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BEATRIZ AZEVEDO PACHECO CARDOSO
OS ENFRENTAMENTOS VIVIDOS PELOS ADULTOS JOVENS
HEMODIALISADOS NO PROCESSO DE TRANSIÇÃO SAÚDE-DOENÇA:
UMA ABORDAGEM DO CUIDADO NA PERSPECTIVA ADAPTATIVA DE
ROY.
Orientador:
Profo. Dr. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos
Niterói
2016
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do Curso de Mestrado
Acadêmico em Ciências do Cuidado
da Saúde, da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial
para a obtenção do título de mestre
em Enfermagem.
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BEATRIZ AZEVEDO PACHECO CARDOSO
OS ENFRENTAMENTOS VIVIDOS PELOS ADULTOS JOVENS
HEMODIALISADOS NO PROCESSO DE TRANSIÇÃO SAÚDE-DOENÇA:
UMA ABORDAGEM DO CUIDADO NA PERSPECTIVA ADAPTATIVA DE
ROY.
Aprovada em 07 de dezembro de 2016.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________________
Profo. Dr. Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos
Orientador
________________________________________________________________
Profa. Dra. Lina Márcia Migueis Berardinelli
1a Examinadora
________________________________________________________________
Profa. Dra. Alessandra Conceição Leite Funchal Camacho
2a Examinadora
________________________________________________________________
Profa. Dra. Patrícia dos Santos Claro Fuly
Suplente
________________________________________________________________
Profa. Dra. Patrícia Maria de Azevedo Pacheco
Suplente
NITERÓI
2016
Dissertação apresentada à Banca Examinadora
do Curso de Mestrado Acadêmico em Ciências
do Cuidado da Saúde, da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial para a
obtenção do título de mestre em Enfermagem.
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À Deus, autor da vida.
À Benes Quintanilha, com quem divido a vida ofertada por Deus.
À meus pais, que ainda hoje não medem esforços para que meus objetivos sejam
alcançados.
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AGRADECIMENTOS
- À Deus pelo dom da vida.
- Ao meu esposo Benes Quintanilha que me apoiou durante toda essa trajetória.
- Aos meus pais Amilton e Ana Cláudia Cardoso pelos inúmeros anos de dedicação e
amor.
- À minha família, tios e avós que estão sempre prontos a colaborar.
- Aos que, carinhosamente, chamo de anjos na terra, meus amigos.
- Aos clientes que gentilmente colaboraram para que este estudo pudesse ser concluído
com êxito.
- Ao querido orientador Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos Santos, por mais este
trabalho concluído em parceria.
- A todos que, de alguma forma, colaboraram para mais esta conquista em minha vida.
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“A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão
exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor;
pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo
vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se ia dizer, a mais bela
das artes!”
Florence Nightingale
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RESUMO
A doença renal crônica é uma doença crônica não transmissível, progressiva e fatal caso
não seja tratada. Em seu último estágio, quando já é classificada com terminal, exige do
cliente a opção por uma das modalidades de terapia de substituição renal, tratamento
crônico que abala a qualidade de vida do indivíduo. Nos últimos anos é crescente o
número de adultos jovens submetidos a hemodiálise. Este estudo teve como objetivo
geral: Compreender os enfrentamentos vividos no processo de transição saúde-doença
do adulto jovem com Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise. E como objetivos
específicos: 1. Identificar os modos de adaptação propostos por Callista Roy nos adultos
jovens hemodialisados. 2. Analisar a relação entre os enfrentamentos vivenciados pelos
clientes e os cuidados de enfermagem frente ao processo adaptativo do jovem renal
crônico. Estudo qualitativo descritivo, com produção de dados realizada por meio de
entrevista semi-estruturada em duas unidades satélites de hemodiálise nos munícipios de
Araruama e Itaboraí, ambos no interior do Estado do Rio de Janeiro, entre os meses de
outubro de 2015 e julho de 2016, após aprovação do comitê de ética em pesquisa do
Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF, sob parecer consubstanciado de número
1.118.390. Foram entrevistados oito clientes portadores de doença renal crônica
terminal, em programa regular de hemodiálise há, no mínimo três meses, com idade
entre 18 e 24 anos, transplantados ou não e que não tenham sido submetidos à
tratamento conservador anteriormente. A análise dos dados foi feita por meio da técnica
de análise temático-categorial de conteúdo de acordo com Bardin. Foi possível
apreender pelas unidades de significado duas categorias: problemas adaptativos,
composta pelos modos fisiológico, autoconceito e de função de papel; e adaptação
positiva, composta pelo modo da interdependência, modos adaptativos estes propostos
pela Teoria da Adaptação de Sister Callista Roy. A partir da compreensão de respostas,
e equipe de enfermagem poderá moldar seu planejamento de cuidados buscando auxiliar
a busca por melhorias. Adentrar na subjetividade desses clientes e percebê-los em suas
múltiplas dimensões propiciou compreender as adversidades por eles vividas, e a
maneira pela qual eles buscam extrair das situações da vida elementos que contribuam
para a sua adaptação e fortalecimento.
Descritores: Falência renal crônica, diálise renal e teoria de enfermagem.
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ABSTRACT
Chronic kidney disease is a chronic non-transferable , progressive and fatal if not
treated. In its last stage, when it is classified as terminal, it requires the customer to opt
for one of the forms of renal replacement therapy, chronic treatment that undermines the
individual's quality of life. In recent years an increasing number of young adults
undergoing hemodialysis. This study is qualitative and descriptive and has the objective:
to describe confrontations experienced, from Roy Theory, in the young adult
transitional health -disease process with chronic renal failure on hemodialysis. Data
collection was conducted through semi -structured interviews in two hemodialysis
satellite units in the municipalities of Araruama and Itaboraí , both in the State of Rio de
Janeiro , between the months of October 2015 and July 2016 , after approval ethics in
research committee of the University Hospital Antônio Pedro - UFF. Carriers were
customers of chronic ESRD interviewed in regular hemodialysis program for at least
three months, aged 18 and 24, transplanted or not and have not been submitted to
conservative treatment previously. It was possible to apprehend by the units of meaning
two categories: adaptive problems, composed by the physiological, self-concept and
role functions; And positive adaptation, composed by the mode of interdependence,
these adaptive modes proposed by Sister Callista Roy's Theory of Adaptation. From the
understanding of these responses, and nursing staff can shape your planning care
seeking help search for improvements . Enter the subjectivity of these customers and
perceive them in their multiple dimensions led to understand the hardships they lived,
and the way they seek to extract from life situations elements that contribute to its
adaptation and strengthening.
Keywords: chronic renal failure, renal dialysis and nursing theory.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO, p. 12
1.1 Objetivos do estudo, p. 15
1.2 Justificativa do estudo, p. 16
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Doença renal crônica terminal, p. 19
2.2 Diálise peritoneal, p. 28
2.3 Hemodiálise, p. 32
2.4 Transplante renal, p. 41
3. REFERENCIAL TEÓRICO
Aspectos adaptativos da teoria da adaptação de Sister Callista Roy, p. 43
4. METODOLOGIA, p. 49
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO, p. 54
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS, p. 78
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 81
8. APÊNDICE
8.1 Diagrama: Resumo das categorias temáticas extraídas dos discursos, p. 87
8.2 Roteiro de entrevista, p. 88
9. ANEXOS
9.1 Cuidados com o uso de agentes farmacológicos em pacientes com DRC e agentes
com potencial nefrotoxicidade renal, p. 89
9.2 Parecer consubstanciado do comitê de ética em pesquisa, p.92
9.3 Termo de consentimento livre e esclarecido, p. 96
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Fluxograma para avaliação da Doença Renal Crônica, p. 24.
Figura 2 – Cateter de Tenckhoff, p. 30.
Figura 3 – Esquema prático da diálise peritoneal ambulatorial contínua, p. 30.
Figura 4 – Diálise peritoneal automatizada, p. 31.
Figura 5 – Hemodiálise, p. 33.
Figura 6 – Esquema de hemodiálise, p. 34.
Figura 7 – Fístula arteriovenosa, p.36.
Figura 8 – Fístula arteriovenosa autóloga x enxerto, p. 37.
Figura 9 – Cateter venoso central para hemodiálise p. 38.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação da Doença Renal Crônica, p. 23.
Tabela 2 - Informações sociodemográficas dos jovens hemodialisados nos municípios
de Araruama e Itaboraí, RJ, Brasil, 2015-2016, p. 55.
Tabela 3 – Categorização temática das entrevistas, p. 56.
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1. INTRODUÇÃO
A motivação para a realização deste trabalho está baseada na minha trajetória no
campo profissional durante o período de um ano, como estagiária de um centro de
tratamento dialítico e posteriormente, num longo período, como enfermeira supervisora
neste e em outros serviços de mesma natureza.
A partir do contato com o cliente submetido à hemodiálise, um leque de
questões relacionadas ao tema me inquietou, como a ocorrência de tentativas de
suicídios, a falta de assiduidade dos pacientes jovens, a resistência por parte dos clientes
em adotar as orientações sobre o tratamento, o que incitou-me à busca por respostas,
que alcancei com a realização deste estudo.
A partir da observação assistemática, constatei que um vasto volume de
pacientes, por serem portadores insuficiência renal crônica, são inseridos em programa
de hemodiálise para sobreviverem. Na maioria das vezes, esses clientes são
surpreendidos pelo diagnóstico e tratamento, não assimilando as informações que lhes
são oferecidas naquele momento. Com o início do tratamento, sofrem com sentimentos,
insegurança, falsas concepções e profundas mudanças na qualidade de vida.
Pacientes renais apresentam uma redução da sua percepção de saúde e um
aumento dos estados de depressão e ansiedade, com autoimagem prejudicada e
sentimentos pessimista, além de queixas fisiológicas como distúrbio do sono, alterações
de apetite e peso, diminuição de interesse sexual, entre outros (FERREIRA, 2011).
Smeltzer e Bare (2012, p. 154) elucida que o tratamento das condições crônicas
inclui aprender a viver com os sintomas e/ou incapacidades e chegar a um denominador
comum com as alterações de identidade provocadas por estas condições. Também
consiste em realizar as alterações do estilo de vida e regimes que se destinam a manter
os sintomas sob controle e a evitar as complicações.
É de fundamental importância ressaltar que independente de todas as alterações
provocadas pela doença, o adulto jovem sofre profundas mudanças durante essa fase da
vida que envolvem diferentes aspectos. De acordo com Oliveira (2012, p. 928), a
construção do projeto de vida é contínua na existência do indivíduo. Entretanto, entre o
grupo de adultos jovens essa construção apresenta intensidade mais marcante do que em
outras fases, já que a passagem para a vida adulta geralmente apresenta um caráter
desafiador, em função da necessidade de aquisição de autonomia e de inserção em uma
atividade produtiva.
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Segundo Daugirdas et al (2008, p. 425),
pacientes em diálise levam uma vida bastante anormal. Aqueles
submetidos à hemodiálise, diálise peritoneal cíclica contínua ou
diálise peritoneal intermitente noturna são ligados a uma máquina
para uma extensão jamais vista na história da tecnologia médica.(...)
Todos os pacientes em diálise encontram-se servilmente dependentes
de um procedimento, de um recurso médico ou da equipe médica e
estão expostos também a outras condições estressantes.
Segundo Iser (2012, p. 2344), o crescimento da magnitude das doenças crônicas
não transmissíveis (DCNT) na morbimortalidade populacional nos últimos anos gerou
uma preocupação mundial em torno do impacto destas doenças na qualidade de vida e
desenvolvimento econômico dos países.
De acordo com as Diretrizes Clínicas Para o Cuidado ao Paciente com Doença
Renal Crônica no Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2014), as doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) foram responsáveis, em 2014, por cerca de 60% das causas das
mortes em todo o mundo, afetando cerca de 35 milhões de pessoas por ano e, para a
próxima década, espera-se que haja aumento de 17% na mortalidade causada por estas
patologias.
Doença Renal Crônica (DRC) é um termo geral para alterações heterogêneas
que afetam tanto a estrutura, quando a função renal, com múltiplas causas e múltiplos
fatores de prognóstico. Trata-se de uma doença de curso prolongado, insidioso e que, na
maior parte do tempo de sua evolução, é assintomática (BRASIL, 2014). A DRC é
caracterizada através da diminuição da Taxa de Filtração Glomerular (TGF) associada
por danos estruturais e funcionais do rim, por um período igual ou superior a três meses
(FRAZÃO, 2014)
No Brasil, a insuficiência renal crônica (IRC), também conhecida por Doença
Renal Crônica Terminal (DRCT), que é a fase mais avançada a DRC, foi responsável
por 2.949 mortes em 2015, segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SUS), fornecidos pelo Ministério da Saúde. Os homens
representam 58,6% do total de óbitos no período, enquanto as mulheres são 41,4% do
montante. Os números mostram ainda que, em relação a 2011, o número de mortes
aumentou 9,3% entre os homens. Já os números femininos apontam crescimento de
8,8% (ABCDT, 2016).
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A Doença Renal Crônica Terminal (DRCT) tem recebido atenção global
enquanto problema de saúde pública, uma vez que aumentam a incidência e prevalência
de pessoas em programas de substituição renal. Estimativas da Sociedade Brasileira de
Nefrologia indicam que no Brasil, em 2013, já haviam cerca de 91.314 pacientes em
hemodiálise, com um aumento de 114,4% no número de casos de 2000 a 2011
(CAVALCANTE, 2013). A nível nacional, o número de pacientes em Terapia Renal
Substitutiva (TRS) cresce a taxas de 8% ao ano (NASCIMENTO, 2012).
A pessoa que vivencia um desequilíbrio em seu estado de saúde, como a
Insuficiência Renal Crônica (IRC), vê-se constantemente em perigo de perder sua
integridade tanto física como psíquica, ou seu lugar na família e na sociedade, em
decorrência das alterações em suas funções orgânicas (CARREIRA, 2013). O impacto
da IRC sobre a qualidade de vida decorre de vários fatores: convívio com a doença
irreversível, esquema terapêutico rigoroso que provoca modificações alimentares, de
hábitos, das atividades sociais e de trabalho, utilização de vários medicamentos e
dependência da máquina (SANTOS, 2011).
Pacientes que evoluem para doença renal crônica terminal necessitam de algum
tipo de Terapia Renal Substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponíveis: a
hemodiálise, a diálise peritoneal e o transplante renal (BRASIL, 2014). A qualidade de
vida em pacientes com DRCT é influenciada pela modalidade de TRS empregada
(YUSOP et al, 2013).
Cattai (2011, p. 461) refere ainda, que, as diferentes formas de tratamento
causam forte impacto na vida dos pacientes, uma vez que a alimentação, a vida social, a
condição física e mental e também os valores que os orientam são alterados pelo
tratamento e pela própria doença, podendo vir a comprometer outras dimensões da vida.
O número insuficiente de rins disponíveis para o transplante, o convívio com a perda de
companheiros de hemodiálise e o medo constante de infecções tornam ainda mais
problemáticos esses aspectos.
De acordo com Yusop et al (2013, p. 8), pacientes que foram submetidos à
transplante renal possuem melhor qualidade de vida do que pacientes que são
submetidos às diferentes modalidades de diálise.
A hemodiálise correponde à extração das substâncias nitrogenadas tóxicas do
sangue e na remoção de um a quatro litros de fluÍdos no período médio de quatro horas
durante três vezes por semana (FRAZÃO, 2014).
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A diálise impõe mudanças físicas, psicológicas e sociais que exigem adaptações
a uma nova forma de viver, para a qual a pessoa precisa autorregular seu estado
emocional diante desta nova situação. Sabe-se que as pessoas que dialisam têm alta
prevalência de ansiedade e depressão, vivem com um elevado nível de estresse e têm
uma percepção deteriorada da qualidade de vida (RETAÑA et al, 2013).
Segundo Saled et al (2012, p. 946), a depressão tem sido largamente
reconhecida como o problema psiquiátrico mais comum em pacientes com doença renal
terminal e é considerada a segunda co-morbidade mais comum neste grupo de
pacientes, perdendo apenas para a hipertensão.
As estratégias de enfrentamento fazem referência aos mecanismos habituais que
o indivíduo faz uso para enfrentar o estresse e os problemas cotidianos. As estratégias
concretas se desenvolvem em diferentes contextos e podem mudar de acordo com a
situação presente em cada momento. Em doentes renais, o enfrentamento interfere na
adaptação e na aderência ao tratamento (MONTILLA, 2012).
As mudanças físicas, psicológicas e sociais requeridas dos portadores de doença
renal crônica terminal são influenciadas pela forma de enfrentamento de cada indivíduo,
podendo conduzir a não-adesão ao tratamento e, consequentemente, a uma ampla gama
de complicações (FRAZÃO et al, 2014).
Neste contexto, o enfermeiro pode atuar na identificação das necessidades
físicas e psicológicas da sua clientela, proporcionando cuidados que visem uma melhor
adesão ao tratamento, baseando seu plano de cuidados no Modelo Adaptativo de Sister
Callista Roy (FRAZÃO et al, 2014). Trata-se de uma Teoria de Enfermagem que realça
a pessoa como um sistema adaptável afetada, no seu interior, pelo mundo a sua volta. O
meio ambiente é composto de múltiplos estímulos que, juntos, criam o nível de
adaptação, a pessoa cria uma resposta, que pode ser adaptável ou ineficaz (ROY, 2001).
1.1. Objetivos do estudo
O objetivo geral do estudo:
Compreender os enfrentamentos vividos no processo de transição saúde-doença
do adulto jovem com Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise.
E como objetivos específicos:
1. Identificar os modos de adaptação propostos por Callista Roy nos adultos
jovens hemodialisados.
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2. Analisar a relação entre os enfrentamentos vivenciados pelos clientes e o
cuidado de enfermagem frente ao processo adaptativo do jovem renal crônico.
1.2. Justificativa do estudo:
Neste sentido, a partir da compreensão de todos esses aspectos relacionados a tal
clientela, por meio deste estudo, tornar-se-á possível, pela enfermagem, a alavancagem
de conhecimento e a elaboração de um plano de cuidados transicional, baseado nos
modos adaptativos propostos por Callista Roy, buscando minimizar os problemas dos
clientes, adapta-los ao tratamento em harmonia com as suas condições de vida e
aprimorar a qualidade da assistência prestada aos mesmos no processo de transição
saúde-doença, beneficiando a população de adultos jovens em tratamento hemodialítico,
motivo pelo qual esta pesquisa se faz relevante.
Trata-se de temática atual, de prioridade na Agenda Nacional de Pesquisa em
Saúde, de grande relevância científica e social, em especial para área de Enfermagem. O
estudo encontra-se afinado à Política Nacional ao Portador de Doença Renal, organizada
pelo Ministério da Saúde e as Secretarias Municipais de Saúde, o que certamente trará
novas contribuições às pessoas com Insuficiência Renal Crônica e inovação para o
cuidado na perspectiva de Roy.
É um problema real que as doenças crônicas e terminais como a doença renal
crônica terminal afetam a qualidade de vida das pessoas, já que influenciam diversas
esferas da sua vida (GUERRERO, 2012). A equipe de saúde deve intervir não só no
suporte social, mas também no psicológico e físico para melhorar a qualidade de vida
destes pacientes, já que a realização de novas abordagens terapêuticas, as quais
ultrapassem as tecnologias das máquinas de diálise, contribui para diferentes modos de
assistir e cuidar de um paciente crônico (FERREIRA, 2011).
Diante do exposto, o presente estudo se insere nos estudos que abordam o
paciente portador de Insuficiência Renal Crônica em tratamento hemodialítico, estando
correlacionado, portanto, com a linha de pesquisa “O cuidado em seu contexto sócio
cultural”.
O presente estudo aponta como objeto a “O cuidado ao adulto jovem
hemodialisado e seus enfrentamentos na transição saúde-doença”, abrangendo suas
concepções, expectativas, sentimentos, dificuldades e outros aspectos que possam ser
desvendados com o evoluir da pesquisa e que venham a influenciar na qualidade de vida
do mesmo. Portanto, inserido à linha de pesquisa mencionada acima visto que busca
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descrever a presença da patologia no ciclo de vida de cada cliente e o emprego da
tecnologia terapêutica por meio de depoimentos dos próprios clientes, ou seja, por meio
da subjetividade de cada um deles e analisar seus comportamentos diante a teoria
adaptativa proposta por Roy.
As bases conceituais visam abordar os principais conceitos que trarão
sustentação a este estudo. Para tal, foram analisados estudos publicados na forma de
artigos, livros e documentos que tratam do tema.
Os artigos foram localizados por meio de pesquisa on-line na Biblioteca Virtual
em Saúde, baseados nos descritores “falência renal crônica, hemodiálise, adulto jovem e
teoria de enfermagem”. As bases de dados estão sendo investigadas a partir da
combinação dos descritores acima citados, hora empregando um descrito ou outro, hora
somando mais de um descritor. Bases de dados como Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online (MEDLINE), Saúde de Adolescente e Jovem no Brasil (ADOLEC), Base
de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura em Ciências Saudáveis (CidSaúde),
Literatura do Caribe em Ciências da Saúde (MEDCARIB) e Scientific Eletronic Libray
On Line (SciELO) foram pesquisadas, com resultados positivos na SciELO, LILACS,
MEDLINE e BDENF.
Foram utilizados como critérios de inclusão na busca pelos artigos: ano de
publicação (entre 2011 e 2016), o emprego dos descritores: falência renal “and”
hemodiálise “and” adulto jovem “and” teoria de enfermagem, idioma de publicação:
português, inglês ou espanhol.
Ao final da busca foram selecionados 75 artigos que tratavam da temática e que
contribuíram para que o preenchimento de parte da lacuna de conhecimento existente no
que diz respeito às vivências experimentadas pelo adulto jovem em hemodiálise e sua
relação com a Teoria do Modelo Adaptativo de Callista Roy.
Os critérios de busca e etapas da seleção dos artigos estão descritos no
fluxograma apresentado a seguir.
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Busca ativa realizada no período entre agosto de 2015
e junho de 2016 por artigos publicados entre 2011 e
2016.
Descritores:
Falência renal “and” hemodiálise “and” adulto jovem
“and” teoria de enfermagem.
LILACS
20 artigos
MEDLINE
27 artigos ADOLEC
0 artigos
BDENF
19 artigos
MEDCARIB
0 artigos
SciELO
95 artigos
Leitura e análise dos títulos dos artigos e seleção dos que
se adequavam a temática do estudo (121 artigos).
Seleção dos artigos que disponibilizavam texto
completo em português, inglês ou espanhol (116
artigos).
Leitura e análise minuciosa do conteúdo do texto
completo de cada um dos artigos selecionados (75
artigos).
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2.0. REVISÃO DE LITERATURA
2.1. Doença renal crônica terminal (DCRT)
Nas últimas décadas, medidas sanitárias específica como o controle e
erradicação de grandes epidemias, saneamento básico, avanço da antibioticoterapia e da
quimioterapia resultaram em acentuada redução da mortalidade por causas infecciosas e
parasitárias, contribuindo para o aumento da esperança de vida e envelhecimento da
população. Simultaneamente, as doenças crônico degenerativas vêm assumindo posição
de destaque no cenário da saúde em geral, visto mudanças nos hábitos de vida, em
particular, o progressivo aumento da industrialização e urbanização (XAVIER, 2014).
A adaptação às condições de uma doença crônica pode ser considerada mais
difícil do que a uma doença aguda que exige apenas temporária aceitação da condição
de estar doente e dependente da ajuda externa (NEPOMUCENO, 2014).
Os pacientes com doenças crônicas dependem de tratamentos de longa duração
que lhes impõem limitações, e alterações de grande impacto que repercutem em suas
vidas. O desempenho das tarefas específicas do trabalho, por exemplo, pode ser
dificultado ou até mesmo, impossibilitado por limitações físicas, cognitivas, dor e
fadiga, fato que torna a taxa de emprego das pessoas com doenças crônicas, um pouco
ou consideravelmente inferior às das pessoas saudáveis (OLIVEIRA, 2012).
Com a inversão da pirâmide etária e o consequente envelhecimento
populacional, a influência de doenças crônicas não-transmissíveis (DCNT), como a
hipertensão arterial e o diabetes mellitus, é considerado fator determinante para o
desenvolvimento da insuficiência renal crônica, justificando o aumento crescente de
indivíduos em tratamento dialítico (TAKEMOTO, 2011).
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) ou Doença Renal Crônica (DRC) é uma
deterioração progressiva e irreversível da função renal, na qual a capacidade do corpo
para manter a homeostasia metabólica e hidroeletrolítica falha, resultando em uremia,
que é definida pela retenção de uréia e outros produtos nitrogenados no sangue
(MOREIRA, 2013).
A DRC é considerada um problema de saúde pública em todo o mundo
(STASIAK, 2014). A patologia vem assolando, de maneira indistinta, homens e
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mulheres, em faixa etária cada vez mais baixa, isto é, numa fase da vida na qual o
cidadão é considerado ativo e produtivo (XAVIER, 2014).
De acordo com as Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença
renal crônica – DRC no sistema único de saúde (BRASIL, 2014), os indivíduos sob o
risco de desenvolver DRC são:
a) Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnóstico do diabetes
deve ser realizado de acordo com o nível sérico da glicemia de jejum acima de 126
mg/dL, ou acima de 200 mg/dL 2 horas após a ingestão de 75g de glicose, ou qualquer
valor de hiperglicemia, na presença de sintomas clássicos, como poliúria, polidipsia ou
polifagia;
b) Pessoa hipertensa, definida como valores de pressão arterial acima de 140/90 mmHg
em duas medidas com um intervalo de 1 a 2 semanas;
c) Idosos;
d) Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²);
e) Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, acidente vascular
cerebral, doença vascular periférica, insuficiência cardíaca);
f) Histórico de DRC na família;
g) Tabagismo;
h) Uso de agentes nefrotóxicos (no anexo I encontram-se descritos os principais agentes
nefrotóxicos, bem como as medicações que necessitam ajustes em pacientes com
alteração da função renal).
Nas fases iniciais da IRC, quando as manifestações clínicas e laboratoriais são
mínimas ou ausentes, o diagnóstico pode ser sugerido pela associação de manifestações
inespecíficas (fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, náusea ou hemólise,
hipertensão e edema). Outras alterações fisiológicas frequentes são: a poliúria (urinar
acima de 2,5 litros por dia associado a um aumento na frequência urinária, que pode ser
noturna) e a hematúria (existência de sangue na urina). Com o progresso da doença,
ocorre o acúmulo de substâncias no sangue e algumas toxinas não eliminadas podem
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afetar o organismo de diversas maneiras, resultando em um quadro de uremia, devido ao
acúmulo de uréia (COSTA, 2014).
Indivíduos com pouca ou nenhuma função renal estão propensos a desenvolver
hipercalemia, que é caracterizada por manifestações clínicas como parestesias, fraqueza
muscular e paralisia, bradicardia, hipotensão arterial, fibrilação e até arritmia cardíaca
(BEUTER, 2013).
As pessoas podem sobreviver com apenas 10% da função renal, o que contribui
para que os sintomas da DRC demorem muito para ser notados (COSTA, 2014). Os
primeiros sintomas da patologia podem demorar anos para surgir, fato determinante
para a característica do curso clínico da enfermidade. Entretanto, com um diagnóstico
precoce da doença o tratamento deve ser iniciado (XAVIER, 2014). O tratamento da
DRC requer medidas terapêuticas, como tratamento conservador, com o uso de
medicamentos e dieta rigorosa para retardar a piora da função renal, reduzir os sintomas
e prevenir as complicações ligadas a insuficiência renal crônica (MIETO, 2014).
Segundo Moreira (2013, p. 257), à medida que a função renal diminui, os
produtos finais do metabolismo proteico, normalmente excretados através da urina,
acumulam-se no sangue. A uremia desenvolve-se e afeta de maneira adversa todos os
sistemas do corpo. Mieto (2014, p. 461) esclarece que, quando a filtração glomerular
corresponde a uma faixa inferior a 15 ml/min/1,73 m2 são necessárias terapias de
suporte renal, como diálise peritoneal (DP), hemodiálise (HD) ou transplante renal. Esta
fase também pode ser denominada como Doença Renal Crônica Terminal (DRCT).
Em todo o mundo, incluindo países em desenvolvimento, a prevalência da
DRCT tem aumentado consideravelmente nos últimos anos (ALVARES, 2013). O
número de pacientes com doença renal crônica terminal tratados com Terapia Renal
Substitutiva (TRS) cresce mundialmente a uma taxa de, aproximadamente, 7% ao ano.
Essa taxa excede a taxa de crescimento da população (TEIXEIRA, 2015).
Os recursos diagnósticos utilizados para identificar o paciente com DRC são a
Taxa de Filtração Glomerular (TFG) utilizando fórmulas baseadas na creatinina sérica,
o exame sumário de urina (EAS), onde observa-se alterações parenquimatosas e
albuminúria e um exame de imagem, preferencialmente a ultrassonografia dos rins e
vias urinárias (BRASIL, 2014).
Uma vez diagnosticada a insuficiência renal crônica, o cliente deve ser
submetido o mais precocemente possível a tratamento, seja conservador ou dialítico. O
tratamento é caracterizado como uma experiência difícil e dolorosa, mas essencial para
22
a manutenção da vida da pessoa com DRC (SILVA, 2016). O diagnóstico e tratamento
têm impacto muito grande sobre o cliente e a família (MOREIRA, 2013).
Para melhor estruturação do tratamento dos pacientes com DRC, bem como para
estimativa de prognóstico, é necessário que, após o diagnóstico, todos os pacientes
sejam classificados. Essa classificação tem estreita relação com prognóstico, levando-se
em consideração principalmente os principais desfechos da DRC: doença
cardiovascular, evolução para TRS e mortalidade. Por haver uma relação estreita entre o
estágio da DCR com os desfechos, conforme mencionado acima, o cuidado clínico no
controle dos fatores de progressão da DRC devem ser sempre intensificados, de acordo
com a evolução da DRC (BRASIL, 2014).
Tabela 1. Classificação da DRC
Estágio TFG (ml/min/1,73m2)
1 ≥ 90
2 60-89
3a 45-59
3b 30-44
4 15-29
5 <15
Fonte: Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica – drc no sistema único de saúde (2014).
Além disso, a classificação deve ser aplicada para tomada de decisão no que diz
respeito ao encaminhamento para os serviços de referências e para o especialista. Para fins
de organização do atendimento integral ao paciente com DRC, o tratamento deve ser
classificado em conservador, quando nos estágios de 1 a 3, pré-diálise quando 4 e 5-ND
(não dialítico) e TRS quando 5-D (diálitico). O tratamento conservador consiste em
controlar os fatores de risco para a progressão da DRC, bem como para os eventos
cardiovasculares e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG pelo maior tempo de
evolução possível. A pré-diálise, para fins dessa diretriz, consiste na manutenção do
tratamento conservador, bem como no preparo adequado para o início da TRS em paciente
com DRC em estágios mais avançados. A TRS, como definida anteriormente, é uma das
modalidades de substituição da função renal: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante
renal (BRASIL, 2014).
23
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1.
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(20
14
)
24
O tratamento da DRC tem como objetivo conservar a função renal pelo maior
prazo possível. Para tal consiste em detecção e tratamento das causas reversíveis da
insuficiência renal (controle de diabetes e hipertensão); regulação da dieta; tratamento
de condições associadas para melhorar a dinâmica renal (anemia, acidose, hipercalemia,
retenção de fosfato); diálise de manutenção ou transplante renal quando os sintomas não
podem mais ser controlados com tratamento conservador (NETTINA, 2011).
A intervenção dietética é um cuidado aplicado em qualquer fase da DRC e não
apenas visa o controle da sintomatologia urêmica e dos distúrbios hidroeletrolíticos, mas
também atua em doenças correlatas como o hiperparatireoidismo secundário, a
desnutrição energético-proteica, nas várias alterações metabólicas (SANTOS, 2011).
As restrições alimentares e hídricas são fundamentais para o sucesso do
tratamento e para o bem-estar do indivíduo portador da DRC. No entanto, geram
descontentamento e não aceitação, por imporem privações severas, que envolvem até
mesmo restrições sobre a quantidade de água a ser ingerida pelo paciente. Com isso, o
tratamento é permeado por consequências, que tendem a ser consideradas como difíceis,
árduas e repletas de restrições (COSTA, 2014).
Terapias de Substituição Renal (TRS)
De acordo com Xavier (2014, p. 317), as modalidades de Terapia de
Substituição Renal (diálise peritoneal, hemodiálise e transplante renal) empregam
tecnologias avançadas, envolvendo acompanhamento de profissionais de saúde com
periodicidade obrigatória e custos elevados.
Embora alguns clientes tenham uma preferência média ou social por alguma
modalidade de tratamento, uma grande proporção dos que iniciam a TRS pode ser
tratada com sucesso em qualquer uma. A escolha é uma decisão complexa, em que
fatores clínicos, não clínicos e, em especial, a qualidade de vida, devem ser levados em
consideração (ALVARES, 2013).
Algo a ponderar, é o fato de que a maioria dos clientes é pega de surpresa
quando iniciam uma Terapia de Substituição Renal (TRS). Muitas vezes a DRC é
diagnosticada já em estágio avançado, por não exibir sintomas importantes em suas
fases iniciais. Isso tem obrigado os clientes a iniciarem uma terapia de substituição
renal, quase sempre a hemodiálise, de maneira súbita, sem o devido tempo e condição
25
de conhecer e optar pela modalidade de tratamento que mais lhe parecer conveniente
e/ou apropriado (XAVIER, 2014).
A diálise refere-se à difusão de moléculas de soluto através de membrana
semipermeável, passando do lado de concentração mais elevada para o de concentração
mais baixa. A finalidade da diálise é manter a vida e o bem-estar do paciente. É um
substituto para algumas funções excretoras renais, mas não substitui as funções
endócrina e metabólica dos rins (NETTINA, 2011).
Qualidade de vida x Terapias de Substituição Renal
De acordo com Abreu (2014, p. 601), Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
(QVRS) se traduz pela necessidade de medir as repercussões de uma determinada
doença e seu tratamento, segundo a percepção das pessoas sobre o quanto esses fatores
interferem em sua capacidade de desenvolver suas potencialidades.
A partir das investigações desenvolvidas sobre qualidade de vida, torna-se
possível o aprofundamento de fatores subjetivos que conduzem ao bem-estar da
população, grupos e indivíduos, explicando os processos que levam as pessoas à sua
satisfação moral, bem-estar e felicidade bem como os mecanismos de enfrentamento e
de defesa relacionados com a doença (NEPOMUCENO, 2014).
A doença renal crônica acarreta uma série de limitações na qualidade de vida,
como no caso das outras doenças crônicas, e gera uma incidência maior de
psicopatologias do que na população geral (ANDRADE, 2015).
Os pacientes que realizam a TRS estão sujeitos à diminuição da qualidade de
vida em relação à população em geral e maior prevalência de transtornos de humor. A
relação entre a qualidade de vida é inversamente proporcional
à prevalência de ansiedade e depressão. Essa condição pode representar aumento da
mortalidade e morbidade nos pacientes em diálise, assim como comprometer a
aderência à terapêutica e modular a sua situação imunológica e nutricional, tanto pelos
sintomas associados, perda da motivação, distúrbios do sono, fadiga, humor depressivo
e dificuldade de compreender informações (STASIAK, 2014). Ainda há de se relacionar
a perda da autonomia, a dificuldade em lidar com uma doença irreversível e incurável, o
problema em se deslocar diariamente ou semanalmente para hospitais, a queda dos
níveis de vitalidade, a limitação para a realização das atividades da vida diária e, em
muitos casos, a falta de suporte familiar (LOPES, 2014).
26
Abreu (2014, p. 603) destaca ainda que a DRC altera toda a rotina familiar e o
convívio social do cliente, uma vez que exige necessidades dietéticas específicas,
compromisso com os horários do tratamento dialítico, realização de procedimentos
invasivos, uso constante de medicamentos específicos e frequentes hospitalizações
devido a alterações clínicas.
A escolha da modalidade de terapia renal substitutiva influencia diretamente a
qualidade de vida do cliente. Clientes transplantados tem melhores índices de qualidade
de vida que pacientes em hemodiálise ou em diálise peritoneal (ALVARES, 2013).
Apesar a qualidade de vida ser afetada tanto na hemodiálise quanto na diálise
peritoneal, há diferenças entre elas. Clientes em HD possuem maiores taxas de
depressão em comparação aos clientes em DP, isto porque o cliente tem que ficar
continuamente ligado a máquina de HD, restringindo sua atividades diárias e sua
independência. Além disso, as taxas de suicídio nos clientes em HD são maiores. Já os
clientes em DP têm mais autonomia, controle e flexibilidade, com menos restrições em
sua dieta e na vida social (STASIAK, 2014).
Existem muitos fatores que exercem representativa interferência na qualidade de
vida dos clientes em HD, tais como idade, fatores socioeconômicos, comorbidades,
anemia, taxa de filtração glomerular, sexo, depressão, entre outros. Entretanto, a
qualidade de vida varia de acordo com a vulnerabilidade e as formas de enfrentamento
adotadas pelo indivíduo (SANTOS, 2014).
A DRC e seu tratamento desencadeam uma série de situações de conflito, que
afetam o cotidiano dos indivíduos e suas famílias, exigindo-lhes adaptações e mudanças
no estilo de vida. Neste sentido, é necessário que os profissionais de saúde analisem e
compreendam os fatores relacionados à adesão em terapia dialítica e baseiem também
neste sentido a assistência prestada (BEUTER, 2013).
O processo de transição saúde-doença
As pessoas com DRC estão imersas em diversos processos de mudanças que
condicionarão sua forma de pensar e também de agir. As crenças expressas em relação
à doença contribuem para que o indivíduo vivencie o adoecimento de modo singular e
possa gerir seus cuidados. Além disso, essa experiência da enfermidade traz novas
incumbências a quem emitir um julgamento acerca de como encarar e conviver com os
problemas (CAMPOS, 2015).
27
Mais importante que o tipo de tratamento, é a sua evolução, as características da
personalidade do cliente e como ele lida com o adoecer. Com isso, não se questiona os
benefícios de uma ou outra modalidade, mas destaca-se a importância dos recursos
adaptativos dos clientes e de estar sendo bem sucedido seu tratamento, seja qual for a
opção terapêutica adotada (ANDRADE, 2015).
Ser resiliente é adaptar ou modificar sua realidade cada vez mais imprevisível e
agir adequadamente e rapidamente. É vista como explicação para o porquê de
indivíduos, mesmo passando por situações adversas, conseguirem sobreviver e alcançar
bem-estar em suas vidas, enquanto que outros, nas mesmas situações, não são capazes
(SILVA, 2016).
De acordo com Beuter (2013, p. 3559), a definição de adesão é o grau de
concordância entre a conduta e a orientação recebida pelo cliente. A adesão aos regimes
de tratamento é um fenômeno dinâmico e multidimensional de longo prazo determinado
pela interação de fatores: socioeconômico, relacionados ao cliente, doença, tratamento e
cuidados de saúde. O fato de aderir ou não está relacionado com as particularidades de
cada paciente.
O processo de conviver com uma doença crônica leva as pessoas a centralizarem
suas atividades em torno da enfermidade e do tratamento, pois o regime terapêutico de
diálise (HD ou DP), necessário para garantir condições fisiológicas adequadas, requer
periodicidade. Constitui-se, portanto, um fenômeno de preocupação e enfrentamentos
diários. Fato esse que também leva a pessoa à incorporação de saberes manifestos na
forma de um conjunto dinâmico, alicerçado em crenças e percepções (CAMPOS, 2015).
O impacto do diagnóstico de DRCT na vida dos clientes e o grau de aderência ao
tratamento diferem de acordo com a idade. Para idosos a diálise é normalmente vista
como a possibilidade de se manter vivos, logo a adesão ao tratamento é maior. Já os
indivíduos jovens, por terem condições clínicas e melhor tolerância aos sintomas, nem
sempre seguem as orientações relativas ao tratamento, uma vez que valorizam mais suas
atividades sociais do que as condições impostas pela terapia dialítica. O conhecimento e
a compreensão destes aspectos, ajuda os profissionais de saúde a desenvolver uma
assistência segura (BEUTER, 2013).
28
2.2. Diálise peritoneal (DP)
A diálise peritoneal é o método de tratamento de substituição renal usado por
mais de 100.000 pacientes em todo o mundo. Em particular, desde a implantação da
diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC), sua popularidade tem aumentado
enormemente, principalmente devido a sua simplicidade, conveniência e custo
relativamente baixo (DAUGIRDAS, 2008).
Aproximadamente 10% da população brasileira em diálise utiliza diálise
peritoneal (DP) como forma de tratamento de substituição renal (VELOZO, 2012).
Em essência, a diálise peritoneal envolve o transporte de solutos e água através
de um de uma membrana que separa dois compartimentos que contêm líquidos. Esses
dois compartimentos são o sangue no capilar peritoneal, o qual na insuficiência renal
contém um excesso de uréia, creatinina, potássio e outros; e a solução de diálise na
cavidade peritoneal, a qual tipicamente contém sódio, cloreto e lactato e é convertida
em hiperosmolar pela inclusão de uma alta concentração de glicose (DAURGIDAS,
2008).
Na DP o peritônio é utilizado como membrana de troca. Este método oferece
níveis semelhantes de efetividade e segurança quando comparado à hemodiálise. Os
pacientes são devidamente treinados para realizarem o procedimento e não necessitam
do aparato tecnológico disponível em unidades de hemodiálise. Realizam rotineiramente
três a quatro procedimentos de troca por dia, podendo fazê-los em sua residência
(NETO, 2014). Para tanto, um cateter flexível é implantado cirurgicamente no abdôme e
o cliente e/ou seus familiares fazem a substituição periódica de uma solução de diálise
que, em contato com a membrana peritoneal, promove a remoção das escórias
sanguíneas indesejadas e da água (SANTOS, 2013).
29
Figura 2. Cateter de Tenckhoff
Fonte: http://www.nursing-help.com/2012/06/peritoneal-dialysis-transfer-set-change.html
Na DPAC a solução de diálise está constantemente presente no abdome. A
solução é trocada tipicamente quatro vezes ao dia, com uma variação de três a cinco
vezes dependendo das necessidades individuais do paciente. A drenagem do dialisato
“usado” e a infusão de uma nova solução de diálise são realizadas manualmente,
utilizando-se a gravidade para mover o líquido para dentro e para fora da cavidade
peritoneal (DAUGIRDAS, 2008).
Figura 3. Esquema prático da diálise peritoneal ambulatorial contínua
Fonte: http://doencarenal.com.br/doencas-renais/dialise-peritoneal-conheca-a-dialise-feita-em-casa/
30
Na diálise peritoneal automatizada (DPA), o paciente mantém ou não a solução
de diálise na cavidade abdominal durante todo o dia, mas não realiza as trocas nem
permanece conectado ao equipo de transferência. Na hora de dormir, o paciente
conecta-se a uma cicladora automatizada, que fará as trocas da solução de diálise em
seu abdome três ou mais vezes durante a noite. Na manhã seguinte o paciente
desconecta-se da cicladora e fica livre para suas atividades diárias (DAUGIRDAS,
2008).
Figura 4. Diálise Peritoneal Automatizada
Fonte: http://www.diaverum.com/pt-PT/Tratamento/Tipos-de-tratamento/Dialise-peritoneal-
automatica/
Por ser um método passível de realização no domicílio, a DP suscita uma série
de adequações no ambiente que irá acomodar a esta terapia, bem como o envolvimento
e a participação ativa de familiares e pessoas próximas ao cliente que apresenta DRC
em fase dialítica (SANTOS, 2013).
Nesta modalidade, o paciente ou familiar é responsável pelo próprio tratamento
em domicílio. Entretanto, esta autonomia permite ao paciente realizar modificações em
seu tratamento, com risco de falhas na aplicação da técnica. Entre elas, destaca-se a
inadequada higienização das mãos no momento de realizar as trocas de bolsa (líquido de
diálise). Ao longo do tempo, o compromisso do paciente com o tratamento prescrito e
31
com o protocolo de procedimentos é fundamental para reduzir as complicações
(SIQUEIRA, 2012).
A DP, em razão de as trocas se realizarem mais lentamente, causa menor
instabilidade hemodinâmica do que a hemodiálise e oferece maior conforto ao paciente,
que não necessita deslocar-se para a unidade de diálise. Pacientes sem acesso vascular,
diabéticos, crianças, com doença cardiovascular grave, idosos e pacientes que residem
em locais distantes possuem indicações clássicas dessa modalidade (NETO, 2014).
Excluídas algumas situações excepcionais, como a perda da função peritoneal,
aderências que limitam o fluxo de dialisato, defeitos mecânicos incorrigíveis, falta de
auxílio na realização da técnica quando necessário e doenças intestinais inflamatórias, a
diálise peritoneal e a hemodiálise têm as mesmas indicações clínicas. A sobrevida dos
pacientes em DP é maior do que a de pacientes em HD nos dois primeiros anos de
tratamento, tornando-se semelhante após. Além disso, pacientes em DP relatam menos
dor do que pacientes em HD, não havendo justificativa para sua baixa utilização
(RAMOS, 2015).
As complicações infecciosas - peritonite, infecção de local de saída e do
túnel - são ainda o “Tendão de Aquiles” da DP. As vias de contaminação que levam
à peritonite podem ser: intraluminal (erro na técnica de conexão de
bolsas/lavagem das mãos), periluminal (infecção de local de saída e túnel),
transmural (diarréia/constipação), hematogênica e transvaginal. Os germes de
maior prevalência nas peritonites são Staphylococcus aureus e Staphylococcus
epidermidis, oriundos do tegumento e causa de contaminação intraluminal ou
periluminal (SIQUEIRA, 2012).
A peritonite continua sendo a causa mais comum de retirada de cateter,
transferência de pacientes para hemodiálise e uso de antibióticos, sendo que ocorre mais
frequentemente devido à técnica inadequada durante o manuseio da bolsa ou conexão
com o cateter. A peritonite danifica a membrana peritoneal, interferindo na ultrafiltração
e adequação da terapia, o que pode ser uma condição temporária ou permanente
(FIGUEIREDO, 2013).
A Diálise Peritoneal vem sendo apontada como uma modalidade de Terapia
Renal Substitutiva (TRS) que favorece o retorno e a manutenção do paciente com DRC
terminal ao mercado de trabalho em função de maior autonomia para o autocuidado, da
flexibilidade para a realização do tratamento no domicílio com retorno ao ambulatório
apenas uma vez ao mês (OLIVEIRA, 2012).
32
2.3. Hemodiálise (HD)
A hemodiálise (HD) é um processo de limpeza do sangue de produtos de
desgaste (escória) acumulados. É utilizada para pacientes com insuficiência renal em
estágio terminal ou agudamente doentes que necessitam de diálise de curta duração
(NETTINA, 2011).
Dentre os tratamentos disponíveis para a DRC em seu estágio terminal, a
hemodiálise é o mais utilizado, o qual demanda adaptações na vida do cliente, pois
consiste num tratamento associado a diversas restrições e que compromete suas
atividades diárias. As dificuldades impostas pelo tratamento, muitas vezes, influenciam
na adesão do doente renal, sendo necessária a utilização de artifícios que auxiliem no
processo de adaptação e manutenção da terapia (PESSOA, 2015).
Segundo Andrade (2015, p. 57), a taxa de mortalidade entre clientes renais
crônicos em hemodiálise é vinte vezes maior do que a da população geral.
A sobrevida dos pacientes com doença renal terminal em diálise depende
principalmente das suas condições na época que a diálise foi iniciada.
Consequentemente é importante ter atenção ao controle da pressão arterial, da anemia,
da ingestão de cálcio e de fósforo, bem como a confecção e o tempo adequado para uso
de uma fístula arteriovenosa (DAUGIRDAS, 2008).
A hemodiálise não é uma prática curativa e é geralmente realizada por períodos
aproximadamente 4 horas diárias, com necessidade de ser realizada três vezes por
semana em unidades especializadas (MIETO, 2014).
A HD tem como objetivo extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e
remover o excesso de água; é realizada por meio de um sistema extracorpóreo. O fluxo
sanguíneo é impulsionado por uma máquina para o sistema de circulação extracorpórea
até o dialisador (capilar), onde ocorrem as trocas entre o sangue e o banho de diálise ou
dialisato (MOREIRA, 2013).
33
Figura 5. Hemodiálise
Fonte: http://www.institutoendovascular.com.br/doencas-vasculares/fistula-para-hemodialise/
Segundo Mieto (2014, p. 465), na hemodiálise, a transferência de solutos ocorre
entre o sangue e a solução de diálise através de uma membrana semipermeável artificial
(dialisador ou capilar) por três mecanismos: a difusão, que é o fluxo de soluto de acordo
com o gradiente de concentração, isso depende do peso molecular e características da
membrana; a ultrafiltração, que é a remoção de líquidos através de um gradiente de
pressão hidrostática, e pela convecção, que é a perda de solutos durante a ultrafiltração,
quando ocorre o arraste de soluto na mesma direção do fluxo de líquidos através da
membrana.
34
Figura 6. Esquema de Hemodiálise
Fonte: https://depacienteparapaciente.wordpress.com/2011/03/12/98/
O regime medicamentoso varia de acordo com as necessidades de cada paciente
e, geralmente, inclui várias drogas, tais como quelantes de fósforo, vitaminas, anti-
hipertensivos, insulina, eritropoietina humana recombinante, diuréticos, entre outros. A
variedade, quantidade e efeitos colaterais dos medicamentos pode influenciar na adesão
ao tratamento (BEUTER, 2013).
A dieta para indivíduos submetidos a HD é bastante restritiva, tendo que ser
adaptada para devido aporte e controle de proteínas, lipídios, carboidratos, fluidos,
sódio, cálcio, fósforo, potássio, ferro e vitaminas, baseada em exames laboratoriais e
estado clínico de cada cliente. Os indivíduos submetidos à diálise apresentam
significante prevalência de desnutrição, o que pode varias de leve a moderada e grave.
A causa da desnutrição é multifatorial e inclui ingesta alimentar deficiente, distúrbios
hormonais e gastrointestinais, restrições dietéticas, uso de medicamentos que podem
influenciar na absorção de nutrientes, diálise insuficiente e presença constante de
enfermidades associadas (OLIVEIRA, 2012).
Recomenda-se que o ganho de peso entre as sessões de HD seja inferior a 5% do
peso seco (peso corporal ideal). O ganho de peso interdialítico é derivado da ingestão de
líquidos, tais como água, sopa, sucos. Um ganho de peso excessivo pode levar a
manifestações e complicações, tais como dispneia, mal-estar, edema pulmonar agudo e
insuficiência cardíaca congestiva. A remoção do excesso de líquido durante a
35
hemodiálise pode causar hipotensão, cãibras musculares, náuseas, vômitos e dor de
cabeça, entre outros (BEUTER, 2013).
Clientes jovens, metabolicamente mais ativos, tendem a apresentar maior
consumo alimentar e hídrico, fatores determinantes para o ganho de peso interdialítico.
Grande parte dos clientes tem ganho interdialítico exagerado, o que pode ser
consequência de anúria e dificuldade de controlar a ingestão de sódio e líquidos. Isso
pode ocorrer com mais frequência nos fins de semana, quando o período entre uma
sessão e outro é maior (FERRAZ, 2015).
O paciente renal crônico refere sentir diferentes tipos de dor, de intensidade e
localização variáveis. Essa queixa associa-se a elevada incidência de doença óssea, a
perda progressiva de massa muscular, a incidência de doenças crônicas debilitantes
como o diabetes mellitus, a doenças neurológicas e a obstruções vasculares. Ademais,
durante a hemodiálise podem ocorrer intercorrências relacionadas ao tratamento, que
causam dor, como as cãibras, normalmente antecedidas por hipotensão arterial, que
provocam fortes dores devido a contraturas musculares involuntárias,
predominantemente nos membros inferiores, na segunda metade da sessão de
hemodiálise (MARQUES, 2016).
Acesso Vascular para hemodiálise
A hemodiálise exige que os pacientes tenham um acesso vascular. Este pode Ser
feito por fístulas arteriovenosas (FAV), utilizando-se veias autógenas ou próteses, ou
por cateteres venosos centrais (CVC). Cada uma dessas alternativas de acesso tem suas
próprias indicações e restrições de uso (JUNIOR, 2013).
De acordo com Cruz (2015, p. 2170), o acesso vascular ideal deve fornecer fluxo
sanguíneo adequado, permitir longas horas de sessão dialítica, tolerar utilização
frequente, possuir a capacidade de resistir por um longo período de tempo e estar
associado a um baixo índice de complicações (trombose, infecção e aneurisma).
Fístula Arterionenosa (FAV)
A fístula arteriovenosa é o acesso venoso mais adequado, pois constitui no
acesso de longa permanência que viabiliza a diálise efetiva com menor número de
intervenções. Este acesso pode ser confeccionado ainda durante o tratamento
conservador, quando a previsão de necessidade de hemodiálise é dentro do período de
36
um ano, visto que a FAV necessita de um tempo de maturação até seu uso (PESSOA,
2015).
Uma das maiores causas de morbidade associada ao tratamento dialítico
corresponde à incapacidade dos acessos vasculares em atender aos quesitos mínimos
para o sucesso da terapia. Entre as principais causas de internação, a vigência de
complicações no acesso vascular figura como causa de maior relevância (CRUZ, 2015).
A FAV é conhecida como acesso permanente, criado por meio de uma cirurgia
ao unir a artéria a uma veia. O ramo venoso da fístula dilata-se e sua parede se torna
mais espessa, permitindo repetidas punções. As agulhas são inseridas no vaso com a
finalidade de obter fluxo sanguíneo adequado para passar através do dialisador
(MOREIRA, 2013).
As fístulas distais nos membros superiores são a primeira opção, como a
radiocefálica, deixando as proximais para uma eventual necessidade de um novo acesso
(JUNIOR, 2013).
Figura 7. Fístula arteriovenosa
Fonte: http://www.institutoendovascular.com.br/doencas-vasculares/fistula-para-hemodialise/
Duas agulhas de grosso calibre são introduzidas no sistema venoso dilatado (a
partir da pressão arterial do ramo da anastomose), pode-se, então, obter o sangue e
passá-lo através do dialisador. A extremidade arterial é empregada para o fluxo arterial
e a extremidade distal para a reinfusão do sangue dialisado (NETTINA, 2011).
37
O tempo mínimo de maturação da fístula arteriovenosa autóloga é de 30 dias. A
punção prematura do acesso pode resultar no aumento da incidência de infiltração e
compressão da anastomose, acarretando a perda permanente da FAV. Vários fatores
estão associados ao insucesso da FAV: tipo de material utilizado para a confecção do
acesso vascular (autólogo ou protético), localização distal ou proximal, idade do cliente,
história de tabagismo, uso de cateter venoso central no momento da confecção da FAV,
presença de comorbidades como a síndrome metabólica e o diabetes mellitus (CRUZ,
2015).
Outro acesso que pode ser utilizado é enxertoarteriovenoso, que consiste na
inserção subcutânea de um tubo em alça, feito da veia safena autóloga ou de
politetrafluoroetileno (PTFE), curvo ou reto entre uma artéria e uma veia do membro. O
custo de um enxerto é cerca de quatro vezes maior que a confecção de uma FAV e tem
menor sobrevida e maior risco de infecção, trombose e estenose (MENDES, 2015).
Figura 8. Fístula arteriovenosa autóloga x enxerto
Fonte: http://www.castedovascular.com.br/acessos_fistulas.html
38
Apesar de constituir o melhor acesso para HD, a FAV está suscetível a diversas
complicações como hipofluxosanguíneo, tromboses, estenoses, aneurismas, infecções,
isquemia da mão, edema de mão e sobrecarga cardíaca. A prevenção dessas
complicações pode ser realizada por meio de emprego de cuidados adequados, como
uso de compressas mornas e geladas, poupar o membro do acesso de maiores esforços
ou evitar a compressão pelo ato de dormir sobre a FAV, não permitir que outros
profissionais de saúde fora do serviço de diálise puncionem a FAV, não aferir pressão
arterial no membro da FAV, fazer a compressão adequada para hemostasia após a
diálise. A responsabilidade das ações envolvidas é da equipe de saúde e do paciente
renal crônico, o qual precisa ser orientado acerca do autocuidado no período de
confecção e no manejo do seu novo acesso vascular (PESSOA, 2015).
Cateter Venoso Central
Os cateteres venosos centrais são indicados nos casos de hemodiálise de
urgência ou nos casos em que não é possível a realização de FAV, podendo ser duplo ou
triplo lumen. Estão relacionados a maiores taxas de infecção, internação e
morbimortalidade dos pacientes dialíticos. Devem ser implantados, preferencialmente,
nas veias jugulares, local em que as complicações são menores. A segunda escolha fica
entre as veias femorais e subclávias. Rotineiramente, após seu uso, os cateteres venosos
centrais são preenchidos com heparina, evitando a formação de trombos em seu interior
e, em consequência, minimizando as taxas de infecção e oclusão dos mesmos (JUNIOR,
2013).
Figura 9. Cateter venoso central para hemodiálise
39
Fonte: http://www.grupoizi.com.br/2012/01/cateteres-para-hemodialise-e.html
O uso de cateteres não tunelizados e, portanto, sem manguito, conhecidos como
de curta permanência, não é recomendado por mais de três semanas por resultar em taxa
alta de infecções, devendo ser utilizados em situações de indicação emergencial de
diálise ou enquanto ocorre a maturação do acesso vascular. Os cateteres com manguitos
de feltro ou dacron reduzem a incidência de complicações infecciosas e mecânicas e
devem ser utilizados sempre que for previsto o uso prolongado de um cateter
(MENDES, 2015).
No entanto, há complicações mecânicas e infecciosas relacionadas ao uso de
cateter venoso central permanente, com impacto significativo na morbimortalidade dos
pacientes e no custo do manejo e tratamento dessas complicações, como internação, uso
de drogas, principalmente trombolíticos e antimicrobianos e o implante de novo cateter.
As complicações mecânicas mais comuns relacionadas aos CVCp são oclusão e
hipofluxo e podem ocasionar inadequação da dose dialítica e mudanças frequentes dos
locais de cateter, que, por sua vez, levam à eliminação de sítios vasculares (MENDES,
2015).
Complicações
40
A hemodiálise é uma forma indefinida de prolongar a vida, visto que não altera a
evolução natural da doença renal subjacente, nem substitui por completo a função renal,
por isso, o cliente está sujeito a inúmeros problemas e complicações (MOREIRA,
2013).
Adequar-se a um tratamento a longo prazo, como a hemodiálise, não é fácil, pois
tem limitações e mudanças diárias que afetam a liberdade do paciente. Ao longo dos
anos, os indivíduos em hemodiálise apresentam diversas complicações associadas a
doença. Isso pode estar relacionado com a perda da função renal residual, alterações no
metabolismo do cálcio e fósforo, problemas de acesso vascular, doença cardiovascular,
mal nutrição, infecção, anemia, entre outros. Isso demonstra que muitos clientes cansam
das imposições e restrições vinculadas não tratamento ao longo dos anos (BEUTER,
2013).
A não adesão dietética contribui, juntamente com outros fatores de risco como
hipertensão, dislipidemia, sedentarismo, tabagismo e diabetes mellitus para a ocorrência
de doenças cardiovasculares em clientes com DRCT em hemodiálise. Nesses
indivíduos, a mortalidade cardiovascular é 10 a 20 vezes maior quando comparada à da
população geral de mesmo sexo, idade e raça. A doença cardiovascular está presente
desde as fases precoces da DRC e atinge em torno de 30 a 44% dos pacientes iniciando
hemodiálise (BURMEISTER, 2014).
Complicações a curto prazo envolvem eventos adversos durante a sessão de
hemodiálise como embolia gasosa, ultrafiltração inadequada ou excessiva, hipotensão,
cãibras, vômitos, extravasamentos sanguíneos e contaminações no acesso. Portanto,
durante a hemodiálise, o paciente, o dialisador e o dialisato precisam de constante
monitorização e avaliação pela enfermagem (MOREIRA, 2013).
De acordo com Guimarães (2014, p. 623), além de uma vasta gama de
complicações, os clientes com DRCT em hemodiálise são os mais predispostos à
contaminação de infecções virais pela rota hematogênica, por serem submetidos a uma
série de procedimentos invasivos e transfusões sanguíneas. Neste contexto, destacam-se
as infecções pelo vírus da hepatite tipo B (HBV) e tipo C (HCV) e o vírus da
imunodeficiência humana (HIV).
41
2.4. Transplante renal
Dentre as possíveis modalidades terapêuticas para portadores de DRCT, o
transplante renal é a que propicia menores índices de morbidade, menor mortalidade e
melhor qualidade de vida (ANDRADE, 2015).
No Brasil, a prevalência de pacientes mantidos em terapias de substituição vem
aumentando consideravelmente nos últimos anos. O número de transplantes renais, por
sua vez, não acompanha esse crescimento (SIVIERO, 2014).
No período recente, o Brasil possui o maior sistema público de transplantes de
órgãos do mundo e ocupa o segundo lugar (atrás apenas dos Estados Unidos) no número
(absoluto) de cirurgias desse porte, com destaque para o transplante renal (COSTA,
2014). O transplante renal é a modalidade de transplante de órgão mais realizada no
país. Apesar do volume de transplantes renais a espera por um rim é muito longa,
podendo chegar de um ano até 11,1 anos (KNIHS, 2013).
Xavier (2014, p. 320) ressaltou que, pacientes que afirmam conhecer as
diferentes formas de tratar a patologia, não mencionaram o transplante renal. Sobre esse
aspecto, percebe-se o fato de que no imaginário de clientes com DRCT, frequentemente,
o transplante emoldura-se como cura e/ou resolução definitiva do problema, e não como
mais uma modalidade de tratamento que mais lhe parecer conveniente e/ou apropriada.
A doença crônica não pode ser curada e a cura almejada pode se transformar em
mito perigoso. Quando em momentos de desespero, desânimo e descrença o paciente
muitas vezes idealiza e gera inúmeras expectativas acerca da possibilidade do
transplante (KNIHS, 2013).
Atualmente, com o aprimoramento da técnica cirúrgica e da terapia
imunossupressora, o transplante renal é considerado o tratamento padrão para o paciente
com DRCT, resultando em redução da mortalidade, melhor qualidade de vida e sendo
mais custo-efetivo em relação ao tratamento dialítico (SOUZA, 2012).
Apesar das inúmeras vantagens advindas deste procedimento, o transplantado
depara-se com diversos desafios relacionados a sua nova condição clínica. O tratamento
após o transplante renal engloba muitas recomendações, como: uso contínuo da
medicação imunossupressora, prevenção de infecções em função do declínio da função
imunológica, visitas clínicas periódicas, orientações dietéticas e atividade física
contínua (BRITO, 2015).
42
Ao mesmo tempo que significa a libertação da máquina de HD e de um
cotidiano enclausurante, o transplante renal também produz incertezas em relação ao
sucesso do enxerto e os riscos inerentes à cirurgia. Pacientes em tratamento
hemodialítico e seus familiares percebem a realização do transplante renal como a única
possibilidade de voltarem a vivenciar uma vida normal (MIETO, 2014).
O cliente submetido a transplante renal deve ser orientado a reconhecer sintomas
de rejeição do enxerto, como febre, calafrios, cansaço, hipertensão, sudorese, ganho de
peso, edema periférico e diminuição no débito urinário. O mesmo deve estar preparado
para uma possível necessidade de diálise de manutenção caso a rejeição ocorra
(NETTINA, 2011).
Diversos obstáculos têm sido observados em relação ao transplante renal, como
insuficiência de doadores; dificuldades na notificação de morte encefálica; iniquidade
na distribuição de órgãos; não utilização do critério de tempo na distribuição de rins;
ausência de controle social sobre as Centrais de Notificação, Capacitação e Distribuição
de Órgãos; concentração dos centros transplantadores nas regiões Sul e Sudeste do país
e acompanhamento pós-transplante inadequado (MACHADO, 2011).
Durante a espera pelo novo rim, o paciente necessita dar continuidade ao
tratamento por meio da diálise peritoneal ou hemodiálise. Essa espera é marcada pela
expectativa de liberdade e esperança de que a qualquer momento possa ser agraciado
com um telefonema informando que foi identificado um doador compatível. Assim, essa
pessoa convive, por longos anos, mesmo em condições limitadas de saúde e qualidade
de vida, idealizando uma nova realidade (KNIHS, 2013).
Portanto, transplante e diálise não podem ser analisados separadamente. Um
programa de transplante de sucesso requer uma terapia dialítica eficiente, que dá ao
paciente suporte para a cirurgia e o recebe em caso de perda do enxerto (ALVARES,
2013).
43
3. REFERENCIAL TEÓRICO
Buscando a compreensão dos aspectos vividos no processo de transição saúde-
doença do adulto jovem com Insuficiência Renal Crônica em hemodiálise, adotou-se
para este estudo o Modelo Adaptativo proposto por Callista Roy. Esta teoria de
enfermagem elucida o processo de adaptação de uma pessoa (indivíduo ou comunidade)
à uma determinada situação de modo que a enfermagem possa atuar na promoção de
uma melhor resposta adaptativa.
Aspectos adaptativos da Teoria da Adaptação de Sister Callista Roy
Sister Callista Roy, membro da Congregação de Irmãs de Saint Joseph de
Carondelet, nasceu em 14 de outubro de 1939, em Los Angeles, Califórnia. Em 1963,
recebeu o título de Bacharel de Artes na Enfermagem, pela Escola de Mount SaintMary,
em Los Angeles e, em 1966, o título de Mestre de Ciências na Enfermagem pela
Universidade da Califórnia, Los Angeles. Após concluir o curso de Enfermagem,
estudou Sociologia e recebeu, em 1973, o título de Mestre em Sociologia e, em 1977, o
de Doutora em Sociologia, pela mesma Universidade (ROY, 2001).
A formação da base dos pressupostos científicos do seu modelo é atribuída por
Roy aos trabalhos de von Bertalanffy sobre a teoria geral de sistemas e de Harry Helson
sobre a teoria da adaptação. Inspirou-se ainda, em Dorothy Johnson, como motivação
para desenvolver suas concepções, sendo que os pressupostos filosóficos provêm do
humanismo (ROY, 2001).
A Teoria de Roy permite reconhecer que as pessoas, mediante estímulos, podem
desencadear respostas, ora positivas ora negativas, em situações estressantes. Cabe,
portanto, ao enfermeiro implementar ações de cuidado que favoreçam respostas
adaptativas e assim contribuir para adesão ao tratamento e melhor qualidade de vida dos
clientes (MOURA, 2013).
Roy (2001, p. 16) define nível de adaptação como um ponto de mudança que
representa a capacidade da pessoa em responder positivamente em uma determinada
situação. As respostas adaptáveis são aquelas que promovem a integridade em termos
de objetivos do sistema humano (sobrevivência, crescimento, reprodução e domínio) e o
comportamento é o conjunto de ações internas ou externas e reações em circunstâncias
44
específica. As respostas ineficazes, por sua vez, são respostas que não contribuem para a
integridade em termos de objetivos do sistema humano.
Roy (2001, p. 19) salienta os elementos essenciais de seu modelo de adaptação:
1. A pessoa que é receptora do cuidado de enfermagem;
2. O ambiente;
3. A saúde;
4. A enfermagem.
A pessoa
É o ser cuidado, que pode ser a família, a comunidade ou a sociedade, sendo que
cada um é considerado pelo enfermeiro como um sistema adaptativo holístico. Como
sistemas vivos, as pessoas estão em constante interação com seu ambiente, em que
ocorre uma troca de informações, matéria e energia (MEDEIROS et al, 2015).
O termo adaptável é um conceito integral nos pressupostos científicos
subjacentes ao modelo e significa que o sistema humano tem a capacidade de se ajustar,
efetivamente, às mudanças no meio ambiente e, por sua vez, afeta o meio ambiente
(ROY, 2001).
Sistema Humano
Respostas da
pessoa,
comportamento; é
uma função dos
estímulos de
entrada e do nível
de individual de
adaptação.
• Mecanismo regulador
(respostas fisiológicas);
• Mecanismo cognitor
(sentimentos e mobilizações
emocionais).
Entrada
Processos de
resposta e controle
Estímulos:
Externos –
meio ambiente;
Internos – eu.
Saída
45
Roy (2001, p. 21) realça que a pessoa é um sistema adaptável que é afetado pelo
mundo à sua volta e no seu interior. No sentido mais amplo, este mundo é chamado de
meio ambiente. Neste modelo de adaptação, o meio ambiente é mais especificamente
conhecido como estímulos: focais, contextuais e residuais. É a junção deste estímulos
que cria o nível de adaptação, a pessoa cria uma resposta, que pode ser adaptável ou
ineficaz.
O estímulo focal é o estímulo interno ou externo que mais imediamente confronta
a pessoa; o objeto ou acontecimento que atrai a atenção de alguém. Estímulos
contextuais são todos os outros estímulos presentes na situação que contribuem para o
efeito do estímulo focal, ou seja, são fatores ambientais que se apresentam à pessoa, a
partir do interior ou exterior, mas que não são o centro da atenção. Os estímulos
contextuais influenciam na forma como a pessoa lida com o estímulo focal. Por fim, os
estímulos residuais são fatores ambientais dentro e fora da pessoa, cujos efeitos na
situação atual não são centrais. A pessoa pode não ter consciência da influência destes
fatores, ou poderá não ser claro para o observador que eles estão surtindo efeito (ROY,
2001).
O nível de estímulos e adaptação serve como uma entrada para a pessoa enquanto
sistema adaptável. Depois de processar esta entrada através dos mecanismos de controle
a pessoa cria uma resposta. O Modelo de Adaptação de Roy sugere uma forma
particular de ver estas respostas. No âmbito do modelo, as respostas não estão limitadas
aos problemas, mas, pelo contrário, o modelo integra todas as respostas do sistema
adaptável. Estas respostas são chamadas de comportamento (ROY, 2001).
Em seu modelo adaptativo, Roy (2001, p. 28) esclarece que os comportamentos
que resultam do mecanismo regulador e cognitivo podem ser observados em quatro
categorias ou modos adaptáveis:
- Modo adaptativo fisiológico – respostas físicas aos estímulos do ambiente que
envolvem, segundo Roy, cinco necessidades básicas: oxigenação, nutrição, eliminação e
equilíbrio entre atividade e repouso. A enfermeira se depara, muitas vezes, com pessoas
durante o tratamento de uma doença, uma consideração importante relativa à este modo
adaptativo é a presença da fisiopatologia da doença.
- Modo do autoconceito – aspectos sociais e psicológicos da pessoa. Está diretamente
relacionado à integridade psíquica da pessoa. É composto de crenças e sentimentos que
uma pessoa tem de si própria, seja em relação ao seu aspecto físico ou emocional. O
modo do autoconceito possui dois componentes: o eu físico, incluindo a sensação do
46
corpo e a imagem do corpo e o eu pessoal que engloba a autoconsciência, o auto-ideal,o
eu moral, ético e espiritual.
- Modo de função do papel – incide sobre os papéis que a pessoa ocupa na sociedade.
Está diretamente relacionado à integridade social, ou seja, a necessidade de saber quem
se é em relação aos outros, para que se possa agir. Os papéis podem ser primários,
secundários ou terciários.
Primário – determina a maioria dos comportamentos de uma pessoa durante um
determinado período da vida e está ligado a idade, sexo e a fase de desenvolvimento.
Por exemplo, um homem jovem de 20 anos.
Secundários – são aqueles que uma pessoa assume para poder realizar as tarefas
associadas com a fase de desenvolvimento e o papel primário, e requerem o
desempenho de um papel específico. Por exemplo, um homem jovem de 20 anos que
assume o papel de universitário.
Terciários – estão relacionados aos secundários em que a pessoa preenche
atividades relacionadas ao papel. São atividades temporárias eleitas pelo livremente
indivíduo, como clubes e que, por vezes, têm que ser alterados quando a pessoa é
confrontada por circunstâncias especiais. Por exemplo, um homem jovem de 20 anos,
universitário, em tratamento hemodialítico.
- Modo da interdependência – é onde as necessidades afetivas são preenchidas,
identificando os padrões de valor humano, afeição, amor, respeito e afirmação, em um
processo chamado adequação emocional.
O ambiente
“Todas as condições, circunstâncias e influências que circundam e afetam o
desenvolvimento e o comportamento de pessoas e grupos” (ROY, 2001).
O ambiente é o segundo maior conceito principal do modelo de enfermagem e é
entendido como o mundo interior e exterior da pessoa. Está constantemente em
mudança e apresenta novos desafios (ROY, 2001).
47
Ambiente
De acordo com Roy (2001, p. 52), as mudanças no cenário ambiental podem ter
grande efeito no estado de adaptação da pessoa. Estas mudanças tendem a afetar os
sentidos do indivíduo e incluem estímulos como as mudanças de temperatura, os
diferentes níveis de barulho, ou uma dieta anormal. A presença de pessoas estranhas, ou
a ausência de pessoas conhecidas, pode constituir uma parte da mudança ambiental.
Igualmente relacionados com o cenário ambiental estão as drogas, o álcool e o tabaco,
cuja utilização tem um efeito distinto no ambiente interno da pessoa.
A saúde
Roy define saúde como “um estado e um processo de ser e de tornar-se uma
pessoa total e integrada” (ROY, 2001). Diante disto, cabe ao enfermeiro promover a
saúde da pessoa oportunizando respostas adaptativas dos indivíduos em relação ao seu
tratamento.
A enfermagem
O objetivo da enfermagem é contribuir para o objetivo global dos cuidados de
saúde, isto é, para promover a saúde dos indivíduos e da sociedade. Cabe a Enfermagem
a promoção de respostas adaptativas em relação aos quatro modos adaptativos:
fisiológico, autoconceito, função do papel e interdenpendência (ROY, 2001).
A capacidade de enfrentamento varia com o estado da pessoa em ocasiões
diferentes. O cuidado de enfermagem é delineado como aquele que promove as
respostas adaptativas em situações de saúde e de doença. São ações que visam controlar
os estímulos focais, contextuais ou residuais que estão sobre uma pessoa. O enfermeiro
age preparando a pessoa para as mudanças antecipadas através do fortalecimento dos
mecanismos de enfrentamento regulador e cognitivo. As ações de enfermagem
sugeridas por este modelo incluem a abordagem visando à manutenção da resposta
adaptativa que sustenta os esforços da pessoa para o uso criativo de seus mecanismos de
enfrentamento (BRANDALIZE, 2011).
Estímulos Internos Estímulos externos
48
Desta forma, o objetivo da enfermagem é a promoção da adaptação nos quatro
modos, contribuindo, através disso, para a saúde da pessoa, qualidade de vida e morte
com dignidade (ROY, 2001).
49
4. METODOLOGIA
O presente estudo baseou-se nos fundamentos da pesquisa qualitativa, onde “a
pesquisa qualitativa surge diante da impossibilidade de investigar e compreender por
meio de dados estatísticos alguns fenômenos voltados para a percepção, a intuição e a
subjetividade. Está direcionada para a investigação dos significados das relações
humanas, onde suas ações são influenciadas pelas emoções e/ou sentimentos aflorados
diante das situações vivenciadas no dia-a-dia” (MINAYO, 2010).
“Muitos autores entendem a pesquisa qualitativa com uma ‘expressão
genérica’. Isto significa, por um lado, que ela compreende atividades
de investigação que podem ser denominadas específicas. E, por outro
lado, que elas podem ser caracterizadas por traços comuns”
(Triviños, 1987. p. 120).
O método empregado foi a pesquisa-cuidado. Esta, segundo Zagonel e Neves
(2010, p. 75), por estar alicerçada na subjetividade humana e ter ênfase no cuidado,
possibilita uma aproximação entre o ser pesquisador e o ser pesquisado, em um
encontro genuíno de cuidado como presença, articulando a teoria, a pesquisa e a prática.
A pesquisa-cuidado busca a conexão entre método e cuidado, não oferecendo ao
método o foco central da interação, mas ao sujeito pesquisado em sua total essência; é
uma arte que não se restringe apenas ao seguimento de passos sistemáticos
estabelecidos em uma determinada metodologia (BRANDALIZE, 2011). Para realizar a
pesquisa-cuidado o enfermeiro, ser pesquisador, precisa estabelecer uma relação de
cuidado, sem a qual os dados não emergem de forma autêntica (PONTE, 2014).
De acordo com Maas (2010, p. 42), a pesquisa-cuidado percorre etapas as quais
são efetivadas à medida que se processa o encontro entre pesquisador-cuidador e ser
pesquisado-cuidado em um movimento de entrelaçamento em que as etapas se sucedem
em um continuum de apreensão. Desta forma, descreve-se a seguir as etapas da
pesquisa-cuidado.
1. Aproximação com o objeto de estudo – nesta fase o pesquisador-cuidador
define a metodologia a ser empregada. É fundamental que a revisão de literatura esteja
configurada, planejada, o que auxilia a delimitar o objeto do estudo e oferece segurança
50
ao pesquisador para certificar-se de seus propósitos e favorece encontrar as lacunas do
conhecimento na área ou tema que está sendo investigado.
2. Encontro com o ser pesquisado-cuidado – nesta etapa é definido o local onde
ser realizará o estudo, os sujeitos que comporão a amostra, a opção de técnica de coleta
de informações e o delineamento dos princípios éticos.
3. Estabelecimento das conexões de pesquisa, teoria e prática – é o momento de
interação entre o ser pesquisador-cuidador e o ser pesquisado-cuidado, onde este último
expressa verbalmente ou em expressões não-verbais suas necessidades, que devem ser
captadas pelo pesquisador-cuidador de forma a traçar a estratégia de cuidados que será
adotada. O cuidado pode se estabelecer de diferentes formas, ouvindo, olhando, estando
presente, tocando, respeitando comportamentos e atitudes, estabelecendo
relacionamento de confiança, indicando caminhos, facilitando o enfrentamento de
situações novas e difíceis (ZAGONEL, 2010).
4. Afastamento de ser pesquisador-cuidador e ser pesquisado-cuidado – fase que
exige sensibilidade de ambos para indicar o término do encontro, considerando sua
finalidade. O término dos encontros deve ser trabalhado durante toda a trajetória da
interação, para que, tão logo possa acontecer, se inicie a fase posterior da pesquisa.
5. Análise do apreendido – é a fase de compreensão dos dados, interpretando o
significado das respostas obtidas, tendo como objetivo buscar significados à vivência de
determinado fenômeno.
Segundo Zagonel (2010, p. 77),
O processo de cuidar e o processo de pesquisar andam juntos, pois ao
mesmo tempo em que se desenvolvem as etapas sistematizadas e
organizadas do processo de cuidar em enfermagem (conhecer o
cliente, detectar problemas, implementar medidas de cuidado e
avaliar) se seguem rigorosamente os passos do método de pesquisa
escolhido.
A pesquisa envolveu a participação de seres humanos, assim as exigências
estabelecidas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde foram atendidas,
tendo sido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro, da
Universidade Federal Fluminense, tendo sido aprovada por meio de Parecer
Consubstanciado de n. 1.118.390, em 22/06/2015.
51
Devido a atuação da autora como enfermeira supervisora em hemodiálise em
uma unidade satélite de tratamento hemodialítico ambulatorial localizada no município
de Araruama, a pesquisa foi realizada na referida unidade, bem como, em uma outra
unidade, localizada no município de Itaboraí, ambas no estado do Rio de Janeiro.
Optou-se por unidades pertencentes a uma mesma empresa para garantir a uniformidade
de processos de tratamento. A coleta de dados apenas foi iniciada após aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade
Federal Fluminense.
Foram adotados como participantes da pesquisa oito clientes de ambos os sexos,
independente da patologia de base apresentada, que se enquadraram nos seguintes
critérios de inclusão: 1. ser portador de insuficiência renal crônica; 2. estar em
tratamento hemodialítico há no mínimo três meses; 3. ter entre 18 e 24 anos de idade; 4.
não ter sido submetido a transplante renal no passado; 5. aceitar participar da pesquisa,
como voluntário, mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
6. Ter condições cognitivas para a compreensão da pesquisa.
Foi considerado como único critério de exclusão: 1. ter iniciado em programa de
hemodiálise após acompanhamento ambulatorial para tratamento conservador de
insuficiência renal crônica.
Os dados foram coletados no período entre outubro/2015 e julho/2016, por meio
de entrevista semi-estruturada, baseada em um roteiro elaborado pela autora. Segundo
Marconi e Lakatos (2015, p. 80), a entrevista “é um encontro entre duas pessoas, a fim
de que uma delas obtenha informações a respeito de um determinado assunto, mediante
uma conversação de natureza profissional”.
No roteiro da entrevista semi-estruturada elaborado pela autora constaram seis
questões relativas à identificação do sujeito da pesquisa, as quais englobam:
pseudônimo, idade, gênero, religião, escolaridade e profissão. No bloco seguinte, o
entrevistado respondeu a quatro questões relativas aos dados do tratamento, são eles:
tempo em programa de hemodiálise, frequência do tratamento, duração de cada sessão e
acesso vascular utilizado no momento. No terceiro e último bloco, oito questões tratam
dos enfrentamentos dos sujeitos da pesquisa diante do diagnóstico de insuficiência renal
crônica terminal e tratamento hemodialítico.
As entrevistas foram realizadas na unidade satélite onde o entrevistado é
submetido ao tratamento, em locais onde houvessem condições de guardar a
confidencialidade do entrevistado, que escolheu seu pseudônimo tomando como
52
referência um personagem de desenho animado, e das informações fornecidas, antes ou
depois da sessão de hemodiálise conforme foi acordado com o mesmo, tendo durado em
torno de 25 minutos. A fala do entrevistado foi registrada por meio de gravador de voz e
posteriormente transcrita pelo pesquisador para análise. Ao iniciar o encontro, o sujeito
da pesquisa foi informado sobre a pesquisa e assinou, sendo essa a sua vontade, o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, podendo o mesmo se retirar da pesquisa a
qualquer momento, mesmo depois da entrevista.
Na unidade satélite localizada no município de Itaboraí, foram entrevistados
cinco clientes que se enquandraram nos critérios de inclusão de um total de 235 clientes
em programa regular de hemodiálise, destes 47 clientes de uma unidade satélite
interditada temporariamente em um município vizinho. Nesta unidade três clientes se
recusaram a participar da pesquisa. Na unidade satélite localizada no município de
Araruama, foram entrevistados três clientes que se enquadraram nos critérios de
inclusão do total de 148 pacientes em programa regular de hemodiálise no momento das
visitas.
A análise dos dados foi feita por meio da técnica de Análise de Temática-
Categorial de Conteúdo que, segundo Bardin (2011, p. 73) é um conjunto de técnicas de
análise das comunicações, visando, por procedimentos sistemáticos e objetos de
descrição do conteúdo das mensagens, obter indicadores que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção/recepção das mensagens.
O primeiro momento da Análise de Conteúdo (AC) refere-se à pré-análise,
quando são definidos os documentos e protocolos a serem analisados, as hipóteses e os
objetivos delineados e os indicadores de critério de análise que serão utilizados. O
segundo momento, chamado de codificação, reporta-se à transformação do dado bruto
em estrutura traduzida de manifestação do dado. Nessa etapa, a AC vale-se de três
índices para a organização da análise; são eles: recorte, agregação e enumeração. No
recorte, são definidas as unidades de análise como, por exemplo, os recortes semânticos
(temas) ou os linguísticos (palavras/frases). Em seguida, a agregação determina qual a
natureza das unidades de registro que foram aglomeradas em torno de categorias
distintas. Por fim, a regra de enumeração indica o tipo de gradiente e aritmética aplicado
aos referentes do material analisado (CASTRO, 2011).
O orçamento para a realização da pesquisa, que terá financiamento próprio por
parte do pesquisador, prevê custos com insumos de escritório (para impressão do roteiro
de entrevista, transcrição das falas e demais atividades) e deslocamento do pesquisador
53
até as unidades satélites de hemodiálise onde serão coletados os dados, o que totaliza
um valor de R$ 150,00 (cento e cinquenta reais).
O risco associado a pesquisa proposta é que, diante da exposição da sua relação
com o diagnóstico e tratamento, o sujeito da pesquisa apresente sensações e sentimentos
que intensifiquem seu comportamento não-adaptativo, ainda que, mesmo tendo sido
esclarecido a respeito da pesquisa e assinado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido o mesmo possa se retirar da pesquisa a qualquer momento. Caso a situação
descrita ocorra, o participante será orientado a buscar o serviço de psicologia da unidade
de tratamento.
54
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A caracterização dos participantes foi constituída por oito clientes de um total de
onze clientes que atendiam aos critérios de inclusão/exclusão, sendo que três deles se
negaram a participar da pesquisa. Dos oito que compuseram a amostra, seis eram
homens e duas mulheres.
Tabela 2: Informações sociodemográficas dos jovens hemodialisados nos municípios
de Araruama e Itaboraí, RJ, Brasil, 2015-2016.
% Anos
Média de idade --- 20,8
Sexo Masculino 75 ---
Feminino 25 ---
Não frequentam escola 62,5 ---
Residem com os
progenitores/cuidadores
62,5 ---
Possuem religião 75 ---
Média de tempo em hemodiálise --- 4,8
Acesso venoso no momento da pesquisa Fístula arterio-
venosa
87,5 ---
Cateter venoso
central
12,5 ---
Dos pacientes incluídos nenhum completou o ensino fundamental e não
desenvolve atividade laboral. Com relação aos dados de programa de hemodiálise, o
tempo em programa variou de 6 a 84 meses, sendo a média de 57,75 meses.
Nos depoimentos ficou evidenciado que eles descobriram a doença renal a partir
do surgimento de sintomas intensos e repentinos, tendo iniciado em hemodiálise de
urgência após o choque emocional do diagnóstico de Doença Renal Crônica Terminal.
Em sua Teoria Adaptativa, Roy (2001, p. 25) sugere uma forma particular de ver
as respostas apresentadas mediante os estímulos. No âmbito do modelo, as respostas não
estão limitadas aos problemas, mas, pelo contrário, o modelo integra todas as respostas
do sistema adaptável. Portanto, agrega os enfrentamentos descritos como problemas
55
adaptativos com os enfrentamentos descritos como adaptação positiva. Os problemas
adaptativos são respostas ineficazes, que não promovem a integridade nem sequer
contribuem para os objetivos da adaptação. A adaptação positiva é um conjunto de
respostas adaptáveis, que promovem a integridade da pessoa em termos de objetivos de
adaptação: sobrevivência, crescimento, reprodução e domínio.
O que foi constatado neste estudo é que o mesmo cliente pode apresentar as duas
categorias de enfrentamento, porém os problemas adaptativos predominam no cotidiano
do jovem adulto submetido regularmente a hemodiálise.
Depois de uma primeira leitura das entrevistas a analisar, pretendeu-se codificar
(salientar, classificar, agregar e categorizar) trechos das entrevistas transcritas, que
passamos a apresentar em forma de tabela.
Na coluna Unidade de Registo encontram-se os fragmentos de texto que se
tomam por indicativo de uma característica (aqui, sub-categoria e categoria). Por fim, na
coluna Unidade de Contexto encontram-se os fragmentos do texto que englobam a
unidade de registo e que, assim sendo, contextualizam a respetiva unidade de registo no
decurso das entrevistas.
Tabela 2: Categorização temática das entrevistas
Categoria Modo
Adaptativo
N
citações
Sub-categoria Unidade de
Registro
Unidade de Contexto
Problemas
Adaptati-
vos
Modo
Adaptativo
Fisiológico
e Modo
Adaptativo
do
Impacto de um
diagnóstico
desconhecido
Medo do
desconhecido
Eu nem fazia idéia do
que era isso, achei uma
palavra até difícil, mas
eu estava muito mal e o
médico disse que só
tinha esse jeito então eu
chorei muito!!!
Autoconcei-
to
Medo da
morte
8
Impacto de um
diagnóstico
conhecido
Imaginar-se na
mesma
situação de
alguém que viu
sofrer
Fiquei morrendo de
medo porque meu primo
já fazia hemodiálise e
ele passa muito mal, e
passa até hoje!
56
Perceber-se
como um
indivíduo
doente
Sentimento de
morte
iminente.
Desde o primeiro dia
não entendi muita coisa,
mas o médico falou
‘terminal’ e isso me deu
muito medo.
Problemas
Adaptati-
vos
Modo
Adaptativo
da Função
de Papel
Incompatibilida
de de horários
Tratamento,
trabalho e
estudo em
horário
simultâneos
Dizem que para me
trocarem tem que mexer
com outro paciente e
que eu tenho que trocar
o horário da escola,
mas lá não tem vaga de
manhã na minha série.
Trabalho e
estudo
6
Condições
clínicas
Intercorrências
pós-HD que
dificultam
atividades
laborais e
educativas
Eu faltava quando não
estava me sentindo bem
depois da diálise e meu
patrão sempre
reclamava.
Autoestima x
frustração
Não trabalhar
significa
sentimento de
frustração,
inutilidade e
depressão.
Se eu pudesse trabalhar
não ia ter tempo de
pensar as besteiras que
às vezes penso.
Problemas
Adaptati-
vos
Modo
Fisiológico
Restrição
hídrica
Controle
hídrico rígido
Beber? A gente nem
pode beber nada! Na
verdade nem comer! É
complicado porque tudo
tem líquido entendeu?
Dieta 8
Atuação da
equipe de
Orientação
quanto ao
Elas (equipe de
enfermagem) ficam
regulando o quanto a
57
enfermagem ganho
interdialítico
gente bebe. Tem que se
pesar todo dia.
Problemas
Adaptati-
vos
Modo
Fisiológico
Punção de FAV
Emprego da
FAV a cada
nova sessão de
HD.
O problema da fístula é
que tem que furar toda
vez.
Dor
8
Complicações
da FAV
Síndrome do
roubo e
hematoma.
Quando a fístula é nova
dói mais para botar a
agulha e tem mais risco
de fazer hematoma, aí
que dói mesmo.
Complicações
intradialíticas
Cãimbras E as cãimbras? Não dá
para explicar!
Adapta-
ção
Positiva
Modo da
Interdepen-
dência
Fé e
Religiosi-
dade
4
Deus como
fonte de força
A fé é
promotora de
adaptação
positiva
Peço a Deus para me
dar forças, porque têm
dias que a gente fica
cansado disso tudo
aqui, mas depois passa.
Só por Deus mesmo!
Adapta-
ção
Positiva
Modo da
Interdepen-
dência
Apoio
familiar
5
Família como
agente de
proteção e
cuidado
Círculo
familiar como
porto seguro
Nem sei como seria se
não fosse minha família.
Até minha avó veio para
minha casa no início.
Adapta-
ção
Positiva
Modo da
Interdepen-
dência
Vínculo
cliente –
6
Confiança na
equipe de
enfermagem
Enfermagem
como
promotora de
cuidados na
unidade de
A equipe é igual mãe
né?! O papel deles é
puxar nossa orelha
porque bebemos líquido
demais, brigar porque
faltamos uma sessão de
58
enferma-
gem
tratamento diálise, porque não
trouxemos o remédio.
Considerando as cinco etapas do método de pesquisa-cuidado, foram realizados
recortes semânticos dos discursos dos sujeitos da pesquisa, de onde extraiu-se, a partir
da repetição de idéias, duas categorias temáticas, sendo problemas adaptativos,
composta por: medo da morte, trabalho/estudo, dieta, dor. A segunda categoria é a
adaptação positiva, onde elencamos os seguintes aspectos: fé e religiosidade, apoio
familiar, vínculo cliente/enfermagem. A partir da análise temático-categorial, as
categorias foram classificadas de acordo com os modos adaptativos propostos por Roy
(modo fisiológico, modo do autoconceito, modo de função do papel e modo da
interdependência) de maneira a facilitar o entendimento e a identificação das respostas
adaptativas (positiva ou não) dos sujeitos desta pesquisa. A partir da compreensão
destas respostas, e equipe de enfermagem poderá moldar seu planejamento de cuidados
a fim de auxiliar na busca por melhorias.
Deve-se reconhecer que o completo bem-estar físico, mental e social, a
compreensão comum da otimização da saúde não é possível para todas as pessoas. Cabe
à enfermagem promover a adaptação em situações de saúde e doença. Os
comportamentos ineficazes constituem uma preocupação, na medida em que o objetivo
da enfermagem é promover a integração, auxiliando o cliente a tornar seus
comportamentos ineficazes em comportamentos adaptáveis, que devem ser mantidos
(ROY, 2001).
A primeira etapa da pesquisa-cuidado se dá com a aproximação com o objeto de
estudo, neste caso, o cuidado ao adulto jovem hemodialisado e seus enfrentamentos no
processo saúde-doença. Durante esta etapa foi possível analisar o meio ambiente e os
estímulos externos que poderiam estar atuando na adaptação dos sujeitos da pesquisa.
Nas duas etapas consecutivas, encontro com o ser pesquisado-cuidado e
estabelecimento de conexões de pesquisa, teoria e prática, se deu a coleta dos dados,
discursos dos sujeitos, base para a extração das categorias construídas a partir da
repetição de idéias nos diferentes discursos.
A seguir houve o afastamento do ser pesquisador-cuidador e do ser pesquisado-
cuidado e a análise do apreendido, cumprindo assim cada etapa proposta pelo método.
59
Diagrama 1: Categorias temáticas extraídas dos discursos
Categorias Temáticas
Adaptação Positiva Problemas adaptativos
1. Medo da morte.
2. Trabalho/estudo.
3. Dieta.
4. Dor
1. Fé e religiosidade.
2. Apoio familiar.
3. Vínculo cliente/enfermagem.
Modo Fisiológico
Modo do autoconceito
Modo da função de papel
Modo da interdependência
- Modo adaptativo Fisiológico
Respostas físicas
- Modo do autoconceito
Aspectos sociais
e psicológicos
- Modo da função de papel
Papéis sociais
- Modo da interdependência
Necessidades afetivas
Integridade Física
Integridade Psíquica
Integridade Social
Fonte: CARDOSO, 2016.
60
A partir deste ponto, cada categoria deve ser analisada cuidadosamente e
isoladamente para que seja possível a compreensão dos comportamentos adaptativos e o
cuidado de enfermagem.
CATEGORIA: PROBLEMAS ADAPTATIVOS
Medo da morte
A hemodiálise é representada com base em sentimentos ambíguos de amor e
ódio por pessoas que precisam deste tratamento para sobreviver, uma vez que se trata de
uma terapêutica que lhes assegura a vida, mas torna-as dependentes da tecnologia. Por
causa disso, identifica-se, entre os elementos simbólicos atribuídos à hemodiálise, um
binômio que expressa a relação ambivalente de vida e morte, presente em seu cotidiano
(COSTA, 2014).
Ao receber o diagnóstico de Doença Renal Crônica Terminal e a informação que
dependerão de uma terapia de substituição renal o cliente se sente invadido por um
sentimento de insegurança. A hemodiálise é a terapia adotada para os casos de urgência,
como ocorreu com os sujeitos deste estudo. A insegurança se torna presente tanto pelo
desconhecimento do tratamento proposto.
Tive muito medo quando o médico me falou (que teria que iniciar a
hemodiálise). Eu nem nunca tinha ouvido falar e ele me disse que teria que
botar um cateter no pescoço e ir para a máquina naquele dia mesmo. (Super
man).
Eu nem fazia idéia do que era isso, achei uma palavra até difícil, mas eu
estava muito mal e o médico disse que só tinha esse jeito então eu chorei
muito!!! Muito mesmo!! Botei o cateter e fui para a máquina chorando! Eu tinha
medo de morrer na máquina, mas saí mais tranquila. (Senhora Incrível).
Tive muito medo de fazer hemodiálise, o médico não falou pra mim,
falou pra minha mãe e ela que me contou e ainda chorando! Então coisa boa
não era né?! Na verdade naquele dia eu só fiz porque minha mãe não deixou eu
ir embora do hospital, porque eu queria ir! Fui pra máquina apavorado de
medo de morrer! (Homem Aranha).
Situação oposta também foi constatada quando alguns clientes relataram terem
se sentido inseguros com relação ao tratamento justamente por conhecê-lo através da
experiência vivida por alguém próximo.
61
Fiquei morrendo de medo porque meu primo já fazia hemodiálise e ele
passa muito mal, e passa até hoje! Então quando eu via ele passando mal eu
pensava que se fosse eu não aguentaria, aí vem o médico e diz que eu tenho que
fazer também?! Eu fui embora! Mas voltei três dias depois de cadeiras de rodas
porque era impossível respirar. Aí não teve jeito né?! (Batman).
Desde o primeiro dia não entendi muita coisa, mas o médico falou
‘terminal’ e isso me deu muito medo. Também porque lembrei de um vizinho de
quando eu era pequeno que fazia diálise e quando ele saia da van lá na rua
sempre era carregado porque não conseguia nem andar direito. (Thor).
O medo da morte está diretamente relacionado ao surgimento de sintomas
decorrentes da DRCT e também a um tratamento permanente e invasivo. Portanto, esta
categoria está ligada ao modo adaptativo fisiológico, uma vez que as cinco necessidades
básicas preconizadas por Roy (oxigenação, nutrição, eliminação e equilíbrio entre
atividade e repouso) encontram-se alteradas no quadro clínico do paciente.
No modo fisiológico descrito no Modelo de Adaptação de Roy está associado à
forma como a pessoa responde fisicamente aos estímulos provenientes do ambiente. O
comportamento neste modo é uma manifestação da atividade fisiológica de todas as
células, tecidos, órgãos e sistemas que compreendem o corpo humano (ROY, 2001).
O modo do autoconceito também é observado. O cliente passa a ver a si próprio
como alguém doente, necessitado de cuidados e limitado pela doença e pelo tratamento.
O que pode ou não mudar a medida que os sintomas são amenizados pela terapia.
A necessidade básica que está subjacente ao modo do autoconceito foi
identificado como integridade psíquica, ou seja, a necessidade de saber quem se é para
que se possa existir com um sentido. A percepção do eu tem um papel importante em
tudo que a pessoa faz. O modo do autoconceito é uma manifestação do comportamento
e nível de adaptação relativo às crenças e sentimentos das pessoas sobre si próprias
(ROY, 2001).
No início eu me via com um doente que morreria logo. Com o passar do
tempo fui me acostumando e percebendo que se eu fizesse tudo direitinho
poderia ter uma vida melhor... Normal não né?! Mas melhor sim! (Senhora
Incrível)
Considerando os elementos propostos no Modelo Adaptativo de Roy, que são a
pessoa, o ambiente, a saúde e a enfermagem, o que se observa no contexto do medo da
morte é a saúde em situação de descompensação devido a IRC. O medo da morte é uma
62
resposta do mecanismo cognitivo (sentimentos e mobilizações emocionais) do cliente
para estímulos internos (sintomas da doença) e externos (o diagnóstico, a modalidade de
tratamento, o ambiente onde o tratamento é desenvolvido). Sentir-se doente promove no
cliente a sensação de morte iminente.
CATEGORIA: PROBLEMAS ADAPTATIVOS
Trabalho/estudo
O trabalho para o cidadão representa um importante marco de sua existência,
possibilitando sua autorelação profissional, bem como a autonomia financeira para a
sustentação da instituição familiar, sobretudo para os adultos. Assim sendo, sobreleva-
se que a DRCT e seu tratamento não caracterizam impedimento direto e absoluto ao
trabalho. Todavia, causam algumas limitações significativas às pessoas, muitas vezes
acarretando afastamentos e/ou aposentadorias precoces e indesejáveis (XAVIER, 2014).
Estar inserido no mercado de trabalho, sendo considerado pela sociedade como
cidadão ativo e repentinamente ter que lidar com um diagnóstico de doença crônica e
afastamento da sua ocupação pode ser traumático para o cliente. A atividade laboral
pode ser considerada como estímulo residual na situação de afastamento e como tal,
interfere diretamente no mecanismo cognitor do cliente, gerando como resposta
sentimentos de impotencialidade, inutilidade e depressão.
Os entrevistados apontaram uma dificuldade de conciliar trabalho e estudo com
as sessões de hemodiálise. A maioria deles (75%) manifestou vontade de trabalhar, e
também esta mesma maioria já abandonou os estudos. O trabalho é visto não apenas
como fonte de renda, mas como uma forma de, perante a sociedade, não transparecer
impotência devido a patologia.
Neste contexto, a enfermagem (agente promotor do cuidado) deve tentar
minimizar as condições impeditivas para a atividade laboral, como por exemplo,
adequação de horários e dias de tratamento de acordo com o turno de trabalho, de modo
que o cliente (descrito como a pessoa no Modelo Adaptativo de Roy) esteja mais
confortável na adequação trabalho x tratamento e o ambiente contribua para a saúde do
mesmo.
Alguns estímulos internos, como sintomas pós-diálise como a hipotensão,
cãibras, náuseas e vômitos podem ser minimizados se o cliente seguir as orientações
sobre a ingestão de líquidos e alimentação, pois, na maioria das vezes, essas
complicações são decorrentes de uma ultrafiltração muito intensa para a remoção do
63
excesso de líquidos ingerido no intervalo dialítico. Estes sintomas são frequentemente
citados como impeditivos ou dificultadores das atividades laborais.
Eu já tentei trabalhar. Era recepcionista, mas não deu certo. Eu faltava
quando não estava me sentindo bem depois da diálise e meu patrão sempre
reclamava, até que disse que tentou me ajudar, mas não dava mais. Não é só
pelo dinheiro sabe? É para me sentir útil! (Senhora Incrível)
Eu comecei um lava-jato porque conseguir emprego de carteira assinada
não dá. Quem vai contratar alguém que está sempre tendo problemas de saúde?
Só que não me mudaram para segundas, quartas e sextas (turno da diálise) e eu
faltava sábado porque era o dia que mais dava movimento. Fiquei internado
duas vezes e parei. (Robin)
Os clientes que possuem vínculo com trabalho são, geralmente, mais
independentes e possuem maior autoestima e autorrealização, e assim manifestam maior
satisfação com a convivência e suporte de amigos e familiares. Em contrapartida,
aqueles que não conseguem estabelecer e/ou manter um vínculo com trabalho tendem a
experimentar sensações de frustração, impotência e insatisfação com o tempo e apoio
que recebem de pessoas próximas (XAVIER, 2014).
Eu trabalhava na obra com meu pai, ajudava em casa. Mas quando
fiquei doente parei, parei até de ir à escola. Todo mundo lá ficava perguntando
muito e eu não queria responder aí não fui mais, já estava todo atrasado
mesmo. Só que agora como vou trabalhar? Não pode pegar peso (devido a
fístula arteriovenosa em membro superior direito)! (Homem de Ferro).
Clientes que não exercem atividade laboral apresentam mais sintomas de
depressão do que clientes que trabalham. O trabalho, quando gerador de sentido
existencial, tem estreita relação com o autoconceito e a autopercepção do papel social
(ANDRADE, 2015), como observado na fala a seguir.
Ahhh, às vezes eu choro. Imagina você novo ficar doente! Se eu pudesse
trabalhar não ia ter tempo de pensar as besteiras que às vezes penso. (Clover)
São fundamentais as ações que estimulem nas unidades de diálise a flexibilidade
dos horários de clientes que fazem hemodiálise, visando a permanência dessas pessoas
no mercado de trabalho para que seu papel profissional continue intacto na sociedade
(SANTOS, 2014).
64
Uma das ações mais recorrentes nas falas dos entrevistados foi a impossibilidade
de ajustar seus horários de diálise com horários escolares ou de trabalho, o que os
ajudaria a manter-se ativos e minimizaria os danos ao cotidianos já impostos pela
doença e tratamento.
Dizem que para me trocarem tem que mexer com outro paciente e que eu
tenho que trocar o horário da escola, mas lá não tem vaga de manhã na minha
série. Eu falto dois dias na semana, mas os professores já sabem. (Batman)
Quando uma pessoa, que sustenta a família, é acometida pela doença renal,
ocasiona interferência no trabalho, tendo que se afastar dele, alguns muitas vezes sem a
qualidade de segurado pela previdência social, e fica a mercê, tendo que ser sustentado
por familiares.
Segundo Beuter (2013, p. 3562), 60,7% dos clientes em HD recebem subsídio de
doença ou aposentadoria. Os doentes em HD têm dificuldade em manter sua ligação
com trabalho, devido ao tempo dedicado ao tratamento e as limitações físicas e clínicas.
Essas situações podem ocasionar a saída do mercado de trabalho e a aposentadoria.
Apesar da pouca idade, todos os entrevistados recebem subsídio de doença ou
aposentadoria. Quando menores de idade recebiam auxílio de uma Organização Não
Governamental que distribui cestas básicas às famílias de menores de idade que estão
em programa de diálise. Atualmente, a renda dos benefícios é a forma como podem
ajudar a família.
O Modo Adaptativo de Função do Papel está diretamente relacionado a esta
categoria. Principalmente no que tange os papéis secundários, estes clientes são ceifados
de atuarem na sociedade como estudantes e/ou mão de obra ativa no mercado de
trabalho. Cabe a enfermagem observar e buscar colaborar na devida relação entra
trabalho/escola x tratamento.
Considerando-se que as pessoas interagem em grupos e sociedades, a adaptação
social deve ser uma preocupação da enfermagem tanto quanto a adaptação psicológica e
fisiológica. Os problemas relativos ao papel social exercem efeitos sobre a capacidade
de adaptação e manutenção da saúde. Assim como, as experiências de saúde e doença
afetam o desempenho de um papel social. Roy (2001, p. 51) destaca, ainda, que fatores
como idade, sexo e hereditariedade influenciam o comportamento da pessoa,
especialmente no que diz respeito ao modo de função de papel na vida real.
65
CATEGORIA: PROBLEMAS ADAPTATIVOS
Dieta
Os pacientes com DRCT em programa regular de HD enfrentam um regime
terapêutico complexo e muitos deles têm dificuldade em gerir as restrições de líquidos e
da dieta, problema que está associado ao aumento do risco de mortalidade e ao
acréscimo de custos dos cuidados de saúde (CRISTÓVÃO, 2015).
Um dos grandes desafios para os pacientes em hemodiálise é seguir a dieta oral,
especialmente em razão das mudanças nos hábitos alimentares e do padrão
comportamental de cada um. Em muitos casos, é necessário restringir a ingestão de seus
alimentos favoritos, substituindo-os por outros, não tão agradáveis ao paladar (COSTA,
2014).
A dieta está diretamente relacionada aos sintomas das DRCT, ou seja, à
estímulos internos. Estes estímulos promovem respostas a partir tanto do mecanismo
regulador (que promove respostas fisiológicas) quanto ao mecanismo cognitor (que
promove respostas emocionais). A não adesão à dieta conduz o cliente a quadros de
hipertensão arterial, hipervolemia, hiperfosfatemia, hiperpotassemia, anemia, ou seja,
mesmo com a realização do tratamento hemodialítico, o quadro clínico permanece
descompensado. As respostas fisiológicas estão diretamente relacionadas à adesão ou
não à dieta recomendada. Porém, o que se observa é que as respostas promovidas pelo
sistema regulador são positivas quando há adesão à dieta e, nesta mesma situação, as
repostas promovidas pelo mecanismo cognitor são negativas. O cliente sente-se limitado
aos prazeres alimentares e, por vezes, relata ser este um dos piores aspectos
relacionados à DRCT.
A adesão á dieta está relacionado ao Modo Adaptativo Fisiológico proposto por
Roy, visto que uma das cinco necessidades básicas descritas nesse modo é a nutrição.
Roy (2001, p. 103) destaca a nutrição como uma série de processos através dos quais a
pessoa ingere e assimila o alimento necessário para a manutenção do funcionamento
orgânico, promoção do crescimento e substituição dos tecidos danificados. O nível de
nutrição de uma pessoa influencia todas as fases do metabolismo e desempenha um
papel primordial na saúde geral de todas as pessoas.
A dieta é um dos grandes desafios do cliente renal. Os sujeitos deste estudo
salientaram o quanto é difícil aderir e às recomendações principalmente no que tange
ingesta hídrica e de sódio.
66
Beber? A gente nem pode beber nada! Na verdade nem comer! É
complicado porque tudo tem líquido entendeu? Arroz, feijão, fruta, tudo tem
líquido e conta com o que a gente bebe também! E ainda não pode comer sal,
tem que evitar umas coisas que tem fósforo... (Homem Aranha)
O equilíbrio da água dentro do corpo está relacionado com a ingestão e saída. A
água é introduzida no corpo sob a forma de bebidas e comida úmida e é um produto do
metabolismo. A água é perdida através da excreção da urina e das fezes, suor e
respiração. O mecanismo na sede regula a ingestão e a saída é regulada pelos rins
(ROY, 2001). Portanto, o cliente portador de DRCT deve ter um controle rígido de
ingestão líquida, uma vez que o mecanismo de excreção deste só é eficaz durante o
tempo de sessão de hemodiálise, ou seja, quatro horas a cada dois dias. O acúmulo de
volume hídrico no organismo é comum em clientes não adaptados à dieta, levando a
hipervolemia, que à curto prazo pode ocasionar edema agudo de pulmão e à longo prazo
hipertrofia cardíaca.
Melhorar a adesão deverá ser um desafio permanente, visto que, quanto mais o
cliente aderir a dieta, ter ganho de peso interdialítico igual ou inferior a 5% do peso
seco, mantiver níveis de potássio e fósforo controlados, reduzirá as complicações da
doença e do tratamento, resultando em melhor expectativa e qualidade de vida
(BEUTER, 2013).
A hipervolemia é umas das complicações mais frequentes aos clientes não
adeptos da dieta. A medida que o volume hídrico circulante aumenta, as trocas gasosas
são dificultadas e um quadro de dispnéia se instala. Desta forma, uma outra necessidade
básica descrita no modo fisiológico é afetada, a oxigenação. Segundo Roy (2001, p. 90),
a oxigenação dos tecidos corporais é um requisito prioritário para a adaptação
fisiológica da pessoa.
O ganho interdialítico acima de 5% do peso seco (peso ideal) é um dos fatores
predisponentes para uma série e complicações transhemodiálise, como a hipotensão
arterial, náuseas, vômitos, devido a síndrome do desequilíbrio, ou seja, a extração de
volume hídrico elevado em curto intervalo de tempo.
Elas (equipe de enfermagem) ficam regulando o quanto a gente bebe.
Tem que se pesar todo dia. Mas nesse calorão, perto da praia, como que não
bebe nada? Eu bebo mesmo! Às vezes até bebo cerveja com os amigos, mas sei
que vou chegar aqui igual um balão e passo mal. (Super Man)
67
Algumas complicações como a hipotensão, caimbras, náuseas e vômitos podem
ser minimizados se o cliente seguir as orientações sobre a ingestão de líquidos e
alimentação, pois, na maioria das vezes, essas complicações são decorrentes de uma
ultrafiltração muito intensa para a remoção do excesso de líquidos ingerido no intervalo
dialítico.
Alguns clientes buscam maneira de se adaptarem de forma a não sofrerem com
as complicações do ganho de peso interdialítico, que normalmente são hipotensão,
náuseas, vômitos. Além disso, são orientados para os danos cardíacos provocados a
longo prazo pelo aumento do volume sanguíneo circulante.
A dieta é a parte ruim demais, tem partes ruins, mas essa é ruim demais.
Eu tenho uma garrafinha, encho de manhã e é ela que posso tomar o dia inteiro.
Mas aí não posso café, não posso sopa, não posso suco. Se tomar alguma coisa
tenho que ir lá e jogar um pouquinho da água da garrafinha fora. (Clover)
Eu chupo gelo, uma pedrinha por vez, aí a agua fica mais tempo na
boca. (Senhora Incrível)
Um dos papéis da equipe de enfermagem é atuar permanentemente na adesão ao
tratamento, o que inclui a dieta. Os entrevistados reconhecem a enfermagem como
atuante nesta função, porém alguns se queixam por julgarem que estão sendo
“invadidos” na autonomia do tratamento.
Eu sei que as enfermeiras tem que falar isso, mas fala uma vez que a
gente entende! Querer fazer já é outra estória! Elas explicam, a gente sabe que
faz mal, que não devemos fazer, mas eu escolho se faço ou não. É chato vir pra
cá e ficar recebendo bronca! (Super Man)
A não aderência ao regime dietético, que se reflete mais agudamente no excesso
de líquidos, interfere no equilíbrio hídrico do cliente, podendo causar desde edema
agudo de pulmão até a morte.
A adesão à dieta está inserida em um conjunto de fatores relacionados ao
autocuidado. Cristóvão (2015, p. 1155) define autocuidado como uma atividade
autoiniciada e realizada pelo indivíduo para manter a vida, a saúde e o bem-estar. O
apoio de enfermagem implica suprir as necessidades de saúde da pessoa que não é
capaz, não sabe, não pode, ou não deseja realizar os requisitos de autocuidado.
68
As restrições alimentar e hídrica são fundamentais para o sucesso do tratamento
e para o bem-estar do indivíduo, mas podem ser fonte de frustração por modificar
hábitos do cotidiano e impor diversas privações.
CATEGORIA: PROBLEMAS ADAPTATIVOS
Dor
A dor é mais do que um sintoma, é uma experiência ou sensação, que pode estar
associada à lesão real ou potencial nos tecidos, tem uma interpretação subjetiva e
pessoal e compreende aspectos sensitivos, afetivos, autonômicos e comportamentais. A
dor resulta em alterações biológicas, psicossociais e sofrimento, que se manifestam na
qualidade do sono, trabalho, deambulação, humor, concentração, relação familiar e
atividade sexual. Dessa forma, a dor também induz limitações físicas que comprometem
a execução de atividades diárias e repercutem negativamente na qualidade de vida
(MARQUES, 2016).
Nesse contexto, sabe-se que o paciente renal crônico refere sentir diferentes tipos
de dor, de intensidade e localização variáveis. Essa queixa associa-se a elevada
incidência de doença óssea, a perda progressiva de massa muscular, a incidência de
doenças crônicas debilitantes como o diabetes mellitus, a doenças neurológicas e a
obstruções vasculares. Ademais, durante a hemodiálise podem ocorrer intercorrências
relacionadas ao tratamento, que causam dor (SILVA, 2013).
A dor envolve a estimulação de certos receptores sensoriais e merece
consideração especial, devido ao fenômeno das pessoas que experimentam a dor ser
umas das áreas mais significativas na prática da enfermagem (ROY, 2001). A
enfermagem, como agente promotor do cuidado, deve estar atenta às condições que
promovam estímulos internos ou externos que levarão a dor. No âmbito do setor de
hemodiálise, este cuidado pode envolver estímulos ambientais, como a temperatura
ambiente, o calibre da agulha a ser utilizada, a prescrição médica de ultrafiltração; ou
estímulos internos, como a condição de acesso venoso a ser utilizado.
Quando eu sento naquela cadeira (poltrona de hemodiálise) já fico nervoso, só
de saber que as agulhas estão chegando. Chego suar! (Clover)
69
A dor é considerada um estímulo interno e focal, visto que, na situação em que
ocorre é o principal estímulo para promoção de respostas. Considerando o sistema
humano proposto no Modelo de Adaptação de Roy, a dor promove respostas tanto no
mecanismo regulador, como por exemplo, contração muscular, náuseas, vômitos; como
no mecanismo cognitor, como depressão, irritabilidade.
A dor é um fator importante e recorrente no cotidiano do cliente submetido a
hemodiálise. O acesso venoso permanente, a fístura arteriovenosa, deve ser puncionada,
no mínimo duas vezes, a cada sessão de hemodiálise, no entanto não é raro uma terceira
ou até mais punções. Também é a fístula a maior responsável pelas queixas de dor
mesmo nos momentos fora da sessão de hemodiálise, principalmente quando há
complicações como trombose ou hipofluxo para as extremidades. A dor é um fator
associado ao Modo Adaptativo Fisiológico.
A proteção é um importante fator relacionado ao modo fisiológico, sendo a
função principal da pele. A pele funciona como mecanismo de proteção para o corpo
humano, através do fornecimento de uma barreira física contra a infecção e matérias
estranhas (ROY, 2001, p.178). Para que seja possível a sessão de hemodiálise, é
necessário que a barreira física da pele seja rompida pelas agulhas, que abrem portas
entre o meio externo e a corrente sanguínea do paciente. Esse processo de punção
venosa, por agulha de grosso calibre, própria para fornecer fluxo adequado de sangue
para hemodiálise é descrito como fonte de dor intensa.
O problema da fístula é que tem que furar toda vez. E eu já criei até
problema com a enfermeira porque a gente se acostuma com uma pessoa
furando ela vai lá e troca. (Super Man)
Eu queria que inventassem uma coisa que não precisasse furar toda vez.
Dói muito! E ainda tem o risco de fazer hematoma e doer mais ainda! A fístula
dói desde sempre, desde quando faz até o dia que não for dialisar mais. (Clover)
Eu queria ter ficado com o cateter, o cateter não dói, mas não pode
molhar o curativo, é ruim de tomar banho e dá infecção. O problema da fístula é
que dói, eu já saio de casa pensando na agulha e na hora da diálise nem pisco
para não precisar furar de novo. (Thor)
Geralmente, as pessoas com uma dor aguda mostram sinais visíveis de
sofrimento. A ansiedade está quase sempre presente, o semblante assume uma
expressão rígida, músculos tensos, aumento da pressão sanguínea e dos ritmos cardíacos
70
e outras manifestações comportamentais individualizadas relacionadas ao desconforto
podem ser observadas (ROY, 2001).
A dor está diretamente relacionada ao cuidado do cliente com a fístula
arteriovenosa (FAV). As FAVs com mais tempo de uso costumam doer menos o que
leva o cliente a evitar que um novo procedimento cirúrgico seja necessário para a
confecção de um novo acesso e o processo ser reiniciado.
Eu não pego peso com esse braço não, já pensou fazer outra fístula?
Começar tudo de novo!!! Essa aqui dói para furar, mas no início doía muito
mais! Acho que se essa aqui parar de funcionar eu fico até uns dias sem fazer
diálise! (Homem Aranha)
Eu cuido muito do meu braço porque se perder essa fístula tem que botar
cateter e fazer outra. Quando a fístula é nova dói mais para botar a agulha e tem
mais risco de fazer hematoma, aí que dói mesmo. (Homem de Ferrro)
Outra complicação frequente no paciente em hemodiálise são as cãimbras,
normalmente antecedidas por hipotensão arterial, que provocam fortes dores devido a
contraturas musculares involuntárias, predominantemente nos membros inferiores, na
segunda metade da sessão de hemodiálise (FRAZÃO, 2014).
As câimbras são, juntas a hipotensão, as complicações mais frequentes durante
as sessões de hemodiálise e estão diretamente relacionadas à condição de hipervolemia.
E as cãimbras? Não dá para explicar! Fica até dolorido depois! Basta
eu abusar no líquido que sei que vou ter câimbras. (Super Man)
Tenho muita cãimbra, principalmente no final da diálise. Quando
começo a sentir câimbras eu fico contando os minutos para acabar a diálise e
eu ir embora! (Senhora Incrível)
Diante disso, considera-se importante que o enfermeiro que atua em unidade
renal auxilie o paciente na identificação dos tipos de dor, com o objetivo de elencar
estratégias, farmacológicas ou não, para o seu alívio. Torna-se necessária atenção às
manifestações de dor apresentadas por esse grupo de pacientes, com emprego de novos
procedimentos para seu tratamento.
Dentre as sensações dolorosas comuns a pacientes em tratamento hemodialítico,
a dor óssea é frequentemente referida e resulta em limitações físicas com
comprometimento nas atividades do cotidiano, com repercussões negativas na qualidade
71
de vida (SILVA, 2013). Neste estudo, porém, a dor óssea não foi referida em nenhum
dos discursos, o que nos induz a conclusão que, por se tratarem de jovens, a DRCT
ainda não estava manifesta por período de tempo suficiente para causar danos ósseos.
CATEGORIA: ADAPTAÇÃO POSITIVA
Fé / religiosidade
A religião e a espiritualidade são constructos que recebem cada vez mais ênfase
na assistência à saúde, na medida em que são comumente percebidos como uma forma
de atribuir sentido à vida, de ter esperança e estar em paz em meio a acontecimentos
graves, como a doença crônica (JUNIOR, 2015).
A religião pode ser compreendida como uma expressão parcial da própria
espiritualidade, praticada por meio de tradições, cerimônias e leituras sagradas. A
religião é transmitida por meio da cultura e é acompanhada de dogmas e doutrinas;
enquanto a espiritualidade, pode ser entendida como a essência de uma pessoa, como
uma busca de significado e propósito em sua vida.
Na esfera do Modelo Adaptativo proposto por Roy, a fé é um estímulo focal
interno que promove, por meio do mecanismo cognitor, sentimentos como segurança,
conforto, acolhimento, amor. Por meio da fé e religiosidade o cliente promove
mobilizações emocionais que o conduzem a melhor aceitação do diagnóstico e
tratamento e uma adaptação eficaz.
Ao empregar recursos religiosos como alternativa de enfrentamento às condições
adversas de saúde, o paciente está utilizando coping religioso, que pode ser definido
como uso das crenças religiosas para compreender e lidar com os agentes estressores da
vida (VALCANTI, 2012).
Ahhh a gente chora sim, somos humanos! Mas minha mãe sempre diz
que Deus não nos dá uma cruz que não consigamos carregar e eu acredito
nisso! Eu não vou a igreja com ela mas eu faço minhas orações e acredito em
Deus sim. Isso ajuda bastante. (Clover)
Eu vou a igreja sim, gosto de ir. Meus amigos de lá são os que mais me
apoiam até hoje. Peço a Deus para me dar forças, porque têm dias que a gente
fica cansado disso tudo aqui, mas depois passa. Só por Deus mesmo! (Homem
de Ferro)
72
A fé pode ser classificada como comportamento adaptativo, visto que pode ser
um instrumento adotado pelo cliente para minimizar o impacto da doença e do
tratamento em sua vida, promovendo a integração e a totalidade dos objetivos do
sistema humano. Fé e religião nem sempre estão interligadas, porém a presença da fé,
independente da presença regular em um templo, permite ao cliente buscar forças para
enfrentar as adversidades impostas pela patologia.
Estudiosos, dedicados a avaliar e documentar os efeitos da espiritualidade e da
religião na saúde têm apontado uma relação positiva entre vários aspectos do bem-estar
físico e mental, bem como, têm considerado que essas podem funcionar como um
suporte diante de situações difíceis, de eventos traumáticos e/ou de estresse
(VALCANTI, 2012). Nesse contexto, tanto a espiritualidade como a religiosidade
podem ser compreendidas como importantes estratégias de enfrentamento de doenças.
A religiosidade é considerada uma variável que apresenta efeitos positivos nos
aspectos biopsicossocial, espiritual, ambiental e na saúde dos indivíduos, sendo
reconhecida como possível fator de prevenção ao desenvolvimento de comorbidades,
pois é utilizada pelos indivíduos em situação de adoecimento como forma de buscar
melhora e força para o enfrentamento da doença, podendo, assim, desempenhar uma
função importante na melhoria da qualidade de vida do cliente (NEPOMUCENO,
2014). Desta forma, a fé está incluída no Modo Adaptativo da Interdependência, onde o
cliente busca por meio de sentimentos e afetos a energia para manter uma boa qualidade
de vida mesmo diante de adversidades.
Segundo Roy (2001, p. 51), os sistemas de crenças, como componente da
cultura, envolvem crenças espirituais, práticas e filosofias e podem influenciar todos os
aspectos da vida da pessoa. Tal como pode ser o maior sistema de apoio para a pessoa,
tendo influência específica nas práticas médicas e na adaptação.
Júnior (2015, p. 616-617) destaca ainda que a religião tem levado conforto aos
familiares, além de ser uma forma de apoio, visto que a comunidade religiosa estimula o
envolvimento entre seus membros, facilitando compartilhar experiências. A religião
também promove interação social e apoio entre a família e os demais membros da
sociedade. Portanto, vê-se que, além do paciente, a associação entre religião e
espiritualidade é igualmente benéfica aos familiares que convivem com o portador de
DRCT.
É importante que profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros que estão
constantemente ao lado do paciente, compreendam o significado da espiritualidade e da
73
religião para este e como a doença renal crônica pode influenciar na forma com que
lidam com tal experiência, para que, na prática clínica, tais fenômenos possam ser
realmente parte do cuidado holístico.
CATEGORIA: ADAPTAÇÃO POSITIVA
Apoio familiar
As repercussões da DRCT ocorrem tanto na própria vida do doente quanto na do
seu grupo familiar, afetando as várias dimensões do ser humano, sejam elas de ordem
física, psicológica, econômica ou social. A família precisa se reorganizar e também se
adaptar, pois o paciente necessita de cuidados. Os papéis e funções devem ser
repensados e distribuídos de forma que se auxilie o paciente na elaboração de
sentimentos confusos e dolorosos, provocados pelo processo do adoecer.
O círculo familiar é um estímulo ambiental externo que atua diretamente no
mecanismo cognitor do cliente portador de DRCT. Como resposta o que se observa é o
cuidado mútuo entre cliente e família e uma adaptação eficiente de todo esse círculo.
A família é o principal agente cuidador ao portador de doença renal terminal
crônica e também um estímulo influenciador externo muito frequente, considerando sua
estrutura o papel associado a cada membro. Mesmo nas terapias que não dependem
diretamente do cuidado domiciliar, como a hemodiálise, a família é o principal porto
seguro do doente. Diferentes aspectos foram descritos como cuidado pelos
entrevistados, porém todos convergindo a um denominador comum que é o afeto e amor
envolvido.
Nem sei como seria se não fosse minha família. Até minha avó veio para
minha casa no início. Hoje em dia minha mãe faz comida separada para mim,
fica comigo quando chego passando mal da diálise, às vezes é até chata! (risos)
Porque toma conta do que eu bebo, do que eu como, mas eu sei que é cuidado.
(Senhora incrível)
Minha família me apoia muito. Meus pais fizeram até exame para saber
se podiam me doar um rim. Meu pai paga a pensão do meu filho porque eu não
posso trabalhar e ainda não consegui me aposentar. Minha mãe até tenta me
fazer seguir a dieta mas eu não sou muito obediente não... (risos) (Thor)
É importante salientar que a família pode servir como fonte para o
enfrentamento da doença e de suas conseqüências, uma vez que ela faz parte do
74
contexto no qual o indivíduo está inserido. Muitas vezes, a experiência do adoecimento
leva ao fortalecimento das relações familiares.
Beuter (2013, p. 3564) destaca a importância do apoio da família, que tem a
responsabilidade social de proteção e socialização de seus membros. Na condição de
portador de uma doença crônica, a busca pelo apoio familiar se intensifica. A equipe de
saúde deve incentivar o envolvimento e comprometimento da família na assistência, de
maneira a possibilitar uma aderência mais eficaz, atendendo às necessidades específicas
do cliente.
Eu fiquei até mais próximo da minha mãe. Quando eu fiquei doente era
adolescente, que não quer muito obedecer mãe né?! Mas quando eu fiquei
internado ela deixou meus irmãos com a vizinha para ficar lá comigo e ela para
tudo! Hoje em dia a gente briga de vez em quando, por causa da dieta sempre!
Mas sem ela ia complicar! (Homem Aranha)
A família é apontada como um baluarte no acompanhamento aos locais de
tratamento, no auxílio financeiro para a compra de medicamentos e na doação de rins
destinada a transplantes dos pacientes (COSTA, 2014), de maneira que, se insere no
Modo Adaptativo da Interdependência proposto por Roy.
O modo de interdependência centra-se nas interações relacionadas com dar e
receber amor, respeito e valor através das relações com outros indivíduos significativos
e com sistemas de opoio, como grupos de amigos. A necessidade básica deste modo
adaptativo é relacionar-se com um sentimento de segurança em alimentar relações, o
que denomina-se de adequação afetiva (ROY, 2001).
Eu nem sei o que dizer da minha mãe. Ela me adotou e eu fiquei doente e
ela cuida mais de mim do que dos meus irmãos que nasceram dela! Ela me traz
e fica me esperando lá fora toda diálise! Ela que ajuda com a escola, eu só
comecei a estudar mesmo depois que fui morar com ela e meu pai. Eles até
tentaram me doar um rim sabia? (Clover)
Até meu irmão pequeno disse que queria me dar um rim, aí eu disse que
tinha que fazer operação e ele disse que então não! (risos) Eu sei que ele não
podia me dar porque o rim dele é de criança, mas eu fiquei feliz porque ele
queria me ajudar. (Robin)
No que diz respeito à família, a sua participação em todo o processo do
tratamento torna-se essencial, uma vez que o paciente se sentirá apoiado e seguro para
dar continuidade ao tratamento.
75
CATEGORIA: ADAPTAÇÃO POSITIVA
Vínculo cliente / enfermagem
O apoio profissional é fundamental para que o indivíduo e sua família possam
assimilar e responder melhor à vivência da doença crônica e ao tratamento. A equipe de
enfermagem é um fator importante na adesão ao tratamento do cliente renal crônico.
Cabe à enfermagem, além de observar os aspectos clínicos do tratamento, orientar,
supervisionar, ensinar e buscar melhores maneiras de proporcionar condições de
adaptação cliente-tratamento. Os constantes encontros entre equipe e cliente (que vai a
unidade de diálise no mínimo três vezes na semana) inevitavelmente cria um vínculo
entre as partes, o que é valorizado pelos pacientes.
Um dos elementos propostos no Modelo Adaptativo de Roy é a enfermagem. Ela
é o agente promotor de cuidados e tem como responsabilidade atuar juntos aos demais
elementos (ambiente, saúde e pessoa) para que as respostas apresentadas diante aos
estímulos (interno e externos) configurem uma adaptação positiva.
Roy (2001, p. 34) define o objetivo da enfermagem como sendo a promoção da
adaptação nos quatro modos, contribuindo, através disso, para a saúde da pessoa,
qualidade de vida e morte com dignidade.
A equipe é igual mãe né?! O papel deles é puxar nossa orelha porque
bebemos líquido demais, brigar porque faltamos uma sessão de diálise, porque
não trouxemos o remédio... Eu fico rindo, brinco com elas, gosto delas. E
também dependo delas, elas que botam nossas agulhas, que mexem nas
máquinas, que socorrem quando passamos mal. (Robin).
Algumas enfermeiras são minhas amigas mesmo! Conto várias coisas
para elas durante as quatro horas que passo lá dentro. Gosto muito delas! Até
para me dizer que abusei no líquido elas tem um jeitinho. Falam sorrindo
porque aí a gente fica até sem graça... Sei que elas gostam de mim também!
(Homem de Ferro).
Os depoimentos demonstram a importância da equipe de saúde para os usuários
na prestação de um atendimento efetivo, contribuindo para proporcionar segurança, na
medida em que há um real investimento nas relações interpessoais.
Cada pessoa lida de forma diferente com as mudanças no seu estado de saúde, e
é de responsabilidade da enfermagem auxiliar as pessoas a adaptarem-se a estas
mudanças. Ela deverá ser capaz de identificar o nível de adaptação e as capacidades de
resistência, identificar dificuldades e intervir para promover a adaptação (ROY, 2001).
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O vínculo existente entre a equipe de enfermagem e o cliente torna-se intenso,
pois o tratamento hemodialítico é contínuo. Este vínculo por vezes se torna facilitador
para a assistência quando ampliamos nossa capacidade de observação, tanto para os
aspectos objetivos relativos ao procedimento técnico, como para os aspectos subjetivos
da clientela relativos à singularidade da comunicação corporal (MOREIRA, 2013).
A gente cria uma amizade. E eu sei que sou importante para elas. Elas
ficam felizes quando não venho pesado, me dão parabéns, mas isso é raro! Ás
vezes quando esqueço o remédio, elas conseguem emprestado... Mesmo eu não
seguindo muito o que elas falam, gosto delas... Mas eu gosto mesmo de ver a
briga que é quando eu trago uma sacola de jambo! (risos) Todas me agradecem!
(Super Man)
Assim como nas duas categorias anteriores, também esta está relacionada ao
Modo Adaptativo da Interdependência, sendo o afeto, desta vez, uma associação entre
equipe de enfermagem e cliente. De acordo com Roy (2001, p. 439), a adequação
afetiva incorpora a necessidade de ser cuidado, incluindo necessidades pessoais de
cuidados e atenção, afirmação, aprovação e compreensão.
As três categorias inseridas no Modo Adaptativo da Interdependência descrevem
respostas positivas, enquanto as demais são compostas por problemas adaptativos.
IDENTIFICANDO OS ELEMENTOS ESSENCIAIS DA TEORIA ADAPTATIVA DE
CALLISTA ROY
A partir da análise dos dados e considerando o Modelo Adaptativo proposto por
Callista Roy, identificou-se cada elemento essencial da Teoria de Roy dentro da esfera
em que o estudo foi realizado. Sendo assim, o elemento pessoa, que Roy define como
“o ser cuidado” neste contexto, é o adulto jovem em programa regular de hemodiálise.
O ambiente, que na teoria de Roy se define como “todas as condições,
circunstâncias e influências que circundam e afetam o desenvolvimento e o
comportamento de pessoas”, neste contexto, é composto pelo ambiente físico onde é
realizado o tratamento, além de todas as vivências experimentadas pelo cliente.
A saúde (terceiro elemento essencial da teoria de Roy), no contexto do jovem
adulto em hemodiálise representa o equilíbrio fisiológico e psicológico entre a
patologia, o tratamento e a qualidade de vida do cliente.
77
Por fim, temos o último elemento essencial, a enfermagem, promotora de
cuidados e de adaptação nos quatro modos adaptativos propostos nesta teoria (modo
fisiológico, modo do autoconceito, modo da função de papel e modo da
interdependência).
78
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo tratou do cuidado na abordagem de Callista Roy ao adulto jovem
hemodialisado e seus enfrentamentos na transição saúde-doença. Objetivou descrever os
enfrentamentos vividos no processo de transição saúde-doença do adulto jovem com doença
renal crônica terminal em hemodiálise, identificar os modos de adaptação propostos por
Callista Roy nesta população e compreender a relação entre os enfrentamentos vivenciados
e o cuidado de enfermagem frente ao processo adaptativo do jovem em hemodiálise.
Os objetivos propostos forma alcançados a partir da participação de oito sujeitos da
pesquisa, que atendiam aos critérios de inclusão/exclusão, em duas unidades satélites de
hemodiálise no interior do estado do Rio de Janeiro, submetidos à entrevista semi-
estruturada, tomando como base o método de pesquisa-cuidado.
Os dados foram tratados por meio da análise temático-categorial de Bardin e
tomando como base conceitual o Modelo de Adaptação de Callista Roy.
A partir da análise dos dados e atendendo às cinco etapas propostas no método da
pesquisa-cuidado, foram extraídas sete categorias, analisadas considerando os aspectos
adaptativos propostos por Callista Roy em seu modelo.
Diante da classificação de cada categoria temática foi possível identificar os modos
adaptativos propostos por Roy nos adultos jovens hemodialisados e compreender como sua
significação, de forma a considerá-las durante a adequação ao tratamento, buscando guiá-las
em direção à adaptação positiva.
O Modelo Adaptativo de Roy permite a identificação dos estímulos e a associação
dos mesmos com mecanismos de respostas, o que nos leva a compreender de maneira mais
clara como podemos atuar para que a resposta a determinado estímulo possa ser uma
adaptação positiva.
A partir deste ponto, foi possível analisar os enfrentamentos vivenciados pelos
clientes (medo da morte, trabalho/estudo, dieta, dor, fé/religiosidade, apoio familiar, vínculo
cliente/enfermagem) e os cuidados da equipe de enfermagem frente ao processo adaptativo,
de forma a facilitar a inclusão de cuidados que não tangem apenas a esfera clínica do
cliente.
Adentrar na subjetividade desses clientes e percebê-los em suas múltiplas dimensões
propiciou compreender as adversidades por eles vividas, e a maneira pela qual eles buscam
extrair das situações da vida elementos que contribuam para a sua adaptação e
fortalecimento.
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Após iniciarem o tratamento, a vida social dos pacientes se altera de tal forma
que ficam impedidos de viajar devido ao tratamento, deixam de visitar amigos e
vizinhos, sentem-se inválidos e muitas vezes sem assunto, a não ser falar de sua própria
doença.
Alguns estudos analisam positivamente a participação da família e da equipe
assistencial, as quais são consideradas como medidas de suporte nas estratégias de
enfrentamento adotadas pelos clientes. Além disso, a fé, a religião e a resiliência podem
ser utilizadas como medidas para lidar e compreender os agentes estressores.
Salienta-se que o desafio configurado no cuidar do indivíduo com doença renal
crônica terminal em terapia renal substitutiva caracteriza-se, também, pela atenção à
complexidade de seu quadro clínico e emocional, normalmente presentes. Alerta-se para
uma imperiosa necessidade de construção e apropriação de novos conhecimentos,
visando nortear caminhos alternativos, pautados nas carências de cuidado da pessoa e na
busca da promoção de seu bem-estar.
A partir da compreensão das experiências e expectativas do adulto jovem em
hemodiálise, a equipe de enfermagem é capaz de introduzir em seu plano de cuidados
atenção holística ao paciente, buscando atender suas demandas clínicas, sociais,
emocionais, laborais e outras que por ventura surgirem, o que torna este estudo de
extrema relevância tanto para a clientela quanto para a equipe de enfermagem.
Infelizmente, ainda existem muitos profissionais de saúde, ao invés de
direcionarem sua atenção para a pessoa doente, focalizam a doença da pessoa,
perpetuando assim o reducionismo do modelo biomédico. É um desafio libertar os
profissionais da saúde dessa preocupação mórbida em relação aos processos do corpo e
da visão técnica reducionista e desumanizante do tratamento.
Cada vez mais observa-se a necessidade dos profissionais de saúde
compreenderem os pacientes em programa de hemodiálise, como um tratamento
considerado inevitável, inadiável e que tem consequências diretas por toda a vida do
paciente, evitando assim serem agentes desencadeadores de novos conflitos e tensões.
Neste contexto a Teoria do Modelo Adaptativo de Roy, atrelada às vivências desta
população pôde, neste estudo, esclarecer aspectos influenciadores na adaptação dos
clientes ao tratamento e basear o cuidado de enfermagem na promoção de
comportamentos adaptativos.
Convém destacar que o cliente com doença renal crônica terminal se depara com
inúmeras perdas, geralmente o emprego, o vigor físico, tendo que se habituar com
80
restrições alimentares e comparecer à clínica para dialisar três vezes por semana. Além
disso, enfrenta uma lista de espera por um transplante renal. Acerca dessas questões a
equipe de saúde deve estar preparada, dialogando entre si e com os clientes para,
conjuntamente, estabelecer planos de ação a curto, médio e longo prazos, que
oportunizem um satisfatório enfrentamento da doença e do tratamento.
A partir deste primeiro passo dado, novos estudos poderão ser realizados
tomando este já concluído como base, de forma que, o cuidado ao adulto jovem
portados de Insuficiência Renal Crônica seja cada vez mais holístico e eficiente, estando
cada vez mais presente na esfera científica do cuidado.
Apesar de não se tratar da temática central deste estudo, durante os anos de
prática profissional na assistência ao adulto jovem hemodialisado, pude observar a
ocorrência de casos de suicídios nesta população, o que sugere que esta população
também deve ser alvo de estudo da saúde mental, com contribuições essenciais ao
cuidado holístico à este público.
81
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87
8. APÊNDICE
8.1 Diagrama 2: Resumo das categorias temáticas extraídas dos discursos
Problemas
Adaptativos
Medo da morte
Modo Fisiológico
Modo do Autoconceito
Trabalho / estudo Modo da Função
de Papel
Dieta Modo Fisiológico
Dor Modo Fisiológico
Adaptação
Positiva
Fé / religiosidade Modo da
Interdependência
Apoio familiar Modo da
Interdependência
Vínculo cliente
/ enfermagem
Modo da
Interdependência
88
8.2 Roteiro da entrevista
Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa - EEAAC
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
MESTRADO ACADÊMICO EM CIÊNCIAS DO CUIDADO EM SAÚDE – MACCS
Projeto de Pesquisa: Os enfrentamentos vividos pelo jovem hemodialisado no processo de transição
saúde-doença: Uma abordagem do cuidado na perspectiva adaptativa de Roy.
ROTEIRO DA ENTREVISTA
1. Identificação
1.1. Pseudônimo (personagem desenho animado):
1.2. Idade:
1.3. Gênero:
1.4. Religião:
1.5. Escolaridade:
1.6. Profissão:
2. Dados do tratamento
2.1. Tempo em programa de hemodiálise:
2.2. Frequência do tratamento:
2.3.. Duração da sessão de hemodiálise:
2.4. Acesso para hemodiálise atual:
3. Dados da pesquisa
3.1. Quais foram os seus sentimentos ao receber a informação que deveria fazer hemodiálise?
3.2. Alguém mais na sua família faz hemodiálise?
3.3. Você já tinha ouvido falar em hemodiálise antes de iniciar o tratamento?
3.4. Desde que você começou a hemodiálise, o que mudou na sua vida?
3.5. Qual é a sua maior dificuldade com relação à hemodiálise?
3.6. Como ficou sua relação com a sua família depois que você iniciou o tratamento?
3.7. Você acredita que exista alguma coisa que possa ser feita para melhorar a vida de quem
precisa fazer hemodiálise?
3.8. Qual é a importância do trabalho da equipe de saúde que te atende no seu tratamento?
89
9. ANEXOS
9.1.Cuidados com o uso de agentes farmacológicos em pacientes com DRC e
agentes com potencial nefrotoxicidade renal.
Agente Cuidados específicos na DRC
1. Anti-hipertensivos e medicações
para doenças cardíacas.
IECA / BRA, antagonista da aldosterona,
inibudores diretos da renina
- Evitar em pacientes com suspeita de
estenose da artéria renal;
- Iniciar com doses menores do que as
habituais em pacientes com TFG < 45
ml/min;
- Avaliar TGF e potássio sérico após a
sua introdução;
- Suspender temporariamente nos casos
de exames contrastados, preparo para
colonoscopia, grandes cirurgias;
- Não suspender, rotineiramente, se TFG
< 30 ml/min
Beta-bloqueadores
- Reduzir a dose em 50% nos pacientes
com TFG < 30 ml/min
Digoxina
- Reduzir a dose baseada em nível sérico
2. Analgésicos
Anti-inflamatórios não hormonais
- Evitar em pacientes com TFG < 30
ml/min;
- Terapia prolongada não é recomendada
em pacientes com TFG < 60 ml/min;
- Não devem ser usadas em pacientes
utilizando Litium;
- Evitar em pacientes usando IECA /
BRA.
Opióides
- Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;
Uso com cautela se TFG < 15 ml/min.
3. Antibióticos
Penicilina
- Risco de cristalúria com altas doses se
TFG < 15 ml/min;
- Risco de neurotoxicidade com altas
doses de Benzilpenicilina se TFG < 15
ml/min.
Aminoglicosídeos
- Reduzir a dose ou aumentar os
intervalos se TFG < 60 ml/min;
- Nesses casos, monitorar o nível sérico;
- Evitar uso concomitante com
Furosemida.
Macrolídeo - Reduzir a dose em 50% se TFG < 30
90
ml/min
Fluorquinolona - Reduzir a dose em 50% se TFG < 15
ml/min
Tetraciclinas - Reduzir a dose quando TFG < 45
ml/min
Antifúngicos
- Evitar anfotericina, a menos que não
haja outra opção, quando TFG < 60
ml/min;
- Reduzir dose de manutenção de
Fluconazol e, 50% se TFG < 50 ml/min.
4. Agentes para tratamento de
Diabetes
Sulfoniluréias
- Evitar glibenclamida se TFG <
30ml/min;
- Reduzir a dose em 50% da glicazida se
TFG < 30 ml/min;
Insulinas
- Pode necessitar de redução de dose
quando TFG < 30 ml/min
Metformina
- Evitar quando TFG < 30 ml/min;
- Rever o uso quando TFG < 45 ml/min.
5. Redutores de colesterol
Estatinas - Não há recomendação de ajuste de
dose
Fenofibrato - Pode aumentar o nível de creatinina
sérica após o seu início. Deve-se ter
cautela quando introduzido em pacientes
com TFG < 30 ml/min.
6. Quimioterápicos
Cisplatina - Reduzir a dose quando TFG < 60
ml/min;
- Evitar se TFG < 30ml/min.
Melfalan - Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min.
Metotrexate
- Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;
- Evitar, se possível, se TFG < 15
ml/min.
7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso molecular
- Considerar heparina convencional (não
fracionada) se TFG < 30 ml/min
Warfarina
- Aumenta o risco de sangramento se
TFG < 30 ml/min;
- Utilizar baixas doses e monitorizar
mais frequentemente se TFG < 30
ml/min.
8. Radiocontraste
- Pacientes com TFG < 60 ml/min
devem:
- Evitar agentes com alta osmolaridade;
91
- Usar baixas doses, se possível;
- Descontinuar outros agentes
nefrotóxicos antes do exame
contrastado, se possível;
- Adequar hidratação antes e após a
exposição ao contraste;
- Medir a TFG após o contraste.
92
9.2 – Parecer consubstanciado de aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa
93
94
95
96
9.3 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido