2.3 Rastreamento do Câncer de Mama:

Experiências da Holanda

Mireille Broeders

Cap. 2

Íntegra da Apresentação

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

Tradução e SínteseA apresentação da autora contemplará os seguintes aspectos relacionados ao programa

de rastreamento do câncer de mama na Holanda: histórico, organização, resultados, pontos positivos e negativos, o próximo passo e desafios futuros.

Histórico

O piloto do programa na Holanda foi implantado em 1975 nas cidades de Utrecht e Nijmegen. O início do programa nacional ocorreu em 1989, dirigido a mulheres na faixa etária de 50 a 69 anos e, em 1997, estava implantado nacionalmente. Em 1998 foi expandido para 70 a 74 anos e em 2008 foi dado início à transição para o rastreamento digital.

Desde seu início (1989) até 2008, o programa encaminhou 128 mil mulheres para investigação, 57.500 a partir apenas da imagem e 70.500 a partir da biópsia. Foram identificados neste período 50 mil casos de câncer de mama.

A decisão de implantação em 1997 pelo Conselho de Saúde Holandês baseou-se na premissa de que o rastreamento mamográfico foi considerado, naquele momento, como o único rastreamento custo-efetivo para câncer de mama, se realizado conforme certos critérios de organização e financiamento. Com a oferta de mamografia a cada dois anos para as mulheres de 50 a 69 anos, a expectativa era evitar 500 mortes por ano.

Organização

A população-alvo é de dois milhões de mulheres, o que implica a previsão de um milhão de mamografias por ano. A adesão é maior que 80%. A população rastreada é, portanto, superior a 900 mil mulheres.

A coordenação, avaliação e garantia de qualidade são de âmbito nacional. A execução do rastreamento é feita por nove fundações regionais.

Características do programa holandês:• mulheres de 50 a 74 anos de idade (N=2,2 milhões);• rastreamento mamográfico bienal (13 participações);• convite pessoal (com novo convite depois de 2 ou 3 meses);• duas incidências no exame inicial;• uma incidência nos exames subsequentes (duas incidências sob indicação);• dupla leitura;

• reconvocação pelo médico generalista (e não por carta).

O organograma do programa holandês mostra a coordenação e o financiamento global do programa pelo Instituto Nacional de Saúde Pública e Ambiente, logo abaixo duas áreas responsáveis pela avaliação dos efeitos e custos e pelo treinamento médico-técnico, em seguida a elas, todas as nove fundações executoras do rastreamento.

O Centro Nacional de Especialistas e Treinamento para o Rastreamento do Câncer de Mama é a estrutura responsável por: auditoria técnica e médica (vistorias in loco); treinamento de técnicos de Raios X e de radiologistas; inovação, pesquisa e orientação; e digitalização de imagens. Também é de sua responsabilidade o monitoramento da qualidade técnica e médica do programa. Somente profissionais certificados pelo Centro Nacional são autorizados a participar

142

do rastreamento. É realizada uma visita in loco a cada três anos nas 21 unidades centrais de leitura para controlar a performance médica. Na ocasião, a performance dos últimos quatro anos também é apresentada e comparada com valores desejáveis e com os valores médios nacionais de performance.

Resultados

Quadro 3 – Dados agregados no período de 1990 a 1997, comparados a 2007

População rastreada 3,1 milhão 0,9 milhãoReferência para investigação 9,9 por 1.000 18,0 por 1.000

Biópsia 6,8 por 1.000 8,2 por 1.000

Câncer de mama 4,8 por 1.000 5,5 por 1.000

Câncer de intervalo 1,0 por 1.000 1,0 por 1.000

O gráfico da mortalidade por câncer de mama na Holanda entre 1986 e 2006 mostra redução de 23,5%. Em 2007 esta redução chegou a 28,7%.

Pontos positivos e negativos

Os pontos positivos são: implementação concluída; fonte de orçamento extra para o financiamento; organização (controle de qualidade centralizado, garantia de qualidade, avaliação e treinamento); avaliação no nível agregado é simples e efetiva; baixa taxa de reconvocação; tendências da incidência e mortalidade por câncer de mama conforme esperado.

Os pontos negativos são: avaliação não é parte do processo de rastreamento; não há dados individuais, é limitado o conjunto de dados e faltam dados clínicos; há espaço para melhoria quanto ao incremento da reconvocação e da detecção de câncer.

Lições aprendidas:• É necessária a avaliação contínua do efeito do programa.• O intensivo controle de resultados e da qualidade vale o esforço.• O programa de rastreamento tem estimulado a generalização da qualidade do cuidado

no diagnóstico e no tratamento do câncer de mama.

O próximo passoConsiste na transformação do programa com base na tecnologia digital. Isso foi planejado

em 2008/2009 e implicará em grande operação logística. Em 2004 realizaram três estudos-piloto para obter experiência, avaliar o efeito sobre a performance dos indicadores e ajudar a orientar a organização e implementação. Alguns dados obtidos mostraram diferença entre valores obtidos com a tecnologia analógica comparada à digital, em favor desta última. A reconvocação passou de 16 para 23 e a de detecção de câncer de 5,1 para 6,5.

Desafios futuros

A autora mostra artigo no British Journal Medical de 2008 sobre a busca do programa em maximizar benefícios e minimizar prejuízos. Mostra um gráfico sobre como o programa de

143

rastreamento eleva a incidência e a importância de minimizar prejuízos, como a questão do sobrediagnóstico.

• Rastreamento abaixo dos 50 anos:

Em outro artigo, no New England, a autora mostra estudo que compara a performance diagnóstica da mamografia digital com a analógica no rastreamento do câncer de mama, em mulheres abaixo de 50 anos. Neste estudo, observa-se que a tecnologia digital aumenta a sensibilidade da mamografia neste grupo etário. Diante disso, o programa tem a expectativa de realizar um estudo piloto sobre as oportunidades e consequências do rastreamento mamográfico em mulheres de 45 a 49 anos de idade, após a conclusão da digitalização nos centros de rastreamentro do país.

• “Rastreamento individualizado”:

O framework do programa com a inclusão da tecnologia digital está em construção. Espera-se maximizar os benefícios nos grupos de alto risco (mulheres em idades com maior incidência da doença, com maior densidade mamária e herança familiar de câncer de mama) e minimizar os malefícios nos grupos de baixo risco (mulheres em idades com menor incidência da doença, com menor densidade mamária e sem herança familiar de câncer de mama).

• Espera-se que com a mamografia digital ocorram mais repetições de mamografias e que se incremente a acurácia para minimizar a ocorrência de falsos positivos na investigação diagnóstica. Estudo em curso (MASS) propõe a estratificação de risco em mulheres referidas para avaliação.

• Biomarcador e fatores de risco do câncer de mama:

Há perspectivas de pesquisa a partir do uso de bases de dados com informações sobre características biológicas, radiológicas, registros hospitalares de câncer e fatores de risco do câncer.

“Na busca por qualidade, não há o fim da linha”.David T. Kearns

Nesta última parte, a autora apresenta o fluxograma do programa, o recurso on line com instrumental para melhoria da qualidade geral e contínua educação médica, e os principais resultados do programa em 2007:

Taxa de participação = 82%

Para cada 1.000 mulheres rastreadas, 18 foram convocadas para avaliação, 8,2 para biópsias e 5,5 cânceres de mama detectados.

Distribuição do estadiamento é favorável: 67% de câncer in situ ou tumor de até 20 mm; 73% de negatividade para linfonodos axilares.

A recomendação atual é aumentar a taxa de convocação de 1,8 para 2,0% a fim de aumentar a taxa de detecção e diminuir o número de cânceres de intervalo.

A autora conclui com exemplos de mecanismos para melhoria do programa como redução do tempo de admissão pelas equipes multidisciplinares de câncer de mama, prêmios de desempenho para os serviços e meta de redução de 40 mil dias de ansiedade.