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DISSERTAÇÃO ,5^1-^W^ ^ , ^A-e^y CERCA DO

DIAGNOSTICO DIFFERENCIAL DOS TUMORES D l 1 1 1 1 ) 1 1 . APRESENTADA

& 3I&oIa JHefctco-Ciruratca %o Wovtn, PELO ÀLUMNO DA MESMA.,

&ABMJVO AVOÍHTO JlOÏÏVIit+l AOJFMSS,

mJlP DE JULHO DE 1857 . I

\

PORTO : TYPOGRAPHIA CONSTITUCIONAL,

Ra» do Correio n. 18 • 10.

1857.

ESCOLA HEDICO­CIRURGICA DO PORTO.

DIRECTOR O EX. M # SNR, DR. FRANCISCO D'ASSIS SOUSA VAZ = LENTE JUBILADO.

Profes sores , os Xllm.°« Snrs.

Anatomia.... z 9 d a Fon$eca Physiologia e Hygiene..... t A. P . d a Si lva .Materia Medica e Pharmacia j p j j e j s PathologiaGeral e Cirúrgica . . . . . .*. A F Braea Operações e Apparelhos ï.*.ï. ' .*"c. P.'Azevedo! Pathologia­Medica p< yellosodaCrui. Partos, doenças das parturiente» e dos recem­nascidos M. M Costa Leite Clinica Medica F M a c e d o p i n t o ;

Clinica Cirúrgica A . B d*Almeida.

SUBSTITUTOS.

£ S ■• J. A. M. Barros. M e d l c , n a J. A. Grammaxo. DEMONSTRADORES. Cirurgia.. Medicina

AO JURY ILLUSTRADO.

Como me visse chegado ao termo de meu té-rocinio escholar tomei a resolução de emprehendeï este trabalho para dar fim á obra. Procurei reali-sar o plano, que, talvez bem mal reflectido, a mi­nha alma concebera; com franquesa confesso que estive vinte vezes para inutilisar os primeiros tra­ços do meu escripto !... Lutei entretanto e achei não dever retroceder n'um acto, que tinha por fim obe­decer á lei ; caminhei pois, encontrei tropeços, com­bati com difficuldades, cheguei até a considerar es­ta dissertação um inimigo meu, e quiz ter animo de o vencer.

Hoje venho dar conta da minha tarefa. O ob­jecto era extenso, por isso me vi obrigado a ser omisso em muitos pontos ; o trabalho foi árduo , pois tive de folhear quasi toda a pathologia : muitas ve­zes se me iam já apoucando as forças, mas os de­sejos que tinha de pôr termo ás fadigas académicas faziam com que de novo me empenhasse com mais affinco ; conclui pois, e agora confiado na indulgên­cia do meu illustrado Jury , venho ante vós, srs., re­ceber a ultima benção para seguir caminh o na car­reira a que me destinei.

INTRODUCÇAO,

Qui ad cognoscenilum sufficii medieus, ad sanandum etiam suffi-cil.

Hippocratet.

De todos os ramos em que se divide a pathologia tenho como de maior i m poitancia o diagnostico; sem elle seria deficiente a lheoria d'uma entidade mór­bida ; incerta e vacilante a pratica da medicina, e por assim dizer privada de sua bússola natural. A base de todas as indicacoens curativas assenta sobre esta tara Diu, quanto difflcil parte da sciencia.

Convencido da exactidão d'estès princípios, e-obrigado por lei a dissertar sobre um ponto cirúrgico , escolhi para objecto do meu trabalho o diagnostico dos tumores da virilha pela importância e frequência destas moléstias e nelo cui­dado que reclama a sua therapeutica.

A virilha é uma regièo vagamente circumscripta pela crista ilíaca da nart*» externa, e a symphyse púbica da parte interna ; os limites d'esta região acimi e abaixo da arcada crural não se acham bem marcados. Alguns dividem-na,Z< região inguinal formada pelo canal do mesmo nome, e região crural Tue com prehende o triangulo- de Scarpa. Adoptei esta divisão corai a S adaïladaã cons.derações anatómicas e pathologicas, de que vou oceupar-me P

Lançando uma vista rápida sobre os tumores da virilha, reconbece-se aue * maior parte d'elles se acham n'uraa ou n'ouïra d'estas du'as po coes topograí bcas e raras vezes em arabas ao mesrao tempo ; examinarei po tanto- separadí-mente os tumores da região inguinal e crural ' sepaiada-lar Sn nnTe

Sf $2* fim, ^ ^ t U m ° r e S ei? 8eFal ser ia ° ca so d e se ™ pergun­tar, o que se deve entender por esta palavra tam vaga; como porém me oc-cupo exclusivamente dos tumores da virilha, julgo-me dispensado dín rar n™s eot S t S o r i a Uma definÍÇã° m b 6 m d e l e r m , n a d a e PO»" assira dfze?lbem pouco _ Como em todas as partes do corpo, e talvez mais que em nenhuma outra

sao numerosos r variados os tumores que ali se desenvolvem • Zesio nhle gmões, buboes, hernias, varizes, kyslos, aneurismas, lipomas etc e outraTlV

%Z saclír toftj?,""!? ' í " . comPOSÍÇào e s l â e m desaccordo com

8 -Para procedes* com methodo, dividirei este trabalho em dous artigos ; no

j . ° darei uma idea succinta dos elementos anatómicos da região inguinal, retra­tarei e compararei entre si os caracteres pathologicos dos tumores mais frequentes n'esta região : no 2.° seguirei a mesma ordem para os da região crural, fazendo ,por ultimo uma synthèse do methodo d'eliminaçao que segui como o mais impor­tante.

ARTIGO 1.°

Diagnostico dos tumore$ da região inguinal.

Se examinarmos as camadas suecessivas, que constituem o canal inguinal e suas immedíações, encontramos uma serie de tecidos em que muitas vezes se de­senvolvem tumores.

A pelle appresenta neste ponlo uma notável flaccidez que explica a facilida­de com que se presta ao desenvolvimento de tumores os mais consideráveis. E-ínais delgada nesta região que sobre o hypogastrio e resto do abdomen , resul­tando d'aqui certa tendência a ser destruída por occasião do desenvolvimento de turaefacções inflammatorias ou gangrenosas.

Quando ó despojada do tecido cellular por uma supparação abundante, colla-se com difficuldade, e torna por isso a cícatrisação muito demorada ; donde re­sulta a necessidade d'abrir promplamente os abscessos, e excisar as porções adel­gaçadas, Emfim é provida neste logar de muitos folliculos sebaceos, os quaes engorgilandi?-se dão origem a pequenos tumores sobre tudo perto do pubis.

A camada cellular subcutânea é, na maior parte dos indivíduos, abundante neste logar, e quasi nulla ao nivel do ligamento de Fallopio, onde os tugumeu-tos presos por prolongamentos fibrosos dão logar á prega da virilha. Esta dis­posição explica a separação pathologica da maior parte dos tumores da virilha, cuja sede íica assim restringida á ametade superior ou inferior desta região.

Debaixo da camada cellulo-gorduiosa, e da faseia superficial, acha-se a apo­névrose do musculo grande obliquo do abdomen ; esta lamina fibrosa é muito resistente, presta-se lenta e difficilmente ao desenvolvimento de certos tumores collocados debaixo d'ella, faz predominar aquellus que estão debaixo da pelle, compoe-se de fibras encrusadas, e apresenta areolas ou inlervallos, atravez dos quaes sanem certas hernias gorduiosas.

Esta lamina aponevrotica curva-se inferiormente formando^ o ligamento de Poupart, e uma espécie de canal, no qual se introduz o corSow suspensório do testículo ; este condueto inguinal é formado apparentemenle na parte posterior pela porção da apenevrose do grande obliquo, mas na realidade por uma lami­na distincla e descripta por A. Ooper com o nome de faseia transversal. O bordo superior desta goteira é irregularmente formado pelas fibras carnudas dos músculos, pequeno obliquo e transverso. Este canal, mais considerável no ho­mem do que na mulher, tem duas aberturas uma peritoneal e circunscripta pe­las fibras da faseia transversal, e outra cutanea pelas da aponévrose do grande obliquo, que lhe forma um pilar externo ou inferior, e um pilar interno ou su-«prior, circunscriplo além disso por alguns filamentos do recto anterior do ab­domen.

No meio destas camadas sobrepostas encontram-se a artéria e as veias sub-

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cutâneas abdominaes, as vergonhosas ou genitaes externas, os rasos e nervos do cordão do testículo, o ligamento redondo na mulher, emfim os vasos hipogastri­cos, que dos vasos ilíacos eiternos sobem de traz do canal inguinal ao lado in­terno do annel profundo, e se dirigem para o hypogastrio. Tães são os elemen­tos anatómicos, no seio dos quaes muitas vezes se desinvolvem tumores, de cu­jo diagnostico tenho agora a tractar.

De todos os tumores desta regiio os mais frequentes são as hernias, por isso é delias que primeiro me vou occupar. •

Bem mais raras na mulher, que no homem, por causa da estreiteza do conduclo inguinal, e do maior comprimento do annel crural, as hernias são umas vezes formadas d'uma porção de intestino, outras d'uma porção de epiploon, ou­tras finalmente destes dous elementos conjunctamente; outras vísceras algumas ve­zes lambem por ahi se introdusem, taes como a bexiga, o ovário e o testículo depois de muito tempo retido no ventre.

A posição de taes tumores é ja um signal próprio para fazer suspeitar a sua natureza; assim o trajecto obliquo da massa deslocada, seguindo a direcção nor­mal do canal inguinal, contrasta com a dos bubões collocados por cima da li­nha, que marca verdadeiramente a prega da virilha. Esta circunstancia não deve de maneira alguma ser desprezada, porque pode fazer evitar um grande erro já cornmetlido por práticos, aliás exercitados.

O tumor herniario offerece um prolongamento, que segue o trajecto do ca­nal inguinal, em que facilmente se pode reconhecer e seguir até á fossa ilia­ca correspondente. Esta continuidade de substancia forma um dos caracteres no­táveis das hernias, distinguindo­as assim de muitos outros tumores, taes como os abscessos, as collecções serosas, etc., e pode muito bem apreciar­se por meio d'uma exploração um pouco intelligente.

Os órgãos, que constituem as hernias, são em geral susceptíveis de tornar a entrar m cavidade abdominal, e de sahirem novamente debaixo da influencia dos esforços da tosse, de pressões, finalmente de todas as condiccões que tendem a diminuir rapidamente as dimensões da cavidade abdominal. He certo comtudo, que a9 hernias não se prestão em todas as occasiões á reducção espontânea ou artifieral, mas esta reducção tem sido dordinario possível algumas vezes do que o doente facilmente instrue o facultativo. Devemos comtudo notar, que este si­gnal não é só próprio das hernias, encontra­se também nos casos d'àbscessos por congestão ; os symptomas porém já mencionados e os de que vou fallar deve­rão estabelecer entre estas doenças differenças bem notáveis. ■

A reducção duma hernia dá a sensação da entrada d'uma massa continua, solida, provocando cólicas ou dores nos lombos e hypogastrio,em quanto que nos abscessos por congestão se conhece o movimento d'um liquido mais ou menos ho­mogéneo, cujo deslocamento não determina os incommodos de que fallei ■ além disso as hernias apparecem debaixo da influencia dum esforço ou d'uma violên­cia, em quanto que os abscessos por congestão, os kystos, e as hidropesias en­kystadas r.ao sao precedidas de taes causas ; finalmente as hernias tendem a des­cer para o escroto o 1 grandes lábios, em quanto que as outras espécies de tu­mores ficam no trajecto do canal inguinal, ou então se desviam mais para a coxa que para o testículo.

Assim pois — tumor apparecendo rapidamente era seguida a um esforço, ou violência, deforma alongada e continua, na fossailiaca, superfície igual, deslocamen­te alternativo, sensibilidade ordinária, posição e direcção geral; taes são os si­naes a favor dos quaes será permittido acreditar a existência d'uma hernia.

As hernias como disse são de muitas espécies, segundo o órgão que as cons­

_ to — ti tue ; d depois de havermos determinado a existência do deslocamento d'uma viscera abdominal, temos de completar esta noção examinando se é o intestino, o epiploon, a bexiga, o testículo, ou o ovário, que forma o tumor herniario.

O enterocele distir.gue-se do epiplocele, porque naquelle apresenta-se uma superficie uniforme, neste lubulosa ; além disto no primeiro nota-se uma sensi­bilidade mais viva á pressão, presença de matérias ou gases, gorgolejo pelo des­locamento destas matérias no interior da ansa intestinal, e cólicas frequentes ; em quanto que na maior parte dos doentes que apresentam epiplocele existem d'or-dinario contracções d'estomago ; emfim por um volume coiumunimente mais consi­derável para o enterocele.

. E' certo coratudo, que algumas vezes estas duas espécies d'hernias se acham reunidas, e nesse caso serão reconhecidas pela existência simultânea dos symptomas próprios a cada uma delias.

A hernia formada pela bexiga õislingue-se pelo seu lento desenvolvimento, pela perturbação das funcções urinarias, por o tumor se tornar tanto mais volu­moso quanto mais raras forem as emissões da ourina, e o individuo uzar de be­bidas aquosas em grande quantidade ; a pressão do cystocele provoca desejos d'ourinar, e determina a desapparição quasi completa do tumor com a expulsão da..ourina,

O deslocamento do testículo forma uma hernia, que muito mais raras ve­zes tem logar, que aquella de que vimos de fallar. Até ao quinto mez da vida in-tra-uterina os testículos estão collocados por baixo dos rins ; abandonam depois lentamente este logar para descer até ás bolsas a favor das tracções do guber-mculum testis ; envolvidos estes órgãos no peritoneo levam diante de si as dif­férentes camadas orgânicas já descriptas na região inguinal, formando assim os invólucros que constituem as bolsas.

Porém este estado normal é algumas vezes contrariado pelas adherencias mór­bidas contrahidas na cavidade abdominal, o testículo é ahi retido por muitos m«-zes ou annos, e desce tarde e lentamente para as bolsas. Depois d'alguns exces­sos no andar, certos exforços, e mesmo espontaneamente este órgão glandular enterra-se fortemente no canal inguinal, deraora-se ahi, e algumas vezes se estran­gula, tornando-se volumoso e (urgido ; e neste caso observa-se na região ingui­nal um tumor oblongo seguindo o trajecto do canal inguinal, e que primeiro fora sentido mais profundamente.

O tumor é movei durante os primeiros tempos, e torna-se fixo depois que se approxima da extremidade subcutânea do annel inguinal.

Neste caso apresenta a forma do tesliculo mais ou menos augmentado de vo­lume, e faz sentir ao doente uma sensibilidade exquisila e particular que é pro­vocada pela exploração ; finalmente no escroto apparece um só tesliculo.

Esta reunião de caracteres parece sufficiente para se distinguir um tal tu­mor de qualquer outro deslocamento orgânico, e é o que com-effeito tem logar na maior parte dos casos em que as dimensões e formas do órgão herniario não tem experimentado grandes mudanças. Porém algumas vezes também acontece, que o testículo estrangulado dentro do canal inguinal intumece muito no meio de te­cidos já engurgilados.

A' vista disto os precedentes concorrem poderosamente para esclarecer o pra­tico, acerescendo que as funcções urinarias não estno perturbadas, e que se não apresentam os caracteres já traçados para o enterocele ou epiplocele.

As hernias do ovário offerecem mais algumas difíiculdades no seu diagnostico. Como as dos testículos que podiam ser confundidas com o hydrocele enkistado do cordão espermatico, podem estas ser confundidas com os tkistos do ligamento re-

- 11 -dondo. A hernia'do ovário, assim como os kistos deste género, está situada no grande lábio ou no canal inguinal; sua forma é oval, a superfície lisa, a mo­bilidade muito grande, e a sensibilidade pouco pronunciada n'uma e outra espé­cie de tumor ; porém o volume do kisto é as mais das vezes maior que o do ová­rio, a mobilidade e reductibilidade menor para o kisto ; a exploração, quando se trata da hernia do ovário, provoca sensações dolorosas ao utero ; a fluctuação pode mesmo ser appreciada em alguns kistos do canal inguinal ; o tumor ovarico augmenta nas épochas menstruaes, e finalmente pode a verdade ser aclarada por uma punctura exploradora feita com um trocate muito fino, ou uma agulha de cataracta, de que não podem resultar graves consequências, ainda mesmo tra­tando da hernia do ovário, como factos observados por J. L. Petit o demonstram.

Passarei agora aos tumores inflammatories e aos abscessos. Pelo que disse vê-se que os bubões ou ganglionites difficultosamenle apparecem na região in­guinal em consequência da falta quasi absoluta de ganglios lymphalicos que alli se nota ; mas quando appareçam, facilmente os podemos diagnosticar lembran-do-nos, de que a hernia não forma, como nos abscessos, um tumor isolado, cir-cumscripto e arredondado, mas sim uma massa alongada, continua com o corpo do epiploon, prolongado para o abdomen atravez do canal inguinal, e além dis­to, que a hernia tem sido muitas vezes redusida, e que se manifesta finalmente debaixo da influencia das causas que lhe competem. A ganglionite pelo contra­rio desenvolve-se em seguida a pancadas, a causas venéreas etc., formando sem­pre um tumor circunscripto, írreductivél, e algumas vezes, acompanhado d'abs-cessos que deixam o ganglio endurecido e inflammado.

E' possível, ainla que raras vezes, apparecer na região inguinal um absces­so por congestão, e neste caso costuma apparecer e desenvolver-se lentamente, e o mais das vezes em seguida a dores ao longo do dorso, sobre tudo na região lombar. Este tumor apresenta uma base profunda, limites vagos, e uma fluctua­ção apreciável ; tem de coramum com a hernia no seu principio appresentar-se na parte posterior e superior do canal inguinal, e offerecer uma reductibilidade fácil, augmento de volume sob a impulsão da tosse, exforço ou pressão nas pa­redes abdominaes. Gomtudo distinguir-se-hão estes dous tumores, primeiro, porque o abscesso por congestão se forma no meio de circunstancias estranhas ás hernias; secundo por haver apparecido sem exforço proximo terceiro por uma fluctuação; manifesta; quarto finalmente porque muitas vezes a exploração da columna ver­tebral petmille reconhecer um ponto mui sensível na columna vertebral, e em cer­tos casos um principio mesmo de deslocamento.

ARTIGO 2."

Diagnostico dos tumores da região crural.

A porção crural da virilha , chamada geralmente região crural, é circumscri­pta pelos limites do triangulo chamado de Scarpa. Por cima o ligamento de Fallopio , pela parte externa o custureiro indo crusar o musculo medio adductor, que formão seu limite interno ; eis os limites que marcam a região, aonde se manifestam um grande numero de tumores de cujo diagnostico tenho agora a tratar; porem antes disso direi algumas palavras cerca da disposição dos elemeritos anatómicos, que compõe esta parte da coxa.

A pelle offereee os mesmos caracteres da região inguinal, flaccidez , mobilidade , espessura pouco considerável. muito apta por conseguinte a prestar-se ao desinvolvi-mento de diversos minores ; o mesmo succède á camada cellulo-gordurosa e â fas-

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cia superficial, que é pouco notável ao nivel do ligamento de Poupart aonde os te­gumentos se acham adhérentes. A dita camada lorna-se notável pela presença de gan­glios lymphaticos, que já vimos faltar na região inguinal.

Estes ganglios são superliciaes ou profundos ; os primeiros situados debaixo do* tegumentos estão em parle collocados ao longo da arcada crural ; esta disposição , em cazo de tumor , deve levar-nos a suspeitar um engorgi lamento ganglionar , sobretudo quando esse tumor estiver situado na parle externa do canal crura/. Os gang/ios Ivm-phalicos formam uma espécie de annel.em volta da veia saphena interna junto á sua" in­serção na veia femoral ; são em numero variável ; quatro segundo uns , e segundo ou­tros um só , volumoso, menos regular e formado pela reunião d'outros em numero incer­to n'um só ponto circunscriplo ; recebem os vasos lymphaticos dos órgãos genilaes ex­ternos em ambos os sexos , menos os dos testículos, disposição anaiomica propria a esclarecer o diagnostico dos tumores da virilha consecutivos a actos venéreos, ou feridas das extremidades inferiores.

Os ganglios lymphaticos profundos acham-se collocados entre as laminas da aponévrose crural, e sobretudo dentro do canal crural ou bainha dos vasos femo-raes; estes ganglios recebem os vasos lymphaticos profundos dos membros in­feriores.

Existe quasi conslantemente um pequeno ganglio d'esta ordem por baixo da parte interna da arcada crural no ponto em que apparccem as hernias d'esté no­me, devendo notar-se que elle pode hypertrophiar-se e fazer assim suspeitar a< existência d'uma hernia no seu principio.

Como por baixo do ligamento de Fallopio saem as hernias cruraes, e o pus que vem formar n'este ponto a maior parle dos abscessos por congestão, julgo dever occupar-me um pouco mais detidamente da eslruclura d'esta parte.

A metade externa da arcada crural é occupada pelo feixe dos músculos psoas e iliaco envolvidos pela sua bainha aponevrolica ; e a porção iliaca deste, es­tando unida á parle posterior do ligamento de Poupart, obstrue a metade exter­na da arcada, oppondo-se assim á sabida de qualquer viscera ou liquido que por ahi tenda a escapar-se ; nenhum tumor por tanto, se pode mostrar alravez deste ponto.

A metade interna da dita arcada esta occupada em parte pelos vazos e nervos femoraes envolvidos d'aponévrose ; a outra parte circumsereve uma aber­tura chamada annel crural, que é limitada externamente pelas bainhas dos vasos e nervos cruraes, e internamente pelo pilar externo do annel inguinal, e por uma dobra triangular da arcada crural, que constitue o ligamento de Gimbernat.

O nervo crural acha-se involvrdo n'uma bainha particular da aponévrose e na espessura dos músculos psoas e iliaco. A artéria está collocada na parlo in­terna do seu nervo satellite, a veia íica-ihe ao lado interno, edirige-se uni pou­co por delraz d'ella na parle inferior da região de- quefallei.

Se medirmos o intervallo da symphise do pubis á, espinha iliaca anle-supe-riór, reconhecemos que a artéria esta collocada um pouco para fora do meio d'esta linha obliqua. E' necessário advertir que os vasos femoraes. apoiam sobre a bainha fibrosa do musculo psoas e iliaco, de sorte que ordinariamente ascol-lecçoens purulentas contidas n'esta ultima elevam os vasos que estão, sobre o tu­mor.

Cada um dos músculos da região- eruralestá revestido d'um invólucro da apo­névrose femoral, e estes estojos fibrosos, acham-se algumas vezes fendidos nor­malmente ou por accidente de maneira- que- permiltem ás fibras carnudas fazer hernia nesse ponto. Alem disso o intervallo formado pelos músculos obturador in­terno, e pect ineo acha-se algumas vezes enfraquecido por falta de substancia mus-

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eularou fibrosa de modo que dà îogar á sahida de porções epíploicás e in­teslinaes, que formam d'esté modo tumores de difficil diagnostico.

Depois d'eslas breves considerações anatómicas, passarei a mostrar quaes os tumores que mais particularmente costumam apparecer na região crural da vi­rilha, e os caracteres differenciaes sobre que assenta o seu diagnostico.

A maior parte dos tumores, de que já faltei a propósito da região inguinal, podem desinvolver­se na de que vou tratar ; porém alguns são aqui mais ire** quentes e outros nem se encontram na região precedente.

Dos tumores que mais commummenle se encontram no triangulo crural são os buboes, que> se desinvolvem com os caracteres seguintes : no principio sente­se uma pequena massa arredondada ou oval e movei debaixo dos tugumentos, cu­jo^ caracteres pouco ou nada tem mudado. O doente accusa incommodo na vi­rKia, que augmenta com os movimentos, principalmente com os da flexão d* tá>xa ; depois a pelle participa deste padecimento e se­torna­sensível ;­ o ganglio tymphatico adquire o volume d'uma nóz, perde a sua mobilidade em seguida ao ■engorgitamenlo da tecido cellular que o cerca , e é então que o tumor «pré­senta uma base larga, irregular, adhérente­, superficie vermelha, luzidia, dando logar a dores fortes e lacerantes.

De uniformemente resistente que o tumor era no principio, perde a con­' sislencia no centro, onde se vae manifestando uma molleza progressiva e por uW timo fluctuação evidente; depois espontaneamente, ou pela arte; o bobão abre­se, e fornece um pus homogéneo e algumas vezes sanguinolento. Tal é a marcha, e taes os caracteres do bubão agudo em geral. A duração d'um bubão é mui va­riável, algumas vezes não se abseeda e fica então na virilha um tumor resisten­te, arredondado, da grandeza d'uma nóz pouco mais ou< menos, levemente sen­sível e offereeendo muitos caracteres análogos aos das hernias cruraes ; antes po­rém de traçar o quadro diagnostico d'estes dois géneros de tumores, necessário se tdma deslinguir as différentes espeeies de bubões entre si,

As ganglionites superficiaes apresentam os symplomas <Te que acima fiz m e n ­ção. Quando são profundas ou situadas debaixo do folheto inferior da aponévrose­femoral deslinguem­se das precedentes, porque o tumor ao principio­ é menos pró­ ■ nunciado e o doente accusa difficuklàdes nos movimentos dos­ muscules abdomi­naes ; as dores são então mais vivas, tensi­vas, e lacerantes pelos­obslacirios que­a aponévrose crural oppõe á lurgencia infla nu materia do ganglio lymphatlco­ e­> do tecido cellular que o rolea ; o tumor nunca se torna saliente senão­ quando já tem tomado grandes dimensões, ou quando a suppuração­ se tem­ já estabele­cido.

Importa agora­ distinguir o bubão venéreo dt> que depende d'uma lesão frau­' matica do membro abdominal. O pratico basea neste caso o seu diagnostico so­bre a existência de moléstias venéreas reconhecidas, e desenvolvidas nas partes genilaes externas, ou sobre a existência d'um coito suspeito e não antigo; final­mente sobre a ausência de feridas da extremidade pélvica correspondente.

Quando se trata da existência d'uma ganglionite traumatica o individuo apre­senta nos dedos­ dos pés; nos malleolus, pernas etc., escoriações, contusões, fe­ridas recentes, que são. o ponto de partida da doença ; além disso, seguindo o trajecto dos vasos lymphaticos correspondentes, enconlra­se uma sensibilidade in­sólita, e algumas vezes a pelle apresenta linhas avermelhadas, sinuosas, irregu­lares, superficiaes e uma elevação, o que tudo mostra a existência d'uma angeo­leucile.

Outra consideração tirada das relações anatómicas precedentemente feitas vem apoiar estes caracteres differenciaes, como a posição elevada do bubão venéreo,

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e a posição inferior para os que dependem de uma violência experimentada na ex­tremidade pelviana ; assim os vasos lymphaticos que parlem das parles genitaes externas são com effeito muilo approximados da arcada crural, em quanto que aquelles que recebem os vasos dos membros abdominaes acham-se situados por baixo do triangulo de Scarpa ou na espessura da bainha dos vasos femoraes.

No precedente artigo do meu trabalho estabeleci o diagnostico das hernias do in­testino, do epiploon, da bexiga ele, , não repelirei aqui o que enlão disse a esse respeito , posto que todas ellas possam apparecer lambem na região crural , mas o que não devo omitlir, são os caracteres das hernias formadas por porções musculares, e das que sahindo alravez do buraco obturador vem formar um lumor no triangulo cha­mado de Scarpa.

Concebe-se facilmente, que os músculos pectineo , psoas , ilíaco, o custurei-ro , e cada um dos da região crura! possam fazer uma tal hernia. Quando as libras aponevrolicas se acham enfraquecidas, fendidas, ou despedaçadas, os feixes-carnudos não podendo conservar-se dentro, do seu invólucro resistente , insinuam-ser alravez da abertura que se lhe oíferece no momento em que a contracção enérgica dos ditos músculos, determina nellas um considerável augmente de espessura; é igualmente possível , que a porção do musculo insinuado, se. conserve alli apertada em ordem a constituir um tumor pouco movei, de base irregular e d'uma mediocre consistência.

Neste caso poderíamos ser levados a acreditar na existência d'um bubão profundo, d'um lipoma, d'um kysto, mas raras vezes na d'uma hernia, por isso que faliam os. phenomenosde estrangulamento intestinal. Com tudo facilmente chegaremos ao verda­deiro conhecimento de qualquer destes lumores e com especialidade do tumor em ques­tão, nolando que o augmento de volume e de consistência no momenio da contracção dos músculos da coxa , da qual variaremos aposição , a falia de mobilidade , eaconlinui dade de sua base com um musculo , cuja direcção poderá ser bem apreciada , perten­cem mais a uma hernia muscular que a qualquer outra espécie de tumor. A auserria defluetuaçãoe mobilidade peimitlein ordinariamente distingui-las d'um kysto: a fal­ta de reducção e dos symptomas de gorgolejo ou de eslrangulamenlo as differençarão do enlerocele e do epiplocele, comludo neste , como para a maior parte das ques­tões agitadas neste trabalho, o exame das partes doentes deverá ser muitas vezes repetido para que senão commeita indiscretamente uni erro de graves consequências, e para podermos chegar ao verdadeiro conhecimento da moléstia. O melhodo chama­do d'exclusào deve ser posto em pratica na maior parte dos cazos de diagnostico. E' um methodo de não mui dilficil applicação e que muilo convém nos cazos um pouco obscuros, como são os das hernias oyalares de que vou agora tratar.

Passando atravez do buraco sub-pubieo ou ovalar uma porção d'intestine ou de epiploon insiniia-se por entre os músculos pectineo e adduclores, e »s vezes enlre os dous primeiros desles músculos. A hernia insinuando-se enlão profunda­mente na região crural não pode ser sentida senão quando já haja tomado um grande desinvolvimento ; podendo apenas conhecer-se disliticlamento , quando uma ansa considerável d'intestino , ou uma considerável porção do grande omenlo faz proeminência sob os tugumenlos da virilha. O estrangulamento e os accidentes con­secutivos podem logo 1er lugar em virtude da conslricção da hernia no annel sub-pubico, ou nos intervalos dos músculos , atravez dos quaes já vimos se podiam insi­nuar. Este tumor pôde ser confundido com a hernia crural, kysto, ou lipoma ; o dia­gnostico neste cazo deve ser baseado : 1." sobre a posição do tumor na parte superior e interna da coxa,; 2." sobre a tensão elástica que, aprésenla ; 3.* sobre o seu modo de desinvolvimento, possibilidade de reducção, gorgolejo que n'ella se dá, e desloca-, menlo das matérias que contem ; 4." finalmente sobre os symptomas geraes , a que Uã,o lugar as hernias desta região. ..... ..;

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Sem dúvida , quando a hernia ovalar é volumosa , antiga , reduzida mui­tas vezes, e outros tantas reproduzida pela acção da tosse ou d'outro qualquer esforço, podemos facilmente distingui-la de todos os outros tumores, que com ella tem alguma similhança. Quando porem o tumor pouco considerável apparece acompanhado de symptomas de estrangulamento , e que a virilha se torna sede d'uma lumefação extensa e profunda, neste cazo a lembrança de ter apparecido o tumor depois d'um esforço, a cessação assaz rápida dos mais symptomas, e lo­go os de estrangulamento , a auzencia d'um coito suspeito ou de qualquer feri­da na extremidade pelviana seriam os signais próprios a esclarecer o prati­co sobre a verdade.

JNa primeira parte desta dissertação estabeleci o diagnostico dos différentes abscessos por congestão, que podiam ter lugar na região inguinal ; devo agara aecrescentar que essas colleçêes purulentas se manifestam também na região cru­ral , porem quando tem lugar neste ponto offerecem caracteres especiaes de que julgo dever fazer particular menção. Com effeito encontram-se nesla parte os abs­cessos quentes, abcessos frios, e abscessos impropriamente denominados sympto-maticos por alguns auclores, digo impropriamente porque todos se podem con­siderar symptomaticos d'um trabalho pathologico.

Os abscessos quentes ou phlegmonosos são mui raros na virilha, e inteiramen­te estranhos aos bubões , de que já fallei ; comludo já tem apparecido uma ou outra vez em seguida a uma violência externa ; pela facilidade com que se reconhece uma tal moléstia , julgo-me dispensado d'insistir sobre o seu dia­gnostico ; não acontece porem o mesmo com as outras espécies de colleções pu­rulentas ; assim os abscessos frios são algumas vezes considerados dependentes d'uma alteração dos ossos da bacia , do rachis, do musculo psoas etc. , por isso necessário se me torna traçar aqui mais claramente o seu diagnostico. Os abscessos frios idiopaticos tem uma marcha lenta, sem symptomas inflammatories bem sensíveis e existem em pessoas enfraquecidas, lymphalicas , escrophulosas, e algumas vezes com uma diathese purulenta. Demais é muito raro que um tal abscesso seja único no mesmo individuo, de ordinário apresenta muitos sobre diversos pontos do corpo, e além de tudo isto o abscesso frio é fluctuante , en­durecido na sua base, fixo no lugar que occupa e não diminue nada pela pres­são.

O abscesso symptomatico d'uma alteração coxo-femural é geralmente muito mais frequente que o precedente , com o qual comtudo tem muitas vezes bas­tante analogia ; porem o primeiro está ordinariamente situado fora da articula­ção, em volta do qual o pus se aggloméra ; e pela exploração sente-se uma flu-ctuação muito pronunciada, profunda, diffusa e deslocação de pus; sendo por conseguinte irregulares os limites deste foco pumlento ; em quanto que os dos abscessos frios ordinários são menos extensos , appreciaveis e superficiaes. Alem disto aceresce que os movimentos da articulação coxo-femural são difficeis, doloro­sos e fazem sentir ao próprio doente ou ao clinico uma espécie de crepitação , que annuncia uma alteração nas superficies articulares.

Os abscessos de que acabei de fallar não são os únicos que podem fa­zer proeminência na porção crural da virilha; os auetores fazem menção doutros e dão mesmo exemplos d'alguns, cujas collecções sahemda bacia pelo buraco sub-pubico. Quando o tumor é ainda pouco notável na virilha , occupa a mesma po­sição dâ hernia ovalar já mencionada, porem facilmente d'ella se distingue pe­la precedência d'alguns phenomenos inhérentes ás alterações das ultimas vertebras lombares , ou do sacro. A tosse e diversos exforços fazem que a mão exploradora do clinico sinta uma impulsão sofreada ; a defecação é normal, não ha signaes

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de estrangulamento, a fluctnação é rauilo sensível, e ha completa auzencia de gorgolejo.

Uma espécie de tumor , que muitas vezes se encontra na porção crural da virilha, é o aneurisma da artéria femural, o qual constituído por um sacco de­senvolvido no mesmo tronco vascular acha­se d'ordinario colocado na parte in­ferior do triangulo de Scarpa, e raras vezes lufando contra o ligamento de Fal­lopio. Esta doença apparece em consequência d'uma ferida , d'uni exforco violen­to , e algumas vezes espontaneamente. O tumor de pouco saliente que era no prin­cipio vai tomando certo incremento debaixo da influencia do andar e de tudo o que po­de accélérai" ou tornar mais enérgica a circulação.

Situado sobre o trajelo do tronco arterial", o aneurisma oflerece desde lo^o a forma d'um tumor arredondado com limites difíusos no principio, mas por°ul­timo bem determinados. O doente sente murmúrio, formigueiros, e por fim pulsa­ções no tumor que augmentam progressivamente. O facultativo reconhece ahi facil­mente estes diversos caracteres ; e a exploração feita com a mão faz distinguir um movimento rude e isochrouo com as pulsações cardíacas; ao mesmo tempo o tumor elevando­se em cada pulsação, acha­se agitado por um movimento dexpansão permit­tida pela elasticidade de suas paredes, que por íim cedem ao esforço excêntrico. Estes phenomenos augmentam facilmente quando o pratico comprime o' vaso por baixo do tumor, e são pelo contrario quasi nullos quando a pressão se exerce pela parte superior , isto é entre o aneurisma e o coração.

Por esta reunião de caracteres parece bem fácil descobrir a natureza desta es­pécie de tumores, e comtudo a historia da sciencia conta graves erros commelli­dos a este respeito : práticos mesmo de nome tem operado pertendidas hernias cru­raes, que eram verdadeiros aneurismas. Em verdade as pulsações de que fallei são caracteres próprios e exclusivos dos aneurismas , devendo por isso contribuir poderosamente para que possamos distingui­los de todos os outros tumores na virilha ■ devemos cernindo observar que esteí symplomas nem sempre se acham tão bem ca­racterizados na pratica como na llieoria.

Se as paredes do sacco aneuiismal fossem constantemente delgadas e subcu­tâneas , bem fácil se tornaria em todos os casos chogar de prompto ao verdadeiro conhecimento de taes tumores ; mas não acontece sempre assim : em virtude da coa­gulação progressiva de sangue na cavidade do aneurisma, este sacco vascular vai ad­quirindo uma espessura proporcional, e além disto as paredes dos tumores aneu­rismaes tem a funesta propriedade d'assimi lar a si lodosos tecidos que as rodeiam inclusivamente os ossos. Desta invasão coulinua dos órgãos visinhos resulta o augmen­te^ espessura e extensão das mesmas paredes , de modo que aquelle mormurio , proe­minência e expansão do tumor são muito obscuros , e fácil um equivoco ou erro mes­mo entre homens de mérito ; comtudo um repetido examj desta espécie de tumores a necessidade em que se acha o pratico , mesmo o mais exercitado, de se haver com prudência e minuciosidade em casos desta natureza, a comparação dos caracteres pró­prios a cada uma das espécies de tumores, de que fallei, " serão cummummenle sutlicientes para chegar ao conhecimento exacto da natureza do mal, mas quando tu­do isto nao baste , e em cazo de duvida (levemos recorrer á punctura exploradora ja por vezes mencionada como meio mais próprio para esclarecer a verdade

Desejando não omittir cousa alguma importante nesta revista geral sobre o diagnostico dos tumores da virilha, deverei fazer por ultimo menção do lipoma que apparece , ainda que raro , algumas vezes na região crural.

O lipoma da virilha como todas as massas gordurosas desta nalureza tem limi­tes vagos e irregulares, ferma oblonga e pouco saliente, molleza particular e mui

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propria a simular flutuação. O tumor é pouco movei, pouco sensível, edesenvol­ve­se lenia , mas progressivamente.

Este tumor é susceptível de fazer suspeitar a existência d'uma hernia epiploi­ca. O pratico deve por tanto decidi r­se a explorar com cuidado; a relação do tumor cora a arcada crural , a sajïida e entrada parcial, total ou nulla , a existência ou auzencia dos phenomenos d'éstrangulamento , e finalmente o seu modo de desenvolvi­mento , são meios sufficientes para chegar á certeza do diagnostico.

Julgo desnecessário descer ás especialidades relativas ao inethodo d'eliminaçao, que era principio indiquei , como o mais acertado para o diagnostico dos tumores "em geral, e particularmente dos que fazem objecto da presente dissertação. Bastará di­zer, que apresentandorse ao nosso cuidado qualquer dos tumores da região crural, phleugmões, buboes, hernias, varizes, kystos , aneurismas, lipomas etc., que por analogia de forma , sede , e outros caracteres, tornem duvidoso o diagnostico, deve­mos começar por enumerar lodosos possíveis esuppor um d'elles , que, se comprir, excluiremos, e após este outro até checar a um, cujos caracteres em si ou por exclu­são de parles deem a razão de sua existência.

PROPOSIÇÕES.

i . '

Quando em trabalho', de parto se verifique a apresentação de espadoa, deve proceder­se de prompto á versão apenas se rompa a bolsa das aguas.

2.a

Os signaes de virgiudade em mulher adulta não tem o valor necessário para provar se tem havido ou não contacto com homem.

3.a

A anesthesia é de grande vantagem á obstetrícia, quando se tem de proce­dei ao parlejamento.

A percussão e auscultação são o mais seguro meio de diagnostico uas lesões vasculares e do pulmão.

5." - -. ..-."■

Nas feridas de armas de fogo em campanha, sempre que as lesões existentes exi­girem ampu. tacão, deve esta ser praticada o mais prompto possível.

6.a

Os alimentos influem poderosamente no tratamento das moléstias. ]

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