que 200mg por dia). Há casos documentados para pequenas doses, mas

apenas quando concomitantes com outra medicação ou condições clínicas. Estudos in vivo

confirmaram que afeta o intervalo QT e estudos in vitro mostraram que inibe os canais de

potássio.

Comum (1%- 10%) edema


66


Incomum (0,1%-1%): síncope, rubor, hipotensão

Raro (menos de 0,1%): bradicardia, palpitações, prolongamento do intervalo QT, pontos de

torsades

Frequência não reportada: arritmias, ritmos bigeminais, cardiomiopatia, ECG anormal, extra-

sístoles, falência cardíaca, inversão da onda T, taquicardia, fibrilação ventricular, taquicardia

ventricular

- Gastrointestinal

Obstipação normalmente persiste durante a administração crónica; náusea, vómitos parecem ser

mais frequentes depois da administração oral.

Muito comum (10% ou mais): náusea e vómitos

Comum (1%-10%): obstipação

Incomum (0,1%-1%): boca seca, glossite

Frequência não reportada: dor abdominal, anorexia, espasmos do trato biliar

- Hipersensibilidade

Frequência não reportada: anafilaxia (com alguns dos excipientes contidos nos produtos da

metadona)

- Psiquiatria

Comum (1%-10%): euforia, alucinações

Frequência não reportada: agitação, disforia. Insónia, mudanças de humor

-Endócrino

Incomum (0,1%-1%): galactorreia, dismenorreia, amenorreia

Frequência não reportada: hipogonadismo, diminuição dos níveis de testosterona, redução da

líbido e potência sexual, diminuição da motilidade do esperma, anormalidades na morfologia do

esperma, ginecomastia, insuficiência adrenal, aumento das concentrações de prolactina.

Hipogonadismo, diminuição da testosterona e efeitos reprodutivos estão relacionados com o uso

crónico de opióides

- Genitourinário:

Incomum (0,1%-1%): retenção urinária


67


Frequência não reportada: hesitação urinária, espasmos uretéricos

- Respiratórios

Incomum (0,1%-1%): edema pulmonar, exacerbação da asma, nariz seco, depressão respiratória

Frequência não reportada: edema pulmonar

- Hematológicos

Frequência não reportada: trombocitopenia reversível, linfocitose

Trombocitopenia reversível tem sido descrita em viciados em opióides com hepatite crónica.

- Metabólico

Comum (1%-10%): ganho de peso

Frequência não reportada: hipocalemia, hipomagnesemia

- Ocular:

Comum (1%-10%): miose, olhos secos

Frequência não reportada: distúrbios visuais

- Dermatológico

Comum (1%-10%): erupção cutânea transitória

Incomum (0,1%-1%): prurido, urticária, outras erupções cutâneas

Raro (menos de 0,1%): urticária hemorrágica

- Hepático

Incomum (0,1%-1%): discinesia do ducto biliar

-Local

Frequência não reportada: reações locais no tecido (dor, eritema, inchaço), particularmente com

infusão contínua subcutânea


68


- Outras

Comum (1%-10%): vertigem, fadiga

Incomum (0,1%-1%): astenia, hipotermia

- Geral

O maior efeito adverso é a depressão respiratória. Num nível mais baixo, hipotensão sistémica,

paragem respiratória, choque, paragem cardíaca e morte. As reações mais comuns incluem

tonturas, sedação, náusea e vómitos. A sudorese persiste durante a administração crónica.

4.10 Sobredosagem

Os opiáceos têm o potencial de causar dependência e abuso. Indivíduos propensos a serem

viciados, tais como aqueles com historial de abuso de álcool e drogas, devem ser supervisionados.

Será prudente não dispensar grandes quantidades deste medicamento a este paciente.

Uma overdose de metadona pode ser fatal, especialmente em crianças e nos indivíduos que a

usem sem prescrição médica. Os sintomas de overdose podem incluir desaceleração do ritmo

cardíaco e da respiração, sonolência (que pode progredir para estupor ou coma), fraqueza

muscular, pele fria e húmida, desmaio. Em sobredosagem grave, particularmente pela via

intravenosa, pode ocorrer apneia, colapso circulatório, paragem cardíaca e morte.

Cessação abrupta, redução das doses ou administração de um opiáceo antagonista como a

naloxona pode precipitar os sintomas de abstinência. Em pacientes que possam ter desenvolvido

tolerância a um agonista opióide, a sobredosagem pode do mesmo modo produzir depressão

respiratória e morte.

Tratamento:

O tratamento de uma sobredosagem deve priorizar o restabelecimento adequado da função

respiratória (ventilação controlada e assistida). Para diminuir os efeitos depressivos deve-se

utilizar um antagonista opióide (naloxona). Sendo que a metadona tem uma ação prolongada (36-

48h) e os antagonistas têm períodos de ação curtos (1-3h) é necessário proceder a repetidas

administrações do antagonista, de modo a reverter os sinais de intoxicação. Devem ser

empregues adicionais medidas de suporte, oxigénio, líquidos intravenosos e vasopressores.



69


5.1. Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: 2.13.3. Sistema Nervoso Central. Medicamentos para o tratamento da

dependência de drogas, código ATC: N07BC02

Mecanismo de ação: A metadona é um opióide agonista seletivo do recetor μ-opióide, tendo

atividade analgésica. Este é mais eficaz que os outros opióides, contudo provoca menos

dependência e a síndrome de abstinência provocado é menos intensa. Alguns dados apontam

para que este opióide aja como antagonista do recetor NMDA (N-metil-D-aspartato),

desconhecendo-se a sua eficácia como antagonista deste.


Absorção:

Bem absorvido após administração oral. Biodisponibilidade por via oral situa-se entre 36-100% e o

pico de concentração no plasma é alcançado entre a 1h-7,5h.

Volume de distribuição:

A metadona é uma molécula lipofílica, estando o seu volume de distribuição entre 1 a 8 L/Kg.

Ligação a proteínas:

No plasma, a metadona está ligada maioritariamente à glicoproteína α1-ácida (85-90%).

Metabolismo:

O metabolism é hepático. No início, dá-se uma desmetilação pelas enzimas do Citocromo P450

(nomeadamente, a CYP3A4, CYP2B6, CYP2C19, e em menor grau, a CYP2C9 e CYP2D6). Estas são

responsáveis pela conversão da metadona em 2-etil-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolinio (EDDP) e

outros metabolites inativos, os quais são excretados, na sua maioria, pela urina. Seguidamente, o

EDDP sofre conversão a 2-Etil-5-metil-3,3-difenil-1-pirrolino (EMDP), pelo CYP3A7.

Via de eliminação:

A metadona não metabolizada e os seus metabolitos são eliminados por via renal e fecal de forma

variável. Esta é também secretada na saliva, leite materno, fluido amniótico e plasma do cordão

umbilical.


70


Semi-vida:

O tempo de semi-vida varia entre as 8-59h, sendo maior que a duração da ação analgésica (4-8h).

Deste modo, os picos de depressão respiratória da metadona ocorrem tipicamente mais tarde e

persistem mais tempo que o pico dos efeitos analgésicos. Com as múltiplas administrações, a

metadona fica retida no fígado sendo a sua libertação lenta, o que pode prolongar a duração da

ação da metadona, apesar da baixa concentração no plasma. Normalmente, o efeito analgésico

completo só é atingido após 3-5 dias de tratamento.

Clearance:

A clearance da metadona dá-se entre 1,4 a 126 L/h.

5.2.1 Farmacocinética em populações especiais

Gravidez:

Num estudo com 30 grávidas (2º e 3º trimestre), avaliou-se a disposição da metadona oral, sendo

que se verificaram grandes alterações na gravidez, nomeadamente na eliminação. A clearance

total da metadona aumentou e o tempo de semi-vida diminuiu, o que resultou em níveis baixos

de metadona no plasma, podendo levar ao síndrome de abstinência. O estudo concluiu que a

dosage deve ser aumentada na gravidez, contudo, não se sabe quais serão os efeitos no feto.

Insuficiência renal:

A metadona é de carácter básico (pka=9,2), sendo que o pH do trato urinário pode alterar a sua

disposição no plasma. Quando há acidificação da urina, há uma maior eliminação da metadona.

Deste modo, diurese forçada, diálise peritoneal, hemodiálise ou hemoperfusão de carvão são

condições em que a eliminação da metadona está aumentada.

Insuficiência hepática:

Pacientes com danos no fígado têm um risco acrescido de acumulação de metadona neste órgão,

após mútliplas administrações.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista de excipientes


71


6.2 Incompatibilidades

6.3 Prazo de validade

6.4 Precauções especiais de conservação

Armazenar à temperatura ambiente, afastada de fontes de calor e humidade.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

6.6 Precauções especiais de eliminação

BIBLIOGRAFIA:

https://www.drugs.com/food-interactions/methadone.html?professional=1

https://www.drugs.com/drug-interactions/methadone.html

https://www.drugs.com/pro/diskets.html

https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatients

andProviders/UCM142842.pdf

https://www.drugs.com/food-interactions/methadone.html?professional=1

https://www.drugs.com/drug-interactions/methadone.html

https://www.drugs.com/pro/diskets.html

https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM142842.pdf

https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/UCM142842.pdf


72


Anexo VI- RCM: Petidina

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO


Petidina ou meperidina 50mg/mL ampolas de 2 mL


50mg/mL ampolas de 2 mL


Solução injetável em ampolas



Tratamento da dor moderada a severa.


A dose a utilizar deve ser a menor possível, pelo menor tempo. Esta deve ser feita para cada

doente, individualmente, tendo em conta a severidade da sua dor, a resposta deste ao fármaco,

experiências analgésicas anteriores, fatores de risco de adição, abuso e mau uso.

Dose inicial:

Nos adultos, iniciar o tratamento com uma dose de 50mg a 150mg, a cada 3-4h, tendo em conta a

dor.

Nas crianças, as dosagens têm em conta o seu peso, sendo que se deve iniciar com valores desde

1,1mg/kg a 1,8mg/kg, a cada 3-4h, quando necessário.

A petidina tem que ser titulada para uma dose que providencie uma analgesia adequada e

minimize as reações adversas. Caso não seja obtida uma analgesia com um máximo de 600 mg,

tem que se proceder à descontinuação do tratamento, diminuindo progressivamente a dose e

mudando para outro analgésico alternativo. Neste caso diminui-se a dose em 25-50% de 2-4 dias,

monitorizando os sinais de abstinência. Se apresentar os sinais, aumenta-se a dose e diminui-se

mais lentamente a dosagem.

Quando se administra a petidina concomitante com fenotiazinas, passa a ser necessário reduzir a

dose do primeiro em 25-50%.


73



Contraindicado em pacientes com:

1 – Depressão respiratória significativa, especialmente na presença de cianose e secreção

brônquica excessiva;

2 – Asma aguda a severa, num ambiente em que não seja possível a sua monitorização e em que

não haja equipamento de ressuscitação;

3 – Uso concomitante com IMAO (ou tendo administrado o mesmo há menos de 14 dias);

4 – Obstrução Gastrointestinal, incluindo íleo paralítico;

5 – Hipersensibilidade à petidina ou a outro excipiente;

6 – Alcoolismo agudo;

7 – Pressão intracraniana aumentada.


A petidina não deve ser usada para tratamento da dor crónica, pois o seu uso prolongado

aumenta o risco de toxicidade devido a acumulação de um dos seus metabolitos, a

normeperidina.

Quando se administra por via Intravenosa, a injeção deve ser lenta e sob a forma de uma solução

diluída. Por segurança, devem estar disponíveis um antagonista, oxigenoterapia e meios

ventilatórios apropriados.

Não deve ser administrada como medicação pré-cirúrgica a crianças com menos de 1 ano de

idade, e deve ser dada com extremo cuidado a recém-nascidos ou prematuros. A dosagem deve

ser reduzida em idosos e pacientes debilitados.

Deve ser administrada com precaução, ou em doses reduzidas, a pacientes com hipotiroidismo,

insuficiência adreno-cortical ou hipertrofia prostática. Em doentes insuficientes renais ou

hepáticos, existe um maior risco de acumulação de metabolitos, tal como a normeperidina

(neurotóxica). O mesmo acontece aquando de uma administração prolongada ou em doses

elevadas noutro tipo de pacientes (tais como queimados, doentes com neoplasias ou anemia

falciforme). Estes doentes devem ser monitorizados, tendo em vista a deteção de sintomas

neurológicos resultantes da estimulação do SNC (convulsões, agitação, irritabilidade, contracturas

musculares).

Pelo seu efeito potencial vasodilatador, pode provocar hipotensão severa, redução do output

cardíaco e da pressão arterial, pelo que não deve ser utilizado em pacientes em choque

circulatório. Há um risco acrescido em pacientes com pressão intracraniana, tumores cerebrais ou

feridas na cabeça, uma vez que estão mais suscetíveis aos efeitos da retenção do CO2, que

aumenta ainda mais a pressão.

Deve ser usada com cuidado em pacientes com desordens intestinais do tipo obstrutivo, naqueles

que apresentem miastenia grave e nos pacientes com taquicardia supraventricular.

A administração indevida perto dos troncos nervosos pode ocasionar paralisia sensitivo-motora

transitória ou permanente.

Os efeitos depressivos do SNC são potenciados por depressores do SNC, como o álcool,

anestésicos, hipnóticos e sedativos, antidepressivos tricíclicos e fenotiazidas.


74


Por outro lado, os opióides podem afetar a atividade de outros compostos. Assim, os seus efeitos

gastrointestinais podem diminuir a absorção, como acontece com a mexiletina, ou podem ter

uma contra-acção, como se verifica com a metoclopramida.

Sendo este fármaco um opióide, está implícito um risco de adição e abuso, que pode,

consequentemente, provocar overdose e morte.

É aconselhável monitorizar sinais de depressão respiratória, especialmente no início do

tratamento, ou aquando do aumento da dose, quando o risco associado é maio (monitorizar

principalmente nas primeiras 24-72h).


4.5.1. Interações medicamentosas

O uso concomitante de petidina com inibidores do Citocromo P450 3A4 (CYP3A4) – macrólidos,

azóis, inibidores da protéase - pode resultar num aumento da peptidina no plasma, o que pode

potenciar os seus efeitos adversos, entre as quais uma depressão respiratória fatal. Do mesmo

modo, a descontinuação de um indutor desta enzima – rifampicina, carbamazepina, fenitoina -

pode provocar um efeito idêntico na concentração do fármaco.

Contrariamente, os indutores da CYP3A4 diminuem as concentrações da petidina no plasma,

diminuindo a sua eficácia, ou levando a uma síndrome de abstinência, num paciente que tenha

desenvolvido dependência física deste.

A administração de benzodiazepinas ou outros depressores do SNC (tal como o álcool), ao mesmo

tempo que o opióide, pode resultar numa profunda sedação, depressão respiratória, coma e até

mesmo morte. Caso tenham que ser prescritos concomitantemente aconselha-se a prescrever a

menor dose possível e na mínima duração de tempo.

Com o uso concomitante com fármacos serotoninérgicos, tais como os inibidores seletivos da

recaptação da serotonina, inibidores da recapatação da serotonina e norepinefrina e tricíclicos,

pode ocorrer uma grave reação adversa conhecida como síndrome serotoninérgico. Este

apresenta como sintomas mudanças no estado mental (agitação, alucinações, coma), taquicardia,

hipertermia, rigidez, hiperreflexia, sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, diarreia).

A petidina, quando administrada conjuntamente com relaxantes musculares, vai potenciar o

bloqueio neuromuscular.

O metabolismo hepático da petidina pode ser aumentado pela fenitoína. O seu uso concomitante

resulta em tempos de semi-vida mais curtos e diminuição da biodisponibilidade com aumento da

clearance.

Os opióides podem interagir com os diuréticos, reduzindo a sua eficácia e a libertação da

hormona antidiurética. Quando combinada com anticolinérgicos, a petidina vai aumentar o risco

de retenção urinária e/ou obstipação severa, o que pode levar ao íleo paralítico.

O aciclovir aumenta as concentrações no plasma da petidina e o seu metabolito, podendo

aumentar os seus efeitos secundários. A concentração do metabolito ativo (normeperidina) pode

ser aumentada pelo ritonavir.


75


Verificou-se, em vários estudos, que o fármaco cimetidina reduz a clearance e o volume de

distribuição da meperidina e também a formação do metabolito normeperidina, em sujeitos

saudáveis.

4.5.2. Interações com doenças

Como já foi referido, a petidina pode causar depressão respiratória, pelo que pacientes com

doença pulmonar obstrutiva ou com diminuição da reserva respiratória (hipoxia, hipercapnia, ou

depressão respiratória preexistente) apresentam um risco mais elevado de insuficiência

respiratória.

Pacientes com aumento da pressão intracraniana, tumores cerebrais, ferida na cabeça e

consciência prejudicada, são mais suscetíveis aos efeitos intracranianos da retenção de CO2, o que

resulta numa maior pressão.

A administração de petidina tem o risco associado de provocar convulsões, sendo aumentado no

caso de doentes com esta desordem prévia.

Quando há um dano na função hepática, há uma tendência da acumulação da meperidina e do

seu metabolito. Está descrito que os níveis elevados destas moléculas no soro provocam efeitos

excitatórios a nível central.

A meperidina é uma substância excretada maioritariamente nos rins, pelo que os efeitos adversos

serão maiores nas pessoas com a função renal diminuída.

Nos casos em que o uso da petidina desenvolve para a cronicidade, há o perigo de acumulação de

normeperidina. O mesmo acontece quando se utiliza concomitantemente com indutores da

enzima CYP3A4. A sobredosagem apresenta-se sob a forma de síndrome excitatório (alucinações,

tremores, contrações musculares, pupilas dilatadas, reflexos hiperativos e convulsões).

4.6 Idosos, crianças e pacientes debilitados

Os estudos realizados não incluem número suficiente de sujeitos com 65 anos ou mais, para

determinar diferenças relacionadas com a idade, na determinação da segurança e da eficácia.

Dados indicam que a farmacocinética do fármaco está diminuída nos idosos e pacientes

debilitados, sendo que a depressão respiratória ocorre facilmente nestas populações. Por este

motivo é recomendável reduzir a dose nestes pacientes e os seus benefícios devem ser pesados.

Alguma literatura indica que as crianças mais novas têm uma taxa de eliminação muito inferior

aos adultos, pelo que podem ser mais suscetíveis aos efeitos depressivos do sistema respiratório.

Contudo, não foi estabelecida nem a segurança nem a eficácia para esta população.

4.7 Gravidez e aleitamento

O uso prolongado de petidina durante a gravidez pode resultar numa dependência física do

neonato, causando síndrome de abstinência após o parto. Esta apresenta-se como irritabilidade,

hiperatividade, padrões anormais do sono, choro alto, tremores, vómitos, diarreia, falha em


76


ganhar peso. A duração e severidade dependem consoante o uso, duração, timing e percentagem

de eliminação no neonato.

Os dados que estão disponíveis não permitem concluir sobre um risco associado a maiores

defeitos de nascimento e abortos. Ainda não foram conduzidos estudos sobre reprodução animal,

contudo foram reportados defeitos no tubo neuronal de hamsters administrados uma única vez

durante o período crítico da organogénese (dia 8).

Está confirmado que atravessa a placenta e podem causar depressão respiratória e efeitos

psicofisiológicos em neonatos. Pode ser necessária ressuscitação e um antagonista opióide, como

é o caso da naloxona. Não é adequado usar-se quando outros analgésicos estão disponíveis, pois,

para além do que já foi dito, pode também prolongar o trabalho de parto, reduzindo a força,

duração e frequência das contrações uterinas. No entanto este efeito não é consistente e pode

ser compensado com uma taxa aumentada de dilatação cervical.

Está descrito que está presente no leite materno, sendo necessário pesar os prós e os contras,

quer para a mãe, quer para o neonato.

No que diz respeito à infertilidade, referencia-se que a pode reduzir, não se sabendo se estes

efeitos são reversíveis.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A administração de petidina pode afetar as capacidades mentais e físicas necessárias para

diversas atividades perigosas, tais como conduzir um carro, manusear maquinaria. É aconselhado

que se averigue primeiro como o corpo reage ao fármaco antes de conduzir ou manusear

qualquer máquina perigosa.

4.8 Efeitos indesejáveis

Os efeitos adversos dos analgésicos opiáceos são:

- Sistema gastrointestinal

Frequentes: náuseas, vómitos, obstipação;

Pode ocorrer ainda secura da boca, espasmos biliares.

- Sistema Nervoso

Frequentes: sonolência e confusão.

Podem ocorrer ainda tonturas, agitação, modificação do comportamento; convulsões (em

crianças), euforia, astenia, cefaleias, tremores, movimentos musculares descoordenados,

alucinações e desorientação transitórias, diminuição da líbido.

- Sistema genito-urinário:

A micção pode ser dificultada, podendo existir espasmos da uretra; tem também efeito anti-

diurético.

- Pele e anexos:


77


Pode ocorrer transpiração, rubor facial, hipotermia; podem verificar-se reações como urticária,

prurido.

- Sistema cardiovascular:

Bradicardia, palpitações, hipotensão ortostática, hipotensão com insuficiência circulatória

podendo provocar coma (doses elevadas).

- Sistema ocular:

Miose, distúrbios visuais.

- Sistema respiratório:

Depressão respiratória (doses elevadas); insuficiência respiratória, podendo ocorrer morte.

- Sistema músculo-esquelético:

Tem sido descrita rigidez muscular.

- Reações locais ao tratamento:

Raras: reações de hipersensibilidade, após injeção, dor e irritação no local da injeção.

O aumento da pressão intracraniana ocorre em alguns pacientes.

Os efeitos eufóricos são devidos ao seu abuso.

As doses tóxicas variam consideravelmente.

Os consumidores regulares podem tolerar doses elevadas.

4.9 Efeitos aditivos e sobredosagem

Devido ao potencial aditivo da petidina a sua utilização requer uma monitorização atenta dos

sinais de abuso e adição. Este cuidado é necessário mesmo quando as doses administradas são as

devidamente prescritas.

A sobredosagem manifesta-se com depressão respiratória, sonolência progressiva para estupor

ou coma, flacidez muscular, pele fria e húmida. Pupilas contraídas (midríase), e em alguns casos,

edema pulmonar, bradicardia, hipotensão, obstrução da via aérea parcial ou completa, ressonar

atípico, e morte. Nestes casos, a prioridade é proteger a via aérea, instituindo ventilação assistida

se necessário. Para além disto podem ser tomadas outras medidas de suporte tendo em conta o

caso específico (se tem, por exemplo, arritmias, edema pulmonar ou choque circulatório).

No caso de depressão respiratória poderá também ser necessário administrar um antagonista

opióide, tal como a naloxona ou o nalmefeno. A duração do antagonista é mais curta que a da

meperidina, algo que é preciso ter em atenção. Num indivíduo dependente, administrar um

antagonista vai gerar uma síndrome de abstinência agudo, que vai depender do grau de

dependência física, e da dosagem de antagonista usada. Se for usada em dependentes, tem que

se titular muito bem a dose.


5.1 Propriedades farmacodinâmicas


78


Grupo farmacoterapêutico: 2.12. Sistema Nervoso Central. Analgésicos. Estupefacientes; Código

ATC: N02AB02

Mecanismo de ação: A petidina é um opióide agonista seletivo do recetor kappa-opióide,

promovendo a analgesia ao inibir a neurotransmissão nociceptiva promovida por certos

neurotransmissores como substância P, glutamato, acetilcolina e dopamina.

- SNC: por atuar diretamente nos centros respiratórios do tronco encefálico, provoca depressão

do Sistema respiratório. A depressão envolve a redução de responsividade dos centros do tronco

encefálico ao aumento do CO2 e estimulação elétrica. Causa miose, mesmo em escuridão total. As

pupilas são sinal de overdose de opióides, mas não são patognomônicas. A midríase marcada em

vez da miose pode ser vista devido a hipóxia em situações de sobredosagem.

- GI: redução da motilidade associada a um aumento no tónus do músculo liso no antrum do

estômago e duodeno. A digestão no intestino delgado é atrasada e as contrações propulsivas são

diminuídas, resultando em obstipação.

- CV: vasodilatação periférica, o que pode resultar em hipotensão ortostática ou síncope.

Manifestaçoes da libertação de histamina e /ou vasodilatação periférica pode incluir prurido,

olhos vermelhos, corar, suor e hipotensão ortostática.

- Sistema endócrino: inibem a secreção da ACTH, cortisol e LH em humanos. Também estimulam

prolactina, GH e secreção pancreática de insulina e glucagon. O uso crónico pode influenciar o

eixo hipotálamo-hipófise-gónadas, levando a um défice andrógeno que pode ser manifestado

como líbido baixa, impotência, disfunção eréctil, amenoreia ou infertilidade. O papel causal dos

opioides no hipogonadismo é desconhecido devido às diferenças médicas, físicas, estilo de vida e

stress, que pode influenciar os níveis das hormonas gonadais.

A concentração mínima analgésica vai variar conforme os pacientes, especialmente em pacientes

que tenham sido já tratados com agonistas opióides.

Aumentar meperidina no plasma é igual a um aumento dos efeitos adversos tais como náusea,

vómitos, efeitos SNC, depressão respiratória. Em pacientes tolerantes a opióides a situação pode

ser alterada pelo desenvolvimento de tolerância.


Absorção: a biodisponibilidade da peptidina em pacientes com função hepatica normal é de 50-

60% devido ao intenso metabolismo de primeira passagem. Esta aumenta para 80-90% em

pacientes com danos no fígado (ex: cirrose hepática). É 50% mais efetiva quando administrada

parentalmente quando comparada com a administração oral. Um estudo reportou que, quando

utilizada a via intra-muscular, o fármaco é 80-85% absorvido, em 6 horas. No entanto, variações

inter-individuais parecem causar variações consideráveis na absorção.


79


Ligação às proteínas: cerca de 60-80% da peptidina está ligada a proteínas plasmáticas,

principalmente à albumina e à glicoproteína α1-ácida.

Metabolismo: A petidina é metabolizada no fígado a ácido mepiridínico, por hidrólise, seguida de

conjugação parcial com ácido glucurónico. A petidina também pode sofrer uma N-desmetilação

(principalmente pela CYP3A4 e CYP2B6), resultando uma norpetidina (ou normeperidina), que

posteriormente sofre hidrólise e conjugação parcial. Esta molécula tem metade da potência da

petidina, mas apresenta o dobro dos efeitos estimulantes do SNC.

Vias de eliminação: A petidina é excretada na urina, sendo que a percentagem do fármaco que é

excretado inalterado ou sob a forma de metabolito depende do pH da urina. Quando o pH

urinário não é controlado, 5-30% da dose de meperidina é excretada sob a forma de

normeperidina e aproximadamente 5% é excretada inalterada. Meperidina e normeperidine são

encontradas em urina ácida, enquanto as formas livres e conjugadas de ácido meperídinico e

normeperidínico são encontradas em urina alcalina.

Semi-vida: o tempo de semi-vida da meperidina é entre 3-5h. Já quando se trata de um paciente

com disfunção hepática o seu tempo de semi-vida é de 7-11h.O único metabolito bioativo é a

normeperidina, a qual tem um tempo de semi-vida médio de 20,6h.

6. ARMAZENAMENTO

Dispensar num recipiente resistente à luz, tal como definido na Farmacopeia, com um fecho

resistente a crianças.

Deve ser armazenado à temperatura de 20 a 25ºC.

BIBLIOGRAFIA

https://www.drugs.com/pro/meperidine.html

www.infarmed.pt

https://www.drugbank.ca

https://www.drugs.com/


80


Anexo VII - Anti infeciosos

Introdução

Os fármacos anti-infeciosos são fármacos que combatem microrganismos capazes de provocar

infeção, como as bactérias, fungos vírus e parasitas, e incluem os antibacterianos, os antivíricos,

os antifúngicos e os antiparasitários. Estes medicamentos são desenvolvidos de forma a serem o

mais tóxicos possível contra o microrganismo infetante e, ao mesmo tempo, o mais seguros

possível para as células humanas, ou seja, são concebidos para terem uma toxicidade seletiva.

Os fármacos anti-infeciosos em geral, e os antimicrobianos em particular, têm demonstrado uma

eficácia inquestionável no tratamento das infeções, sendo a sua utilidade terapêutica indiscutível.

Contudo, após a sua introdução na prática clínica, rapidamente se verificou que diferentes

microrganismos eram suscetíveis de adquirir resistência a fármacos aos quais eram inicialmente

sensíveis, uma vez que por pressão dos próprios antibióticos, morriam as estirpes sensíveis,

permanecendo as outras. A emergência de estirpes resistentes, como resultado da pressão

seletiva, é hoje em dia uma realidade preocupante.

4.1. Anti bacterianos42

Os anti bacterianos ou anti microbianos constituem o grupo mais antigo e mais extenso dos anti

infeciosos, sendo que a maioria destes grupos divide-se por sua vez em vários sub grupos.

Os principais grupos de anti bacterianos incluem o super grupo dos beta-lactâmicos, que incluem

as penicilinas, as cefalosporinas, os monobactamos, os carbapenemos e ainda associações, como

as associações de penicilinas com inibidores das lactamase beta. Os outros grupos são o

cloranfenicol e as tetraciclinas, as quinolonas, os aminoglicosídeos, os macrólidos, as

sulfonamidas, os outros anti bacterianos e finalmente os anti tuberculosos e antilepróticos.

Estes grupos diferem uns dos outros não só pelo seu diferente espetro de ação, mas também pelo

seu diferente mecanismo de ação, entre outras características.

As penicilinas, assim como a maioria dos beta-lactâmicos, atuam contra a maior parte dos cocos e

alguns bacilos gram+ e gram-, sendo utilizados no tratamento de infeções respiratórias e

urinárias. O seu mecanismo ação passa pela inibição da síntese da parede bacteriana. Estirpes ou

espécies resistentes produzem lactamases beta ou penicilases, que impedem a atividade dos

beta-lactâmicos em geral no primeiro caso e das penicilinas no segundo caso.

Para contornar esta situação, existem associações de penicilinas, nomeadamente a amoxicilina,

com inibidores das beta lactamase, como o ácido clavulânico.

Em termos de reações adversas, as mais comuns das penicilinas, cefalosporinas e carbapenemos

incluem reações de hipersensibilidade, como febre urticária, prurido e erupções cutâneas, e

toxicidade hematológica como trombocitopenia e leucopenia, normalmente transitórias. A

probenecida inibe a excreção renal das penicilinas, cefalosporinas, e carbapenemos. Os

coadministração de carbapenemos com ácido valpróico reduz significativamente as

concentrações séricas do ácido valpróico, sendo a administração concomitante destes

medicamentos considerada uma contra indicação.


81


No caso das tetraciclinas, a sua biodisponibilidade é diminuída por administração concomitante

com catiões bivalentes ou trivalentes, a sua absorção é diminuída pelo caulino e salicilato de

bismuto, e estas potenciam o efeito dos anticoagulantes orais. O seu mecanismo de ação

processa-se por inibição da síntese proteica, tal como no caso dos aminoglicosídeos e dos

macrólidos.

As tetraciclinas são utilizadas no tratamento de infeções por Chlamydia, Rickettsia, Brucella e

Borrelia burgdorferi, e também no tratamento da periodontite e acne vulgaris, exacerbações da

bronquite crónica e leptospirose. As reações adversas mais comuns são cefaleias, alterações de

visão e hepatotoxicidade.

Os aminoglicosídeos são utilizados no tratamento de infeções graves, devido a bactérias aeróbias

gram-, incluindo a Pseudomonas aeruginosa. Podem provocar nefrotoxicidade (reversível),

ototoxicidade (irreversível) e bloqueio neuromuscular. A administração concomitante de outros

fármacos nefro e ototóxicos - cisplatina, vancomicina e anfotericina B - aumenta o risco de

desenvolvimento de nefrotoxicidade e de ototoxicidade. Os aminoglicosídeos também podem

potenciar o efeito dos bloqueadores neuromusculares.

Quanto aos macrólidos, são usados no tratamento de infeções respiratórias devidas a

Haemophilus, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila e de infeções devidas a

estreptococos e enterococos, constituindo nestas situações uma alternativa às penicilinas. Com os

macrólidos os efeitos adversos gastrointestinais são os mais frequentes. Os alimentos reduzem a

biodisponibilidade da azitromicina na forma de cápsulas, mas não na forma de comprimidos e a

administração de doses múltiplas poderá aumentar o risco desenvolvimento de toxicidade

induzida pela teofilina ou varfarina. Os outros macrólidos, exceto a espiramicina, que não interage

com a teofilina e a ciclosporina, aumentam as concentrações séricas, com potencial

desenvolvimento de toxicidade, da carbamazepina, teofilina, digoxina, varfarina, ciclosporina,

astemizol e terfenadina.

Já no caso das sulfonamidas, elas atuam como anti metabolitos, sendo incorporadas em vias de

biossíntese dos folatos, e impedindo essas vias de continuarem. Como os folatos são essenciais à

síntese do DNA, ocorre a morte dos microrganismos.

As sulfonamidas e suas associações são utilizadas para profilaxia e tratamento de infeções por

estirpes sensíveis, no caso do cotrimoxazol (sulfometoxazol e trimetoprim), este é utilizado no

tratamento de infeções urinárias, infeções devidas a Salmonella spp., prostatites e infeções

devidas a Pneumocystis carinii. As principais reações adversas das sulfonamidas incluem erupções

cutâneas frequentes, síndrome de Stevens-Johnson, discrasias sanguíneas, nomeadamente

agranulocitose e depressão medular, e insuficiência renal (IR), particularmente com as

formulações menos solúveis. A sulfadiazina inibe o metabolismo da fenitoína e reduz as

concentrações sanguíneas da ciclosporina, e o cotrimoxazol pode potenciar o efeito dos

anticoagulantes orais, fenitoína, sulfonilureias e metotrexato.

As quinolonas têm um espetro de ação semelhante às penicilinas, no entanto tem um mecanismo

de ação bastante diferente: inibem a DNA girase, que é essencial na replicação e transcrição do

DNA bacteriano. De ressaltar neste grupo é o facto de estes provocarem prolongamento do

intervalo QT e portanto estarem contra indicados em doentes medicados com medicamentos

suscetíveis de induzirem prolongamento do intervalo QT, e também a fototoxicidade por estes

provocada, sendo aconselhado que durante a duração do tratamento os doentes usem sempre


82


protetor solar de fator de proteção elevada sempre que saiam à rua, mas que o evitem fazer ao

máximo.

O grupo dos outros anti bacterianos inclui uma grande diversidade de medicamentos com vários

mecanismos de ação que não puderam ser incluídos em nenhum dos grupos anteriores.

4.2. Anti fúngicos

A anfotericina B é o antifúngico com o espectro de atividade mais alargado, desempenhando

ainda hoje um papel relevante, mas apenas no tratamento das infeções fúngicas sistémicas em

meio hospitalar. O cetoconazol, comercializado no início dos anos 80, foi o primeiro de um grande

grupo de antifúngicos - os azóis - que permitiu, após administração por via oral, tratar com

sucesso infeções fúngicas sistémicas na comunidade. Os triazóis - fluconazol e itraconazol -

apresentam, relativamente ao cetoconazol, um espectro de atividade mais alargado e um perfil

de reações adversas mais favorável, sendo o cetoconazol considerado, atualmente, um

antifúngico de 2ª linha. Todos os azóis atuam por inibição da síntese do ergosterol um

componente fundamental da membrana da célula fúngica. A nistatina e a terbinafina pertencem a

grupos distintos e têm indicações terapêuticas específicas, no entanto, também atuam pelo

mesmo mecanismo de ação.

O fluconazol e o itraconazol são utilizados para tratar candidíases. Adicionalmente, o fluconazol

tem ação nas infeções por criptococos, incluindo a meningite, e o itraconazol é usado no

tratamento de dermatomicoses e micoses sistémicas. Os triazóis podem provocar raramente,

elevação das enzimas hepáticas. O fluconazol potencia o efeito anticoagulante da varfarina e de

outros cumarínicos bem como os efeitos da fenitoína e aumenta significativamente as

concentrações plasmáticas da terfenadina e do astemizol, com risco de prolongar o intervalo QT e

causar arritmias graves. Já o itraconazol também potencia o efeito anticoagulante da varfarina e

de outros cumarínicos, bem como os efeitos de muitos outros fármacos que são metabolizados

pelo CYP3A4, com potencial desenvolvimento de toxicidade.

A nistatina é utilizada na profilaxia e tratamento de candidíases orais, esofágicas e intestinais,

exclusivamente em aplicação tópica, enquanto a terbinafina é utilizada em infeções das unhas

devidas a Dermatophytes e onicomicoses, quando se justifica a terapêutica oral. A cimetidina

inibe o metabolismo da terbinafina e a rifampicina reduz as concentrações plasmáticas da

terbinafina, podendo comprometer a sua eficácia terapêutica.

4.3. Anti víricos

Os antivíricos estão divididos em dois grandes grupos, os antirretrovirais e os outros antivíricos.

Os antirretrovirais, por sua vez, classificam-se atualmente em seis grupos diferentes de acordo

com o seu mecanismo de ação, os inibidores da protéase, os análogos não nucleosídeos inibidores

da transcriptase reversa, os análogos nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa, inibidores

da integrasse, inibidores da fusão e antagonistas CCR5.

Todos os antirretrovirais são utilizados apenas no tratamento da infeção pelo VIH (Vírus da

Imunodeficiência Humana), exceto o adefovir e o entecavir, análogos nucleosídeos que estão

indicados apenas no tratamento da hepatite B crónica e a lamivudina e o tenofovir, pertencentes

ao mesmo grupo e que podem ser utilizados nas duas situações. Os efeitos adversos dos

inibidores da protéase incluem hiperglicemia e hiperlipidemia, lipodistrofia, alterações

hematológicas, nomeadamente neutropenia e trombocitopenia, cefaleias, tonturas, alterações do


83


sono, ansiedade e depressão e efeitos musculosqueléticos, tais como mialgias, miosite,

rabdomiólise e osteonecrose.

Os análogos não nucleosídeos podem provocar essencialmente efeitos hepáticos, como elevação

das enzimas hepáticas, pancreatite e hepatite. Já os análogos nucleosídeos provocam efeitos

gastrointestinais, hepáticos, hematológicos e musculosqueléticos. A enfurtivida, um inibidor da

fusão, pode provocar reações no local de injeção, raramente, e também efeitos gastrointestinais,

hepáticos, pancreatite, hipertrigliceridemia, diabetes, efeitos do SNC e efeitos

musculosqueléticos. Finalmente, os inibidores da integrase podem provocar uma vasta gama de

efeitos adversos, tais como: anorexia, astenia, mialgias, artralgias, anemia, IH, hepatite e

pancreatite, IR, nefrolitíase e necrólise epidérmica tóxica potencialmente fatais, assim como

alterações do foro psiquiátrico (depressão, ideação e comportamentos suicidas).

4.4. Anti parasitários

Este grupo é constituído pelos anti helmínticos, anti maláricos e os outros anti parasitários.

Os fármacos anti-helmínticos são altamente eficazes no tratamento das infeções causadas por

helmintas sendo, contudo, obrigatória a associação de medidas de higiene individual, do agregado

familiar e da própria comunidade, nas zonas endémicas, de modo a quebrar o ciclo de

autoinfecção. Os anti-helmínticos atualmente mais utilizados na clínica são os novos

benzimidazóis - albendazol, mebendazol e flubendazol. Os efeitos adversos mais graves

provocados pelos benzimidazóis são elevação das enzimas hepáticas, depressão medular e

reações alérgicas graves- esta última apenas aquando da utilização de doses elevadas. A

coadministração de carbamazepina e fenitoína reduz as concentrações plasmáticas dos

benzimidazóis através de um fenómeno de indução enzimática. A cimetidina inibe o metabolismo

dos mesmos, potenciando os seus efeitos farmacológicos através de um fenómeno de inibição

enzimática, no entanto, estas interações só são clinicamente significativas quando em

terapêuticas prolongadas.

Bibliografia:

INFARMED: Prontuário Terapêutico, 2013

RELAT ÓRI OD E EST Á GI O

M 2016- 17

REALIZADO NO ÂMBITO DO MESTRADO INTEGRADO

EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS

Hospital das Forças Armadas – Pólo do Porto


Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto

Mestrado integrado em Ciências Farmacêuticas

Relatório de Estágio Profissionalizante

Hospital das Forças Armadas- Pólo do Porto

março de 2017 a abril de 2017


Orientador: Dra Carla Beatriz Veiros

______________________________

Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Glória Queiróz

_______________________________

setembro de 2017

Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar I FFUP

ii Daniela Fernandes I 2017

Declaração de Integridade

Eu, Daniela Sofia Esteves Fernandes, abaixo assinado, número 201206466, aluna do

Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste

documento.

Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo

por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).

Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros

autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado

a citação da fonte bibliográfica.

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto,13 de setembro de 2017


iii Daniela Fernandes I 2017

Agradecimentos

À Major Carla Veiros, minha orientadora, por me ter proporcionado este excelente

estágio, como também pelo estímulo para uma melhoria constante, pela ajuda e pela

orientação durante todo o período de estágio.

À restante equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital das Forças Armadas-

Pólo do Porto, por todos os dias me ensinarem algo de novo.

A todos os professores ao longo dos cinco anos de curso me ajudaram na

aquisição do corpo de conhecimentos teóricos, essenciais para o exercício da profissão.

Finalmente, agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da

Universidade do Porto, nomeadamente a minha tutora Prof. Doutora Glória Queiroz, por

me terem proporcionado este estágio em Farmácia Hospitalar.


iv Daniela Fernandes I 2017

Índice

Declaração de Integridade ................................................................................................. ii

Agradecimentos ................................................................................................................ iii

Índice de figuras ............................................................................................................... vi

Abreviaturas e Siglas ....................................................................................................... vii

1. Introdução ..................................................................................................................... 1

2. Estrutura e Organização do Hospital ............................................................................ 2

2.1. Hospital da Forças Armadas-Pólo do Porto ............................................................ 2

2.2. Serviços Farmacêuticos ......................................................................................... 2

2.2.1. Espaço físico ................................................................................................... 2

2.2.2. Equipa da Farmácia Hospitalar ........................................................................ 3

2.2.3. Horário de funcionamento ................................................................................ 3

2.2.4. Sistema Informático ......................................................................................... 3

3. Responsabilidades e Funções do Farmacêutico hospitalar ........................................... 4

3.1.Reuniões da equipa clínica do Serviço de Medicina Interna .................................... 4

3.2. Conferência da Dose Individual Diária no Serviço de Medicina Interna .................. 5

3.3. Apoio à Unidade de Tratamento Ambulatório (UTA) ............................................... 5

3.4. Comissão de controlo de infeções hospitalares (CCIH) .......................................... 6

4. Aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos .............................................. 6

4.1. Sistemas de Aquisição de Produtos ....................................................................... 6

4.1.1. Aquisição pelos Serviços Financeiros .............................................................. 6

4.1.2. Aquisição à cooperativa ................................................................................... 7

4.2.Requisição de medicamentos sujeitos a AUEs ........................................................ 7

4.3. Armazenamento e conservação de produtos farmacêuticos................................... 8

5. Distribuição de medicamentos ...................................................................................... 9

5.1.Distribuição clássica ................................................................................................ 9

5.2. Distribuição Individual Diária .................................................................................. 9

5.3. Distribuição de medicamentos por reposição de stocks (DMRS) ...........................11

5.4.Distribuição de medicamentos a Doentes em regime de ambulatório ....................11

6. Stocks de emergência .................................................................................................12

7. Medicamentos sujeitos a controlo ou circuito especial .................................................12

7.1. Hemoderivados .....................................................................................................13

7.2. Estupefacientes e Psicotrópicos ............................................................................13

7.3. Gases Medicinais ..................................................................................................14


v Daniela Fernandes I 2017

7.4. Citotóxicos .............................................................................................................15

8. Funcionamento do hospital ..........................................................................................15

8.1. Bloco Operatório ...................................................................................................16

8.2. Nefrologia ..............................................................................................................16

8.3. Unidade de Tratamento em Ambulatório (UTA) .....................................................17

8.4. Patologia Clínica ...................................................................................................17

9. Formações ...................................................................................................................18

10. Trabalhos efetuados durante o estágio ......................................................................18

Conclusão ........................................................................................................................18

Bibliografia .......................................................................................................................20

Anexos ............................................................................................................................22

Anexo I – Clostridium difficile .......................................................................................22

Anexo II – Degenerescência Macular Relacionada Com a Idade .................................26

Anexo III – Tratamento da Esclerose Múltipla a nível de Ambulatório ..........................32

Anexo IV – Preparação de Nutrição Parentérica ..........................................................39

Anexo V – Anti-neoplásicos ..........................................................................................46

Anexo VI - Anexo VII da Portaria nº981/98 de 8 de Junho ...........................................57

Anexo VII - Anexo V da Portaria 981/98 de 8 de Junho ...............................................58

Bibliografia usada para a elaboração dos trabalhos de pesquisa .....................................59


vi Daniela Fernandes I 2017

Índice de figuras

Figura 1- Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto ................................................... 2

Figura 2 - Uma unidade comum de nefrologia, com equipamentos de hemodiálise .........17

Figura 3 - Câmara de fluxo laminar vertical numa sala de preparação de citostáticos .....17


vii Daniela Fernandes I 2017

Abreviaturas e Siglas

HFAR-PP- Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto

SFH- Serviços Farmacêuticos Hospitalares

ADM- Assistência na doença a Militares

ADMG- Assistência na doença a Militares da Guarda

SAD-PSP- Sistema de assistência na doença-Polícia de segurança pública

AUE- Autorização de Utilização Especial

SMI- Serviço de Medicina Interna

CCIH- Comissão de controlo de infeções hospitalares

DCI- Denominação Comum Internacional

AUE- Autorização de Utilização Especial

APNEP- Associação Portuguesa de Nutrição Parentérica

INFARMED- Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde

FEFO- First Expire, First Out

AIM- Autorização de Introdução no Mercado

UCR- Unidade de Convalescença e Reabilitação

UTA- Unidade de Tratamento em Ambulatório

SNC- Sistema Nervoso central

DMI- Degenerescência Macular relacionada com a idade

DCA- Departamento de Cirurgia em Ambulatório


1 Daniela Fernandes I 2017

1. Introdução

O estágio em Farmácia Hospitalar é uma componente essencial do Mestrado

Integrado em Ciências Farmacêuticas, tendo por objetivo permitir ao futuro mestre em

Ciências Farmacêuticas pôr em prática os conhecimentos teóricos até aqui adquiridos e

consolidar as competências necessárias para desenvolver uma atividade profissional

nesta área da farmácia ao promover o contacto direto dos estudantes com a realidade da

profissão de farmacêutico hospitalar.

Durante os dois meses em que efetuei estágio na Farmácia Hospitalar do Hospital

das Forças Armadas-Pólo do Porto (HFAR-PP), de Março a Abril de 2017, tive a

oportunidade de participar em diversas das atividades sob a alçada dos Serviços

Farmacêuticos Hospitalares (SFH) e tomar contacto com alguns dos outros serviços

clínicos que integram o hospital, sendo as atividades por mim realizadas no âmbito deste

estágio descritas neste relatório.

Tive ainda a oportunidade de marcar presença no XIX Congresso da Associação

Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica (APNEP) e na formação “Nutrição no

Envelhecimento”.

Além do mencionado realizei ainda, por sugestão da minha orientadora, Major Carla

Veiros, e do Major Luís Faria, trabalhos de investigação bibliográfica que foram

posteriormente apresentados, oralmente, à equipa dos SFH e se encontram anexos a

este relatório. (Anexos I,II,III,IV e V).



Figura 9- Hospital das Forças Armadas - Pólo do Porto

2. Estrutura e Organização do Hospital

2.1. Hospital da Forças Armadas-Pólo do Porto

O Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto-

figura 1 - localiza-se na Avenida da Boavista. A

autorização para a sua construção foi dada em 1854

através da Carta de Lei de 18 de Abril de 1854, durante

a regência de Dom Fernando, pai do rei Dom Pedro V.

Após a morte de D. Pedro V, o seu sucessor, o seu

irmão D. Luís, ordenou, através do Decreto-Lei n.º 8, de

9 de abril de 1862, que o futuro Hospital Militar do

Porto, construído de raiz, recebesse o nome de seu

irmão, sendo que a primeira pedra foi lançada a 22 de Abril desse mesmo ano.

O HFAR-PP é um hospital com um estatuto particular, uma vez que, ao contrário

dos hospitais civis, não está integrado no Ministério da Saúde mas sim no Ministério da

Defesa Nacional. Desta maneira, o HFAR-PP não está aberto ao público em geral,

servindo apenas um público muito restrito, do qual fazem parte: Militares no ativo ou

reformados, dos três ramos das Forças Armadas; GNR no ativo ou reformados; PSP no

ativo ou reformados e familiares (cônjuges e filhos) dos indivíduos acima mencionados.

Os subsistemas de saúde com os quais o hospital trabalha são aqueles que abrangem o

seu público-alvo, a ADM (Assistência na doença a militares), a ADMG (Assistência na

doença a Militares da Guarda) e a SAD-PSP (Sistema de assistência na doença-Polícia

de Segurança Pública) 1.

2.2. Serviços Farmacêuticos

2.2.1. Espaço físico

As instalações dos SFH do HFAR-PP encontram-se distribuídas por dois pisos,

sendo que no Piso 1 se situam os gabinetes dos profissionais da farmácia hospitalar e a

área administrativa.

No Piso 0 - piso térreo - situam-se os armazéns (A e B) dos produtos

farmacêuticos, o stock de emergência e a área de preparação da dose unitária. Nas

áreas de armazenamento, os medicamentos estão organizados alfabeticamente, e por

forma farmacêutica em fórmulas orais, fórmulas injetáveis, medicação de frio



(armazenada em dois frigoríficos), citotóxicos (armazenados num armário próprio,

juntamente com a medicação de suporte à terapia oncológica) e psicotrópicos e

estupefacientes, que estão armazenados num cofre de acesso restrito.

2.2.2. Equipa da Farmácia Hospitalar

A equipa da Farmácia Hospitalar é constituída por quatro farmacêuticos: o Tenente

Coronel Vítor Silva, o Diretor do serviço, a Major Carla Veiros, a minha orientadora, o

Major Luís Faria, e a Major Catarina Oliveira. A equipa integra, ainda, dois técnicos de

farmácia, a Técnica especialista Maria Rosário Garcia, e o Alferes Jorge Ramos.

2.2.3. Horário de funcionamento

A Farmácia Hospitalar está aberta de segunda a sexta-feira das oito horas e trinta

minutos às dezasseis horas e trinta minutos, fechando durante o horário de almoço:

13:00h às 14:00h, e ao fim-de-semana. No entanto, existe sempre um farmacêutico ou

técnico de escala, fora do horário de serviço.

2.2.4. Sistema Informático

O sistema informático utilizado na gestão das atividades diárias da farmácia

hospitalar, usado por todos os serviços hospitalares, foi implementado recentemente, em

novembro de 2016. Pelo pessoal do serviço de Farmácia Hospitalar é usado o módulo de

Logística/Farmácia Hospitalar, que é constituído por vários sub-módulos, que permitem

gerir a logística hospitalar diária relacionada com os medicamentos e dispositivos

médicos. Este módulo permite gerir o stock da farmácia e as validades dos produtos;

registar os movimentos de produtos, ou seja, registar as entradas de medicamentos e

dispositivos, por encomenda, empréstimo ou devolução dos serviços e registar as

cedências de produtos aos serviços hospitalares, a outros hospitais ou em regime de

ambulatório. De acordo com os registos dos movimentos de produtos farmacêuticos, o

sistema atualiza automaticamente a quantidade em inventário. Também permite a

faturação de medicamentos e dispositivos médicos cedidos em regime de ambulatório, de

forma gratuita, e que, portanto, têm de ser custeados pelo subsistema de saúde do

paciente: ADM, ADMG ou PSP.



3. Responsabilidades e Funções do Farmacêutico

hospitalar

Os Serviços farmacêuticos hospitalares são o serviço que no hospital assegura a

qualidade, segurança e eficácia dos medicamentos e da terapia medicamentosa dos

doentes, sendo da responsabilidade dum farmacêutico hospitalar as seguintes áreas2,3:a

gestão (seleção, aquisição, armazenamento e distribuição) dos medicamentos e de

outros produtos farmacêuticos (dispositivos médicos, reagentes, matérias primas etc.) e a

implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário

Hospitalar Nacional de Medicamentos e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica.

Tendo em conta estas responsabilidades, são funções do farmacêutico hospitalar,

entre outras: a seleção, aquisição, o aprovisionamento, armazenamento, distribuição e a

produção de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; a análise de

matérias-primas e produtos acabados; a participação em Comissões Técnicas (Farmácia

e Terapêutica, Infeção Hospitalar, Higiene e outras); a colaboração na elaboração de

protocolos terapêuticos; a colaboração na prescrição de Nutrição Parentérica e sua

preparação e finalmente prestar informação relevante sobre medicamentos a pacientes e

outros profissionais de saúde2,3.

3.1.Reuniões da equipa clínica do Serviço de Medicina Interna

Semanalmente - no período em que eu as presenciei todas as terças - são

realizadas reuniões com a equipa clínica do Serviço de Medicina Interna (SMI), onde

estão presentes os médicos internistas, os dois enfermeiros-chefes e um farmacêutico.

Em termos globais, nestas reuniões cada médico expõe a situação dos doentes pelos

quais é responsável, incluindo a razão de internamento - mais pormenorizadamente no

caso de novos internamentos - a sua evolução, novos desenvolvimentos no estado

clínico, problemas que tenham surgido e sugestões de novas intervenções, auxiliados

sempre que necessário pelos enfermeiros-chefe que têm uma relação próxima com os

outros enfermeiros e com os doentes. Finalmente o farmacêutico intervêm quando

existem questões sobre medicamentos, dispositivos médicos ou outros produtos sobre a

alçada do farmacêutico

A minha participação neste tipo de reunião foi de facto uma grande mais-valia para

a minha formação, e uma experiência deveras enriquecedora, uma vez que para além de

me permitir o contacto com a real utilização de medicamentos e dispositivos médico em

contexto clínico, também me permitiram vislumbrar um excelente exemplo de interação



do farmacêutico com outros profissionais de saúde para melhorar os cuidados de saúde

providenciados aos doentes.

3.2. Conferência da Dose Individual Diária no Serviço de Medicina

Interna

A conferência da Dose unitária consiste, previsivelmente, na verificação diária da

medicação que sai dos serviços farmacêuticos para o SMI, função na qual eu inicialmente

participei com o auxílio da minha orientadora, e que posteriormente desempenhei

sozinha. Todos os dias, um farmacêutico ou técnico de farmácia, após a recolha da mala

(constituída por um conjunto de gavetas) da unidose, dirige-se à sala de enfermagem do

Serviço de Medicina Interna, que fica situado no Piso 4 do hospital, com o objetivo de

verificar com os enfermeiros responsáveis se não houve erros na medicação dispensada

pelos SFH para cada doente. Esta medida foi implementada recentemente de forma a

permitir aos SFH, que a preparam, um melhor controlo da mala da medicação, permitindo

minimizar erros relacionados com a medicação (falta de medicação, medicação a mais,

dosagem errada, troca de medicação, entre outros) assim como esclarecer dúvidas que

possam existir tanto da parte do enfermeiro como farmacêutico.

Ao longo do meu período de estágio, realizei esta conferência várias vezes, o que

permitiu verificar que era uma medida simples e eficaz na deteção e correção de erros de

preparação ao permitir uma comunicação direta entre os SFH e o serviço de

enfermagem. Além disso, tomei contacto com o perfil de doente comumente internado no

SMI, um doente já idoso, normalmente do sexo masculino, e com a medicação mais

utilizada por estes doentes como inibidores da bomba de protões, laxantes, medicação

anti hipertensora, estatinas e medicação de nebulização.

3.3. Apoio à Unidade de Tratamento Ambulatório (UTA)

A UTA é um serviço clínico dedicado à preparação e administração da medicação a

doentes em regime de ambulatório (Hospital de Dia), ou seja, que não estão internados

no hospital. A maioria dos doentes que efetua medicação neste regime apresenta

doenças do foro oncológico, no entanto existe outro tipo de medicação que podem ser

administradas na UTA, tal como o ferro injetável (tratamento de anemias ferriprivas) e a

cianocobalamina (tratamento de anemias macrocíticas).



Os SFH são responsáveis pela preparação da medicação para os doentes

oncológicos, tanto a que é administrada no hospital como a que é levada para casa,

sendo eta última levantada diretamente nos SFH.

O farmacêutico responsável por este tipo de medicação faz um planeamento

semanal, que consiste na lista de doentes e medicação a ser preparada, de modo a que

não ocorra nenhum erro na preparação e dispensa desta medicação.

No HFAR-PP, os citotóxicos estão armazenados num armário específico, junto do

Kit de emergência que contém material necessário para ser utilizado em caso de

derrame. Este kit inclui todo o equipamento necessário para limpar, isolar e sinalizar a

zona do derrame, impedir que a contaminação se espalhe e também manter a

integridade física dos profissionais de saúde presentes no momento do derrame.

3.4. Comissão de controlo de infeções hospitalares (CCIH)4

A CCIH foi criada pelo Despacho do Diretor-Geral da Saúde de 23/08/96, sendo os

seus objetivos, prevenir, detetar e controlar as infeções nos estabelecimentos

hospitalares, através da promoção e dinamização de ações de forma a cumprir estes

objetivos, em articulação com os vários departamentos, serviços, unidades e demais

órgãos técnicos do estabelecimento. A nomeação dos membros desta comissão é

efetuada pelo Conselho de Administração/Direção do Hospital, devendo ser todos

profissionais que manifestem sensibilidade e interesse por esta temática; no HFAR-PP

um desses membros é a minha orientadora, a Major Carla Veiros.

A CCIH reúne plenariamente no mínimo trimestralmente, num dia, local e hora

decididos por consenso dos seus membros, de forma a avaliar e dar resposta às

situações que se inserem nas suas competências.

4. Aquisição e armazenamento de produtos

farmacêuticos

4.1. Sistemas de Aquisição de Produtos

4.1.1. Aquisição pelos Serviços Financeiros

Segundo o Manual de Farmácia Hospitalar; “O farmacêutico hospitalar é

responsável por garantir aos doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e

dispositivos médicos de melhor qualidade e aos mais baixos custos. A aquisição dos



medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, é da responsabilidade do

farmacêutico hospitalar, devendo ser efetuada pelos Serviços Farmacêuticos em

articulação com o Serviço de Aprovisionamento.”2, sendo exatamente isso que acontece

no HFAR-PP, uma vez que atualmente, a aquisição de produtos é efetuado em

articulação com os Serviços financeiros. Neste sistema, um dos farmacêuticos

hospitalares efetua um pedido de aquisição dos produtos em falta que é entregue aos

Serviços financeiros, que encaminham este pedido para a sede do Hospital das Forças

Armadas em Lisboa, aguardando o cabimento, ou autorização do pedido. Quando o

pedido recebe autorização de Lisboa, pode ser dado o seu seguimento na sucursal do

Porto, por um dos técnicos do Serviço.

Pelo Decreto-Lei nº 19/2010 de 22 de Março, a entidade pública empresarial,

Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), torna-se a central de compras para

todos os hospitais do SNS, que apenas podem adquirir os produtos que estão divulgados

no Catálogo de Aprovisionamento Público da Saúde (CAPS), no site da SPMS, como

tendo um Contrato Público de Aprovisionamento (CPA), concedido pela própria SPMS a

determinadas empresas e laboratórios após concurso público5.

Embora o HFAR-PP não faça parte do SNS, adquire a maior parte dos seus

produtos através do Catálogo de Aprovisionamento Público da SPMS.

4.1.2. Aquisição à cooperativa

Em alguns casos em que fica mais barato comprar ao armazenista, ou em que a

quantidade pretendida é demasiado reduzida para justificar a intervenção dos serviços

financeiros, a compra de produtos é efetuada diretamente á cooperativa.

Se a compra foi completada antes do meio-dia, a encomenda chegará à Farmácia

Hospitalar ainda nessa tarde, se foi completada após o meio-dia, apenas chegará no

próximo dia.

4.2.Requisição de medicamentos sujeitos a AUEs

Os medicamentos sujeitos a AUEs são aqueles que não tem Autorização de

Introdução no Mercado nacional, mas que a possuam noutros países. Nestes casos,

pode ser feito um pedido de aquisição do produto pretendido por AUE ao INFARMED,

que o autoriza nas seguintes situações:6



a) Quando não existam em Portugal medicamentos aprovados e/ou comercializa-

dos que sejam essencialmente similares, em substância ativa, dosagem e forma

farmacêutica ao medicamento pretendido.

b) Quando o medicamento é considerado essencial no tratamento, diagnóstico ou

prevenção de uma determinada patologia para a qual comprovadamente não

existam alternativas terapêuticas.

Deste modo, quando seja necessário um medicamento sujeito a AUE, são

contactados os SFH, aos quais cabe a responsabilidade de tratar de todo o processo

burocrático para a requisição da AUE para o medicamento, sendo ainda obrigatório o

preenchimento e envio ao INFARMED de um impresso assinado pelo Diretor Clínico do

Hospital, a declaração de farmacovigilância e, em alguns casos, a justificação clínica para

a utilização daquele medicamento.

O registo de todas as aquisições por AUE deve ser arquivado, na farmácia

hospitalar, durante pelo menos cinco anos, e deve ser cedido ao INFARMED quando for

pedido.6

4.3. Armazenamento e conservação de produtos farmacêuticos

Um correto armazenamento de produtos farmacêuticos tem em conta as

características específicas de cada produto, assim como as condições ambientais

(temperatura, iluminação e humidade) adequadas para a sua conservação.2 No caso da

Farmácia Hospitalar do HFAR-PP, a maioria dos medicamentos encontram-se

armazenados em prateleiras e gavetas por ordem alfabética do seu DCI, e os produtos

com menor prazo de validade são colocados à frente para que sejam dispensados

primeiro, evitando a retenção de stocks- o principio FEFO (First Expire, First Out, ou seja,

aquele cuja validade expira primeiro é dispensado em primeiro lugar).

Existem, no entanto, medicamentos que exigem condições especiais de

armazenamento e conservação, como os medicamentos de frio, os hemoderivados, os

estupefacientes e psicotrópicos e os citotóxicos.

Os medicamentos de frio - que devem ser mantidos a temperaturas não superiores a 2ºC

/8ºC - são armazenados em frigoríficos que possuem um sistema de registo e controlo da

temperatura, e aos quais está acoplado um sistema de alarme que dispara sempre que

as temperaturas estejam fora dos limites estabelecidos por um período de tempo

considerável. Este sistema de alarme permite a tomada de medidas para salvaguardar a

qualidade dos produtos armazenados no frigorífico. Os citotóxicos de temperatura

ambiente, assim como a terapia de suporte oncológica estão armazenados num armário



fechado à chave. Os citotóxicos que necessitam de frio estão armazenados num

frigorífico à parte dos outros, de modo a evitar contaminações em caso de derrame.

Finalmente, os estupefacientes estão armazenados num cofre de acesso restrito

aos farmacêuticos hospitalares.

5. Distribuição de medicamentos

5.1.Distribuição clássica

A distribuição clássica foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos a

surgir em hospitais e opera através da reposição dum stock de produtos farmacêuticos

armazenados na enfermaria dum serviço clínico, para garantir a autossuficiência desse

serviço no período entre reposições de stock. A requisição dos produtos em falta é

efetuada pelos enfermeiros do serviço através dum impresso próprio que é enviado aos

SFH., com uma periodicidade definida previamente de acordo com o serviço7,8

Antes de serem enviados para o serviço respetivo, tem de ser verificada a validade

da requisição efetuada aos SFH.

No HFAR-PP a Distribuição Clássica é utilizada apenas para satisfazer as

necessidades do Serviço de Urgência e Bloco Operatório.

Este tipo de distribuição apresenta tanto vantagens como desvantagens: em termos

de vantagens tem-se a autossuficiência dos serviços em relação à medicação entre

reposições, o fácil acesso aos medicamentos nos serviços e consequente rapidez na

preparação da medicação, no entanto, inviabiliza a intervenção do farmacêutico e impede

um controlo eficaz dos medicamentos pelos farmacêuticos.8

5.2. Distribuição Individual Diária

A distribuição Individual Diária é um sistema de distribuição de medicamentos que

disponibiliza uma dose de medicamento numa embalagem individual com as devidas

informações (validade, dosagem, DCI) prescrita a um determinado doente por um período

de 24 horas, embora à Sexta-Feira seja enviada medicação para 72 horas, uma vez que

os SFH estão encerrados durante o fim-de-semana2.

Os departamentos de Internamento Médico, de Internamento Cirúrgico, a Unidade

de Convalescença e Reabilitação e a Unidade de Cuidados Intermédios recebem

medicação pelo Sistema de Dose Individual Diária. Neste sistema, é obrigatória a

validação da prescrição para cada doente eletronicamente, pelo farmacêutico



responsável. Esta prescrição contém o DCI da substância ativa, a dosagem, forma

farmacêutica e quantidade unitária de cada produto que deve ser distribuída.

Na distribuição Individual Diária, os medicamentos são dispensados em gavetas

individualizadas, de acordo com a prescrição médica, sendo cada gaveta identificada

com o nome do doente, o número da cama e a identificação do serviço clínico ao qual se

destina; cada serviço tem a sua própria mala - conjunto de gavetas. As malas têm saída

prevista dos SFH entre as 14:00h e as 14:30h, pelo que pouco antes desta hora é

verificado a existência de alterações nas prescrições, de modo a poder ser feita

atempadamente a respetiva alteração na medicação enviada.

Existe uma comunicação direta entre os farmacêuticos e técnicos de farmácia e os

prescritores, através do telefone interno, e quando existem dúvidas de alguma das partes

envolvidas pode haver contacto direto da outra para esclarecimento.

Sempre que ocorre uma alteração na prescrição ou no estado do paciente, uma

alta, um falecimento, ou uma troca de cama, os Serviços Farmacêuticos Hospitalares

estão devidamente informados através do sistema informático, no qual estão registadas

alterações ocorridas na prescrição de um determinado doente, num determinado serviço.

O sistema de dose unitária apresenta várias vantagens não só para os SFH como

para os próprios departamentos que os recebem, uma vez que constituem uma forma

eficiente e lógica de preparar a medicação. Além disso, como esta é preparada

individualmente por um profissional de farmácia, oferece garantias de qualidade e

segurança, permitindo um uso mais racional do medicamento e o acompanhamento da

terapia farmacológica por um profissional especialista, que pode então detetar possíveis

erros de prescrição ou administração.

Finalmente, este sistema reduz significativamente a quantidade de erros na

administração da medicação, uma vez que esta é embalada, identificada e dispensada

especificamente para um doente individual, de acordo com prescrição médica, não

requerendo manipulação prévia por parte da equipa de enfermagem. Além disso, a

existência de um controlo duplo da medicação, pelos farmacêuticos/técnicos de farmácia

durante a preparação, e pelos enfermeiros durante a administração, assegura a

segurança e eficácia da dispensa de medicamentos, e a diminuição de erros e perdas de

medicação2.



5.3. Distribuição de medicamentos por reposição de stocks

(DMRS)

No sistema de distribuição por reposição de stocks, em cada serviço há um stock

de medicamentos definido (quantitativa e qualitativamente), cuja gestão e manutenção é

efetuada pelo próprio serviço. Os medicamentos em stock variam de acordo com as

patologias habitualmente tratadas em cada serviço, enquanto a sua quantidade varia de

acordo com o seu consumo médio, espaço de armazenamento, e quantidade

considerada suficiente entre reposições de stock.

O pedido de reposição de stock é efetuado pelo enfermeiro responsável do serviço,

validado pelo farmacêutico e aviado por um técnico de diagnóstico.2 Este tipo de

distribuição é utilizado em quase todos os serviços para efetuar a reposição de material

como pensos, seringas, cateteres e compressas, injetáveis de grande volume

antisséticos e desinfetantes.

A principal desvantagem deste sistema é o facto de os produtos deixarem de ser

responsabilidade dos SFH assim que saem para os Serviços Clínicos, havendo assim um

menor controlo da medicação pelos farmacêuticos, uma vez que esta era preparada e

dispensada aos pacientes sem qualquer intervenção por parte do pessoal da farmácia

hospitalar, que apenas está envolvido no envio da medicação pedida pelos serviços.

É ainda importante mencionar que em todos serviços do hospital existe um Carro

de Emergência, contendo material e medicação necessários para emergências, que é

reposto por este tipo de distribuição. Estes carros devem ser mantidos sempre

operacionais, fechados, e devem estar sempre no local pré-definido sem qualquer

obstáculo à sua mobilização. Quando o carro for utilizado, o material deve ser reposto o

mais brevemente possível e deve ser feito um registo na respetiva folha de abertura do

carro.9,10

5.4.Distribuição de medicamentos a Doentes em regime de

ambulatório 2

Alguns doentes apresentam patologias para as quais a medicação é fornecida em

regime de ambulatório, ou seja, os doentes não estão internados, mas a medicação é

dispensada pelos SFH, sendo administrada em casa, ou no próprio hospital. Esta

situação apresenta as seguintes vantagens, decorrentes de um menor número de

internamentos:



a) redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar;

b) redução dos riscos inerentes a um internamento (p.e. infeções nosocomiais);

c) a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar

A distribuição de medicamentos a doentes em regime ambulatório, pelos Serviços

Farmacêuticos Hospitalares, ocorre em certas situações em que a terapêutica necessita

de um maior controlo e vigilância, devido aos graves efeitos adversos provocados nos

doentes, quando há necessidade de garantir a total adesão dos doentes à terapêutica e

ainda quando a comparticipação de certos medicamentos é a 100%, mas só se forem

dispensados pelos Serviços Farmacêuticos Hospitalares.

Para que essa distribuição seja feita em condições apropriadas e alcance os

objetivos desejados, é necessário que seja efetuada por farmacêuticos hospitalares em

instalações adequadas e isoladas que permitam que a informação ao doente seja

transmitida de modo confidencial.

6. Stocks de emergência

Nos SFH existe um stock de medicação, armazenado em três armários, constituído

pelos medicamentos mais importantes em ambientes hospitalares, e ao qual recorrem os

enfermeiros quando necessitam dum determinado produto fora do período de

funcionamento da farmácia hospitalar.

A retirada de produtos deste stock de emergência apenas pode ser efetuada por

enfermeiros, que necessitam de registar qualquer produto que foi levantado, em que

quantidades e por que serviço foi usado de modo a ser possível aos SFH efetuar uma

gestão e manutenção eficaz deste stock.

7. Medicamentos sujeitos a controlo ou circuito especial

Ao longo dos meus dois meses de estágio tive a oportunidade de presenciar como

é efetuada no HFAR-PP a gestão de medicamentos que necessitam dum controlo e

registo especiais, devido ao elevado risco que estes representam se usados

indevidamente. Assim, estes grupos de medicamentos, como os hemoderivados, os

citotóxicos, os estupefacientes e psicotrópicos e os gases medicinais são devidamente

controlados desde o seu registo até a sua entrega/saída para os serviços clínicos, de

modo a permitir a sua rastreabilidade e impedir o seu mau uso, sendo que todos estes

procedimentos recaem sob a alçada do farmacêutico hospitalar.

No caso do Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto, existem protocolos

internos que ditam o percurso deste tipo de medicação, que é o seguinte:



1.Prescrição pelo médico; 2.Aquisição pelo farmacêutico; 3.Receção e

Armazenamento pelo farmacêutico; 4.Dispensa efetuada pelo farmacêutico (passos 2 e 3

não são efetuados se existir o medicamento prescrito em stock); 5.Levantamento nos

SFH-6. Administração e registo da mesma pelo enfermeiro; 7. Faturação e arquivo de

toda a documentação comprovativa pelo farmacêutico

7.1. Hemoderivados11

Os hemoderivados são medicamentos derivados do plasma humano, como a

albumina, imunoglobulinas e fatores de coagulação, e que necessitam de um controlo

mais apertado devido ao elevado risco de contaminação e transmissão de doenças

infeciosas que representam. O Despacho Conjunto nº1051/2000 de 14 de Setembro

estabelece um procedimento uniforme de registo de todas as aquisições, distribuições

aos serviços e administrações aos doentes deste tipo de medicamentos, facilitando assim

o seu controlo e investigação de uma possível relação de causalidade entre a

administração desta medicação e o advento de uma doença infeciosa transmitida pelo

sangue. Todos estes documentos são armazenados na Farmácia Hospitalar,

nomeadamente na pasta dos Hemoderivados.

No âmbito do meu estágio, tive a oportunidade de proceder à dispensa destes

produtos preenchendo a ficha de requisição dos hemoderivados. Além disso também fiz a

identificação individual das embalagens que são dispensadas, de forma a evitar trocas

nos serviços

7.2. Estupefacientes e Psicotrópicos

Os estupefacientes e psicotrópicos são medicamentos que atuam no Sistema

Nervoso Central (SNC) e que podem causar dependência física e psíquica, estando por

isso sujeitos a um regime jurídico especial, sendo obrigatório que esta medicação esteja

guardada num cofre de acesso restrito nos SFH tal como acontece no HFAR-PP.

A Portaria nº 981-98 de 8 de Junho em particular apresenta em anexo (Anexos VII

e X) os modelos dos documentos utilizados para a aquisição desta medicação ao

fornecedor-Anexo VII- e o Anexo X é o modelo do registo da dispensa e administração

deste tipo de medicação a um determinado doente num determinado serviço.12 – Anexos

VI e VII no presente relatório.

A receção e dispensa de estupefacientes deve ser o mais rigorosa possível, tanto

em ambiente de farmácia hospitalar como de farmácia comunitária, pelo que são da



exclusiva responsabilidade de um dos farmacêuticos dos SFH, que deve enviar

periodicamente ao INFARMED o histórico de entradas e saídas dos estupefacientes e

psicotrópicos dos SFH do HFAR/PP.3,13

7.3. Gases Medicinais

Existem algumas substâncias na forma de gás, liquefeito ou não, que exercem uma

ação medicamentosa por contacto direto com o organismo humano, sendo estas

designadas por gases medicinais14. Os gases medicinais são da inteira responsabilidade

do farmacêutico2,15, desde o seu fabrico até à sua dispensa, pelo que este tem de fazer

cumprir as normas e regulações aplicáveis em todo o circuito. No caso dum gás

medicinal, a rastreabilidade e indispensável de forma a garantir que possa ser realizada

uma recolha eficaz de lote - toda a quantidade de gás medicinal produzida na mesma

operação ou série de operações.

Estes produtos são utilizados nos vários serviços hospitalares para diversos fins,

como por exemplo, oxigenação, ventilação e anestesia; e são distribuídos de duas

maneiras: através de uma rede de distribuição de gases, abastecida por uma central de

gases, e por garrafas- “reservatórios transportáveis, pressurizados, com uma capacidade

máxima de enchimento de 150 litros de água”- estando assim sempre disponíveis e com

elevado grau de pureza.15

A central de gases do HFAR-PP está equipada de acordo com as estipulações da

Deliberação Nº056/CD/2008, com um sistema de produção de ar medicinal, um sistema

de vácuo, reservatório criogénico - “um reservatório fixo ou móvel, termicamente isolado,

destinado a conter gases criogénicos ou liquefeitos, sendo o gás removido no estado

gasoso ou liquido. Os reservatórios criogénicos fixos podem igualmente designar-se por

tanques”- e um sistema de garrafas de inversão automática.15

Durante o período de estágio, conheci as instalações da central de gases, assim

como o local de armazenamento de garrafas, onde são armazenadas as garrafas cheias

pertencentes ao stock e recolhidas as garrafas vazias utilizadas pelos serviços. Existe um

stock permanente de garrafas, de modo a impedir que algum serviço fique sem garrafas.

Sempre que algum serviço necessita de trocar uma garrafa vazia por uma cheia, tem de

enviar um pedido aos SFH, para que fique registada a saída de uma garrafa cheia do

stock. O farmacêutico responsável - neste momento, o farmacêutico responsável no

Hospital das Forças Armadas-Pólo do Porto é a Major Carla Veiros - efetua a verificação

do stock de garrafas periodicamente, e, quando necessário, efetua o pedido para



restabelecimento do stock à empresa responsável, e esta faz a troca de garrafas vazias

pelas cheias.

7.4. Citotóxicos

Medicamentos citotóxicos são aqueles utilizados para provocar a morte das células

tumorais, no entanto, também podem afetar células saudáveis, provocando efeitos

adversos graves, pelo que também necessitam dum controlo e legislação específicos.

As prescrições médicas de citotóxicos incluem o protocolo terapêutico- Terapêutica

definida para um determinado tipo de cancro- o quadro clínico do doente, o esquema a

efetuar, o número de ciclos e a medicação de suporte, como antieméticos,

imunomodeladores, corticosteróides entre outros.

8. Funcionamento do hospital

O HFAR-PP é composto por vários serviços hospitalares, alguns relacionados com

a clínica, entre eles a Urgência- que funciona 24 horas- a Unidade de Convalescença e

Reabilitação (UCR), a UTA (Unidade de Tratamento em Ambulatório) a Nefrologia e as

Consultas externas das várias especialidades (Cardiologia, Pneumologia, Dermatologia,

Oftalmologia, entre outras) e o Bloco Cirúrgico. É de notar que tanto o Serviço de

Medicina como o de Cirurgia possuem Internamento, situação em que o doente

permanece no hospital por um período superior a vinte e quatro horas. É de realçar

também que certas cirurgias não são realizadas no Bloco Operatório, uma vez que não

requerem internamento; estas cirurgias são realizadas no DCA-Departamento de Cirurgia

em Ambulatório. A título de exemplo, algumas especialidades com cirurgias realizadas no

DCA são a Dermatologia e a Estomatologia. Também é importante referir que existem

vários tipos de consulta no hospital, não só médicas.

Outros serviços estão relacionados com a parte administrativa, incluindo a Direção,

a Tesouraria e os Recursos Humanos.

Tive a oportunidade, durante o estágio, de contactar com os diversos serviços do

hospital, tendo assistido a uma cirurgia de redução mamária, presenciado o

funcionamento do serviço de Nefrologia, UTA e dos Recursos financeiros, e presenciei

ainda a aplicação dum penso para terapia por pressão negativa numa consulta de

enfermagem.



8.1. Bloco Operatório

O bloco operatório tem três salas cirúrgicas disponíveis, embora existam quatro

preparadas para cirurgia (uma serve de espaço de armazenamento para o material

cirúrgico). Cada serviço hospitalar relacionado com a clínica têm o seu próprio stock de

produtos farmacêuticos, requisitando de acordo com as necessidades a sua reposição à

Farmácia Hospitalar. O material e equipamento cirúrgico, a medicação utilizada em

cirurgia - incluindo anestesia - e os instrumentos cirúrgicos estão armazenados em salas

diferentes. Todos os participantes do ato cirúrgico, quer cirurgiões, anestesistas ou

enfermeiros vestem equipamento adequado e esterilizado que inclui touca, camisa e

calças assim como calçado. Os intervenientes que vão contactar diretamente com o

doente também se equipam com uma bata, que cobre o resto do vestuário. É de notar

que todo o equipamento e vestuário estão esterilizados.

8.2. Nefrologia

No serviço de Nefrologia são efetuados os tratamentos de diálise de pacientes com

Insuficiência Renal de grau V, em que a TFR (Taxa de filtração glomerular) é inferior a

15.

Nestes casos, muitos doentes já não efetuam diurese, pelo que a hemodiálise é

absolutamente fundamental para eliminar tóxicos/xenobióticos e manter o equilíbrio

eletrolítico.

Os pacientes em hemodiálise efetuam o tratamento no hospital três dias por

semana, quatro horas por dia. O tratamento consiste na filtração do sangue do paciente,

que circula através de um tubo ligado a uma máquina, que bombeia o sangue de volta, e

monitoriza os sinais vitais do doente, assim como a temperatura da sala de hemodiálise,

que tem de ser adequada. Enquanto o sangue do doente é filtrado, é bombeada pela

máquina uma solução isotónica de substituição.

No piso abaixo da sala de hemodiálise existe a sala de tratamento da água que é

usada na hemodiálise. Este tratamento inclui várias etapas, sendo a primeira uma

passagem por um filtro anti cloretos. Em seguida, a água passa por processos físicos de

remoção de impurezas sólidas,

como o filtro de membranas ou

sistema de osmose inversa.

Finalmente, a água passa ainda

por filtros de carvão ativado,



Figura 10 - Uma unidade comum de nefrologia, com equipamentos de hemodiálise

Figura 11 - Câmara de fluxo laminar vertical numa sala de preparação de citostáticos

que ajustam a quantidade de iões na água.

A figura 2 ilustra uma unidade comum de nefrologia, com vários equipamentos de

hemodiálise

8.3. Unidade de Tratamento em Ambulatório (UTA)

A preparação da medicação para os

doentes oncológicos é efetuada na UTA por

uma enfermeira. É efetuada numa hotte com

câmara de fluxo laminar vertical – figura 3,

de modo a promover a segurança do

operador. A maior parte destes

medicamentos é administrada por perfusão,

pelo que são apenas administrados aos

doentes no hospital. Deste modo, é

necessário, se eles vierem em pó, embora a

maior parte venha já preparada, reconstituir

e posteriormente diluí-los de modo a

perfazer a concentração indicada, e para ser

possível incorporá-los na bolsa de perfusão.

Os medicamentos fotossensíveis necessitam, após sair da hotte, de proteção por uma

camada de folha de alumínio.

8.4. Patologia Clínica

O Serviço de Patologia Clínica é essencial no diagnóstico dos pacientes,

determinação de parâmetros bioquímicos e despiste de substâncias ilícitas, pelo que

inclui várias áreas de modo a cumprir os seus objetivos, tais como a Microbiologia- na

qual são efetuados e analisados meios de cultura-, a Bioquímica- onde são determinados

parâmetros bioquímicos como a glicémia, colesterol total, triglicerídeos, entre outros-, a



Hematologia e a Imunologia, onde são efetuadas análises com recurso a anticorpos

monoclonais, normalmente de forma a quantificar hormonas.

No caso de despiste de substâncias ilícitas, este é efetuado na urina, e apenas são

despistadas as seguintes substâncias: cocaína, canabinóides, opiáceos e anfetaminas.

9. Formações

Conforme já referido estive presente no XIX congresso da APNEP – Associação

Portuguesa de Nutrição Entérica e Parentérica, que decorreu no Norte Shoping, em

março de 2017. Este congresso foi a oportunidade perfeita para aprender mais sobre os

temas em debate, acréscimo sobre a teoria adquirida durante os restantes semestres do

mestrado integrado. Destaque para o facto de vários palestrantes, sendo farmacêuticos,

terem exposto a sua pesrpetiva e conhecimento nesta área o que demonstra bem a

importância da intervenção farmacêutica em outras áreas para além da terapêutica

medicamentosa.

Estive também presente na formação “Nutrição no Envelhecimento”, que decorreu

no auditório do HFAR-PP, em abril de 2017. Nesta formação os palestrantes das várias

áreas deram o seu contributo para fornecer uma perspetiva integrada sob a forma de

usar a nutriçao para promover um envelhecimento saudádel e ativo. Duas das palestras

foram realizadas por profissionais de empresas que comercializam produtos específicos

para uma nutrição adequada nesta faixa etária e promoveram uma prova de alguns dos

seus produtos pelos presentes na formação, que puderam assim formar opinião sobre a

qualidade a adequação destes produtos ao público-alvo.

10. Trabalhos efetuados durante o estágio

Ao longo do estágio desenvolvi, como já referido, vários trabalhos de

aprofundamento de conceitos científicos, por sugestão da minha orientadora, Major Carla

Veiros (Clostridium difficile, Tratamente da Degenerescência Macular Relacionada com a

Idade, Tratamento da Esclerose Múltipla e Preparação de Nutrição Parentérica) e do

Major Luís Faria (Antineoplásicos) – Anexos I, II, III, IV e V, respetivamente.

Conclusão

Este estágio, apesar de curto, foi essencial para a minha formação ficar mais

completa, e para eu ficar preparada para no futuro poder vir a exercer uma profissão tão

desafiante e complexa como a de farmacêutico hospitalar.



De facto, o farmacêutico hospitalar é uma peça-chave no funcionamento destas

instituições, e através da sua mestria técnica na área do medicamento, tem uma

intervenção direta na promoção da saúde e qualidade de vida dos doentes.

Fundamentalmente, todos os farmacêuticos são responsáveis pelo uso racional da

medicação, e pela prestação de auxílio à população de utentes das instituições

hospitalares, de modo a atingir esse objetivo.

Espero conseguir desempenhar as minhas funções como farmacêutica com a

mesma competência e eficácia que os profissionais com os quais contactei neste estágio

e que contribuíram para o meu desenvolvimento neste etapa da minha aprendizagem,

tanto pelo carinho e compreensão com que me acolheram como pelos ensinamentos que

me transmitiram e pelo incentivo constante de melhoria.

Para finalizar, a importância do farmacêutico hospitalar fica bem patente no projeto

de diploma que o governo tem em fase de apreciação pública, sob a denominação de:

“Diploma legal que aprova o regime legal da carreira farmacêutica em regime de contrato

de trabalho, nos termos do código do trabalho, nas entidades públicas empresariais e nas

parcerias em saúde, em regime de gestão e financiamento privados, integradas no

serviço nacional de saúde”. 16

Este diploma procura “…a redefinição do papel do farmacêutico que, assim, poderá

servir não só os interesses de cada um dos utentes individualmente considerados, mas

também a população em geral, face às repercussões que os seus atos ditam em matéria

de custos no âmbito da proteção da saúde…”. A mesma proposta de diploma define a

qualificação profissional dos aspirantes a uma carreira como farmacêutico hospitalar: não

só a posse do título definitivo de farmacêutico, concedido pela Ordem dos Farmacêuticos,

mas também o título de especialista na correspondente área de exercício profissional,

obtido nos termos a definir em diploma próprio a aprovar no prazo de 180 dias. 16



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15. INFARMED: Deliberação n.º 56/CD/2008, de 21 de Fevereiro - Aprova o regulamento

dos gases medicinais previsto no n.º 4 do artigo 149.º do Decreto-Lei n.º 176/2006,

de 30 de Agosto, que constitui o anexo a presente deliberação e dela faz parte inte-

grante. Legislação Farmacêutica Compilada.

16. Diploma legal que aprova o regime legal da carreira especial farmacêutica, aplicável

aos trabalhadores cujo vínculo de emprego público seja constituído por contrato de

trabalho em funções públicas.



Anexos

Anexo I – Clostridium difficile



Anexo II – Degenerescência Macular Relacionada Com a Idade



Anexo III – Tratamento da Esclerose Múltipla a nível de

Ambulatório



Anexo IV – Preparação de Nutrição Parentérica



Anexo V – Anti-neoplásicos



Anexo VI - Anexo VII da Portaria nº981/98 de 8 de Junho



Anexo VII - Anexo V da Portaria 981/98 de 8 de Junho



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((67È*,2 rel a 7Ï5,2 - repositorio-aberto.up.pt · conferência de receitas e medição de...

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