3º congresso brasileiro de perícia médica previdenciária rio de janeiro / 2011 afonso luis...

3º Congresso Brasileiro dePerícia Médica Previdenciária

Rio de Janeiro / 2011

Afonso Luis HanselPerito Médico (SMP) do INSS – Novo Hamburgo- RSPsiquiatra; Médico do Trabalho; Psiquiatra Forense

[email protected]@terra.com.br

27/04/2011 ANMP 01

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO

GRUPO CID10: F40 A F48•Correspondem a:

•Transtornos neuróticos•Transtornos fóbico-ansiosos•Outros transtornos ansiosos•Transtorno de pânico•Transtorno obsessivo compulsivo F 42 (CID 9 : 300.3)

F 42.0 Predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminaçõesF 42.1 Predominantemente atos compulsivos (rituais obsessivos)F 42.2 Pensamentos e atos obsessivos mistosF 42.8 Outros transtornos obsessivo-compulsivosF 42.9 Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado

•Reação ao estresse grave e transtornos de ajustamento•Transtorno de estresse pós-traumático•Transtorno de adaptação•Transtornos dissociativos ou conversivos•Transtornos somatoformes •Neurastenia

O culto excessivo à estética e a busca pelo corpo perfeito abrem espaço para transtornos alimentares graves como anorexia, bulimia, vigorexia (“Síndrome de Adônis”), distúrbios estes que podem levar à morte.

Classificada pela medicina como um Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), ela não é reconhecida como doença por alguns autores, mas sim é vista como uma manifestação do Transtorno Dismórfico Corporal, neste caso específico, um Transtorno Dismórfico Muscular.

TRANSTORNO OBSESSIVO COMPULSIVO (“TOC”) (Em inglês: Obsessive-Compulsive Disorder (“OCD”)

A característica principal do TOC é a recorrência de pensamentos obsessivos e atos compulsivos, recorrentes/persistentes,

suficientemente graves para causarem sofrimento para a pessoa alterando significativamente a sua rotina normal, com a percepção da

irracionalidade, por isso, ego distônico, seguidos por medo e/ou ansiedade.

•Obsessões/Pensamentos obsessivos são idéias, imagens ou impulsos reconhecidos como do próprio indivíduo, presentes na consciência (invadem insistentemente) de forma repetida e estereotipada (são intrusivos). Mesmo parecendo ridículas/absurdas (por isso, escondem), são incontroláveis. Devem ocorrer acima do esperado/padrão normal.

OBSESSÕES MAIS FREQUENTES SÃO:• Sujeira ou contaminação (germes, toxinas, pós (sujeiras),

secreções corporais: urina/fezes/suor);• Necessidade de simetria, ordem e exatidão• Dúvida sobre se realizou determinado ato ou tarefa;• Muitos números de sorte ou azar• Agressividade, com impulsos contra si próprio ou terceiros;• Medo de que algo terrível possa ocorrer• Não existe limite: palavras, imagens, cenas, sons,

preocupações, medos;• Obscenidade (imagens eróticas durante a reza) /

Escrupulosidade (excessivas orações e preocupações religiosas). Imagens perversas e impulsos proibidos. Não importa quão compelativa a acusação, há reconhecimento de ser absurda e irracional em torno de 80 % dos portadores;

• Talvez metade ou mais não oferece resistência à compulsão (solução).

•Compulsões são comportamentos estereotipados (medidas contra a idéia ou impulso inicial), repetidos, que não levam à conclusão de nenhuma tarefa. O paciente reconhece absurdo de sua atuação procura resistir, mas não consegue se controlar. Servem para aliviar a angústia, os pensamentos desagradáveis temporariamente, no portador de TOC.

COMPULSÕES MAIS FREQUENTES::•Limpeza ou desinfecção: lavar as mãos ou limpar objetos inúmeras vezes; o banho pode demorar horas. Arrumação excessiva e ritualizada.•Contar ou repetir (um número máximo de vezes, 33 por ex.)•Verificar se a porta está fechada, o gás desligado, lareira acesa, freio puxado, luz apagada, objeto ficará no sol, etc ... •Conferir reiteradamente.Leigo:Mania de lavar, contar azulejos,ver se ...h•Evitar passar em tal lugar, certa pessoa, usar determinada palavra. Evitar um pensamento que serve para anular uma obsessão.•Tocar determinados objetos em certo número de vezes ou seguindo seqüência determinada, entrar e sair por uma porta, sentar e/ou levantar de uma cadeira

COMPULSÕES MAIS FREQUENTES:•Ordenar e arrumar (seguindo regras próprias de simetria ou estéticas). Guardar os objetos da cozinha em ordem alfabética, separar as roupas por cor, distribuir os alimentos na gaveta/prateleira numa ordem especial que só “o portador” sabe os critérios... o marido fica sem entender porque aquele acesso de raiva só porque trocou de lugar...•Colecionar ou reunir: guardar lascas de unhas, objetos inúteis, simetria/colecionismo etc.Lamber, cuspir... Padrão especial de questionar, perguntar ... explicar!!!

COMPULSÕES MAIS FREQUENTES:•Mais difíceis de identificar: rituais mentais (condutas mentais, rituais internos (por pensamento) e comportamento de evitação, visando evitar o contato (Objeto, pessoa, situação)Incômodo está no insucesso em afastá-las, por isso causam desconforto e sofrimento (Ex: conviver com a idéia de fazer uma atrocidade indesejável)

ETIOLOGIAAinda é considerado um “enigma”. Descobrem-se possíveis fatores etiológicos. Sintomatologia diverge de acordo com grupo sócio-cultural. Resposta diferente ao mesmo tratamento, ou semelhante, com terapêuticas diversas, acaba sendo um desafio aos pesquisadores.Caráter heterogêneo do transtorno: necessidade de identificar subgrupos homogêneos (buscar fenótipo mais específico): abordagem terapêutica mais uniforme e eficaz.Já temos dois subtipos: Com início precoce e outro associado com tiques (Síndrome de Tourette). Lavadores (contaminação), verificadores (ordem), colecionadores (simetria), impulsivos... Tiques (associação com infecção)Formas familiares (predisposição genética - Risco no filho de 10 %), tiques: piscar os olhos, chacoalhar os ombros, balançar a cabeça, expressões faciais) Sutis: tocar objeto, tossir, repetir sílaba (ST - Palavra obscena fora do contexto. (Gilles de La Tourette, 1885). Início precoce: preponderância masculina, maior associação com tiques. (Cortes:07,10,15,18anos).

ETIOLOGIAA percepção pelo paciente/familiar ou quando apresenta sofrimento/prejuízo.??? Temos 48 % mais tiques que no início tardio. Início de obsessões e compulsões praticamente juntas. Mais comorbidades (Depressão e Fobia Social) e pior resposta ao tratamento (Clomipramina).Semelhanças com transtorno depressivo: Boa resposta aos ADT, ISRSFisiopatologia: Córtex pré-frontal, gânglios basais e sistema límbico. Alterações em comum no EEG e estudos eletrofisiológicos. Neuroimagem.Acontecimento externo (trauma, perda) pode desencadear os primeiros sintomas. Estresse: casamento, separação, férias, projeto no emprego, troca de cidade....

EPIDEMIOLOGIAA prevalência é mais alta do que se pensava.Rudin(1953): 0,05 %; ECA/EUA: 1,5, alo longo da vida 2 a 3 %; Em Porto Alegre (2002): 1,7 e 2,7 %; (Natureza sigilosa dos afetados, principalmente os graus mais leves, tenha afetado historicamente a subestimar a ocorrência deste transtorno)Perfil bimodal. Na infância: Meninos (70 %); Adolescência: Aumento de casos femininos; Se iguala na idade adulta, proporção de 1:1.Mais alta em : Divorciados, separados, desempregados, baixa situação sócio econômica Mais baixa em: afro-descendentes,

EPIDEMIOLOGIAAcomete 2 a 3 % da população. Página PROTOC: 2 % da população.Idade média de início: 20 anos. Estima-se que 50 % dos adultos tenham inicio dos sintomas na infância.As comorbidades costumam estar presentes. Obsessões ± compulsões ansiedade crônica ataques de pânico (ansiedade e pânico geralmente relacionados a conteúdos obsessivos)Quarta doença psiquiátrica mais comum (Depressão, Fobia, Dependência Química)

TRATAMENTO Antidepressivos (ISRS ou Clomipramina), em geral em doses mais altas/elevadas que aquelasutilizadas para depressão

Clomipramina 25mg (Padrão OURO) Até 250mg/diaFluoxetina/Paroxetina 10 /20mg Até 80mg/diaSertralina 50mg Até 200mg/diaFluvoxamina 100 Até 300 mg/diaCitalopram: 20 mg Até 60 mg/dia BenzodiazepínicosOs benzodiazepínicos; com suas propriedades ansiolíticas, miorrelaxantes, anticonvulsivantes e hipnóticas, revolucionaram o mercado farmacêutico a partir de 1960, especialmente no tratamento da ansiedade. Casos resistentes ao tratamento e com incapacidade associada, pode ser realiza a técnica cirúrgica neurológica: CAPSULOTOMIA (anterior lateral estereotáxica guiada por imagens) ES ,HPCRJ Melhora: 70 %

TRATAMENTO•Adjuntos

•Neurolépticos(tiques,per-sonalidade esquizotípica):

•Risperidona: 1-3 mg/dia

•Olanzapina: 2,5-7,5 g/dia

•Pimozida: 0,5 a 4 mg/dia

•Haloperidol: 0,5 a 4 g/dia

•Clonazepam (convulsões, pânico, ansiedade, insônia): 1-6 mg/dia

•Não responsivos

•Fenelzina: 60-90 mg/dia

•Tranilcipramina: 20-60 g/dia

•Venlafaxina (depressão refratária): 150-300 mg/dia

•Trazodona (Ass. depressão refratária): 400-600 mg/dia

•Clonazepam (alta dose: convulsões, pânico, ansiedade): 4-10 mg/dia

EXAMES -IRM e TCC: volume de substância cinzenta diminuído unilateralmente ou bilateralmente na cabeça do núcleo caudado;

- PET: atividade metabólica de repouso aumentada no córtex pré-frontal orbitomedial, especialmente no hemisfério direito. Aumento de atividade metabólica nos gânglios basais, particularmente no núcleo caudado anterior.- Alterações bioquímicas, neuroendócrinas e fisiológicas envolvendo a serotonina;

- Medições de sinais neurológicos fracos, acompanhamento visual e EEG com anormalidades inespecíficas como latência REM diminuída à semelhança dos transtornos depressivos.

INDICADORES DA QUALIDADE DE VIDA

Poucos estudos sobre a qualidade de vida dos portadores. Hollander(1997), 701 pacientes, 93% com baixa auto-estima e 63 % melhorou com tratamento. Quanto mais precoce, melhor resposta. Estima-se que os sintomas existem em média por dez anos, antes do diagnóstico/tratamento, associado ao fenômeno “acomodação familiar”.

INDICADORES DA QUALIDADE DE VIDA

Pode atrapalhar em maior os menor grau nas atividades afetivas e sociais, dependo da excentricidade do portador, segundo alguns autores, com poucos danos na esfera do aprendizado e na capacidade laborativa. As obsessões podem consumir muitas horas e interferir na rotina normal do portador, interferindo no trabalho, atividades sociais e familiares.

INDICADORES DA QUALIDADE DE VIDAAmostras descrevem menor renda, menor índice de casamento/união estável, maior uso de serviços de saúde. Estudo de levantamento britânico (2000) encontrou maior desemprego que outras “neuroses” (ansiedade,pânico, fobias, misto depressivo-ansioso). Torres(2006), viviam mais sozinhos, mais TS ao longo da vida. A QV é pior em todos domínios..

INDICADORES DA QUALIDADE DE VIDAAntony et al(1998): Illness Intrusiveness Rating Scale sem diferença, mas sim atividades de concentração, leitura (repetir,contar) e na expressão religiosidade(compulsões/orações).Jayakumar et al(2002)/Índia: Melhor QV que esquizofrenia, semelhança no que se referia ao papel conjugal/sexual.Eisen et al.(2006): 197 adultos com TOC, 34 % incapazes de trabalhar, 5% incapazes para atividades domésticas e 14 % estavam recebendo auxílio-doença

CONDUTA MÉDICO-PERICIAL

Stein (2000): Correlação da gravidade dos sintomas não é direta: sintomatologia importante e conseguem manter papéis sociais e suas obrigações a contento. Rituais são restritos à casa.Eisen et al (2006): Gravidade das obsessões influi no bem estar subjetivo, enquanto a gravidade das compulsões teria relação com a capacidade de trabalhar fora.


Casos muito graves, passam limitados pelos seus sintomas praticamente isolados em casa.Pela previsibilidade da conduta, há adaptação. Transtorno que necessita de melhor detecção (oculto), com atualização dos profissionais, uma vez que é insatisfatoriamente tratado.


Doença de curso crônico e cura difícil. Baixas taxas de remissão completa. Casos necessitam tratamento por toda vida, porém conduzem sua vida profissional adequadamente. Quando a incapacidade se instala, costuma ser por curto período. Ex: atrasos inexplicáveis pela realização de rituais no trajeto.


Como em outras doenças, sempre temos uma parcela com evolução desfavorável, questionamentos obsessivos infindáveis(semelhando a um quadro delirante), por vezes associado a uma incapacidade para decisões triviais, necessárias na vida diária.


Esse tipo de transtorno pode ter gravidade variável, desde comportamentos compulsivos até idéias obsessivas, que não prejudicam a atividade laborativa. Pode ocorrer na forma de idéia prevalente, como também constituir transtornos passageiros.


Dependendo da gravidade dos sintomas, pode inviabilizar o exercício da atividade laborativa. Verificar se o sujeito está em tratamento e fornecer licenças de 15 ,30 até 60 dias enquanto o sujeito estiver em tratamento ambulatorial.

OBRIGADO PELA PACIÊNCIA

Aliás, como genericamente no âmbito pericial costuma-se dizer: "mesma patologia em profissões diferentes = capacidade laboral diferente"; arriscaria concluir ainda: "Mesmo transtorno psiquiátrico, mesmas profissões, seres humanos diferentes = capacidade laboral diferente". Malatesta (2003) explica que toda a força de um exame médico se baseia em dois pressupostos: que o médico não se engane e que o médico não se deixe enganar.

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