263-a polÍtica nacional de atenção oncolÓgica e o papel da atenção bÁsica na prevenção e...

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Resumo

O cncer um problema de sade pblica no Brasil e a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica foi proposta como estratgia para aes integradas de controle das neoplasias malignas. Dentre essas aes, o controle dos cnceres do colo do tero e de mama assumido como prioridade nacional pela elevada incidncia e possibilidade de reduo da morbi-mortalidade mediante o rastreamento populacional. A Coordenao de Preveno e Vigilncia do Instituto Nacional do Cncer tem atuado junto s Secreta-rias Estaduais de Sade para contribuir com a organizao da rede de ateno oncolgica nos Estados. Com base nesta experincia, o artigo objetivou oferecer um panorama do controle do cncer no Brasil e destacar o papel da ateno bsica na deteco precoce dos cnceres de mama e do colo do tero. Na concluso, apontada a necessidade de engajamento efetivo dos diversos atores na produo social da sade e na qualificao da rede assistencial para que as estratgias de controle do cncer se integrem e produzam resultados.

PalavRas-chave: Polticas Pblicas de Sade; Aten-o Primria Sade; Neoplasias do Colo do tero; Ne-oplasias Mamrias. Preveno de Cncer de Colo Uterino. Preveno de Cncer de Mama.

1 Mdico, Chefe da DAO/Conprev/INCA, Doutor em Sade Coletiva (IMS/UERJ) 2 Sanitarista, Doutora em Cincias da Sade (ENSP/FIOCRUZ)3 Mdico Oncologista Clnico (INCA/MS), Mestre em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ)4 Assistente Social, especialista em Servio Social e Sade (UERJ)5 Mestre em Ensino da Sade (UNIPLI) 6 Enfermeira de Sade Pblica, Mestre em Cincias da Sade (ENSP/FIOCRUZ).7 Psicloga Sanitarista, Mestre em Epidemiologia (ENSP/FIOCRUZ). Ministrio da Sade / Instituto Nacional de Cncer / Coordenao de Preveno e Vigilncia do Cncer / Diviso de Ateno Oncolgica Endereo: Rua dos Invlidos 212, 4 and, Centro - Tels: (21) 39797413, 39707412 - Email: [email protected]

abstRact

This paper concerns cancer as a public health problem in Brazil and introduces the Brazilian Cancer Control Policy as a strategy to integrate actions or programs for cancer control. Among these activities are the control of cervical and breast cancer, considered national priorities due to their high incidence and the possibility of morbidity and mortality reduction by screening of the population. The Division of Cancer Care of the National Cancer Institutes Cancer Prevention and Surveillance Coordination, has been working with States Secretaries of Health to help with the organization of the network of oncological services of the States. Based on this experience, this papers goal is to offer a panoramic view of the current cancer control initiatives and highlights the role of primary care in the early detection of cervical and breast cancer in Brazil. Finally, the need is stressed for an effective enlistment of a variety of players in the social production of health and competency building of the healthcare network so that the strategies of cancer control take root and produce results.

Key woRds: Health Public Policy. Primary Health Care. Uterine Cervical Neoplasms. Breast Neoplasms. Breast Cancer Prevention. Cervix Neoplasms Prevention.

ARTIGO DE ATuAlIzAO

A POlTICA NACIONAl DE ATENO ONCOlGICA E O PAPEl DA ATENO BSICA NA PREVENO E CONTROlE DO CNCER

Brazilian cancer control policy and the role of primary care in cancer prevention and control

Roberto Parada1; Mnica de Assis2; Ronaldo Corra Ferreira da Silva3; Maria Ftima Abreu4; Marcos Andr Felix da Silva5; Maria Beatriz Kneipp Dias6; Jeane Glaucia Tomazelli7

Rev. APS, v. 11, n. 2, p. 199-206, abr./jun. 2008

Roberto Parada; Mnica de Assis; Ronaldo Corra Ferreira da Silva; Maria Ftima Abreu; Marcos Andr Felix da Silva; Maria Beatriz Kneipp Dias; Jeane Glaucia Tomazelli

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intRoduo

A incidncia de cncer no Brasil e no mundo vem crescendo nas ltimas dcadas e tender a aumentar com o envelhecimento populacional. No Brasil, o cncer responsvel por cerca de 14% das causas de morte e repre-senta a segunda causa de mortalidade geral, com 147.718 bitos registrados em 2005. A incidncia estimada para o ano de 2008 de 466.730 mil casos novos de cncer, o que corresponde a cerca de dois casos por ano para cada 1000 habitantes. (BRASIL, 2007a).

O cncer mais incidente entre os brasileiros o de pele no melanoma, tipo menos agressivo da doena e que pode ser tratado em nvel ambulatorial. Excludos esses casos, as localizaes primrias mais comuns de cncer em homens so: na prstata, no pulmo, no estmago, no clon e reto e na cavidade oral. Em mulheres, os cnceres mais freqentes so de: mama, colo do tero, clon e reto, pulmo e estmago. As neoplasias mais letais na popula-o masculina so de: pulmo, prstata e estmago; e, na populao feminina, destacam-se os de mama, de pulmo e de intestino (BRASIL, 2006e).

As estratgias para controle do cncer podem ser dirigi-das a indivduos assintomticos ou sintomticos (doena lo-cal ou doena avanada). As aes voltadas para indivduos assintomticos objetivam tanto evitar o cncer mediante o controle da exposio aos fatores de risco (preveno primria) como detectar a doena e/ou leses precursoras em fase inicial (rastreamento). As aes que identificam indivduos sintomticos com cncer em estgio inicial so chamadas de diagnstico precoce. O conjunto de aes de rastreamen-to e diagnstico precoce denominado de deteco precoce (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).

A preveno primria dos principais tipos de cncer envolve a reduo da exposio a agentes cancergenos relacionados a fatores ambientais e comportamentais. Os fatores de risco conhecidos so: tabagismo, lcool, inati-vidade fsica, dieta pobre em frutas, legumes e verduras e rica em gordura animal, obesidade, radiao solar e agentes cancergenos ambientais e ocupacionais. O risco de cncer numa determinada populao est relacionado interao de fatores que aumentam as chances de desenvolvimento da doena e fatores que diminuam esta possibilidade.

As aes de preveno primria e deteco precoce podem reduzir a incidncia e a mortalidade do cncer em diferentes propores para alguns tipos de cncer mais co-muns. Por exemplo, a incidncia do cncer de pulmo pode ser reduzida em at 90% somente com aes de preveno primria, como o controle do tabagismo. Os cnceres de

mama e do colo do tero, por sua vez, so exemplos do im-pacto positivo da deteco precoce na morbi-mortalidade, conforme verificado em pases que organizaram programas efetivos de rastreamento populacional (INTERNATIO-NAL UNIION AGAINST CANCER, 2004).

O papel estratgico das aes de preveno primria e deteco precoce ilustra a importncia da Ateno Bsica Sade no controle do cncer no pas. Este nvel de ateno atua em vrias dimenses da linha de cuidados para o cn-cer. Conforme a portaria que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO) a Ateno Bsica envolve aes de carter individual e coletivo, voltadas para a promoo da sade e preveno do cncer, bem como ao diagnstico precoce e apoio teraputica de tumores, aos cuidados paliativos e s aes clnicas para o seguimento de doentes tratados. (BRASIL, 2005b).

A implantao da Poltica tem sido o horizonte de trabalho da Diviso de Ateno Oncolgica (DAO), da Coordenao de Preveno e Vigilncia (CONPREV) do Instituto Nacional de Cncer (INCA). Tal rgo vem atuan-do junto s Secretarias Estaduais de Sade a fim de contri-buir para a organizao da rede de ateno oncolgica nos Estados. As aes envolvem a formulao de polticas e de instrumentos de planejamento e programao, assessoria, avaliao e monitoramento da qualidade e da produo de servios. Com base nesta experincia, este artigo objetivou oferecer uma viso panormica da estruturao do controle de cncer no Brasil e discutir o papel da ateno primria na preveno dos cnceres de mama e do colo do tero. Espera-se contribuir para a sensibilizao dos profissionais da Ateno Primria Sade quanto ao controle do cncer e, especialmente, no que se refere ao papel fundamental deste nvel de ateno na linha de cuidados do cncer de mama e do colo do tero, as neoplasias que mais acometem as mulheres brasileiras.

o controle do cncer no brasil: a construo da Pol-tica nacional de ateno oncolgica

No Brasil, a abordagem do cncer como problema sanitrio a ser enfrentado pelo Estado se deu somente a partir da dcada de 30 do sculo XX, pela atuao de pes-quisadores da rea como Mario Kroeff, Eduardo Rabello e Srgio Barros de Azevedo. O carter nacional do controle do cncer viria sob a forma de criao do Servio Nacional de Cncer (SNC) em 1941, destinado a orientar e controlar a campanha de cncer em todo o pas.

Em 1954, o Brasil sediou o VI Congresso Internacional de Cncer, em So Paulo, organizado pela Unio Inter-nacional Contra o Cncer (UICC). Neste evento, foram destacados o cncer como problema de sade pblica


A POLTICA NACIONAL DE ATENO ONCOLGICA E O PAPEL DA ATENO BSICA NA PREVENO E CONTROLE DO CNCER

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e o conceito de controle como meios prticos aplicados s coletividades ou aos indivduos, capazes de influenciar a mortalidade por cncer construdo atravs da preveno, educao, diagnstico e tratamento.

Em 1957, foi inaugurado o hospital-instituto (atual INCA), no Rio de Janeiro, que passou a ser sede do SNC. A partir de ento, esforos de unificao das aes de con-trole do cncer resultaram, em 1967, na institucionalizao da Campanha Nacional de Combate ao Cncer (BRASIL, 2006e).

Aps um perodo de retrocesso nas polticas de con-trole do cncer na dcada de 70, foi criado, nos anos 80, o Programa de Oncologia (Pro-Onco), com o objetivo de retomar o controle da doena. A partir da dcada de 90, com o processo de estruturao do Sistema nico de Sa-de (SUS), coube ao INCA o papel de agente diretivo das polticas de controle do cncer no pas. Em 1998, surgiu o Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero (Viva Mulher) e, em 2000, as primeiras iniciativas para o controle do cncer de mama, consolidadas com as diretrizes tcnicas nesta rea (BRASIL, 2004a). Outras aes como a ampliao dos registros de cncer e a expan-so da assistncia oncolgica, atravs dos Centros de Alta Complexidade, foram implementadas nos ltimos 10 anos (BRASIL, 2007a).

Este esforo para consolidar aes nacionais de controle do cncer culminou, no final de 2005, com o lanamento da Portaria 2439/GM (BRASIL, 2005b) que estabeleceu a Poltica Nacional de Ateno Oncolgica (PNAO). De forma inovadora na abordagem integrada de tratar a ques-to do cncer, esta Poltica estabeleceu diretrizes para o controle do cncer no Brasil desde a promoo da sade at os cuidados paliativos.

A Portaria n 2439 do Ministrio da Sade prope e orienta a organizao da Rede de Ateno Oncolgica nos Estados, uma estratgia de articulao institucional voltada para superar a fragmentao das aes e garantir maior efetividade e eficincia no controle do cncer. Ela prev o conjunto de aes necessrias para a ateno inte-gral ao cncer: Promoo, Preveno, Diagnstico, Tratamento, Reabilitao e Cuidados Paliativos, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto (BRASIL, 2005b, p.1). Dentre seus componentes, destacam-se: vigilncia em sade (nfase no controle do tabagismo, promoo da alimentao saudvel e da ati-vidade fsica, preservao do meio ambiente e segurana ocupacional), em articulao com a poltica nacional de promoo da sade (BRASIL, 2006d); ampliao da cober-tura com assistncia qualificada conforme os princpios de

universalidade, integralidade e humanizao; definio de parmetros tcnicos para avaliao, controle e regulao dos servios; educao permanente dos profissionais; fortaleci-mento dos sistemas de informao; avaliao tecnolgica e incentivo pesquisa.

As proposies desta Poltica esto em consonncia com o iderio do SUS de constituio de um modelo assisten-cial voltado para a melhoria da qualidade de vida, atravs do investimento na promoo, proteo e recuperao da sade. A organizao do rastreamento dos cnceres do colo do tero e mama tem sido a linha de frente do processo de estruturao da rede assistencial.

controle dos cnceres de colo do tero e de mama como prioridades nacionais

Os cnceres de mama e do colo do tero so os mais incidentes na populao feminina brasileira, excetuando-se o cncer de pele no melanoma. Para o ano de 2008, foram estimados 49.400 casos novos de cncer de mama e 18.680 casos novos de cncer do colo do tero. As taxas de incidncia correspondentes para este mesmo ano foram de 51/100 mil mulheres para o cncer de mama e 19/100 mil mulheres para o cncer do colo do tero. (BRASIL, 2007a).

De acordo com dados da Diviso de Informao da CONPREV/INCA, a mortalidade por cncer de mama elevada, ascendente e representa a primeira causa de morte por cncer na populao feminina brasileira (12,06/100 mil mulheres em 2005). O cncer do colo do tero a quarta causa de morte por cncer em mulheres no Brasil, com taxa de mortalidade ajustada pela populao padro mundial de 5,29/100 mil mulheres, em 2005. Este patamar tem se mostrado praticamente estvel nos ltimos anos, o que no refletiu, ainda, o potencial efeito das aes de controle em curso no pas.

As referidas neoplasias so consideradas questes de sade pblica no Brasil por sua elevada magnitude e pos-sibilidade de controle mediante aes organizadas para preveno e deteco precoce. Em 2006, o cncer de mama e o cncer do colo do tero foram assumidos no Pacto pela Sade como prioridades nacionais no conjunto de aes de controle propostas em defesa da vida (BRASIL, 2006a). A incluso desta temtica na agenda pblica da sade j estava presente na Poltica Nacional de Ateno Bsica (BRASIL, 2006c), na Poltica de Ateno Integral Sade da Mulher (BRASIL, 2004b), desde seu lanamento em 1984, e na Poltica Nacional de DST/Aids (BRASIL, 1999), o que ilustra a transversalidade das aes de controle dos cnceres do colo do tero e de mama.



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A incidncia e a mortalidade pelo cncer do colo do tero podem ser reduzidas atravs do rastreamento para a deteco e tratamento das leses escamosas intra-epitelial de alto grau, precursoras do cncer invasivo. Segundo a Organizao Mundial de Sade, com uma cobertura da populao-alvo em torno de 80 a100% pelo exame de papanicolaou e uma rede organizada para diagnstico e se-guimento adequados, possvel reduzir em mdia 60 a 90% da incidncia de cncer invasivo de crvix na populao (WHO, 2002).

A estratgia de rastreamento adotada no Brasil baseia-se na oferta do exame de papanicolaou para as mulheres na faixa etria de 25 a 59 anos, considerada a de maior risco. A recomendao que todas as mulheres com vida sexual ativa, especialmente na faixa indicada, faam tal exame com a periodicidade de trs anos, aps dois resultados normais consecutivos, com intervalos de um ano (BRA-SIL, 2003).

O cncer de mama tambm sensvel adoo de estra-tgias de deteco precoce. Quando o tumor identificado em estdios iniciais, o prognstico mais favorvel e a cura pode chegar a 100% nos casos de doena localizada. Em pases que implantaram programas efetivos de rastreamen-to, a mortalidade por este tipo de cncer tem apresentado notvel reduo. Estima-se que cerca de 30% das mortes por cncer de mama podem ser evitadas com estratgias de rastreamento populacional que garantam cobertura da populao-alvo, qualidade dos exames e tratamento ade-quado (UICC, 2004).

A principal estratgia para a deteco precoce do cncer de mama o rastreamento populacional dirigido s mulhe-res nas faixas etrias de maior risco. O programa brasileiro de controle do cncer de mama prope a realizao do exame clnico anual das mamas para mulheres acima de 40 anos e a mesma rotina, acrescida de mamografia bianu-al, para mulheres de 50 a 69 anos. Para as mulheres com histria familiar para esta patologia, o rastreamento com mamografia e exame clnico das mamas deve ser iniciado a partir dos 35 anos e ter periodicidade anual (BRASIL, 2004b).

O impacto esperado das aes de controle dos cnceres de mama e do colo do tero depende do alcance das aes do rastreamento. No Brasil, ainda baixa a cobertura do rastreamento dessas duas patologias. A oferta de exames de papanicolaou para uma cobertura de 80% da populao-alvo pode ser estimada pela razo entre exames citopatolgicos nesta populao e nmero total de mulheres desta faixa etria. Espera-se que esta razo seja de no mnimo 0,3 exames/mulher ano. A razo encontrada para o Brasil em

2005, sem excluir a populao coberta pela Sade Suple-mentar, foi de 0,17 exames/mulher ano. At o momento, nenhum estado apresentou este patamar mnimo de oferta (BRASIL, 2006e).

O acompanhamento do rastreamento para o cncer de mama ainda limitado pela inexistncia de um Sistema de Informaes especfico, o SISMAMA, em fase de imple-mentao pelo INCA. Entretanto, possvel afirmar que as aes de rastreamento para o cncer de mama esto ainda em processo de organizao, pois as definies polticas, nesta rea, so relativamente recentes e a oferta de mamo-grafia no mbito do SUS limitada.

Como forma de impulsionar a organizao das redes estaduais e municipais de sade e o alcance de resultados em problemas de sade prioritrios, o Pacto em Defesa da Vida (BRASIL, 2006a) prope a pactuao anual de uma srie de indicadores de sade. Quanto ao controle do cncer do colo do tero, os indicadores pactuados com estados e municpios foram a razo entre exames citopatolgicos e a populao-alvo, anteriormente apontada, e, como indicador complementar, o ndice de amostras citolgicas insatisfat-rias, uma importante medida de qualidade do processo. Para o cncer de mama, no h ainda indicadores pactuados em funo da implementao em curso do Sismama (Sistema de Informao do Cncer de Mama).

O papel da ateno primria sade no controle dos cnceres de mama e do colo do tero apresentado a seguir, com destaque para algumas aes que precisam e devem ser desenvolvidas neste nvel de ateno.

a ateno Primria e o controle dos cnceres de colo do tero e mama

Na linha de cuidados do cncer, a ateno primria sade tem responsabilidade quanto a aes de promoo, preveno, deteco precoce e cuidados paliativos, ou seja, em todos os nveis de preveno da histria natural da doena.

A preveno primria envolve a disponibilizao de informaes populao sobre os fatores de risco para o cncer e de estratgias para diminuir a exposio aos mes-mos. Esta preveno perpassa todos os nveis de ateno sade, mas na ateno primria que se torna possvel um maior alcance das aes, em funo de sua abordagem mais prxima da populao, na tica da promoo da sa-de. A promoo em sade prope que (...) as intervenes em sade ampliem seu escopo, tomando como objeto os problemas e as necessidades de sade e seus determinantes e condicionantes, de modo que a organizao da ateno e do cuidado envolva, ao mesmo tempo, as aes e os servios que operem sobre os efeitos do adoecer e



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aquelas que visem ao espao para alm dos muros das unidades de sade e do sistema de sade, incidindo sobre as condies de vida e favorecendo a ampliao de escolhas saudveis por parte dos sujeitos e das coletividades no territrio onde vivem e trabalham. (BRASIL, 2006d, p.11)

As aes de deteco precoce, tal como as de preven-o primria, podem ser oferecidas em qualquer nvel de ateno sade. Por uma questo de custo-benefcio e pela maior proximidade com a populao, recomenda-se que as aes de deteco precoce se concentrem na ateno bsica. neste nvel que os mtodos de rastreamento devem ser disponibilizados e fazer parte da rotina de ateno sade conforme as diretrizes preconizadas. O acesso aos exames deve se dar de maneira mais prtica e acessvel possvel, me-diante planejamento adequado e organizao do servio.

As aes de cuidados paliativos podem e devem ser inseridas em todos os nveis, inclusive na ateno primria, e envolvem no s o apoio multidimensional (fsico, espiri-tual, psicolgico, social e afetivo) aos indivduos e famlias que vivenciam o cncer em estgio avanado, inelegveis para tratamento curativo ou com essa possibilidade esgo-tada, mas tambm o cuidado aos indivduos no incio da doena, atravs de orientao, encaminhamento e suporte adequado. Os profissionais da ateno bsica tm papel relevante no acompanhamento tanto de indivduos sob tratamento (controle das reaes adversas do tratamento), como de indivduos em estgio terminal da doena (suporte muldimensional) (SMITH; TOONEN, 2007).

Em 2006, em parceria com o INCA, o Ministrio da Sade lanou um nmero da publicao Cadernos de Ateno Bsica especfico sobre o controle dos cnceres do colo do tero e de mama, destacando-se como documento orien-tador das competncias e dos conhecimentos necessrios para este nvel de ateno (BRASIL, 2006b). O Caderno apresenta a descrio das atribuies especficas dos pro-fissionais e as que so comuns a toda equipe da Ateno Bsica. Estas so:

a) Conhecer as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama;b) Planejar e programar as aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, com priorizao das aes segundo critrios de risco, vulnerabilidade e desigualdade;c) Realizar aes de controle dos cnceres do colo do tero e da mama, de acordo com este Caderno: promoo, preven-o, rastreamento/deteco precoce, diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos;d) Alimentar e analisar dados dos Sistemas de Informao em Sade (Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB,

Siscolo e outros), para planejar, programar e avaliar as aes de controle dos cnceres do colo do tero e mama;e) Conhecer os hbitos de vida, valores culturais, ticos e religiosos das famlias assistidas e da comunidade;f) Acolher as usurias de forma humanizada;g) Valorizar os diversos saberes e prticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criao de vnculos com tica, compromisso e respeito;h) Trabalhar em equipe integrando reas de conhecimento e profissionais de diferentes formaes;i) Prestar ateno integral e contnua s necessidades de sade da mulher, articulada com os demais nveis de ateno, com vistas ao cuidado longitudinal (ao longo do tempo);j) Identificar usurias que necessitem de assistncia ou inter-nao domiciliar (onde houver disponibilidade desse servio) e co-responsabilizar-se, comunicando os demais componentes da equipe;k) Realizar e participar das atividades de educao perma-nente relativas sade da mulher, controle dos cnceres do colo do tero e da mama, DST, entre outras;l) Desenvolver atividades educativas, individuais ou coletivas. (BRASIL, 2006c, p. 19)

Na experincia de assessoria ao processo de organizao da rede de ateno oncolgica nos estados, tm sido cons-tatadas diversas questes que tm dificultado a efetividade das aes de rastreamento e controle do cncer. No que diz respeito ateno primria, alguns aspectos que devem ser ressaltados e/ou melhor equacionados quanto promoo da sade, preveno e deteco precoce destes cnceres sero tratados a seguir.

cncer de mama

A preveno primria do cncer de mama ainda no prev estratgias especficas em funo do conhecimento hoje disponvel sobre a causalidade da doena. O cncer de mama tem, na idade, um dos seus principais fatores de risco, ao lado da herana gentica. Fatores hormonais (me-narca precoce, menopausa tardia, nuliparidade), exposio radiao ionizante, obesidade ps-menopausa e consumo de lcool tambm esto associados ocorrncia da doena, estes ltimos de forma mais geral em relao a outras do-enas crnicas no transmissveis (BRASIL, 2004b).

As aes, nesta rea, envolvem a adoo de estratgias de comunicao e educao em sade sobre a importn-cia do problema, a possibilidade de deteco precoce e a rotina do rastreamento. importante reconhecer que a informao apenas uma etapa neste processo educativo e que ela deve ser tratada de maneira culturalmente sen-



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svel e participativa, de acordo com o perfil da populao feminina da rea de abrangncia das Unidades de Sade (WHO, 2006). Por esta razo, as iniciativas locais devem ser valorizadas e a produo de materiais informativos realizada preferencialmente com envolvimento das comunidades, atravs de metodologias dialgicas e comprometidas com o fortalecimento da participao popular. De modo geral, predomina a centralizao na produo de materiais impres-sos e, como afirma VASCONCELOS (2004), as prticas educativas tendem a ser excessivamente normatizadoras, centradas na difuso de hbitos saudveis e distanciadas da realidade sociocultural da populao.

Em relao deteco precoce, a realizao do exame clnico das mamas nas mulheres das faixas etrias preconi-zadas ainda no foi plenamente incorporada pela Ateno Bsica. O exame clnico das mamas integra as estratgias de rastreio e deve ser realizado anualmente nas mulheres de 40 a 69 anos e no grupo de mulheres acima de 35 anos consideradas de alto risco. Entretanto, h profissionais que negligenciam esta ao e limitam-se recomendao da ma-mografia, freqentemente fora da faixa etria preconizada pelas recomendaes nacionais.

De acordo com dados do inqurito nacional realiza-do pelo INCA em capitais brasileiras, no ano de 2003, o percentual de mulheres de 50 a 69 anos que informou ter realizado o exame clnico das mamas nos ltimos dois anos variou de 39,8% em Manaus a 81,2% em Vitria (BRASIL, 2003). Apesar da falta de dados mais abrangentes de cober-tura deste mtodo, identifica-se a necessidade de atualizao dos profissionais quanto ao Consenso do Cncer de Mama e de estratgias motivadoras para a efetiva incorporao do exame clnico das mamas no atendimento mulher.

A importncia da atualizao tcnica tambm sentida quanto recomendao da mamografia. necessrio se avanar tambm na padronizao da descrio dos acha-dos no exame clnico das mamas, bem como disseminar prticas que garantam a qualidade da mamografia e a utili-zao do sistema de classificao BI-RADS nos achados mamogrficos, conforme recente publicao institucional (BRASIL, 2007b). A questo do acesso tambm relevante dada a ainda incipiente organizao da rede de servios para a oferta do exame mamogrfico pelo SUS, diante da necessidade estimada para o alcance populacional.

colo do teroA preveno primria do cncer do colo do tero est

principalmente relacionada preveno da infeco pelo HPV (human papillomavirus). A infeco crnica e persistente por alguns tipos oncognicos deste vrus, sobretudo os do

tipo 16 e 18, o principal fator de risco para o cncer do colo do tero. Outros fatores de risco so multiparidade, tabagismo, co-infeco por outras doenas sexualmente transmissveis e uso prolongado de contraceptivos orais (WHO, 2006).

A ampliao das estratgias de comunicao sobre o uso de preservativos para preveno das doenas sexualmente transmissveis (DSTs) fundamental na ateno primria. O cncer crvico-uterino no diretamente prevenvel pelo uso de preservativos, j que o HPV transmissvel pelo contato ntimo com a pele do perneo, porm o controle das DSTs minimiza o risco de desenvolvimento do cncer. Por outro lado, a disponibilidade de informaes sobre os male-fcios sade pelo uso do tabaco, assim como a organizao de servios de apoio e tratamento do fumante, tambm so fundamentais no processo de motivar a mulher a parar de fumar. No site do INCA, h subsdios para organizao dessas aes (www.inca.gov.br/ tabagismo).

As aes educativas devem se orientar pelos princpios anteriormente comentados e contemplar as barreiras socioculturais e econmicas relacionadas preveno e deteco precoce. Os estigmas relacionados a valores mo-rais, religiosos e culturais devem ser trabalhados, abrindo-se espao para debater questes de gnero que impactam a sexualidade, a sade e a adeso ao exame citopatolgico. Estratgias para facilitar o retorno da mulher para buscar o resultado tambm devem ser pensadas, pois se trata de um problema comumente observado no cotidiano dos servios (GREENWOOD et al., 2006). Igualmente im-portante a comunicao clara e bem cuidada quanto s alteraes encontradas nos resultados, suas implicaes e possibilidades de reverso e/ou cura mediante um percurso teraputico adequado.

A oferta do exame citopatolgico tem crescido no Brasil, mas ainda aqum da necessidade para cobertura adequada da populao-alvo. A situao parece melhor nas capitais. De acordo com dados do inqurito nacional reali-zado pelo INCA em 13 capitais brasileiras, no ano de 2003, o percentual de mulheres de 25 a 59 anos que informou ter realizado pelo menos um exame de Papanicolaou nos ltimos trs anos foi em torno de 80% (BRASIL, 2003).

Para ampliar e facilitar o acesso da mulher a estes ser-vios, a organizao da recepo nas Unidades Bsicas de Sade fundamental. Estratgias como atendimento sem necessidade de agendamento prvio, horrios alternativos (noturno ou fim de semana), busca ativa das mulheres na faixa etria do programa, principalmente as que nunca rea-lizaram exame colpocitolgico na vida, devem ser avaliadas e implementadas. O rastreamento oportunstico, isto , a



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oferta do exame para a populao que se apresenta aos servios de sade, tem sido a prtica predominante. En-tretanto, o desafio efetivar o rastreamento populacional com alcance de pelo menos 80% da populao-alvo, uma condio capaz de ter impacto na reduo da morbi-mor-talidade.

A expanso da cobertura, considerando a periodicidade recomendada do exame, deve vir associada a iniciativas que garantam a qualidade no processo de coleta e anlise do material, bem como a adoo de condutas recomendadas para as leses identificadas, conforme a Nomenclatura Brasileira recentemente revisada (BRASIL, 2006f). Uma das principais questes, neste caso, estruturar a linha de cuidado e garantir o seguimento das mulheres que apresentam alteraes no exame. A oferta de servios no nvel da mdia complexidade e o processo de regulao do acesso so ainda insuficientes, comprometendo o alcance dos resultados.

consideRaes Finais

A Ateno Primria Sade tem papel fundamental no rastreamento dos cnceres de colo do tero e de mama e, dentre os mltiplos desafios, destaca-se a permanente ne-cessidade de qualificao e responsabilizao dos diversos atores para que se possam garantir a reflexo sobre as pr-ticas e a identificao de falhas e limites a serem corrigidos no processo.

As questes ressaltadas quanto ao controle do cncer do colo do tero envolvem desde a necessidade de se ampliar o alcance do rastreamento, mediante acesso facilitado a ser-vios de qualidade e estratgias educacionais participativas, at a organizao da rede para o seguimento adequado das mulheres com exames alterados. A referncia para a ateno de mdia complexidade, com garantia de aes adequadas de diagnstico e tratamento, tem sido um n crtico para a organizao da linha de cuidado.

Problemas similares ocorrem em relao ao controle do cncer de mama, com a peculiaridade de ser esta uma rea mais recente em termos de organizao da rede e cons-truo de parmetros e ferramentas para planejamento e monitoramento. Persistem como ns crticos o acesso aos exames de rastreamento e as referncias para diagnstico (mdia complexidade) e tratamento (alta complexidade). A dificuldade de articulao entre os nveis de ateno se reflete nos elevados ndices de diagnstico tardio e mor-talidade pela doena.

Em relao s aes de promoo, preciso fortalecer o eixo da mobilizao social para que os fatores relacio-

nados ocorrncia dos cnceres de colo do tero e de mama possam ser conhecidos e debatidos publicamente. A informao sobre reduo da exposio aos riscos e formas de proteo deve estar articulada a um conjunto de fatores relacionados a oportunidades para prticas saudveis e acesso a servios de qualidade, em um contexto educativo que privilegie a interao, a participao e o dilogo.

Para que as estratgias de controle do cncer se in-tegrem e produzam resultados, vital tambm que os profissionais de sade e gestores conheam bem o seu papel e atuem com responsabilidade e sensibilidade em cada etapa das aes. A participao dos diversos atores e o engajamento efetivo na produo social da sade e na qualificao da rede assistencial condio bsica para que possamos comear a mudar a histria do controle dos cnceres de colo do tero e de mama no Brasil.

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