1. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 65-75, jan./jun. 2004REVISO CONSTIPAO INTESTINAL NA CRIANA CONSTIPATION IN CHILDRENRosa H. M. Biglli1, Maria I. M. Fernandes2 & Lvia C. Galvo21Mdica Assistente. 2Docentes. Setor de Gastroenterologia Peditrica. Departamento de Puericultura e Pediatria. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Dra. Maria Inez Machado Fernandes. Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Av. Bandeirantes, 3900. CEP 14049-900 Fone: (016) 6022573 Fax: (016) 602-2700 E-mail: mimferna@fmrp.usp.brBIGLLI RHM; FERNANDES MIM & GALVO LC. Constipao intestinal na criana. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 65-75, jan./jun. 2004. RESUMO: Objetivo - Apresentar uma reviso sobre a constipao intestinal na criana, anali-sando as principais caractersticas clnicas bem como sua abordagem diagnstica e teraputica.Mtodos - Reviso bibliogrfica atualizada e experincia da Unidade de Gastroenterologia doDepartamento de Pediatria- HCRP- USP.Resultados - A constipao intestinal constitui um problema comum na prtica peditrica.Sua definio est baseada na eliminao de fezes ressecadas, com esforo e dor. comum ascrianas pequenas apresentarem choro durante as evacuaes. Em algumas crianas, podeser observada reteno fecal importante, com ou sem escape fecal. O diagnstico, na maioriados casos, pode ser feito atravs de dados de histria clnica e exame fsico cuidadoso dospacientes. O tratamento deve ser direcionado causa bsica, necessitando, na maioria doscasos, mudanas dietticas e comportamentais.Concluses - O diagnstico da constipao intestinal deve ser precoce, pois interfere nosucesso teraputico, que depende de uma adequada alimentao e do recondicionamentoesfincteriano. Unitermos: Constipao. Criana. Motilidade Gastrointestinal. 1- INTRODUO 2- CONCEITO DE CONSTIPAO INTES-TINALA constipao intestinal constitui um problema comum na prtica peditrica. Estima-se que uma deA constipao intestinal , usualmente, definida cada dez crianas requeiram ateno mdica para em termos de mudanas na freqncia, tamanho, con- constipao, em alguma poca da vida.(1) Existem es-sistncia ou facilidade de passagem das fezes (2,3). timativas de que a populao peditrica seja acometi- Alguns estudos constataram que 85,0% das crianas da por constipao intestinal em taxas que variam entre entre um e quatro anos de idade tinham uma a duas 0,3 a 8,0%(2,3). Em Servios de Gastroenterologia Pe- evacuaes por dia e 96,0% apresentavam freqn- ditrica, 20,0 a 25,0% das consultas so devidas cia de evacuaes, variando de trs vezes ao dia at constipao intestinal(1,3,4,5). No Brasil, estudos maisuma vez a cada dois dias(10,11). Outros pesquisadores recentes de prevalncia de constipao intestinal emmostraram que nos primeiros trs anos de vida, 97,0% escolares, em comunidade de baixa renda e em uni- das crianas saudveis tinham pelo menos uma eva- dade bsica de sade, mostraram valores elevados, cuao a cada dois dias e, aps o terceiro ano de vida, variando de 17,5% a 38,4% (6,7,8,9) (Tabela I). 95,0% das crianas tinham este padro(12). 65

2. Biglli RHM; Fernandes MIM & Galvo LCTabe la I- Es tudos mais re ce nte s de pre val ncia de cons tipao na populao pe ditrica bras ile iraAut or/ ci dade Local do est udo/ fai xa et ri a Preval nci a de const i pao Maffei et al. (1997) Botucatu, SPEscola 6 a 16 anos 28,8%- 38,4% Motta & Silva (1998) Recife, PEComunidade < 11 anos 17,5% Del Ciampo (1999) Ribeiro Preto, SPUnidade bsica de sade 1 a 10 anos 26,8% A constipao intestinal pode, assim, ser defini-3.2- Quanto etiologia da por uma freqncia fecal menor que trs vezes porA constipao pode ser classificada em orgni- semana, mas melhor definida como a ocorrncia de ca e funcional(2). evacuaes dolorosas e eliminadas com esforo, co- mumente acompanhadas por choro, em crianas pe-3.2.1- Orgnicas quenas ou quando a criana apresenta reteno fecal, So aquelas em que o fator etilolgico conheci- com ou sem escape, ainda que o nmero de evacua- do. Podem ser classificadas como a seguir: es seja maior ou igual a trs vezes por semana. Em crianas com quatro anos ou menos, a razo entre Causas neurognicas - doena de Hirschsprung, meninas e meninos com constipao de 1:1, enquanto,pseudo-obstruo intestinal crnica, desordens do em pacientescom 5 anos ou mais, encontrou-se uma sistema nervoso central (SNC) como: meningomie- razo de 3-4:1(3). locele, tumor, paralisia cerebral e hipotonia. Causas anais - fissuras, nus anteriorizado, este- 3- CLASSIFICAO DA CONSTIPAO IN-nose e atresia anal.TESTINAL Causas endcrinas e metablicas - hipotireoi-dismo, acidose renal, diabete inspido e hipercalce- 3.1- Quanto ao tempo de duraomia.A constipao pode ser classificada como agu- Uso de drogas - metilfenidato, fenitona, imipra- da ou crnica. No se encontra na literatura um limi-mina, fenotiazida, anticidos e medicamentos con- te de tempo para se diferenciar um quadro agudo de tendo codena. um crnico. muito importante o reconhecimento pre- coce de um quadro agudo, visto que, na maioria dos 3.2.2- Funcionais casos, no se observa nenhuma anormalidade intesti-So aquelas em que o fator etiolgico desco- nal e o prognstico melhor que nos casos crnicos(13). nhecido. Segundo descries da literatura, correspon- Um episdio agudo de constipao pode seguir-se adem a 95,0% das constipaes apresentadas pelas uma mudana de dieta ou ambiente, um perodo febril, crianas(14). um perodo de desidratao ou de repouso no leito(3). Os quadros crnicos de constipao podem ser de- correntes de um manejo inadequado de uma consti- 4- FISIOPATOLOGIA DA CONSTIPAO IN- pao aguda. Em algumas crianas a constipaoTESTINAL CRNICA FUNCIONAL (CICF) se desenvolve gradualmente como resultado de uma progressiva diminuio da freqncia das evacuaes4.1- A fisiopatologia da CICF desconhecida e um aumento progressivo da dificuldade na passa- A habilidade para defecar depende de vrios gem de fezes excessivamente endurecidas. A motili- fatores, incluindo as aes simultneas dos esfncteres dade colnica lenta intrnseca e o comportamento daanais interno e externo, a tonicidade do reto e a condi- criana em reter fezes, devido s evacuaes doloro- o da medula espinhal(14) (Figura 1). sas de fezes calibrosas, so fatores que contribuem Vrias alteraes j foram descritas em crian- para o estabelecimento da constipao crnica(2).as com CICF, tais como: presso esfinctrica anor-66 3. Constipao intestinal na criana5- QUADRO CLNICO DA CICF (Tabelas II e III)Fezes no retoAs dificuldades de defecao afetam crianasem todas as faixas etrias, sendo mais freqentes nascrianas entre um e cinco anos de idade. Na literatu-ra, encontrou-se que 15,0% tornam-se constipadas en-SNC tre zero e um ano de idade, 70,0% entre um e cincoanos e 15,0% com mais de cinco anos de idade(22).A forma de apresentao clnica da constipa-o varia com o perodo de vida em que a criana seencontra. Dentro do perodo compreendido entre os Esfncter anal Esfncter analdois primeiros anos de vida e todo o perodo pr-esco- interno relaxaexterno contrailar a freqncia de constipao entre meninos e me-ninas de 1:1. A constipao crnica decorrente domanejo inadequado de um problema agudo. passa-Esfncter anal externo egem de fezes endurecidas, ressecadas, em cbalos, h Pressopuborretal relaxam e odor e a criana comea a reter fezes na tentativa de abdominal ngulo anorretal evitar desconforto. O reto acomoda o contedo fecale a urgncia para defecar passa. O ciclo vai se repe-tindo, de modo que se vai, sucessivamente, eliminan-Defecao do fezes mais calibrosas, endurecidas e dolorosas, oque manifestado clinicamente, como choro e gritos evacuaes, contrao dos msculos glteos e Figura 1- Mecanismo de defecao e continncia.anais, extenso do corpo, recusa de se sentar no vasosanitrio e vrias outras manobras com a finalidadede evitar a evacuao(2). malmente elevada(15), sensibilidade retal reduzida (16,17) e falta de relaxamento ou contrao paradoxal do esfncter anal externo(15,16,18). Foram tambm citadasTabe la II - Sintomas as s ociados cons tipao inte s - as anormalidades de plexo mientrico colnico comotinal crnica funcional fator contributrio na fisiopatologia da constipao in-Sintomas Porce ntage m testinal crnica grave, embora, nesses casos, o exa- me histolgico de rotina seja aparentemente nor-Dor abdominal10- 50% mal(15,19). Falta de apetite 26%Alguns autores(20) constataram reduo na quan-Queixas urinrias15% tidade de peptdio intestinal vasoativo (VIP) e peptdeoProblemas psicolgicos 20% histidinametionina (PHM) em msculo liso circular colnico de pacientes com CICF, enquanto outros(19) verificaram aumento de serotonina na mucosa e au- Tabe la III- Sinais as s ociados cons tipao inte s ti- mento de cido hidrxindolactico em mucosa e ms-nal crnica funcional culo circular de clon sigmide nesses pacientes. J SintomasPorce ntage m foi, tambm, descrita a diminuio na liberao de motilina em alguns casos de CICF(15). Observou-se,Peso < Percentil 50- 10% tambm, em crianas com megarreto, dificuldade de Escape fecal4- 8% propulso de fezes do reto por peristalse e/ou atonia Distenso abdominal20% retal impedindo a defecao e sugeriu-se que, em cri- Massa abdominal30- 50% anas constipadas em que o escape fecal freqente,Impactao fecal 40- 80% o problema bsico possa ser uma anormalidade do Dilatao retal18% esfncter anal interno, que mais fraco e menos res- Fissura anal 26% ponsivo distenso retal, quando comparado com o das crianas no constipadas(21). Prolapso retal5% 67 4. Biglli RHM; Fernandes MIM & Galvo LC As crianas em idade escolar, comumente, soAo exame digital do reto, na CICF, normalmente levadas para consulta mdica devido a escape fecal. se constata uma ampola retal cheia de fezes de con- O escape , usualmente, decorrente de uma constipa- sistncia endurecida ou, mais comumente, a superf- (2) o de longa durao . O escape fecal definidocie externa da impactao tem consistncia de argi- como perda involuntria de fezes nas roupas, em cri-la e o centro tm consistncia de rocha. No se anas acima dos quatro anos de idade, conseqente percebe, porm, impactao fecal em crianas que impactao fecal no reto. Considera-se a idade de em perodo recente ao exame fsico, tiveram evacua- quatro anos, pois se espera que at ento a criana jes, contendo fezes calibrosas(2). esteja apta para controlar o esfncter anal(14). A constipao acompanhada de escape fecal 6- INVESTIGAO DIAGNSTICA DA CICF em 4,0% a 8,0% da populao peditrica(23). Alm do escape fecal, pode-se notar, nas crianas em idade esco-Na verdade, o diagnstico, na CICF, obtido, lar, a presena de evacuaes incompletas e evacua- na maioria dos casos, atravs de dados de histria cl- es peridicas de fezes muito calibrosas e a recusa anica e exame fsico cuidadoso. Os exames laborato- se sentar no vaso sanitrio. Podem ocorrer episdiosriais so utilizados quando se suspeita de uma causa de dor abdominal, precedendo as evacuaes, vriosorgnica de constipao, principalmente, da doena dias antes de evacuaes de fezes dolorosas, ou diaria- de Hirschsprung (Tabela IV) ou quando se quer estu- mente. Muitos pacientes constipados tm dor abdomi- dar melhor os mecanismos fisiopatolgicos envolvi- nal recorrente. A anorexia s presente em constipa- dos em um quadro de CICF. o crnica mais grave(24). Evidenciou-se a presena de Dentre os exames laboratoriais mais comumen- dor abdominal em 10,0% a 50,0% das crianas, falta de te utilizados, podem-se destacar: exames bioqumicos, apetite em 26,0% dos casos, queixas urinrias (infec- estudos radiolgicos (raio x simples abdominal, enema es do tracto urinrio e enurese) em 15,0% dos casos e opaco), manometria anorretal e bipsia retal. problemas psicolgicos em 20,0% dos casos (que so freqentemente secundrios obstipao)(22,25).Tabe la IV- Diagns tico dife re ncial e ntre doe na de Hirs chs prung Ao exame fsico desses paci- (forma cls s ica) e cons tipao inte s tinal crnica funcional entes, podemos detectar: peso abai- xo do percentil 5 em at 10,0% dos Cons tipao Doe na de casos, sintomas de reteno fecal inte s tinalHirs chs prung crnica, distenso abdominal emcrnica funcional (forma cls s ica) 20,0%; massa abdominal em 30,0%Reteno fecal desde o nascimentorara sempre a 50,0%; e impactao fecal em 40,0% a 80,0% dos casos. A massa Escape fecal presenteausente abdominal mais comumente palp-Estado nutricional comprometido incomumcomum vel na regio suprapbica e na linha mdia, podendo ocupar completa-Massa fecal abdominalcomumincomum mente o quadrante abdominal in-Fezes na ampola retalcomumincomum ferior direito e esquerdo(2). O exame anorretal muitoEne ma opaco importante nos quadros de CICF per- mitindo excluir estenoses anais, nus- Segmento espstico ausente presente imperfurado e anomalias espinhais, M anome tria anorre tal maiores como agenesia sacral(13). A dilatao anal est presente em- Tnus do esfncter analvarivelaumentado 18,0% das crianas constipadas, a- Reflexo retoesfincterianopresenteausente fissura em 26,0% e o prolapso retal em 5,0% dos casos. Em 3/4 das cri- Bips ia re tal anas h dilatao anal, impactao- Clulas ganglionarespresentesausentes fecal ou sinais perianais (fissuras,- Atividade da acetilcolinesterase ausente presente vermelhido e arroxeamento)(26). 68 5. Constipao intestinal na criana 6.1- Exames bioqumicos externo e assoalho plvico durante a tentativa de defecao, habilidade diminuda do esfncter anal in-So indicados quando se suspeita de deficin-terno, para relaxar completamente durante a distenso cias ou excessos de hormnios tireoidianos ou adrenaisretal, aumento da complacncia retal e do limiar de e distrbios eletrolticos. sensibilidade retal consciente, alm de diminuio da contratilidade retal(16,17,21,32/37). A manometria anor- 6.2- Exames radiolgicosretal, na investigao da constipao intestinal crni- Dentre os exames radiolgicos, destacam-se: o ca, tem, basicamente, as mesmas indicaes do enema raio x simples abdominal, indicado quando se sus- opaco, tendo importncia destacada nos casos de do- peita de constipao intestinal crnica, quando a hist-ena de Hirchsprung ultracurta, em que o enema opa- ria clnica no elucida o diagnstico e, ao toque retal,co normal, embora, na manometria anorretal no se no se palpam fezes na ampola retal. Ele avalia a pre-observe o reflexo reto esfincteriano. sena ou ausncia de reteno fecal e sua extenso, 6.4- Bipsia retal caso ela esteja presente(27). Avalia, tambm, se a par- te mais baixa de espinha normal em criana com Utilizada, basicamente, quando na avaliao cl- escape fecal, em que est ausente a massa fecal nonica e ou laboratorial da criana constipada (estudos abdmen e reto. radiolgicos e manomtricos dentre outros), h forte O enema opaco indicado, quando h forte suspeita de que a constipao seja de causa orgnica, suspeita de doena de Hirschsprung ou outras desor- sendo as mais importantes a doena de Hirschsprung dens neuronais, ou seja, em crianas com histria dee as displasias neuronais. considerado o exame-pa- atraso na eliminao de mecnio, em que a constipa- dro no diagnstico da doena de Hirschsprung. A o se iniciou em idade muito precoce (principalmente bipsia retal pode ser feita por suco superficial ou nas < 6 meses), com distenso abdominal importante, bipsia de camada completa. No material de bipsia com toque retal evidenciando uma zona de estreita-de reto por suco, pode ser utilizada a colorao pelo mento (chamado sinal do dedo de luva) e, retiradamtodo tradicional hematoxilina e eosina, bem como o do dedo, eliminao explosiva de fezes e, finalmente, mtodo histoqumico para a acetilcolinesterase na do- nas crianas que sendo conduzidas como tendo CICF,ena de Hirschsprung, em que se encontra aumento no tm boa resposta teraputica. desnecessrio significativo do nmero e do tamanho das fibras ner- nos quadros no complicados de constipao, mas vosas colinrgicas na lmina prpria e muscular da til no estabelecimento da doena de Hirschsprung,mucosa. O teste foi confirmado como um dos mais em que a zona de transio entre o segmento intesti-confiveis mtodos existentes para confirmar ou afas- nal aganglinico e o ganglinico pode ser visualizada,tar a suspeita clnicorradiolgica da doena de e de outras desordens neuronais em que uma dilata-Hirschsprung(38) . Pela bipsia de camada completa, o intestinal extensa possa ser vista(2).possvel avaliar as anormalidades presentes no plexo submucoso e mientrico, como: aganglionose, hipogan- 6.3- Manometria anorretal glionose e hiperganglionose(39).Desde 1935, com os clssicos experimentos de Denny Brown & Robertson, o procedimento mano- 7- TRATAMENTO DA CONSTIPAO IN- mtrico tem provado ser o mais apropriado instru-TESTINAL mento no estudo da motilidade anorretal(28). Atualmen- 7.1- Aguda te, a manometria anorretal um exame bastante utili- zado no paciente peditrico e bem reconhecido porNos quadros de constipao aguda, a criana ajudar no estabelecimento do diagnstico diferencialtem boa resposta quando se faz a correo de fatores da constipao intestinal, incontinncia fecal e na precipitantes e o tratamento sintomtico. Deve-se au- avaliao pr e ps operatria de anomalias retaismentar o aporte de fibras na dieta. Quando s a dieta congnitas, adquiridas ou traumticas(29,30,31). Os acha- no suficiente para o controle do quadro, deve-se dos manomtricos mais comumente verificados nas instituir a utilizao de laxativos por perodos curtos crianas com CICF e escape fecal so: hipertonia anal,(3-4 dias). Raramente, necessita-se do uso de enemas hipotonia anal, falta de relaxamento do esfncter analou supositrios(13).69 6. Biglli RHM; Fernandes MIM & Galvo LC 7.2- Crnica fere-se utiliz-los em crianas acima de dois anos deidade. A desimpactao inicial tambm pode ser feita 7.2.2- Orgnicaatravs da ingesto oral de grandes doses de leo mi- Deve ser direcionada a causa bsica. Sendo as- neral (15-30ml por ano de idade, por dia, com um m- sim, pode-se citar como exemplos: reposio de horm-ximo de 240ml) ou atravs de outras solues balan- nios tireoidianos, no hipotireoidismo; retirada do segmen- ceadas, dadas por boca ou por sonda nasogstrica, em to aganglinico na doena de Hirschsprung clssica.crianas que temem e recusam a utilizao da via anor-retal para a desimpactao(43). FuncionalO manejo da constipao crnica funcional, na- Preveno da reacumulao de fezes infncia, tem um nmero de problemas e desafios para feita atravs da utilizao de fibras alimenta- o pediatra(40). Antes de iniciar o tratamento, impor-res, ingesto hdrica e uso de laxativos. Existem dois tante a elaborao de um plano organizado e bem fun- tipos de fibras: as solveis e as insolveis. Ambas so damentado. O objetivo de cada conduta a ser instituda importantes no tratamento da CICF. Os alimentos que deve ser explicado aos pais ou responsveis pela criana encerram, proporcionalmente, maiores quantidades de e, se possvel, inclusive, prpria criana, em uma lin-fibras solveis so: os legumes, aveia, mas e frutas guagem apropriada ao entendimento de todos, a fimctricas, enquanto as fibras insolveis so encontradas de que todo o plano possa ser realizado integralmenteem maiores propores, no farelo de trigo e nos cere- e de forma adequada. Existem, basicamente, quatroais. Uma dieta equilibrada, composta de cereais, fru- tipos de tratamento, atualmente propostos no manejotas e folhas verdes guarda uma relao fibra-insol- dos quadros funcionais de constipao: tratamento cl- vel: solvel de 3:1(44). O Comit de Nutrio da Aca- nico (convencional), tratamento psicolgico, tratamentodemia Americana de Pediatria recomenda que a quan- atravs do biofeedback e tratamento cirrgico. tidade de fibra alimentar seja da ordem de 0,5g/Kg/diaou seja, aproximadamente 10g/1000Kcal, atingindo um 7.2.2.a- Tratamento clnico (convencional) valor-limite na adolescncia, de 30g/dia. A FundaoAmericana de Sade (American Health Foundation) Pode ser dividido em quatro fases: educao, preconiza que, a partir do trmino do perodo de desimpactao, preveno de reacumulao de fezeslactncia at atingir a idade adulta, a ingesto diria de e recondicionamento para hbitos intestinais nor-fibra deva ser a idade em anos, acrescida de 5g, atin- mais(2,14,40,41).gindo o mximo de 25g, no perodo pubertrio. Nosquadros de CICF, observa-se, pelo dirio alimentar, que - Educao a maioria das crianas apresenta uma alimentao comExplicar aos pais o motivo da constipao e dobaixa quantidade de fibras. O aleitamento natural escape fecal apresentados pelas crianas, enfatizandofator de proteo contra a constipao no 10 semestre que o escape involuntrio e, usualmente, ocorre semde vida. Deve-se, portanto, em lactentes desmama- o conhecimento do paciente. O escape fecal no dos, prevenir a constipao, orientando a introduo um distrbio psicolgico ou comportamental das cri-precoce de fibras alimentares, como cereais e frutas. anas, nem culpa dos pais. Desde que no esteja mais recebendo leite humano,no existe limite inferior de idade para a introduo de - Desimpactaofibra alimentar na dieta de lactentes, a fim de prevenir Pode ser feita atravs de lavagens intestinais,a constipao intestinal, j que esta freqentemente utilizando-se soro fisiolgico com glicerina a 10,0%,se inicia com o desmame(45,46,47). As fibras utilizadas soro fisiolgico e leo de cozinha na proporo de 2:1(42) para o tratamento da constipao podem ser as en- ou com enemas fosfato-hipertnicos, na quantidade de contradas nos prprios alimentos ou atravs de medi- 10ml/Kg. No caso de enema, utiliza-se, no mximo,camentos. Sempre damos preferncia s no medica- 100-120ml da soluo. Geralmente, uma ou duas lava-mentosas, j que so mais saborosas e, tambm, mais gens intestinais so suficientes para o clareamento in-fceis de serem usadas na alimentao da criana. A testinal. Os enemas de fosfato-hipertnicos podem le-vantagem do uso de fibras medicamentosas est no var criana desidratao, alm de aparecerem dis-fato de que, em uma pequena quantidade de medica- trbios eletrolticos como: hipernatremia, hiperfosfate- mento, consegue-se concentrar uma grande quantida- mia, hipocalcemia e hipocalemia. Devido a isso, pre- de de fibras. Mas, apesar do sabor ser bem aceito70 7. Constipao intestinal na criana pelas crianas, no incio da teraputica, no decorrer da trs vezes ao dia, aps o caf da manh e grandes mesma, gera intolerncia com grande freqncia. Arefeies (almoo e jantar), por um perodo de 5 a 10 quantidade de fibras fornecidas criana, durante o minutos para tentar defecar. O recondicionamento tratamento geralmente emprica, pois muito difcil programado aps ter sido feita a desimpactao e ter determinar com exatido, quanto, em gramas, a crian- sido iniciado o uso de leo mineral pois assim, a eva- a est ingerindo, principalmente devido ao fato de as cuao torna-se mais fcil e indolor. crianas constipadas terem uma alimentao muito ir- No acompanhamento da criana constipada, regular e inadequada. Procura-se, assim, no momentoessencial que se esteja sempre verificando a adequa- em que se institui a alimentao com fibras, comoo da criana s medidas teraputicas institudas (ori- medida teraputica, corrigir a alimentao da crianaentao alimentar, condicionamento esfincteriano, uso tornando-a adequada qualitativa e quantitativamentede laxativos) e a resposta da mesma ao tratamento e, tambm, acertando os horrios das refeies. As-institudo; para isto, pode-se fazer uso de dirios ali- sim, espera-se, pelo menos, estar fornecendo uma quan- mentares e dirios de freqncia e caractersticas das tidade de fibras que esteja atendendo s necessidadesevacuaes e do escape, assim os pais e as prprias do paciente. crianas tornam-se mais envolvidos e mais estimula-Ingesto Hdrica - o fornecimento de lqidos dos na resoluo da constipao. Alm dos dirios,muito importante na determinao da consis- so importantes os retornos mdicos que, no incio, de-tncia fecal. Assim, deve-se fazer uma rigoro-vem ser mais prximos e, depois, podem ser mais es-sa recomendao de ingesto hdrica, em cri-paados, a medida que os pais e crianas j compre-anas constipadas, de cerca de 1 a 2 l de lqido enderam a dinmica da teraputica. Nas consultas m-por dia.dicas, alm da conversa com os pais e os pacientes, oLaxativos - devem ser iniciados j no dia da pri- mdico dispe do exame abdominal e retal, para semeira consulta da criana. Eles so utilizados, assegurar de que a constipao est sendo adequada-sempre levando em considerao a idade, o pesomente tratada, fazendo-se os ajustes necessrios nase a gravidade da constipao. Os laxativos sodoses de laxativos a fim de garantir hbito intestinalpreferencialmente, usados em crianas acima regular. Aps se conseguir um hbito intestinal regu-de seis meses de idade. Abaixo dos seis meses,lar, a dose do laxativo gradualmente reduzida, de modoa modificao da dieta costuma regularizar aa se manter um hbito intestinal dirio, sem escape(2).funo intestinal das crianas com constipaofuncional e, arriscado o uso de laxantes devi-7.2.2.b- Tratamento Psicolgicodo aos efeitos colaterais dos mesmos. Atual-mente, acredita-se que a escolha da medicaoOs distrbios psicolgicos, apresentados pelasseja menos importante que a aderncia dos paiscrianas constipadas so, na maioria das vezes, se-e crianas teraputica instituda. H somente cundrios ao quadro clnico da prpria constipaouma dose inicial para cada criana, que deveintestinal. Destaca-se, como sinal mais importante noser ajustada para induzir uma a duas evacua-desencadeamento desses distrbios, o escape fecal.es dirias com eliminao de fezes, que ga- Sendo assim, a resposta satisfatria teraputica daranta o esvaziamento dirio e completo do in- constipao, com a eliminao dos sinais e sintomas,testino grosso e previna escape fecal e dor ab- bem como os esclarecimentos necessrios e apoiodominal. Os laxativos mais comumente utiliza- dados pelo prprio mdico que cuida da criana so,dos so: o leo mineral o leite de magnsia geralmente, suficientes para resolver os distrbios psi-e a lactulona, na dose de 1-2ml/Kg/dia, uma a colgicos. Opta-se, porm, para a interveno de psi-duas vezes ao dia.clogos e psiquiatras quando no se encontra adesoao tratamento e/ou o paciente apresenta distrbios Recondicionamento da criana para h-comportamentais que no melhoram com a atuao bito intestinal normal exclusiva do mdico que est cuidando da criana(48). Quando a criana j adquiriu controle esfincte- riano, procura-se incentiv-la a sentar no vaso sanit-7.2.2.c- Tratamento Biofeedback rio, a fim de aproveitar a presena do reflexo gastro- clico, que facilita as evacuaes. Sendo assim, ori- Tal tratamento foi difundido a partir de 1986 enta-se que a criana sente no vaso sanitrio uma aquando, atravs de estudos manomtricos, Robinson71 8. Biglli RHM; Fernandes MIM & Galvo LC e Gibbons apud KEREN et al. (1988) (36) demonstra- tratamento cirrgico restringe-se, principalmente, aos ram a contrao do esfncter anal externo, durante a casos de megaclon e megarreto, quando se emprega tentativa de defecao em crianas com constipao a colectomia parcial(59,60) e a miomectomia do esfncter crnica e escape fecal. O biofeedback visa treinar o anal interno em crianas portadoras de hipertonia do paciente a relaxar o esfncter anal externo durante omesmo(61), com resultados favorveis. ato do esforo para a evacuao. A tcnica envolve a colocao de um tubo de metal, de plstico ou de bor-7.2.2.e- Resposta da Criana com CICF ao Tra- racha, atado a bales de ltex, dentro do canal anal e tamento reto, que monitoriza a contrao paradoxal do esfncter anal externo, durante ou a distenso do balo retal ouOs critrios utilizados para definir recuperao a tentativa voluntria de esforo para a evacuao.ou no recuperao de crianas com constipao cr- Estudos do uso do biofeedback, em crianas com nica funcional so variveis de autor para autor. En- constipao intestinal e contrao paradoxal doquanto alguns autores definem, como critrio de recu- esfncter anal externo, so concordantes em evidenci-perao, a freqncia de evacuaes maior ou igual a ar que essa forma de tratamento superior ao trata- trs evacuaes por semana sem escape fecal, em mento convencional, usado, isoladamente, na recupe-crianas no usando medicamentos ou qualquer outro rao das crianas com constipao, quando elas sotratamento por pelo menos um ms, outros conside- acompanhadas a curto prazo, ou seja, em torno de umram curadas as crianas com, pelo menos, cinco eva- ano(49/53). J, na avaliao a longo prazo, outros estu- cuaes por semana sem escape fecal e com uso oca- dos so necessrios. Um estudo que seguiu crianas sional de laxativos (menos que uma vez por semana) e constipadas com contrao paradoxal do esfncter analmelhoradas, as crianas com, pelo menos, trs eva- externo, por um perodo mdio de quatro a cinco anos,cuaes por semana e que apresentem escape fecal no evidenciou maior taxa de recuperao em crian- menos de uma vez por semana(2,62). Em um estudo de as tratadas apenas convencionalmente(86,0%) que a seguimento a longo prazo (6,9+/-2,7 anos), de 90 cri- das crianas tratadas com a associao entre o trata-anas constipadas, que foram, inicialmente, avaliadas mento convencional e o biofeedback (87,0%)(54). No e tratadas, quando menores ou iguais a quatro anos de entanto, outros autores,(55) acompanhando crianas com idade, observou-se que, com 63,0% houve recupera- constipao funcional e contrao paradoxal do o, sendo que a taxa de recuperao em crianas esfncter anal externo, que no responderam tera-menores ou iguais a dois anos de idade maior que putica convencional por um perodo mdio de 23entre dois e quatro anos de idade, mostrando que cri- meses, observaram melhora da constipao em 57,0%anas menores que dois anos de idade respondem me- dos casos, mostrando que o biofeedback tornou-se lhor teraputica. Sendo assim, conclui-se que o tra- uma possibilidade teraputica nas crianas com con-tamento da constipao deva ser feito o mais precoce trao paradoxal do esfncter anal externo, que nopossvel, a fim de prevenir o desenvolvimento de um so responsivas s medidas teraputicas tradicionais.quadro de constipao grave e/ ou escape fecal. J naavaliao de 52 crianas com CICF, entre quatro e 7.2.2.d- Tratamento cirrgico da CICFdoze anos de idade verificou-se recuperao em 50,0%,alguma melhora em 20,0% e 25,0% permaneciam com H alguns anos, a utilizao do tratamento ci- constipao e escape fecal, aps 3,1+/-0,4 anos do in- rrgico, nos quadros de constipao, era basicamente cio do tratamento convencional (21). A recuperao ou destinada aos casos de constipao decorrentes dano recuperao da CICF, com ou sem escape fecal, doena de Hirschsprung e malformaes anorre- dependente da gravidade da obstipao manifesta- tais(56,57). Atualmente, a cirurgia tornou-se uma dasda, bem como das anormalidades evidenciadas na ma- modalidades teraputicas para pacientes apresentan-nometria anorretal. Dentre os fatores mais comumen- do constipao crnica de causas no orgnicas. Ate estudados, que se acredita estarem envolvidos na cirurgia no o tratamento de escolha para todos os resposta teraputica constipao, destacam-se: pro- tipos de constipao porm, pode oferecer uma opoblemas psicolgicos, nvel scio-econmico e cultural, teraputica s pessoas que, desesperadas, buscam uma complacncia ao tratamento, gravidade da constipa- soluo para sua constipao, que foi rotulada comoo, anormalidades no funcionamento dos esfncteres intratvel devido ao fato de apresentar trnsito lento anais interno e externo, alteraes na contratilidade e ou a chamada obstruo de sada(58). Nas crianas, o sensibilidade retais(14,16,17,21,25,62).72 9. Constipao intestinal na criana BIGLLI RHM; FERNANDES MIM & GALVO LC.Constipation in children. Medicina, Ribeiro Preto, 37:65-75, jan/june. 2004.Abstract: Objective: To present an update review of intestinal constipation in children, analysing the principal clinic characteristics and its diagnostic and therapeutic approachs. Methods: Recent articles on the topic were reviewed, supplemented by the clinical experience of the Gastroenterology Unit, of the Pediatric Departament- HCRP- USP Results: The intestinal constipation is a commun problem in the pediatric clinics. Its definition is based on the elimination of painful, difficulted and dry feces. Infants usually present crying during the evacuations. In some children it can be observed important facael retention with or without soiling. The diagnosis is based on a deitailed clinical history and physical examination of the children. The diagnosis in the most of the cases may be done with a carefully clinical history and phisical examination. The treatment must be done according to the basal cause and in the most of the cases dietetic and comportamental changes are necessary. Concluses: The diagnosis of the intestinal constipation must be done earlier because it is important for the therapeutic sucess, that depends on a adequate diet and a behavioral program to regulate bowel habits.Uniterms: Constipation. Children. Gastrointestinal Motility.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 10 - WEAVER LT & STEINER H. Bowel habit of young children.Arch Dis Child 59: 649-652, 1984.1 - DI LORENZO C; FLORES AF; REDDY SN & HYMAN PE. Use 11 - WEAVER LT. Bowel habit from birth to old age. J Pediatr of colonic manometry to differentiate causes of intractableGastroenterol Nutr 7: 637-640, 1988. constipation in children. J Pediatr 120: 690-695, 1992. 12 - FONTANA M; BIANCHI C; CATALDO F; CONTI NIBALI S; 2 - LOENING-BAUCKE VA. Chronic constipation in children. CUCCHIARA S; GOBIO CASALI L; IACONO G; SANFILIPPO Gastroenterology 105: 1557-1564, 1993a.M & TORRE G. Bowel frequency in healthy children. ActaPaediatr Scand 78: 682-684, 1989. 3 - LOENING-BAUCKE VA. 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