PROPOSTA DE UM AMBIENTE DE REABLITAÇÃO MOTORA VIRTUAL DE BAIXO CUSTO

Resumo – Este trabalho mostra a prototipação de uma

ferramenta de baixo custo que seja operacionalizado na

reabilitação motora da lombalgia mecânica por meio do uso de

realidade aumentada.

Palavras-Chave – Reabilitação Motora Virtual, Realidade Aumentada, Baixo Custo

Abstract – This meta-paper shows a low-cost tool prototyping

to Virtual Rehabilitation focused in low-back pain rehab by using

the augment reality techniques.

Keywords – Motor Virtual Rehabilitation, Augmented Reality, Low-Cost Tool 1. INTRODUÇÃO

Na área de Saúde, a Realidade Virtual (RV) tem-se mostrado cada vez aplicável, principalmente, em tratamentos neurológicos e psiquiátricos, denotando seu grande potencial em relação ao comportamento humano [1].

Nos avanços da Computação aplicada a Saúde, é cada vez mais comum o uso de ambientes virtuais associados ao tratamento reabilitador tanto cognitivo quanto motor, substituindo aos poucos os procedimentos convencionais de tratamento [23].

Sendo a reabilitação um processo global e contínuo destinado a corrigir a deficiência ou restabelecer as aptidões e capacidades da pessoa para os exercícios de uma atividade considerada normal há uma expansão de experiências bem sucedidas em suas diferentes especializações [2, 4, 7, 10, 19].

A aplicação da RV em terapias para reabilitação motora [2] é uma das mais inovadoras para a área de fisioterapia terapêutica, visto o fato de tornar o processo mais prazeroso por meio de jogos e interfaces não-convencionais com o computador [16].

A integração das tecnologias de RV em reabilitação humana tem promovido um avanço multidisciplinar da ciência, podendo tanto o paciente usuário da tecnologia quanto o usuário-terapeuta ter seus objetivos alcançados, mas, devido ao fato deste tipo de reabilitação ser demoradas e muitas vezes exigir um trabalho árduo e um esforço condicionado do paciente, é necessário providenciar motivação para o mesmo

Neste trabalho, é relatado o uso terapêutico da Realidade Virtual como uma nova forma de tratamento terapêutico reabilitador, promovendo uma discussão sobre os requisitos da área da Computação em função da área de Saúde. Como estudo de caso é desenvolvido uma aplicação com o objetivo de tratamento da lombalgia mecânica, aquela causada por esforço repetido ou má-postura.

2. TRABALHOS ANTERIORES

As primeiras aplicações de RV na saúde destinavam-se ao ensino médico, onde a aplicação poderia prover ao usuário à capacidade de ver toda a anatomia humana (Figura 1), em todas as suas escalas, podendo acompanhar as relações entre um órgão e suas partes interiores até a composição de um tecido, chegando a um nível celular [24].

Figura 1: Visualização em diversos níveis de escala em um AV.

A cada pequeno passo há um grande número de ações possíveis e diferentes modos para alternar movimentos e ações sobre os dispositivos de interação e nesse constante avanço as aplicações se destacam pelo uso da tecnologia de RV para as atividades de reabilitação, pois possuem a flexibilidade na edição de ambientes virtual de aplicação e de simulação para saúde [9, 15, 19,21].

O novo paradigma de desenvolvimento de interfaces trazidas pela RV coloca o usuário como participantes das interfaces, pois ele está se envolvendo e interagindo com um universo criado computacionalmente. Neste paradigma a RV envolve os seguintes conceitos [6], a imersão, interação, sentido de presença e envolvimento, sendo este definido como o grau de motivação do usuário em realizar as atividades dentro do mundo virtual.

De acordo com Jung et. al [3], as vantagens do uso da RV são: (1) a Interatividade motivando a recuperação de pacientes por meio da realimentação do sistema e (2) a adequação dos exercícios de acordo com a reação do paciente pelo terapeuta focalizando o estado de déficit do paciente e alterando a complexidade do exercício, vide Figura 2.

Figura 2: a) dispositivo adaptado com sensor de peso; b) o dispositivo

montado; c) movimento realizado representado pela cor amarela; d) movimento que deveria ser realizado representado pela cor azul, baseado;

baseado no trabalho de [2; 5].

Além disso, foi observado que o uso de um Ambiente Virtual (AV) em reabilitação (em detrimento do uso de ambientes reais) se dá pelo fato do AV fornecer a oportunidade de apresentar a complexidade física do mundo real para um ambiente de laboratório controlado [4].

Isto porque com as tecnologias de RV é possível criar um ambiente sintético gerado por computador, a exemplo da Figura 3 com controle preciso sobre inúmeras variáveis que influenciam aspectos comportamentais, psicológicos e cinemáticos da atuação terapêutica, que podem ser mapeados pelo computador e servirem de base para novas análises [20].

Figura 3: Ambiente de RV para auxiliar a reabilitação cognitiva [21, 22]

Em sistemas de reabilitação virtual o espaço visual, cenário sintetizado e o contato áudio-visual com os objetos virtuais trazem para o usuário uma sensação maior de conforto e estabilidade usando essa nova abordagem metodológica terapêutica.

A abordagem cognitiva de Realidade Virtual para pacientes que sofreram fratura de membros superiores foi um dos mais significantes trabalhos envolvendo a parte neurológica por meio de um ambiente de RV [22].

Figura 4 : Uso da Robótica e Realidade Virtual para a Reabilitação [21]

As técnicas de manipulação dos objetos virtuais em AV com o intuito terapêutico [9] (Figura 4) são aplicáveis para a reabilitação em diversos níveis de disfunção motora. Mas a interatividade desejada para que o usuário-paciente engaje-se no processo não releva os fatores humanos associados à interação [3-5].

Figura 5: Manipulação Virtual de objetos [46]

No tratamento de pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) [9], o sistema desenvolvido visto na Figura 5, apresenta uma atmosfera de treinamento que é aplicada a reabilitação [14] e [16].

O uso de interfaces não-convencionais [14 - 18], e sistemas robóticos [17,19], (Figuras 6 e 7) são à base da aplicação do biofeedback nos sistemas de reabilitação virtual, onde estes aumentam a motivação e promovem a atenção para os exercícios. Entretanto uma atenção especial é requerida na comunicação entre o terapeuta e o paciente-usuário, enviando estímulos para a conclusão de uma atividade ou processo de guia entre as interfaces do sistema.

Figura 6 : Uso da de dispositivos de force-feedback para a Reabilitação [14]

As informações armazenadas da sessão de terapia têm um valor agregado muito grande, pois podem ser usadas para adotar novos modelos de reabilitação bem como estimular novos exercícios [20].

Figura 7: Tipos de Joysticks adaptados; a) padrão; b) com função de

elevação horizontal; c) com função de elevação vertical/lateral [47]

Dentre os demais exemplos de uso da tecnologia de RV para apoiar as terapias reabilitadoras motoras incluem-se também as aplicações desenvolvidas para atenuar os problemas de fobias, autismo, acidentes vasos-cerebrais, onde a maioria destes exemplos é para reabilitação de funções cognitivas e algumas visam à recuperação de capacidades motoras.

Em sistemas de reabilitação virtual o espaço visual, cenário sintetizado e o contato áudio-visual com os objetos virtuais trazem para o usuário uma sensação maior de conforto e estabilidade usando essa nova abordagem metodológica terapêutica, o que se tem claramente quando é usado sistemas de realidade aumentada.

Quando se aplica os conceitos de Visibilidade em projetos de Sistemas de Reabilitação Virtual, o principal objetivo que se deve ter em mente é como um paciente que sofreu algum tipo de lesão poderá usar o equipamento ou sistema, e como ele deve ver as alterações no ambiente [7], com a menor sensação de dor possível.

Pois, as variáveis limitantes do uso dos dispositivos e a captura dos dados dos mesmos irão depender dos movimentos realizados pelo paciente.

Figura 8: Uso de Realidade Aumentada para reabilitação cognitiva de

veteranos de guerra. [ ]

Para se atingir um maior grau de realismo, um estímulo de feedback deve ser provido ao usuário, [8], podendo ser tátil [9], sonoro [10] , háptico [11] ou motor, neste último com auxílio de equipamentos robóticos [12].

Figura 9: Uso de sistemas robóticos para prover um feedback ao usuário [13].

Mas, mesmo com essas observações sobre fatores humanos em sistemas de reabilitação virtual em muitos casos [13-15] existe uma comprovação de que o usuário realizando a terapia surge uma desorientação e cansaço gerado ao tentar realizar as atividades propostas.

3. ESTUDO DA PATOLOGIA

Nos últimos anos, as disfunções posturais vêm aumentando muito na população em geral, isso se dá devido a uma somatória de causas tais como: maus hábitos posturais ou profissionais, alterações congênitas ou adquiridas, sedentarismo e fatores emocionais, que por muitas vezes interferem nas atividades diárias e profissionais.

As alterações morfológicas, ou simplesmente os desvios posturais, não se organizam por segmentos isolados, ao contrário, quando se instalam, intervém, modificam e desorganizam toda harmonia corporal, acarretando uma série de comprometimentos posturais relacionados ao sistema músculo esquelético.

A “Postura Padrão” refere-se a uma postura “ideal” ao invés de uma postura média; O alinhamento esquelético ideal utilizado como padrão visto na Figura 10, consiste em princípios científicos válidos, e envolve uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, e conduz à eficiência máxima do corpo.

É difícil codificar uma postura em parâmetros ideais ou mesmo criar um código de mensuração compatível com a complexidade de posicionamentos corporais que resultam em posturas. Os define parâmetros para analisar as posturas corporais dependem simultaneamente de forças internas e externas ao corpo, estados de equilibro, padrão emocional, formação social entre outros fatores

denominados de proeza neurofisiológica [26]. Mas é possível definir a postura em duas qualificações [27]: a

Boa Postura e a Má Postura, sendo que a Boa Postura é o estado de equilíbrio muscular e esquelético que protege as estruturas de suporte do corpo contra lesão ou deformidade progressiva independentemente da atitude (ereta, deitada, agachada, encurvada), nas quais essas estruturas estão trabalhando ou repousando. Sob tais condições os músculos funcionam com mais eficiência, e posições ideais são proporcionadas para os órgãos torácicos e abdominais.

Já a Má Postura ou Postura Precária é uma relação defeituosa entre as várias partes do corpo que produz uma maior tensão ou sobrecarga sobre as estruturas de sustentação corporal, e onde ocorre um equilíbrio menos eficiente do corpo sobre sua base de suporte

Figura 10: - Vista Lateral (esq.) e Posterior (dir.) da coluna [24, 26]

Portanto a postura correta é a posição na qual um mínimo de estresse é aplicado em cada articulação, a postura correta consiste no alinhamento do corpo com eficiências fisiológica e biomecânicas máximas, o que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade [26].

Infelizmente a incidência é alta para a má postura, sendo que cada vez mais encontramos na sociedade um grande número de pessoas com problemas posturais. Às vezes, o problema não está na estrutura física da coluna, mas sim na sua flexibilidade, limitando os movimentos da mesma.

A má postura pode levar a comprometimentos musculares como o enfraquecimento dos músculos, pouca resistência e fadiga nos músculos posturais, restrições nos movimentos articulares ou na flexibilidade articular. Tais alterações podem limitar a habilidade funcional do individuo para realizar atividades repetitivas ou manter posturas sustentadas sem causar dores e lesões Destarte, a má postura ou desvio postural podem ser identificados (Figura 11) como: (a) Hiperlordose Cervical, que é a acentuação da concavidade da coluna cervical, colocando o ponto trago para traz da linha de gravidade. É causada, geralmente pela hipertrofia da musculatura posterior do pescoço; (b) Hipercifose,

que é a acentuação da convexidade da coluna torácica, colocando o ponto acromial à frente da linha de gravidade; (c) Hiperlordose Lombar, que é caracterizada pela acentuação da concavidade lombar, colocando o ponto trocantérico para traz da linha de gravidade; (d) Costa Plana, que é definido como sendo a inexistência ou inversão de qualquer das curvaturas da coluna vertebral; (e) Escoliose, que é a deformações da coluna vertebral, fazendo com que a linha espondilea não fique reta, promovendo rotações e inclinações na coluna vertebral nas quatro regiões em diferentes ângulos.

Figura 11- Desvios Posturais

Em alguns casos o problema de desvio de postura não está na estrutura física da coluna, mas sim na sua flexibilidade, limitando os movimentos da mesma. Deformidades podem ter origem hereditária ou se desenvolver a partir de influências ambientais, padrões culturais da civilização moderna e sobrecargas sobre o corpo humano, principalmente quanto às atividades repetitivas, especializadas e excessivas.

A lombalgia é considerada um sério problema de saúde pública, pois afeta uma grande parte da população economicamente ativa, incapacitando-as temporária ou definitivamente para as suas atividades profissionais e diárias. De acordo com a Classificação Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial de Saúde (OMS), a lombalgia é classificada da seguinte forma: (1) comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou, (2) deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas.

Ainda sob a perspectiva dessa classificação, a lombalgia poderia evidenciar síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude e coordenação de movimentos, aumenta de fadiga e estabilidade de tronco prejudicada.

4. MOTIVAÇÃO E PROPOSTA

A principal característica da RV é a possibilidade do usuário imergir (imaginar-se dentro) a um sistema ou ambiente gerado por imagens tridimensionais artificiais geradas por computador. Então quando o usuário perde a percepção do mundo real e associa uma nova percepção do mundo virtual ele reage a estímulos não mais vindos do ambiente real, mas sim do ambiente virtual.

Estes ambientes de RV proporcionam para as aplicações computacionais em saúde um grande avanço, pois ajudam no

controle e atenuação da dor e no estímulo ao esforço repetível para restabelecimento muscular e esquelético.

A interação do usuário no ambiente controlando o ritmo e a intensidade dos movimentos em corpos ou objetos virtuais é onde reside o diferencial da tecnologia de RV para a área de reabilitação motora e cognitiva.

É cada vez mais comum o uso de tecnologias computacionais associadas ao tratamento de doenças ligadas a motricidade humana e visto que os resultados são muito promissores aos poucos os ambientes e tecnologias de RV vêm substituindo os procedimentos convencionais de tratamento. 5. DESCRIÇÃO DO PROTÓTIPO

O protótipo utiliza dois módulos: o módulo de Avaliação do

Paciente, usuário o outro módulo de terapia. Para maior compreensão da interligação dos módulos o diagrama em notação UML, visto na Figura 12 onde, pela notação, é descrito os relacionamentos entre as entidades do sistema.

Figura 12- Diagrama de Classes (UML) do protótipo

A Entidade do sistema mais importante é a entidade de registro

da Terapia(TERAPIA), com a qual, outras entidades (AVALIÇAO e SESSÃO) acessam informações e registram os avanços da terapia.

Para o registro dos dados do paciente, vistos na Figura 13, as informações preponderantes e pertinentes a proposta do sistema são: o sexo, peso, altura e a circunferência abdominal, neste estudo foi descartada as influências da etnia como fator de maior resistência e flexibilidade dos músculos, observando apenas a interferência do índice de massa corporal e o reflexo da medida da circunferência abdominal com as quais resultam, caso estejam fora do padrão definido pela OMS possam provocar um agravo na dor da região lombar.

Figura 13- Interface de Registro de Pacientes

O Sistema de informação associado ao sistema de terapia virtual fornece dados para o pré-processamento e organização do nível de dificuldade do movimento (amplitude do movimento), bem como a velocidade (precisão do movimento). O este processo de aliar a amplitude e a velocidade contribui para a estabilização segmentar da coluna lombar, ou seja, no controle biomecânico da postura, com este estudo prévio é possível estabelecer e verificar os efeitos dos exercícios de estabilização segmentar e comparar os efeitos no decorrer das sessões de terapia.

Para nortear os estudos sobre a estabilização segmentar foi utilizado dois métodos de avaliação pela observação da dor auto-percebida, com a qual é função limitante de atividades ocupacionais e diárias decorrentes da lombalgia e da própria presença clínica de lombalgia. Esta anamnese (Figura 14 a.) sobre a situação de dor auto-percebido é uma entrada de dados que calibra juntamente ao fator IMC e circunferência abdominal.

Figura 14a- Avaliação de dor Auto-percebida

Figura 14b- Avaliação de dor Auto-percebida

Dentro de uma escala numérica com graduação de 0 a 10

(Figura 14 b.), que variava unitariamente, e o paciente estimava sua dor no exato momento da aplicação do teste assinalando um valor. Houve uma prévia explicação do teste e foi esclarecido que o nível 0 representava ausência absoluta de dor e o nível 10 representava o pior episódio de dor já percebido pelo paciente (figura 14a). Os modelo do questionário é em base nas pesquisas fundamentas no padrão de Rolland-Morris e a Avaliação

Funcional de Oswestry [28,29] com os quais é possível graduar as dores funcionais da coluna lombar.

O módulo de terapia é um módulo (figura 15) que se baseia na tecnologia de Realidade Aumentada, com o objetivo de misturar o mundo real e o virtual, impulsionando as atividades de reabilitação para um patamar mais interativo e prazeroso, principalmente porque nesta tecnologia .pode-se incorporar características de recursos multimídia.

Figura 15- Paciente demonstrando o sistema de terapia virtual.

Neste sistema de reabilitação de baixo custo é usadoa

tecnologia de realidade aumentada onde o protótipo captura o marcador e desenha sobre ele um objeto virtual com o qual é mensurado a flexibilidade da extensão da perna, mediante este esforço o fisioterapeuta observa o movimento analisando a linha imaginária do eixo da coluna de acordo com o relato do paciente registra as sensações de dor auto-percebida que irá realimentar o sistema de informação.

Com base na percepção do paciente usuário e mediante um questionário avaliando a qualificação de dor, intensidade de dor, fadiga e motivação do paciente a cada nova terapia. Estes dados são incluídos no sistema por intermédio do fisioterapeuta e após sua compilação é expresso uma ficha de acompanhamento mostrando a involução da patologia e o andamento da terapia (Figura 15).

Figura 15- Acompanhamento do Paciente

Informações sobre o Paciente

Eixo imaginário

Altura Máxima sem Dor

6. CONCLUSÃO

Espera-se que com um sistema de reabilitação motora virtual da lombalgia mecânica utilizando a tecnologia de RA os pacientes/usuários do sistema possam ter uma motivação maior para completarem suas sessões visto o atrativo das interfaces tridimensionais da RA.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

[1] SVIESTRUP, H. “Motor rehabilitation using virtual reality” in Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 2004.

[2] HOLDEN, M.K. “Virtual Environments for Motor Rehabilitation” , CYBERPSYCHOLOGY & BEHAVIOR , Volume 8, Number 3, 2005

[3] JUNG, Y., YEAH, S-C., STEWART, J. “Tailoring Virtual Reality Technology for Stroke Rehabilitation: A Human Factors Design”, ACM-CHI 2006.

[4] KESHNER, E.A., “Virtual reality and physical rehabilitation: a new toy or a new research and rehabilitation tool?” in Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. 2004.

[5] HOLDEN, M.K., DYAR, T.A., Cimadoro, L.D. “Design and Testing of a Telerehabilitation System for Motor Re-Training using a Virtual Environment”, in Neurology Report, 2006.

[6] BURDEA, G. C., COIFFET, P. “Virtual Reality Technology”. 2 ed. Hardcover, IEEE Press, 2003.

[7] YEH, S., RIZZO, A.A., ZHU, W., STEWART, J.,MCLAUGHLIN, M.L., COHEN, I., JUNG, Y., & PENG, W. “An integrated system: Virtual reality, haptics and modern sensing technique (VHS) for post-stroke rehabilitation.”, In Proc. VRST 2005, ACM Symposium (2005).

[8] NUNES, F.L.S., COSTA, R.M.E.M “Realidade Virtual para a área Médica: Requisitos, Dispositivos e Implementação”, in Livro de Minicursos bado SVR2008, X Simpósio de Realidade Virtual e Aumentada, João Pessoa – PB, 20008.

[9] PIRON, L., TONIN, P., PICCIONE, F., IAIA, V., TRIVELLO, E., AND DAM. M. “Virtual environment training therapy for arm motor rehabilitation”, in Presence, Vol. 14 pags 732-740, 2005.

[10] STANDEN, S.J., BROWN, D J, “Virtual Reality in the Rehabilitation of People with Intellectual Disabilities: Review”, in CyberPsychology & Behavior, Vol 8, pp. 272-282, 2005.

[11] R. BOIAN, A. SHARMA, C. HAN, G. BURDEA, S. ADAMOVICH, M. RECCE, M. TREMAINE, AND H. POIZNER. “Virtual reality-based post-stroke hand rehabilitation”. In Proceedings of Medicine Meets Virtual Reality 2002, IOS Press, pages 64–70, January 2002.

[12] COLOMBO, R, PISANO, F, MICERA, S., MAZZONE, C., DELCONTE, M., CARROZA, P. And MINUCO G. “Upper limb rehabilitation and evaluation of stroke patients using robot-aided techniques,” proceeding of 9th International Conference on Rehabilitation Robotics, Chicago, 2005.

[13] GIRONE, M.; BURDEA, G; BOUZIT, M.; POPESCU, P. “Orthopedic Rehabilitation Using the “Rutgers Ankle” Interface ,Proceedings of Medicine Meets Virtual Reality 2000, IOS Press, pp. 89-95, January 2000..

[14] BOIAN, R., G. BURDEA and J. DEUTSCH, “Robotics and Virtual reality Applications in Mobility Rehabilitation”, in Rehabilitation Robotics, Aleksandar Lazinica Ed., 2007.

[15]MORROW, K., Docan, C, BURDEA, G., and MERIANS, A “Low-cost Virtual Rehabilitation of the Hand for Patients Post-Stroke”, Proceedings of IWVR 2006, 2006.

[16]BOIAN, R, DEUTSCH, J.E., LEE, C., BURDEA, G., AND LEWIS, J. “Haptic effects for virtual reality-based post-stroke rehabilitation”. In Proceedings of the Eleventh Symposium on Haptic Interfaces For Virtual Environment And Teleoperator Systems, 2003.

[17] P. NAIR, C. JADHAV, AND V. KROVI. “Development and testing of a low-cost diagnostic tool for upper limb dysfunction”. In Proceedings of 2003 IEEE/RSJ International Conference on Intelligent Robotics and Systems, 2003.

[18] A. CAMURRI, E. CERVETTO, B. MAZZARINO, P. MORASSO, G. ORNATO, F. PRIANO, C. RE, L. TABBONE, A. TANZINI, R. TROCCA, AND G. VOLPE. “Application of multimedia techniques in the physical rehabilitation of parkinson’s patients”. In Proceedings of 1st. International Workshop on Virtual Reality Rehabilitation, pp 65–75, 2002.

[19] R. LOUREIRO, F. AMIRABDOLLAHIAN, S. COOTE, E. STOKES, AND W. HARWIN. “Using haptics technology to deliver motivational therapies in stroke patients: Concepts and initial pilot studies”. In Proceedings of EuroHaptics 2001, 2001.

[20] I. GONCHARENKO, M. SVININ, S. MATSUMOTO, S. HOSOE, AND Y. KNOU. “Design and implementation of rehabilitation haptic simulators with history units”. In The Second International Workshop on Virtual Rehabilitation, pp 33–39, 2003.

[21] BURDEA, G. “Yearbook of Medical Informatics 2003: Quality of Health Care - The Role of Informatics”, Virtual Rehabilitation - Benefits and Challenges, pp 170–176. Schattauer Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart, 2003.

[22] ENG, K., SIEKIERKA, E; CAMEIRAO, M; ZIMMERLI, M; PYK, P.; DUFF, A.; EROL, F.; SCHUSTER, C.; BASSETTI,C.; KIPER, D. AND VERSCHURE, P.; “Cognitive Virtual-Reality Based Stroke Rehabilitation”, World Congress on Medical Physics and Biomedical Engineering, 2006.

[23] RIZZO, A.A., communications: “Virtual Reality in Physichology and Rehabilitation: The Last Ten years and Next”. VRIC-2008 Symposium, 2008.

[24] MAGEE D J. Avaliação Postural In:Disfunção Musculoesquelética. 3ª edição, São Paulo: Manole.

[25] CALAIS-GERMAN, B. Anatomia para o movimento. São Paulo, Manole, 1992.

[26] BRICOT B. Posturologia, 2º ed. Rio de Janeiro:Editora Ícone, 2001. [27] HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício Terapeutico a Busca da

Função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. [28] ROLAND M., FAIRBANK, J. The Roland-Morris disability

questionnaire and the oswestry disability questionnaire. Spine, Philadelphia, PA, v.25, n.24, p.3115-3124, 2000.

[29] FRITZ, J. M.; IRRGANG, J. J. A comparison of a modified oswestry low back pain disability questionnaire and the Quebec Back Pain Disability Scale. Physical Therapy, Alexandria, VA, v.81, n.2, p.776-788, 2001.