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O desafio da sarcopenia e obesidade sarcopênica no processo de envelhecimento

Izadora Silveira FernandesUFES

Valdemir Pereira de SousaUFES

Karoliny Gomes QuirinoUFES

Laís de Lima BrideUFES

Flavia de PaulaUFES

Flávia Imbroisi Valle ErreraUFES

10.37885/201101951

https://dx.doi.org/10.37885/201101951

Palavras-chave: Envelhecimento, Sarcopenia, Obesidade Sarcopênica, Saúde.

RESUMO

O envelhecimento é um processo do desenvolvimento humano associado à diversas alterações, incluindo a mudança da composição corporal, a qual leva à perda de massa magra e da função do músculo esquelético de forma progressiva. Esta atrofia foi denomi-nada sarcopenia e consiste em um distúrbio do equilíbrio entre a síntese e a destruição de proteínas musculares que pode causar incapacidade e dificuldades funcionais. O tema foi explorado por meio de uma revisão narrativa. Serão abordados os subtemas: mecanis-mos de desenvolvimento, bases genéticas e fatores associados, obesidade sarcopênica, diagnóstico, prevenção e tratamento. Uma vez que muitos idosos relatam dependência e perda de autonomia, a criação e melhoria das políticas voltadas para o acompanhamento médico e atenção à nutrição e prática de atividades físicas regulares para promover o bem-estar físico e psicossocial são indispensáveis. Considerando a relevância do tema, a falta de consenso em relação ao diagnóstico e a escassez de tratamentos, essas con-dições tornam-se desafios emergentes para um envelhecimento com qualidade de vida.

Envelhecimento Humano: Desafios Contemporâneos - Volume 2248

INTRODUÇÃO

O número de pessoas com 60 anos ou mais aumentou substancialmente nos últimos anos em diversos países. Isto decorre do avanço tecnológico que propicia melhor qualida-de de vida e aumento da longevidade. Em 2018, pela primeira vez, o número de pessoas com 65 anos ou mais superou o de crianças com menos de cinco anos de idade em todo o mundo (UNITED NATIONS, 2019). De acordo com relatório World Population Prospects 2019, entre 2019 e 2050, o número de pessoas com idade igual ou superior a 65 anos deve mais do que dobrar globalmente com previsão de alcançar 1,5 bilhões de pessoas (UNITED NATIONS, 2019).

No Brasil, a população de idosos teve um aumento de 7,3 milhões entre 1980 e 2000, resultando em mais de 14,5 milhões de idosos em 2000 (WORLD HEALTH ORGANIZATION - WHO, 2005). A população brasileira manteve seu crescimento em número de idosos ultra-passando 30,2 milhões em 2017, segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2018).

Estima-se que em 2025 haverá um aumento de mais de 33 milhões de idosos, dado que, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), posiciona o Brasil como o sexto país no ranking de idosos. Essa expectativa resulta também da redução nas taxas de fertilidade e do aumento da expectativa de vida nas últimas décadas. Em 2005, 70 países já demons-travam um índice de fertilidade menor que o de reposição, o que colabora ainda mais para uma pirâmide etária com um maior número de idosos (PARAHYBA; SIMÕES, 2006; WHO, 2005). Para que a população de idosos aumente sem prejuízos socioeconômicos e à saúde são necessárias medidas para a manutenção da saúde.

Segundo a OMS (2005), o envelhecimento saudável é um processo de desenvolvimento e manutenção da capacidade funcional, que envolve aspectos físicos e mentais. Além disso, o bem-estar é composto de vertentes que incluem relações sociais, sentimentos e desejos (NERI; VIEIRA, 2013; WHO, 2005). Ainda nesse contexto, Neri e Vieira (2013) ressaltam que para a melhor qualidade de vida e diminuição do índice de mortalidade é necessário pensar nas condições socioeconômicas, principalmente no que se refere aos países emer-gentes como o Brasil, hábitos saudáveis como dieta adequada e prática de atividade física. Dessa forma, a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) do Brasil tem foco nos desafios acerca dos hábitos destes indivíduos utilizando orientações em grupos e consultas médicas como canal para conscientização (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2018). Esta política colabora para que os idosos adotem medidas de autocuidado e auto responsabilidade no que tange a saúde, incluindo consultas médicas de rotina, exames e vacinação (KARLINSKI; FRASSETTO, 2013; VALER et al., 2015).

Envelhecimento Humano: Desafios Contemporâneos - Volume 2 249

Karlinski e Frassetto (2013) observam que muitos idosos relatam comprometimento funcional, dependência e solidão. Por essa razão, pensar em alternativas para melhor convi-vência durante o processo de envelhecimento proporciona a independência destes indivíduos. Desta forma, compreender este processo social, vital e multifacetado é imprescindível aos profissionais da saúde, governo e os indivíduos em questão.

O envelhecimento é um processo multifatorial, definido como uma alteração do de-senvolvimento e está associado a alterações da composição corporal. Esse processo é caracterizado principalmente pela perda da massa magra e da função do músculo esque-lético que impacta na incapacidade ou mortalidade. Esta atrofia interfere nos resultados de força muscular, sendo denominada sarcopenia por Irwin Rosenberg em 1997. Esse termo descreve, em síntese, um declínio prevalente na massa muscular, força e função associado à idade (LEXELL; TAYLOR; SJOSTROM, 1988; ROSENBERG, 1997).

De forma geral, a sarcopenia consiste de um distúrbio do equilíbrio entre a síntese e destruição de proteínas musculares. Sua prevalência varia de 3% a 24% dependendo dos critérios diagnósticos utilizados e aumenta com o decorrer da idade (BAKER; VON FELDT; MOSTOUFI-MOAB, 2014), com valores médios em torno de 10% em homens e mulheres (SHAFIEE et al., 2017). Além disso, estudos epidemiológicos indicaram que o envelhecimen-to muscular está associado a várias doenças degenerativas, como osteoporose, diabetes tipo II e câncer (PRADO et al., 2016; SAYER et al. 2005).

A sarcopenia pode acarretar diversas consequências, pois atua na diminuição da força, potência e resistência muscular. Dessa forma, atua na redução da velocidade de movimento e reflexos. Como principal impacto encontra-se o aumento da ocorrência de quedas e a menor produtividade nas tarefas diárias em razão da diminuição da força. Verifica-se que 5% das quedas resultam em fraturas e 5 a 10% causam ferimentos que exigem auxílio médico. Para evitar este quadro é necessário um acompanhamento e avaliação da capacidade funcional (RUIZ et al., 2008; WOLFE, 2006).

A falta de vitamina D e proteínas, o tabagismo e alcoolismo tornam este quadro mais presente (MARTINEZ; CAMELIER; CAMELIER, 2014; SANTOS; ANDRADE;

BUENO, 2009; TEIXEIRA; FILIPPIN; XAVIER, 2012). Também existem modifica-ções estruturais que se relacionam ao processo de envelhecimento, dentre elas a dege-neração dos processos homeostáticos, perda de equilíbrio e audição (GOLL et al., 2003; PAULA et al., 2016).

A sarcopenia apresenta-se como um desafio, uma vez que não há consenso em relação aos métodos de diagnóstico. Além disso, os mecanismos moleculares de desenvolvimento e as bases genéticas ainda estão sendo elucidados, bem como as inovações no tratamento


envolvem fatores éticos ou limitação de produção. Neste sentido, o objetivo deste capítulo é apresentar uma atualização acerca da sarcopenia e obesidade sarcopênica.

METODOLOGIA

Uma revisão narrativa foi realizada com ampla análise de publicações para caracterizar o tema e apresentar seu desenvolvimento (BERNARDO; NOBRE; JATENA, 2004). Foram uti-lizados artigos sobre sarcopenia e obesidade sarcopênica, assim como aspectos associados a esta condição dentre eles etnia, sexo, faixa etária, bases genéticas, tratamento e impac-tos sociais. Os artigos foram obtidos das bases de dados PubMed, Scielo e ScienceDirect através dos seguintes descritores de busca: “sarcopenia AND obesity”, “sarcopenia AND diagnosis OR management”, “sarcopenia AND age”, “sarcopenia AND ethnicity”, “sarcope-nia AND mortality”, “sarcopenia AND genes”, “sarcopenia AND quality of life OR health” e “sarcopenia AND treatment”.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

MECANISMOS DE DESENVOLVIMENTO, BASES GENÉTICAS E FATORES ASSOCIADOS

Estudos epidemiológicos apontam que a perda de neurônios motores, dieta inade-quada e baixo índice de atividade física regular atuam no desenvolvimento da sarcopenia. Entretanto, estas características também podem ser encontradas em indivíduos saudáveis, resultando em um aumento da perda de massa muscular ao longo dos anos (ALWAY; MOHAMED; MYERS, 2017; LEXELL; TAYLOR; SJOSTROM, 1988).

O músculo é o maior órgão do corpo, sendo composto por miócitos contráteis que funcionam por meio de neurotransmissores como acetilcolina e dopamina. Conforme o envelhecimento progride, ocorre uma disfunção mitocondrial devido a diminuição da enzi-ma antioxidante aumentando a ativação de vias de apoptose e reduzindo a regeneração muscular. Ainda, este processo leva a perda de neurônios motores, que atuam na atrofia muscular e na perda de força (ALWAY; MOHAMED; MYERS, 2017; LEXELL; TAYLOR; SJOSTROM, 1988).

O músculo esquelético é responsável por alta porcentagem da massa corporal e é afetado conforme ocorre a perda de massa muscular. Ele é importante pois capta a glico-se circulante e libera aminoácidos. A massa muscular esquelética, o número e o tamanho das fibras são variáveis. A diminuição da quantidade e atrofia de fibras é a principal causa desta desordem de desenvolvimento e, no decorrer dos anos, as fibras de contração rápida


e lenta diminuem em quantidade e tamanho, gerando menor velocidade de movimento do idoso (BRUNNER et al., 2007).

É importante ressaltar que esta condição pode decorrer de uma contração muscular inadequada e isto pode acontecer por alterações nas proteínas que atuam na contração muscular, actina e miosina, ou por estresse oxidativo nas células. Já o início da progressão da sarcopenia, pode estar ligado a perda de miócitos via apoptose, o que ocorre mais facilmente em fibras tipo II. A perda de massa muscular envolve processos bioquímicos como cascatas de sinalização intracelular para apoptose, o aumento da degradação proteica e a redução da ativação das células-satélite que colaboram para a regeneração muscular. A relação deste processo e da sarcopenia, pode ser observada a partir de um modelo de inervação muscu-lar em camundongos, pois, após evidências de apoptose, observou-se sintomas iniciais da atrofia muscular (BRUUSGAARD; GUNDERSEN, 2008).

Estudos mostram que marcadores inflamatórios influenciam na quantidade, qualidade e funcionalidade muscular. A inflamação ocorre devido a diminuição das concentrações séricas de hormônios como a testosterona, hormônio do crescimento (GH), insulina e nome fator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1). Estes fatores atuam no catabolismo muscular e ocorrem naturalmente conforme o envelhecimento. A queda do GH e IGF-1 culmina em um déficit de células satélites e da síntese proteica (KIM et al., 2014). Embora a sinalização inflamatória tenha sido implicada na patogênese da sarcopenia em animais, poucos estudos investigaram a associação entre fatores circulantes e massa muscular, especialmente em pacientes antes e depois de intervenções no estilo de vida (LI, 2019). Ademais, o sono é um fator importante para um metabolismo eficaz de proteínas musculares, pois a redução da qualidade do ritmo circadiano desencadeia a redução neuromuscular, a modificação da composição corporal e a resistência à insulina (MARGUTTI; SCHUCH; SCHWANKE, 2017).

Outro mecanismo que desencadeia a sarcopenia está relacionado à irisina, peptídeo produzido pelos miócitos durante o exercício físico. É possível, portanto, controlar o ganho de gordura ao induzir uma resposta de escurecimento na gordura branca, determinando um aumento da termogenina (UCP1) e do gasto de energia. Assim, estimula-se a diferenciação e o crescimento de miócitos, determinando a expressão de níveis elevados de IGF-1, e di-minui-se os níveis de miostatina, por meio de uma via extracelular regulada por proteínas quinases dependentes (COLAIANNI et al., 2017). Assim, a redução da atividade física com o envelhecimento pode determinar um declínio na produção de irisina pelo músculo, o que leva ao aumento da massa gorda e, consequentemente, à obesidade sarcopênica (ZAMBONI; RUBELE; ROSSI, 2019a).

A diminuição da massa muscular está relacionada a perda de força, por isso foram propostos estudos para constatar a possível herdabilidade da força, ou seja, o quanto da


força observada se deve aos genes. Assim, ao avaliar a força do cotovelo, preensão palmar e extensão de joelho, a herdabilidade foi estimada em 56, 66 e 61%, respectivamente, o que demonstra um valor expressivo da contribuição genética. (SILVENTOINEN et al., 2008).

Para avaliar a expressão de genes na sarcopenia, são utilizados modelos animais. Desta forma nota-se que modelos de atrofia demonstram uma maior expressão gênica de Fbxo32 e Trim63, genes que fazem parte da via do proteassomo/ubiquitina, a qual é responsável por degradar proteínas. Entretanto, não foi possível confirmar estes achados em humanos, possivelmente devido à dificuldade de replicar os mecanismos complexos e fatores específi-cos da doença que envolvem o músculo esquelético humano. Desta forma, são necessárias pesquisas que utilizem amostras de tecido humano para esclarecer as vias de sinalização que culminam na diminuição percentual de músculo esquelético e assim encontrar possível alvos terapêuticos (EHMSEN; HÖKE, 2020).

A técnica mais utilizada para o estudo de genes e massa muscular é denominada mi-croarranjo de DNA, por contribui para a identificação de mudanças moleculares [*] e pode ser utilizada para estudar o impacto do envelhecimento da massa muscular e identificar os mecanismos moleculares da sarcopenia. Entretanto, os diferentes métodos de análise podem impedir a comparação entre diferentes estudos.

A relação entre células musculares e adaptações provenientes do exercício está sendo estudada atualmente e isso permite que os mecanismos relacionados a condições clínicas que afetam o metabolismo muscular ou sua funcionalidade sejam compreendidos. Por isso o transcriptoma, ou seja, o conjunto de transcritos de RNA expressos do genoma, de Vissing e Schjerling (2014) elucida sobre a indução e repressão de genes ligados à hipertrofia mus-cular IGF1, PPARGC1A, BMPR1A, ASB15, CAST, KLF10 e AGTR1. Nesse estudo foram coletadas amostras pré e pós treinamento e após a coleta foram iniciados os treinos três vezes na semana, incluindo ciclismo e exercícios para as pernas. A ideia era promover o ganho de massa muscular e analisar a expressão dos genes conforme sua modificação pós-treino. A partir desta análise, foi observado que a expressão é alterada em cerca de 10% após exercícios de resistência.

A síntese de proteínas musculares, que se relaciona intensamente com o desenvolvi-mento da sarcopenia, está ligada a vias de sinalização como a IGF1-PI3K-AKt, que colabora para a hipertrofia do músculo esquelético ao mTOR, que por sua vez, depende da alimen-tação. Isto é relevante pois pode ser utilizado enquanto alvo terapêutico em estudos futuros (EGERMAN; GLASS, 2014).

Com relação ao acúmulo de gordura, o grande fluxo de lipídeos regula os receptores ativados por proliferadores de peroxissoma (PPAR), ocasionando disfunção mitocondrial e a ativação de P53, uma proteína supressora de tumor codificada pelo gene TP53, cujo aumento


de sua concentração a longo prazo desenvolve a atrofia do músculo esquelético em pessoas idosas. Por este motivo, também são considerados genes relacionados ao armazenamento de lipídeos: NTRK1, CUL3 e TP53. Estes genes são altamente expressos em mulheres mais velhas e por isso podem estar relacionados a massa muscular envelhecida. Desses, o TP53 foi o que apresentou maior relação com o desenvolvimento da sarcopenia, visto que é um regulador do ciclo celular e apoptose e, por isso, está envolvido no envelhecimento muscular (CONTE et al., 2013; SHAFIEE et al., 2018; WANG et al., 2009).

Polimorfismos de único nucleotídeo (SNP) em diferentes genes podem modular a longevidade e a saúde muscular, inclusive a sarcopenia. Um estudo que envolve o SNP rs7903146 do gene TCF7L2 observou que as frequências genotípicas variam de acordo com a diminuição da saúde/longevidade e o aumento gravidade da diabetes tipo 2, de modo que o genótipo TT foi menos frequente em idosos centenários e mais frequente em sujeitos com diabetes e com complicações vasculares. No que se refere à composição corporal, o alelo T tem sido associado a maior risco para diabetes tipo 2 em menor IMC, enquanto que o alelo C é relacionado com status de obesidade e traços associados (GIULIANI et al., 2017).

O Estudo Longitudinal do Envelhecimento testou os efeitos da adiponectina (AdipoQ) na massa muscular e o seu risco para sarcopenia. A AdipoQ sérica foi significativamente maior na sarcopenia em comparação com indivíduos normais e diferiu para alguns genótipos do SNP rs3865188 (SHIMOKATA, 2017). Apesar desses exemplos, estudos adicionais são indispensáveis para a compreensão das bases genéticas da sarcopenia.

Fatores como etnia, sexo e idade também influenciam na ocorrência da doença, o que é demonstrado por Obisesan, Aliyu e Rotimi (2005) ao ressaltar a queda exponencial do índice de massa livre de gordura (IMLG) e IMC conforme o avanço da idade, o que foi evidencia-do em ambos os sexos. Homens brancos e negros atingiram o pico de IMLG por volta dos 51-54 anos, enquanto as mulheres entre 55 e 59 anos. Goodpaster e colaboradores (2006) também demonstraram que a perda de massa muscular magra em homens é maior do que em mulheres da mesma etnia e que os idosos negros perderam proporcionalmente mais força que os brancos, apesar de sua menor perda muscular. Silva e colaboradores (2010) corroboram ao ressaltar que a etnia, idade e sexo estão relacionados à qualidade muscular e composição corporal. Os negros de ambos os sexos apresentam uma melhor qualidade muscular até os 80 anos quando comparada às demais etnias. Todavia, homens negros e brancos apresentam um declínio significativo de massa muscular a partir dos 60 anos, representado o dobro da perda de mulheres da mesma faixa etária e etnia e em hispânicos essa taxa atingiu até 4 vezes mais.

Janssen e colaboradores (2000) afirmam que em mulheres e homens de 18 a 29 anos, a massa muscular compõe 6% e 4%, respectivamente, da massa corporal e que as mulheres,


em geral, possuem um menor (IME) em relação aos homens. Segundo Sinha – Hikim e cola-boradores (2002) isso pode ser atribuído aos baixos níveis de testosterona, a qual promove a hipertrofia muscular.

Pesquisas apontam que a força muscular está em seu auge aos 30 anos de idade e a perda varia de 1 a 2% por ano a partir desta faixa etária, em homens e mulheres, sendo que grande parte é mantida até os 50 anos (LIMA et al., 2016; STENHOLM; ALLEY; FERRUCCI, 2009). Após os 50 anos de idade, a perda de força pode ser afetada em 20 e 40% de seu total inicial e a taxa de diminuição de massa muscular atinge entre 8% a 15% por década. Esta diminuição é maior após os 60 anos, e idosos com mais de 90 anos têm esta taxa em torno de 50% (STENHOLM; ALLEY; FERRUCCI, 2009).

Recentemente, Du e colaboradores analisaram um grupo de 4367 voluntários america-nos entre 18 e 65 anos, sendo 2458 pessoas maiores de 65 anos, com o objetivo de calcular a prevalência da sarcopenia e obesidade sarcopênica em diferentes grupos étnicos com o avanço da idade. A pesquisa observou uma associação entre o tecido muscular esquelético e a idade de forma semelhante até os 27 anos em diversas etnias e sexo. Após este período, os homens apresentam maior queda de qualidade muscular, embora o sexo masculino pos-sua maior massa muscular absoluta. Observou-se ainda que após os 27 anos os indivíduos brancos sofrem uma maior perda de massa muscular, demonstrando uma relação entre a etnia, idade e a sarcopenia. Além disso, a prevalência foi maior em indivíduos brancos do que em negros, atingindo quase o dobro da probabilidade (DU et al., 2018).

Em síntese, a sarcopenia é mais frequente em indivíduos brancos, já que a perda muscular e de força é mais presente e a perda muscular progride mais rapidamente em homens após os 60 anos se comparados a mulheres. No entanto, nesta faixa etária a perda é significativa em ambos os sexos.

OBESIDADE SARCOPÊNICA

A sarcopenia também contribui para a perda de massa óssea e, em conjunto com a obesidade, diminui ainda mais a mobilidade (MUELLER et al., 2016). Vários estudos indicam que, quando a obesidade e o comprometimento muscular coexistem, eles atuam sinergi-camente sobre o risco de mortalidade, agravamento da incapacidade, doenças cardiovas-culares, DPOC e outras condições desfavoráveis à saúde (ZAMBONI; RUBELE; ROSSI, 2019b). Para determinar se existe relação entre a força muscular e mortalidade em função da idade, foram analisados homens com idades maiores e menores a 60 anos em catego-rias que os classificavam por massa corporal e aptidão física. Além disso, foi examinada a aptidão cardiorrespiratória e comparada cada combinação de fatores por indivíduo. Desta


forma, constatou-se que estes aspectos têm forte relação com riscos no dia-a-dia e, portanto, mortalidade em geral (RUIZ et al., 2008).

No estudo Health and Nutrition Examination Survey - NHANES (1999–2004), Van Aller (2019) demonstrou que a obesidade sarcopênica aumenta o risco de mortalidade em pes-soas com idade entre 50-70 anos, mas não em pessoas com 70 anos ou mais. Resultados semelhantes foram observados em outro estudo longitudinal do envelhecimento (HAMER; O’DONOVAN, 2017). Cabe ressaltar que, mais recentemente, estudos que consideram medidas de qualidade muscular, como força de preensão palmar (FPP), em vez de mas-sa muscular, observaram uma relação forte entre obesidade sarcopênica e mortalidade (ÖZTÜRK, 2018; ROSSI, 2017; SANADA et al., 2018).

A obesidade sarcopênica é muito comum em idosos, pois estes indivíduos possuem maior desequilíbrio hormonal e desenvolvem resistência ao hormônio leptina, o que contri-bui para depositar gordura, principalmente na região abdominal (CHOI, 2016; ZAMBONI; RUBELE; ROSSI, 2019b). Essa doença consiste na perda de massa magra com índice de gordura preservado ou aumentado e ainda, pode estar dentro da normalidade do IMC depen-dendo do fenótipo (KALINKOVICH; LIVSHITS, 2017). A patogênese inclui envelhecimento, inatividade física, desnutrição, inflamação de baixo grau, resistência à insulina e alterações hormonais (WANG et al., 2020).

O acúmulo de gordura está relacionado a um processo inflamatório, onde há o acú-mulo de macrófagos pró-inflamatórios, citocinas e quimiocinas inflamatórias, o que induz uma disfunção mitocondrial e o aumento de espécies reativas de oxigênio culminando em um ambiente lipotóxico, que desencadeia um quadro de resistência e catabolismo muscular (CHOI, 2016; ZAMBONI; RUBELE; ROSSI, 2019b). A infiltração de gordura no músculo pode representar uma sobrecarga na locomoção, reduzindo a qualidade muscular e o desempenho físico (CRUZ-JENTOFT et al., 2010), ocasionando a infiltração de macrófagos e a liberação de TNF-α, IL-6, IL-1 e adipocinas (NARICI; MAFFULLI, 2010).

Dados do NHANES revelam taxas de obesidade sarcopênica iguais a 12,6% em ho-mens e 33,5% em mulheres (BATSIS et al., 2017). Com o rápido crescimento da população idosa em todo o mundo, estimou-se que essa condição afetará de 100 a 200 milhões de pessoas de 2016 a 2051 (LEE; SHOOK; BLAIR, 2016). Embora a obesidade sarcopênica seja mais comum em pessoas mais velhas devido às mudanças naturais na composição corporal, estima-se que pessoas mais jovens com obesidade classe II ou III também sejam vulneráveis (WANG et al., 2020).

A definição de obesidade sarcopênica ainda está em discussão e cria dificuldades na prática clínica (ZAMBONI; RUBELE; ROSSI, 2019a). A primeira definição foi proposta no início de 2000 e enfatizou a incompatibilidade quantitativa entre músculo e massa gorda, ou seja, a


presença de baixa massa muscular absoluta ou relativa associada a IMC superior a 30 ou com alta massa total ou percentual de gordura, conforme avaliação por absorciometria de raio-X de dupla energia (DXA) ou análise de bioimpedância elétrica (BIA) (ZAMBONI et al., 2008).

Um estudo recente demonstrou que a obesidade sarcopênica pode estar associada ao maior risco de deficiência mental e menor desempenho na cognição global, em comparação com indivíduos com apenas obesidade ou sarcopenia (TOLEA; CHRISPHONTE; GALVIN, 2018). Embora o impacto da sarcopenia tenha sido bem demonstrado, o efeito da obesidade sobre ela surge como um novo problema de saúde pública (KOLIAKI et al., 2019). Em com-paração com a simples sarcopenia ou obesidade sozinha, as sequelas médicas relacionadas à obesidade sarcopênica são muito maiores e, de certa forma, ainda não conhecidas na totalidade, causando custos de saúde significativamente mais elevados (XIE et al., 2019) e caracterizando um grande desafio contemporâneo.

Devido à relação entre a obesidade sarcopênica e as comorbidades já citadas, as cé-lulas que atuam no armazenamento de gordura, os adipócitos, também possuem um papel fundamental. Estas células regulam a temperatura corporal e a produção de diversas mo-léculas, além de estarem positivamente ligadas a incidência de inflamação, ou seja, quanto maior o tamanho da célula, maior a secreção de adipocinas pró-inflamatórias. Portanto, o ganho de peso pode determinar um aumento no tamanho da célula adiposa e, conse-quentemente, um desequilíbrio entre adipocinas pró e anti-inflamatórias. Além disso, com o envelhecimento, as células adiposas também apresentam um perfil pró- inflamatório mais elevado (CINTI; GIORDANO, 2020).

A AdipoQ é a única adipocina com ação anti-inflamatória e sensibilizadora de insulina. Kalinkovich e Livshits (2017) destacam que a sarcopenia está ligada a menores concentra-ções de AdipoQ e maiores de proteína C reativa ultrassensível (PCR-us), outro importante indicador de inflamação. Já o baixo desempenho físico está ligado a menores concentrações citocinas inflamatórias como IL-10 e maiores de IL-6 e TNF-α. Segundo os autores, mulheres e idosos com obesidade sarcopênica apresentam menores concentrações de AdipoQ, pois esta adipocina é negativamente associada à massa muscular, devido à falta de controle do fator nuclear kappa B (NF-Kb) (FANG; JUDD, 2018). Ainda, a AdipoQ teve uma correlação negativa com a espessura do músculo anterior médio da coxa e o IME. Dessa forma, essa molécula pode ser um bom marcador de sinalização ligado à inflamação, má nutrição e perda muscular (SAWAGUCHI; NAKAJIMA; INOUE, 2019).

O metabolismo, a capacidade funcional, a concentração de cálcio e a capacidade re-generativa são fortemente induzidos pelo aumento da expressão da AdipoQ. Por outro lado, indivíduos com obesidade e pré-diabetes possuem uma menor expressão. Estas variáveis estão diretamente associadas à prática de atividade física, a qual melhora a sensibilidade


à insulina, a manutenção do músculo esquelético e a memória positiva na força muscular contra a sarcopenia precoce (KRAUSE, 2019). Já os receptores da AdipoQ (ADIPOR1 e 2) auxiliam na regulação de processos metabólicos, incluindo o fluxo de glicose, resposta à insulina e degradação de lipídios. Recentemente, a diminuição da ativação do o adipoR1 está associada à perda de massa óssea em camundongos e deficiência de estrogênio, sendo um fator indutor de sarcopenia e resistência à insulina (CHINA, 2017).

Segundo Li e colaboradores (2019), algumas citocinas pró-inflamatórias estão as-sociadas ao aparecimento de sarcopenia e suas graves mudanças nos idosos, as quais são mais propensas ao sexo feminino. Os fatores de crescimento semelhantes a insulina e AdipoQ foram significativamente mais baixos em pacientes com sarcopenia o TNF-α foi correlacionado a um maior risco para o desenvolvimento da doença, sendo estimado entre 7 e 14 vezes maior.

Outro fator que atua na perda de massa muscular, principalmente com relação à ca-quexia é a interleucina-6 (IL -6), que é secretada por macrófagos e linfócitos e está associada ao controle de respostas imunes. No músculo esquelético, três vias de sinalização intracelular estão ligadas a esta citocina: JAK/STAT3, ERK e PI3K/Akt (CARSON; BALTGALVIS, 2010). Entretanto, a ativação da via JAK/STAT3 já é suficiente para induzir a perda muscular, isto porque a elevação de sua expressão está associada a lesões no tecido muscular, porém este aumento pode ocorrer independentemente deste fator (BONETTO; AYDOGDU; ZIMMERS, 2012). Isto foi demonstrado no estudo de Wallenius e colaboradores (2002), onde ratos deficientes em IL-6 desenvolveram obesidade e quando tratados por 18 dias com a IL-6 demonstraram rápida perda muscular.

DIAGNÓSTICO, PREVENÇÃO E TRATAMENTO

O diagnóstico geralmente é realizado por um clínico geral ou um geriatra e tem como ob-jetivo estimar o volume muscular. Os métodos mais empregados para tal fim são: Tomografia computadorizada, absorciometria radiológica de dupla energia, BIA, antropometria e res-sonância magnética, sendo esta última menos usual devido ao alto custo.. Desta forma, é possível avaliar a composição corporal e estimar a quantidade de gordura, massa magra e taxas metabólicas com indivíduo. A sarcopenia possui uma frequência entre 3 a 30%, de-pendendo do instrumento utilizado. Com relação a medidas de prevenção, são estudados métodos para evitar a progressão da perda de massa muscular (MARTINEZ; CAMELIER; CAMELIER, 2014).

Embora a sarcopenia relacionada à idade seja considerada sarcopenia primária, vários estados de doença, por exemplo, diabetes mellitus (LICCINI; MALMSTROM, 2016; MORLEY; MALMSTROM, RODRIGUEZ-MAÑAS, 2014), hipogonadismo masculino (SHIN; YEON; KIM,


2018) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (MORLEY, 2011; VAN DE BOOL et al., 2017) podem produzir sarcopenia secundária. O Escore Prognóstico de Glasgow (albumina sérica baixa e proteína C reativa elevada) pode ser usado para distinguir sarcopenia secun-dária da caquexia, uma condição metabólica multifatorial que se caracteriza pela diminuição da massa muscular com ou sem perda de massa gorda. A caquexia é comum em indivíduos com doenças como câncer, DPOC e doença renal crônica (DRC) e pode estar associada a fadiga, anorexia e ao aumento dos marcadores inflamatórios (DOUGLAS, MCMILLAN, 2014; PRADO et al., 2016; SAYER et al. 2005). No que se refere a doenças respiratórias, o tabagismo está relacionado a este desenvolvimento, ocasionando o aumento da mortalidade em indivíduos com baixa massa muscular (DENT et al., 2018).

O prejuízo decorrente desta condição fomentou o desenvolvimento de um método para calcular o índice de sarcopenia relativa. Este cálculo engloba a massa muscular esquelética, estimada por meio da análise de BIA, dividida pela massa corporal × 100, representando assim a porcentagem de massa muscular sobre a massa corporal do indivíduo. Com base neste cálculo, desenvolveu-se um modo de classificar a sarcopenia.

Sendo a sarcopenia classe I presente em indivíduos com resultado entre uma e dois desvios-padrões dos valores de adultos jovens e a classe II em indivíduos com índice de mús-culo esquelético (IME) abaixo deste padrão. A identificação de sarcopenia utilizando somente o índice de IME classifica a doença em três estágios: ausência de sarcopenia (IME≥6,76kg/m²), sarcopenia moderada (IME 5,76 – 6,75kg/m²) e sarcopenia grave (IME≤5,75kg/m²). Entretanto, esta classificação é pouco utilizada na prática clínica, sendo mais utilizada em pesquisas (CRUZ-JENTOFT; SAYER, 2019; PAULA et al., 2016).

A correlação entre os resultados de exames e testes funcionais é mais eficaz para realização da análise. Além disso, existem diferentes critérios que podem ser utilizados: European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e Global Leadership Initiative of Malnutrition (GLIM) (CEDERHOLM et al., 2015; LEONE et al., 2014; NETA et al., 2018). O critério ESPEN propõe duas maneiras de diagnóstico da desnutrição: o índice de massa corporal (IMC) abaixo de 18,5 kg/m² ou a avaliação da perda de peso não intencional combinada a um baixo IMC considerando a idade, sendo considerado relevante um índice menor que 20 kg/m² em menores de setenta anos e menor que 22 kg/m² em maiores que esta faixa etária (CEDERHOLM et al., 2015). Já o critério GLIM, engloba um aspecto feno-típico e um etiológico. Dentre os fenotípicos são considerados: perda de peso involuntária, quando acima de 4,5 kg, IMC, e diminuição da massa muscular. Quanto aos etiológicos, são considerados: a menor assimilação de nutrientes ou perda de apetite, comorbidades associadas e inflamação (CRUZ-JENTOFT; SAYER, 2019).


Beaudart e colaboradores (2019) realizaram um estudo 534 participantes da Bélgica, de moradia comunitária e com 65 anos ou mais. Estes foram recrutados a partir de anúncios da imprensa com o objetivo foi avaliar uma possível relação entre desnutrição e a incidência da sarcopenia. A doença foi confirmada a partir de baixa resistência e baixo índice de mas-sa muscular. A desnutrição segundo o critério ESPEN estava presente em 19 indivíduos e segundo critérios GLIM em 59. Os participantes com desnutrição apresentaram um risco 4 vezes maior para sarcopenia. No decorrer dos 4 anos novos casos de sarcopenia e de sarcopenia grave foram relatados, destacando importância da análise muscular e funcional para prevenir a doença.

É importante destacar que existem outros aspectos envolvidos, como comprometimen-tos adicionais na função muscular que têm relação com doenças crônicas, hospitalizações e inatividade em geral. Dessa forma, os serviços de saúde precisam atuar no diagnóstico e na diminuição dos fatores de risco, além de contribuir para o tratamento daqueles já acometi-dos por esse déficit (SANTOS; ANDRADE; BUENO, 2009; TAVARES et al., 2015; ZHONG; CHEN; THOMPSON, 2007).

Apesar de ser um importante parâmetro, o índice de massa corporal (IMC)1não é a melhor abordagem para o diagnóstico da sarcopenia, pois não diferencia massa magra e massa gorda e a progressão da idade influi em doenças crônicas e, consequentemente, perda de peso. Por isso, muitos autores afirmam que existe menor associação do IMC e mortalidade em idosos do que em jovens. Entretanto, foi apontado um aumento linear no risco de mortalidade em adultos e idosos com maior circunferência da cintura e relação cintura/quadril, mesmo que estes estejam dentro da faixa exigida pelo IMC. Contudo, este cálculo vem sendo utilizado enquanto indicador do estado nutricional e como análise de risco para diversas doenças (LEONE et al., 2014; NETA et al., 2018).

O IMC está relacionado à massa corporal e altura, no entanto é necessário o resultado deste cálculo e medidas ligadas à gordura corporal e massa muscular como densitometria, BIA, pregas cutâneas e relação cintura/quadril (LEONE et al., 2014; NETA et al., 2018). Nas mulheres, a correlação entre IMC e obesidade sarcopênica é mais forte do que nos homens, em todas as faixas etárias, mas conforme a progressão do envelhecimento, esta diferença diminui. No decorrer da vida, a porcentagem de gordura corporal é redistribuída ou sofre um aumento de massa gorda, o que ocorre principalmente na região intra-abdominal e intra-muscular. Esta mudança de conformação decorre conforme a diminuição da massa óssea, muscular e da água, sendo acompanhada de outras mudanças (NAGAYA et al., 1999).

Outro desafio para a utilização deste cálculo em idosos é a medição da estatura, pois é comum os indivíduos utilizarem cadeiras de rodas ou estarem acamados o que os impede

1 Esta classificação tem como objetivo estimar o estado nutricional. Desta forma, são adotados intervalos para determinar o estado nutricional corporal. São eles: grau I - magreza leve (IMC 17,0-18,49kg/m2 ); grau II - magreza moderada (IMC 16,0-16,99kg/m2 ); grau III - magreza intensa (IMC<16,0) (WHO, 1995).


de ficar de pé e muitas vezes resulta em medidas errôneas. Demais aspectos importantes são: o maior índice de adiposidade presente em mulheres e doenças como escoliose e osteoporose, que atuam na diminuição da estatura e do peso corpóreo (JACKSON et al., 2002). Assim, Lipschitz (2015) propõe um modelo que considera estas questões usando os seguintes pontos de corte para a classificação: desnutrição (IMC<22 kg/m²), eutrofia (IMC≥22 kg/m² e <27 kg/m²) e obesidade (IMC≥27 kg/m²), sendo considerados com sarcopenia os indivíduos desnutridos ou com baixo índice de massa muscular, ainda que dentro dos critérios.

Para pacientes acamados são utilizadas medidas alternativas como altura do joelho, comprimento do braço, circunferência da panturrilha, do braço e abdominal, pois grande parte das instituições não detém potencial econômico para utilização de balanças para pesar o paciente no leito, BIA e adipômetros (RABITO et al., 2006).

Além dos exames, podem ser utilizados testes funcionais para avaliar o nível de perda muscular em consideração a idade, massa corporal, estatura, IMC, comorbidades, polime-dicação, IME e testes específicos para uma análise com maior confiabilidade. Dentre os testes avalia-se a FPP obtida na dinamometria manual e existe o Timed Up and Go (TUG), que consiste no idoso sentando-se em uma cadeira de aproximadamente 46 centímetros e levantando sem a ajuda dos braços, em seguida o paciente deve caminhar em uma linha reta de 3 metros distância, girar, e retornar à cadeira. O tempo gasto é cronometrado e é utilizado como parâmetro. Até 10 segundos o tempo é considerado normal, entre 11 e 20 segundos é comum em idosos frágeis, mas é um valor médio. Entre 21 e 29 segundos, a avaliação funcional é obrigatória para atuar na prevenção de quedas e 30 segundos ou mais demonstra alta perda de funcionalidade e risco para quedas (NETA et al., 2018; PAULA et al., 2016).

Existe também o teste de Velocidade de Marcha (VM), em que o participante caminha aproximadamente 10 metros em linha reta. O tempo dividido pela distância calcula a veloci-dade da marcha (m/s), se abaixo de 0,8 m/s é considerada sarcopenia grave. Estes testes funcionais colaboram para a estimativa do fator de risco e diagnóstico (NETA et al., 2018; PAULA et al., 2016). Além disso, muitos pesquisadores correlacionam estes dados à circun-ferência da cintura (CC) e relação cintura/quadril e estatura (LEONE et al., 2014). Os pontos de corte da OMS classificam enquanto risco moderado mulheres com CC entre 80 cm e 88 cm e como alto taxa de risco ≥88 cm, já em homens, o risco moderado ocorre a partir dos 94 cm e a alta taxa de risco a partir de 102 cm (WHO, 1995). Ademais, a circunferência da panturrilha também é comumente utilizada enquanto teste funcional e um valor inferior a 31 centímetros é utilizado para indicar diminuição de massa muscular. Por isso, medidas po-dem ser importantes para a avaliação de risco (GADELHA et al., 2014; PAULA et al., 2016).

Definições alternativas foram posteriormente propostas, usando área de gordura vis-ceral ou circunferência da cintura em vez de IMC ou massa de gordura, juntamente com a


massa muscular total ou apendicular (ZAMBONI; RUBELE; ROSSI, 2019a). Recentemente, foram propostas definições de obesidade sarcopênica que consideram o comprometimento muscular, expresso pela força muscular, ao invés da massa muscular, associado à CC o que levou à introdução do conceito de obesidade abdominal dinapênica (DAO), que é avaliada em conjunto com o IMC ou exames específicos (ROSSI et al., 2017). O conceito de obesida-de dinapênica é importante pois esta variável desencadeia limitação funcional e dificuldade na mobilidade, bem como maior risco de óbito e quedas (BOUCHARD; JANSSEN, 2010; SÉNÉCHAL; DIONNE; BROCHU, 2012)

Com base nas possíveis causas subjacentes da sarcopenia, ou seja, a desnutrição, inflamação e falta de exercícios, foram realizados ensaios clínicos para avaliar o potencial do uso de exercícios e suplementos para o ganho de massa e força muscular, manutenção do cálcio e da vitamina D. Os resultados mostraram grande eficácia de exercícios aeróbicos ou de resistência na diminuição dos sintomas e comorbidades associadas a sarcopenia, o que decorre da mudança de perfil secretório e diminuição da expressão ou ativação de citocinas inflamatórias e genes que atuam no desenvolvimento da doença. Além disso, o tratamento também contribui para a melhora da sintomatologia de doenças cardiovasculares, neurodegenerativas, pulmonares crônicas, câncer, diabetes e obesidade (LO et al., 2020).

Os exercícios atuam na diminuição das concentrações sistêmicas de citocinas inflama-tórias que promovem o ganho de massa gorda, atrofia muscular ou resistência à insulina, além de aumentar o débito cardíaco e o volume sanguíneo. Dessa forma, este hábito evita a regulação positiva da apoptose e consequentemente o envelhecimento ou diminuição da quantidade miócitos. Já a alimentação recomendada por especialistas, auxilia na hi-pertrofia muscular ou para evitar a perda de massa magra. Todos os fatores citados em conjunto colaboram para a prevenção e tratamento da doença (PEDERSEN; SALTIN, 2015; EGAN; ZIERATH, 2013).

Considerando os estudos recentes que destacam a importância da AdipoQ na sar-copenia, Krause (2019) prevê esta citocina como potencial terapêutico, uma vez que ela é observada no desenvolvimento muscular, renovação protéica e regulação da sinalização inflamatória, o que colabora para a o desenvolvimento de possíveis fármacos (KRAUSE, 2019). No entanto, ainda são necessários estudos com relação aos fatores associados à sarcopenia, pois ela impacta diretamente o indivíduo de forma que estratégias de preven-ção e tratamento colaboram para o bem-estar e independência do paciente (MARTINEZ; CAMELIER; CAMELIER, 2014).

Além das abordagens tradicionais, estão em estudo protocolos utilizando células- tronco adultas e embrionárias para regeneração muscular, bem como o secretoma, ou seja, o con-junto de moléculas secretadas por células, tecidos ou órgãos que contribuem para renovação


muscular, pois possuem componentes anti-inflamatórios, portanto, potencial de promover a regeneração muscular continuada. Para diminuir a taxa de rejeição do tratamento os pacien-tes recebem aplicação de esteroides. Atualmente, a introdução dos fatores secretores tem sido mais aceita do que a terapia celular, visto que pode permitir a regeneração do tecido com menor rejeição e custo. Entretanto, este tipo de tratamento ainda é limitado pela ética ou capacidade de produção (LO, et al., 2020).

CONCLUSÃO

Foi realizada uma atualização com relação à sarcopenia e obesidade sarcopênica, doenças com alta prevalência na população idosa e que resultam da diminuição da massa muscular. Esta doença está relacionada à perda de neurônios motores, dieta ineficiente, baixo índice de atividade física e fatores genéticos. Com relação aos impactos, o principal deles é a queda, que tem sua frequência aumentada e risco em função da perda de força muscular e funcionalidade em geral.

A sarcopenia e a obesidade sarcopênica são desafios para a saúde pública, uma vez que não há consenso em relação aos métodos de diagnóstico e envolve diversos parâmetros como exames clínicos, sendo BIA e DXA os principais, IMC, além da CC, FPP, TUG e VM. São mais comuns em brancos e progride mais rapidamente em homens após os 60 anos se comparados a mulheres. No entanto, nesta faixa etária a perda é significativa em ambos os sexos. Com o aumento da população idosa, a prevalência será cada vez maior. Portanto, o conhecimento da gênese, prevenção e tratamento é necessário para a maior longevidade e bem-estar da população.

A diminuição da massa muscular está relacionada a comorbidades como diabetes, osteoporose, DPOC e doenças cardiovasculares, além de atuar como agravante no índice de mortalidade. A obesidade sarcopênica mostra que esta condição não está restrita ape-nas aos indivíduos com baixo IMC, o que dificulta o diagnóstico, e o acúmulo de gordura está relacionado a um processo inflamatório, resultando na resistência a hormônios como a insulina. Dentre as principais citocinas que atuam no desenvolvimento da sarcopenia en-contram-se a IL-10, IL-6 e TNF-α. Sendo que o baixo desempenho físico está relacionado a menores concentrações de IL-10 e maiores de IL-6 e TNF-α.

Para prevenção e tratamento da doença, são recomendados exercícios, aeróbicos ou de resistência, para o ganho de massa e força muscular, pois possibilitam a alteração da expressão de genes relacionados à sarcopenia. É realizada a manutenção do cálcio e da vitamina D e implementada uma dieta para a melhor absorção de nutrientes. Protocolos de tratamento com células-tronco e com moléculas importantes para a função e renovação muscular também se encontram em estudo. Nesse contexto, a proteína AdipoQ possui


um papel importante no metabolismo da glicose e ação anti-inflamatória, e sua utilização enquanto fármaco está em estudo. Além disso, a abordagem terapêutica adequada deverá seguir a tendência do cuidado centrado no paciente e da medicina personalizada. Por fim, as Políticas públicas, conscientização da população idosa acerca do autocuidado e da au-torresponsabilidade, consultas médicas de rotina e exames colaboram para uma vida com maior autonomia e saúde.

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