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REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS(FARMACODERMIA)

DRUG ERUPTIONS (HYPERSENSITIVITY REACTIONS)

Lucienir M Silva1 & Ana Maria F Roselino2

1Médica Assistente. Divisão de Imunologia. 2Docente. Divisão de Dermatologia. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medi-cina de Ribeirão Preto - USP.CORRESPONDÊNCIA: Profa. Dra. Ana Maria F. Roselino. Divisão de Dermatologia. Hospital das Clínicas da FMRP – USP. Av. Bandeirantes3900 CEP 14048-900 - Ribeirão Preto – SP - Fax: 55.16.6366695 - e-mail: [email protected]

SILVA LM & ROSELINO AMF. Reações de hipersensibilidade a drogas (farmacodermia). Revista Medicina,36: 460-471, abr./dez. 2003.

RESUMO - É dada ênfase para as reações de hipersensililidade a drogas associando-as aosprincipais mecanismos de resposta imune e às síndromes dermatológicas mais comumenterelacionadas. Para cada tipo de reação imunológica, assim como para cada manifestação cutâ-nea, procurou-se relatar as principais drogas envolvidas.

UNITERMOS - Hipersensibilidade a Drogas. Erupção por Drogas. Alergia a Drogas. Classifica-ção de Gell e Coombs.

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A hipersensibilidade a drogas compreende umsubgrupo da categoria denominada reações adversasa drogas. A maioria das reações adversas a drogasnão se constitui em resposta de hipersensibilidade, re-presentando efeito colateral, superdosagem, interaçãode drogas ou outros efeitos relacionados com a dose ecom a farmacologia da droga. As reações de hiper-sensibilidade envolvem resposta imunológica indi-vidual e diferem da intolerância a drogas ou de rea-ções idiossincrásicas, que são mediadas por proces-sos não imunológicos de fisiologia ou metabolismo.

Várias características clínicas auxiliam na defi-nição de reação de hipersensibilidade. Os sintomas esinais devem corresponder a possíveis mecanismos deresposta imunológica. Em geral, a reação não ocorrena primeira exposição ao medicamento, pois a memó-ria imunológica específica não costuma existir antesda primeira administração. A reação deve se manifes-tar após re-exposição à droga, e a resposta desenca-deada depois da segunda exposição, tipicamente, temestabelecimento mais rápido. Além disso, a droga en-

volvida deve ter estrutura química capaz de provocarresposta imunológica. Dada a especificidade da imu-nidade, a reação não corresponde a um efeito farma-cológico universal e à dose-dependência da droga.

Assim sendo, as reações de hipersensibilidadea drogas são inerentes à resposta imunológica do indi-víduo e são classificadas de acordo com Gell e Coombs(Quadro I).

REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE DOTIPO I

As reações de hipersensibilidade do tipo I sãodesencadeadas pela ligação da droga ou do hapteno aduas moléculas de IgE específica, que, por sua vez,ligam-se aos receptores Fcε nos mastócitos. Algumasdrogas são passíveis de causarem reação de hiper-sensibilidade por tal mecanismo, como, por exemplo,a penicilina, que pode se ligar às proteínas humanas e,como haptenos, suscitar reação alérgica. Outras dro-gas que causam esse tipo de reação, geralmente, são

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio:URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS DERMATOLÓGICAS E TOXICOLÓGICAS36: 460-471, abr./dez.2003 Capítulo II

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Reações de hipersensibilidade a drogas (farmacodermia)

proteínas de alto peso molecular, como: globulinaantitimócito, quimopapaína, anti-soro heterólogo, insu-lina, protamina, GM-CSF (Fator estimulador de colô-nias de granulócitos) recombinante, estreptoquinase etoxóide tetânico.

Após a ligação de IgE aos receptores de mas-tócitos, ocorre sua degranulação e ativação, com libe-ração de histamina e outros mediadores de inflama-ção pré-formados e neoformados, responsáveis pelasmanifestações clínicas: urticária, angioedema, bron-coespasmo e anafilaxia.

Os mecanismos propostos para esse tipo dereação envolvem um período de exposição à droga,que, provavelmente, favoreça a resposta de linfócitosdo subtipoTh2 e a produção de IgE. O processo de

sensibilização se inicia com a entrada da droga emuma célula apresentadora de antígeno (APC - antigenpresenting cell).

Drogas compostas por proteínas de alto pesomolecular podem ser processadas diretamente, en-quanto aquelas com proteínas de baixo peso molecu-lar podem necessitar de haptenização em proteínas epeptídeos, para serem reconhecidas como antigênicas(ou alergênicas). No compartimento do endossomo daAPC, os fragmentos de peptídeos da droga, proces-sados, são ligados a moléculas do complexo principalde histocompatibilidade de classe II (MHC - majorhistocompatibility complex), sintetizadas “de novo”e transportadas para a superfície da célula. Os com-plexos formados pela união das moléculas do MHC e

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Silva LM & Roselino AMF

do antígeno, na superfície da célula, são apresentadosjuntamente com moléculas de coestimulação aoslinfócitos T CD4+, que produzem citocinas, como ainterleucina-4 (IL-4), que, por sua vez, estimulam aprodução de IgE pelos linfócitos B (Figura 1).

Um dos exemplos mais comuns de reação dehipersensibilidade é a urticária. Ocorre com maior fre-qüência devido à reação do tipo I, embora a do tipo IIIe reações pseudo-alérgicas podem ocorrer. Nas rea-ções anafilactóides, determinadas drogas podem cau-sar a degranulação direta dos mastócitos sem a parti-cipação de IgE e de uma primeira exposição ousensibilização prévia (Quadro II).

Usualmente, as lesões são constituídas por pá-pulas eritematoedematosas, pruriginosas, cujo eritemadesaparece à digitopressão. As lesões são evanescen-tes e, em geral, desaparecem ou alternam de lugar em24 horas. Iniciam-se, rapidamente, após o início da medi-cação e involuem quando a droga é retirada (Figura 2).

Vale ressaltar que o angioedema, conhecidoantigamente por edema angioneurótico ou edema deQuincke, pode, freqüentemente, acompanhar a urti-

cária, em alguns pacientes, ou ser a manifestação ex-clusiva da reação à droga, sendo usualmente secun-dário ao uso de antiinflamatórios não esteroidais e ini-bidores da enzima conversora da angiotensina.

As reações generalizadas ou anafiláticas (Fi-gura 3) representam o grau máximo da reação do tipoI, e os sintomas estão listados no Quadro III.

Figura 1- Mecanismo da reação do tipo I da classificação de Gell e Coombs, aliado à produção de IgE.(APC: célula apresentadora de antígeno; MHC: molécula do complexo principal dehistocompatibilidade; TCR: receptor de célula T; célula Th2: linfócito T helper 2; IL-4: interleucina 4;IL-5: interleucina 5; IgE: imunoglobulina E).

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463


REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE DOTIPO II

A reação de hipersensibilidade do tipo II envol-ve toxicidade por anticorpo contra antígenos, na pro-ximidade da célula ou como integrante da membranacelular. Anticorpos específicos são necessários para

iniciar essa forma de reação citotóxica, mas, em con-traste com as reações do tipo I, são das classes IgGou IgM. Um exemplo desse tipo de reação é a anemiahemolítica Coombs-positiva, na qual a exposição àpenicilina resulta na produção de anticorpos contraeritrócitos revestidos por penicilina, causando lise des-sas células. Outros exemplos são: granulocitopenia

Figura 2 - Urticária nas suas várias apresentações. A) Urticária figurada: lesões anelares, eritematosas, de contornopolicíclico. B) Lesões eritematoedematosas numulares e em placa. C) Lesões numerosas, com predomínio do edema.

Figura 3 - Hipersensibilidade do tipo I. Mecanismo proposto para a ativação anafilática. (IgE:imunoglobulina E; C3a: proteína do sistema complemento 3a; C5a: proteína do sistema complemento5a; Ca 2+: cálcio)

A

B C

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induzida por fenotiazínicos e sulfonamidas; tromboci-topenia imunológica devida a sulfonamidas, quinidinae heparina; nefrite induzida por meticilina e anemiahemolítica, induzida por metildopa.

As manifestações de hipersensibilidade do tipoII dependem da célula-alvo envolvida. No exemplo daFigura 4, imunoglobulinas e complemento recobrem asuperfície da hemácia (opsonização), ligando-se aosreceptores na superfície de polimorfonucleares (PMN),facilitando a fagocitose.

Clinicamente, sinais e sintomas decorrentes daanemia hemolítica, como aumento da bilirrubina indi-reta e, nos casos mais graves, comprometimento he-patorrenal pode ocorrer. Na trombocitopenia, petéquiaspodem ser observadas, assim como sinais de sangra-mento.

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE DOTIPO III

A hipersensibilidade do tipo III resulta da depo-sição de complexos imunes nos tecidos e nos vasossanguíneos. Os anticorpos são da classe IgG ou IgMe resultam da exposição contínua à mesma droga, ouà outra droga semelhante. Complexos antigenoanti-corpos são formados, com ativação da cascata de pro-teínas do sistema complemento.

Os medicamentos que causam esse tipo de rea-ção podem ser proteínas com meia-vida longa no or-ganismo, como as encontradas nos anti-soros heteró-logos.

As manifestações clínicas, freqüentemente, sãosemelhantes às da doença do soro, como exantemacutâneo, febre, linfadenopatia e artralgia. Ocorrem uma

a três semanas após a admi-nistração da droga. A peni-cilina e o cefaclor associam-se a quadro clínico seme-lhante ao da doença do soro,embora o mecanismo dessasíndrome, aparentemente,seja mais complexo e, nocaso do cefaclor, pareça nãoenvolver reações antigeno-anticorpos significantes.

A vasculite leucocito-clástica é considerada umadas reações de hipersensibi-lidade mais comum. Apre-senta-se como púrpura pal-pável 07 a 21 dias após o iní-cio da administração de umadroga, podendo comprome-ter, além da pele, outros ór-gãos, como os rins.

Outras vasculites po-dem ocorrer devido às rea-ções de hipersensibilidade adrogas, podendo ser sistêmi-

Figura 4 - Hipersensibilidade do tipo II ou citotóxica. (PMN: polimorfonuclear; IgG:imunoglobulina G; IgM: imunoglobulina M; C3b: proteína do sistema complemento 3b).

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ca ou limitada às vênulasou arteríolas da pele. A ur-ticariavasculite induzida pordrogas é semelhante à ur-ticária do tipo I, mas as le-sões são mais persistentese, quando involuídas, po-dem deixar hipercromia lo-cal. A púrpura de Henoch-Schöenlein também podeser desencadeada por me-dicamentos e, quando a sín-drome é completa, com-preende lesões purpúricas,palpáveis em membros in-feriores, às vezes, acome-timento ascendente para aregião glútea, artrite, diar-réia e nefrite. Diferencia-se das demais vasculites,por apresentar depósito de IgA nas paredes de vasos.As drogas mais associadas com esse tipo de vasculitesão: alopurinol, fator estimulador de colônias de gra-nulócitos, penicilina, propiltiouracil, sulfonamidas etiazídicos.

REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE DOTIPO IV

Na hipersensibilidade do tipo IV ou hipersensi-blidade retardada, a citotoxicidademediada por célula é a responsávelpelo quadro clínico. A resposta dotipo IV é mediada por células T CD4+

e CD8+. O mecanismo proposto en-volve a ligação de haptenos da drogaa proteínas intracelulares e extrace-lulares para apresentação pelas mo-léculas MHC às células T droga-es-pecíficas. A liberação subseqüente decitocinas pelas células T, juntamentecom a produção de outros media-dores de citotoxicidade, gera a res-posta inflamatória, observada nas der-matoses de hipersensibilidade do tiporetardada. Exemplos incluem rea-ções alérgicas do tipo eczematoso,que lembra muito a dermatite de con-tato, causada por alérgenos tópicos(Figura 6).

REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE NÃOCLASSIFICADAS

Diversos mecanismos foram propostos para ex-plicar as reações com suspeita de hipersensibilidade,que não se encaixam na classificação de Gell eCoombs (Quadro IV). Suspeita-se que muitos exan-temas morbiliformes (máculo-papulares), comumenteobservados após vários dias de administração da dro-ga, sejam causados por respostas específicas de célu-

Figura 5 - Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) por hipersensibilidade ao sulfametoxazol /trimetropim. Observar lesões purpúricas na face e nos membros inferiores, além de lesõesvesicobolhosas sobre base eritematopurpúrica, em áreas predominantemente expostas aosol. Observar comprometimento de mucosa oral, com lesões purpúricas em lábios. Nasmãos, as lesões adquirem aspecto disidrosiforme. O mecanismo de hipersensibilidade do tipoII pode ser atribuído à SSJ, mas não se encontra totalmente esclarecido

Figura 6 - Hipersensibilidade à droga do tipo IV. Observar quadro de eczema,composto por eritema, pápulas e vesículas. À direita: observar maiorcomprometimento do eczema em áreas expostas ao sol, conferindo quadro defotodermatite

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las T (Figura 7). Células que expressam moléculasMHC, de classe I, que envolvem a ligação de proteí-nas intracelulares, que são, então, degradadas peloslisossomos. Os conjugados drogas-peptídeos são to-mados pelo retículo endoplasmático, para ligação commoléculas MHC de classe I, e transportados até asuperfície celular. Células CD8+ específicas, que re-conhecem os complexos antigenopeptídeos, ligados àsmoléculas MHC de classe I, podem, então, mediar ainflamação e a citotoxicidade. A infiltração da pelecom células T CD8+ específicas, também, poderiaocorrer por mecanismo de hipersensibilidade tardia.O antígeno cutâneo, associado a linfócitos (CLA)circulantes, pode agir como receptor para células T,específicas para a droga, em regiões-alvo da pele.

mais notadas, e porque a pele é um órgão imunológicometabolicamente ativo. As síndromes clínicas inclu-em as mostradas no Quadro V. Uma mesma drogapode ser responsável por várias manifestações der-matológicas, de acordo com a resposta imune do indi-víduo. Por outro lado, uma síndrome dermatológicapode ser causada por várias drogas.

Figura 7 - À esquerda: erupção papulosa por derivado depenicilina. À direita: erupção liquenóide por droga nãoidentificada

O sistema imunológico inato, que tem menosespecificidade, pode aumentar algumas reações a dro-gas e pode não necessitar de exposição prévia à dro-ga ou aos seus metabólitos, para ser ativado. O siste-ma inato tem receptores que reconhecem e protegemo organismo contra substâncias estranhas. Foi pro-posto que a imunidade inata, ativada por uma infec-ção concomitante, como a viral, por exemplo, modulauma resposta imunológica contra a droga, daí a obser-vação de aumento de resposta de hipersensibilidade adrogas, em pacientes com SIDA (síndrome da imuno-deficiência adquirida).

As reações a drogas são, comumente, anunci-adas por lesões cutâneas, parcialmente, porque são

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Lembra-se que essas síndromes listadas pos-suem outras causas etiológicas, que não drogas, de-vendo ser feito o diagnóstico diferencial com bastantecuidado. O inquérito sobre o uso de medicamentosdeve ser minucioso, indagando-se sobre qual medica-mento utilizado para cada sintoma apresentado. O pro-fissional que é especialista em alergia deve ter emmãos a última edição da listagem de drogas associa-das à farmacodermia, isto é, alergia à droga, commanifestação cutânea.

O exantema morbiliforme ou maculopapularé o padrão mais comum de erupção cutânea à droga,perfazendo cerca de 30 a 50% dos casos. Costumaocorrer duas semanas após o início da droga; é umexantema simétrico, com máculas e pápulas conflu-entes, que poupa palmas e plantas. No quadro VI, estãomostradas as drogas passíveis de causarem esse tipode quadro cutâneo.

Uma das causas do eritema polimorfo ou eri-tema multiforme é a hipersensibilidade a drogas (Qua-dro VII), devendo ser lembradas outras causasetiológicas, como a reação do tipo 2 da hanseníase,infecções virais e estreptocócicas, entre outras. Cons-titui-se em uma síndrome e, como o próprio nome diz,caracteriza-se por lesões polimórficas, isto é, lesõesem alvo, com dupla tonalidade, em concomitância ounão com lesões purpúricas e com bolhas, principal-mente em dorso do tórax e em extremidades (Figura8). Quando acomete mucosas, oral, genital ou oftál-mica, recebe o nome de eritema polimorfo major ouSíndrome de Stevens-Johnson (Figura 5). Seu meca-nismo é parcialmente explicado pela reação do tipo II,ocorrendo citotoxicidade de queratinócitos, que expres-sam antígenos estranhos (droga-hapteno). A morbi-dade é alta em decorrência de lesões generalizadas ecomprometimento de mucosas.

Figura 8 - Eritema polimorfo. Observar variadas apresentações de lesões polimórficas, em indivíduos distintos.

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468


A necrólise epidérmica tóxica (NET) – ousíndrome de Lyell – constitui-se em comprometimen-to de maior gravidade, com acometimento cutâneoacentuado, decorrente da necrólise suprabasal daepiderme, com conseqüente destacamento da epidermede estruturas subjacentes, lembrando um grande quei-mado. Na NET, o paciente apresenta-se com febre,eritema difuso e edema, que evoluem para a forma-ção de bolhas superficiais disseminadas, com desco-lamento da pele. Supõe-se que as drogas causem amaioria das necrólises, devendo ser feito diagnósticodiferencial com a necrólise subcórnea, causada portoxina estafilocócica, conhecida por Síndrome da peleescaldada estafilocócica (SSSS). O mecanismo imu-nológico, proposto como responsável, é a apoptose dequeratinócitos, mediada por Fas (CD95) e pelo ligantedo Fas (Fas-L). Também, foi relatado aumento decélulas T CLA+ ativadas. Freqüentemente, está rela-cionada com as drogas apresentadas no Quadro VI e,também, com a vancomicina. A mortalidade é alta,principalmente por septicemia, causada por dissemi-nação de infecções cutâneas secundárias.

Da mesma forma descrita para o eritema poli-morfo, o eritema nodoso representa uma reação cu-tânea, que pode ser secundária à utilização de halogê-nios, contraceptivos orais, penicilina, tetraciclinas esulfonamidas, mas, também, devem ser questionadasoutras etiologias, em especial a reação hansênica e asinfecções virais e estreptocócicas. Geralmente, quan-do o eritema nodoso é causado por drogas, os nódulosou as nodosidades inflamatórias localizam-se na re-gião anterior dos membros inferiores. Quando os nó-dulos inflamatórios acometem principalmente a regiãoposterior das pernas, deve ser feito diagnóstico dife-rencial com eritema indurado de Bazin, isto é, hiper-sensibilidade ao bacilo da tuberculose. Já, na hanse-níase, os nódulos se distribuem de forma generalizada.

A eritrodermia compreende eritema e desca-mação generalizados. Está relacionada a uma sériede drogas, como alopurinol, anticonvulsivantes, barbi-túricos, captopril, carbamazepina, cefoxitina, cloroqui-na, clorpromazina, cimetidina, diltiazem, griseofulvina,lítio, nitrofurantoína e sulfonamidas. O diagnóstico di-ferencial deve ser feito com outras causas de eritro-dermia, como dermatite de contato generalizado, pso-ríase, pênfigo foliáceo, entre outras. Quando a eritro-dermia adquire aspecto ictiósico (Figura 9), denomi-nada ictiose adquirida, deve ser feito diagnóstico di-ferencial com outras causas etiológicas além de dro-gas, principalmente com síndrome paraneoplásica elinfomas cutâneos. Pode haver enfartamento degânglios regionais, constituindo os chamados gângliosdermopáticos, além de hepatoesplenomegalia.

As erupções fixas a drogas, ou eritema pig-mentar fixo, estão relacionadas com medicamentosutilizados esporadicamente, como o acetaminofen,anticonvulsivantes, aspirina, antiinflamatórios nãoesteroidais, barbitúricos, benzodiazepínicos, betablo-queadores, dipirona, metronidazol, contraceptivos orais,penicilinas, fenolftaleína, sulfonamidas, tetraciclinas,tolmetina, entre outros. As lesões iniciais surgem comolesões numulares eritematosas, com posterior hiper-cromia, e, quando há reincidência do uso da droga,elas se tornam novamente eritematosas e, às vezes,acometem outras regiões novas, daí o nome eritemapigmentar fixo (Figura 9). Os locais preferenciais sãoperiorificiais, incluindo mucosa genital. Antiparasitárioscostumam causar lesões menores e mais numerosas.Lembra-se que algumas drogas causam eritema nãopigmentar fixo.

Da mesma forma, a erupção liquenóide estáassociada com os antimaláricos, betabloqueadores,captopril, furosemida, sais de ouro, levamisol, penicila-mina, fenotiazina, tetraciclinas e tiazídicos (Figura 7).

Figura 9 - A. Eritema pigmentar fixo: lesão numular eritematoacastanhada. B e C. Eritrodermia ictiosiforme, causada poranticonvulsivante

C

B

A

469


As lesões são muito típicas, pápulas eritematovinho-sas, achatadas e brilhantes, e muito pruriginosas. Tam-bém se deve ter em conta o diagnóstico de líquen pla-no propriamente dito, cuja etiologia ainda não se encon-tra esclarecida, além da dermatite de contato liquenóidecausada por reveladores fotográficos. De mais atual,a erupção liquenóide pode estar associada a infecçõesvirais, como ao HIV e ao vírus da hepatite C.

Existe uma dermatose particular, com depósito li-near de IgA, que pode ser causada pelo uso de captopril,diclofenaco, glibenclamida, lítio e vancomicina.

Nesse sentido, deve ser lembrado que o penfi-góide bolhoso, dermatose bolhosa auto-imune, tam-bém pode ser causado por drogas.

Ainda, nas reações sistêmicas a drogas, alémda anafilaxia e das vasculites, não podemos deixar demencionar o lúpus induzido por droga, com lesõesdermatológicas semelhantes às observadas no lúpuscutâneo ou sistêmico, além de manifestações sistêmi-cas, como serosites e alterações hematológicas. Re-presenta forma incomum da doença, e está associado,mais comumente, ao uso de hidralazina, procainamidae minociclina. Também pode haver desencadeamento,pelo uso de betabloqueadores, clorpromazina, cimeti-dina, clonidina, isoniazida, sais de lítio, lovastatina, an-ticoncepcionais orais, metildopa, sulfonamidas etetraciclinas. A determinação dos anticorpos antinu-leares demonstra padrão homogêneo à imunofluores-cência em substrato de fígado de camundongo ou emcélulas Hep2, e os auto-anticorpos são dirigidos con-tra proteínas nucleares histonas. Outro subtipo de lúpus,que pode estar associado com drogas, é o lúpus cutâneosubagudo, induzido por hidroclorotiazida. Há, também,associação com bloqueadores dos canais de cálcio,griseofulvina e terbinafina.

Existem drogas que causam reações de hiper-sensibilidade, que afetam, predominantemente, umúnico órgão ou sistema, além da pele (Quadro VIII).

FATORES DE RISCO PARA A HIPERSENSI-BILIDADE A DROGAS

O método de administração da droga também afetao risco de reação. A administração tópica tem maior pro-babilidade de resultar em sensibilização; a ingestão oraltem menor probabilidade de causar reação imunológicae a via parenteral tem risco intermediário.

Várias categorias de pacientes podem ter riscomaior de hipersensibilidade a drogas. Os idosos sãomais suscetíveis a efeitos adversos e as mulheres têmmaior probabilidade de doença auto-imune. Pacientes

com reações imunológicas prévias a uma ou mais dro-gas podem ter risco maior, especialmente se reagiremà medicação quimicamente semelhante. Pacientes commaior risco também podem ter variação genética dasenzimas que metabolizam a droga. Infecção viralconcomitante tem maior probabilidade de desenvolverhipersensibilidade. Um exemplo comum é o exantemamorbiliforme, observado em pacientes com mononu-cleose infecciosa, tratados com amoxacilina. Pacien-tes com AIDS também apresentam reações de exan-tema morbiliforme induzido por drogas, que, tipicamente,ocorrem após uma a duas semanas de tratamento,especialmente com sulfonamidas. A atopia por si, apa-rentemente, não é fator de risco de reações a drogasnão protéicas, mas deve ser levada em conta, quandoo paciente já apresenta história pregressa de urticária.

DIAGNÓSTICO DAS REAÇÕES DE HIPER-SENSIBILIDADE A DROGAS

A história e o exame físico são as ferramentasmais importantes para se chegar ao diagnóstico dehipersensibilidade à droga. Freqüentemente, há con-fusão, porque a reação ocorre quando foram adminis-tradas muitas drogas. Deve ser feita uma relação com-pleta de todos os medicamentos tomados pelo pacien-te na ocasião e das datas da administração. Devemser colhidas informações relativas às reações anterio-

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res e às exposições prévias às drogas suspeitas. Sãoimportantes: o conhecimento da farmacologia e dosefeitos colaterais das drogas, e do risco de hipersensi-bilidade à droga. Causas alternativas, como infecção,principalmente viral, devem ser excluídas. O examefísico pode auxiliar na definição do tipo de reação, que,então, pode ser correlacionado com o intervalo de tem-po da administração das várias drogas, para indicaçãode causa e mecanismo provável. De prático, quandohá várias drogas envolvidas, deve-se optar, como causamais provável pela droga que mais comumente é rela-cionada à hipersensibilidade, e pela droga introduzidapor último.

Os testes diagnósticos disponíveis para a maio-ria das reações a drogas são muito limitados (QuadroIX). Alguns estudos podem ser úteis para confirmar odiagnóstico clínico. Uma provocação crescente ougradativa pode ajudar a determinar se o paciente apre-sentará reação adversa a uma droga específica. Aprovocação gradativa é baseada na hipótese de quepequenas doses de um medicamento têm menor pro-babilidade de efeitos tóxicos importantes do que asdoses totais. A provocação gradativa, no entanto, nãodeve ser utilizada, quando houver suspeita de ter cau-sado lesões graves. Exemplificando, quando a drogasuspeita da farmacodermia é muito útil para o pacien-te, por ex., urticária à insulina e a anestésicos, um tes-te provocativo pode ser cuidadosamente programado,tendo-se em mãos medicamentos necessários paratratar uma reação mais grave, como a anafilática, casoocorra. Nesse sentido, no caso da reação do tipo I,podem ser realizados testes in vitro, como o RAST(radio alergo sorbent test) para medicamentos, em-bora poucos laboratórios estejam equipados para isso.O teste provocativo menos preocupante é o dareexposição à droga, por ex., betabloqueadores, quandoo diagnóstico é de eritema pigmentar fixo.

TRATAMENTO

O tratamento consiste, fundamentalmente, nasuspeição e na retirada da droga envolvida. O uso decorticosteróides ou de anti-histamínicos deverá serindicado, de acordo com o tipo de hipersensilidadeenvolvida. Quanto ao tratamento tópico, para as le-sões exsudativas, devem ser realizadas compressascom permanganato de potássio ou água boricada, oumesmo serem utilizadas pastas. Para as lesõescrostosas ou descamantes, podem ser prescritos cre-mes ou pomadas.

Em casos mais graves, como Síndrome deStevens-Johnson e NET, deve-se estar atento, princi-palmente, quanto ao desequilíbrio hidroeletrolítico, alémde especiais cuidados oftalmológicos. A introdução deantibióticos, se necessários, deve ser cuidadosamenteelaborada. O uso de corticóides, nesses casos, é con-troverso.

SILVA LM & ROSELINO AMF. Drug eruptions (hypersensitivity reactions). Revista Medicina, 36: 460-471,apr./dec. 2003.

ABSTRACT - Emphasis is given for the hypersensitivity reactions to drugs associated to themain immune mechanisms involved and to the cutaneous syndromes more commonly related.For each type of immune reaction, as well as for each cutaneous manifestation, the main involveddrugs are related.

UNITERMS - Drug Hypersensitivity. Drug Eruptions. Drug Allergy. Gell and Coombs’Classification

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38reacoes_hipersensibilidade_a_drogas_teste.pdf

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