7/15/2019 62166979 Ficha Anamnese Acupuntura

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Acupuntura - Ficha para Anamnese

Nome: Idade:Responsável: Parentesco:Endereço(s):

Atividade/Profissão: DATA:Sexo: ○ Feminino ○ Masculino Telefone(s):Lado dominante: ○ Direito ○ Esquerdo Pressão arterial:

Principais Queixas: ____________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

Histórico de problemas/doenças:__________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

 Realizou alguma cirurgia? ○ Sim ○ NãoQual o motivo? ___________________________________________ Está fazendo algum tratamento? ○ Sim ○ Não

Para qual patologia ? Qual a terapia ? _________________________________ 

 _______________________________________________________________________  ATENÇÃO FARMACÊUTICA

Medicamentos prescritos: _______________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

Demais drogas utilizadas: _______________________________________________  _______________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

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Nome do pacienteIdade - Sexo - Estado Civil - ProfissãoTelefone para contato Data da entrevistaHá outro médico ( terapeuta ) que está atendendo o paciente ? Se houver tome o nome e telefone decontato do mesmo.

Queixa Principal e DuraçãoHistória da Q. P.Como surgiram os sintomas da queixa principal - como se manifestam física ou mentalmente - qualsua regularidade - vem acompanhados de sintomas secundários - refere que melhoram ou pioramcom alguma coisa

Dores no corpo - LocalizaçãoComo são: Facada, Pontada, Queimação, Aperto, Cólicas, outraTem irradiação - Melhora / Piora com - Duração - Acompanhada deoutros dados

Perturbações auditivas, olfativas ou visuaisSente vertigens ou tonturas

Fraqueza ou tremores nos membrosSensações no peito ( palpitação, agitação, vazio, peso, queimação, angustia, outros )

Sente Frio ou Calor no corpo- Em que parte do corpo - Sente medo de Calor ou Frio - Sente calafrios Apresentou febre atualmente - Se teve, chegou a quanto - Em que período do dia Acompanhada de - outros dados

 Apetite: Falta ou Excesso - Come muito ou pouco - Sente preferencia / repugnância por determinadosabor Como se sente após refeição - Prefere alimentos quentes ou frios - Sente sabores ou odores na bocaTem muita sede - Bebe em muita quantidade - Que tipo de bebidas prefere - Prefere quente ou friaoutros dados

Transpiração: Em que parte do corpo - Em que período do dia - Quantidade - Características( Densidade, cheiro, coloração ) - Acompanhada de - outros dados

Intestinos funcionam - Com que freqüência - Consistência, cor, cheiro e quantidade - Apresentasangramento ao evacuar - Restos de alimentos - Sensação de peso ou prolapso anal - Queimação àdefecação - outros dados

Urina: Quantas vezes ao dia - Quantidade - Urina por completo - Dor ao urinar - Cor e odor - Presençade sangue na urina - outros dados

Dorme bem - Difícil pegar no sono ou despertar - Acorda à noite - Sono agitado - Tem sono excessivoConsegue se lembrar dos sonhos / Descreva - outros dados

Menstruação: Ciclo regular ( de quantos em quantos dias )Irregular : Costuma adiantar / atrasar ( até quantos dias )Duração - Quantidade - Características - Sintomas que acompanham

 Ausência da menstruação - Menopausa ( a quantos dias )Possibilidade de estar grávida - Anticoncepcionais - Corrimentos........ G ( gestações ) - ............ P ( partos ) - ............ A ( abortos )Verificar também se : gestações foram até os 9 meses ( a termo ) - se houve partos prematuros eporquê - problemas durante a gestação - se partos normais, cesáreas ou com uso de fórceps - houvenatimortos - estado de saúde atual dos filhos - no caso de haver abortos, observar se foram naturais

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ou provocados.outros dados

História social e familiar do pacienteHistórico sexualTem problemas de: Desmaios - Convulsões - Epilepsia - Hemorragias - Hemofilia - outros

Realizou exames complementares (de sangue, radiografias, eletrocardiogramas, outros)